Manejo clínico de la anticoncepción hormonal en atención primaria

Manejo clínico de la Anticoncepción hormonal en Atención Primaria Antonio Antón Bueso R3 MFyC

¿Qué es la anticoncepción? Es un conjunto de métodos de control de la natalidad cuya finalidad es prevenir el embarazo . Opciones disponibles: Impedir el paso de los espermatozoides hacia los óvulos. Impedir que los ovarios de la mujer liberen óvulos que pueden ser fertilizados. Esterilización, que impide en forma permanente que una mujer se embarace o que un hombre pueda embarazar a una mujer .

¿Y la anticoncepción hormonal? Es un método anticonceptivo reversible que utiliza combinados hormonales sintéticos para introducir un mensaje externo en sistema reproductor femenino que evite la concepción inhibiendo la ovulación y creando un medio hostil a los espermatozoides en el cuerpo de la mujer.

Métodos anticonceptivos hormonales Anticoncepción hormonal combinada: Píldora combinada Anillo vaginal Parche transdérmico Anticoncepción inyectable combinada Anticoncepción de progestágeno solo: Píldora sin estrógenos (“Minipíldora”) Inyectable de gestágeno solo Implante subdérmico Anticoncepción de urgencia (Píldora del día después) Anticoncepción hormonal intrauterina (DIU de liberación hormonal)

Recuerdo esquemático del ciclo reproductivo femenino

Píldora combinada Los Anticonceptivos Hormonales Orales Combinados (AHOC) son el cuarto método anticonceptivo más utilizado en el mundo y el segundo en nuestro país. Dentro de los métodos anticonceptivos hormonales es el más utilizado. Se componen de un estrógeno (Etinilestradiol) y un gestágeno.

Tipos de AHOC Composición cualitativa: Monofásicos: todas las píldoras contienen la misma cantidad de ambas sustancias Bifásicos: los primeros comprimidos tienen una dosis menor de gestágeno Trifásicos: dosis de EE iguales los 6 primeros días y los 10 últimos y superiores durante los 5 centrales. El gestágeno aumenta progresivamente Composición cuantitativa: Normo-dosificados: 50 µg de EE Micro-dosificados: 30-35 µg de EE Ultra micro-dosificados: 20< µg de EE Pauta de administración (con o sin comprimidos placebo): 21 días 22 días 24 días

Tipos de AHOC (Continuación) Según generación (Es la menos utilizada) 1ª generación: Contienen 50+ µg de EE 2ª generación: Levonorgestrel o Norgestimato + 30-35 µg de EE 3ª generación: Desogestrel o Gestodeno + 20-30 µg de EE

Mecanismos de acción Estrógeno: Inhibe la secreción de FSH (hay desarrollo folicular pero no aparece folículo dominante) Amplía la potencia del gestágeno Gestágeno: Inhibe la secreción de LH, por lo que no se produce pico de LH y se impide la ovulación Altera la motilidad y secreción de la trompa Impide el desarrollo del endometrio, dejándolo poco apto para la implantación Altera el moco cervical volviéndolo más hostil para los espermatozoides

Manejo clínico de los AHOC Estudios previos: Anamnesis orientada a la búsqueda de FRCV Investigar antecedentes familiares de IAM, ACV o TEV en familiares directos <50 años Exploración: TA Peso Exploración genital Exploración mamaria Controles: 3-6 meses: Comprobar toma correcta Efectos secundarios TA Anualmente: Actualizar anamnesis TA, Peso Cada 3-5 años Perfil lipídico, glucosa Exploración y citología

Efectos secundarios Menores (Más frecuentes durante los tres primeros meses): Nauseas, vómitos Mareos Cefalea Mastalgia Alteraciones del ciclo Inapetencia sexual Alteración del carácter Mayores: Factor de riesgo para TromboEmbolismo Venoso (TEV) Factor de riesgo para algunos tipos de cáncer

Efectos secundarios: alteraciones del ciclo Sangrado: sangrado esporádico y escaso, lo refiere la mujer como “flujo sanguinolento” también llamado “spotting”. Hemorragia por disrupción : Sangrado que lo describen en cantidad similar a una menstruación. Ausencia de hemorragia por deprivación: coincidiendo con los 6-7 días de descanso o con la toma de las píldoras placebo.

Manejo de las alteraciones del ciclo (I) ¿Ha habido un cumplimiento adecuado del método? ¿Ha realizado la toma diariamente? ¿Ha habido olvidos durante el ciclo? ¿Ha habido vómitos y/o diarrea durante el ciclo? ¿Ha tomado alguna medicación durante el ciclo? Respuesta: Si ha habido un cumplimiento inadecuado y no se produce hemorragia por deprivación en ese ciclo hay que hacer un test de embarazo y suspender la AHOC. El tiempo que lleva tomando la píldora. Respuesta: Si ocurren las alteraciones del ciclo durante los tres primeros meses hay que tranquilizar a la usuaria. El preparado que toma. Respuesta: Con los preparados de 15µg y 20µg de etinilestradiol pueden ser más frecuente.

Manejo de las alteraciones del ciclo (II) La frecuencia con la se presenta la alteración del ciclo. Respuesta: Si no hay riesgo de embarazo y es poco frecuente hay que tranquilizar a la mujer. Si los sangrados irregulares, la hemorragia por disrupción y la ausencia de hemorragia por deprivación son frecuentes: Cambiar a preparados que contengan una dosis mayor de etilnilestradiol. Si le ocurre con preparados de 30µg de etilnilestradiol, cambiar a un preparado de gestágeno diferente. Si a pesar del cambio de preparado, persisten los sangrados irregulares y la hemorragia por disrupción, es necesario descartar problemas ginecológicos y valorar la indicación de la anticoncepción hormonal.

Efectos secundarios: riesgo de TEV Comprende la trombosis venosa profunda (TVP), el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebro-vascular (ACV). A la hora de prescribir AHOC se deben tener en cuenta los antecedentes familiares de TEV, el perfil lipídico y la edad de la paciente.

Evidencias sobre AHOC y TEV Para la mayoría de las mujeres, la AHC es un método de anticoncepción seguro (Nivel de evidencia B) El riesgo relativo de TEV aumenta con el uso de AHOC. No obstante, la rareza del TEV en mujeres en edad reproductiva significa que el riesgo absoluto permanece bajo. (Nivel de evidencia B) Los AHCs que contienen Levonorgestrel o Noretisterona se asocian a menor riesgo de TEV que los que contienen Desogestrel o Gestodeno. (Nivel de evidencia B) El tabaquismo, la obesidad y un estado basal de trombofilia aumentan el riesgo de TEV y estos factores deben tenerse en cuenta al realizar la elección del método anticonceptivo (Nivel de evidencia B) El riesgo relativo de TEV aumenta durante los primeros 4 primeros meses tras iniciar AHOC. Este riesgo disminuye al aumentar la duración de uso, aunque permanece por encima del de las no usuarias. Tras el cese del uso, el riesgo de TEV disminuye hasta el de no usuarias en unos 3 meses. (Nivel de evidencia B)

Efectos secundarios: riesgo de cáncer Cualquier aumento en el riesgo de cáncer de mama asociado con el uso de AHOC es pequeño y, además, desaparece 10 años después de la interrupción de su uso (Nivel de evidencia B) En mujeres con y sin historia familiar de cáncer de mama cualquier aumento en el riesgo del mismo con el uso de AHOC es probable que sea pequeño (Nivel de evidencia B) Los AHOC parecen aumentar el riesgo de cáncer cervical y de neoplasia intraepitelial cervical tras 5 años de uso (Nivel de evidencia B) Existe una reducción del 50% en el riesgo de cáncer ovárico y de endometrio con el uso de AHOC, que persiste durante 15 años tras su interrupción (Nivel de evidencia B) Existe una reducción en el riesgo de cáncer colorrectal con el uso de AHOC (Nivel de evidencia B)

Interacciones de los AHOC Disminución del efecto de los AHOC por interacción en el citocromo p450 Fármacos Documentación Manejo Derivados de la penicilina Tetraciclinas Probable Utilizar método de barrera durante el tratamiento y 7 días después. Si coincide con el período de descanso iniciar el siguiente envase lo antes posible Rifampicina Establecido Igual que penicilinas. Contraindicada si tratamiento largo Anticonvulsivantes Fenitoina Fenobarbital y derivados Primidona Carbamacepina Etosuximida Establecida Contraindicación de AHOC. La inducción puede persistir hasta 4 semanas tras suspender el tratamiento. Usar dosis alta o método de barrera. El ácido valproico y la gabapentina no interaccionan con los AHOC

Beneficios no contraceptivos de los AHOC Dismenorrea Metrorragia Síndrome Premenstrual Hirsutismo Cáncer de ovario y de endometrio Quistes funcionales de ovario Quistes benignos mamarios Embarazo ectópico Acné Endometriosis

Mitos sobre los AHOC Acné Aumento de peso Cáncer Esterilidad

Anillo vaginal Un aro de un material similar al plástico de 5 cm. de diámetro y 4 mm de grosor contiene las hormonas similares a las de la píldora anticonceptiva; a través de unos pequeños poros en el anillo se va soltando el medicamento que es absorbido por la mucosa de la vagina. Nombre comercial: Nuvaring®

Parche transdérmico Un pequeño parche, similar a una tirita de 4,5 cm. de lado y menos de 1 mm de grosor, se coloca sobre la piel; este parche contiene las hormonas, al igual que los otros métodos hormonales, y las va soltando siendo absorbidas a través de la piel. Nombre comercial: Evra ® Debe colocarse en una zona del cuerpo sin cremas para que no se despegue y nunca en la mamas; los sitios mas adecuados son la nalga o el vientre.

Ventajas de la vía transdérmica: Se evita el primer paso hepático Se evitan interacciones. Menor dosis que por vía oral. La biodisponibilidad no se ve afectada por alteraciones de la absorción gastrointestinal. Liberación controlada y constante de hormonas.

Anticoncepción inyectable combinada Es un anticonceptivo combinado ya que contiene dos hormonas (estrógeno y gestágeno) por lo que actúa de forma similar a como lo hace la píldora . Nombre comercial: Topasel ® (actualmente no disponible) Actualmente está poco recomendado por la imposibilidad de antagonizar sus efectos hasta que expira la duración del fármaco (1 mes).

Píldoras de gestágeno solo (Minipíldora) Su use está indicado en aquellas mujeres que toleran mal los posibles efectos secundarios de los estrógenos o que tienen alguna contraindicación médica para su uso. Su eficacia es algo menor que la píldora combinada. En España se dispone de Cerazet ® (Levonorgestrel). Presentación de 1 y 3 envases con 28 comprimidos. Mecanismo de acción: Inhiben la ovulación suprimiendo el pico de LH Espesan el moco cervical Estimulan cambios atróficos en el endometrio Efectos secundarios y contraindicaciones: similares a los de los AHOC.

Implante subdérmico Es una pequeña varilla de aproximadamente 4 cm. de longitud que contiene un gestágeno, como hormona única, que va liberándose lentamente produciendo un efecto anticonceptivo prolongado. Puede ser de una o dos varillas y así depende la cantidad de tiempo que se puede llevar el implante. En España disponemos de Implanon® (1 implante) y Jadelle® (2 implantes). Se coloca en el antebrazo mediante una mínima incisión indolora. Tiene una duración de 3 o 5 años. Sus efectos secundarios son similares a los de la minipíldora.

Inyectable de gestágeno solo Su mecanismo de acción es idéntico al de los otros anticonceptivos basados en gestágenos. La duración aproximada del tratamiento es de 3 meses. En España disponemos de Depo-Provera®

Normas de uso para los anticonceptivos de progestágeno solo

Anticoncepción de urgencia En España están reconocidos legalmente para anticoncepción de urgencia los preparados de Levonorgestrel (Norlevo®, Postinor®) y el DIU, por ser los más eficaces y con menos efectos secundarios. Levonorgestrel: Su único mecanismo de acción demostrado es la inhibición o retraso de la ovulación. Otros mecanismos barajados: Alteración del desarrollo folicular Alteración del transporte tubárico del óvulo Efecto luteolítico Alteración del endometrio Alteración del moco cervical

Anticoncepción intrauterina (DIU) Consta de una rama vertical y unas ramas horizontales que le dan forma de T o de ancla para ajustarse a la cavidad uterina. En su rama vertical incorpora un pequeño depósito hormonal (gestágeno) que actúa para evitar sangrados abundantes en la menstruación. Actúa de distintas formas, entre ellas dificultando el paso de los espermatozoides y produciendo una modificación en el interior del útero que evita el embarazo. El DIU hormonal ejerce también un efecto beneficioso sobre la capa interna del útero (endometrio) disminuyendo la cantidad de sangre de la menstruación. Duración del tratamiento: 5 años

Efectos secundarios Durante la inserción Dolor Perforación uterina Infección Colocación incorrecta Durante la permanencia Enfermedad inflamatoria pélvica (rara después de 3 meses) Descenso o expulsión

Controles previos a la inserción Informar a la paciente Anamnesis general y ginecológica Exploración ginecológica Realizar otras pruebas complementarias (hemograma, cultivo, citología, ecografía) según riesgo de la paciente y hallazgos en la exploración

Información a la paciente El DIU hormonal presenta una eficacia superior al 98%. No es el método más aconsejable en mujeres que no tengan hijos o relaciones sexuales con varias parejas; en este caso aumenta el riesgo de infección a las trompas. Tras la inserción de un DIU se debe comprobar su correcta colocación mediante una exploración o una ecografía. Deben realizarse controles médicos periódicos, hasta su caducidad. El DIU hormonal tiene un efecto beneficioso sobre el sangrado menstrual abundante, por lo que está especialmente indicado para mujeres con ese síntoma. Si se desea tener un hijo, basta con retirarlo ya que su efecto anticonceptivo finaliza con su extracción.

Anticoncepción hormonal en situaciones especiales Adolescencia: se recomienda la combinación de AHOC con métodos de barrera, ya que protege frente al embarazo y la transmisión de ETS. Lactancia: antes de las 6 semanas postparto se recomiendan métodos no hormonales, y después métodos hormonales con sólo gestágeno. Perimenopausia: los AHOC proporcionan contracepción eficaz, excelente control del ciclo y profilaxis de la osteoporosis. Son preferibles AHOC de 3ª generación o, si hay FCRV que los contraindiquen, utilizar métodos con sólo gestágeno.

Fuentes Pérez Campos E, Lete I; Métodos anticonceptivos – Bases fisiológicas. Manejo clínico . Fundación española de Contracepción 2008 Sánchez Borrego R, Martínez Pérez O; Guía práctica en anticoncepción hormonal basada en la evidencia . Emisa 2003 SEGO; Anticoncepción Hormonal y Riesgos de Cáncer de Mama, Cérvix, Endometrio, Ovario y Otros . Protocolo publicado en 2006 SEGO; Anticoncepción Hormonal y Riesgo Cardiovascular . Protocolo publicado en 2006 http://www.sec.es/informacion/guia_anticonceptivos/index.php http://www.fisterra.com/guias2/anticoncepcion.asp http://www.anticonceptivoshoy.com/Anticonceptivo/

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