Los recien nacidos en tiempos del covid 11.2020 v2.0
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1) El documento describe las características y la transmisión del SARS-CoV-2, analizando la evidencia disponible sobre la transmisión vertical del virus de madres infectadas a sus neonatos. 2) Los resultados principales indican que la infección neonatal por SARS-CoV-2 es rara y que no se ha demostrado que factores como el tipo de parto, la alimentación o el aislamiento materno-neonatal aumenten el riesgo de transmisión. 3) No se encontraron diferencias significativas en el estado inmunológico de los neonatos nacidos
Los recien nacidos en tiempos del covid 11.2020 v2.0
- 1. LOS NIÑOS EN TIEMPOS DEL COVID 19 MA HINOJOSA-SANDOVAL DR MED, PEDIATRA, MSC,DSE 11.2020
- 2. ANTECEDENTES 1347 y 1353 Peste negra: 25 M de muertes (estimado) 1918-1920: Gripe española 50M de muertes 2010, AH1N1: 2´800.000 casos y 500.000 muertes CORONAVIRUS: Se han presentado 3 enfermedades por esta zoonosis. 1. 2002 y 2003, coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo (SARS-CoV), Guangdong, China: 8,422 contagios y 916 muertes. 2. 2012, síndrome respiratorio del medio oriente (MERS-CoV: 2,500 casos y 800 muertes. 3. 2019, SARS –CoV-2: En curso. 50´800.000 casos y >1´260.000 muertes Representan del 15 al 30% de las IRAS
- 3. El Coronavirus β CARACTERÍSTICAS Los coronavirus son partículas de 120 a 160 nm, con envoltura (Tipo L 70% y Tipo S 30% más agresiva), es el genoma de RNA más grande entre los virus de ácido ribonucleico
- 4. CONDICIÓN DEL VIRUS El número básico de regeneración refleja la gravedad del brote de las enfermedades infecciosas. El valor R0 del COVID-19 fluctúa entre 3.51 a 4.05, el SARS-CoV va de 2 a 5 y el MERS-CoV es menor a 1
- 5. Secuenciación genómica La comparación de los genomas virales, permite: • Estimación más certera de los momentos de arribo o de las rutas del dispersión del virus • Como se distribuye y evoluciona en algún área • Determinar las variedades del virus • Correlacionar clínicamente su virulencia • Reconocer la epidemiología del SARS-CoV-2 • Contribuir al manejo incluyendo los tratamientos y vacunas.
- 7. DISPERSIÓN DEL VIRUS (185 países) Zoonosis. Persona a persona (aerosoles) Por via aérea (aerosoles). Superficies (Hasta 9 días) Asintomáticos poco transmisores (WHO) Eliminación de excretas (UDLA) ¿No contamina? Vertical (???)
- 8. Que sucede comparativamente Evolución de la pandemia por SARS- CoV-2 en dos países similares y su estado actual , tomando como referencia de similitud a la mortalidad
- 9. NOVEDADES
- 11. Transmisión vertical de SARS-CoV-2 Se han informado casos de sospecha de infección perinatal por SARS-CoV-2; sin embargo, a la luz de las pruebas poco frecuentes, la posibilidad de contaminación de la muestra de sitios maternos infectados, la validez cuestionable de las pruebas serológicas, y la falta de definiciones estandarizadas para transmisión congénita, intraparto y posparto, se necesita más evidencia para determinar la ruta de transmisión y determinar si la transmisión en el útero ha ocurrido realmente. Las manifestaciones clínicas en neonatos con infección por SARS-CoV-2 especialmente en prematuros no son específicas
- 12. Transmisión vertical de SARS-CoV-2 • Dong et al., y Zeng et al. identificaron la presencia de anticuerpos IgM e IgG en RN de mujeres con enfermedad por COVID-19, mientras que, en otro informe, Zeng et al identificaron ARN de SARS-CoV-2 en hisopados nasofaríngeos en 3 de 33 casos. • La mayoría de los investigadores hasta ahora no han informado la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en las secreciones vaginales, el líquido amniótico o la leche materna, excepto en un caso reciente en el que el ARN del SARS-CoV-2 estaba presente en el líquido amniótico.
- 13. Transmisión vertical de SARS-CoV-2 ➢ Toronto: Este caso representa un caso probable de infección congénita por SARSCoV-2 en un recién nacido vivo. ➢ La infección congénita está respaldada por los siguientes hallazgos: el recién nacido no estaba en contacto con secreciones vaginales; las membranas estaban intactas antes del nacimiento; y no hubo contacto piel con piel con la madre antes de la recolección de la primera torunda nasofaríngea neonatal. ➢ Se obtuvieron hisopados nasofaríngeos del RN el día del nacimiento, el día 2 y el día 7, después de una limpieza exhaustiva del bebé y antes del contacto con la madre. ➢ Los 3 hisopados nasofaríngeos del RN fueron positivos para el gen SARS-CoV-2 en pruebas de RT-PCR; el plasma neonatal dio positivo el día 4 y las heces fueron positivas el día 7
- 14. Transmisión vertical de SARS-CoV-2 • En Perú: Se presenta un caso con adecuada recepción del recién nacido en ambiente controlado de presión negativa y por cesárea, se encuentra hisopado positivo en el RN de madre diagnosticada positivo para coronavirus. • En este reporte, se hace referencia a las mismas publicaciones que precedieron y además deja en claro que no hay evidencia suficiente con su caso para considerar indefectible la transmisión vertical. Sea por contaminación en los hisopados o por transferencia inusual de IgM madre-feto, debido a condiciones placentarias
- 15. AFECTACION DEL EMBARAZO Y TRANSMISIÓN VERTICAL ➢Una revisión sistemática y meta-análisis analiza los pronósticos relacionados con el espectro de las infecciones por coronavirus (SARS CoV, MERs y SARS-CoV 2) en el embarazo. Incluyó 19 estudios de los cuales 6 corresponden a COVID 19 y fueron realizados en China. Del total de 79 mujeres, 41 (59%) presentó infección por SARS-CoV 2. ➢Los resultados mostraron más del 90% de las embarazadas con diagnóstico de COVID-19 tuvieron diagnóstico de neumonía y mayores tasas de parto prematuro (41%), preeclampsia (14%), cesárea (91%) y muerte perinatal (7%), ningún recién nacido mostró signos de transmisión vertical. Carmen Hurtado López. Transmisión vertical (madre-feto) de COVID-19. Evidencia. Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:166
- 17. EXXISTE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL? RESULTADOS Resultados principales del artículo La infección neonatal por SARS-CoV-2 es rara, 4.2% de 666 neonatos, de los cuales solo 8 fueron sintomáticos. Parto C/V 2.7% vs cesárea 5.3% Amamantado 7/148 (4.72%) vs fórmula 3/56 (5.35%) En contacto con la madre 6/52 (11%) vs aislamiento 4/107 (4%). Conclusión de los autores del artículo Tener COVID19 no debería ser una indicación para cesárea, reemplazar la leche materna con fórmula o aislar a la madre y el niño. Las madres deben tomar todas las medidas de higiene y utilizar mascarilla cuando amamanten. No hay ninguna evidencia que indique que el aislamiento madre-neonato tenga beneficios en cuanto a contagio. El grupo COVID19EC considera recomendar la ligadura oportuna de cordón entre 1 a 3 minutos luego del nacimiento completo. En aislamiento materno, extraer leche(extractor de uso exclusivo) Sigue pendiente conocer si la infección perinatal es horizontal, habida cuenta de que la madre no ha podido producir y transferir IgG transplacentaria.
- 20. LA INMUNOLOGÍA DEL NEONATO ¿Se ve afectado el estado inmunológico de los fetos y recién nacidos de madres con COVID19?
- 21. LA INMUNOLOGÍA DEL NEONATO RESULTADOS • Cesárea (>90%), sin nivel de recomendación • Administración no siempre justificada de antibióticos en el 61% de casos. • No transmisión vertical en ningún neonato del estudio. • El estado inmunológico de los 51 recién nacidos no se vio afectado por la presentación materna de COVID-19. • En madres: Conteo de linfocitos, CD3, CD4, CD8 y CD9 estuvieron dentro del rango normal. CD16-CD56 presentaron valores bajos. • La duración, recuentos de glóbulos blancos, recuento de linfocitos (CD3, CD4 y CD8) no diferencia (p<0,05). • No hubo diferencias significativas en los niveles de IgG e IgM en los tres grupos de estudio (p<0,05). • En RN: Hubo una correlación positiva entre los niveles de IL-6 e IL-10 y CD16-CD56. • La elevación de IL-6 (34 pacientes) e IL-10 (10 pacientes) no tuvo correlación clínica. Excepción de IL-6 elevada (109,26 pg/ml) en un único caso de Enterocolitis Necrotizante. • Hay evidencia de respuesta en el recién nacido: elevación de IL 6 y muy discreto incremento de IgM.
- 22. RECOMENDACIONES DE MANEJO NEONATAL G10-COE Revisión y análisis consensuado de 33 profesionales considerados expertos
- 24. RECOMENDACIONES. OBJETIVO Emitir recomendaciones preliminares en base a la mejor evidencia científica disponible, para el manejo integral de neonatos sospechosos o confirmados con infección por SARS CoV2 sintomáticos o asintomáticos, para estandarizar los cuidados y orientar la toma de decisiones de los profesionales de salud asistenciales. De aplicación en el ámbito nacional, para todos los profesionales de salud de atención directa al neonato Es poco lo que se conoce, por lo que las presentes recomendaciones están sustentadas en la evidencia actual disponible y el consenso de expertos basado en las mejores prácticas clínicas, precautelando el principio de beneficencia y seguridad del paciente
- 25. RECOMENDACIONES. 1 ❖Caso confirmado: Neonato con síntomas asociados a COVID 19 y/o nexo epidemiológico + 1 PCR positiva en muestra respiratoria. ❖Caso sospechoso: Neonato hijo de madre con infección confirmada por SARS-COV-2/COVID-19, 14 días antes o 28 días después del parto, o neonato con historia de contacto cercano con un caso confirmado o probable. ❖Caso probable: Neonato en investigación cuyo resultado de laboratorio no es concluyente y/o presenta sintomatología sugerente a las 48 o más horas de vida. Denota una fuerte evidencia de infección pero una ausencia de prueba absoluta ❖Caso descartado: Neonato con 2 PCR negativas. Contacto cercano = exposición >15 minutos cara a cara o > 2 horas en un espacio cerrado Caso confirmado y descartado = certeza de absoluto Falsos negativos: la sensibilidad del test se calcula en 90%
- 26. RECOMENDACIONES. 1 JUSTIFICACION El riesgo de transmisión vertical antes, durante el parto o mediante la lactancia materna es muy poco probable como indica la evidencia actual, no se ha detectado excreción viral en líquido amniótico, suero, placenta o leche materna, mientras que la transmisión por gotas o contacto cercano con un familiar próximo infectado es probable. Existen factores que influyen en la sensibilidad a la infección y uno de ellos es la inmadurez inmunitaria de los recién nacidos, por esta razón se determina la necesidad de realizar estudios virológicos a los recién nacidos de madre con infección confirmada o en sospecha de SARS CoV-2.
- 27. RECOMENDACIONES. 2 ¿Cómo debe ser la recepción de un recién nacido hijo de madre con sospecha o confirmación de SARS-CoV 2 /COVID-19? ❖Planificar y coordinar el nacimiento con el equipo obstétrico, con el mínimo personal y equipo de protección personal (EPP) ❖Clampeo oportuno del cordón umbilical (1 – 3 minutos). ❖Realizar apego precoz (piel a piel) en todos los casos aplicando medidas de prevención de contagio, excepto que la condición clínica de la madre sintomática o del neonato lo impida. ❖Reanimación según el Programa de Reanimación Neonatal, tomar en cuenta que son procedimientos generadores de aerosoles. ❖Traslado por la ruta definida, en incubadora cerrada a incubadora o en cubículo individual hasta el diagnóstico. Un enfoque más restrictivo debe discutirse con los padres antes del parto individualizadamente
- 28. RECOMENDACIONES. 3 ¿Debe recomendarse el apego precoz (piel a piel) en el recién nacido, hijo de madre con sospecha de infección por SARS-CoV2 asintomática? ❖Si en el momento del nacimiento se desconoce el resultado de la PCR materna para el SARS-CoV-2 y la madre y el neonato están asintomáticos, realizar apego piel a piel aplicando las medidas de prevención de contagio entre madre e hijo, procurar alojamiento conjunto, promoviendo el correcto lavado de manos y uso de mascarilla quirúrgica. ❖No realizar estudio virológico al neonato asintomático cuando la PCR para el SARS-CoV-2 es negativa en la madre, promover el alojamiento conjunto, el apego piel a piel, la lactancia materna y el alta precoz Si los resultados de las pruebas para SARS-CoV-2 tanto de la madre como del bebé son positivas, no se justificaría la separación del binomio, a menos que la condición clínica de la madre o del recién nacido lo exijan.
- 29. RECOMENDACIONES. 4.1 ¿Cuál es el manejo del recién nacido asintomático de madre con SARS-CoV-2 confirmado? ❖Ingreso a la habitación en incubadora o cubículo individual, con medidas de aislamiento de contacto y por gotas y uso de EPP para los profesionales sanitarios que atienden al paciente. ❖Limitar las visitas con la excepción de un familiar principal sano (siempre la misma persona), que utilice EPP para el acceso a la habitación. ❖Tomar muestras para el diagnóstico virológico: Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) con identificación en tiempo real por fluorescencia del genoma viral. ❖Suspender el aislamiento al recién nacido si el test para SARS-CoV-2 es negativo.
- 30. RECOMENDACIONES. 4.2 ¿Cuál es el manejo del recién nacido sintomático de madre con SARS-CoV-2 confirmado? ❖Admitir al neonato en incubadora o en cubículo individual, el personal que atiende usará EPP ❖Administrar un adecuado esquema de hidratación (enteral o parenteral). ❖Los RN con soporte de presión positiva (invasiva o no): en salas de aislamiento con presión negativa. Evite el ambú, prefiera el respirador manual con pieza en T limitando aerosoles, aspiración de secreciones con sistema cerrado, no nebulizaciones y use filtros humidificadores. ❖Evitar al máximo el manejo innecesario de excretas. ❖Tomar muestras para el diagnóstico virológico y estudios de imagen. ❖Suspender aislamiento en RN sintomáticos con 2 controles PCR (-) (al nacee y 24-48 h). ❖En ausencia de la madre, limitar visitas al RN, mismo familiar cercano sano con EPP
- 31. RECOMENDACIONES. 5 ¿Cuáles son las recomendaciones específicas para el manejo del recién nacido confirmado con SARS-CoV2? ❖Admitir al paciente en incubadora o cubículo individual, observando siempre las medidas de aislamiento recomendadas y aplicar medidas de soporte, monitorea y la vigilancia clínica de los síntomas respiratorios y gastrointestinales. ❖En los casos confirmados si hay riesgo de producción de aerosoles se recomienda habitaciones con presión negativa. ❖Recoger muestras para el seguimiento virológico (RT PCR) y para las pruebas requeridas de acuerdo al cuadro clínico.
- 32. RECOMENDACIONES. 6 ¿Se debe suspender la lactancia materna en recién nacidos con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV2? ❖Mantener la lactancia materna tanto en los casos de madres contagiadas o en sospecha de infección por SARS-COV2, aplicando las medidas recomendadas (higiene de manos y pechos, uso de mascarilla quirúrgica), para prevenir la transmisión por gotas o contacto directo. ❖Si la madre está internada en terapia intensiva por COVID-19 o tiene enfermedad grave, el RN debería recibir leche materna mediante extracción con equipo individual, o leche de banco Es importante la información que se proporcione a la madre y la familia sobre los riesgos de amamantar al recién nacido hijo de madre con sospecha o confirmación de SARS CoV 2, sin las debidas medidas de protección para el neonato. También, considerar los deseos expresos de la madre de realizar apego piel a piel en la primera hora de vida y lactar a libre demanda lo que debe quedar documentado
- 33. RECOMENDACIONES. 7 ¿Cuál es el tratamiento farmacológico que se recomienda para recién nacidos con infección por SARS CoV2? ❖No se recomienda uso de antirretrovirales o interferón alfa, si se decide su uso, debe ser bajo análisis de riesgo beneficio individual y con consentimiento informado. ❖En casos de distrés respiratorio agudo grave, se valorará el uso de surfactante a dosis habituales, ventilación de alta frecuencia y/o óxido nítrico inhalado. ❖Evitar el uso inapropiado de antibioterapia. ❖Manejo conservador de fluidos en caso de afección de la vía respiratoria baja, dado que el manejo agresivo puede empeorar la oxigenación. No hay evidencia que la administración de inmunoglobulinas, antivirales y esteroides mejoren la condición de neonatos con COVID 19 severo.
- 34. RECOMENDACIONES. 8.1 ¿Cuáles son los criterios para el alta de neonatos con infección confirmada por SARS CoV2? Indicar el alta en las siguientes circunstancias: ❖Casos asintomáticos: Dos controles de PCR negativos en exudado nasofaríngeo, separados al menos con 24 horas, no obstante no condicionar el alta a la obtención de resultados, evitando la sobresaturación de los servicios de salud. ❖Casos sintomáticos: Ausencia de signos de infección en los tres días previos al alta, mejoría clínica y dos controles de PCR negativas en muestras respiratorias, separados con un intervalo de 24 horas. Se debe tener especial cuidado con las heces del RN, se han detectado la presencia de virus hasta 30 días después del diagnóstico. Las inmunizaciones (BCG, Hep B) deben mantenerse.
- 35. RECOMENDACIONES. 8.2 ¿Cuáles son las recomendaciones de manejo del RN confirmado con SARS CoV2 en el 1er nivel de atención, luego del alta hospitalaria? ❖Contrareferencia al 1er nivel de atención con indicaciones y cuidados. ❖Control domiciliario, por personal de salud capacitado con EPP; o redes de comunicación. ❖Recomendar a la familia, evitar la exposición del RN a personas infectadas. ❖En RN (+) asintomáticos: seguimiento programado o teleconsulta, hasta los 14 días. ❖Recomendar especial cuidado al manejo de heces y orina del RN. ❖En RN (-) y madres confirmadas, encargar el RN a un cuidador sano, lactancia materna con protección. ❖Vacunar a los niños según el calendario del SNS, evitando campañas masivas de vacunación. La vigilancia y seguimiento de casos confirmados en el 1er nivel, controla la evolución clínica del paciente, evita la propagación y promueve las normas de cuidado para prevenir el contagio en la comunidad.
- 37. LA AFECTACIÓN DE NEONATOS Y NIÑOS https://uanalisis.uide.edu.ec/factores-relacionados-con-el-sistema-inmunitario-y-neumonia-por-covid-19-en-ninos/
- 38. NEUMONÍA EN NEONATOS Y NIÑOS RESULTADOS RESULTADOS •El 65.8% de los pacientes en el estudio desarrollaron neumonía confirmado por tomografía computarizada, en estos pacientes: • Existía niveles disminuidos de globulina < 20g/L (OR3.13,IC95%1,41-6.93,P=0.005), IgA (OR 4.00, IC95% 1.13-14.18, P=0.032). • Se observaron niveles aumentados de proteína C reactiva >3.0 mg/L (OR 3.13, IC95% 1.34-7.36, P= 0.008), procalcitonina >0.05ng/ml (OR 3.83, IC95% 2.03-7.24, P=<0.001), IL- 10 >5.9pg/mL ( (OR 7.00, IC95% 1.59-30.80, P=0.010), Linfocitos CD4+ CD25+ (OR 1.93, IC95% 1.04-3.61, P=0.038). •Uso de interferón Alfa2b en el 95% de los pacientes: •1,6% de los niños necesitaron UCI y el 0,8% fallece, una relación de 50% de mortalidad en UCI, similar a los adultos, pero con mejor respuesta en estadios 1 a 3 de afectación. •Los menores de un año presentan neumonía en un 95% de los infectados y apenas un 5% se presentan asintomáticos o con infección respiratoria alta. En cuanto a incidencia total de neumonía, superan con el doble o más a los demás grupos etarios.
- 39. CONCLUSIONES: La neumonía severa en niños menores de 5 años se asocia con mayor frecuencia con Influenza tipo A que con COVID- 19 (18.6% vs. 3.5%, p =0.016). La presencia de tos, fiebre alta y síntomas gastrointestinales son significativamente más frecuentes en niños con Influenza A comparados con COVID-19 (tos: 98.3% vs 70.2%, p <0.001; fiebre: 84.7% vs. 54.4%, p < 0.001; y síntomas GI: 35.6% vs. 14.1%, p = 0.007). En Influenza A el patrón de consolidaciones es 5 veces más frecuente que por COVID 19 (25% vs. 5.2%, p = 0.025). TC de tórax de pacientes con neumonía por COVID-19 se observó con más frecuencia un patrón de vidrio esmerilado que en pacientes con neumonía por Infuenza A (42.1% vs. 15%, p = 0.032). Del pequeño porcentaje que tuvieron la necesidad de oxígeno o UCI entre las dos etiologías (12,1%), los diagnosticados con influenza A las requirieron con una frecuencia 3,5 veces mayor.
- 40. Resultado principal del artículo Las alergias en la población pediátrica no son un factor predisponente para contraer el virus y tampoco influyen en el curso de la enfermedad. https://uanalisis.uide.edu.ec/evolucion-clinica-de-covid-19-en-pacientes-pediatricos-con-enfermedades-alergicas/
- 43. SIM - SARS-CoV-2 Recientemente se ha informado un nuevo síndrome inflamatorio multisistémico aparentemente relacionado con la infección por SARS-CoV-2 en niños mayores (conocido como MIS-C) Se manifiesta por dolor abdominal intenso, disfunción cardíaca y shock. Se consideran similitudes y diferencias entre MIS-C y la enfermedad de Kawasaki, teniendo en consideración epidemiología, etiología y mecanismos fisiopatológicos. Nature Reviews | Immunology
- 44. SARS-CoV-2 PATOGENESIS Niños mayores de edad escolar y adolescentes que presentan: ➢Fiebre, hipotensión, dolor abdominal intenso y disfunción cardíaca que dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2, ya sea por RT-PCR nasofaríngea o por anticuerpos. ➢Además tormenta de citoquinas, incluidos niveles elevados de IL-6 ➢Requirieron apoyo inotrópico para aumentar el gasto cardíaco con una rara necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea ➢Mortalidad rara y por ECMO En los niños, el periodo de incubación es más largo:± 15 a 19 días SS: fiebre ( 98%) , tos ( 76%), disnea ( 55%) mialgia y fatiga (46%)
- 45. SARS-CoV-2 y KD SIMILITUDES ✓MIS-C y la enfermedad de Kawasaki (KD), incluyen fiebre, dilatación de los vasos sanguíneos conjuntivales, erupción cutánea y enrojecimiento de la orofaringe. ✓Sin embargo, estos signos clínicos se pueden observar en muchas enfermedades infecciosas en la infancia y no son específicos para ningún diagnóstico. ✓¿MIS-C y KD son la misma entidad? La epidemiología de las dos condiciones es bastante diferente y, por lo tanto, es importante evitar llegar a conclusiones con respecto a una etiología similar.
- 46. SARS-CoV-2 y KD SIMILITUDES ✓Debido a las características clínicas superpuestas y la falta de una prueba de diagnóstico para KD o MIS-C, puede ser difícil distinguir las dos condiciones en un paciente individual. ✓Varios grupos han informado de la rara aparición de aneurismas coronarios en niños con MIS-C1,2, pero no está claro si MIS-C puede provocar esta complicación, o si estos niños realmente tenían KD. La DILATACIÓN de las arterias coronarias se informa en MIS-C, con niveles elevados de IL-6 en suero, como ocurre en artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
- 47. SARS-CoV-2 y KD SIMILITUDES ✓El SARS-CoV-2 no se ha demostrado definitivamente como la causa de MIS-C, el hecho de que MIS-C apareció durante los brotes de COVID-19 en Europa y los Estados Unidos es muy sugerente. ✓Si la afección se vuelve menos común a medida que cesa la pandemia, respaldará aún más una asociación Hipótesis: la tormenta de citoquinas en MIS-C deriva del bloqueo de la respuesta de interferón I y III, en pacientes con respuestas inmunes que no controlan la replicación viral o en carga viral inicialmente alta
- 49. PENDIENTES ❖Atención a nivel comunitario a los neonatos y a la población infantil ❖Medidas de prevención acerca de los signos de riesgo del MIS-C, aunque los casos sean pocos ❖Conocer acerca de los efectos prenatales y sus hipotéticas secuelas ❖Tipo de respuesta inmunitaria en contagiados especialmente asintomáticos ❖Variedad de vacunas prácticamente ya disponibles y su efecto ❖Participar en esta contingencia contra el ser humano. Las críticas vendrán después. Ahora tenemos que aportar mas que criticar. ❖APRENDER DE LA PANDEMIA = LECCIONES APRENDIDAS