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Congreso Chileno de Quemaduras. 2012




    Manejo ambulatorio del
          paciente
      adulto quemado.




               Dr. Jorge Villegas
               Servicio de Quemados
               Hospital de Urgencia Asistencia Pública
               Clínica INDISA
               www.cirugiaplasticayquemados.cl
¿Que se quiere decir con manejar?



    ¿Tratar?

     Dirigir
     Conducir
     Gobernar
     Gestionar




    Llevar de un punto a otro
    Con una dirección determinada
    Sorteando obstáculos
    Anticipando complicaciones
    Aunando Esfuerzos
    Organizando recursos
Manejo ambulatorio del paciente adulto quemado.



                       Dicho de una forma de enfermedad o de un
                       tratamiento: Que no obligan a estar en cama.




                     Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe



ambulatorio, ria
adj. MED. [Tratamiento de enfermedades] que no requiere hospitalización:
tratamiento ambulatorio de las fracturas.
m. MED. Establecimiento médico dependiente del sistema de sanidad pública, en el
que se presta asistencia médica y farmacéutica a pacientes sin ingresarlos en él:
tengo que pedir cita previa para ir a la consulta del ambulatorio.
¿Que se quiere decir con manejo ambulatorio?



 ¿Domiciliario?
 ¿Extra Hospitalario?
 ¿Pre Hospitalario?
 ¿Atención Primaria?
 ¿0utpacient?



 ¿Quemaduras Superficiales?
 ¿Quemaduras pequeñas?
 ¿Quemaduras Leves



  Baja Complejidad
Manejo ambulatorio del paciente adulto
                                             quemado. 2000 A.C.




Imhotep, Primer Ministro del Faraón
Djoser, de la Tercera Dinastía (2664 a.C.)
RECETA


                    Tratamiento de las quemaduras:
                    Haga una mezcla de la leche de
                    una mujer que haya parido un
                    niño varón, caucho y cabellos
                    de cabra.
                    Mientras administra esta mezcla
                    diga: Tu hijo Horus es quemado
                    en el desierto. ¿Existe allí algo
                    de agua? No hay agua.Yo tengo
                    agua en mi boca y un Nilo entre
                    mis piernas. He venido a
                    extinguir las llamas



  Papiro de Ebers
Hipócrates, 430 a.C


                      Lavar las heridas para mantenerlas
                      limpias, utilizando agua hervida o vino. -
                      Evitar la presencia de pus
                      Mantener la herida siempre seca
                      Aplicar apósitos de grasa envejecida de
                      cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla
2000 D.C.   ¿Qué crema me pongo?

            ¿Que crema le pongo?
Quemadura   Herida




Paciente Quemado     Persona
                     Edad
                     Sexo
                     Familia
                     Historia
                     Hábitos de vida
                     Condiciones de vida
                     Cultura
                     Educación
                     Condiciones Salud
                                Capacidades de autodefensa
                                Capacidades de autorregulación
                     Carga de Enfermedad
                     Patologías
                                Compensadas
                                Descompensadas
Contexto.
Escenario.
Previsión
Aseguramiento de la Salud                             Per cápita




                    Accidentados del Trabajo tienen financiamiento específico
Manejo de la Quemadura


                                         Espontánea
  Objetivo
  Conseguir la reparación de la Herida

                                          Quirúrgica




     Perfil del paciente                  Contexto
Manejo. Secuencia de Procesos.




                                 Red de Atención
                                 1. Accesibilidad
       Paciente                  2. Capacidad
                                 3. Disponibilidad
Manejo. Secuencia de Procesos.



      Historia       Examen        Diagnóstico      Pronóstico      Intervención




      Historia

                     •Paciente
                               Perfil
                               Condiciones de vida.
                                         Familiares
                                         Económico-sociales-culturales
                               Sistema Previsional. Financiamiento.
                               Accesibilidad a Red de Atención
                     •   Etiología
                     •   Escenario
                     •   Mecanismo
                     •   Cantidad de Energía
                     •   Tiempo de Exposición
                     •   Tiempo de Evolución
Historia         Examen   Diagnóstico   Pronóstico   Intervención




  Examen




     •     Localización
     •     Profundidad
     •     Extensión
     •     Perfusión
     •     Ventilación
     •     Compresión
     •     Restricción
Historia           Examen           Diagnóstico   Pronóstico   Intervención




Diagnóstico




        •     Localización
        •     Profundidad
        •     Extensión
        •     Restricción
        •     Compresión
        •     Perfusión
        •     Injuria Inhalatoria
        •     Compromiso Sistémico
        •     Gravedad Local
Historia        Examen         Diagnóstico     Pronóstico         Intervención




Pronóstico



   1.   Reparación espontánea
   2.   Reparación Quirúrgica
   3.   Cronograma
   4.   Riesgos
   5.   Complicaciones
   6.   Secuelas




    ¿Qué me va a pasar?
    ¿Cuándo estaré sano de vuelta en mis actividades habituales?
Historia           Examen        Diagnóstico      Pronóstico       Intervención




Intervención                   1. Procedimientos
                               2. Indicaciones
                                    Cuidados




   •   Procedimiento. Aseo Quirúrgico
        • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
           • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
1. Procedimientos                        Evitar la contaminación
2. Indicaciones                          Reposo
     Secuencia terapéutica                  Area Afectada
     Cuidados                               Reposo en cama
                                                   •Relativo
                                                   •Estricto




          El reposo en cualquiera de sus formas es una indicación médica.
             Puede dar origen a una prestación social (Licencia Médica) .
      Es de responsabilidad médica y debe ser consistente con el Diagnóstico y
                                   el Pronóstico.




    Ambulatorio                                            Hospitalizado
                                   Mixto
                                 Secuencial
Manejo de Quemado =   Aislamiento Protector
                      Técnica Aséptica
Quemaduras. Tratamiento Local.

Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico




                A                                            B
           Reparación                                    Reparación
           Espontánea                                    Quirúrgica




                                         AB
                                      Pronóstico
                                      Incierto ?             Actitud
                                                             Espera.
                                                             Pasiva.
                                                          Contemplativa.
Diagnóstico
Diagnóstico preciso



    A - ABA           ABB -B
    Reparación        Reparación
    Espontánea        Quirúrgica
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica



      Dos Ejes Conceptuales



    1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
            Quemaduras de Espesor Total

    2.- Preservación del Tejido Viable
            Quemaduras de Espesor Parcial
Concepto Básico


La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.




Queratinocito
        Mediadores
        Factores de Crecimiento
        Proteínas de la reparación


                                     Barrera activa
Manejo de la Quemadura de Espesor parcial




                    Protección del Queratinocito




                                             Sistémica
                                             Local
¿Qué factores constituyen agravantes?


  Patologías descompensadas
  Lesiones concomitantes
    Falla de perfusión periférica
      •   Tabaquismo
      •   EPOC
      •   Hipertensión Arterial
      •   Insuficiencia venosa periférica
      •   Enfermedad arterial obstructiva
      •   Diabetes
      •   Obesidad Mórbida
Protección local

  Tratamiento Local
           Diagnóstico Local
           Condiciones del paciente
           Estrategia Terapéutica



                                      Curación
   Complicaciones Evitables
                                      Condiciones locales
        Maceración
                                      Materiales
        Traumatismo
                                                 Apósito Primario
        Contaminación
                                                 ►No Adherente
        Infección
                                                 ►Permeable
        Edema
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?




          Proteger de la contaminación
          Retener la fracción orgánica del exudado
          Retener proteínas de la reparación
          Retener mediadores
                   Factores de Crecimiento liberados in situ
          Evitar la Maceración
Curación de Quemadura



         Asear
         Eliminar tejido desvitalizado
         Proteger de la contaminación




  Evitar la maceración
  Evitar traumatismo repetido
  Evitar profundización

  Proteger los queratinocitos viables
Protección de los queratinocitos.

   Apósito primario no adherente, permeable
   Apósito secundario absorbente
   Vendaje adecuado.
             Buena fijación
             Evitar la compresión



   Anticipar complicaciones.
   Pérdida del aislamiento.
             “Apósito pasado, Apósito contaminado”
             Vendaje suelto
             Vendaje desplazado
             Falta de reposo del segmento.
   Edema por congestión. Hipoxia. Profundización
             Incumplimiento de indicación de reposo.
Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Iatrogenia
Primo Non Nocere
¡No Macerar!
¡Macerar Profundiza!
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Profundizar aumenta
 el riesgo de muerte
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Examen Físico Completo
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Extensión
             10 cms




              170 cms2       17 cms




            ¿Nivel de Atención?
Alta Complejidad
Especialista
Ambulatorio?
Atención Primaria
Hospitalizado
Hospitalizado?
Quemaduras en la Tercera Edad

Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación.
Atrofia de la piel.
Disminución de la velocidad de recambio metabólico
Deterioro de la capacidad de reparar
Alto riego de profundización



 Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.



  100
   90
   80
   70
   60                                           Bajo 65
   50
                                                Sobre 65
   40
   30                                           Sobre 84
   20
   10
    0
        Bajo 65 Sobre Sobre
                 65    84
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Agravantes




Isquemia



Edema



Compresión
Líquido caliente
10 días de Tratamiento ambulatorio




                                     ¿Que pasó inadvertido?
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Quemadura por contacto.
                          16 días
Metal caliente.
Quemaduras Pequeñas
Soda Cáustica.
12 días
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Agua caliente.
7 días ambulatoria
Región Abdomino – pubiana
Líquido caliente.
10 días de evolución

Impacto del pliegue
Contacto. “Guatero”
La mezcla fatal




        Falta de reposo. Maceración. Cremas. Hidrocarburos.
                     Tal como antes de Cristo
Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1
Quemadura por aceite caliente
28 días de Tratamiento ambulatorio
Injertada el día 29º




                                     Injerto 10º día
¿Se requieren apósitos
                      especiales?
Apósitos Especiales
    ►Tegaderm
    ►Steri Drape
    ►Omiderm
    ►Telfa Clear
    ►……………                   Evidencia Efectiva

    ►Epigard                 Costo efectividad

    ►Acuacel
    ►Acticoat
    ►…………….
    ►Biobrane
    ►Epifast
Hospitalización
Ambulatorio                               Hospitalizado
                          Transitoria




        ►Límites personalizados
        ►Camino de ida y vuelta
        ►Indicación Terapéutica
        ►Indicación Médica
        ►Responsabilidad Médica
¿Qué se puede tratar ambulatorio?
¿A quién se puede tratar ambulatorio?



Factores condicionantes

   Dependientes del paciente
      Perfil
      Condiciones económico sociales, culturales, educacionales
           Condiciones para cumplir las indicaciones
               Cuidado de la curación
               Reposo
                    Red de Apoyo.
                        ¿Vive sólo?
                        ¿Vive con Familiares?
                        ¿Es autovalente?
                    Acceso a Red de Atención
                    Control periódico
           Estado de salud.
Dependientes del Sistema Previsional
        Financiamiento

Dependientes de la Red de Atención
   Infraestructura
   Equipamiento
   Dotación
   Calificación.
   Accesibilidad
   Disponibilidad
Cronograma




                                          ¿Hasta cuándo?




             • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
             • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
Comentarios y preguntas …




                docvillegas@gmail.com
                www.ciplast.cl
                www.cirugiaplasticayquemados.cl

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Manejo ambulatorio de Quemaduras. curso precongreso. santiago2012. 1

  • 1. Congreso Chileno de Quemaduras. 2012 Manejo ambulatorio del paciente adulto quemado. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Clínica INDISA www.cirugiaplasticayquemados.cl
  • 2. ¿Que se quiere decir con manejar? ¿Tratar? Dirigir Conducir Gobernar Gestionar Llevar de un punto a otro Con una dirección determinada Sorteando obstáculos Anticipando complicaciones Aunando Esfuerzos Organizando recursos
  • 3. Manejo ambulatorio del paciente adulto quemado. Dicho de una forma de enfermedad o de un tratamiento: Que no obligan a estar en cama. Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe ambulatorio, ria adj. MED. [Tratamiento de enfermedades] que no requiere hospitalización: tratamiento ambulatorio de las fracturas. m. MED. Establecimiento médico dependiente del sistema de sanidad pública, en el que se presta asistencia médica y farmacéutica a pacientes sin ingresarlos en él: tengo que pedir cita previa para ir a la consulta del ambulatorio.
  • 4. ¿Que se quiere decir con manejo ambulatorio? ¿Domiciliario? ¿Extra Hospitalario? ¿Pre Hospitalario? ¿Atención Primaria? ¿0utpacient? ¿Quemaduras Superficiales? ¿Quemaduras pequeñas? ¿Quemaduras Leves Baja Complejidad
  • 5. Manejo ambulatorio del paciente adulto quemado. 2000 A.C. Imhotep, Primer Ministro del Faraón Djoser, de la Tercera Dinastía (2664 a.C.)
  • 6. RECETA Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas Papiro de Ebers
  • 7. Hipócrates, 430 a.C Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Evitar la presencia de pus Mantener la herida siempre seca Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla
  • 8. 2000 D.C. ¿Qué crema me pongo? ¿Que crema le pongo?
  • 9. Quemadura Herida Paciente Quemado Persona Edad Sexo Familia Historia Hábitos de vida Condiciones de vida Cultura Educación Condiciones Salud Capacidades de autodefensa Capacidades de autorregulación Carga de Enfermedad Patologías Compensadas Descompensadas
  • 11. Previsión Aseguramiento de la Salud Per cápita Accidentados del Trabajo tienen financiamiento específico
  • 12. Manejo de la Quemadura Espontánea Objetivo Conseguir la reparación de la Herida Quirúrgica Perfil del paciente Contexto
  • 13. Manejo. Secuencia de Procesos. Red de Atención 1. Accesibilidad Paciente 2. Capacidad 3. Disponibilidad
  • 14. Manejo. Secuencia de Procesos. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Historia •Paciente Perfil Condiciones de vida. Familiares Económico-sociales-culturales Sistema Previsional. Financiamiento. Accesibilidad a Red de Atención • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución
  • 15. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Examen • Localización • Profundidad • Extensión • Perfusión • Ventilación • Compresión • Restricción
  • 16. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Diagnóstico • Localización • Profundidad • Extensión • Restricción • Compresión • Perfusión • Injuria Inhalatoria • Compromiso Sistémico • Gravedad Local
  • 17. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Pronóstico 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué me va a pasar? ¿Cuándo estaré sano de vuelta en mis actividades habituales?
  • 18. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Intervención 1. Procedimientos 2. Indicaciones  Cuidados • Procedimiento. Aseo Quirúrgico • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  • 19. 1. Procedimientos Evitar la contaminación 2. Indicaciones Reposo  Secuencia terapéutica Area Afectada  Cuidados Reposo en cama •Relativo •Estricto El reposo en cualquiera de sus formas es una indicación médica. Puede dar origen a una prestación social (Licencia Médica) . Es de responsabilidad médica y debe ser consistente con el Diagnóstico y el Pronóstico. Ambulatorio Hospitalizado Mixto Secuencial
  • 20. Manejo de Quemado = Aislamiento Protector Técnica Aséptica
  • 21. Quemaduras. Tratamiento Local. Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico A B Reparación Reparación Espontánea Quirúrgica AB Pronóstico Incierto ? Actitud Espera. Pasiva. Contemplativa.
  • 23. Diagnóstico preciso A - ABA ABB -B Reparación Reparación Espontánea Quirúrgica
  • 24. Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial
  • 25. Concepto Básico La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la reparación Barrera activa
  • 26. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local
  • 27. ¿Qué factores constituyen agravantes? Patologías descompensadas Lesiones concomitantes Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa periférica • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida
  • 28. Protección local Tratamiento Local Diagnóstico Local Condiciones del paciente Estrategia Terapéutica Curación Complicaciones Evitables Condiciones locales Maceración Materiales Traumatismo Apósito Primario Contaminación ►No Adherente Infección ►Permeable Edema
  • 29. Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  • 30. Curación de Quemadura Asear Eliminar tejido desvitalizado Proteger de la contaminación Evitar la maceración Evitar traumatismo repetido Evitar profundización Proteger los queratinocitos viables
  • 31. Protección de los queratinocitos. Apósito primario no adherente, permeable Apósito secundario absorbente Vendaje adecuado. Buena fijación Evitar la compresión Anticipar complicaciones. Pérdida del aislamiento. “Apósito pasado, Apósito contaminado” Vendaje suelto Vendaje desplazado Falta de reposo del segmento. Edema por congestión. Hipoxia. Profundización Incumplimiento de indicación de reposo.
  • 38. Profundizar aumenta el riesgo de muerte
  • 43. Extensión 10 cms 170 cms2 17 cms ¿Nivel de Atención?
  • 49. Quemaduras en la Tercera Edad Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación. Atrofia de la piel. Disminución de la velocidad de recambio metabólico Deterioro de la capacidad de reparar Alto riego de profundización Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
  • 50. Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad. 100 90 80 70 60 Bajo 65 50 Sobre 65 40 30 Sobre 84 20 10 0 Bajo 65 Sobre Sobre 65 84
  • 53. Líquido caliente 10 días de Tratamiento ambulatorio ¿Que pasó inadvertido?
  • 56. Quemadura por contacto. 16 días Metal caliente.
  • 61. Agua caliente. 7 días ambulatoria
  • 62. Región Abdomino – pubiana Líquido caliente. 10 días de evolución Impacto del pliegue
  • 64. La mezcla fatal Falta de reposo. Maceración. Cremas. Hidrocarburos. Tal como antes de Cristo
  • 66. Quemadura por aceite caliente 28 días de Tratamiento ambulatorio Injertada el día 29º Injerto 10º día
  • 67. ¿Se requieren apósitos especiales? Apósitos Especiales ►Tegaderm ►Steri Drape ►Omiderm ►Telfa Clear ►…………… Evidencia Efectiva ►Epigard Costo efectividad ►Acuacel ►Acticoat ►……………. ►Biobrane ►Epifast
  • 68. Hospitalización Ambulatorio Hospitalizado Transitoria ►Límites personalizados ►Camino de ida y vuelta ►Indicación Terapéutica ►Indicación Médica ►Responsabilidad Médica
  • 69. ¿Qué se puede tratar ambulatorio? ¿A quién se puede tratar ambulatorio? Factores condicionantes Dependientes del paciente Perfil Condiciones económico sociales, culturales, educacionales Condiciones para cumplir las indicaciones Cuidado de la curación Reposo Red de Apoyo. ¿Vive sólo? ¿Vive con Familiares? ¿Es autovalente? Acceso a Red de Atención Control periódico Estado de salud.
  • 70. Dependientes del Sistema Previsional Financiamiento Dependientes de la Red de Atención Infraestructura Equipamiento Dotación Calificación. Accesibilidad Disponibilidad
  • 71. Cronograma ¿Hasta cuándo? • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  • 72. Comentarios y preguntas [email protected] www.ciplast.cl www.cirugiaplasticayquemados.cl