MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATYORIAS NEUMONIA
- 1. NEUMONIA Mg. FCR: SANTOS CHERO PISFIL
- 3. 3 NEUMONÍA 11 de noviembre de 2021 Datos y cifras (Niños) ❖ La neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años y se calcula que mató a unos 920 136 niños en 2015. ❖ La neumonía puede estar causada por virus, bacterias u hongos. ❖ La neumonía puede prevenirse mediante inmunización, una alimentación adecuada y mediante el control de factores ambientales. ❖ La neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos, pero solo un tercio de los niños que padecen neumonía reciben los antibióticos que necesitan.
- 4. • Reconocida como una de las principales causas de muerte, la neumonía se ha estudiado intensamente desde finales del siglo XIX, cuyos resultados condujeron a muchos conocimientos formativos en la microbiología moderna. • A pesar de la investigación y el desarrollo de agentes antimicrobianos, sigue siendo una de las principales causas de complicaciones y muerte. • La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un síndrome en el que se desarrolla una infección aguda de los pulmones en personas que no han sido hospitalizadas recientemente y no han tenido una exposición regular al sistema de atención médica.
- 5. • El diagnóstico de NAC es más desafiante de lo que parece. • La enseñanza típica es que la neumonía se caracteriza por un infiltrado pulmonar recientemente reconocido en las imágenes de tórax junto con fiebre, tos, producción de esputo, dificultad para respirar, hallazgos físicos de consolidación y leucocitosis. • A menudo se presentan confusión y dolor torácico pleurítico. Sin embargo, algunos pacientes con neumonía (especialmente los ancianos) no tosen, no producen esputo o tienen un recuento elevado de glóbulos blancos, y alrededor del 30% (incluida una mayor proporción de pacientes ancianos) están afebriles al ingreso. • Los nuevos infiltrados pulmonares pueden ser difíciles de identificar en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, en pacientes obesos y en aquellos para quienes solo se dispone de radiografía de tórax portátil, o pueden estar presentes pero se deben a causas no infecciosas. En un estudio, el 17% de los pacientes que fueron hospitalizados por NAC no tenían una infección; El edema pulmonar, el cáncer de pulmón y otras causas diversas fueron responsables. • Los pacientes con NAC, suficientemente enfermos como para requerir hospitalización, el inicio temprano de la terapia antimicrobiana aumenta el probabilidad de un buen resultado. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Directrices de consenso de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007 ; 44: Suppl 2 : S27 - S72 APROXIMACIÓN AL DIAGNOSTICO
- 6. 1. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Eficacia de los regímenes de antibióticos de corta duración para la neumonía adquirida en la comunidad: un metanálisis. Am J Med 2007 ; 120: 783 - 790 2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Directrices de consenso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007 ; 44: Suppl 2 : S27 - S72 Un metanálisis: compararon duraciones de tratamiento de 7 días o menos con duraciones de 8 días o más no mostró diferencias en los resultados, (1) y los estudios prospectivos han demostrado que 5 días de terapia son tan efectivos como 10 días y 3 días son tan efectivos como 8. Sin embargo, los médicos han aumentado gradualmente la duración del tratamiento para la NAC de 10 a 14 días. Un enfoque responsable para equilibrar la administración de antibióticos con la preocupación por una terapia antibiótica insuficiente sería limitar el tratamiento a 5 a 7 días, especialmente en pacientes ambulatorios o en pacientes hospitalizados que tienen una respuesta rápida a la terapia (2). DURACIÓN DE LA TERAPIA
- 7. • La neumonía por influenza (1) y la neumonía bacteriana (2) están estrechamente asociadas con eventos cardíacos agudos. • En un hospital de veteranos, se observó infarto de miocardio y nuevas arritmias importantes (más comúnmente, fibrilación auricular) en el 7 al 10% de los pacientes que ingresaron por NAC, se produjo un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en casi el 20%, y uno o más de estos las complicaciones ocurrieron en el 25% de los pacientes. (3) • Es probable que el infarto de miocardio se produzca cuando la inflamación pulmonar libera citocinas que regulan positivamente la inflamación en una placa aterosclerótica vulnerable. (4) • El mecanismo de la fibrilación auricular es incierto; esta arritmia suele resolverse espontáneamente en unas pocas semanas. La insuficiencia cardíaca probablemente refleja un estrés adicional en el corazón junto con una disminución de la oxigenación. • Estos eventos cardíacos están asociados con aumentos sustanciales de la mortalidad. 5) COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS 1. Warren-Gash C, Smeeth L, Hayward AC. La influenza como desencadenante de infarto agudo de miocardio o muerte por enfermedad cardiovascular: una revisión sistemática. Lancet Infect Dis 2009 ; 9: 601 - 610 2. Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, et al. Infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria. Clin Infect Dis 2008 ; 47: 182 - 187 3. Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ. Complicaciones cardíacas en pacientes con neumonía extrahospitalaria: incidencia, momento, factores de riesgo y asociación con la mortalidad a corto pl Bazaz R, Marriott HM, Francis SE, Dockrell DH. Vínculos mecanicistas entre las infecciones agudas del tracto respiratorio y los síndromes coronarios agudos. J Infect 2013 ; 66: 1 - 17 azo. Circulación 2012 ; 125: 773 - 781 4. Bazaz R, Marriott HM, Francis SE, Dockrell DH. Vínculos mecanicistas entre las infecciones agudas del tracto respiratorio y los síndromes coronarios agudos. J Infect 2013 ; 66: 1 - 17 5. Viasus D, García-Vidal C, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratala J. Estratificación de riesgo y pronóstico de eventos cardíacos agudos en adultos hospitalizados con neumonía extrahospitalaria. J Infect 2013 ; 66: 27 - 33
- 8. • La tasa de muerte a 30 días en pacientes hospitalizados por NAC es aproximadamente del 10 al 12% . (1) • Después del alta hospitalaria, alrededor del 18% de los pacientes son readmitidos dentro de los 30 días. (2) • Muchos pacientes, especialmente los ancianos, pueden tardar varios meses en volver a su estado de salud anterior, y algunos nunca lo hacen. (3) • En aquellos que sobreviven durante 30 días, la mortalidad aumenta sustancialmente al año y, en el caso de la neumonía neumocócica, permanece elevada durante 3 a 5 años, (4) lo que sugiere que el desarrollo de NAC sirve como marcador de afecciones subyacentes que limitan la esperanza de vida. 1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Una regla de predicción para identificar a los pacientes de bajo riesgo con neumonía extrahospitalaria. N Engl J Med 1997 ; 336: 243 - 250 2. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z y col. Diagnóstico y momento de los reingresos a los 30 días después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio o neumonía. JAMA 2013 ; 309: 355 - 363 3. Metlay JP, Fine MJ, Schulz R, et al. Medición de la recuperación sintomática y funcional en pacientes con neumonía extrahospitalaria. J Gen Intern Med 1997 ; 12: 423 - 430 4. Bruns AH, Oosterheert JJ, Cucciolillo MC, et al. Tasas de mortalidad a largo plazo por causas específicas en pacientes recuperados de neumonía adquirida en la comunidad en comparación con la población holandesa en general. Clin Microbiol Infect 2011 ; 17: 763 - 768 RESULTADOS
- 9. Mortalidad y neumonía adquirida en la Comunidad en el paciente anciano Los autores muestran el impacto del episodio para la calidad de vida, capacidad y reserva funcional, y el estado psicofísico del paciente. Últimamente, se han publicado numerosos estudios sobre neumonías en el paciente anciano, que evalúan los factores pronósticos y la Mortalidad a corto-medio plazo (30 días-un año) (2,3). En ellos se muestra que la incidencia llega a 15-35 casos/1.000 hab/año, y que esta ha aumentado en los últimos 10 años, así como su tasa de ingresos y mortalidad, muy superiores respecto a los pacientes con menos De 75 años (2,3). Arch Bronconeumol. 2016;52(8):447–45
- 11. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) incluye un amplio espectro de presentaciones que oscilan desde un cuadro leve a formas mas graves que pueden necesitar ingreso hospitalario e incluso estancia en la UCI. En personas mayores de 65 años es una de las principales causas de mortalidad y la mayor de las enfermedades infecciosas. Continua siendo un problema actual, lo pone de manifiesto un reciente estudio que demuestra un incremento de hasta el 8,8% de las hospitalizaciones en los últimos años, y un aumento de su etiología por enterobacteriaceas.
- 12. El tratamiento cobra importancia ya que debe ser precoz, administrando antibiótico y reduciendo el tiempo de la misma. A pesar de que existen importantes publicaciones en las que se demuestra el potencial beneficio de la adición de corticoides en la reducción del tiempo necesario para conseguir la estabilidad clínica, y para prevenir el fracaso de los antibiótico. 2 metaanálisis publicados coinciden en que la adición de corticoides al tratamiento de la NAC, no disminuye la mortalidad en la población general, sin embargo, si acorta la estancia hospitalaria y el tiempo hasta la estabilidad clínica, e incluso previene el síndrome de distrés respiratorio agudo. El impacto de las comorbilidades y en la evolución y el pronostico de la NAC, es un hecho admitido y revisado frecuentemente. A pesar de no considerar la EPOC en las escalas mas habituales, esta juega un papel importante, puesto que puede determinar no solo la evolución, sino también el riesgo y la frecuencia de internamiento en la UCI, teniendo mayor mortalidad a los 30 y 90 días; ya que pueden desarrollar neumonía por Pseudomona Aeruginosa.
- 14. Tendencias generales de la cohorte de las puntuaciones de la EVA para la disnea y la tos antes de la hospitalización, durante la hospitalización y durante el seguimiento Aproximadamente un mes después del alta hospitalaria, 86 pacientes con COVID-19 se sometieron a examen físico, AGA, pruebas de función pulmonar (PFT) y prueba 6MWT. También cuantificar la gravedad de la disnea y la tos antes, durante y después de la hospitalización mediante una escala analógica visual (EVA). Conclusión Aproximadamente un mes después del alta hospitalaria, los pacientes con COVID-19 pueden tener insuficiencia respiratoria residual, incluida una menor tolerancia al ejercicio. El alcance de este deterioro parece correlacionarse con la gravedad de la insuficiencia respiratoria durante la hospitalización. Resultados En las PFT, los volúmenes pulmonares se conservaron en general, pero el porcentaje medio del volumen residual previsto se redujo ligeramente (74,8 ± 18,1%). El porcentaje previsto de capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) también se redujo levemente (77,2 ± 16,5%). Los pacientes informaron disnea residual en el momento de la visita (EVA 19,8, p <0,001). Los pacientes con p / F por debajo de 200 durante la hospitalización tenían un porcentaje menor previsto de capacidad vital forzada (p = 0,005), menor porcentaje previsto de capacidad pulmonar total (p = 0,012), menor DLCO (p <0,001) y menor distancia 6MWT (p = 0,004) que los pacientes con p / F más alto.
- 15. 15 ❖ La sexta ola ha entrado ya de lleno en las residencias de ancianos, pero la severidad del nuevo azote del virus sigue contenida. ❖ El Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso) ha reportado 7.270 nuevas infecciones de covid en los centros de mayores entre el 3 y el 9 de enero. ❖ Esto es 4,5 veces las de dos semanas atrás —1.622 casos entre el 20 y el 26 de diciembre. ❖ La enfermedad afortunadamente, no avanza al mismo ritmo y las muertes, aunque al alza, están lejos de las registradas en olas anteriores: en la última semana de la que se disponen datos se han notificado 79 fallecimientos de residentes con covid y, aunque son el doble que dos semanas atrás, son muchos menos que los 300 decesos reportados en las mismas fechas del año pasado.
- 18. PLAN DE TRATAMIENTO I
- 19. PLAN DE TRATAMIENTO II INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA
- 20. • Excepto en pacientes traqueostomizados o con tubo endotraqueal, no está demostrado que los pacientes que reciben oxígeno a flujo bajo o moderado se beneficien del uso de sistemas de humidificación(1). • Tanto la utilización de mucolíticos como las maniobras de vibración y percusión no han demostrado fehacientemente su utilidad en la neumonía(2) • Por otro lado, el drenaje postural, la tos asistida y la kinesioterapia torácica pueden ayudar en pacientes con un volumen diario de expectoración > 25 ml o con atelectasias, en quienes se ha demostrado mejoría en el intercambio de gases(3) . • Si bien la kinesioterapia no parece modificar la evolución en la NAC, quienes manejan estos enfermos opinan que contribuye a mejorar el manejo de secreciones en pacientes añosos o debilitados, con tos inefectiva EC. • Cuando se decida utilizar fisioterapia respiratoria, se recomienda la administración previa de broncodilatadores para evitar la inducción de broncoespasmo por la fisioterapia y para incrementar la eliminación de secreciones(4). 1. Rhew DC. Quality indicators for the management of pneumonia in vulnerable elders. Ann Intern Med 2001; 135:736-43. 2. Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. BMJ 1990; 290: 1703-4. 3. Raoof S, Choudhrey N, Raoof S, et al. Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999; 115: 1658-66. 4. Sutton PP, Gemmell HG, Innes N, et al. Use of nebulised saline and nebulised terbutaline as an adjunct to chest physiotherapy. Thorax 1988; 43: 57- 60. Humidificación kinesioterapia torácica Mucolíticos
- 21. CONCLUSIONES
- 22. Gracias Gracias