mielofibrosis primaria - neoplasias mieloproliferativas

MIELOFIBROSIS PRIMARIA
JOSÉ MANUEL LEONIS
MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGIA

Mielofibrosis primaria
Es una neoplasia mieloproliferativa crónica cuyo origen reside en una célula madre clonal
pluripotente y se caracteriza por fibrosis de médula ósea, hematopoyesis extramedular con
esplenomegalia y anemia con dacriocitosis y leucoeritroblastosis.
Cervantes F et al. Blood 2009;113:2895
Mielofibrosis idiopática, metaplasia mieloide agnogénica y osteomielosclerosis.

Clasificación de las neoplasias mieloproliferativas. (OMS, 2016)
Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL positiva.
Leucemia neutrofílica crónica.
Policitemia vera
Trombocitemia esencial.
Leucemia eosinofílica crónica
Neoplasias mieloproliferativas, inclasificables.

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
Filadelfia (Ph)
POSITIVA
LMC
NEGATIVO
PV, TE, Mielofibrosis primaria.

Comparación de la supervivencia en 826 pacientes de la Clínica Mayo con ET vs PV vs PMF
Ayalew Tefferi et al. Blood 2014;124:2507-2513
©2014 by American Society of Hematology

Francisco Cervantes et al. Blood 2009;113:2895-2901
Supervivencia de grupos de riesgo vs población general

Incidencia
 Incidencia anual: 0.4-1.4 casos por 100,000 habitantes/año.
 Varón/mujer:1,4/1
 Edad media: 64 años.
1. <50 años: 17%
2. <40 años: 5%

20 % de los pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico.
Anemia 50 % al diagnóstico y un 80 % de ellos desarrollan anemia intensa posteriormente.
Sintomatología constitucional (Anorexia) + síntomas B en 25 % de los pacientes inicialmente.
Prurito por hiperhitaminemia (Inicial 10%//Evolución 20%).
Hipertensión portal en forma de ascitis, sangrado por varices esofágicas, fallo hepático
complican el curso clínico de la MFP en el 9 -18 % de los pacientes.
Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia
Presentación clínica

90% de los pacientes se presentan con esplenomegalia al diagnóstico. (Promedio 7.4
cm DBC)
Importante:
 Molestia y dolor
 Posibles infartos esplénicos
 Caquexia
 Secuestro esplénico y exacerbación de las citopenias

Raramente está relacionada con: derrames pleurales o tumores formados por células
hematopoyéticas en los riñones, las glándulas suprarrenales, el pulmón, el sistema nervioso
central, dando lugar a fenómenos compresivos.

La tríada: (Base del diagnóstico)
 Esplenomegalia gigante.
 Síndrome leucoeritroblástico con hematíes en “gota de lágrima”
 Fibrosis medular
La transformación en leucemia aguda (20 % a los 10 años.)

Exploración física
Palidez cutánea y mucosa
Esplenomegalia (90%)
Esplenomegalia masiva (10%)
Hepatomegalia (50-60%)

Hallazgos de laboratorio
Hemoglobina (g/dl) 10.9
<10 g/dl Inicio: 35%/ Evol: 80%
Anisopoiquilocitosis y dacriocitos 100%
Leucoeritroblastosis 75%
Leucocitos (x109/L) 9 (0.7-10.8)
≤ 4x109/L 25%
> 25x109/L 10%
Plaquetas (x109/L) 277
≤ 100x109/L 20%
> 400x109/L 30%
Blastos > 1% 36%
LDH elevada 80%
Categorías Incidencia Alteraciones
Normal 60% Ninguna
Favorable 27% -13q, -20q, +1q,
+9
Desfavorable 15% Cariotipo
complejo o las
siguientes: +8,
-7/7q-,inv(3),
-5/5q-,-12p, o
reordenamientos
de 11q23
Tefferi A et al. Blood 2011;118:4595

Hemograma
Existe anemia de origen multifactorial (diseritropoyesis, hiperesplenismo, aumento del
volumen plasmático, inmune), siendo el componente hipoproliferativo el predominante
en la mayoría de los casos.
 Los leucocitos y las plaquetas suelen estar moderadamente aumentados al inicio de
la enfermedad.
 En fases más avanzadas se detectan leucopenia y trombocitopenia.

Presencia de eritroblastos y de abundantes
hematíes en “gota de lágrima” o dacriocitos
(fig. 2).
Leucocitosis con desviación a la izquierda;
aparición de mielocitos, metamielocitos y
cayados.
Reacción leucoeritroblástica
LDH y acido úrico: elevados por el
recambio celular aumentado.

JAK2 V617F
(2005)
MPL
(2006)
JAK2 Exón 12
(2007)
CALR
(2013)

TIROSINA QUINASA
Fundamental para la señalización
intracelular.

CALRETICULINA
Funciones principales:
 Plegado correcto de glicoproteínas en RE
(chaperona)
 Homeostasis del calcio.
 Activa vía JAK-STAT
MUTACIONES EN EL EXON 10
DEL GEN MPL
El gen MPL codifica para el receptor de
trombopoyetina.
Afecta al triptófano de la posición 515.

Modelo patogénico de la
mielofibrosis.

TheOncologist 2015;20:1154–1160

mielofibrosis primaria - neoplasias mieloproliferativas

Basado en el consenso de un panel de expertos, se ha postulado que para emitir un
informe histopatológico correcto (además del examen de la muestra de biopsia) es
necesario conocer un conjunto mínimo de datos, como son:
 Edad, presencia o no de esplenomegalia, hemograma, síndrome leucoeritroblástico,
LDH, BCR/ABL1, mutación JAK2, tinción de reticulina y su control interno.
Resulta fundamental una colaboración estrecha entre patólogos y hematólogos.

Guías NMP Española 2016
Criterios diagnósticos
de la Mielofibrosis
Primaria en fase
inicial/prefibrótica
(OMS 2016)
**ASXL1 , EZH2 , TET2 ,
IDH1/IDH2 , SRSF2 , SF3B1
***Infección, enfermedad
autoinmune, trastorno
inflamatorio crónico,
tricoleucemia, neoplasia
linfoide, cáncer metastático
o mielopatía tóxica (crónica).

TE MFP fase prefibrótica
Incremento leve o ausente de la
celularidad en relación a la edad del
paciente
Incremento marcado de la celularidad
en relación a la edad del paciente.
No existe un incremento significativo
de la eritropoyesis ni de la
granulopoyesis.
Incremento marcado de la
granulopoyesis, con disminución de
los precursores eritroides.
Megacariocitos de gran tamaño,
maduros, con núcleos hiperlobulados
y dispersos. No suele existir tendencia
a la agregación.
Megacariocitos de tamaño variable
(mediano a gran tamaño), con núcleos
hipolobulados y cromatina
hipercromática. Tendencia a la
agrupación. Anomalías en la relación
núcleo/citoplasmática (defecto en la
maduración)
Incremento mínimo o inexistente de
las fibras de reticulina.
Incremento mínimo o inexistente de
las fibras de reticulina.

Criterios diagnósticos de la Mielofibrosis Primaria en fase establecida (OMS 2016)
Guías NMP Española 2016

RUXOLITINIB: Inhibidor
de la vía JAK-STAT.
Indicado: Esplenomegalia
sintomática y/o sintomatología
constitucional.
Muy eficaz en el control: la
sudoración, la anorexia y el
prurito.
Reduce el tamaño del bazo y, por
tanto, la sintomatología derivada
de la esplenomegalia.
Ha demostrado mejorar la
supervivencia.
Título original: Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

Pronóstico
Los pacientes con Mielofibrosis primaria (MFP) tienen la mayor morbi-mortalidad entre las
neoplasias mieloproliferativas.
Supervivencia media: 6 años

Comparación entre 826 pacientes de Mayo Clinic con ET vs PV versus PMF, y el riesgo
de transformación en LMA.

Comparación de supervivencia entre 428 pacientes con PMF estratificados por su estado mutacional

Unfavorable karyotype included complex
karyotype or single or two abnormalities including:
+8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, inv(3) or
11q23rearrangement.
BLOOD, 4 MARCH 2010 VOLUME 115, NUMBER 9 J Clin Oncol 29:392-397. © 2010 by American Society of Clinical Oncology

Leukemia (2013) 1861 – 1869
MIPSS

Tratamiento de la Mielofibrosis
Primaria
Vigilancia Tratamiento convencional Drogas de investigación Trasplante

BLOOD, 23 OCTOBER 2014 x VOLUME 124, NUMBER 17

n engl j med 366;9 nejm.org march 1, 2012

ASCT es la única alternativa para cambiar la historia natural de la enfermedad.
ASCT asociado a una alta morbi-mortalidad relacionada a régimen de
acondicionamiento mieloablativos.

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Notas del editor