Malrotacion intestinal-cirugia pediatrica

Notas del editor

• #3: La malrotación intestinal puede definirse como el fallo en la rotación y fijación normales del intestino medio durante el desarrollo fetal. Se trata de un término amplio que abarca una gran variedad de anomalías de la rotación y fijación intestinales en cuyo diagnóstico el radiólogo juega un papel fundamental y que a menudo representa un desafío diagnóstico por la amplia variedad de formas de presentación clínica y radiológica. La misma alteración puede permanecer asintomática toda la vida o producir un abdomen agudo que acabe con la vida del paciente si no se diagnostica y trata rápidamente.
• #5: Para entender la malrotación es necesario conocer el desarrollo embriológico normal del intestino. El tubo digestivo en el desarrollo fetal comienza siendo un tubo corto y recto (fig. 1A). El proceso por el cual este tubo se elonga y asume su disposición ordenada y estable en la cavidad peritoneal es muy complejo y se conoce como rotación y fijación intestinales. Según la descripción clásica de Snyder y Chaffin1, el intestino medio primitivo, recto y en la línea media, pronto se dividide en dos partes por el eje de la arteria mesentérica superior (AMS). La parte proximal, prearterial, futura asa duodenoyeyunal, se localiza por encima y anterior a la AMS. La parte distal, postarterial o asa cecocólica se localiza posterior e inferior a la AMS. Esta parte dará lugar al íleon distal, al colon derecho y a los dos tercios proximales del transverso2,3 (fig. 1B). El intestino medio crece desproporcionadamente respecto al embrión y en la sexta semana se hernia en forma de U en el cordón umbilical. El intestino herniado comienza el proceso de rotación dentro del cordón umbilical. Las dos asas rotan independientemente en sentido contrario a las agujas del reloj sobre el eje de la AMS. El modelo de la cuerda girando sobre un tubo rígido que sería la AMS (fig. 2) ayuda a comprender mejor el proceso. Inicialmente, el asa duodenoyeyunal o superior rota 90° a la derecha y el asa distal también rota 90° para quedar ambos en el plano horizontal (fig. 2B). A continuación rotan otros 90°, de forma que el asa duodenoyeyunal se localiza posterior e inferior a la AMS y el asa cecocólica superior (fig. 2C). En la décima semana de gestación el intestino regresa a la cavidad abdominal. El asa proximal regresa primero y gira otros 90° en sentido contrario a las agujas del reloj para quedar situada a la izquierda de la AMS. Estos 270° de rotación total dejan la segunda porción del duodeno a la derecha de la arteria, la tercera porción posterior a la arteria y la unión duodenoyeyunal a la izquierda y posterior a la arteria (fig. 2D). Por su parte, el asa distal o cecocólica regresa al abdomen a continuación y rota otros 90° en sentido contrario a las agujas del reloj y por delante de la AMS para adoptar su característica forma de marco, con el ciego en el cuadrante inferior derecho y el colon transverso anterior a la AMS. Una vez que el proceso de rotación se ha completado comienza la fijación y estabilización del intestino en su posición final por el mesenterio. La segunda, tercera y cuarta porciones del duodeno se fijan al retroperitoneo. El ligamento de Treitz fija la unión duodenoyeyunal, el colon ascendente y descendente se fijan directamente al retroperitoneo tras reabsorberse su meso y el intestino delgado se fija por un amplio mesenterio que se extiende desde la unión duodenoyeyunal a la válvula ileocecal. Aunque no queda adherido a la pared abdominal posterior, la amplia base del mesenterio normal lo estabiliza en su posición y previene el vólvulo3-5.
• #7: Normal de rotación y fijación La rotación puede ser descrito de acuerdo con la forma en que afecta a los dos extremos del tracto intestinal (es decir, el duodenoyeyunal proximal bucle y el bucle cecocólica distal) y la simultánea Nla rotación de estos dos componentes. La mayoría de las autoridades se refieren a el proceso que implica el intestino medio, pero lo mejor es incluir toda la tract.13,16 intestinal Duodenoyeyunal BUCLE La posición adulto normal del estómago, el duodeno, y primero parte del yeyuno es bien conocida. Comenzando en el extremo superior de el tubo intestinal de adultos y la observación de su relación fija con el superior, arteria mesentérica, está claro que el estómago está por encima o anterior a la arteria, la segunda porción del duodeno está a la derecha de la arteria, la tercera porción del duodeno se encuentra por debajo de la arteria, y la cuarta parte (el duodeno distal y la primera parte del yeyuno) está a la izquierda de la arteria. Los bucle duodenoyeyunal comienza en el embrión en la misma posición que la del estómago en el adulto (Fig. 86-1). Si los otros componentes del bucle finalmente tomar la posición que anteriormente descrito, el bucle duodenoyeyunal ha girado en torno al superior arteria mesentérica desde arriba (ver Fig. 86-1), a la derecha 90 grados (Fig. 86-2), y al fondo otro 90 grados, para un total hasta ahora de 180 grados (Fig. 86-3), luego a su última coloque a la izquierda de la arteria para una oscilación adicional de otro 90 grados, o un arco total de 270 grados (Fig. 86-4). La dirección de la oscilación está determinada por la posición final normal de el estómago y los cuatro porciones del duodeno. FIGURA 86 a 1 ventrolateral vista esquemática de un embrión de 5 mm. El intestinal tracto forma una ligera curva hacia adelante. La arteria mesentérica superior (SMA) pasa en ángulo recto desde la aorta (AO) a la curva del intestino. Un disco se ha elaborado en torno a la media móvil simple en su base; la flecha apunta en sentido superior a la posición inicial, o 0 grados de rotación, de la duodenoyeyunal lazo. Fondos de rotación alrededor de la arteria como eje. FIGURA 86-3 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 25-mm, lo que indica la rotación adicional del bucle duodenoyeyunal a una posición por debajo de la arteria mesentérica superior (SMA), a través de un arco de 180 grados. Extensión del resto de los intestinos en el cordón no se muestra. ao, aorta.
• #8: FIGURA 86-2 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 10-mm. El duodenoyeyunal bucle ha pasado desde una posición por encima de la mesentérica superior arteria (SMA) a la derecha de la arteria y por lo tanto ha girado a través de un arco de 90 grados desde su posición de partida, como se indica por la flecha en la disco. ao, aorta. FIGURA 86-4 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40 mm, lo que indica rotación final del bucle duodenoyeyunal a una posición inmediatamente a la la izquierda de la arteria mesentérica superior (AMS). Este bucle se ha pasado de una posición superior, a la derecha abajo, y hacia la izquierda, o a través de un arco de 270 grados en una dirección en sentido antihorario. Esta rotación final de la duodenoyeyunal bucle tiene lugar como los intestinos regresan de la cuerda. ao, aorta.
• #9: ORIENTACIÓN PARA LA CARA Y DIRECCION DE ROTACIÓN En la descripción anterior, el lado derecho es el paciente de derecho, no el lado derecho del observador frente al paciente. Sin embargo, cuando se describe la dirección habitual de rotación de acuerdo con las manecillas de un reloj, la dirección incluido es de el punto de vista del observador. Si se coloca un reloj imaginario boca arriba en la pared posterior del embrión o el bebé, el pivote punto de las manos (es decir, el eje de su rotación) es el la arteria mesentérica superior. El bucle se mueve duodenoyeyunal antihorario Cecocólica BUCLE En el adulto, el íleon terminal, ciego y colon derecho residir en el lado derecho del abdomen hacia la derecha del superior arteria mesentérica. En el embrión, que se encuentran por debajo de la arteria. Este bucle cecocólica, como el bucle duodenoyeyunal, pasa en sentido antihorario desde su punto de partida por debajo de la arteria (Fig. 86-5), a la izquierda de la arteria 90 grados (Fig. 86-6), por encima de 180 grados (Fig. 86-7), y a la derecha de la arteria,a través de un arco total de 270 grados (Fig. 86-8). De esta forma, el bucle cecocólica normalmente alcanza su posición de adulto. FIGURA 86-5 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 5 mm, lo que indica la inclinación hacia delante del tracto intestinal. El bucle cecocólica se enfatiza como se encuentra inferior a la arteria mesentérica superior (SMA), o en una posición de 0 grados de rotación, que se indican en el disco alrededor de la base del SMA. La posición de rotación de 0 grados para este bucle es inferior a la SMA, mientras que para el bucle duodenoyeyunal es superior. ao, la aorta FIGURA 86-6 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40 mm, mostrando la posición del bucle cecocólica a la izquierda de la mesentérica superior arteria (SMA). El bucle ha girado a través de un arco de 90 grados desde su posición de partida inferior a la arteria (véase el disco en la base de la SMA). Esta fase de rotación se mantiene mientras están en los intestinos el cable y en el momento que haya que dejar de nuevo en el abdomen. ao, la aorta
• #10: FIGURA 86-7 vista ventrolateral esquemática de un embrión de 40 mm, lo que indica la rotación del bucle cecocólica a una posición superior a la mesentérica superior arteria (SMA), o rotación a través de un arco de 180 grados desde la partida posición inferior a la SMA. Esta fase tiene lugar inmediatamente después del regreso de los intestinos, desde el cable en el abdomen.
• #11: ROTACIÓN SIMULTÁNEA DE AMBOS EXTREMOS Y del tracto intestinal ENTERO La rotación se visualiza mejor por unir un bucle de la cuerda por encima de y por debajo de un metal habló (cable) en un pedazo de madera (Fig. 86-9). El bucle se sujeta en la mano izquierda y se volvió a través de tres cuartas partes de un giro a la izquierda. La porción proximal de la extremidad superior de la cuerda debe ser vigilado. Esta porción gira desde su posición inicial por encima del alambre, a la derecha de la misma, debajo de ella, y a la izquierda de ella. Al mismo tiempo, la extremidad inferior de la cuerda se encuentra debajo del alambre en el inicio de la vuelta, luego se va a la izquierda, arriba, y finalmente a la derecha del alambre. Si el miembro superior de la cuerda representa la duodenoyeyunal bucle, el alambre representa la mesentérica superior arteria y la extremidad inferior representa el bucle cecocólica, la posición de estas estructuras en el proceso de rotación debe ser claro. Todo el proceso puede ser estudiado en detalle con un microscopio de disección y una gran serie de embriones de edades comprendidas entre 4 y 12 semanas. En la cuarta semana de fetal vida, o cuando el embrión ha alcanzado la etapa 5-mm, la tracto intestinal es casi un tubo recto, con una ligera anterior protuberancia en la parte central. La arteria mesentérica superior viene hacia adelante desde la pared posterior hasta el centro de la abultamiento (ver Figs. 86 a 1 a 86-5). Los cambios se producen rápidamente como el formas intestinales dentro de una extensión de la pared abdominal en el cordón umbilical. El estómago permanece en su posición original anterior y por encima de la arteria mesentérica superior. Los duodeno a continuación, comienza a curvarse hacia abajo y hacia la derecha de la arteria. El yeyuno y el intestino delgado se extienden hacia el cordón umbilical, junto con el ciego, colon derecho, y una parte del colon transverso. Por lo tanto ambos bucles han pasado desde una posición en frente de la arteria hacia el lado de la arteria (ver Figs. 86-2 y 86-6). Antes se pensaba que ambos bucles se mantuvieron en este posición hasta los intestinos regresó del cable en la abdomen.2,3 Sin embargo, se demostró por Mall1 y verificado por Snyder y Chaffin15 que el duodenoyeyunal continúa girando durante la fase de extracoelomic intestinal desarrollo, y aproximadamente a la octava semana, la tercera porción del duodeno pasa a situarse por debajo de la arteria (ver Fig. 86-3). Esto aumenta la rotación de este segmento a 180 grados. Por último, en alrededor de 10 semanas (o cuando el embrión es unos 40 mm de largo), los intestinos regresan al abdomen. Esta debe ser un proceso rápido porque pocos ejemplares de esta etapa de desarrollo se han descrito. El intestino delgado es la primera segmento de los intestinos para volver a la cavidad abdominal, y empuja la cuarta porción del duodeno y el yeyuno a la izquierda de la arteria mesentérica superior. Esto completa la la rotación de este segmento del intestino (véase la Fig. 86-4). El ciego y el derecho de colon retorno a la última abdomen, a la izquierda lateral (ver Fig. 86-6). Este bucle pasa entonces anterior o por encima la arteria (ver Fig. 86-7) y finalmente a su posición de adulto en el lado derecho de la arteria (véase la Fig. 86-8). Para usar otra analogía, colocando una mano en la parte superior de un imaginario volante del automóvil y hacer una de tres cuartos girar a la izquierda ejecuta el proceso de girar el duodenoyeyunal bucle alrededor del poste de dirección (mesentérica superior arteria). Con una mano en la parte inferior del volante de dirección, un niño de tres cuarto de vuelta hacia la izquierda ejecuta la rotación de la bucle cecocólica. Este es el proceso de rotación normal; la secuencia de eventos se ha postulado a partir de trozos de pruebas aportadas por muchos observadores. No se presta a una avería en etapas I, II, y III, como se describe anteriormente, debido a que es un continuar proceso y se entiende mejor por comparación con el vaivén de una cuerda retorcida o la vuelta de una wheel.2 dirección Esa descripción puede ser una simplificación excesiva, pero es fácil para recordar en la sala de operaciones. Kluth y Lambrecht17 propusieron una explicación ligeramente diferente para la malrotación intestinal sobre la base de embrión de rata estudios. Hicieron hincapié en que el rápido crecimiento y alargamiento del duodeno forzar la punta del bucle a duodenoyeyunal crecer bajo la raíz mesentérica. El intestino medio distal también rápidamente alarga y obliga el ciego de un caudal a una posición craneal; esto puede parecer ser la rotación, pero el resto del colon y recto no está involucrado en el proceso. Estos autores consideran la fijación y la posición del intestino para ser un proceso de diferencial crecimiento en lugar de la rotación, ya que no encontraron cambios brutos en el intestino medio recta en sus estudios de embriones. Ellos postulan que el mal desarrollo del duodeno embrionaria bucle es el principal problema implicado en la patogénesis de malformaciones del intestino medio. Reducción del crecimiento del asa duodenal o inserción anormal de la raíz mesentérica, funcionando como un barrera para el crecimiento del asa duodenal, puede explicar la anómala ubicación del duodeno y el ligamento de Treitz. Ellos creen que el movimiento cecal y colon juega un más pasiva o papel de menor importancia en la causa de las anomalías de la posición intestinal y fijación. FIGURA 86-9 demostración mecánica de rotación intestinal. Una cuerda es asociado a una tarjeta en ambos extremos, con un alambre que se extiende en ángulos rectos de la placa a la base del bucle. A, La extremidad superior de los corresponde cuerda al bucle duodenoyeyunal, el cable se corresponde con el superior arteria mesentérica y la extremidad inferior corresponde al segmento cecocólica. B, El lazo de la cuerda se ha agarrado de la mano y girada un arco de 270 grados, o tres cuartas partes de una vuelta completa alrededor del alambre como el eje, en una dirección en sentido antihorario. Así, la extremidad superior se ha convertido el inferior, y la extremidad inferior de la parte superior. Al seguir los movimientos de los dos miembros de todo el cable cerca del tablero, se puede visualizar el proceso de rotación del intestino en el embrión.
• #12: ANOMALÍAS DE ROTACIÓN La interrupción o alteración del desarrollo embriológico del intestino medio puede suceder en cualquiera de las fases previa Fig. 2.—Modelo de la cuerda de la rotación intestinal. A) La parte superior por encima de la arteria mesentérica superior (AMS) corresponde a la futura asa duodenoyeyunal y la parte inferior a la futura asa cecocólica. B) La cuerda ha rotado 90° en sentido contrario a las agujas del reloj (un cuarto de una vuelta completa). Nótese la orientación de las dos asas respecto a la AMS. C) Situación de la cuerda después de rotar otros 90° antihorarios. D) Situación tras realizarse una última rotación de 90° (tres cuartos de vuelta completa). Las flechas indican la situación final del asa mente descritas con consecuencias variables en función del momento en que se produzca. Para una mejor comprensión de las anomalías de rotación y fijación, es conveniente agruparlas según el estadio del desarrollo durante el que pueden producirse6,7:
• #13: CLASIFICACIÓN DE ANOMALÍAS DE ROTACIÓN INTESTINAL La fijación normal del duodeno y el colon se ilustra en la Figura 86-10. La unión mesentérica normales se extiende desde el ligamento de Treitz, que se encuentra a nivel de la gástrico toma de corriente, hasta el ciego. Tanto el colon ascendente y descendente se fija retroperitoneal. Las anormalidades de intestinal rotación representan un espectro con muchas variaciones. El quirúrgica los problemas resultantes de estas anormalidades de rotación están mejor clasificados por la comprensión de los errores en el crecimiento,rotación, y la posición del duodeno y el ligamento de Treitz. Cualquier etapas definidas son arbitrarios, pero en referencia a la figura 86-11, que muestra las etapas de la rotación normal, puede ser útil en determinar el mal desarrollo que puedan haber ocurrido en un individuo case.18 El término mala rotación se refiere a todas las anomalías de la posición intestinal y el accesorio 19 e incluye el concepto más reciente de la mala rotación atípica o malrotación variante. Resultados malrotación atípicos cuando el ligamento de Treitz es a la izquierda de la línea media, definida por el cuerpo vertebral, o por debajo de la salida gástrica en gastrointestinal (GI) superior estudios de contraste. El término falta de rotación se utiliza para la primera etapa (ver Fig. 86 a 11), y la rotación de los términos incompleta y se mezcló la rotación se utilizan para las anormalidades de la segunda etapa. La rotación inversa es una anomalía rara en la cual el duodeno y colon girar en sentido horario en relación con la mesentérica superior arteria y la vena. El colon transverso, finalmente, se encuentra detrás de los vasos, lo que puede resultar en aguda o crónica obstrucción colónica. Anormalidades de rotación y de fijación también se sabe que coexistir con heterotaxia, pero raramente con inversus.20 situs heterotaxia, anteriormente conocido como Heterotaxia, se define como una disposición anormal de los órganos del cuerpo o situs inversus completo. Las principales anomalías cardíacas son comúnmente asociados con heterotaxia. Anomalías gastrointestinales incluyen la línea media del hígado, mala posición del estómago, anomalías de rotación intestinal y fijación, páncreas intraperitoneal, y, o bien asplenia o polysplenia.20 Malrotación es una parte integral de diafragmática congénita hernia y todos los defectos de la pared abdominal. En la gastrosquisis, el intestino medio es nonrotated y puede ser suspendido y se estiró fuera de la cavidad abdominal del feto; esto conduce a la lesión isquémica sin vólvulo. Los bebés con onfalocele o diafragmática hernia tienen diversos grados de rotación normal y fijación, dependiendo de la magnitud del desplazamiento intestinal. Anomalías asociadas se encuentran en 30% a 60% de los pacientes con atresia duodenal malrotation.7,21-23 se ha encontrado en conjuntamente con la malrotación y el vólvulo perinatal. Intrínseca obstrucción duodenal de un mosto de banda parcialmente obstruir No debe pasarse por alto en los casos de mala rotación. Filston y Kirks21 malrotación del intestino medio se encuentra como una malformación asociada en medio de yeyunal y un tercio de los casos atresia duodenal. Malrotación rara vez se asocia con la enfermedad de Hirschsprung y anorrectal quistes malformations.1 mesentéricos se han observado en asociación con mala rotación, pero si se trata de una primaria anomalía o resultados de la obstrucción linfática crónica debido a vólvulo no es clear.24
• #15: No rotación. Sucede cuando el intestino medio regresa a la cavidad abdominal sin haber rotado más que los primeros 90°, es decir, regresa sin haber rotado más allá del plano horizontal. El segmento prearterial se localiza a la derecha de la AMS en este estadio de rotación, y regresa a la cavidad abdominal en esa posición para permanecer en el lado derecho del abdomen, y el segmento postarterial (futuro íleon distal y mitad derecha del colon) regresa al lado izquierdo. Por tanto, en la no rotación el intestino delgado se sitúa a la derecha del abdomen y el colon y ciego a la izquierda, y el íleon distal cruza la línea media de derecha a izquierda para alcanzar el ciego (fig. 3A).
• #16: — Rotación incompleta. La rotación incompleta representa un fallo que se produce durante la rotación final de 180° antihoraria del intestino delgado o la rotación final de 180° antihoraria del colon. El intestino ocupa una posición intermedia entre la no rotacióny la disposición posnatal normal (fig. 3B). Cualquiera de las variedades aquí representadas constituye una rotación incompleta8.
• #17: — Rotación inversa. Se produce cuando la porción postarterial o caudal del intestino medio regresa al abdomen primero, en lugar de hacerlo antes la porción prearterial. Entonces el ciego comienza la migración y cruza hacia la derecha por detrás de la AMS. Esta inversión de la migración imposibilita la rotación normal en sentido contrario a las agujas del reloj del asa proximal y obliga al asa a rotar en el sentido de las agujas del reloj. De esta forma el duodeno cruza hacia la izquierda por delante de la AMS en lugar de por detrás, y el colon va por detrás de la arteria en vez de por delante. Por tanto, en la rotación inversa el duodeno estaría por delante, luego la AMS y por detrás de ésta el colon transverso (fig. 3C)6-8. Sin embargo, y a pesar de lo complejas que puedan llegar a ser estas anomalías, la malposición intestinal por sí misma generalmente no causa problemas. Esta malposición, sin embargo, habitualmente se acompaña de malfijación intestinal, combinación que puede tener consecuencias catastróficas3,4,9. Cuando la unión duodenoyeyunal y la unión ileocecal, que son los puntos normales de fijación del mesenterio, no están en su localización habitual como sucede en el paciente malrotado en cualquiera de sus variantes, el mesenterio suele tener una base estrecha, prácticamente un pedículo (fig. 4). Dado que todo el yeyuno y el íleon están sujetos a este estrecho pedículo, existe una predisposición a la torsión del intestino alrededor de éste, torsión que produce compresión extrínseca del intestino, obstrucción en la base del pedículo y, si la torsión persiste, oclusión de los vasos mesentéricos, necrosis intestinal y muerte del paciente si se deja a su libre evolución. Esta torsión del intestino mal fijado alrededor de su corto mesenterio se conoce como vólvulo de intestino medio, que es la consecuencia más importante y catastrófica de la malrotación intestinal9-11 (fig. 5). Otras consecuencias de la malfijación intestinal son las bandas peritoneales o bandas de Ladd y las hernias internas. Las bandas de Ladd son cuerdas de tejido fibroso peritoneal que representan Berrocal T, et al. Aspectos embriológicos, clínicos y radiológicos de la malrotación intestinal 15 Radiología 2005;47(
• #18: ROTACIÓN INVERSA CON COLON OBSTRUCCIÓN En esta rara anormalidad (Fig. 86-13), el duodeno y el yeyuno mentir delante de los vasos mesentéricos superiores y obstruir el colon transverso posterior mintiendo. La transversal colon debe pasar a través de un túnel bajo el mesenterio, y esto produce una incompleta crónica o completa obstrucción del colon. Esta condición generalmente se observa en adultos y rara vez se informa en children.36
• #19: Clasificación intestinal malrotacion Anomalías de la rotación se caracterizan generalmente por la etapa en el proceso de rotación a la que el desarrollo embrionario normal del intestino medio se ha interrumpido. La mayoría de las anomalías de la rotación del intestino medio se producen durante la segunda etapa de rotación y se han caracterizado como no rotación, la rotación inversa, y mala rotación (Fig. 98-18,). De éstos, falta de rotación es más común y refleja el fracaso completo de la segunda etapa de rotación. Con esta anomalía, el tracto intestinal ocupa la misma posición en el abdomen como lo hace en un niño de 8 semanas de edad, los embriones; el intestino delgado se encuentra a la derecha de la línea media, y el colon se coloca a la izquierda. FIGURA 98-18 Defectos de rotación. A y B, dos ejemplos de falta de rotación. Bandas A, de Ladd se ven cruzar el duodeno; algunos autores se refieren a esto como una "rotación mixta." B, A falta de rotación, el intestino delgado se encuentra a la derecha de la línea media, y los dos puntos es a la izquierda de la línea media. C, Reverse rotación. El colon transverso pasa por detrás del duodeno. D, malrotación con vólvulo caracterizado por un giro hacia la derecha del mesenterio y estrangulación. E, la apariencia radiológica de mala rotación que representa el duodeno a la derecha de la columna vertebral, con un vólvulo. (AC, De Gosche JR, anomalías Touloukian J. congénitas del intestino medio en: Wyllie R, Hyams JS, editores enfermedad gastrointestinal pediátrica Fisiopatología, diagnóstico, manejo 2ª ed Filadelfia:..... WB Saunders, 1999. D, Netter ilustración desde www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. E, cortesía del Dr. J. Levenbrown.) Los defectos en la primera y tercera etapas de la rotación son infrecuentes. Las anormalidades en la primera etapa se asocian con la extroversión de la cloaca; anomalías de la tercera etapa de fallo de causa elongación cecal, y el ciego se mantiene en el cuadrante superior derecho. En los adultos, invierta la rotación del asa del intestino medio es el defecto más comúnmente diagnosticado del intestino medio. La rotación inversa del asa del intestino medio es poco frecuente, sin embargo, y representa sólo el 4% de todas las anomalías rotacionales. En la rotación inversa, el intestino medio gira 180 grados en sentido horario durante la segunda etapa de rotación, lo que resulta en una red 90 grados de rotación en sentido horario. Esto puede producir ya sea del tipo retroarterial colon, en el que el colon se encuentra detrás de la SMA, o el hígado y todo el colon están en el lado derecho del abdomen, un tipo denominado ipsilateral de rotación inversa. Malrotación del asa del intestino medio, una anomalía del desarrollo de la fijación intestinal y la rotación, se produce cuando el intestino medio proximal no gira alrededor de los vasos mesentéricos durante la segunda etapa de rotación. El intestino medio distal hace girar 90 grados en sentido antihorario, sin embargo, con el resultado de que el yeyuno y el íleon se mantienen a la derecha de la SMA, y el ciego está situado en la región subpyloric. Con el potencial para el intestino delgado y el ciego de torcer alrededor de la SMA y entre sí, esta es la anomalía rotación en adultos más frecuentemente asociados con daño isquémico, por lo tanto obliga a la corrección quirúrgica.
• #20: intentos de compensar la inadecuada fijación mesentérica. Estas bandas de Ladd se extienden generalmente desde el ciego mal posicionado de un lado a otro a través del duodeno para fijarse al hígado, al peritoneo posterior o a la pared abdominal, y contribuyen a la obstrucción duodenal (fig. 6)4,6,7. Las hernias internas representan a menudo un fallo de la fijación intestinal12 y se producen cuando el intestino delgado pasa a través del mesenterio del intestino medio durante el retorno del intestino al abdomen. El resultado es la formación de un saco herniario interno13. Pueden permanecer asintomáticas largo tiempo o presentarse repentinamente con una obstrucción aguda y compromiso potencial del intestino13,14. La compleja clasificación de la malrotación en subtipos, aunque tiene gran interés académico, en realidad es de poca utilidad clínica, y esto es así porque es un trastorno de tan alto riesgo para el paciente pediátrico que cualquier variedad de malrotación vista en un estudio de imagen que se realiza a un niño con síntomas abdominales debe asumirse como la causa de los síntomas, salvo otras razones de peso para creer lo contrario. Es decir, en un paciente sintomático, cualquier patrón de rotación intestinal distinto del normal debe asumirse como la causa de los síntomas y actuar en consecuencia.
• #21: PRESENTACIÓN CLÍNICA La malrotación intestinal en sí misma es asíntomática y así puede permanecer toda la vida. Los síntomas derivan de la torsión o volvulación del intestino alrededor del estrecho pedículo de mesenterio que le fija. Por tanto, los síntomas son los del vólvulo de intestino medio, es decir, síntomas de obstrucción intestinal. Hay que tener en cuenta que la volvulación puede ser intermitente y, por tanto, también la obstrucción intestinal. Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría de las malrotaciones sintomáticas se presentan durante el primer mes de vida, especialmente durante la primera semana15,16. La clásica forma de presentación en el período neonatal son los vómitos biliosos, es decir, síntomas de obstrucción intestinal16,17. Los vómitos son biliosos porque la obstrucción es distal a la ampolla de Vater. El diagnóstico precoz es tan importante para que no se vea comprometida la vida del paciente que en cualquier neonato que ha sido normal los primeros días de vida y comienza con vómitos biliosos, lo primero que debe descartarse es un vólvulo de intestino medio. Esto no significa que lo tenga, ya que sólo en una minoría de neonatos con vómitos biliosos puede demostrarse una causa orgánica. Sin embargo, la exploración radiológica en estos pacientes es mandatoria para excluir malrotación con vólvulo17-19. En muchos pacientes la malrotación se manifiesta fuera del período neonatal, durante la infancia o adolescencia. En general, más allá del período neonatal se presenta de una forma más anodina e insidiosa con dolor abdominal crónico o recurrente, vómitos intermitentes, retraso ponderoestatural, diarrea y malabsorción20,21. Esta sintomatología tan inespecífica hace que el diagnóstico a veces se retrase mucho. En la serie de Spigland et al22, el retraso medio en el diagnóstico de la malrotación fue de 1,7 años. Debe tenerse siempre presente que aunque el vólvulo de intestino medio es más frecuente en lactantes, puede ocurrir a cualquier edad23. La malrotación intestinal en el adulto frecuentemente es asintomática y se diagnostica de una forma casual en el curso de una exploración radiológica realizada por otra causa. Sin embargo, no es raro que estos pacientes con diagnóstico casual al historiarse adecuadamente refieran síntomas crónicos con historia de episodios de dolor agudo, vómitos cíclicos durante años e incluso muchos se etiquetan de trastornos psicológicos24. Un elevado porcentaje de estos adultos jóvenes, o incluso adultos, tiene evidencia clínica de malnutrición porque el vólvulo crónico intermitente puede alterar los drenajes venoso y linfático del intestino y producir malabsorción25,26. Tal como resaltan Pickard y Bhalla27, no deben trivializarse nunca estos hallazgos casuales porque pueden salvarle la vida al paciente ya que el vólvulo puede presentarse a cualquier edad.
• #23: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Diversas presentaciones clínicas, que van desde abdominal crónico dolor de vólvulo del intestino medio aguda con lesión intestinal isquémica, puede ser consecuencia de la falta de rotación intestinal normal y fijación. En general, es posible correlacionar los distintos clínica síndromes con los hallazgos anatómicos observados, pero hay Aguda del intestino medio vólvulo El pedículo estrecho formado por la base del mesenterio en malrotación predispone el intestino medio de las agujas del reloj desde la torsión el duodeno hasta el colon transverso (Fig. 86-12). Excesivo longitud del mesenterio o un punto de adhesión en la convexidad del bucle puede actuar como un eje para una twist.3 La incitación real mecanismo es desconocido, pero diversas posibilidades haber sido sugerido incluyendo el movimiento inusual del torso, anormal peristaltismo intestinal, o distention.25 intestinal segmentaria La mayoría de los pacientes con vólvulo del intestino medio presentes en la primera mes de vida.26 En un grupo de 74 pacientes, 23 fueron vistos en los primeros 7 días de vida; 16 de 7 a 30 días de vida, y 24 a partir de 1 a 12 meses; Sólo 11 eran mayores de 1 año27 Catorce de 22 pacientes descritos por Torres y Ziegler28 presentados durante el primer mes de vida. El signo de presentación principal de la mala rotación es la repentina aparición de vómitos biliosos en una, cada vez mayor lactante previamente sano.29 Con el inicio de la obstrucción intestinal proximal, la colon distal se vacía; poco después de la aparición de vómitos, la parte inferior del abdomen pueden aparecer escafoides. Como compromiso vascular progresa, hemorragia intraluminal se puede producir y sangre a menudo se pasa por el recto. Dolor abdominal tipo cólico es común. "Cólico" Inocente o estenosis pilórica hipertrófica puede descartarse sobre la base de vómitos biliosos. Los bebés con obstrucción completa se desarrollan rápidamente intestinal, isquemia con una empresa, abdomen distendido; hipovolemia; y el shock. Sensibilidad abdominal varía con el grado de compromiso vascular, pero los signos de peritonitis son invariablemente presente. Un alto índice de sospecha de vólvulo del intestino medio se basa sobre la historia, los hallazgos del examen físico y la presencia de la acidosis metabólica. La decisión de confirmar el diagnóstico, ya sea ecografía Doppler o superior GI radiografía de contraste o para ir directamente a una laparotomía o laparoscopia debe basarse en la condición de el paciente y el riesgo de compromiso vascular si hay cualquier retraso. Vólvulo del intestino medio CRÓNICA Resultados volvulus del intestino medio intermitentes o parciales en linfática y la obstrucción venosa, con la ampliación de la mesentérica ganglios linfáticos. Esta situación es más comúnmente encontrado en niños mayores de 2 years.29-33 Sobre la base de nuestra revisión de mala rotación en niños mayores de 2 años, el más las quejas que presentan frecuentes son vómitos crónicos (68%), dolor intermitente cólico abdominal (55%), diarrea (9%), hematemesis (5%) y estreñimiento (5%). 34 La duración media de los síntomas antes de realizar una operación fue 28 meses. La absorción y transporte de nutrientes puede verse afectada por estasis venosa y linfática, lo que conduce finalmente a la desnutrición proteico-calórica en casos graves de larga data rotación incompleta con obstruction.31,33 parcial Un aumento predisposición a la infección también ha sido observed.31 El no sospechar este diagnóstico ha dado lugar a la manipulación dietética e incluso una evaluación psiquiátrica en algunos pacientes. Vómitos biliosos junto con dolor abdominal debe ser considerado un problema quirúrgico mientras no se pruebe otherwise.35 Vómitos no biliosos también puede ocurrir como una respuesta neurogénica a la distensión gastroduodenal.
• #24: Hernia interna La falta de fijación del mesenterio de la derecha o izquierda de colon, o de el duodeno, puede resultar en la formación de espacios potenciales para hernias. Las hernias internas están asociadas con atrapamiento recurrente del intestino con obstrucción parcial, que puede llegar a progreso para completar la obstrucción y estrangulamiento. Los más comúnmente vistos hernias internas son la derecha y la izquierda hernias mesocólica descritos por Willwerth y colleagues.42 El término mesocólica es preferible a la alternativa paraduodenal plazo. Se produce una hernia mesocólica derecha cuando el arterial pre extremidad no gira alrededor de la arteria mesentérica superior y las asas intestinales están atrapados por el mesenterio del intestino ciego y colon (Fig. 86 a 14, A). Se produce una hernia mesocólica izquierda cuando el área sin soporte de la descendente mesocolon entre la vena mesentérica inferior y la posterior apego colónica parietal es disparado por la pequeña delgado, ya que migra a la parte superior de la izquierda de la abdominal cavidad. Por lo general, el ciego ha girado completamente y se encuentra en una posición normal en el cuadrante inferior derecho. El íleon sale de la salida, pero a una distancia variable a partir de la válvula ileocecal (Fig. 86-14, B y C). Los signos y síntomas de una hernia interna están relacionadas con la recurrente, episodios intermitentes de obstrucción intestinal caracterizan por cólico recurrente. Este último puede dar lugar a constantes dolor abdominal, vómitos y, a veces, el estreñimiento. Los síntomas suelen ser leves y en ocasiones se piensa ser psicológico. Las radiografías obtenidas durante un ataque de cólico puede sugerir obstrucción del intestino delgado. Vólvulo del ciego Vólvulo cecal, visto con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 año, es causada por la falta de fijación del ciego, íleon terminal, y colon ascendente proximal. Los síntomas principales están aguda, dolor abdominal severo y náusea asociada con distensión abdominal del lado derecho. La obstrucción completa con frecuencia desarrolla. La radiografía abdominal característico muestra un gran bucle lleno de aire de cáncer de colon que ocupa la parte superior izquierda cuadrante (la superficie convexa se enfrenta el cuadrante inferior izquierdo), asociada a la obstrucción del intestino delgado
• #25: Mala rotación intestinal: variada clínica presentación desde la infancia hasta edad adulta Deepika Nehra, MD, y Allan M. Goldstein, MD, b Boston, MA Fondo. El propósito de este estudio fue determinar la incidencia y la presentación clínica de mala rotación intestinal desde la infancia hasta la edad adulta mediante el examen de la experiencia de un solo institución cuidado de los pacientes de todas las edades que padecen esta afección. Métodos. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de malrotación intestinal a Hospital General de Massachusetts entre 1992 y 2009. Los datos demográficos del paciente, historia clínica, Se registraron pruebas diagnósticas, procedimientos operativos, y las variables de resultado. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de edad: los lactantes (<1 año), niños (1--18 años) y adultos (18 años). Resultados. Se identificaron 170 pacientes, de los cuales 31% eran recién nacidos, el 21% eran niños y el 48% eran adultos. Los bebés casi siempre presentados con emesis (93%), mientras que los adultos más comúnmente presentan con dolor abdominal (87%), y menos a menudo con emesis (37%) o náuseas (31%). La incidencia de vólvulo disminuyó con la edad, del 37% al 22% a 12%, en cada uno de los 3 grupos de edad, respectivamente. Aunque los niños se diagnostica con mayor frecuencia en cuestión de horas o días de inicio de los síntomas, el 59% de los niños y el 32% de los adultos experimentaron síntomas durante años antes del diagnóstico. Serie gastrointestinal superior fue el estudio de imagen más comunes que se realizan en bebés y niños, pero fue reemplazado por el abdomen tomografía computarizada en adultos. Todos los recién nacidos y los niños fueron sometidos a procedimiento de una Ladd, en comparación con sólo el 61% de los adultos. La mayoría de los pacientes experimentó resolución de los síntomas después operativa la intervención, aunque esto disminuyó ligeramente con la edad. Conclusión. Rotación anómala puede ocurrir en pacientes de cualquier edad y, en contraste con la tradicional enseñanza, casi la mitad de estos pacientes puede presentar durante la edad adulta. Una mayor conciencia de esta entidad y una comprensión de su variada presentación a diferentes edades pueden reducir el tiempo de diagnóstico y mejorar los resultados del paciente. (Cirugía 2010; j: j-j.) De los Departamentos de Surgerya y Cirugía Pediátrica, b Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA
• #26: Malrotación intestinal resulta de una falla en el secuencia embriológico normal de rotación del intestino y fijación. Mala rotación intestinal ha sido previamente descrito como '' una bomba de tiempo se encuentra dentro, '' 1 porque su consecuencia más grave, intestino medio vólvulo, puede conducir a la necrosis intestinal devastadora. 2 malrotación puede presentar a cualquier edad y con una variedad de síntomas agudos y crónicos. En el recién nacido, malrotación menudo se presenta con vómitos biliosos, un síntoma que conduce a una pronta evaluación en este grupo de edad para lograr el diagnóstico oportuno y el tratamiento. Malrotación en niños mayores y adultos, sin embargo, pueden manifestarse con una amplia gama de los síntomas, que van desde un abdomen agudo a molestias abdominales vagas e intermitentes, o incluso puede ser un hallazgo incidental. Por esta razón, un alto índice de sospecha y una comprensión sólida de la embriología y la anatomía es requerido para diagnosticar rápida y adecuadamente a tratar la mala rotación. Debido a la variable de presentación y la relativa rareza de este trastorno en la población adulta, la correcta gestión y papel para la intervención quirúrgica en estos individuos siguen siendo poco conocidos y controvertidos. La mayoría de los artículos publicados sobre el tema de la intestinal enfoque mala rotación en los lactantes, 3-6 proporcionando una perspectiva sesgada en la presentación de este condición. Aunque varios estudios han abordado mala rotación intestinal no pediátricas, estos estudios se limitan a informes de casos o pequeña series.7-13 caso El propósito de este estudio fue examinar la experiencia de una sola institución la atención de pacientes de todo edades con mala rotación de definemore ampliamente la epidemiología de esta enfermedad y el espectro de su presentación clínica. Nuestros resultados enfatizan que mala rotación intestinal puede presentarse a cualquier edad, con una incidencia relativamente alta después de la infancia, y con un amplia gama de síntomas que varían con la edad. El clínico debe mantener un alto nivel de sospecha para evitar la pérdida de este importante y tratable condición. MÉTODOS Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron diagnosticados con mala rotación intestinal o que se sometieron a un procedimiento de Ladd en Hospital General de Massachusetts en el 17-años periodo comprendido entre marzo de 1992 y marzo de 2009. Los pacientes se identificaron mediante búsquedas en la electrónica base de datos de codificación para las anomalías de fijación intestinal (Clasificación Internacional de Enfermedades, novena edición, código 751.4) y para el procedimiento de Ladd (Actual código de Terminología Procesal 44055). Nosotros excluyó a los pacientes con diafragmática congénita defectos o hernia de pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele), así como los pacientes que se sometieron a un estudio de imagen sospechosa de mala rotación pero en los que no se confirmaron estos hallazgos sobre la exploración en la sala de operaciones, los visto en el Hospital General de Massachusetts en seguimiento pero cuya mala rotación se gestionó en otro institución, y los que tienen médica insuficiente registros. Los datos obtenidos de médicos de los pacientes gráficos incluyen datos demográficos, historia clínica, diagnóstico pruebas, procedimientos operativos, y los resultados variables. Los pacientes se dividieron en 3 grupos basados ​​en la edad al momento del diagnóstico: lactantes (<1 año de edad), niños (1--18 años de edad) y adultos (> 18 años de edad). RESULTADOS Nuestra base de datos de búsqueda identificó un total de 240 los pacientes que fueron diagnosticados con mala rotación en el Hospital General de Massachusetts entre De marzo de 1992 y marzo de 2009. Los pacientes Setenta fueron excluidos por las razones mencionadas; 170 pacientes con radiológicamente o confirmada quirúrgicamente malrotación cumplieron con los criterios para el estudio y fueron incluidos en el análisis. Resumimos los datos para toda la cohorte de pacientes, y luego centrarse en los resultados en cada uno de los grupos de edad: de 3 bebés, niños y adultos (Tabla).
• #27: Todos los grupos de edad combinada. Demografía: Para el 170 pacientes incluidos en el estudio, las edades oscilaban desde 1 día hasta 89 años (; Figura 1 años, 25 media). Ya está era un varón igual (n = 82) a la hembra (n = 88) distribución. Los síntomas de presentación: El más común síntomas --- dolor abdominal y emesis --- eran visto en aproximadamente la mitad de los pacientes previa presentación. Otros síntomas de presentación incluyen náuseas (16%), diarrea (8,8%), distensión abdominal (4,1%), intolerancia a la alimentación (4,1%), gastrointestinales (GI) sangrado (3,5%), estreñimiento (2,9%), y principios saciedad (1,8%). El hallazgo de mala rotación intestinal fue incidental en 24 pacientes (14%), todos los quien no tenía molestias abdominales. Aunque 32% de los pacientes sintomáticos tenía síntomas durante sólo unas horas o días en el momento de diagnóstico, una proporción significativa tenía síntomas por semana (9,6%), mes (24%), e incluso los años (28%) antes del diagnóstico de malrotación era hecho (Fig 2). El diagnóstico por imágenes: La mayoría de los pacientes (88%) fueron sometidos a $ 1 estudio en imágenes radiográficas que demostraron la mala rotación intestinal. Los más comúnmente estudio de imagen realizado fue un GI superior de la serie (UGI) (54%), seguido de abdominales La tomografía computarizada (TC; 36%). Menos estudios de imagen de uso común incluyen bario enema (2,3%) y la ecografía (0,6%). Los restante 20 pacientes habían realizado estudios por imágenes lo que demuestra la mala rotación y fueron diagnosticados con mala rotación intestinal tras la exploración en la sala de operaciones. Seis de estos pacientes Mesa. Resumen de presentación de intestinal mala rotación por edad Los bebés (<1 y) Niños (1--18 y) Adultos (> 18 y) Número de pacientes 52 36 82 Razón hombre: mujer de 1,9: 1 1: 1 0.78: 1 Radiológica de imágenes * Serie UGI 90 67 27 TAC 0 31 61 Los pacientes asintomáticos * 15 5 17 Los síntomas de presentación * Dolor abdominal 5 67 87 Emesis 93 44 37 Náuseas 0 15 31 La diarrea 2 18 12 Duración de los síntomas * Horas / día 64 12 21 Semanas 11 15 6 Meses 25 15 28 Años 0 59 32 La incidencia de vólvulo * 37 22 12 La intervención quirúrgica * 100 100 61 Resolución de los síntomas después de la cirugía *, y 94 88 71 * Los valores representan porcentajes. Yresolution de los síntomas en los pacientes sintomáticos para quien seguimiento se dispone de información. ARTÍCULO EN PRENSA Cirugía j 2010 2 Nehra y Goldstein fueron llevados a la sala de operaciones sin ningún imágenes preoperatorias. Las razones de operativa intervención incluyó la resección del colon para su relación con pólipos encontrados en la colonoscopia (n = 4), mórbida la obesidad requiere una laparoscópica gástrica Roux-en-Y procedimiento de bypass (n = 1), y signos peritoneales en el examen abdominal (n = 1). El restante 14 pacientes tenían imágenes que llevó a la intervención quirúrgica, pero la imagen no identificó la mala rotación. Los diagnósticos preoperatorios en estos los pacientes incluidos obstrucción intestinal (n = 2), libre de de aire (n = 1), neumatosis intestinalis (n = 1), el intestino dilatación (n = 2), la masa de páncreas (n = 2), crónica estreñimiento (n = 1), dolor abdominal crónico (n = 1), cáncer de esófago (n = 1), atresia duodenal (n = 2), y el reflujo (n = 1). Vólvulo: La incidencia de vólvulo en el momento del diagnóstico, ya sea en imágenes o en la exploración la sala de operaciones, fue del 22%. Tratamiento quirúrgico: De los 170 pacientes diagnosticados con una anormalidad de rotación intestinal, 81% se sometió a una operación. La edad media en el momento de la intervención quirúrgica fue de 18 años y hay Fue un tiempo de demora media de 132 días (4,4 meses) entre el diagnóstico de malrotación y operativa intervención. De los pacientes que se sometieron a un operación, el 70% tenían un procedimiento formal de Ladd mientras que el 30% restante se sometió a una abdominal operación (es decir, la colectomía, procedimiento de Whipple, apendicectomía, colecistectomía, resección intestinal) con la lisis de adherencias pero sin formales de Ladd procedimiento. Los 32 pacientes restantes (19%) lo hicieron No someterse a una operación. De estos pacientes, 9 estaban asintomáticos y 23 tuvo molestias abdominales. Las razones de la falta de intervención quirúrgica en los pacientes sintomáticos se incluye la falta de operativa seguimiento de los pacientes, los síntomas no ser atribuido a la mala rotación, y los síntomas no pensado para ser debilitante suficiente para justificar la intervención quirúrgica. Resultado: De los 146 pacientes sintomáticos con mala rotación intestinal, la información de seguimiento fue de disponible para 114. De estos 114 pacientes, 82% experimentado resolución de los síntomas, mientras que la restante 18% sufría de síntomas persistentes. De los 102 pacientes sintomáticos que se sometieron una operación, el 89% experimentó resolución de síntomas, mientras que sólo 12 (33%) sintomáticos los pacientes que no tenían un procedimiento operativo experimentado resolución de los síntomas. De nota, síntomas persistentes después de la operación fueron mucho menos común si el paciente tenía mala rotación con vólvulo en el momento del diagnóstico (6%) que si el paciente tenía mala rotación sin vólvulo (22%). Además, una mayor tasa de persistencia de los síntomas ocurrido entre las mujeres (22%) en comparación con las varones (12%). Bebés (<1 año de edad). Cincuenta y dos (31%) de los 170 pacientes en total fueron <1 año de edad, con 35 de ellos pacientes (67%) siendo <1 mes de edad. Había casi el doble de los hombres (65%) como mujeres (35%). Ocho pacientes (15%) eran asintomáticos en el momento del diagnóstico. De los 44 pacientes sintomáticos, 93% se presentó con emesis y 70% de estos pacientes tenían vómitos biliosos. Todos los demás síntomas de presentación fueron raras (figura 3). La mayoría de estos pacientes (64%) tenían síntomas por sólo un pocas horas o días en el momento del diagnóstico y sólo el 25% tenía síntomas durante> 1 mes a la momento del diagnóstico (Fig 2). El estudio de imagen más comúnmente realizado para establecer el diagnóstico de malrotación intestinal era una serie UGI, que se realizó en 47 (90%) pacientes en este subgrupo. Un paciente fue diagnosticado con mala rotación intestinal basado en una enema de bario. Los 4 pacientes restantes sólo tenían un demostrando radiografía simple abdominal duodenal obstrucción antes de ser llevado a la operación habitación. La incidencia de vólvulo del intestino medio en el subgrupo infantil era de 37%. Todos los pacientes <1 año de edad con mala rotación intestinal se sometió a un procedimiento formal de Ladd. De los 44 pacientes con síntomas, 34 (77%) experimentaron resolución de los síntomas. Sólo 2 pacientes (5%) sufría de síntomas persistentes, específicamente emesis no biliosos y retraso en el desarrollo. El seguimiento no estaba disponible para los restantes 8 pacientes (18%). Por lo tanto, de los pacientes sintomáticos para quienes la información de seguimiento estaba disponible, 94% experimentado resolución de los síntomas después la intervención quirúrgica. Niños (1--18 años). Treinta y seis (21%) los pacientes tenían entre 1 y 18 años de edad en el momento el momento del diagnóstico. Hubo un número igual de hombres y mujeres. Sólo 2 pacientes estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico. Dolor abdominal, presente en 67% de los pacientes sintomáticos, fue el más frecuentemente visto en la presentación de los síntomas. Otros síntomas menos comunes incluyen vómitos (44%), diarrea (18%), náuseas (15%), y la intolerancia de la ingesta oral (12%; Fig 3). La mayoría de los pacientes (59%) tenían síntomas durante varios años antes de que un se realizó el diagnóstico de malrotación intestinal, mientras que sólo se diagnosticaron 4 (12%) pacientes dentro de unos pocos días de inicio de los síntomas (Fig 2). El estudio de imagen más comúnmente realizado para establecer el diagnóstico de malrotación intestinal en este grupo de edad fue una serie UGI (67%) seguido por la TC (31%). Sólo 3 pacientes no tenían imágenes y fueron diagnosticados con mala rotación intestinal en el cuarto de operaciones. La incidencia de vólvulo en el momento del diagnóstico inicial en este grupo de edad fue de 22%. Todos los pacientes fueron tratados con un oficial de Ladd procedimiento. De los 34 pacientes sintomáticos, 23 (68%) experimentaron resolución de los síntomas después gestión operativa. Sólo 3 pacientes (9%) sufrieron de los síntomas persistentes y seguimiento la información no estaba disponible para los restantes 8 (23%) pacientes. Por lo tanto, de los pacientes sintomáticos para quienes se disponía de información de seguimiento, el 88% experimentado resolución de los síntomas. Adultos (> 18 años). Ochenta y dos pacientes (48%) eran> 18 años de edad en el momento del diagnóstico de mala rotación intestinal. La edad media en este grupo fue de 48 años. No fueron ligeramente más mujeres (56%) que hombres (44%). Catorce pacientes (17%) eran asintomáticos al el momento del diagnóstico. En el resto, los más síntoma frecuente fue el dolor abdominal, presentar en 87% de los pacientes en este grupo de edad. Otro común síntomas emesis incluido (37%), náuseas (31%), y diarrea (12%; Fig 3). La mayoría de los pacientes tenido síntomas durante meses (28%) o años (32%) antes del diagnóstico de malrotación intestinal fue hecho (Fig 2). Aunque 14 pacientes (17%) no tenían imágenes que mala rotación intestinal demostrado, la mayoría los pacientes tenían o bien una tomografía computarizada (61%) o un UGI serie (27%) que demuestra la anormalidad de rotación intestinal. La incidencia global de vólvulo en el momento del diagnóstico fue de 12%. Los tasa de vólvulo por década no mostró ninguna tendencia clara con edad; sin embargo, el grupo de mayor edad (80 a -89 año) tuvieron una sorprendentemente alta tasa de vólvulo en 57%. En comparación, la tasa de vólvulo fue del 8%, 5%, 17%, 0%, 22%, 0% en el 20--29, 30--39, 40--49, 50--59, 60--69, 70--79 años y la vejez grupos, respectivamente. De los pacientes> 18 años que fueron diagnosticados con mala rotación, sólo el 61% se sometió a una procedimiento operativo y sólo el 35% tenían un oficial Procedimiento de Ladd. Después del procedimiento quirúrgico, 54% de los pacientes sintomáticos experimentó resolución de los síntomas y el 22% seguido sufriendo de los síntomas persistentes. Seguimiento no estaba disponible de 16 pacientes (24%). Así, de los 52 sintomática pacientes en los que la información de seguimiento estaba disponible, la resolución de 71% experimentado de síntomas.
• #28: DISCUSIÓN Mala rotación intestinal ha sido tradicionalmente considerado una enfermedad de la infancia. Esto es en parte porque los informes de mala rotación en los adultos tienen ha limitado a informes de casos y series pequeña caso, 7.13, mientras que la mayor parte de la literatura sobre esta condición se centra en los recién nacidos y infants.3-6 La única estudio previo abordar mala rotación en todas las edades grupos incluyeron sólo 24 pacientes.7 Hasta donde se tiene nuestro conocimiento, este estudio de 170 pacientes es la grande hasta la fecha que analiza mala rotación en toda grupos de edad, y por lo tanto proporciona nuevas e importantes información clínica sobre esta condición. La verdadera incidencia de los trastornos de rotación intestinal se desconoce, aunque algunos estudios de autopsia indican que la incidencia puede ser tan alta como 1% de los población.14 En informes anteriores sugieren que aproximadamente el 90% de los pacientes con mala rotación se diagnostican dentro del primer año de vida, con 80% de estos diagnosticados en el primer month.15 Sin embargo, en marcado Por el contrario, en nuestro estudio casi la mitad (48%) de los pacientes diagnosticado con mala rotación intestinal fueron > 18 años de edad y un adicional de 21% tenían entre la edad de 1 y 18, dejando sólo el 31% se diagnostica en el primer año. Estos hallazgos contradicen tradicional enseñanza y corroborar los hallazgos similares de Durkin et al7 en su informe de 24 pacientes con mala rotación. Esta observación pone de relieve la de toda la vida riesgo de mala rotación y debe servir para cambiar frecuente la idea errónea de que es una enfermedad de infancia. Es imperativo que todos los cirujanos generales tener un sólido conocimiento de la embriología intestinal Además de la presentación y de corrección operativo de mala rotación intestinal. De lo contrario, los pacientes con síntomas abdominales secundarios a malrotación el riesgo de ser mal diagnosticada y maltratado. Anormalidades de rotación del intestino son una resultado de la falta de rotación embriológico normal, y la fijación del mesenterio intestinal. En un artículo de referencia en 1923, describió por primera vez Dott mala rotación intestinal aplicando embriológico descubrimientos a sus experiencias clínicas que tratan trastornos patients.2,16 rotacionales abarcan una variedad de anormalidades anatómicas, incluyendo falta de rotación, giro invertido, y diversos grados de rotation.2,17 irregular falta de rotación se refiere a fallo completo del intestino medio para girar alrededor la arteria mesentérica superior, haciendo que el duodenoyeyunal cruce de mentir en el lado derecho del abdomen y el íleon para entrar en el ciego de la lado derecho, con el intestino grueso situado en la izquierda abdomen. Rotación inversa es un horario anormal rotación del intestino medio en aproximadamente 90 ?. En esta condición, el colon transverso se encuentra al derecha de la arteria mesentérica superior y pases a través de un túnel dorsal retroduodenal a la arteria en el mesenterio intestinal. El ciego y los dos puntos están mal fijado, y esto aumentó redundancia puede conducir a torsion.2,18 mala rotación intestinal se representa en la figura 4, A. En 1936, William Ladd escribió el artículo clásico sobre el tratamiento de mala rotación intestinal que describe el correctivo procedimiento que ahora lleva su name.19 El operativo corrección de mala rotación como se describe por Ladd implica destorsión en sentido antihorario de la intestinal, la división de las bandas que cruzan desde el ciego a la cuneta peritoneal lateral, y la ampliación de la base mesentérica con la colocación del colon en el abdomen izquierdo y el intestino delgado en el abdomen derecha. El apéndice es removido para evitar un dilema futuro de diagnóstico debido a su inusual location.19 Figura 4, B representa la anatomía después de la intervención de un Ladd por mala rotación intestinal se ha realizado.
• #29: Malrotación en la población adulta puede ser difícil de diagnosticar. Aunque los recién nacidos y infantes típicamente se presentan con vómitos biliosos provocando estudio diagnóstico oportuno con una serie UGI, la presentación de los niños y adultos con mala rotación es más vaga, variada y crónica en nature.14,15,20 En nuestra serie, estos pacientes a menudo reportan síntomas de dolor abdominal intermitente asociado con náuseas y vómitos. Menos común síntomas crónicos incluyen diarrea, distensión abdominal, estreñimiento y sangrado gastrointestinal. La amplia diferencial para tales quejas en un adulto a menudo resulta que no consigue consideran mala rotación intestinal como etiología potencial y puede conducir a un retraso en tratamiento y potencial catástrofe intraabdominal. Por lo tanto, es imperativo que la mala rotación intestinal ser considerado y reconocido como un posible etiología de molestias abdominales vagas en estos individuos, especialmente si otra causa no es identificados. Históricamente, el procedimiento radiológico tradicional para los pacientes con sospecha de vólvulo del intestino medio fue el enema de bario para evaluar position.2 cecal No fue sino hasta la década de 1960 que había un interruptor para la serie UGI para evaluar la posición de la duodenoyeyunal cruce, y este estudio pronto surgieron como el estándar de oro para la evaluación de un niño con sospecha de malrotation.21 Más recientemente, CT se ha convertido cada vez más popular, especialmente para los pacientes de edad avanzada, ya que no sólo demuestra resultados predictivos de mala rotación, tales como la inversión de la posición normal de la mesentérica superior arteria y la vena mesentérica superior, pero también demuestra la posición del intestino, la viabilidad, y el vólvulo si present.22,23 Encontramos que la serie UGI Se llevó a cabo el procedimiento de formación de imágenes casi exclusiva en lactantes y continuó dominando como el estudio de imagen de elección en niños. Sin embargo, la serie UGI fue reemplazado por CTAS los más comunes modalidad de imagen en los adultos. En este estudio, CT se realizó en el 31% de los niños y el 61% de adultos. TC puede ser ahora la modalidad de imagen preferido para adultos con molestias abdominales crónicos en los que malrotación es una consideración. Sin embargo, en los lactantes y los niños con sospecha malrotación, una serie UGI sigue siendo el diagnóstico estudio de imagen de elección debido a la limitada ARTÍCULO EN PRENSA Cirugía j 2010 6 Nehra y Goldstein exposición a la radiación. El enema de contraste aún juega un papel en los casos dudosos sobre UGI al permitir evaluación de la posición cecal y inferencia sobre la anchura de la base.2,3,14,24 mesentérica La gestión de la mala rotación intestinal depende en gran medida de presentación. En general se acepta que los pacientes con mala rotación sintomática debe ser tratado con un procedimiento de Ladd para mejorar síntomas y reducir el riesgo de futuras vólvulo y la isquemia intestinal. La urgencia de la intervención es dictado por síntomas en presentation.14 El eficacia de la gestión operativa de los síntomas alivio se destaca por nuestra conclusión de que el 89% de pacientes sintomáticos que se sometieron operativa Resolución de gestión experimentado de los síntomas en comparación con sólo el 33% de los que no se someten a una operación. En contraste, la gestión de los pacientes asintomáticos con cierto descubierto mala rotación intestinal ha generado importantes controversia en la literatura. Varios anterior pequeña serie de casos de mala rotación de adultos han sugerido que hasta la mitad de los pacientes adultos diagnosticados con mala rotación intestinal son asymptomatic25,26 y han recomendado la educación del paciente y evitar la operación, salvo que los síntomas o complicaciones arise.26-28 Sin embargo, otros autores han argumentado que cualquier riesgo de vólvulo del intestino medio warrants intervention.29-33 operativa Como nuestros resultados muestran, significativa secuelas de la mala rotación puede ocurrir a pesar de años de existencia libre de síntomas, y el momento de estas secuelas no puede predecirse con precisión. En nuestra experiencia, todos los pacientes menores de 18 con mala rotación intestinal sufrió un Ladd de procedimiento para la corrección independientemente de la sintomatología. En contraste, sólo el 61% de los adultos con malrotación se sometió a un procedimiento quirúrgico y sólo 35% tenían un procedimiento formal de Ladd. Las razones de esta diferencia en la gestión son multifactoriales, incluyendo un mayor riesgo operatorio, menos familiaridad en la gestión de la mala rotación intestinal entre los cirujanos generales para adultos en comparación con el los cirujanos pediátricos, y otras cuestiones quirúrgicas en los pacientes adultos que pueden tomar precedencia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que tenían un operativo intervención que no sea el de un Ladd eran no llevado a la sala de operaciones en un emergente ajuste y por lo tanto probablemente podría haber tenido un Ladd de procedimiento que se realiza en el momento de otra operativa intervención con una morbilidad adicional mínimo. Este hallazgo pone de relieve la importancia de que todos cirujanos generales que tienen una sólida comprensión de embriología, la anatomía y la operativa adecuada tratamiento de la mala rotación intestinal. El número de pacientes asintomáticos en esta estudio fue mucho menor que en reports.25,26 anterior Sólo el 15% de los niños, el 5% de los niños y el 17% de adultos eran verdaderamente asintomática y tenía una incidentales hallazgo de mala rotación. Esta discrepancia destaca el punto crucial que la clasificación de un paciente que debe llevarse a cabo asintomática con precaución, ya que esto está limitado por la calidad y la profundidad de la historia. Además, la literatura demuestra que muchos pacientes asintomáticos con malrotación incidental de ser interrogado a fondo, en realidad tienen algunas quejas abdominales que puede atribuirse a la malrotation.34,35 La incidencia de vólvulo del intestino medio en el momento de presentación disminuyó de 37% a 22% a 12% en lactantes, niños y adultos, respectivamente. Aunque la incidencia de vólvulo del intestino medio hace disminuir significativamente con la edad, incluso una tasa de 12% de vólvulo del intestino medio como se ve en los adultos todavía representa un riesgo significativo de una amenaza a la vida-potencialmente complicación. En la actualidad, no hay ningún diagnóstico modalidad que puede predecir con exactitud individual de un paciente riesgo de volvulus.36 La gestión de la paciente asintomático con mala rotación intestinal justifica claramente una discusión cuidadosa y reflexiva del riesgo - beneficio. Le recomendamos que hasta determinar fácilmente y criterios consistentes son desarrollado por el cual el riesgo de vólvulo se puede predecir, tratamiento quirúrgico es el más prudente curso de acción para los pacientes asintomáticos con malrotación a menos que haya operativa significativa riesgos relacionados con las condiciones de comorbilidad. Existen limitaciones para el estudio actual, el más significativo de los cuales son secundarias a su naturaleza retrospectiva y sesgos potenciales basados en los patrones de referencia locales. Además, algunos sujetos se perdieron durante el seguimiento y los detalles en el seguimiento a menudo se limitaron a aquellos pacientes que hicieron regreso. A pesar de estas limitaciones, destaca este estudio la importancia de considerar intestinal malrotación como una causa potencial de abdominales los síntomas en todos los grupos de edad. Basándose en estos resultados, se recomienda el tratamiento de todos los pacientes que sean razonables candidatos operativos para prevenir el potencial catástrofe abdominal. Los autores agradecen a Evan Doody por su hábil artística representación de malrotación
• #31: Radiológico Diagnóstico de Anomalías de rotación y Fijación La radiografía de contraste es esencial para la evaluación clínica y el diagnóstico de los trastornos de la rotación intestinal y fijación. Las relaciones normales del estómago, el duodeno, el ligamento de Treitz, y el área ileocecal se muestran esquemáticamente en Figura 86-11 y radiográficamente en la figura 86-15. El grado de lo normal unión mesentérica es en gran medida predictiva de la findings.18,44-46 radiográfica
• #32: La radiografía simple de abdomen es a menudo porque no diagnóstica diferenciación entre intestino delgado lleno de gas y el intestino grueso puede resultar difícil en los recién nacidos y pequeños infants.47 Sin embargo, algunas señales útiles se ven ocasionalmente incluyendo el "doble burbuja "de la obstrucción duodenal aguda (Fig. 86-16, A) o la ausencia de un patrón de gas colónica normal en un paciente mayor con un ciego desplazados. El vólvulo del intestino medio se caracteriza a menudo por un abdomen "sin gas", pero la obstrucción intestinal distal también puede ser found.47 En estos casos el intestino puede espesar y edematosa (Fig. 86 a 16, B). La ecografía se ha convertido en un estudio útil para la detección de muchas condiciones intra-abdominales. Es una buena screening dispositivo para lactantes con sospecha de vólvulo del intestino medio ya que puede definir el flujo vascular a través de la mesentérica superior vasos. Pracros y colleagues48 reportaron un ecográfico Patrón de flujo "jacuzzi" de la mesentérica superior vena y mesenterio alrededor de la arteria mesentérica superior en 15 de 18 pacientes con vólvulo del intestino medio; este patrón era mejor visto utilizando Doppler color (Fig. 86-17). Adicional hallazgos ecográficos son un lleno de líquido, duodeno dilatado y dilatadas, asas intestinales de pared gruesa situados principalmente a la derecha de la columna vertebral.
• #33: La tomografía computarizada también puede demostrar un patrón de flujo "jacuzzi" con intravenosa y contraste oral (Fig. 86-18). Más recientemente, Yousefzadeh tiene propuso que el ultrasonido se utiliza para diagnosticar la malrotación sin vólvulo sobre la base de la posición del duodeno y la arteria mesentérica superior. Como se mencionó en la sección de la embriología, la tercera porción del duodeno asume una posición anterior a la aorta retroperitoneal y posterior a la arteria mesentérica superior en individuos con la rotación intestinal normal. La verificación de este posición por ultrasonidos potencialmente obvia la necesidad de más imágenes. La aplicación de esta técnica de forma prospectiva en múltiples instituciones probable que se necesita antes de generalizada acceptance.49 Un estudio superior contraste GI con una cuidadosa delimitación de la Por supuesto duodenoyeyunal es ahora el estudio preferido para evaluar un paciente con una posible anomalía de rotación intestinal. La posición del ligamento de Treitz se evalúa con relación a la línea media o centro del cuerpo vertebral y el nivel de gástrica toma de corriente. Un hallazgo normal se define como el ligamento de Treitz a la izquierda del cuerpo vertebral y en el nivel de la salida gástrica (Fig. 86-19). Malrotación es descrito por muchos radiólogos pediátricos como "típico" si el ligamento está a la derecha de la línea media o ausente, y "atípica", si el ligamento ofTreitz ismidline o hacia la izquierda y por debajo de la salida gástrica (Fig. 86-20). Posición cecal es classifiedas ya sea lowerquadrant derecha (normal) o en otro lugar que cuadrante inferior derecho (anormal). El dilema quirúrgico de la gestión de los pacientes con mala rotación atípica se discute más adelante. La distinción entre radiográfica vólvulo del intestino medio y obstrucción de las bandas peritoneales puede ser sutil. Ablow y colleagues50 describe un bucle duodenoyeyunal forma de Z en los mayores niños con dolor abdominal intermitente y vómitos. Alta Contraste GI radiografía revela una fuertemente angulado, a-andfro curso del duodeno y el yeyuno distal, que puede cruzar a la izquierda de la línea media, en lugar de la habitual lisa bucle duodenoyeyunal en el ligamento de Treitz (Fig. 86-21, B).
• #34: El signo Z es diagnóstico de rotación incompleta y amplio peritoneal bandas que se extienden a través y de fijación del intestino delgado involucrados sin un vólvulo acompaña. Estos hallazgos Z-Band puede distinguirse de la apariencia de sacacorchos de intestino medio vólvulo. El examen radiográfico de un lactante con heterotaxia es particularmente difícil debido a la ubicación ambigua del estómago, el hígado y el bazo. En nuestra experiencia, 20 más los pacientes tienen una anormalidad fijación del duodeno y yeyuno que es reconocido por radiografía de contraste independientemente de si el estómago es derecha o izquierda caras (Fig. 86-22). El engrosamiento de la membrana mucosa del intestino delgado, ve a menudo en los síndromes de mala absorción, es un signo adicional de obstrucción crónica y volvulus.19With un mesocólica derecho hernia, la relación de la ascendente y transversal colon puede ser anormal, y estudios de contraste pueden mostrar atrapamiento de el intestino delgado.
• #35: FIGURA 86-22 malrotación con heterotaxia. Nota del hígado horizontal margen y el estómago cuadrante superior derecho en este recién nacido con congénita enfermedad del corazón. El duodeno desciende queda de la línea media y cursos transversalmente a la derecha pero no ascender a un punto de duodenoyeyunal la fijación de conexiones. (Cortesía Marc S. Keller, MD, Escuela de la Universidad de Yale Medicina.) Placa simple Los estudios de imagen son la fuente de información más importante para el clínico, sin embargo la decisión de realizar una u otra prueba debe sopesarse cuidadosamente para evitar molestias al paciente, exposición innecesaria a la radiación o retraso en la corrección quirúrgica. Ante cualquier paciente sintomático siempre debe comenzarse por una placa simple de abdomen en decú- Berrocal T, et al. Aspectos embriológicos, clínicos y radiológicos de la malrotación intestinal 240 Radiología 2005;47(5):237-51 1 bito supino y bipedestación o, en su lugar, una en decúbito con rayo horizontal17,28. Los hallazgos de esta placa pueden ser muy variables y la placa simple en general nunca sugiere el diagnóstico; sin embargo, ayuda a excluir otras etiologías y sirve de guía para otras exploraciones. En función del patrón de gas de esta placa actuaremos de una u otra manera. En un neonato con vómitos biliosos, si la placa muestra signos de obstrucción duodenal completa, el paciente debe ser intervenido inmediatamente sin perder más tiempo en otros estudios de imagen18. La obstrucción duodenal completa afortunadamente se diagnostica con facilidad en la placa simple porque presenta la típica imagen de la «doble burbuja» (fig. 7), la burbuja mayor, que se localiza a la izquierda, corresponde al estómago y la menor, que se localiza a la derecha, corresponde al duodeno; generalmente existe una ausencia total de gas distal a las dos burbujas. Estos pacientes se deben operar inmediatamente y es el cirujano quien nos dirá la causa de esa obstrucción completa28-30. La imagen en la placa simple es indistinguible de otras causas de obstrucción duodenal (atresia duodenal, páncreas anular), siempre aparece una doble burbuja, pero como todas estas causas son quirúrgicas no debemos demorar el tratamiento18,29. Un tránsito baritado superior nunca proporciona más información que el aire y existe riesgo de vómitos y aspiración de bario. A veces los vómitos continuos pueden producir una ausencia total de aire en el abdomen. En estos casos es muy recomendable inyectar aire a través de una sonda nasogástrica, es decir, hacer un tránsito aéreo. El aire inyectado confirmará el diagnóstico que demostrará la doble burbuja y el paciente deberá ir al quirófano directamente31- 33 Afortunadamente esta forma de presentarse no es la habitual. Más frecuentemente se presenta como una obstrucción duodenal incompleta, es decir, un estómago y un duodeno distendidos con algo de gas en el resto del abdomen. Ésta es la forma más común de presentarse en la placa simple (fig. 8A). Un estómago y un duodeno dilatados con escaso gas distal en un paciente con vómitos biliosos que ha estado previamente normal son muy su-
• #37: Tratamiento Manejo preoperatorio Los lactantes con sospecha de vólvulo del intestino medio y los vómitos pueden ser signos deshidratados y demostración de hipovolemia e hipocloremia. Requieren rápida reanimación por vía intravenosa con una solución salina fisiológica. Los esfuerzos de reanimación prolongada son no se justifica, sin embargo, debido a la laparotomía expedita es esencial para preservar la viabilidad intestinal. Medidas adicionales incluyendo la colocación de una sonda nasogástrica, intravenosa satisfactoria de acceso, y administración de antibióticos parenterales deben llevarse a cabo lo más rápidamente posible.
• #38: TÉCNICA OPERATIVA El procedimiento Ladd corrige las anomalías fundamentales asociado con mala rotación con o sin intestino medio vólvulo. Este procedimiento consiste en la siguiente importante pasos, que deben llevarse a cabo en la secuencia adecuada: la evisceración del intestino y la inspección de la mesentérica la raíz; (2) en sentido antihorario rotación del vólvulo del intestino medio; (3) la lisis de Ladd bandas peritoneales, con enderezamiento del duodeno a lo largo de la cuneta abdominal derecha; (4) apendicectomía; y (5) la colocación del ciego en el cuadrante inferior izquierdo. Reconocimiento de Anomalías de rotación y Fijación La cavidad peritoneal se debe ingresar a través de un supraumbilical incisión transversa derecha que se extiende desde la línea media lateralmente. La incisión debe ser lo suficientemente largo para permitir la adecuada inspección de todo el intestino medio. Todo el intestino debe ser retirado del abdomen de manera que su orientación y fijación puede ser examinado por completo. Los dos puntos anatómicos más constantes en el abdomen son el píloro y el ángulo esplénico; sus posiciones no son alterado en pacientes con mala rotación. Un aparentemente normal posición del ciego en el abdomen medio o inferior derecha y un curso hacia la izquierda parcial del duodeno ni demostrar rotación normal ni descartar mala rotación. Varios indicios sugieren una anomalía de rotación: (1) anormal bandas peritoneales que se extienden desde el íleon o colon derecho al peritoneo parietal por encima o al duodeno; (2) la fijación del duodeno o yeyuno superior hasta el ciego o colon derecho; (3) la visualización de todo el duodeno, en particular la tercera y cuarta porciones a la base de la mesenterio colon transverso; y (4) la posición anormal y la movilidad del ciego o del duodeno a lo largo de la derecha cuneta. Es útil para localizar la región ileocecal y orientar la ileal mesenterio de manera que quede plano en la palma del cirujano. Si es normal, el ciego se encuentra a la derecha del íleon. En muchos casos, la ubicación del mesenterio es incierto, pero un mesentérica estrecha fijación es generalmente evidente. A veces, sólo después de el ciego y colon derecho se separan en el duodenocolic istmo, una mala rotación es claramente evidente. Reducción de vólvulo Con vólvulo del intestino medio, el colon no es evidente como el abdomen se abre porque se encuentra por detrás. Además, la pequeña intestinal puede aparecer congestionado y azul, con mesentérica dilatada venas (Fig. 86 a 23, A). La masa entera del intestino delgado y grueso debe ser entregado desde la cavidad peritoneal, evitando la tracción en el mesenterio. Con esta maniobra, el giro en la base del mesenterio se puede visualizar (Fig. 86 a 23, B). Los intestinal debe entonces ser acunado entre las manos del cirujano y el vólvulo restablecida de forma antihorario (Fig. 86 a 23, C). El autor prefiere reducir el intestino en pasos de giros de 180 grados hasta que el colon transverso y ciego es presentada a la vista anterior a la mesentérica pedículo (Fig. 86-23, D). Mejora en el color de la intestino suele acompañar a la reducción a menos que el intestino ya se ve gravemente comprometida o necrótico. Generalmente, dos o tres vueltas completas del intestino están obligados a reducir por completo el vólvulo. El alivio de la obstrucción duodenal y División Bandas de Ladd Después de la reducción del vólvulo, ninguna banda duodenales causando obstrucción debe ser identificado; a continuación, se comienza la división en cualquiera el píloro o el final duodenoyeyunal (ver Fig. 86 a 23, D). Las bandas suelen adjuntar el duodeno hasta el ciego o el colon derecho cerca de los vasos mesentéricos superiores, la llamado istmo duodenocolic. La disección se lleva a cabo cerca hasta la serosa del duodeno (con especial atención a la superior de los vasos mesentéricos) y al ligamento hepatoduodenal superiormente y medialmente. Bandas que obstruyen también pueden implicar el íleon o el progreso hacia abajo en el yeyuno. Houston y Wittenborg45 señaló que estas bandas también pueden extender superiormente a la vesícula biliar y el hígado. Disección aguda se utiliza en la mayoría de los casos. Adjuntos Bastante vasculares es posible anticipar en niños mayores con duodenal crónica obstrucción. En todos los casos, es imperativo para demostrar que no está asociada existe obstrucción intrínseca. Esto se puede comprobar haciendo pasar una sonda nasogástrica de tamaño adecuado o, alternativamente, un catéter a través de una gastrotomía, a través del duodeno, en el yeyuno (Fig. 86 a 23, E). Demostrando que el aire pasa a través de el duodeno no es suficiente para descartar una duodenal diafragma o web "manga de viento", una condición que puede ser totalmente insospechada en un recién nacido. Una vez que las bandas de Ladd se han diseccionado, el duodeno debe tener un curso descendente relativamente sencillo a lo largo del canalón abdominal derecha (véase la Fig. 86 a 23, E). El fracaso para lisar todos las bandas recurrentes pueden causar obstrucción duodenal o intestino medio vólvulo. Cualquier tentación de "estabilizar" el mesenterio por la fijación del duodeno o el colon debe ser resistido, porque este procedimiento puede en realidad aumentar el riesgo de recurrencia obstrucción de adherencias o hernia.14,22,27,51 interna El procedimiento de Ladd se completa con la realización de una apendicectomía. Algunos autores28 han aconsejado una inversión de la ligadura apendicectomía para evitar la posibilidad improbable de contaminación fecal en un caso de otro modo limpio. Los cecumis colocan en el cuadrante inferior izquierdo para ampliar al máximo el mesenterio.
• #40: Abstracto El vólvulo del intestino delgado en un recién nacido es peligrosa para la vida y, a menudo se presenta con vómitos biliosos. Esta contribución describe la evaluación y la gestión de la mala rotación del intestino delgado. La mecánica, embriología y anatomía son considerados. Procedimiento de Palabras clave Ladd; mala rotación; vólvulo La mecánica de vólvulo de diferentes partes del intestino En salud, los intestinos se fijan de modo que ninguna parte puede girar sobre su suministro de sangre. La mecánica cambian si la anatomía es anormal. Piezas que potencialmente pueden torcer son aquellos con un mesenterio, particularmente si la base es estrecha en comparación con la longitud y la amplitud distal. Si los contenidos intestinales se acumulan, significativa masa, a continuación, un momento mecánico, puede actuar para fomentar un vólvulo que de otro modo no podría ocurrir. El colon transverso está en un amplio mesenterio y de una longitud corta y no se puede torcer. El colon sigmoide puede tener una base estrecha o raíz en comparación a su longitud y está predispuesto a torcer en los ancianos, y en aquellos con estreñimiento desde hace mucho tiempo, donde una masa aumentó actúa a una distancia de la base del mesenterio. Vólvulo tiende de ocurrir temprano en la vida si el mesenterio es inestable: esta característica es la base de esta contribución. Una sección corta del mesenterio intestinal puede torcer cuando una sección tiene un pequeña base local en relación con una longitud significativa de mesenterio y la longitud del intestino. Un giro de este tipo puede conducir a la atresia intestinal. El intestino proximal dilatado a una atresia (de tal vez un vascular origen) puede obtener tan pesado que se retuerce, se vuelve isquémica y perfora, dando lugar a un seudoquiste meconio. La pesada meconio visto en íleo meconial también puede conducir a localizada vólvulo. Mesenterio del intestino delgado En materia de salud, el mesenterio del intestino delgado se extiende desde el ligamento de Treitz en la flexura duodenoyeyunal a la izquierda de la segunda vértebra lumbar a la parte superior de la articulación sacroilíaca derecha donde la región ileocecal se une el ciego, que se fija en Anthony Lander FRCS (Paed) es un consultor pediátrico Cirujano en El Hospital de Niños de Birmingham, Birmingham, Reino Unido. Él es un profesor particular en Cirugía Pediátrica en el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, Londres, REINO UNIDO. Conflicto de intereses: ninguno declarado. la fosa ilíaca derecha (Figura 1). El mesenterio pasa por delante de la horizontal parte del duodeno, donde el mesentérica superior buques entren en él, a continuación, a través de la aorta y la vena cava inferior, el uréter derecho y el psoas derecho. Esta es una suficientemente raíz larga para proporcionar una disposición estable con sólo una muy baja posibilidad de vólvulo. La raíz es razonablemente largo y ambos extremos se encuentran en las cunetas paravertebrales, agregando estabilidad. Embriología En el desarrollo, el asa intestinal, que se hernia a través de la pared abdominal anterior, se somete a un proceso complejo de rotaciones y, finalmente, la fijación a la parte posterior de la cavidad abdominal. El mecanismo no se comprende, pero la recibió punto de vista es consistente con la anatomía anormal e incluye dos rotaciones importantes que tienen lugar después de que el estómago ha llegado a tumbarse en la derecha, con el duodeno proximal dirigida hacia la izquierda. La primera rotación es en sentido antihorario (según se ve desde el frente a lo largo del eje de la arteria mesentérica superior), formando la "C" forma del duodeno, lo que eleva el ángulo duodenoyeyunal y el inicio del mesenterio a mentir a la izquierda en o por encima el nivel del píloro. Es esta rotación que es anormal en la mayoría casos de mala rotación. Malrotación es, pues, sobre todo un término abreviado de mala rotación del ángulo duodenoyeyunal. El segundo giro es un giro hacia la izquierda del colon; es combinado con un descenso del ciego para ponerla en la derecha ilíaca fosa (Figura 2). Típicamente, ambos de estos procesos fallan de tal manera que el ciego se encuentra cerca de la región duodenoyeyunal en el lado derecho de la abdomen o en la línea media. A veces no se ha producido la rotación y el mesenterio es estable; esto se conoce como "no-rotación" y se ve en los defectos de la pared abdominal anterior (consulte la página 295) y con algunas hernias diafragmáticas (consulte la página 298). Raíz o base del mesenterio Vólvulo Las diversas estructuras del intestino se obstruyan si el intestino giros. La ascitis quilosa es visto si linfáticos solo se ven comprometidos. Un vólvulo crónica es a veces visto con proteico perdiendo enteropatía y ascitis quilosa en el niño mayor. Bilioso vómito sobreviene si la luz intestinal está obstruida. Sólo muy rara vez es la obstrucción proximal al drenaje biliar, causando vómitos no biliosos. La congestión puede causar sangrado si hay obstrucción venosa significativa; miocardio puede seguir si hay obstrucción arterial. Entrega Por lo general, un bebé de tres días de edad, se presenta con verde oscuro biliosa vómitos. Un estudio de contraste (Figuras 3 y 4) es necesario si el bebé está bien. Se requiere una laparotomía urgente si malrotación o Se confirma un vólvulo. La laparotomía es una emergencia si el bebé no se encuentra bien y no debe ser retrasado para obtener imágenes. Procedimiento de Ladd En una laparotomía, un vólvulo es sin torsión y el intestino da la oportunidad de recuperarse (Figura 5). Delgado Muerto se reseca. Si el viabilidad del intestino es cuestionable, el abdomen puede ser cerrado después de un procedimiento de Ladd y una laparotomía de segunda exploración hecho después de 24-48 horas. El bebé puede llegar a ser muy mal cuando intestino isquémico es sin torsión porque la sangre venosa agrupado se devuelve a la circulación y lavados de sangre fresca vieja sangre fuera del lecho vascular. Los anestesista debe ser advertido cuando el intestino es sin torsión. A menudo no hay isquemia pero quilo de quilíferos rotos es visto. La figura 6 muestra quilo en el mesenterio y el ciego que yacía junto al duodeno en la línea media. A veces las bandas cruzar el duodeno de un ciego del lado izquierdo, lo que contribuye a una obstrucción (bandas de Ladd). Un intestino rotación patológica no se coloca en el anatómica normal posición, sino más bien la posición de no girado. El duodeno se moviliza a mentir a la derecha de la columna vertebral y lo adjuntos permanecer sosteniendo el colon ascendente son fácilmente liberado para permitir que el ciego, ascendente y transversal proximal colon para ser levantada sobre en el lado izquierdo del abdomen. El mesenterio debe ampliarse mediante una cuidadosa disección de la peritoneo (Figura 7). Algunos cirujanos extirpan el apéndice de evitar la confusión debe apendicitis presente en la vida posterior. El intestino no rotado Después de un procedimiento de Ladd, el intestino se coloca con el duodeno tumbado hacia abajo en el lado derecho de la vertebral columna y corriendo inferiormente desde el píloro. El ampliado mesenterio reside cómodamente en el abdomen, con la mayoría de la intestino delgado suelen mentir a la derecha, y el ciego (± apéndice) se encuentra a la izquierda con el colon. Este es un arreglo que a veces se encuentra de forma natural, sobre todo en los bebés con gastrosquisis (consulte la página 295), algunas de ellas con onfalocele (ver página 295) y algunos con hernias diafragmáticas y compleja lesiones cardíacas. Algunos de estos bebés pueden tener bandas de Ladd y una base estrecha para el mesenterio, y así difieren de operado bebés en que el mesenterio no se ha ampliado. Hallazgo incidental de sospecha de mala rotación o no la rotación Un niño con vómitos biliosos o síntomas abdominales graves y un estudio de contraste sospechoso garantiza laparotomía para evaluar la estabilidad del mesenterio. De vez en cuando, estudio de contraste se ha hecho debido a las dificultades para tragar o debido a una asociación conocida de otra condición con mala rotación / no rotación. Si este estudio muestra el duodeno mentira completamente en el lado derecho, se desconoce si el mesenterio es estable con una base amplia o inestable con una base estrecha. Determinación la posición del ciego con un estudio de contraste puede ser poco fiable porque a veces la base del mesenterio no es el ciego, el colon, pero a mediados de ascendente, por lo que la exploración es justificada. La mayoría de los radiólogos no diagnosticar la estabilidad de la mesenterio en la disposición de los vasos mesentéricos.
• #45: Laparoscópica versus reducción abierta Técnicas mínimamente invasivas se han utilizado tanto para diagnóstico y malrotation.52-54 correcta, sin embargo, debido a la laparoscopia se cree que causa un menor número de adherencias postoperatorias, teóricamente, un mayor riesgo de futuro vólvulo puede existir. El más largo serie hasta la fecha es una sola institución, la comparación retrospectiva de técnicas abierta y laparoscópica utilizan para corregir la mala rotación. 55 Los 29 pacientes que se sometieron a un Ladd laparoscópica procedimiento tuvo una estancia hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la alimentación enteral total. Esta cohorte no tenía episodios de postoperatorio vólvulo en un período de seguimiento medio de aproximadamente 2 años.Sin embargo, los autores reconocen fácilmente que la naturaleza de el estudio y el relativamente corto período de seguimiento no lo hace permitir recomendaciones definitivas a realizar. Por lo tanto aunque la laparoscopia puede tener beneficios, hasta prospectivo ensayos son publicados comparando la abierta y mínimamente invasiva enfoques, se pueden hacer ninguna declaración clara sobre gestión operativa óptima. En la institución de los autores, se encuentran con laparoscopia útil en el diagnóstico de malrotación cuando estudios de imagen son equívocos; el procedimiento de Ladd es típicamente realizada por laparotomía.
• #46: Valor de la laparoscopia en los niños con una rotación sospecha anormalidad en imágenes Marvin Hsiao, Jacob C. Langer⁎ División de Cirugía General y Torácica del Hospital para Niños Enfermos y de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá M5G 1X8 Recibido 31 de mayo 2010; revisado 08 de diciembre 2010; aceptado 10 de diciembre 2010 Palabras clave: Vólvulo del intestino medio; Malrotación; Laparoscopia; Procedimiento de Ladd Abstracto Antecedentes: Aunque formación de imágenes se utiliza generalmente para el diagnóstico de anomalías de rotación, significativa Se han reportado tasas de falsos positivos y falsos negativos. Hemos estudiado la utilidad de la laparoscopia en el tratamiento de los niños con una anormalidad giro sospechoso en las imágenes. Métodos: Las cartas de todos los niños sometidos a laparoscopia para una rotación intestinal sospecha anormalidad de enero 2000 a agosto 2009 se revisaron retrospectivamente. Resultados: Hubo 51 pacientes. El diagnóstico preoperatorio basado en el estudio superior contraste gastrointestinal con o sin enema de contraste o ecografía era mala rotación sin vólvulo en el 47%, con mala rotación volvulus en 10%, y falta de rotación en el 6%; el otro 37% tenían estudios de imágenes equívocas o no concluyentes. De los pacientes que tenían un diagnóstico preoperatorio "definitiva", el 41% tenían un hallazgo discrepante en laparoscopia. Para aquellos con estudios de imagen no concluyentes, 32% se encuentra en la laparoscopia para tener una base de mesentérica estrecha, lo que los pone en riesgo significativo de vólvulo del intestino medio. Conclusión: Los estudios de imagen pueden ser inexactos en la diferenciación de mala rotación de falta de rotación o la rotación normal. La laparoscopia ofrece una excelente oportunidad para evaluar la base del mesenterio. Esos niños sin mesenterio basados ​​en estrecha pueden someterse a una laparoscopia solo, y los que tienen malrotación debe someterse ya sea laparoscópica o procedimiento Ladd abierta. © 2011 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Anormalidades de rotación intestinales se producen cuando la normalidad rotación intestinal embriológico y / o fijación del intestino mesenterio no tiene lugar. Estos representan un espectro de anomalías que incluyen falta de rotación, mala rotación, y rotación inversa. Los pacientes con mala rotación han acortado un base de mesentérica que los hace susceptibles a intestino medio vólvulo, una condición que puede resultar en una morbilidad significativa y la mortalidad. El procedimiento de elección para el tratamiento de la malrotación y para prevenir vólvulo del intestino medio es el procedimiento Ladd, primero descrito en 1936 [1]. El diagnóstico preciso y rápido de anormalidades de rotación y la corrección quirúrgica oportuna de malrotación son cruciales para prevenir resultados catastróficos. Los pacientes con vómitos biliosos u otros síntomas típicos de mala rotación requieren investigación inmediata. Aunque ambos ultrasonido y enema de contraste (CE) se han utilizado para este propósito [2,3], la modalidad radiográfica criterio estándar para el diagnóstico de anomalías de rotación es la gastrointestinal superior Estudio (UGI) contraste [3-5]. Sin embargo, significativa tasas de falsos positivos y falsos negativos se han reportado [6-9], lo que puede dar lugar a una cirugía innecesaria, por una ⁎ Autor correspondiente. Tel .: +1 416 813 7340; fax: +1 416 813 7477. E-mail: [email protected] (JC Langer). www.elsevier.com/locate/jpedsurg 0022-3468 / $ - ver front matter © 2011 Elsevie mano y oportunidades perdidas para prevenir o tratar intestino medio vólvulo en el otro. Otro dilema clínico es la gestión de asintomática o pacientes atípicamente sintomáticos en quienes un anormalidad rotación se encontró casualmente en radiológico estudios [2,6,10]. El riesgo de vólvulo en estos pacientes no pueden siempre predecirse con exactitud en base a estudios radiológicos [8,11]. Mientras que algunos abogan por una cirugía obligatorio para éstos pacientes [8,10,12-17], otros han propuesto una más selectiva enfoque citando una necesidad de una mayor estratificación de riesgo dada la morbilidad con procedimiento abierto tradicional Ladd [6,18,19]. La laparoscopia tiene la ventaja de proporcionar directa la visualización de la base mesentérica en un mínimamente invasiva forma y por lo tanto se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico de anomalías de rotación y como tratamiento definitivo para la malrotación [8,10,20-22]. Nuestro objetivo fue describir nuestra experiencia con la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de anormalidades de rotación, en un intento de más claramente definir su papel en este grupo de pacientes.
• #47: 1. Métodos Las cartas de todos los niños sometidos a laparoscopia para una anormalidad rotación intestinal sospecha de enero 2000 a agosto de 2009 se revisaron retrospectivamente. Clínica información, incluyendo edad, sexo, síntomas de presentación, estudios radiológicos (UGI, CE, ultrasonido abdominal y tomografía computarizada), tratamiento quirúrgico, y el resultado fueron documentados. El diagnóstico preoperatorio basado en imágenes se consideró equívoca si el informe final indique explícitamente incertidumbre o si más de 1 diagnóstico fue considerado. Para los propósitos de este estudio, se definió falta de rotación como una condición en la que la unión duodenoyeyunal (DJJ) estaba a la derecha de la línea media, el ciego era en la parte inferior abdomen izquierda o central, el intestino delgado estaba a la derecha lado del abdomen, el colon estaba en el lado izquierdo, y el base del mesenterio fue mayor que 50% de la circunferencia del abdomen. Se definió Malrotación como el DJJ y el ciego cerca de la línea media y la base de el mesenterio menos de 50% del diámetro de la abdomen, lo que implica un mayor riesgo de intestino medio vólvulo [22]. Aunque esta definición es arbitraria, ha sido útil como una Definición de "trabajo", que es fácil de medir por vía laparoscópica. El DJJ y el ciego son ambos puntos de transición entre retroperitoneal y el intestino intraperitoneal y, como tales, son claramente identificables a través del laparoscopio y Es improbable que sea afectado por el neumoperitoneo. Aunque no probada, es también muy poco probable que el vólvulo del intestino medio sería posible alrededor de una base que es más mesentérica de la mitad del diámetro del abdomen. En nuestra institución, todos los recién nacidos que presentan biliosa vómitos asociados con la mala rotación, y todos los niños de cualquier presentación edad con peritonitis u otros hallazgos sugestivos de vólvulo del intestino medio y se sometieron a la isquemia intestinal laparotomía inmediata. La decisión de utilizar una laparoscopia vs enfoque abierto para el resto de los niños con una rotación anormalidad fue hecha por el cirujano a cargo, a partir de la preferencia del cirujano. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación en el Hospital para Niños Enfermos. 2. Resultados 2.1. Presentación clínica Hubo 51 pacientes (25 mujeres) con edades de 4 días a 16 años (mediana, 18 meses). La presentación era a la clínica (57%), servicio de urgencias (25%), o como paciente interno (18%). Los síntomas de presentación se muestran en la Fig. 1, con al ser abdominal intermitente no específica más común dolor (33%), vómitos episódica (no biliosos: 29%, bilioso: 18%), y la falta de prosperar (12%). Sólo 5 pacientes tenían presentado dentro de los 3 días de la aparición de los síntomas, otros tenían más de 1 semana de los síntomas. Quince pacientes (29%) fueron asintomáticos y tenían imágenes por otras razones. Veintisiete pacientes (53%) tenían enfermedades congénitas, síndromes, o otras condiciones comórbidas. Éstos se enumeran en la Fig. 2. Todo los pacientes eran hemodinámicamente estable y no tuvo resultados a sugerir un abdomen agudo en el momento de la cirugía. 2.2. La correlación de los hallazgos de imagen y laparoscópica El diagnóstico preoperatorio basado en UGI con o sin la CE o ultrasonido o tomografía computarizada era mala rotación sin vólvulo (47%), malrotación con vólvulo (10%), o falta de rotación (6%). El otro 37% tenían equívoca o estudios de imagen no concluyentes. Las correlaciones entre las imágenes y los hallazgos de la laparoscopia se muestran en la Tabla 1. De los 24 pacientes con diagnóstico preoperatorio de malrotación sin vólvulo, 11 (46%) se confirmó el laparoscopia. El otro 13 tenían malrotación con vólvulo (15%), falta de rotación (el 62%), o la rotación normal (23%). Todos 5 pacientes con diagnóstico preoperatorio de mala rotación con vólvulo tenía el hallazgo confirmado en laparoscopia. Del mismo modo, los 3 pacientes con diagnóstico preoperatorio de falta de rotación se confirmaron en laparoscopia. De los 19 pacientes que tenían equívoca o no concluyente estudios de imagen, 5 (26%) tuvieron mala rotación sin vólvulo, 1 (5%) tenían mala rotación con vólvulo, 9 (48%) tenían falta de rotación, y 4 (21%) tuvieron rotación normal. 2.3. Resultados operativos Once (22%) de los 51 pacientes fueron convertidos a laparotomía, a causa de la conversión prevista (4), o dificultad la identificación de la anatomía (6), o la presencia de intestinal isquemia (1). De los 8 pacientes con mala rotación con vólvulo, 5 se convirtieron a abrir. Todos los 24 niños con malrotación encontrar en sometieron a laparoscopia procedimiento de Ladd laparoscópica o abierta. Los 27 niños con falta de rotación o rotación normal laparoscopia a solas con o sin apendicectomía. Ningún paciente tenido la isquemia intestinal requieren resección. Había sin complicaciones intraoperatorias. La mediana de tiempo a la dieta total fue de 3 días (rango, 0-24 días), y la duración media de la hospitalización después de la operación fue de 5 días (rango, 1-28 días). Diecinueve de los 27 pacientes con falta de rotación o de rotación normal fueron dados de alta el mismo día o el día de postoperatorio 1. Los otros 8 pacientes tenían ya estancias en el hospital a causa de las condiciones comórbidas (Wolff-
• #48: Síndromes Parkinson-White y Duane, parálisis cerebral depende de la sonda de alimentación de gastrostomía, prematuridad con enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía congénita compleja [2 pacientes]) o tenían otros diagnósticos intraoperatorios (Meckel diverticulitis, estenosis pilórica, y hernia interna provocando obstrucción del intestino delgado). Se les dio opioides postoperatorias a 31 (61%) de 51 niños. Complicaciones postoperatorias tempranas incluyen Clostridium colitis difficile (1), infección de la herida (1), bacteriemia (1), temprano obstrucción del intestino delgado por adherencias en día postoperatorio 17 (1), y la muerte por anomalía congénita cardiaca post-cardiaca cirugía (1). Todas estas complicaciones, a excepción de C difficile colitis, ocurrido en pacientes que se convirtieron de laparoscópica para abrir procedimiento de Ladd. Seguimiento de la información estaba disponible para 41 pacientes que fueron vistos una mediana de 4 meses (rango, 1-98 meses) después de la operación. Ninguno de los niños desarrolló intestino medio vólvulo dentro del período de seguimiento. Un paciente que había procedimiento de Ladd laparoscópica desarrollado adhesiva obstrucción del intestino delgado 15 meses más tarde y necesaria laparotomía. Un paciente que tuvo una conversión prevista a procedimiento de Ladd abierta desarrolló una fístula piloroduodenal 2 años después de la operación. 3. Discusión Desde el primer informe de procedimiento de Ladd laparoscópica en 1995 por van der Zee y Bax [23], varios informes de casos y series han surgido [8,20-22,24-29]. Dos retrospectiva pediátrica serie comparar laparoscópica para abrir Ladd procedimiento encontró menor dolor postoperatorio y el uso de estupefacientes, menos íleo postoperatorio y menor duración de la hospitalización en el grupo laparoscópico [21,25]. Otra retrospectiva series en adultos informaron las mismas ventajas [14]. Los pacientes con mala rotación típicamente presentan de forma aguda en el período neonatal con vómitos biliosos. Hasta el 75% de los niños con mala rotación se diagnostica por 1 mes, y el 90% son diagnosticado por 1 año [9,17]. En nuestro hospital, como en la mayoría de los demás, niños con una anormalidad rotación documentado que presentes con inicio agudo de vómitos biliosos y / o peritonitis sugestivo de vólvulo del intestino medio son gestionados por laparotomía inmediata en lugar de un abordaje laparoscópico. Sin embargo, ha habido varios informes de éxito procedimiento de Ladd laparoscópica en pacientes con intestino medio vólvulo [23,29-31]. De nuestros 8 pacientes encontró que tenía malrotación con vólvulo de laparoscopia, 5 fueron convertidos para abrir y el otro se sometió a 3 laparoscópica exitosa Procedimiento de Ladd. A pesar de nuestro éxito con estos pocos pacientes, estamos de acuerdo con la mayoría de los autores que los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionada para la reparación laparoscópica de la malrotación con vólvulo, basado en bajo riesgo de isquemia intestinal, buena hemodinámica la estabilidad, y no hay perforación [21,31]. Hay que destacar que todos los pacientes de esta serie fueron seleccionado por el cirujano para un abordaje laparoscópico. Por incluyendo sólo los casos laparoscópicos, la serie fue parcial hacia los pacientes que presentan más allá del período neonatal con no hay síntomas, o con enfermedades crónicas, síntomas inespecíficos de dolor abdominal intermitente, obstrucción intermitente, la alimentación la intolerancia, la falta de crecimiento, y el reflujo [10,15,17]. Los más síntoma común era abdominal intermitente crónica dolor, seguido de vómitos episódicos y retraso en el desarrollo. Además, 57% de los pacientes presentó a la clínica, y el 86% tienen síntomas durante más de 1 semana. Los pacientes que presentan este manera tienen más probabilidades de representar el diagnóstico y manejo desafíos. Según Spigland et al [17], la media retraso en el diagnóstico de mala rotación en este grupo es de 1,7 años. A pesar de ser la modalidad radiográfica criterio estándar en el diagnóstico de anomalías de rotación, los estudios de UGI tienen las tasas de falsos positivos significativos. Nuestra serie tenía un falso positivo tasa del 10% (03/29). Long et al [7] informó de un falso positivo tasa del 15% en una serie retrospectiva de 81 pacientes que tenían diagnóstico preoperatorio de la malrotación y se habían sometido a la cirugía. Las causas fueron revisados ​​y atribuyen a duodeno redundante, distensión intestinal, y no reconocer duodenales variantes normales. Dilley et al [6] también informó de un tasa de falsos positivos del 15% en su serie retrospectiva de 72 pacientes. El DJJ es un hito importante para los estudios de UGI y, normalmente, se encuentra a la izquierda de la izquierda pedículo cuerpo vertebral en el nivel del margen inferior del bulbo duodenal [32]. Debido a que el DJJ es móvil en lactantes y niños pequeños secundaria a LAX adjuntos peritoneales, muchos factores pueden interferir con la posición DJJ conduce a falsos positivos y resultados falsos negativos [3,5,32,33]. Además, la definición de variación normal y mala rotación anormal varía en el literatura radiología y en los patrones de práctica locales, añadiendo a la confusión de diagnóstico [34]. En el otro extremo del espectro, 8 casos de falta de rotación fueron mal diagnosticados como mala rotación en la UGI, esto también puede ser considerado como un hallazgo positivo falso, debido a falta de rotación no se asocia con un riesgo de vólvulo y no requerir un procedimiento Ladd (de hecho, los lugares de procedimiento Ladd el intestino en una posición de falta de rotación). Para ambos tipos de hallazgo UGI falsos positivos, la laparoscopia permite una definitiva diagnóstico y evita la necesidad de una laparotomía o una Ladd procedimiento. Los pacientes de nuestra serie que tenía sencilla laparoscopia en esta situación tuvo una estancia hospitalaria muy corta y mínimo relacionados con la operación-morbilidad. Las tasas de falsos negativos reportados en la literatura gama de 3% a 6% [6,8,9] pero es probable subestimaciones debido a que estos pacientes generalmente no se someten a la cirugía. No se identificó ningún paciente falsos negativos, porque Tabla 1 Correlación entre imágenes y hallazgos en la laparoscopia Imaging Encontrar en laparoscopia Malrotación sin vólvulo Malrotación con vólvulo Falta de rotación normal rotación Cantidad Malrotación sin vólvulo 11 2 8 3 24 Malrotación con vólvulo 0 5 0 0 5 Falta de rotación 0 0 3 0 3 Equívoca 5 1 9 4 19 Total 16 8 20 7 51 laparoscopia no se hizo (y por lo tanto, el paciente estaba no incluidos en el estudio) si el UGI fue normal. En total 3 niños con imágenes que muestran falta de rotación, el hallazgo se confirmó en la laparoscopia. La razón de procedimiento con la laparoscopia para estos pacientes fue abdominal crónico dolor de etiología desconocida. Diecinueve pacientes de nuestro estudio tenían de imagen equívoca antes de la operación. Los hallazgos en la laparoscopia variaron de malrotación sin vólvulo (5), malrotación con vólvulo (1), falta de rotación (9) y normal (4). La laparoscopia era muy útiles para este grupo, porque se les impidió 6 pacientes de tener isquemia intestinal potencialmente devastadora desde vólvulo del intestino medio, y el otro 13 (excepto para 2 con comorbilidades significativas) fueron dados de alta con seguridad a casa dentro de las 24 horas, la seguridad de que no estaban en riesgo de vólvulo del intestino medio. En algunos pacientes asintomáticos, un diagnóstico de rotación la anomalía se efectúa por casualidad o porque de la rutina cribado de síndrome de heterotaxia. Quince pacientes (29%) estaban asintomáticos en nuestro estudio. Existe controversia en cuanto a si los pacientes asintomáticos con sugerentes imágenes de anormalidad rotación debe someterse a la cirugía [2,6,10,35]. El debate gira en torno a un beneficio-daño análisis equilibrar el riesgo de desarrollar vólvulo del intestino medio con riesgos de la cirugía. Algunos autores han desarrollado esquemas de estratificación de riesgo basado en ligamento de Treitz y posiciones cecales de UGI estudios [18,19], pero estos sistemas no se han validado y no han ganado amplio uso. El Ladd abierta tradicional procedimiento tiene la morbilidad asociada significativa, incluyendo el dolor, la mala estética, y el riesgo de un futuro intestinal adhesiva obstrucción. La disponibilidad de la laparoscopia como menos invasiva modalidad diagnóstica y terapéutica cambia el benefitharm análisis a favor de la cirugía y ofrece una alternativa enfoque de procedimiento de Ladd abierta rutina para estos niños. Nuestros resultados operativos fueron comparables con otros series publicadas de someterse a un abordaje laparoscópico de anormalidades de rotación. Nuestro tiempo medio de dieta completa (3 días) es comparable con los informes anteriores de 1-4 días [20-22,25]. Del mismo modo, nuestra mediana de duración de la estancia hospitalaria (5 días) es dentro de los 2 a 5 días otros han informado [10,20,21,25]. Sólo el 61% de nuestros pacientes necesitan opiáceos postoperatorios. Esta está en consonancia con los estudios comparativos concluyendo que pacientes laparoscópicos requieren narcóticos menos postoperatorias que los pacientes abra [10,21,25]. Dentro de la mediana de seguimiento de 4 meses, ninguno de los los niños que tenían procedimientos Ladd desarrollaron vólvulo. Aunque el seguimiento es corto, este y otros estudios sugieren que el procedimiento de Ladd laparoscópica es eficaz en la corrección de la mala rotación. Chen et al [21] informó de que no tarde vólvulo en 18 pacientes pediátricos que fueron seguidos durante un mediana de 27 meses después del procedimiento de Ladd laparoscópica. Otros informes de series de casos y más pequeños también informaron que no vólvulo dentro del período de seguimiento de hasta 36 meses [10,13,20,29,30]. De igual importancia, ninguno de los niños en esta serie que había laparoscopia sola desarrollado intestino medio vólvulo durante el período de seguimiento, lo que sugiere que el uso del "50% del diámetro abdominal" regla es seguro. Mayor seguimiento con se necesitará un grupo mayor de pacientes para asegurar la eficacia a largo plazo y la seguridad de la laparoscópica enfoque a anormalidades de rotación. Una ventaja potencial de la laparoscopia sobre abierto enfoque es menos probabilidad de complicaciones de las adherencias [10]. La tasa reportada de la obstrucción del intestino delgado adhesivo Siguiendo el Procedimiento Ladd abierta está 2% a 15% [21,36-38], aunque es probable una subestimación debido a la limitada quirúrgico de seguimiento. Sólo tuvimos 2 casos (4%) de adhesivo obstrucción intestinal que requiere intervención quirúrgica en este serie laparoscópica, uno de los cuales era en realidad en un niño que conversión requerida para abrir en el momento de la Ladd originales procedimiento. Aunque algunos cirujanos creen que las adherencias son importantes para mantener el intestino delgado en la falta de rotación orientación para prevenir futuras vólvulo, es nuestra creencia de que el clave para un procedimiento de Ladd éxito está en convertir un narrowbased mesenterio en riesgo de vólvulo en una amplia basada en mesenterio. Por lo tanto, no creemos que las adherencias disminuimos desde un abordaje laparoscópico alterará la eficacia o permanencia de un procedimiento de Ladd. Referencias
• #50: Objetivo: Este estudio clínico se llevó a cabo para examinar el viabilidad de un enfoque laparoscópico para el tratamiento de malrotación documentado. Métodos: De mayo 1994 a enero de 1997, 12 pacientes, de edades comprendidas 5 días a 4 meses, con un peso de 3 a 7 kg, se sometió a procedimiento laparoscópico de Ladd por mala rotación. Todos los pacientes tenían síntomas de intestinal superior intermitente obstrucción y malrotación se documentó por un superior estudio de contraste gastrointestinal. Ninguno de los pacientes tenía vólvulo intestinal aguda o comprometida. El procedimiento fue efectúa utilizando 3 trocares de 3,5 mm de diámetro. Puertos eran colocado en el anillo infraumbilical, y la derecha y la izquierda mediados de cuadrantes inferiores. Procedimiento Un estándar de Ladd con apendicectomía se realizó en todos los casos. Resu / ts: Todos los procedimientos se completaron con éxito a través el laparoscopio. Los tiempos operatorios promedio de 58 minutos (35 a 120 minutos). Un paciente con Pierre-Robin sufrió un funduplicatura de Nissen laparoscópica y la sonda de gastrostomía la colocación al mismo tiempo que requiere 120 minutos. La alimentación se iniciaron el día postoperatorio (POD) 1 en 10 casos y POD 2 en dos casos. La estancia hospitalaria varió de 2 a 4 días (media, 2,2) en los pacientes con mala rotación aislada. Los paciente con Pierre-Robin tuvo una hospitalización prolongada debido a problemas respiratorios crónicos no asociado con la cirugía. No hubo complicaciones. Todos los pacientes tenían resolución de sus síntomas. Conclusiones: El procedimiento de Ladd laparoscópica es una caja fuerte y técnica eficaz. ILT se puede realizar en los recién nacidos en los tiempos equivalente a las técnicas estándar de apertura, y parece permitir alimentaciones anteriores y estadías en el hospital disminuyó. J Pediatr Surg 33: 279-281. Derechos de autor o 1998 por W. B. Saunders Compañía. PALABRAS ÍNDICE: malrotación, laparoscopia, procedimiento de Ladd. Desarrollo N ORMAL embriológico del resultados del intestino medio en rápido crecimiento y umbilical hernia durante la sexta semana. Durante semanas 10 a 11, el intestino comienza su 270 "en sentido antihorario la rotación alrededor de la arteria mesentérica superior y vuelve a entrar el abdomen. Por la semana 12, se ha producido la fijación. La malrotación ocurre cuando falla esta rotación normal. Los pacientes que se presentan con vómitos biliosos, enfermedad de reflujo, retraso en el desarrollo, y el dolor abdominal crónico puede tener malrotación y se evalúan de forma rutinaria con un límite superior serie gastrointestinal (UGI). El diagnóstico de malrotación se hizo históricamente utilizando un enema de bario para describir la posición del ciego. Sin embargo, la variación de la posición normal de cecal hace que el examen difíciles de interpretar. Por lo tanto, la UC1 abreviado tiene convertido en un examen más fiable ". El diagnóstico diferencial de la obstrucción duodenal en estudio de contraste incluye malrotación con o sin vólvulo del intestino medio, estenosis duodenal, web, o atresia. Los diagnóstico puede ser más difícil de establecer en un niño que tiene síntomas vagos, intermitentes, o crónicas. La UGI puede demostrar resultados equívocos con un anormal duodeno, lo que puede dejar de cruzar la línea media o seguir un path.2.3 vagando Ecografía puede utilizarse para apoyar el diagnóstico de la mala rotación mediante la descripción de una relación inversa entre la arteria mesentérica superior y la vena, pero todavía no es una prueba bastante fiable a la pantalla para malrotation.4 En el caso de mala rotación sin Diario de Cirugía Pediátrica, Vol33, No 2 (febrero), 1998: pp 279-281 vólvulo del intestino medio, la laparoscopia ofrece una mínimamente invasiva método alternativo de tratamiento. MATERIALES Y METODOS Se utilizó el laparoscopio para operar en 12 niños que fueron diagnosticados con mala rotación sin vólvulo de mayo 1994 a enero 1997. Las edades de los pacientes oscilaron entre 5 días a 4 meses (media, 2 semanas). Peso en el momento de la cirugía varió de 3,0 a 7,0 kg (media, 4,2 kg). Síntomas preoperatorios incluyeron vómitos biliosos (n = 9), reflujo severo (n = 7), y el retraso del crecimiento (n = 4). El diagnóstico se realizó en cada caso por bario UGI. Dos pacientes también tuvieron una ecografía abdominal para estudiar la relación de la arteria mesentérica inferior y la vena. Todo los pacientes fueron sometidos a una exploración abdominal benigna. Los pacientes eran admitido en el momento del diagnóstico, hidratado con líquidos intravenosos y programada para la exploración laparoscópica de forma emergente. Sin pacientes fueron excluidos de la consideración para el tratamiento laparoscópico en función del tamaño, estado clínico, o la hora del día. Sólo los pacientes con pruebas Se excluyeron del vólvulo intestinal aguda y comprometida. Técnica El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con el paciente posicionado en el pie de la cama. El cirujano se coloca en Desde el Presbiteriana San Lucas S Columbia Medical Center y El Hospital de Niños, Denvel; CO. Presentado en la 28ª Reunión Anual de la American Pediatric SurgicalAssociation, Naples, Florida, mayo 18 a 21, 1997. Dirección solicitudes de reimpresión a Steven S. Rothenberg, MD, FACS. 1601 E 19thAve, Suite 5200. Entregar; CO 80218. Derechos de autor o 1998 por WB. Saunders Company 0022.3468 / 98 / 3.302 a 0.025 $ 03,00 / S 279 280 BASS, Rothenberg, y Chang los pies del paciente con su auxiliar en la parte izquierda. Una incisión de 4 mm era- hecho en el ring infraumbilical a través del cual una aguja de Veress fue colocado en la cavidad abdominal. Libre circulación de la aguja asociada con una baja presión de la lectura en insuftlation aseguró apropiada posicionamiento. El abdomen se insufla a 12 a 14 mm Hg con COz. La aguja Veress fue removido y reemplazado con un reutilizable 3,5 mm- trocar. Dos 3,5 ~ mm adicionales trocares reutilizables se colocaron a través mismas incisiones de tamaño bajo visión directa en la mitad derecha e izquierda para pared abdominal inferior, dependiendo del tamaño del bebé. Instrumentación medición de 3 mm de diámetro incluyendo pinzas romas, Babcocks, y Se utilizaron tijeras adaptadas para electrocauterio. El procedimiento se inició por la exploración del abdomen para la confirmación de mala rotación. Uno de los retos más difíciles en este procedimiento es la identificación de la anatomía anormalmente posicionado. Se debe tener cuidado proceder a partir de puntos de referencia conocidos por desconocidos, identificando cuidadosamente y la preservación de suministro de sangre sin crear torsión. Bandas de Ladd se identificaron y se dividieron utilizando una combinación de disección cortante con las tijeras y el electrocauterio. En niños más grandes varias no se informa en esta serie, 5 mm trocares se han colocado en el lateral abdominal pared para el uso del disector ultrasónico. Después de la división de Ladd del bandas, toda la longitud del intestino se examina para asegurar que ningún otro se producen bandas obstructivas o torceduras. La base del mesenterio entonces se ensancha mediante la incisión del peritoneo y la obtención de longitud entre las arcadas vasculares del superior arteria mesentérica. El intestino delgado se coloca entonces en la derecha de la abdomen y el colon a la izquierda. Por último, la apendicectomía es realizado. En los bebés pequeños, el apéndice se moviliza a través de la izquierda midabdominal sitio pared trocar y su base se liga y el apéndice extirpado en una posición extracorpórea. En varios niños más grandes, el 5-mm de tamaño de trocar ha permitido el uso de un endoloop para intracorpórea la ligadura de la base apendicular. RESULTADOS Todos los procedimientos se completaron con éxito a través el laparoscopio. El tiempo operatorio promedio de 58 minutos (rango, 35 a 120 minutos). Un paciente con Pierre-Robin síndrome también se sometió a una funduplicatura de Nissen laparoscópica y la colocación de un botón de gastrostomía al mismo hora. Todo el procedimiento requiere 120 minutos. La alimentación se iniciaron el día postoperatorio (POD) 1 en 10 casos y POD 2 en dos casos. Después de iniciar la alimentación, todos los pacientes alcanzaron una alimentación completa dentro de las 24 horas. El Hospital quedarse en 11 pacientes varió de 2 a 4 días (promedio, 2,2 días). El paciente con Pierre-Robin tuvo una prolongada hospitalización por problemas respiratorios crónicos no asociado con la cirugía. No hubo operativo o complicaciones postoperatorias. Todos los pacientes tenían resolución de sus síntomas. DISCUSIÓN La embriología de mala rotación fue descrito por el centro comercial en 1898,5 y el primer entendimiento entre la anatomía y el resultado clínico fue descrito por Dott en 1923.6 Dos series de casos clínicos preceden al clásico artículo escrito por Ladd en 1936 'que describe el tratamiento de la mala rotación. Procedimiento de Ladd incluye la lisis de las bandas de más de el duodeno, la ampliación de la base del mesenterio, apendicectomía, y la sustitución del duodeno en el canal derecho del abdomen y el ciego a la izquierda cuadrante superior. Tradicionalmente, el enfoque de la malrotación y el intestino medio vólvulo ha sido a través de una generosa supraumbilical transversal incisión. El intestino se eviscerado con cuidado y detorsed en el caso de vólvulo. Los cuatro pasos del Procedimiento de Ladd se realizan requiere mucha manipulación de y la manipulación del intestino. Las adherencias resultantes de la operación se cree que es ventajoso porque se sienten para estabilizar el intestino en su nueva posición. La tasa de vólvulo recurrente después de Ladd procedimiento es extremadamente raro. El íleo postoperatorio puede requerir drenaje sonda nasogástrica después de la laparotomía y volver a una alimentación completa puede ocurrir durante varios días resultando en hospitalizaciones de 4 a 5 días. En 1997, el laparoscopio ofrece una mínimamente invasiva método para realizar el procedimiento de Ladd en el caso de mala rotación sin vo1vu1us. * La ventaja de este técnica incluye mínima morbilidad de los sitios de trocar en comparación con el generoso incisión abdominal transversal generalmente utilizado durante la cirugía abierta tradicional. Volver a la alimentación completa de esta serie fue realizada por 24 horas en comparación con los varios días, puede tomar un bebé o niño para volver a comer después de la laparotomía formal. Disminución de tiempo a la alimentación resultó en alta temprana con un promedio de 2,2 días. Las tres ventajas principales de la abordaje laparoscópico incluyen postoperatoria reduce al mínimo dolor, disminución del íleo postoperatorio, y breve del hospital permanecer. Aunque existe un reporte de caso describe el uso de el laparoscopio para reducir un vólvulo del intestino medio, seguido de procedimiento de un Ladd, 9 no se recomienda este enfoque. La experiencia ha demostrado que la isquemia intestinal resultante de vólvulo es frágil, y en algunos casos puede desintegrar fácilmente con el manejo. Perforación intestinal después vólvulo representa un mayor riesgo de morbilidad en comparación con enterotomía durante la cirugía intestinal electiva y es ser evitado. Los pacientes tratados en esta serie son todos los niños; sin embargo, el abordaje laparoscópico de la malrotación y sin vólvulo del intestino medio se ha utilizado en tres niños mayores las edades de 3, 5 y 9 años con resultados igualmente buenos. La cirugía laparoscópica es un complemento importante a la la cirugía de los lactantes y niños y se puede hacer con seguridad en el caso de la mala rotación del intestino medio y sin oferta vólvulo ventajas potenciales en comparación con la cirugía abierta.
• #51: INTESTINAL resección y de segunda exploración PROCEDIMIENTOS Cuando el intestino parece viable, simple y enterolisis un procedimiento bastan Ladd. Un segmento gangrenosa localizada puede ser resecado y una anastomosis primaria realizada Si hay un amplio intestinal restante que es viable. La incidencia de la lesión isquémica que requiere la resección varía con la duración de los síntomas. Treinta por ciento de Torres y Pacientes de Ziegler tenían necrosis intestinal, 28 pero sólo 3 de 40 pacientes (7,5%) requirió resección en Seashore y Touloukian de series.26 Laparotomía de segunda exploración se realiza generalmente cuando hay son múltiples áreas de intestino de viabilidad cuestionable, cuando todo el intestino medio aparece signos no viables, o cuando clínica y los síntomas sugieren la pérdida progresiva de intestino. A las 12 de 24 horas, la recuperación del intestino cuestionable o demarcación de las áreas de intestino necrótico francamente resección requiere es generalmente evidente. Aunque el manejo de pacientes con francamente necrótico o marginalmente intestino viable debe ser individualizada, tres principios deben ser considerados: (1) la preservación del mínimo longitud del intestino requerido por la supervivencia tiene la más alta prioridad;el cirujano debe errar en el lado de preservar intestino, particularmente el íleon terminal y la válvula ileocecal, por un procedimiento de segunda exploración; (2) anastomosis entre extremos de intestino de viabilidad cuestionable debe evitarse; y (3) la resección de todo el intestino medio requerirá de toda la vida nutrición parenteral o pequeño trasplante intestinal. MALROTACIÓN ATÍPICA O MALROTACIÓN VARIANTE El diagnóstico de la variante mala rotación se hace cada vez por radiólogos en contraste GI superior studies.56 pacientes con este hallazgo se refiere con frecuencia a los cirujanos pediátricos para evaluación y posible tratamiento quirúrgico. Estos pacientes presentar un dilema para los cirujanos debido a que los riesgos de la operación versus tratamiento no quirúrgico no son claras en este subgrupo de los pacientes, muchos de los cuales fueron diagnosticados durante un estudio diagnóstico por presunta reflujo gastroesofágico. Los autores y sus colegas revisaron su experiencia con la cirugía tratamiento de la variante de mala rotación durante un período de 5 años, durante 39 que 201 pacientes fueron sometidos a operación de mala rotación (excluyendo recién nacidos con hernia diafragmática y abdominal defectos de la pared). Mala rotación típica estuvo presente en 75 pacientes, y la variante mala rotación en 101. El vólvulo y hernia interna fueron más frecuentes en mala rotación típica (16% vs. 2% y 21% frente a 7%, respectivamente). Síntomas y complicaciones persistentes tales como la obstrucción postoperatoria fueron más común en el grupo de variantes mala rotación (21% vs. 12% y 12% vs. 0%, respectivamente). Los únicos pacientes que presenta con vólvulo isquémica fueron aquellos con típica malrotación. Estos datos reafirman la importancia de la operativa corrección de la mala rotación típica. Sin embargo, ya que los pacientes con la variante mala rotación eran menos propensos a tener vólvulo o hernias internas, y debido a la mayor tasa de postoperatorio complicaciones en los pacientes, los autores cuestionaron la necesidad de corrección operativo en atípica asintomática pacientes malrotación o los que sólo gastroesofágico síntomas de reflujo. Obstrucción colónica SECUNDARIA A ROTACIÓN INVERTIDO En el pasado, la división del colon con anastomosis anterior a el duodeno se recomienda para el tratamiento de la obstrucción del colon secundaria a la rotación inversa. Ahora se reconoce que esta forma de obstrucción se puede aliviar mediante la liberación de la duodeno y los vasos mesentéricos subyacentes anteriormente y lateralmente fuera de la colon.36 transversal Mesocólica HERNIA Hernia mesocólica derecho se trata mejor mediante la incisión lateral la reflexión peritoneal del colon derecho y la rotación de los dos puntos a la izquierda, liberando así la pequeña intestine.42 Tratamiento de hernia mesocólica la izquierda es más difícil técnicamente. Los intestino delgado a veces se puede reducir a través del cuello del saco. La clave para reparar y la reducción es la movilización de la vena mesentérica inferior; este orden de ideas, que se extiende a lo largo de el margen anterior del cuello del saco, se deben escatimar (ver Fig. 86-14, B y C). El intestino se puede reducir si una incisión se hace a la derecha de la vena. El peritoneo adyacente a la vena se sutura a la peritoneo posteriorpara cerrar el cuello del saco. Vólvulo cecal Reducción de vólvulo cecal es seguido por fijación o cecostomía cuando el intestino es viable. La resección se recomienda si el intestino está comprometida.
• #52: Tratamiento postoperatorio y complicaciones Retorno de la función intestinal depende de la duración de obstrucción y el grado de compromiso del intestino. En un sencillo obstrucción extrínseca causada por bandas duodenales, vuelve peristaltismo en 1 a 5 días, en el que la alimentación punto puede ser initiated.22 En pacientes sin evidencia de vólvulo o obstrucción, los autores ya no descomprimen rutinariamente la estómago con una sonda nasogástrica. Los pacientes mayores con enfermedades crónicas mala rotación o aquellos con evidencia de obstrucción crónica con frecuencia tienen un íleo prolongado que requiere nasogástrica drenaje y soporte parenteral. Los pacientes que tienen intestinal marginalmente viable con la mucosa lesiones y síndrome de intestino corto plantean problemas especiales. Cantidad nutrición parenteral es esencial para mantener los bebés con masiva pérdida de intestino hasta la adaptación y crecimiento compensatorio del intestino residual puede occur.57 Pequeñas cantidades de enteral nutrición se recomiendan para fomentar la adaptación y proporcionar la nutrición para la mucosa intestinal. La necesidad de gastrostomía tubo de inserción para ayudar en la alimentación debe evaluarse individualmente; un tubo de gastrostomía hace facilitar alimentos "goteo". Coombs y colleagues25 describen un grupo de niños con malrotación que eran mayores de 1 año y tenía recurrente y con frecuencia síntomas sugestivos de intestinal de larga data alteración de la motilidad. Estos niños no parecían beneficiarse de un procedimiento de Ladd. Estos hallazgos de pseudo-obstrucción puede ser incidental o puede estar relacionado con un intestino neurogénico lesiones de larga data obstrucción parcial. 1124 PARTE VII ABDOMEN Complicaciones encontrado (aparte de los relacionados a la malnutrición, diarrea y deshidratación en intestino corto síndrome) son similares a los asociados con cualquier tipo de la operación abdominal. Invaginación intestinal postoperatoria fue se señala en el 3,1% de todos los pacientes que se sometieron a un procedimiento de Ladd, en comparación con el 0,05% de otra laparotomies.58 La presentación típica era la distensión y vómitos biliosos entre 5 y 8 días después del procedimiento. La incidencia de obstrucción intestinal adhesiva postoperatoria fue del 4%. La incidencia de vólvulo recurrente es bajo. En el Boston serie de 441 pacientes, sólo 2 tenían obstrucción recurrente; en la serie de Los Ángeles, ningún paciente había recurrence.27 Sólo 2 de nuestros 159 pacientes que se sometieron a un procedimiento de Ladd tenía volvulus.39 intestino medio recurrente La muerte se asocia principalmente con peritonitis de la extensa necrosis intestinal en vólvulo del intestino medio, finales nutricional complicaciones, o sepsis catéter, particularmente en lactantes menores de 1 año. La tasa de mortalidad es de al menos 65% cuando más del 75% del intestino es necrotic.39
• #53: Adultos malrotación intestinal: Cuando las cosas se ponen el camino equivocado Owen P. Palmer • Horace H. Rhee • Walter G. Park • Brendan C. Visser Recibido: 27 Junio ​​2011 / Aceptado: 29 Junio ​​2011 / Publicado en línea: 30 de julio 2011 ? Springer Science + Business Media, LLC 2011 Presentación de casos y Evolución Un hombre de 26 años de edad, presentó a un local de emergencias departamento con hematemesis y melena asociado con leve mediados epigástrica malestar abdominal y mareo. No tenía antecedentes de gastrointestinal (GI) sangrado, pero recordó que tiene como un niño pequeño, hasta 10 años de edad, ataques autolimitados intermitentes de tipo cólico dolor abdominal que nunca fueron lo suficientemente graves como para provocar evaluación. No tenía otra historia clínica significativa. Su antecedentes quirúrgicos pasado fue notable sólo para la cirugía de cráneo como un bebé. Él tomó ningún medicamento de forma regular, y medicamentos antiinflamatorios no esteroides de uso frecuente. De 18 a 21 años de edad, se entregaba a excesivo de alcohol usar, pero actualmente tenía sólo 3-4 bebidas por semana. En la presentación, su hemoglobina era de 13,7 g / dl y su urea en sangre nitrógeno 29 mg / dl; de lo contrario, sus valores de laboratorio eran nada especial. Una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para la segunda porción del duodeno según se informa mostró gastritis leve y sin varices esofágicas. Él fue enviado a casa en un inhibidor de la bomba de protones después de que se observó 24 h sin más sangrado gastrointestinal. Dentro de las 12 h de la descarga desde el servicio de urgencias, experimentó melena recurrente y mareos. A su regreso al hospital, tenía taquicardia, su hemoglobina había descendido a 7,3 g / dl, y su ureico en sangre nitrógeno ahora era 36 mg / dl. Él fue resucitado, con cuatro unidades de concentrados de hematíes. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló una anomalía vascular de la vena mesentérica superior (SMV) con posible mala rotación intestinal. El paciente fue trasladado a nuestra centro para su posterior evaluación y posible intervención. A su ingreso, su hemoglobina después de la transfusión era 10,1 g / dl, y él estaba experimentando ningún sangrado gastrointestinal mayor. Una TC trifásica se obtuvo para caracterizar mejor la lesión señaló en la TC anterior (Fig. 1). En el tercera porción del duodeno, una mejora de lobulada estructura fue visto drenaje en una vena grande. Radiográficamente, esta estructura parecía ser una variz, pero una masa hipervascular permaneció en el diagnóstico diferencial. '' Remolino '' del SMV alrededor de la mesentérica superior la arteria se observó a ser consistente con mala rotación intestinal. Un corto segmento de la arteria mesentérica superior (SMA) se trombosada con la reconstitución distal. Ya está hubo evidencia de isquemia intestinal. No hay otros varices eran observado. A medida que el paciente estaba clínicamente estable, con una EGD ecografía endoscópica (USE) se llevó a cabo y reveló una estructura planteada en la tercera porción del duodeno con normalidad mucosa suprayacente (Fig. 2a). EUS reveló la estructura subyacente sea hipervascular, la mayoría coherente con una malformación vascular (Fig. 2b). En el ápice de la lesión había un pequeño defecto ulcerosa (flecha), que era la fuente probable de sangrado. O. P. Palmer (y)? B. C. Visser Departamento de Cirugía de la Universidad de Medicina de Stanford, Stanford, CA, EE.UU. e-mail: [email protected] B. C. Visser e-mail: [email protected] H. H. Rhee? W. G. Parque Departamento de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Stanford University Medical Center, Stanford, CA, EE.UU. e-mail: [email protected] W. G. Parque e-mail: [email protected] 123 Dig Dis Sci (2012) 57: 284-287 DOI 10.1007 / s10620-011-1818-4 En la laparotomía exploratoria la tercera y cuarta porciones del duodeno rastreado en sentido anterior, como se esperaba con su diagnóstico de malrotación. La malformación venosa era inmediatamente aparente (Fig. 3a). Una colecistectomía fue realizado para permitir el acceso al árbol biliar. A 5 Francés tubo de alimentación pediátrica fue aprobada a través del conducto cístico en el duodeno para garantizar la resección fue distal a la ampolla. El duodeno se dividió con una gastrointestinal anastomosis (GIA) grapadora en el ligamento de Treitz. Movilización del duodeno reveló la variz inserción en la pared duodenal posterior (Figura 3b). El lumen de la duodeno se abrió e inspeccionó in situ para garantizar la toda lesión vascular había sido retirado (Fig. 3c). Los mesenterio duodenal de la tercera y cuarta porciones de la duodeno se ligó. El duodeno se dividió proximal a la malformación vascular. A continuación, se sometió a una Procedimiento de Ladd para corregir la mala rotación. Una primaria se realizó de lado a lado del duodeno-yeyunostomía cosidos a mano. En la revisión patológica, no hubo evidencia de una se encontró malformación venosa, pero ningún tumor. Ambos la vesícula biliar y el apéndice fueron normales. La lesión resecado se muestra en la Fig. 3d. La anastomosis no mostró evidencia de un anastomótico fugas en un estudio de seguimiento a través del intestino delgado en el post-operatorio día 2 (Fig. 4). Se tolera dieta bien y era dados de alta en el día post-operatorio 5. En seis semanas seguimiento ambulatorio, se estaba recuperando bien, tolerando un dieta regular, y estaba libre de dolor abdominal o más episodios de sangrado gastrointestinal. Discusión Malrotación intestinal es un diagnóstico principalmente hecho muy temprano en la vida. Aproximadamente el 80% de todos los casos se presentará en el primer mes de vida y 90% de todos los casos dentro de la primera año. La incidencia de la mala rotación en adultos es rara, estimada a ser de aproximadamente 0,2% de la población [1]. Los síntomas agudos de mala rotación más a menudo presente como dolor abdominal severo de vólvulo. En contraste, crónica síntomas de la malrotación suelen presentar como más vago dolor abdominal intermitente, náuseas, vómitos, dispepsia, y la pérdida de peso gradual. Síntomas crónicos de mala rotación a menudo permanecen mis-diagnosticados [2, 3]. Nuestra paciente puede tener tenía algunos síntomas crónicos (dolor abdominal intermitente) como un niño pequeño, pero éstos habían resuelto completamente durante sus años adultos. En este paciente, aunque la malformación venosa y mala rotación intestinal podría ser cierto relacionado, es posible que la torsión sobre los vasos mesentéricos causada Fig. 1 Imágenes de la fase porto-venosa de un TC axial trifásico de el abdomen. En A, las varices pueden ser visto en el tercero porción del duodeno (flecha sólida). El curso anterior de la duodeno es evidente (línea continua). En B, '' remolinos '' del SMV alrededor un segmento trombótica de la SMA se ve (flecha discontinua). El SMA reconstituye rápidamente con contraste (no mostrado) Fig. 2 La lesión, como se ve endoscópicamente (a), se observó que ser suave y compatible con el aire insuflación. Endoscópica ecografía reveló una lesión hipervascular (b) Dig Dis Sci (2012) 57: 284-287 285 123 por la mala rotación provocado vascular parcial a largo plazo obstrucción. La presencia de una longitud segmentaria de SMA trombosis distal con la reconstitución muestra que la arterial lado se vio afectada. Postulamos que las varices, que llevó a su presentación de sangrado gastrointestinal, desarrollado secundaria de larga data oclusión venosa parcial de la SMV. Este caso demuestra que la mala rotación intestinal puede presentar, aunque raramente, como una hemorragia gastrointestinal superior e ilustra que TC del abdomen proporciona una precisión suficiente para hacer el diagnóstico [4]. El tratamiento de elección implica quirúrgica resección del segmento afectado del intestino y de Ladd procedimiento [5]. Descrita por primera vez por Dott en [6] y más tarde por Ladd en [7], la intervención quirúrgica se ha mantenido la primaria tratamiento para la mala rotación. Cuatro pasos de la operación de la Ladd son clásicamente descrita: la izquierda detorsión de cualquier vólvulo intestinal, la ligadura de la peritoneal adhesiva accesorios conocidos como bandas de Ladd para permitir la movilización del intestino, la ampliación de la base mesentérica con restauración del intestino para su embriológico no rotada estado, y una apendicectomía incidental [6, 7]. Ampliar la base mesentérica reduce el riesgo de vólvulo recurrente alrededor de un pedículo vascular estrecho. Debido a que el apéndice es situado en el cuadrante inferior izquierdo después de la finalización de un Procedimiento de Ladd, una apendicectomía impide la posibilidad de confusiones futuras de diagnóstico por el lado izquierdo apendicitis. Fig. 3 fotografías intraoperatorias muestran la lesión antes de la disección (la). La tercera porción del duodeno (Duo) es notablemente anterior. Los vesícula biliar (Gb) e hígado (L) están etiquetados como referencia. La posterior aspecto del duodeno es visto después de la disección con el varicosidad (flecha) insertar directamente en la pared posterior del duodeno (b). Los espécimen fue inaugurado en situ para confirmar la extirpación completa de la lesión (c); una pequeña cantidad de sangrado de la lesión puede ser visto (flecha). La muestra final incluyó la tercera y la cuarta parte de la duodeno (d) Fig. 4 post-operatorio de la radiografía abdominal con contraste no mostró evidencia de una fuga. El colon se ve enteramente en el hemiabdomen izquierdo como se esperaba después de la intervención de la Ladd 286 Dig Dis Sci (2012) 57: 284 a 287 123 Este caso pone de relieve aún más la justificación de la corrección incluso incidentalmente descubierto casos de mala rotación intestinal en adultos y niños [1, 5, 8-10]. La malrotación intestinal se debe considerar en los adultos con otro modo síntomas abdominales inexplicables. Mensajes clave • mala rotación intestinal puede conducir a mesentérica varices y se presentan como una hemorragia digestiva. • Malrotación debe ser incluido en el diferencial diagnóstico para adultos con abdominal inexplicable síntomas. Tomografía computarizada del abdomen proporciona una precisión suficiente para establecer el diagnóstico. • Procedimiento de Ladd es el tratamiento de elección para los pacientes encontró que tenía mala rotación, aunque encontró incidentalmente. Referencias 1. Kapfer SA, Rappold JF. Intestinal mala rotación, no sólo la El problema de cirujano pediátrico. J Am Coll Surg. 2004; 199: 628 a 635. 2. von combustión M, Herzog U, Ackermann C, Tondelli P, Harder F. Presentación aguda y crónica de falta de rotación intestinal en adultos. Dis Recto Colon. 1994; 37: 192-198. 3. van den Hoven I, Roumen RM. Cólico recurrente crónica dolor abdominal debido a la mala rotación intestinal parcial. Surgery. 2010; 147: 893-894. 4. Pickhardt PJ, Bhalla S. intestinal mala rotación en adolescentes y adultos: espectro de características clínicas y de imagen. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179: 1.429-1435. 5. Durkin ET, Lund DP, Shaaban AF, Schurr MJ, Weber SM. Relacionadas con la edad diferencias en el diagnóstico y la morbilidad de la mala rotación intestinal. J Am Coll Surg. 2008; 206: 658-663. Epub. 01/02/2008. 6. Dott NM. Anomalías de la rotación intestinal: la embriología y la aspectos quirúrgicos con informes de cinco casos. Br J Surg. 1923; Doscientos cincuenta y una hasta doscientos ochenta y seis. 7. Ladd W. congénita obstrucción del duodeno en los niños. N Engl J Med. 1,932; 206: 277-283. 8. Mehall JR, Chandler JC, Mehall RL, Jackson RJ, Wagner CW, Smith SD. Gestión de la mala rotación intestinal típico y atípico. J Pediatr Surg. 2002; 37: desde 1169 hasta 1172. 9. Penco JM, Murillo JC, Hernández A, De La Calle Pato U, Masjoan DF, Aceituno FR. Anomalías de la rotación intestinal y fijación: consecuencias de un diagnóstico tardío más allá de dos años de edad. Pediatr Surg Int. 2007; 23: 723-730. 10. Malek MM, Burd RS. Tratamiento quirúrgico de la mala rotación después la infancia: un estudio basado en la población. J Pediatr Surg. 2005; 40: 285- 289. Dig Dis Sci (2012) 57: 284-287 287 123