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Mi paciente consulta por... Leucorrea
- 1. Antonio Martínez Pastor Médico de familia E.A.P. V. La Flota
- 2. JustificaciónJustificación Consideraciones generalesConsideraciones generales Exploración a través de la anamnesisExploración a través de la anamnesis Exploración físicaExploración física Test diagnósticosTest diagnósticos TratamientoTratamiento ConclusionesConclusiones
- 3. 1. La leucorrea es un motivo de consulta frecuente (25% de la mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico). 2. Es un problema con frecuencia recurrente: 20% de la mujeres han tenido episodios previos el año anterior. 3. En muchos casos la mujer se autodiagnostica y/o se autotrata. 4. Con frecuencia se solapan causas infecciosas y de otro tipo (hormonales, traumáticas, alérgicas o por irritación química, …) lo que dificulta el diagnóstico y cronifica el proceso. Justificación del tema
- 5. • Aumento del flujo o secrección vaginal, en mujeres con o sin actividad sexual previa, y con diferentes características organolépticas (textura, olor, color,…) que pueden sugerir una causa. ¿A que llamamos leucorrea?
- 6. • La secrección vaginal normal está producida por las secrecciones glandulares y microflora habitual, células descamadas del epitelio vaginal y moco cervical. • El flujo de aspecto normal: – En la etapa preovulatoria: claro o transparente, con aspecto de clara de huevo, almidona la ropa. – En la etapa premenstrual: ya existe descamación cervical y adopta una aspecto blanco o lechoso (ligeramente amarillento), no homogéneo, a veces viscoso. Es filante, inodoro, y no contiene PMNs, y sí lactobacilos y células epiteliales. Ph: 3.8-4.2. • Existe aumento del flujo normal en el embarazo y usuarias de D.I.U. Secrección vaginal normalSecrección vaginal normal
- 7. • AEROBIOS GRAM + – Lactobacilos (90%) ácido lácticoph acidófilo – Estafilococo epidermidis – Estreptococos – Corinebacterium • ANAEROBIOS GRAM + – Peptoestreptococo – Clostridium • ANAEROBIOS GRAM – – Bacteroides – Mobiluncus – Gardnerella Integran la floraIntegran la flora microbiana vaginalmicrobiana vaginal • AEROBIOS GRAM – – Enterobacterias – Ureaplasma/Micoplasma
- 8. La vagina como ecosistemaLa vagina como ecosistema • La disminuciuón de Estrógenos favorece la perdida de acidez, se altera el equilibrio, proliferan los anaerobios (en su metabolismo producen aminas volátiles y ácidos orgánicos responsables del mal olor) y aumenta el pH vaginal. GLUCOGENOGLUCOGENOESTROGENOSESTROGENOS GLUCOSAGLUCOSA A. LACTICOA. LACTICO < pH< pH< Bacterias anaeróbicas< Bacterias anaeróbicas LactobacilosLactobacilos
- 9. Alteran el ECOSISTEMAAlteran el ECOSISTEMA • Antibióticos • Cambios de clima frio a húmedo • Promiscuidad • Detergentes • Desodorantes íntimos • Lubricantes de preservativos • …
- 10. • LEUCORREA NO INFECCIOSA (15%) – Psicológica – Ectopia cervical – Cuerpos extraños: tampón retenido, DIU, pesarios – Dermatitis de la vulva, 2ª a: • Productos higiénicos • Espermicidas • Ropa interior sintética – Otras: traumáticas, dermatológicas (liquen), colagenopatias,… • LEUCORREA INFECCIOSA (85%) LEUCORREA POR I.T.S. – Vaginitis x Clamydia trachomatis – Vaginitis x Neisseria Gonorrhoeae – Vaginitis por Trichomonas vaginalis LEUCORREA POR NO I.T.S. – Vaginosis bacteriana – Vaginitis candidiasica Diagnóstico diferencial de las causas de leucorreaDiagnóstico diferencial de las causas de leucorrea
- 11. – Vaginosis bacteriana……………………..40-50% – Vaginitis candidiasica………………....…20-25% – Tricomoniasis…………………………….15-20% – Otras I.T.S: gonococo, herpes, clamydia….< 10% Etiologia más frecuente de leucorrea infecciosaEtiologia más frecuente de leucorrea infecciosa 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% CENTRO DE SALUD LA FLOTA 1-1-2010 A 31-12-2013 80% 35,04% 43,60% 1,34% Vaginosis Candida Tricomonas
- 12. • 75% de las mujeres sufre un episodio de candidiasis vulvovaginal en algún momento de su vida. • 33% de las mujeres durante el embarazo. • 5% de mujeres presentan candidiasis recurrente. • Entre un 10-20% presenta colonización asintomática (frecuente ver en citologia de mujeres asintomáticas). Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal
- 13. • Candida Albicans 80-90%, resto: Glabrata, Tropicalis,… • La candida forma parte de la flora normal del tubo digestivo, piel y mucosas. • Factores predisponentes: – Embarazo – Tratamiento previo con antibióticos – Tratamiento con corticoides – Diabetes – Obesidad – Incremento de la humedad – ACHO – VIH – Alteración en los niveles de hierro – Realización de duchas vaginales Factores predisponentes en laFactores predisponentes en la Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal
- 14. • Se altera la flora vaginal por aumento del ph vaginal, con crecimiento de otros microorganismos como Gardnerella vaginalis y otros anaerobios (mobiluncus, mycoplasma hominis, …), que desplazan la flora comensal local. • Es un cuadro infeccioso con componente inflamatorio mínimo30-65% de las mujeres estan asintomáticas. En la mayoría el motivo de consulta es la leucorrea maloliente sin síntomas o con escasos síntomas acompañantes. No suele afectarse la vulva. • Es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva en Europa. Aumenta con la actividad sexual, pero NO SE CONSIDERA UNA ITS. • En la vaginosis existe un aumento en la susceptibilidad a diversos patógenos causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS): Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,Chlamydia trachomatis, virus del papiloma humano y otros Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana
- 15. Exploración por la anamnesisExploración por la anamnesis
- 16. Características de la leucorrea (cantidad, color, consistencia y olor). Averiguar si se acompaña de síntomas asociados: prurito en vulva y/o vagina, dolor pélvico, disuria, dispareunia, y sangrado vaginal. Aumento de la clínica con la menstruación. Hábitos higiénicos excesivos (realización de duchas vaginales) y /o cambios en los productos de higiene íntima. Antecedentes de Diabetes mellitus Circunstancias de aparición de la leucorrea: Existencia o no de actividad sexual previa (no siempre existe). Múltiples parejas sexuales o cambio de pareja habitual. Aparición tras aborto, exploraciones,… Existencia de otros episodios previos de vulvovaginitis. ¿Qué antecedentes investigar ante una¿Qué antecedentes investigar ante una leucorrea?leucorrea?
- 17. ¿Qué aporta la anamnesis en una leucorrea?¿Qué aporta la anamnesis en una leucorrea? • Los datos de anamnesis sobre: síntomas asociados (disuria, dispareunia, prurito,…) color de la secrección vaginal olor de la leucorrea percibido por la paciente discriminan poco la causa, siendo los diferentes CP <3. • Solo el antecedente de episodios previos de candidiasis vaginal orienta (aunque no es determinante) para que una leucorrea esté causada por una candidiasis vulvovaginal (CP + de 3.3).
- 18. ¿Qué puede ser útil¿Qué puede ser útil preguntar ante unapreguntar ante una leucorrea?leucorrea? • Presencia de prurito • Color y aspecto del flujo vaginal • Antecedentes previos de candidiasis
- 19. • La exploración debe iniciarse por los genitales externos INSPECCION y visualización de vulva e introito, y, posteriormente (de forma ideal), introducir un espéculo para visualizar tanto la vagina como el cuello del útero. • Hemos de prestar atención: – al grado de inflamación vulvovaginal o cervical, – a las características del flujo, y – a la presencia de lesiones o cuerpos extraños. “explorar con tiempo, sin precipitación” Exploración físicaExploración física
- 20. Características organolepticas de la leucorrea según la etiologia Cantidad Color Consistencia Olor Candidiasis Escasa- moderada Blanco Grumosa (tipo requesón) Indiferente- inodoro Trichomonas Aumentada Amarillo- verdoso Espumosa Maloliente Vaginosis Moderada Grisáceo Homogéneo- adherente Maloliente (a pescado) (CDC, 2006)
- 21. Reglas de predicción clínica que combinan signos y síntomas de la exploración física • La constatación de flujo amarillento orienta a vaginitis por Trichomonas con un CP +: 14. • Flujo blanquecino espeso asociado a signos inflamatorios de la vulva (vulvitis) confirma practicamente el diagnóstico de Candidiasis vulvovaginal, con un CP +: 150. • Salvo la asociación anterior, no se han encontrado reglas de predicción clínica que combinen varios síntomas y signos de exploración física.
- 22. Características del análisis del exudado según la etiologia Ph Microscopia Suero Fisiológico Microscopia hidróxido potásico KOH 10% Candidiasis 4.0-4.5 (normal) Pseudohifas >40% Pseudohifas >70% Trichomonas 5.0-5.6 Trichomonas móviles 60% - Vaginosis >4.5 Células clue* >20-90% - * CELULAS CLUE: células de epitelio vaginal recubiertas de bacterias, que se ponen de manifiesto al mezclar el exudado con suero salino; los lactobacillus son escasos o ausentes y hay ausencia de PMN
- 23. CandidiasisCandidiasis • Leucorrea blanca grumosa (espesa, blanca, como leche cuajada o requesón), adherente • Síntomas inflamatorios +++ con afectación vulvar, prurito intenso, dolor, erosiones por rascado • Transmisión genital, oral y anal. • Los síntomas de vulvovaginitis candidiásica a menudo se producen en el período premenstrual. • Algunas mujeres presentan vulvovaginitis candidiasica recidivante, definida x 4 o más episodios al año.
- 24. Leucorrea espesa, grumosa, con inflamación vulvar CP +: 150
- 25. • Leucorrea maloliente blanquecino-grisácea con escasos síntomas (raramente irritación y prurito), sin afectación de vulva (si en candidas y trichomonas). • Olor característico a pescado, que se intensifica después del coito. • Factores de riesgo: D.I.U. y antibióticos de amplio espectro, parejas multiples o cambio reciente de pareja. Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana
- 26. TrichomoniasisTrichomoniasis • I.T.S con ALTA TASA DE TRASMISIÓN (70%), los síntomas aparecen de 4 y 28 dias tras exposición. • Se caracteriza por secreción espumosa, amarillenta (CP + 14), que puede estar acompañada de ardor, prurito, disuria, aumento de la frecuencia miccional y dispareunia. • Intensa irritación vaginal (Vagina y cervix en fresa) • Los síntomas de la tricomoniasis suelen ocurrir durante o inmediatamente después del periodo menstrual. • Asintomática en el 40%, el resto se manifiesta como leucorrea amarillo-verde-grisácea, lechosa, espumosa, maloliente. • Ante tricomoniasis descartar infección gonocócica concomitante.
- 28. Vaginitis InespecíficaVaginitis Inespecífica Son aquellas que se desconoce el germen etiológico, pero que generalmente son causadas por estreptococos y gérmenes de origen intestinal (colibacilos, enterococos). • A cualquier edad, más frecuente en niñas antes de la pubertad, sbt si hay higiene genital deficiente. • Causa una secreción maloliente entre marrón y verde e irritación de los labios y la abertura vaginal. • Con frecuencia se relaciona con la proliferación de bacterias que se propagan del recto al área vaginal, p.ej. al limpiarse de atrás hacia delante después de usar el baño. • CAUSAS que hay que investigar: – Productos químicos con Espermicidas – Perfumes y aerosoles femeninos. – Baños de espuma y jabones. – Los niveles bajos de estrógenos en las mujeres después de la menopausia – Ropa ajustada o no absorbente – Afecciones de la piel. – Objetos como un tampón perdido (colonización x estafilococo aureus) también pueden causar irritación, picazón y un flujo maloliente. – Ambiente cálido y húmedo.
- 29. ¿Qué puede ser útil¿Qué puede ser útil explorar en una leucorrea?explorar en una leucorrea? • Color del flujo vaginal (amarillento o blanquecino)… • Fluidez del flujo blanquecino (espeso)………………. • Olor del flujo……………………………………. • Edema o inflamación del la vulva…………………….. • Ph del flujo vaginal………………………………
- 30. Diagnostico etiológico de laDiagnostico etiológico de la leucorrealeucorrea COMBINAR: – EXPLORACION VULVAR – EXAMEN DE LAS CARACTERISTICAS VISUALES DE LA LEUCORREA – TEST (muestra exudado vaginal) • Medición del pH • Test de la aminas (del olor) al 10% en el flujo • Visualización de la muestra con SF • Visualización de la muestra con KOH al 10%. Este procedimiento clínico de forma inicial en la 1ª visita permitiría diagnosticar correctamente: -un 70% de las vaginitis por Trichomonas -un 60% de la candidiasis vulvovaginal -un 90% de la vaginosis bacteriana
- 31. Diagnostico etiológico de laDiagnostico etiológico de la leucorrealeucorrea • La concordancia entre el diagnóstico clínico de presunción y su comparación con el cultivo de la leucorrea es baja si solo se basa en criterios clínicos. • Los resultados mejoran mucho si se aplican los criterios clínicos y los test de la consulta (examen con suero fisiologico y con KOH). – CP + para vaginitis por trichomonas de hasta 211 – CP + para vaginitis candidiasica 5.51 – CP + para vaginosis bacteriana 2.89
- 32. Algoritmo para el manejo de laAlgoritmo para el manejo de la LEUCORREALEUCORREA Tomado de Guía Fisterra Vuvovaginitis 2014
- 33. Tratamiento según la etiologia De elección Alternativo Candidiasis •Clotrimazol en crema (1%, 5 gr al día 7-14 días) •Clotrimazol óvulos (100 mg al día durante 7 días) •Clotrimazol 100 mg, 2 comprimidos 3 días •Clotrimazol 500 mg (un comprimido intravaginal) •Miconazol 2% crema 5 gr intravaginal 7 días •Miconazol 100 mg (un óvulo al día 7 días). Fluconazol 150 mg oral en dosis única. Trichomonas Metronidazol ó tinidazol (Tricolam 500). Ambos 2 gr en dosis única por vía oral. ES NECESARIO TRATAR A LA PAREJA. Metronidazol 500 mg (2 veces al día durante 7 días) Vaginosis •Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días •Metronidazol gel 0,75% 5 gr intravaginal cada 24 horas durante 5 días •Clindamicina crema 2% (5 gr intravaginal antes de acostarse durante 7 días). NO HAY BENEFICIO DE TRATAR A LA PAREJA. •Clindamicina 300 mg cada 12 horas durante 7 días •Clindamicina óvulos 100 mg antes de acostarse durante 3 días. •Metronidazol 750 mg una vez al día 7 días.
- 35. Tratamiento según la etiologia RECURRENCIAS EMBARAZO Candidiasis Fluconazol 150 mg cada 3 días (3 dosis). Clotrimazol 1 cp 500 mgr. vaginal, los dias 7 y 21 del ciclo, durante 6 meses. Después 1 cp. vaginal los dias 21 otros 6 meses. Fluconazol, 1 cp 150 mgr via oral, una vez al mes durante 6 meses. Tratamiento tópico imidazólico durante 7 días. Trichomonas •Metronidazol 500 mg (cada 12h 7 días). •Si no mejoría: metronidazol ó tinidazol 2 gr al día 5 días. Metronidazol (2 gr dosis única: categoría B de la FDA). En pacientes sintomáticas o asintomáticas con antecedentes de parto pretermino (tto. a principios 2º trimestre) Vaginosis •Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la semana durante 6 meses. •Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días •Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas durante 7 días. Tratamiento tópico no efectivo, a excepción de clindamicina óvulos en el primer trimestre (está contraindicada en el segundo trimestre).
- 36. Aspectos claveAspectos clave 1. En el diagntóstico por la clínica NO existen características patognomónicas de la leucorrea que orienten a un diagnóstico correcto. 2. Anamnesis valor limitado y menor a la exploración física (exploración vulvar + examen de la leucorrea). 3. La presencia de leucorrea amarillenta y espumosa, orienta al dx de Trichomonas. 4. Flujo espeso + inflamación vulvar supone un valor predictivo positivo muy elevado para candidiasis. 5. La asociación de las características clínicas de la leucorrea y el exudado vaginal mejora el diagnóstico etiológico.
- 37. Bibliografia 1. Guía Fisterra Vulvovaginitis. Fecha de la última revisión: 31/07/2014 . En: http://www.fisterra.com/guias -clinicas/vulvovaginitis/ 2. Manual de exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. II.27: 314-19. Ed Semfyc. 2012. 3. Procedimientos en Microbiologia Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Ed.: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. 2011. 4. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-11):1-94. PubMed PMID: 16888612. Texto completo
Notas del editor
- #3: La LEUCORREA es el motivo de consulta ginecológico más frecuente en atención primaria. El manejo de la mujer que consulta x leucorrea es a veces complicado, y utilizamos tratamientos en muchos casos inadecuados, por procedimientos diagnósticos incompletos. En esta sesión hablaremos de la flora vaginal y mecanismos de defensa contra las infecciones vaginales, revisaremos las causas más frecuentes de vaginitis tanto de etiología infecciosa como no infecciosa, y estableceremos los pasos adecuados para desde la anamnesis y la exploración física y llegando hasta la pruebas complementarias realizar un enfoque diagnóstico adecuado. Por último comentaremos las medidas terapéuticas más indicadas y terminaremos con un resumen de lo más importante de la sesión y criterios de derivación a Ginecología
- #8: Las cándidas prolieran cuando el ph se hace menos ácido y disminuyen las bacterias competidoras como lactobacillus.
- #9: Estrógenos mantienen los niveles de glucógeno en paredes vaginales Bacilo de Dôderlein (lactobacilo acidófilo): - Mantiene PH vaginal ( 3,8-4,2) mediante la fermentación láctica de los azucares( glucógeno). - Produce sustancias antimicrobianas (bacitracina, ácidos orgánicos o peroxido de nitrógeno). - Compite con los bacilos exógenos por los nutrientes.
- #15: Datos en contra: Las bacterias no persisten en los hombres Falta de beneficio del tratamiento de la pareja Detección de bacterias en mujeres virgenes (Bump y colaboradores, 12%) HOY NO SE CONSIDERA ETS
- #26: Células clue: bacterias adheridas pared celular, desdibujan contorno. Las aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede intensificarse después de una relación sexual.
- #27: Trichomona Vaginalis ( protozoo anaerobio flagelado)
- #34: Las bacterias no persisten en los hombres Falta de beneficio del tratamiento de la pareja Detección de bacterias en mujeres virgenes (Bump y colaboradores, 12%)