Miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica
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El documento analiza las técnicas de imagen en la evaluación de la miocardiopatía dilatada, tanto isquémica como no isquémica, destacando la importancia del ecocardiograma y la resonancia magnética para el diagnóstico y pronóstico. Se abordan aspectos clave como la disfunción sistólica, la viabilidad y los marcadores pronósticos en diferentes tipos de miocardiopatías. Además, se menciona la relevancia de la evaluación precoz para mejorar los resultados en pacientes.
Miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica
- 1. Técnicas de imagen en miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica Cecilia Corros Vicente Hospital Universitario Central de Asturias Reunión de la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología 2016 Oviedo
- 4. Miocardiopatía isquémica Primera causa de mortalidad 2/3 de pacientes con ICC presentan enfermedad coronaria Función ventricular y complicaciones Viabilidad Terapias asociadas Beneficio de terapias aplicadas
- 5. Miocardiopatias Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. ESC. EHJ, Jan 2016
- 6. Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. ESC. EHJ, Jan 2016
- 7. Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. ESC. EHJ, Jan 2016
- 8. Miocardiopatía dilatada. Definición Disfunción sistólica VI o biventricular y dilatación no explicada por condiciones de carga anormales o por enfermedad coronaria Disfunción sistólica: Fracción de eyección estimada por dos técnicas distintas o en dos estudios distintos, preferiblemente ECO o RMC Dilatación de VI: VTDVI o DTDVI> 2 DE de acuerdo a los normogramas ajustados por superficie corporal y edad o sexo
- 9. Miocardiopatía hipocinética no dilatada Disfunción sistólica global de VI o biventricular sin dilatación ( definida como una FEVI menor al 45%) no explicada por condiciones de carga anormales o enfermedad coronaria
- 10. Ecocardiograma Primera técnica de imagen diagnóstica ◦ Dilatación de VI ◦ Espesor parietal ◦ Índice de esfericidad (remodelado) ◦ Dilatación de la aurícula izquierda ◦ Disfunción sistólica: FE, fracción de acortamiento, movimiento sistólico longitudinal del anillo, volumen sistólico, gasto cardiaco, dP/dt
- 11. Ecocardiograma Disfunción diastólica: correlación con PCP y pronóstico. Estudio con Doppler convencional y Doppler tisular. Ventriculo derecho: morfología y función Insuficiencia mitral. Mecanismo, severidad Insuficiencia tricúspide. Estimación de PSAP Reserva contractil. Eco de estrés Disincronía
- 12. Factores pronóstico Fracción de eyección <40% Volumen telediastólico >75 ml/m2 Volumen telesistólico > 55 ml/m2 dP/dt < 600 ms Indice de esfericidad < 1,5 Ratio diámetro VI/espesor de pared aumentado Patrón diastólico pseudonormal>>Restrictivo Insuficiencia mitral Hipertensión pulmonar
- 14. Análisis regional de contractilidad “Strain”=Deformación: Acortamiento, engrosamiento y elongación local del miocardio Doppler tisular o por speckle tracking ◦ TDI: gradiente de velocidades en el miocardio ◦ Speckle tracking: marcadores cardiacos acústicos en el miocardio. ◦ Medida más usada es el strain longitudinal. Media habitual en VI 18-25%.
- 15. Strain
- 16. Strain en miocardiopatías Poca utilidad en miocardiopatías ya evolucionadas Útil en estadíos precoces: diagnóstico pronóstico Especialmente útil en MCH donde FEVI puede sobrestimar la función sistólica. ◦ En familiares portadores de la enfermedad el strain longitudinal puede verse afectado antes de que se observe hipertrofia. Strain en el diagnóstico de DAVD Miocardiopatía por diabetes Marcador precoz de enfermedad en pacientes sometidos a tratamiento con cardiotóxicos
- 17. Miocardiopatía por cardiotóxicos Plana et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:1063-1093
- 18. Strain y Ventrículo derecho En estudios de pacientes con HTP, especialmente importante el strain apical. Correlación con función sistólica y grado de HTP Utilidad en cardiopatías congénitas: Fallot y D- trasposición de grandes arterias o situaciones de sobrecarga como CIA
- 19. Strain y enfermedad coronaria Diagnóstico de isquemia con reducción de pico sistólico, acortamiento post-sistólico como marcador de isquemia y de viabilidad. Smiseth et al. Eur Heart J 2016;37:1196-1207
- 20. Resincronización Clase funcional III-IV NYHA pese a tratamiento médico óptimo Ritmo sinusal, BRI, con QRS > 150 ms FEVI < 35% BRI, QRS 120-150 ms No BRI, QRS >150 ms No BRI, QRS 120-150 ms FA, QRS > 120 ms I A I B IIa, B IIb B IIa, B 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013;34:2281-2329
- 22. Disincronía Contracción regional del miocardio descoordinada 3 etiologías: Retraso en la conducción eléctrica, tiempo de despolarización del miocito no uniforme ( disincronía eléctrica) Anormalidades en el periodo de excitación Alteraciones inherentes a la contractilidad regional o condiciones de carga ( disincronía mecánica)
- 23. Resonancia magnética cardiaca Hay autores y grupos que postulan realizar una RM a todo paciente previo al implante de un CRT
- 25. Resonancia magnética T1 o relajación spin-lattice o longitudinal ◦ Liberación de parte de energía al ambiente que les rodea ◦ Liberación de calor T2 o relajación spin-spin o relajación transversal ◦ Interacción de espines entre si: relacionado con la homogeneidad del campo y el movimiento del corazón
- 26. Función ventricular Lethimonnier et al. Invest Radiol.1999;34:199 Nagel et al. Circulation. 1999;99:763-770. Sístole Diástole LV RV Volumen = S (area x grosor de corte)
- 27. RM caracterización de tejido Contraste paramagnético: Gadolinio ◦ No penetra en miocitos y se acumula en tejido extracelular ◦ Acorta el tiempo de relajación del tejido donde se acumula Secuencia de perfusión Secuencia de realce tardío Secuencia T1 mapping: estimación de volumen extracelular ( con y sin contraste)
- 29. Resonancia magnética Estudio basal y postgadolinio Estimación del tiempo de T1 Estimación del volumen extracelular
- 30. CRT y RM
- 31. Discrepancias en volúmenes, masa y FEVI Resonancia magnética cardiaca
- 32. RM y disincronia 10% sin lesiones coronarias presentan necrosis >20% MCD presentan realce
- 33. RM y disincronía Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:542-550
- 34. Valor pronóstico de RM Presencia de realce en MCDNI implica un peor pronóstico Riesgo aumentado de muerte por cualquier causa, hospitalización por ICC y muerte subita ( demostrado tanto en estudios como en metanalisis) realce si/no cuantificarlo Ausencia de realce se asocio a remodelado reverso
- 35. RM y cardiopatia isquemica
- 37. Viabilidad
- 38. Viabilidad PARR 2 Trial PARR 2 Trial STICH TRIAL
- 39. Registro/ensayo CASS (Coronary Artery Surgery Study), 780 pt. ◦ Aquellos con FEVI≥ 50% supervivencia a los 10 años de aprox. el 90% ◦ FEVI entre el 35% al 49% supervivencia del 60% ◦ FEVI < 35% supervivencia del 30% (P < 0.001) ◦ 2/3 de pacientes con ICC presentan enfermedad coronaria!!!
- 40. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1151– 8. Viabilidad
- 42. Viabilidad
- 43. Viabilidad
- 45. Miocarditis Friedrich et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis. JACC 2009;53:1475 -1487
- 46. Miocarditis
- 47. Miocarditis
- 48. Miocarditis
- 49. CMR y biopsia Excelente correlación con MCH y sarcodosis Buena correlación MCD y miocardiopatía hipertensiva
- 50. Miocardiopatía no compactada Miocardiopatía no clasificada: capa subendocárdica muy delgada con prominente trabeculación Mutaciones genéticas, herencia AD Enfermedades congénitas Hipertrabeculación manifestación de estadíos avanzados de distintas miocardiopatías 20% porcentaje de no compactación
- 51. Miocardiopatia no compactada Criterios de Jenny: NC/C>1 en sístole Criterios de Pettersen: NC/C>2.3 en diástole Jacquier método cuantitativo de masa trabeculada: 20% Estudios posteriores 25% 35%...
- 52. Miocardiopatía hipertrófica Diagnóstico de formas menos frecuentes o evolucionadas La presencia de realce se asocia a un peor pronóstico incluso en pacientes de bajo riesgo Cuantificación de fibrosis mayor a 15% peor pronóstico
- 53. MAVD
- 55. Atletas de elite DTDVI> 60 mm raro ( más frecuente en ciclistas). Si se asocia a FEVI reducida y disfunción diastólica sospechar MCD HVI suele afectar a todos los segmentos con septo ≤ 12 mm Septo >15 mm sobre todo basal pensar en MH, 20% asociado a, menor en SAM Después de 3 meses reducción en masa VI FEVI normal y volumen latido aumentado con Sa > 9 cm Función diastólica normal (E/a >2, e´ ↑↑, E/e´bajo)En MH E/a >1 TD prolongado, e´e/a´bajos. Pero patrón diastólico no excluye MH Miocardiopatía del atleta. Eco
- 56. RM superior a eco en diferenciar HCM de corazón del atleta La presencia de realce tardío aporta información diagnóstica adicional La ausencia de realce no excluye completamente al presencia de MH o de MD, presente en un 12% de corredores de maratones Miocardiopatía del atleta. RM
- 57. TAC coronario Equipos de doble fuente, más detectores, mayor resolución, menor radiación… Alto valor predictivo negativo a la hora de estudiar y excluir enfermedad coronaria Estudios retrospectivos nos permiten estudiar morfología y función cardiacas
- 58. TAC y miocardiopatías Miocardiopatía isquémica: ◦ Tamaño del infarto y viabilidad, ◦ estudios de perfusión miocárdica Miocardiopatía no isquémica: ◦ Miocardiopatía hipertrófica ◦ Miocardiopatía no compactada ◦ Evaluación de VD ◦ Miocarditis: trabajos pequeños
- 59. PET-TAC
- 60. Conclusiones Técnicas de imagen papel fundamental en diagnóstico y pronóstico Ecocardiograma RM muy recomendable en la evaluación de miocardiopatías Detección precoz Marcadores pronósticos