Manejo de las fístulas iatrogénicas
- 1. Manejo de las fístulas iatrogénicas DRA. M.L.R.C y JACK R.C
- 2. Fístula definición • La palabra fístula indica una comunicación anómala entre dos superficies epiteliales.
- 3. Urgenitales vésico-vaginales • Las fístulas vésico-vaginales definen la existencia de una comun • icación anómala entre la vagina y la vejiga.
- 4. vésico-vaginales • Etiología: • Trauma obstétrico. • Histerectomía, abdominal o vaginal, se asocia con el 75% de las fístulas génito- urinarias. • Cirugía uterina previa (cesárea, la endometriosis y la radioterapia pélvica)
- 5. Fístula vesico-vaginales • Clínica y presentación: Emisión continua de orina por la vagina después de una cirugía pélvica. Lo habitual es que tenga lugar entre el 7º y 14º día del post-operatorio por necrosis parietal. • Diagnóstico: Se puede confirmar que la secreción obtenida es orina mediante la medición de urea y creatinina. En todos los pacientes con sospecha de fístula vésico-vaginal debe realizarse una cistoscopia con vaginoscopia.
- 6. Fístula vesico-vaginales • Clasificación de Benchekroun´s podemos distinguir en fístulas de tipo I o uretrovaginal, de tipo II o cérvico-vaginal y tipo III o vésicovaginal. • Diagnóstico laboratorial: Pielografía retrógrada. Cistografía miccional secuenciada. Video-urodinámica facilita la distinción entre la incontinencia urinaria debida a deficiencia esfintérica intrínseca y a la pérdida vaginal TC Resonancia nuclear magnética Eco doppler
- 7. Fístula vesico-vaginales • Tratamiento: • Catéter vesical, uretral o suprapúbico, mientras se espera la corrección quirúrgica. • Antibióticos. • En mujeres post-menopáusicas o con menopausia inducida quirúrgicamente, la terapia hormonal. • El Reside en lograr la aproximación de un tejido libre de inflamación y con buena vascularización. En aquellos casos en los que la calidad del tejido no sea adecuada, se recomienda la interposición de un colgajo bien vascularizado entre los dos planos de sutura.
- 8. Fístula vesico-vaginales • Tratamiento: • En lesiones obstétricas se recomendaba un enfoque tradicional con una demora de 3 a 6 meses debido a la inflamación. • En aquellas asociadas a radioterapia, la endarteritis obliterante secundaria a ésta aconseja un periodo de espera aproximado de 12 meses11. • Sencillos de origen iatrógeno, la corrección precoz, a las 2 ó 3 semanas. • En casos de lesiones complicadas se debe considerar una reparación tardía con el objeto de mejorar al máximo las condiciones de los tejidos afectados.
- 9. Fístula vesico-vaginales • En casos de fístulas pequeñas y no complicadas abordaje conservador de la misma basado en el drenaje vesical permanente. • Drenaje vesical + antibioterapia para mantener la orina estéril y el uso de anticolinérgicos para controlar los espasmos pueden conseguir la curación del 10% de las fístulas pequeñas posthisterectomía.
- 10. Fístula vesico-vaginales • La técnica quirúrgica consiste en la creación de un colgajo vaginal en forma de U de la pared anterior, cierre sin tensión en varias capas de la fístula y el uso apropiado de colgajos bien vascularizados interpuestos. • El más usado es el colgajo pediculado de grasa labial (Martius), el uso de colgajos de fibras musculares mediales del elevador del ano, colgajo muscular o músculo-cutáneo del gracilis y colgajos de piel y del glúteo.
- 11. Fístulas uretrovaginales • Existencia de comunicación anómala entre la uretra y la vagina.
- 12. Fístulas uretrovaginales • Etiología: • Procedimientos quirúrgicos vaginales y el uso de cabestrillos para el tratamiento de la incontinencia, lesión obstétrica.
- 13. Fístulas uretrovaginales Diagnóstico: • La uretroscopia • El uso de la cistografía miccional secuenciada • Tratamiento: La reparación quirúrgica debe seguir las mismas consideraciones generales que en el caso de fístulas vésico-vaginales.
- 14. Fístula úterovesicales • La existencia de una comunicación adquirida entre el útero y la vejiga. Son el 3% de las fístulas urogenitales y en más de la mitad de los casos ocurren tras una cesárea, aunque también pueden ser resultado de trabajos de parto laboriosos, asociados o no al uso de fórceps, y a roturas uterinas.
- 15. Fístula úterovesicales • Clínica: • Tres situaciones: incontinencia urinaria, la más frecuente (50-85%), hematuria cíclica asociada a amenorrea y una combinación de las anteriores. .Diagnóstico: La cistografía miccional La cistoscopia
- 16. Fístula úterovesicales • Tratamiento: • Sutura del orificio del útero en un plano y de la vejiga en dos y, si es necesaria, la interposición de epiplon, peritoneo o ligamento ancho. En pacientes menopáusicas o con deseos genésicos cumplidos, se puede realizar de forma simultánea una histerectomía.
- 17. Fístulas uréterovaginales La relación del uréter pelviano con el aparato genital femenino hace que en ocasiones sea lesionado durante procedimientos pélvicos y retroperitoneales. • Clínica: incontinencia total e independiente de los aumentos de la presión intra-abdominal. • Etiología: Histerectomía 60% Laparoscópico 1.3-1.9 % Cirugía radical 10% Secundaria a cirugía pélvica 0.5 – 1 % Cesárea y partos
- 18. Fístulas uréterovaginales • Se instaura en el postoperatorio inmediato, dolor secundario a la obstrucción del tracto urinario superior, nauseas, vómitos, distensión abdominal, íleo paralítico, fiebre y deterioro del estado general, habitualmente en el 5º - 18º día post-quirúrgico.
- 19. Fístulas uréterovaginales • Diagnóstico: Mismo que el resto • Tratamiento • Las lesiones producidas por aplastamiento deberían ser manejadas mediante la colocación de un catéter ureteral doble J por al menos 10 días. • En lesiones extensas o por avulsión puede ser necesaria la reimplantación. • En pacientes demasiado enfermas, puede ser adecuada la oclusión temporal o permanente del uréter utilizando diferentes sistemas como balones desprendibles, adhesivos tisulares, electrocauterio. Sin tensión y usando suturas finas reabsorbibles.
- 20. Fístula uréteroarteriales- ureterovasculares La comunicación entre el uréter y la arteria ilíaca, puede producir una hemorragia masiva si no es rápidamente diagnosticada y tratada. • Los pacientes con fístulas urétero-arteriales se pueden dividir en dos grupos: 1. Con enfermedad arterial primaria como aneurisma aterosclerótico o micótico y procedimientos quirúrgicos vasculares como endarterectomía y utilización de injertos y prótesis vasculares. 2. Pacientes que presentan combinación de cirugía radical. • Etiología El cateterismo ureteral prolongado era el factor de riesgo asociado con más frecuencia (65%). Asociados a ureterolitotomía, a colocación de drenajes y a apendicectomía.
- 21. Fístula uréteroarteriales- ureterovasculares • Clínica Hematuria microscópica o intermitente y la hematuria masiva. • Diagnóstico La pielografía, anterógrada y retrógrada, y la arteriografía, son los tests más sensibles. • Tratamiento Ligadura primaria, la reparación vascular o la ligadura con bypass. Prótesis endovasculares.
- 22. Fístulas urocutáneas • Comunicación patológica, congénita o adquirida, entre la vía urinaria y la piel. • Más frecuentes en varones. • Las fístulas vesicocutáneas congénitas son con frecuencia debidas a un defecto completo en el cierre del uraco en toda su longitud. • Síndrome de Prune-Belly. • Las formas adquiridas: Complicación de una cirugía uretral o ser secundarias a una infección periuretral por estenosis inflamatorias.
- 24. Fístulas urocutáneas • Clínica y diagnóstico La manifestación clínica característica común es la presencia de un sinus cutáneo a través del cual se drena orina, débito que puede ser intermitente. Las fístulas vesicocutáneas congénitas: pérdidas de orina por el ombligo. Radiografía simple de abdomen puede alertar sobre la existencia de gas en el riñón. La urografía intravenosa Cistografía miccional Citoscopia diagnóstica TC La resonancia nuclear magnética.
- 25. Fístulas urocutáneas • Tratamiento Derivación urinaria, y en casos necesarios asociando fijación ureteral. • El drenaje externo se mantiene hasta que se confirma el cierre de la fístula • La reconstrucción quirúrgica comprende el mantenimiento de la funcionalidad renal, la solución de la causa subyacente, el desbridamiento del tejido no viable, la interposición de tejido bien vascularizado y el establecimiento de un drenaje urinario adecuado, externo-interno de forma habitual. • En estos casos se recomienda el cierre en dos o tres planos, interponiendo un colgajo cutáneo en caso necesario.
- 26. Fístulas urinarias al tracto digestivo • La fístula urodigestiva indica una comunicación anómala entre las dos superficies epiteliales de ambos sistemas.
- 27. Tracto superior o nefrointestinales • Etiología Complicaciones genitourinarias Abcesos perirrenales en el seno de la litiasis renal complicada (pionefrosis, piocáliz). Secundarias a traumatismos Pseudoquiste de páncreas • Clínica y Diagnóstico Casi siempre en pacientes con fiebre de origen desconocido o con antecedentes de litiasis.
- 28. Tracto superior o nefrointestinales -Clínica y diagnóstico ITU baja persistente con importante componente irritativo, la hematuria microscópica y la piuria en el sedimento de orina. La aparición de fecaluria 20-50% de las ocasiones. Rx simple de vías urinarias La cistoscopia El TAC La sigmoidoscopia y el enema opaco.
- 29. Tracto superior o nefrointestinales • Tratamiento: • En términos generales, las fístulas crónicas con escaso componente inflamatorio se manejarían mediante resección intestinal segmentaria del tramo implicado, así como, con cierre vesical sin colostomía.
- 30. Fístulas rectouretreales • Pueden ser de dos tipos: • CONGÉNITAS Asociadas a ano imperforado • ADQUIRIDAS Son secundarias a diversos procesos, como: prostatectomía radical, traumatismos perineales, absceso prostático, cáncer de colon y cirugía reparadora de ano imperforado.
- 31. Fístulas rectouretreales • Tratamiento • Generalmente, en pequeñas fístulas podría intentarse un manejo conservador con sonda vesical, pero si la fístula persiste tras 2-3 semanas, es recomendable la reparación quirúrgica. • La aplicación de técnicas de colgajos de musculatura vecina o incluso omento será la norma.
- 32. • Bibliografía • Almagro, A. Miguelañez, J. Sanz, P. Mengual, B. Navío, S. (2002) Fístulas urinarias: Puesta al día. Actas Urol Esp. 26 (10): 776-795. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/11/2016.