Miastenia Gravis
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Este documento describe la miastenia gravis. Se trata de un trastorno autoinmune crónico caracterizado por debilidad muscular fluctuante causada por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Esto causa una reducción en el número de receptores y consecuentemente debilidad muscular que empeora con el esfuerzo y mejora con el descanso. Los músculos más afectados son los oculares, faciales y bulbares. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas como la prueba
Miastenia Gravis
- 1. MIASTENIA GRAVIS Gustavo Delgado López Luz Adriana Castañeda Semiología Neurológica
- 2. Historia • Descrita por el fisiólogo Thomas Willis en 1685. • Wikis (1877) la llamo debilidad bulbar sin toma medular. • Erb (1878) parálisis bulbar sin lesión anatómica. • Golflan (1893) descripción clínica de la enfermedad. Parálisis de Erb-Golflan. • Jolly (1895) parálisis bulbar pseudoparalitica (sugirió usar anticolinesterasicos) • Laguer y Weigeri (1901) encontró relación timo miastenia.
- 3. Historia • Buzzand (1905) análisis clínico de la enfermedad (asociación con otras enfermedades autoinmunes) • Mary Walter (1934) uso anticolinesterasicos. • Simpson (1960) teorizo sobre mecanismos autoinmunes. • Lindstrom, Lennon y Patrick (1973) demostraron naturaleza autoinmune de la MG. • Lindstrom (1976) demostró presencia de Ac Anti-Ach.
- 4. ¿Que es la Miastenia Gravis? • Trastorno de la transmisión neuromuscular debido a una disminución, de origen autoinmune, del numero de receptores de Acetilcolina en la placa-motora. • Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular fluctuante. Principalmente de los músculos inervados por los pares craneales. • Se manifiesta durante la actividad continua y mejora tras el reposo y la administración de drogas anticolinesterásicas.
- 5. ¿Que es la Miastenia Gravis? • Evoluciona de forma progresiva o en brotes separados (por remisión, duración variable). • Comienza con afección de los músculos oculares, puede permanecer confinada o implicar también a los músculos bulbares (Generalizarse) Enfermedad autoinmune y crónica de la transmisión neuromuscular, mediada por Ac contra los receptores nicotínicos Post- Sinapticos de Acetilcolina, que se caracteriza por debilidad fluctuante de los músculos estriados (voluntarios) y fatiga.
- 6. Epidemiologia Dos picos de incidencia: • 2da y 3ra década de vida (20-30 años) principalmente mujeres. • 6ta y 7ma década de vida (60-70 años) principalmente hombres. Prevalencia de 0.5-5 por 100.000 habitantes. Incidencia de 50-20 casos por millón.
- 7. Epidemiologia La MG se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la anemia perniciosa, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves-Basedow y el vitíligo. Etc. Paciente con MG Manifestación 75% Manifestaciones Timicas 85% Hiperplasias Timicas 10-15% Timomas 85% Elevación de Ac Anti-Ach. Incidencia (50-125 casos por millón) habitantes Prevalencia 0.5-5 casos por 100.000 habitantes 10-15% niños de Madres Miasténicas Sufren MG neonatal.
- 8. Factores Precipitantes Miastenia Gravis • El comienzo puede ser insidiosos, agudo o sub agudo. Factores Precipitantes en la MG 1. Trauma Físico o emocional 2. Estrés 3. Infección (neumonía) 4. Embarazo, puerperio 5. Respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares, penicilarnina)
- 9. Factores Específicos en la Miastenia Gravis • En el curso de la enfermedad debe tenerse presente los siguientes factores: Factores Específicos en la Miastenia Gravis 1. La fatiga precede a la parálisis 2. Existe mayor fuerza al despertar y empeoramiento durante la noche 3. Existen factores ambientales que empeoran la debilidad muscular. A) Aumento de la temperatura o durante el baño B) Sol radiante 4. Estado emocional del paciente 5. Mayor riesgo de muerte primeros 7 años y después se estabiliza. 6. Rara ves hay regresión espontanea de los síntomas 7. Curso crónico con periodos de exacerbación
- 10. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
- 11. Fisiopatología de la Miastenia Gravis Es una Enfermedad autoinmune, • Se desencadena una respuesta inmune anómala contra un Ag exógeno al huésped. • Generando Ac que agreden un Ag endógeno que se expresa en diferentes órganos en este caso el (receptor de Acetilcolina) que se localiza en la región post-sináptica de fibras M. estriadas. • En la MG se desconoce cual es el estimulo antigénico. Hay 3 mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad: 1. Por una degradación acelerada de los receptores de Acetilcolina 2. Por un bloqueo de los receptores mediados por AC 3. Por un daño secundario de la unión neuromuscular
- 12. Fisiopatología de la Miastenia Gravis • Se conoce que en el Timo se encuentras células mioepiteliales que poseen receptores de acetilcolina. • El contacto inmunológico con linfocitos T alterados, genera atreves de plasmocitos la producción de los Ac contra los R. de Acetilcolina en el timo, (reacción cruzada con R. AC de MEE). • El disparador de esta respuesta tampoco se conoce. • El defecto principal es una reducción en el numero de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los Ac son heterogéneos y pertenecen a la clase de Ig G.
- 13. Fisiopatología de la Miastenia Gravis • Los Ac contra receptores de acetilcolina (ACRA), reducen el numero de receptores a través de varios mecanismos: • En la MG la cantidad de acetilcolina liberada es normal. • Debido a la reducción en el numero de receptores , la amplitud del potencial miniatura de la placa esta reducido Mecanismos de los ACRA en el desarrollo de la MG 1. Bloqueo del receptor 2. Destrucción del receptor vía activación del complemento y aceleración de la endocitosis del receptor. 3. Existe una simplificación histológica de la membrana postsinaptica con separación de la distancia entre las membranas Pre y Post Sináptica.
- 14. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
- 15. Fisiopatología de la Miastenia Gravis
- 16. Fisiopatología de la Miastenia Gravis Se genera una Respuesta inmune anómala contra un Ag exógeno al huésped Generando Ac que agreden un Ag endógeno que se expresa en diferentes órganos en este caso el (receptor de Acetilcolina) del M. Estriado Esquelético.El defecto principal es una reducción en el numero de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular (Por la destrucción de estos) Si se reducen en numero suficiente en las uniones neuromusculares, el resultado es la debilidad muscular y la presentación clínica de la enfermedad
- 17. Pediátrico (1.Neonatal , 2.Juvenil) Adulto Tipo I (ocular) Solo participa la región ocular. Tipo IIA (generalizada ligera) Comienzo lento, frecuentemente ocular, generalizándose gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar. (M. respiratorios conservados) Tipo IIB (generalizada moderada) Inicio con disfunción ocular, progresa a una intensa toma de los M. esqueléticos y bulbar, mortalidad baja. (M. respiratorios conservados) Tipo III (aguda y fulminante) Comienzo rápido por M. esqueléticos y bulbares, con compromiso precoz de M. respiratorios, su progresión se completa en 6 meses, índices de Timomas elevados, mortalidad elevada. Tipo IV (severa tardía) o crisis miastenica Se desarrolla después de 2 años. Comienza como tipi I o II, su progresión es gradual o súbita, alto índice de timomas y de mortalidad. (poca respuesta terapéutica) Clasificación de Osserman-Genkis (1958) para la MG
- 18. Clasificación de Osserman-Genkis (1958) para la MG
- 20. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG 1. Diplopía: Puede incrementar gradualmente o aparecer súbitamente, es casi siempre la primera manifestación clínica. 2. Ptosís Unilateral: Aparece cuando desaparece la diplopía, habitualmente se compensa con la contracción del temporal. El paciente puede ocluir fuertemente los parpados. 3. Debilidad Progresiva de los Músculos Masticatorios: Esto aumenta clásicamente con las comidas. 4. Debilidad de los Músculos Faciales y de la Lengua: Esto agrega mayor dificultad para comer. No puede realizar movimientos repetidos de la lengua. 5. Debilidad de la Musculatura Bulbar: La disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar, producen regurgitación nasal de líquidos y comidas. Debilidad facial provoca los labios abiertos y el maxilar caído (configura la facie miasténica. Disfonía de esfuerzo.
- 21. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG 6. Debilidad de los Músculos del Cuello Es casi siempre tardía, afecta a los extensores aparece en los caso severos. Y el paciente apoya su maxilar inferior y cabeza con la mano. 7. Debilidad de la musculatura de los hombros: Se evidencia cuando se obligan al paciente a levantar, sus brazos por encima de los hombros, otros síntomas son dificultad para peinare, pintarse los labios, tender y sostener los bazos por encima de los hombros. 8. La debilidad en la cintura pélvica expresa: Dificultad para subir las escaleras. Caídas frecuentes o marchas anadiantes por debilidad glútea. 9. Musculos respiratorios: Puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la Insuficiencia Aguda en los casos graves,
- 22. Principales Manifestaciones Clínicas de la MG
- 23. Debilidad y Fatiga muscular Empeora con la actividad física y mejora con el reposo Músculos mas frecuentemente afectados M. oculares, faciales y bulbares. Manifestaciones Clínicas de la MG La debilidad del cuello y las extremidades es común. Pero junto con la de los M. faciales. Casi nunca se afectan las extremidades solas. • En los casos mas avanzados todos los músculos están debilitados. Incluyendo diafragma. Abdominales y hasta los esfínteres (vejiga y recto). • La Diplopía es un síntoma frecuente y suele observarse con determinadas direcciones de la mirada. • La Ptosís palpebral es la manifestación mas frecuente en los paciente con MG. Es mas acentuada en un lado y casi siempre es unilateral.
- 24. Paciente con Miastenia Gravis M. extra-oculares M. de la cara, lengua, Maxilar inferior, paladar y faringe. M. del cuellos, hombros y cintura pélvica M. del tórax y respiratorios en los casos de gravedad Músculos Principalmente afectados Los pacientes con MG, manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones intercurrentes, fiebre, agotamiento físico o emocional. La debilidad muscular puede mejorar con el frio y es la base de uno de los métodos diagnósticos. Rara ves toma los músculos periféricos, manos y pies. Manifestaciones Clínicas de la MG
- 25. En quien debe pensar la Miastenia Gravis? • Pacientes que presenten: 1. Parecía de los músculos oculares. (variable en el tiempo) 2. Sintomatología bulbar de resiente aparición. 3. Debilidades de las extremidades sin arreflexia ni amiotrofia. 4. Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular especifico. 5. Insuficiencia respiratoria sin explicación clara . Miastenia Gravis Diplopia y Poosís Unilateral Hiperplas ias Timicas o Timomas Elevación de Ac Anti-Ach.
- 27. DIAGNOSTICO
- 28. En el Examen Físico que Debemos Incluir? • Mirar al techo durante 1-2 min (se observa la caída del parpado), y Aparicio de Diplopía durante la lectura. • Fatigabilidad de los músculos temporales y maceteros en la masticación. • Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga), aparición de voz débil y nasal durante la conversación. • Debilidad de los músculos de los brazos al mantenerlos horizontales, en abducción durante 1 min. • Debilidad de la maculatura proximal de los MI al subir escalones o al realizar cunclillas.
- 29. Pruebas Diagnosticas Prueba de Tensilón (cloruro de edrofonio): la dosis inicial es de 1mg, seguida de 2,3 y 5 mg en intervalos de a 3-5min. • Debe realizarse con cuidado en pacientes Asmáticos o con Arritmias Cardiacas. Prueba de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad en M. extraoculares. • Tiene una sensibilidad de 80-80% en pacientes con MGO • Falsos + en pacientes con: EMN, S. Guillain-Barre, Síndrome miastenico.
- 30. Pruebas Diagnosticas • Test de estimulación repetitiva • Test de Fibras única • Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina por RIA: su producción constituye una condición fisiopatológica básica de la enfermedad, se encuentra en el 90% de los casos del grupo II y 70% del grupo I. la seronegativa no excluye el diagnostico. En un mismo paciente sule existir varios tipos de Ac dirijidos contra diferentes porciones del receptor. Su titulo no guarda relación con la enfermedad • AC anti-musculo estriado • Ac anti-canales de calcio La radiografía de tórax, el neumomediastino, la TAC, y la RMN del mediastino pueden revelar la existencia de timomas o un timo prominente, especialmente pacientes >50 años.
- 31. Criterios Diagnósticos Es esencialmente clínico con auxilio de: 1. Test de Tensilon Útil en el Dx diferencial de las crisis miastenias con las colinérgicas. 2. Tipaje de HLA HLA-B8 mujeres jóvenes con hiperplasia, HLA-A2 hombres >40 años con timoma 3. Estudios neurofisiológicos: a) Test de Jolly b) EMG de fibras únicas c) Test de Curare a) Por lómenos en 3 músculos, 2 extremidades inferiores y 1 facial. b) Útil para el Dx precoz cuando los anteriores son normales. c) Provoca las crisis miastenicas (hoy en desuso) 4. Test para determinas Ac anti-ACH Son´+ en el 24% de la MG en remisión. +50% MH ocular. 80% MG generalizada ligera. 100% MG generalizada intensa y aguda.
- 32. Criterios Diagnósticos Es esencialmente clínico con auxilio de: 5. Test de Ac órgano especifico y Anti M. estriado Para demostrar el origen inmune de la enfermed 6. Neumomediastino y TC lineal del tórax Para demostrar hiperplasia timicay timomas. 7. TAC de mediastino con Neumomediastino Técnica de elección ante una masa mediastinica. Y ante la sospecha de hiperplasia timica y timomas 8. Estudio histológico del Timo: Se demuestra un timo atrofico, hiperplasia o timomas
- 33. Criterios Diagnósticos (Grupo Provincial Miastenia Gravis) 1. Criterios mayores a) Cuadro debilidad muscular miastenica que afecta musculatura extraocular, de la deglución, fonación, cuello, cintura escapular y/o pelviana. b) Test de Tensilon + c) Test Miastenia + d) Presencia de AC Anti-ACH 2. Criterios menores a) Presencia de anormalidades Timicas b) Presencia de enfermedad autoinmune c) Auto Ac circulantes órgano-especifico d) Mejoramiento de la debilidad muscular con Anticolinesterásicos y/o Esteroides y/o Plasmaferesis e) Test de Tensilon dudoso f) Teste de Miastenia dudoso I. Miastenia Definida: II. Miastenia Probable: III. Miastenia Posible: IV. Sospecha Miastenica: 2 criterios mayores 1 menor 1 criterio mayor y 2 menores 1 criterio mayor y 10-2 menores 1 criterio mayor y 1 menor
- 34. Algoridmo Diagnostico de la MG
- 37. Crisis Colinestarasicas • Consiste en un aumento de la debilidad producida en un aumento de la debilidad producida por administración de una dosis excesiva de anticolinesterasicos, se acompaña de cólicos abdominales, diarrea. Lagrimeo, salivación, secreciones bronquiales excesivas, bradicardia, hipotensión, miosis calambres musculares y faciculaciones. A menudo es difícil diferenciar con una crisis Miastenica. En este caso servirá la prueba de Tensilon: con un exceso de acetilcolinesterasicos no se produciría mejoría alguna. En realidad el estado del paciente a veces empeora.
- 38. Crisis Miastenica • Es el desarrollo de la forma mas o menos brusca e intensa de síntomas de Miastenia Gravis resistente al tratamiento. Ocurre con mas frecuencia en Pacientes con formas clínicas graves, y síntomas bulbares precoz (disartria, disfagia, y debilidad documentada de los M. respiratorios). Es la forma de debut en 8% de los enfermos. • Su aparición esta condicionada tanto por factores endógenos como exógenos. De ellos los mas importante son: las infecciones de (sobre todo las respiratorias). Ejercicio, embarazo, partos, fármacos etc.
- 39. Síndromes Miasténicos Congénitos Son un grupo de trastornos no autoinmunes en los cuales el margen de seguridad de la transmisión sináptica esta comprometido por distintos mecanismos. Las características son variadas con cuadros graves en la infancia y formas leven en el adulto.
Notas del editor
- #4: La timectomia mejora la condición de los pacientes
- #5: A menudo se relaciona con otros trastornos autoinmunes, como la enfermedad de Graves.
- #6: Músculos Bulbares: que controlan la masticación, salivación o masticación. La enfermedad puede afectar selectivamente a los músculos oculares en mas del 15% de los pacientes. Pero casi siempre se generaliza.
- #12: El suero del paciente con MG, se inocula en animales de laboratorio y estos desarrollan la patología. Se encuentra Ac contra los receptores de acetilcolina que circulan en la sangre así como disminución del numero de receptores en las placas motoras.
- #14: Normalmente la amplitud de los potenciales de placa es suficiente para desencadenar el potencial de acción. Este exceso de amplitud del potencial de placa motora se ha denominado margen de seguridad. Y se calcula que es 3 veces mayor de lo necesario para llegar al umbral de generación del potencial de acción motora. En algunas uniones neuromusculares el potencial de miniatura de placa esta reducido a tal punto que no llega al umbral para generar un potencial de acción. Si ello sucede en un numero suficiente de uniones neuromusculares, el resultado es la debilidad muscular.
- #15: Los ACRA se detectan en un75-78% de pacientes con MG. Los AC son heterogéneos y pertenecen a la clase de Inmunoglobulinas G.
- #16: Los ACRA se detectan en un75-78% de pacientes con MG. Los AC son heterogéneos y pertenecen a la clase de Inmunoglobulinas G.
- #17: 1. Bloqueo del receptor 2. Destrucción del receptor vía activación del complemento y aceleración de la endocitosis del receptor. 3. Existe una simplificación histológica de la membrana postsinaptica con separación de la distancia entre las membranas Pre y Post Sináptica.
- #21: Es característico la debilidad de los maceteros con la consiguiente dificultad para la masticación, esto ocurre tras haber masticado cierto tiempo obligando al paciente a comer en pausas (la dificultad para comer y deglutir suele originar considerable perdida de peso). La debilidad de estos músculos no permite cerrar bien la boca, que queda entreabierta. La alteración de la fonación son típicas. Al comienzo la vos es normal y se va apagando progresivamente. (por debilidad de las cuerdas vocales y músculos laríngeos fonatorios)
- #24: Los trastornos de la MG en los músculos faciales determinan la desaparición de los pliegues habituales de la cara y la mímica resulta pobre. Al enfermo le es difícil silbar sonreír y fruncir los labios.
- #25: Los Músculos Extra-Oculares son: Elevador del parpado Orbicular de los ojos Recto superior, inferior e interno Oblicuo mayor y menor
- #30: Test de estimulación repetitiva Test de Fibras única Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina por RIA.
- #40: Los estudios electrofisiológicos en estos síndromes van a mostrar de forma global una respuesta decreciente a la estimulación repetitiva a bajas frecuencias 42 en músculos débiles. La existencia de fluctuaciones episódicas con intervalos clínicos de normalidad, característico de la miastenia familiar infantil puede normalizar las respuestas, activando dicha alteración con estimulación nerviosa a frecuencias entre 3-5 Hz durante 5 minutos, que condicionará una respuesta decreciente en los siguientes minutos 44. Los estímulos aislados van a mostrar potenciales de amplitud normal con dobles respuestas en los síndromes clásicos de canal lento y de la deficiencia de ACh-E 45-46. Estas descargas van a desaparecer durante la estimulación repetitiva o tras la contracción maximal, por lo que deben obtenerse con el músculo en reposo y fuera de los efectos de los inhibidores de la AChE (Fig 9).