Modulo 1 - Auditoria Medica en cuatro(1).pdf

Módulo 1
AUDITORÍA MÉDICA
DIPLOMADO EN AUDITORÍA MÉDICA EN
SALUD OCUPACIONAL

Módulo 1
AUDITORÍA MÉDICA
Docente:
Marco Antonio Bautista Macedo

o Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica
o Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la Atención en
Salud
o Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica – AGREE II
CONTENIDOS INVOLUCRADOS
N° 1

Resultado de aprendizaje de la sesión
oAl finalizar el módulo, el estudiante ejecuta herramientas
esenciales de la auditoria médica de acuerdo a la
normativa vigente.
N°

o Una auditoria en salud (médica, odontológica, otros), es algo importante en la gestión
de los servicios de salud pues asegura que los procedimientos establecidos se
cumplan mediante protocolos, guías o procesos y se mantenga, o mejore, la calidad
de los servicios.
o Una correcta auditoría en salud puede mejorar de manera significativa la calidad del
servicio de salud.
o En primer lugar, se pueden identificar las áreas críticas y proponer soluciones que
favorezcan tanto al personal de salud como a los pacientes y sus familiares.
o En segundo lugar, permite mejorar la calidad de la atención y de la práctica médica,
reduciendo al mínimo la incidencia de errores en la prestación del servicio.
o Finalmente, en el plano educativo, también funge como una excelente herramienta
didáctica, posibilitando la formación de mejores profesionales.
Reflexión desde la experiencia
N°

oNorma Técnica de Salud para
la Gestión de la Historia
Clínica

“Norma Técnica de Salud Nº 139 para la gestión de la
historia clínica”
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 214-2018/MINSA
13 MARZO 2018
N°

Finalidad y justificación técnica
• Tiene como finalidad contribuir a mejorar la calidad
de atención a los usuarios de los servicios de salud, a
través de un adecuado manejo, conservación y
eliminación de las Historias Clínicas, así como a
proteger los intereses legales de los usuarios, del
personal de salud y de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud – IPRESS del Sector Salud.
N°

Objetivos
1. Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo,
conservación y eliminación de las Historias Clínica, en las Instituciones
Prestadoras de los Servicios de Salud.
2. Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser registrado
en la Historia Clínica, en relación con el conjunto de prestaciones que se
oferta y recibe el usuario de salud; respetando los aspectos legales y
administrativos del proceso de atención de salud, en correspondencia
con el actual contexto sanitario, y de desarrollo de las tecnologías de la
información y comunicación en el ámbito de la salud.
N°

Ámbito de aplicación
La presente Norma Técnica de Salud es de
aplicación en todos los establecimientos de
salud públicos, privados y mixtos del Sector
Salud, y según corresponda a los servicios
médicos de apoyo.
N°

DISPOSICIONES GENERALES
Definiciones operativas
N°

Historia clínica
Es el documento médico legal en el que se registra los
datos de identificación y de los procesos relacionados
con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que
el médico u otros profesionales de salud brindan al
paciente o usuario de salud y que son refrendados
con la firma manuscrita o digital de los mismos.
N°

Alta
Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS,
cuando culmina el periodo de hospitalización. La
razón del alta puede ser por haber concluido el
proceso de tratamiento, por traslado a otra IPRESS o
a solicitud del paciente o persona responsable,
requiriendo en todos los casos de la decisión del
profesional médico.
N°

Archivo especial
Es el archivo asignado para las historias clínicas de casos médico legales y de
interés científico o histórico; asimismo se incorporan las historias clínicas de
pacientes con cáncer ocupacional.
Archivo pasivo de historias clínicas
Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas que no
han sido requeridas por más de 5 años por los pacientes desde su última
atención.
N°

Consentimiento informado
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando
el paciente está imposibilitado (por ejemplo: menores de edad, pacientes
con discapacidad mental o estado de inconciencia, u otro), con respecto a
una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre,
voluntaria y consciente, después que el médico o profesional de salud
competente que realizará el procedimiento le ha informado de la naturaleza
de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos
colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser
registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante
legal y el profesional responsable de la atención.
N°

Egreso
Es la salida la IPRESS de un paciente
que estuvo hospitalizado o internado.
Pudiendo ser por alta, retiro
voluntario, fallecimiento, traslado a
otra IPRESS o fuga.
N°

Hoja de retiro voluntario
Es el documento en el que el paciente o su representante legal, ejerciendo
su derecho deja constancia de su decisión de abandonar la IPRESS donde
permaneció hospitalizado, internado o en observación, para el caso de
emergencias, en contra de la opinión médica, asumiendo él la
responsabilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse,
en caso que esté en peligro la vida, se debe comunicar al Ministerio Público.
N°

Medico tratante (1)
Es el profesional médico que siendo competente en
el manejo del problema de salud del paciente o
usuario, conduce el diagnóstico y tratamiento. En la
IPRESS que hubiere un grupo de médicos a cargo
de la atención en hospitalización, el médico
tratante es aquel que atiende por primera vez al
paciente a su ingreso en el servicio de
hospitalización en tanto permanezca en éste.
N°

Medico tratante (2)
Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico
tratante es aquel que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos
casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico jefe del
servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto
no incluye a los médicos residentes por estar estos profesionales en fase de
formación de la especialidad.
N°

Principio de veracidad
Es aquel que está referido a que la información
consignada en la historia clínica (manuscrita o
electrónica), debe corresponder a la realidad y
a lo declarado o encontrado en la atención del
paciente o usuario de salud.
N°

Informe de alta
Es el documento que bajo responsabilidad emite el médico tratante de la
IPRESS, entregado en forma gratuita y obligatoria a un paciente al egreso de
la IPRESS, que especifica los datos del paciente, el diagnóstico de ingreso, los
procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y
recomendaciones.
N°

De las historias clínicas
N°

Las atenciones de salud brindadas a los
usuarios de salud de las IPRESS públicas
o privadas, y mixtas deben registrarse
N°
Clínica debiendo consignarse:
obligatoriamente en una Historia
fecha,
hora, nombre (s) apellidos completos,
firma y número de colegiatura, registro
de especialidad (de corresponder) del
profesional que brinda la atención.

Todas las anotaciones registradas en la historia
clínica deben ser objetivas, con letra legible y sin
enmendaduras, utilizando sólo abreviaturas o siglas
que figuren en la lista de abreviaturas de la
presente Norma Técnica de Salud. En ningún caso
se permitirá el uso de siglas en los diagnósticos.
N°

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Comité de historias clínicas
Es obligatoria la conformación del Comité
Institucional de Historias Clínicas. La formalización
del Comité se realizará a través de acto resolutivo
de la Autoridad correspondiente y estará
conformado por un mínimo de cinco integrantes
(personal de las áreas de administración y personal
asistencial. El responsable del Área de Registro
Médicos será integrante permanente de este
comité.
N°

Funciones del comité de historias clínicas
1. Vigilar el cumplimiento e implementación de la presente Norma Técnica de Salud.
2. Supervisar la calidad de registro de la historia clínica en la IPRESS
3. Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y eliminación de las
historias clínicas.
4. Emitir opinión técnica a la Dirección o Jefatura de la IPRESS sobre cualquier cambio
propuesto en los formatos que integran la HC.
5. Coordinar con el Comité Evaluador de Documentos –CED el proceso de eliminación
de las historias clínicas.
6. Servir de enlace ente el Área / Unidad de archivo y el equipo de salud.
N°

Obligación de entregar copia de historias clínicas
Cuando el usuario o su representante legal lo solicite, las IPRESS
están obligadas a entregar copia autenticada de la historia
clínica y epicrisis, el costo de reproducción será asumido por el
interesado (Artículo 44º de la Ley General de Salud). El plazo
máximo de entrega es de cinco (5) días; en situaciones en los
cuales se requiere en un plazo menor a cuarenta y ocho (48)
horas, deberá sustentarse en el documento de la solicitud.
N°

Obligación de entregar el informe de alta
La entrega del informe de alta al egreso del paciente es de
carácter obligatorio y gratuito.
El Director Médico o responsable de la atención de salud en
las IPRESS deben disponer de las acciones convenientes para
asegurar que, al egreso del paciente, se le entregue a él o a
su representante legal, el informe de alta.
N°

El número de identificación de la historia clínica será el
número del DNI, emitido por el RENIEC, para el caso de las
personas de nacionalidad peruana y el carné de extranjería
que emite el Ministerio del Interior para el caso de
extranjeros residentes, y el pasaporte o el documento de
identidad extranjera para el caso de personas extranjeras en
identidad, las IPRESS asignan un número correlativo
tránsito. Para el caso de pacientes sin documento de
de
historia clínica provisional, en tanto se confirme la identidad
del usuario de salud.
N°

Del archivo de las historias clínicas
N°

Archivo común de historias clínicas
En este archivo se encuentran todas las demás historias clínicas, previamente clasificadas
según la frecuencia de uso (activo o pasivo).
Archivo especial de historias clínicas
En este archivo se encuentran las historias clínicas de casos médico-legales y de interés
científico o histórico; así como de los pacientes con cáncer ocupacional. Estas historias
deber ser custodiadas bajo medidas de mayor seguridad, por la relevancia previamente
detallada.
N°

LA FRECUENCIA DE USO DETERMINA LA UBICACIÓN
Archivo activo
Es el archivo donde se encuentran las historias clínicas que son constantemente
solicitadas por los usuarios de salud, en relación, que están recibiendo o han recibido una
prestación de salud en la IPRESS, durante los últimos cinco (5) años.
N°

LA FRECUENCIA DE USO DETERMINA LA UBICACIÓN
Archivo pasivo
Está conformado por las historias clínicas de los pacientes que han fallecido y las historias
de pacientes que no han concurrido a la IPRESS, por más de cinco (5) años; estas historias
permanecerán por un periodo de quince años, debiendo luego ser transferido al Órgano
de Administración de Archivos para ser propuesto a eliminar ante el Archivo General de la
Nación o para su conservación.
N°

Extravió de la historia clínica
Cuando se identifique la ausencia o se reporte el extravío de una historia clínica, el
responsable del Archivo de Historias Clínicas pone inmediatamente en conocimiento a la
Dirección/Jefatura de la IPRESS, en referencia a la pérdida para el deslinde de
responsabilidades y para las acciones legales y administrativas pertinentes, según los
procedimientos administrativos que corresponda.
N°

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formato de las historias clínicas
N°

Formatos básicos
1. Formatos en Consulta Externa
2. Formatos en Emergencia
3. Formatos en Hospitalización
4. Ficha Familiar
N°

Formato de evolución
La frecuencia de las evoluciones se realiza, como mínimo, una vez al día, pudiendo ser
mayor dependiendo del estado del paciente. Contiene como mínimo:
1. Fecha y hora de la evolución.
2. Apreciación subjetiva
3. Apreciación objetiva
4. Verificación del tratamiento y dieta
5. Interpretación de exámenes y comentario
6. Terapéutica y plan de trabajo
7. Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la atención
N°

Formatos especiales
1. Formato de filiación
2. Notas de enfermería
3. Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible
4. Gráfico de signos vitales
5. Hojas de Balance hidro-electrolítico
6. Formato de interconsulta
7. Orden de intervención quirúrgica
8. Reporte operatorio
9. Formatos de anestesia (pre – anestesia – post)
N°

Formatos especiales
10. Formato de historia clínica materno perinatal
11. Notas de Obstetricia
12. Fichas Odonto – Estomatológicas
13. Formatos de patología clínica
14. Formatos de diagnóstico por imágenes
15. Formatos de anatomía patológica
16. Formato de consentimiento informado
17. Formato de Retiro Voluntario
18. Formato de Referencia – Conrarreferencia
19. Informe de alta
20. Certificado de discapacidad
N°

REGISTRO
OBLIGATORIO EN
CONSULTA EXTERNA
N°

1era. atención en consulta externa
1. Fecha y hora de atención
2. Nombres y apellidos del paciente o usuario
3. Enfermedad actual: tiempo de enfermedad,
motivo de consulta, síntomas y signos principales,
funciones biológicas.
4. Antecedentes personales y familiares
5. Examen físico: funciones biológicas, examen
general, examen regional.
6. Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente)
N°

1era. atención en consulta externa
7. Plan de trabajo:
•Exámenes de ayuda diagnóstica
•Procedimientos especiales
•Interconsultas
•Referencia a otra institución de Servicios de Salud
•Tratamiento
8. Fecha de próxima cita
9. Firma y sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
N°

Las siguientes consultas deben contener
• Fecha y hora de la atención
• Motivo de consulta
• Síntomas y signos más importantes
• Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso)
N°

REGISTRO
OBLIGATORIO EN
HOSPITALIZACIÓN
N°

1. Anamnesis
•Fecha y hora de atención
•Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio, curso,
relato de la enfermedad y funciones biológicas
•Antecedentes personales
•Antecedentes familiares
2. Examen clínico
•Controles de las funciones vitales
•Examen clínico general
•Examen clínico regional
N°

3. Diagnostico
•Diagnóstico (s) presuntivo (s) o definitivos (de acuerdo con el CIE – 10 o
la versión vigente.
•Firma, sello y colegiatura del profesional de la salud que brinda la
atención.
4. Tratamiento
•Indicaciones terapéuticas: dieta, cuidados de enfermería y de otros
profesionales que sean considerados necesarios, medicamentos
(presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.
•Nombres y apellidos, sello, firma y colegiatura del médico que prescribe.
N°

5. Plan de trabajo
•Exámenes de ayuda diagnóstica
•Procedimientos médicos – diagnósticos
•Interconsultas
N°

6. Evolución
La frecuencia de las evoluciones se realiza, como mínimo, una vez al día,
pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Contiene
como mínimo:
• Fecha y hora de la evolución.
• Apreciación subjetiva
• Apreciación objetiva
• Verificación del tratamiento y dieta
• Interpretación de exámenes y comentario
• Terapéutica y plan de trabajo
• Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la atención
N°

7. Epicrisis
Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del paciente:
• Fecha y hora de ingreso
• Servicio, número de cama
• Diagnóstico de ingreso
• Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y
tratamiento.
• Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos.
• Complicaciones
• Fecha y hora del egreso, estadía total (días)
• Tipo de alta, condición de egreso
• Diagnóstico principal y secundario (CIE 10)
• Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará necropsia y causas de
muerte.
• Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en la hospitalización. N°

Notas de enfermería
Contiene como mínimo:
• Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente ingresa. Breve
descripción de la condición del paciente: funciones vitales, funciones
biológicas, estado general.
• Evolución durante la hospitalización: anotar los signos y síntomas
significativos, consignando fecha y hora.
• Tratamiento aplicado
• Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera (o).
N°

Gráfica de signos vitales
• Nombres y apellidos del paciente.
• Número de historia clínica
• Registro de: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
presión arterial del paciente.
• Peso.
• Número de deposiciones, orina, total de balance hídrico.
N°

1. Identificación estándar de la institución Prestadora de servicios de salud
2. Número de historia clínica
3. Fecha, hora
4. Nombres y apellidos del paciente
5. Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento a realizar o
modalidad de atención.
6. Descripción de éste en términos sencillos.
7. Riesgos reales y potenciales del procedimiento o intervención quirúrgica.
N°

8. Efectos adversos de los usuarios de antibióticos, analgesia y AINES en general,
anestesia, corticoides y todo elemento farmacológico que se prevenga utilizar.
9. Pronóstico y recomendaciones posteriores a la intervención o procedimiento
quirúrgico.
10. Nombres y apellidos, firma, sello y número de colegiatura del profesional
responsable de la intervención o procedimiento.
11. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante
legal según sea el caso consignando: nombres y apellidos, firma y huella digital del
paciente.
12. Negativa al procedimiento, si en algún momento retira el consentimiento.
N°

ADMINISTRACIÓN Y
GESTIÓN DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
N°

Para los recién nacidos se debe utilizar el
documento nacional de identidad de la madre
para su identificación y el de su historia clínica,
en forma temporal hasta que cuente con su
Documento Nacional de Identidad.
N°

En hospitales e Institutos Especializados, sólo se
apertura la historia clínica a los recién nacidos
con patología. La documentación e información
clínica de los recién nacidos normales o de los
natimuertos será incluida o archivada en la
historia clínica de la madre.
N°

Está prohibido guardar historias clínicas en casilleros, escritorios, armarios o
cualquier otro tipo de archivo personal.
La historia clínica que circula por la áreas de atención: trámite
administrativo, atención del paciente, investigación, docencia, entre otras
áreas; debe contar con el registro del nombre de la persona autorizada que
solicita la historia clínica, la fecha, la hora y los plazos de préstamos y
devolución al archivo de la historia clínica, después de concluida la atención
o trámite respectivo
N°

El tiempo de conservación de las historias
clínicas en el archivo activo es de cinco (5)
años, considerados a partir de la fecha de la
última atención al paciente. Al pasar al archivo
pasivo, las historias conservan su número
original.
El tiempo de conservación de las historias
clínicas en el archivo pasivo es de quince (15)
años, considerando la fecha de traslado al
archivo pasivo. Este periodo es igual para el
caso de historias clínicas de paciente
N°
fallecidos.

Responsabilidad de la HC en hospitalización
Cuando el paciente está hospitalizado, la enfermera responsable del servicio
es la encargada de la administración de la historia clínica.
N°

En el 2013 un total de 735 historias clínicas
de pacientes hospitalizados,
en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, al egreso
NO han sido devueltas al archivo,
durante el periodo del 01/01/13 a 31/12/13
N°

La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de
herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de
otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando
existan indicios de aborto criminal, debe ser proporcionada a la autoridad
policial o al Ministerio Público a su requerimiento.
El personal de la salud debidamente acreditado que ejerza funciones de
supervisión y auditoría tiene acceso a las historias clínicas en cumplimiento de
sus funciones.
N°

Las anotaciones de internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud
deben ser refrendadas con la firma y sello del profesional responsable de la atención
del paciente. La atención brindada por un profesional médico cirujano que se
encuentra realizando residentado médico de segunda especialización, se realizará bajo
la tutela del profesional tutor de segunda especialización y quien asume la
responsabilidad de atención al paciente u otro médico asistente responsable de la
atención en el caso que el profesional tutor no se encuentre disponible en el
momento.
N°

Un error en la historia clínica se corrige trazando una línea con lapicero
rojo sobre el mismo y escribiendo el término correcto por encima de la
línea anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la
corrección.
N°

Al egreso se respetara la siguiente secuencia:
1. Epicrisis
2. Formato de Filiación
3. Informe de alta
4. Gráfica de funciones vitales
5. Anamnesis y examen clínico
6. Evolución
7. Hoja de anotación de enfermería / obstetricia
8. Informe de interconsulta.
9. Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
10. Formato de anestesia.
11. Reporte operatorio
12. Consentimiento informado
13. Hoja de alta voluntaria (de ser el caso)
14. Otros formatos N°

Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a las 48 horas, la historia
clínica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de ésta (compaginación,
codificación, indización, entre otros).
Todo profesional y personal en formación que requiera hacer uso de la Historia Clínica de
un paciente, y no pertenezca al servicio de hospitalización donde éste se encuentre, debe
solicitar verbalmente la autorización del profesional de enfermería u obstetricia, según
corresponda, encargado de su administración.
N°

¿DE QUIÉN ES
PROPIEDAD LA
HISTORIA CLÍNICA?
N°

La historia clínica y la base de datos es de
propiedad física de la IPRESS.
La información contenida en la historia clínica es
propiedad del paciente o usuario de salud, según lo
señalado en la Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
N°

El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente Norma Técnica de
salud, será sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la
Ley Nº 26842, Ley General de Salud y sus modificaciones, al Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo aprobado por Decreto
Supremo Nº 013-2006 o el que haga sus veces, y al Código de Ética y Deontología de
los respectivos Colegios Profesionales, sin perjuicio de las acciones civiles o penales a
que hubiere lugar.
N°

Reflexión
“El mejor seguro que posee un médico en sus manos
es una Historia Clínica correctamente llevada de su
acto profesional”
N°

Norma Técnica de Salud de
Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud

Conjunto de elementos
interrelacionados que contribuyen
a conducir, regular, brindar
asistencia técnica y evaluar a las
entidades de salud del Sector y a
sus dependencias públicas de los
tres niveles (Nacional, Regional y
Local), en lo relativo a la calidad de
la atención y de la gestión.
GARANTÍA DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD
Sistema de gestión de la calidad

o Dimensión Técnico-Científica
o Dimensión Humana
o Dimensión del Entorno
Dimensiones de la calidad

Dimensión Técnico-Científica
o Efectividad
o Eficacia
o Eficiencia
o Continuidad
o Seguridad
o Integralidad

Dimensión Humana
Respeto a los derechos, a la cultura y a las características individuales de la persona
Información completa, veraz, oportuna y entendida por el usuario o por quien es
responsable de él o ella
Interés manifiesto en la persona, en sus percepciones, necesidades y demandas; lo que
es asimismo válido para el usuario interno
Amabilidad, trato cordial, cálido y empático en la atención
Ética, de acuerdo con los valores aceptados por la sociedad y los principios ético-
deontológicos que orientan la conducta y los deberes de los profesionales y
trabajadores de la salud.

Dimensión del Entorno
o Implica un nivel básico de
comodidad
o Ambientación
o Limpieza
o Orden
o Privacidad

Apliquemos lo aprendido
o El grupo debe describir una experiencia propia u observada referido a
cada uno de las dimensiones de calidad en un establecimiento de salud
o Debe presentarse en ppt
o Tiempo de trabajo: 15 min
o Tiempo de exposición: 5 min
N°

o Enfoque al usuario
o Liderazgo
o Participación del personal
o Enfoque basado en procesos
o Enfoque sistémico para la gestión
o Mejora continua de la calidad
o Toma de Decisiones basada en Evidencias
o Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor
Principios en los que se fundamenta el sistema de gestión de la calidad en salud

Objetivos y estrategias del sistema de gestión de la calidad

Componentes del sistema de gestión de calidad en salud
N°

Alcance del componente de garantía de la calidad
N°

Auditoria de la calidad de atención
N°

Es el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los
profesionales de salud, de estándares y requisitos de calidad de los procesos de
atención en salud a los usuarios de manera individual, y que tiene como finalidad
fundamental la búsqueda de la mejora continua de las atenciones en los EESS y SMA.
Esto implica:
o La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos en salud
definidos como prioritarios.
o La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
o La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a corregir las
desviaciones detectadas y el seguimiento de las mismas.
o La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, en ninguna modalidad o tipo, tiene
motivaciones o fines punitivos.
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Los Auditores de la Calidad de la Atención en Salud se rigen para ejercer sus
responsabilidades, bajo los siguientes principios:
o Conducta ética
o Confidencialidad
o Veracidad
o Diligencia
o Independencia
o Imparcialidad
o Objetividad
o Respeto por los derechos y el honor de las personas
PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SALUD

En cada establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, se constituirán los
siguientes Comités de Auditoría:
o Comité de Auditoría en Salud (CAS)
o Comité de Auditoría Médica (CAM)
Los CAS y CAM estarán integrados por un mínimo de tres (03) miembros organizados de
la siguiente forma:
o Presidente
o Secretario de Actas
o Vocales
Los miembros deben cumplir con el perfil de auditor de la Calidad en Salud.
ORGANIZACIÓN DE LA AUDITORÍA DE LA
CALIDAD

o Los Comités de Auditoría son unidades funcionales permanentes, los cuales
mantendrán coordinación con la unidad orgánica responsable de la gestión de la
Calidad en Salud del establecimiento.
o En el caso de los EESS del primer nivel de atención y de los SMA que corresponda, si
por el número de profesionales de la salud, no fuese posible constituir uno o ambos
comités, éstos serán constituidos en la instancia organizacional inmediata superior
(Microrred o Red de salud, de corresponder).
o La dirección del EESS o del SMA, debe oficializar la conformación de ambos comités
con acto resolutivo.
ORGANIZACIÓN DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD

o No podrán formar parte de un Comité o Equipo de Auditoría, los profesionales médicos o no
médicos en los siguientes casos:
o Si es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, con
cualquiera de los usuarios de los servicios de salud o con sus representantes de la atención a
ser auditada.
o Si ha tenido intervención en la atención a ser auditada, o si como autoridad hubiere
manifestado previamente su parecer sobre el mismo, de modo que pudiera entenderse que
se ha pronunciado sobre el asunto.
o Si personalmente, o bien su cónyuge o algún pariente dentro del cuarto grado de
consanguinidad o segundo de afinidad, tuviere interés en la atención a ser auditada.
o Cuando tuviere o hubiese tenido en los últimos dos años, relación de servicio o de
subordinación con cualquiera de los usuarios de los servicios de salud o sus representantes
de la atención a ser auditada, o si tuviera en proyecto una concertación de negocios con
alguno de ellos, aun cuando no se concrete posteriormente.

Los miembros del CAS y CAM, tienen las siguientes responsabilidades compartidas:
o Participar en la elaboración y ejecución del Plan Anual de Auditoría
o Participar en la planificación, organización, evaluación y supervisión de las auditorías
y actividades programadas en el Plan Anual de Auditoría y de las Auditorías de Caso
o Participar en la ejecución de las auditorías
o Participar en la planificación, ejecución y elaboración del informe final de auditoría.

a) Presidir el Comité.
b) Convocar a reuniones ordinarias.
c) Asegurar que las ACAS se realizan
cumpliendo lo dispuesto en la presente
NTS.
d) Garantizar que los informes y el Informe
Final cumplan con los requisitos de calidad
de la Auditoría
e) Presentar el Informe Final de la Auditoría
de la Calidad a la Unidad Orgánica
responsable de la Gestión de la Calidad,
quien a su vez lo elevará a la dirección del
establecimiento de salud, o del servicio
médico de apoyo, para que disponga la
implementación de las recomendaciones.
a) Mantener actualizado los registros y
archivos de las ACAS realizadas.
b) Tener a su cargo la custodia y el
registro del libro de actas del Comité.
c) Velar por la integridad, seguridad y
confidencialidad de las historias
clínicas, y de la documentación que
se genere durante las ACAS.
d) Velar por la organización, codificación
y custodia de los papeles de trabajo
que se generan en las auditorías.
e) Otras que el(la) Presidente(a) del
Comité de Auditoría le asigne.
Vocal
a) Contribuir a asegurar
la integridad,
seguridad y
confidencialidad de
las historias clínicas, y
de la documentación
que se genere
durante las Auditorías
de la Calidad.
b) Otras que el(a)
Presidente(a) del
Comité le asigne.
Secretario
Presidente

o En ninguna circunstancia el auditor está facultado para emitir
pronunciamientos que establezcan responsabilidades
personales o colectivas de tipo médico legal o recomendaciones
punitivas, por no ser el objetivo de la Auditoría de la Calidad.

Los Auditores de la Calidad de la Atención en Salud deben cumplir con el siguiente perfil:
a) Ser Profesionales de la salud colegiados, con un mínimo de dos (2) años de ejercicio
profesional para establecimientos y servicios médicos de apoyo de Nivel I, y con un mínimo
de tres (3) años para el Nivel II y Nivel III, así como habilitados para el ejercicio de la
profesión.
b) Tener formación o capacitación en auditoría en salud, con un mínimo de sesenta (60) horas
académicas presenciales, debidamente certificadas por una entidad universitaria. Se
recomienda que cuenten con número de registro de auditor expedido por su colegio
profesional. Asimismo pueden tener capacitación en gestión de la calidad en salud,
administración de servicios de salud o salud pública.
c) Tener experiencia en auditoría, la misma que será de más de un (1) año para el Nivel I; y de
más de dos (2) años para los establecimientos de salud, o servicios médicos de apoyo, de
Niveles II y III.
d) No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o penales.
e) Este perfil también se recomienda para los integrantes de los Equipos de Auditoría.
PERFIL DEL AUDITOR DE LA CALIDAD EN ATENCIÓN EN
SALUD

Según quién realiza la Auditoría de
la Calidad
o Auditoría Interna
o Auditoría Externa
Según el objeto de la Auditoría de
la Calidad
o Auditoría Médica
o Auditoría en Salud
Según su inclusión en la planificación
anual de la Auditoría de la Calidad
o Auditoría Programada
o Auditoría de Caso (no está incluido en
el Plan)
Según la naturaleza de lasconclusiones
de la Auditoría de la Calidad
o Auditoría Regular /Ordinaria
o Auditoría Dirimente
TIPOS DE AUDITORÍA

TIPOS DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Auditoría regular/ordinaria
Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud que evalúa la
calidad de atención brindada y se realiza de manera programada, puede
ser:
o Auditoría Interna
o Auditoría Externa
o Auditoría Médica
o Auditoria en Salud

AUDITORÍA INTERNA.- Tipo de Auditoría realizada por el Comité de
Auditoría del establecimiento en salud para una atención que se realizó allí
mismo.
AUDITORÍA EXTERNA.- Tipo de Auditoría realizada por un Comité de
Auditoría ajeno al establecimiento de salud donde se realizó la atención
auditada.

AUDITORÍA MÉDICA.- Tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada por
profesionales médicos, que no han participado en la producción de datos o la
información, ni en la atención médica. Es la revisión detallada de registros y
procesos médicos seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la
atención médica brindada. Incluye los aspectos de prevención, promoción,
recuperación y rehabilitación en salud, así como el diagnóstico, tratamiento y
evolución, y el uso de recursos, según corresponda.
AUDITORÍA EN SALUD.- Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
sobre todo el proceso de atención realizada, o sobre un aspecto en particular de
la atención (de enfermería, obstetricia, u otros); es llevada a cabo por
profesionales de salud, capacitados y formados para realizar Auditoría de la
Calidad. Puede incluir aspectos administrativos, relacionados directamente con la
atención brindada.

AUDITORÍA PROGRAMADA.- Tipo de Auditoría que se realiza en
cumplimiento de la planificación anual que hace el establecimiento de
salud, para auditar atenciones realizadas por departamento o servicio
asistencial. Están incluidos en el Plan Anual.
AUDITORÍA DE CASO.- Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en
Salud, que no está incluida en el Plan Anual. Se realiza ante la presencia de
un incidente de tipo clínico, que ha generado daño real (evento adverso) o
potencial al usuario en el proceso de atención, independiente de que
genere repercusión en los medios públicos, o denuncias, reclamos o quejas
de parte afectada o interesada.

AUDITORÍA DIRIMENTE.- Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en
Salud que se realiza en determinadas circunstancias y dispuesta por la
Autoridad de Salud. Establece la evaluación definitiva cuando tiene el
antecedente de Auditorías de la Calidad previas sobre el mismo incidente
clínico, y que han tenido conclusiones contradictorias u objetables. Se
dispone como Auditoría de Caso y es externa.

oEl grupo debe identificar los tipos de auditoria según los casos
remitidos por el docente
oDebe presentarse en ppt
oTiempo de trabajo: 20 min
oTiempo de exposición: 5 min
N°

La actividad de la Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud se estructura en cinco
etapas:
o Planeamiento
o Ejecución
o Elaboración y presentación del Informe Final
o Implementación de las Recomendaciones
o Seguimiento de las Recomendaciones.
PROCESO DE AUDITORÍA

PROCESO DE AUDITORÍA
Planeamiento
a)Definir objetivos y
alcance de la
auditoría
b)Obtener
información
general del proceso
y de la atención
que se va a auditar
c) Obtener
información sobre
auditorías
anteriores en
relación al caso.
d)Definir los criterios
de auditoríaa
utilizar
e)Elaborar los
documentos de
trabajo
f) Establecer el
cronograma del
plan de trabajo.
Ejecución
•Verificación de la
información
•Análisis y discusión
•Revisión y
evaluación y análisis
de los hallazgos.
•Lista de No
Conformidades
•Comunicación de las
no conformidades.
•En los casos de
Auditorías
Programadas, se
podrá considerar
realizar:
✓ Reunión de inicio
✓ Reunión final o
de cierre
Elaboración del Informe
Final
a)Redactar las No
Conformidades de la
auditoría, así como las
conclusiones y
recomendaciones.
b)Elevar el informe final
a la Unidad Orgánica
responsable de la
Gestión de la Calidad,
quien la remitirá a la
Dirección del EESS
c) Documentar el
proceso total para su
archivamiento especial
y uso posterior, previo
foliado y
ordenamiento de los
papeles de trabajo
utilizados.
Implementación de
las
Recomendaciones
a) Diseñar, aprobary
ejecutar un
conjunto de
acciones
preventivas y/o
correctivas
orientadas a
implementar las
recomendaciones
formuladas en el
informe de
Auditoría.
Seguimiento de las
Recomendaciones (OGC)
a) Elaborar y mantener un
registro de las
recomendaciones
formuladas en cada Informe
de Auditoría
b)Acordar con los involucrados
un plan de implementación
de las recomendaciones
c) Solicitar al personal
responsable de implementar
las recomendaciones, la
documentación que sustente
la implementación de las
recomendaciones.
d)Elaborar y presentar el
informe de seguimiento
e) De considerarlo necesario se
deberá programar la
realización de visitas

PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD
La ACAS es el procedimiento sistemático de análisis y evaluación
del cumplimiento de estándares de calidad en la atención de
salud, de parte de los profesionales de la salud, y que tiene como
principio fundamental la mejora continua de las atenciones de
salud.

La metodología de la ACAS, en su análisis integral, considera los siguientes aspectos:
o Concordancia de las prácticas sanitarias evaluadas con las mejores prácticas definidas,
aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas (criterios) entre
las que se encuentran las guías de práctica clínica.
o Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
o Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
o Pertinencia del plan de trabajo: exámenes de patología clínica, de diagnóstico por
imágenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
o Oportunidad de la atención.
o Adecuado manejo posterior al diagnóstico de acuerdo a evolución y resultado de los
exámenes.
o Pertinencia del apoyo o intervención de otros profesionales o especialistas.
o Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos hallados.
Esta metodología se aplica para las Auditorías programadas y para las Auditorías de Caso.
PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD

ATENCIÓN EN SALUD
o Una vez concluido el análisis de la información recabada se procederá a la
elaboración del informe final.
o El Comité de Auditoría elevará su Informe Final a la Unidad Orgánica
responsable de la Gestión de la Calidad, donde se evaluará si cumple con
los requisitos de calidad de la Auditoría. En caso que sea afirmativo,
remitirá el informe final al Director del establecimiento de salud o del
servicio médico de apoyo, quien dispondrá la implementación de las
recomendaciones.

ATENCIÓN EN SALUD
Las Auditorías Programadas pueden realizarse, entre otros, ante:
o Defunciones con problemas diagnósticos y sin diagnóstico definitivo.
o Estancias prolongadas: hospitalizados más de veinte (20) días.
o Reintervenciones quirúrgicas.
o Tiempos de espera prolongados.
o Operaciones cesáreas primarias.
o Evaluación del cumplimiento de las Funciones Obstétrico Neonatales
(FON).
o Evaluación de cumplimiento de los controles por etapas de vida.
o Evaluación de cumplimiento de actividades preventivo promocionales,
como el programa de vacunación.

ATENCIÓN EN SALUD
Las Auditorías de Caso deben realizarse, entre otros, ante:
o Casos de mortalidad materno – perinatal.
o Reingresos por el mismo diagnóstico.
o Eventos adversos en anestesiología: Complicaciones anestésicas.
o Eventos adversos en cirugía: Complicaciones postoperatorias.
o Eventos centinela.
o Asimismo, deben realizarse cuando ocurre un hecho evidente que
vulnere los derechos de los usuarios de los servicios de salud,
independientemente que genere o no una queja o denuncia del
usuario o de sus familiares

participaron en la atención, podrán proponer que se realice
participación de otros profesionales de la salud no médicos que
una
Auditoría en Salud en lugar de la Auditoría Médica.
PROCEDIMIENTO DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD ANTE UN INCIDENTE: AUDITORÍA DECASO
o Cuando ocurre un incidente en un EESS o SMA, independientemente de
que genere o no una queja o denuncia del usuario o de sus familiares,
debe iniciarse una Auditoría de Caso, siempre como Auditoría Médica.
Este procedimiento, una Auditoría Interna, debe ser dispuesto por la
Dirección del Establecimiento en Salud, o del servicio médico de apoyo,
y comunicarlo a la Dirección.
o Cuando el CAM tuviese elementos de juicio suficientes para presumir
que el incidente, en una auditoría de caso, hubiese sido motivado por la

o La ANS/ARS comunicará la disposición a la máxima Autoridad del
establecimiento de salud, o servicio médico de apoyo, que brindó la atención
de salud a auditarse.
SALUD ANTE UN INCIDENTE: AUDITORÍA DE CASO
o La Auditoría de Caso tiene por objeto evaluar y cautelar el respeto por los
derechos del usuario o paciente, entre ellos, a recibir atención de calidad en
los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo, identificando
factores causales y contributivos sobre los cuales intervenir correctivamente
para que eventos semejantes no vuelvan a ocurrir.
o Si la ANS/ARS toma conocimiento del incidente, puede disponer que se inicie
una Auditoría de Caso en el marco del procedimiento de la ACAS pudiendo
realizarla:
• El Comité del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo (Auditoría Interna)
• El Comité de otro establecimiento de salud o servicio médico de apoyo (Auditoría
Externa)
• Un Comité especial (Auditoría Externa)

o Cuando proceda realizar una Auditoría de Caso, la máxima Autoridad del
EESS o SMA, dentro de las primeras veinticuatro (24) horas tiene la
responsabilidad de proporcionar una copia foliada y fedateada o
legalizada de la correspondiente historia clínica, completa, a la unidad
orgánica responsable de la Gestión de la Calidad en el Establecimiento
en Salud, o servicio médico de apoyo, o al Coordinador de la Auditoría
de la Calidad del Establecimiento.
o Cuando la Auditoría Interna concluye, el Director del establecimiento de
salud, o servicio médico de apoyo, deberá disponer las acciones
correctivas correspondientes.

o El Director del EESS o SMA, además de disponer las acciones correctivas,
elevará el Informe Final a la ANS/ARN, cuando haya sido dispuesta por
ellos, en los plazos que establecidos.
o La ANS/ARS a través de la unidad orgánica correspondiente, determinará
si la Auditoría de Caso y el Informe Final cumplen con los requisitos de
calidad de la Auditoría. De ser así, dará por aceptadas las conclusiones.
o En caso de rechazarla, podrá:
• Devolver el Informe para su revisión y reformulación, por única vez, o,
• Disponer una Auditoría Externa a cargo de otro Establecimiento de Salud, o
servicio médico de apoyo, del mismo nivel o superior, o de un Comité Especial.

SALUD ANTE UN INCIDENTE: AUDITORÍA DECASO
o La ANS/ARS podrá disponer, de manera excepcional, una Auditoría Dirimente
si sobre un incidente hay una Auditoría Interna y una Auditoría Externa, o dos
Auditorías Externas, que cumplen ambos los requisitos de calidad de la
Auditoría, pero sus conclusiones no son coincidentes.
o La Auditoría Dirimente es una Auditoría Externa que realiza un Comité,
convocado únicamente por la ANS/ARS. Es concluyente y la ANS/ARS la
aceptará solo si el Informe Final cumple con los requisitos de calidad de la
Auditoría. Si no los cumpliera, la ANS/ARS lo devuelve al Comité para que
subsanen las deficiencias y mejoren la calidad del informe.
o El Informe Final de la Auditoría de Caso del Procedimiento de la ACAS ante un
Incidente o evento adverso, podrá ser utilizado para las acciones
administrativas que correspondan, si así lo dispone el Director del
establecimiento de salud.

INFORME DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD
El Informe Final de la Auditoría de la Calidad que se presenta a la Dirección del establecimiento de
salud tendrá la siguiente estructura:
1. ENCABEZADO
2. ANTECEDENTES
3. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
4. TIPO DE AUDITORÍA
5. ALCANCE DE LA AUDITORÍA
6. METODOLOGÍA
7. INFORMACIÓN CLÍNICA
8. HALLAZGOS
9. CONCLUSIONES
10. RECOMENDACIONES
11. FIRMAS
12. ANEXOS
N°

El ENCABEZADO contiene la consignación básica que identifica el informe, su destino, su origen y el
asunto que lo motiva. Comprende:
o El Número del Informe Final y la codificación de la Auditoría; numeración correlativa, única e
intransferible que lleva el Comité de Auditoría correspondiente del Establecimiento de Salud.
o El Destinatario, corresponde al Director del establecimiento de salud (A: …..)
o El Remitente, corresponde a la denominación del Comité de Auditoría que presenta el Informe
Final. (De: …..)
o El Asunto, corresponde a la Auditoría de la Calidad de la Atención brindada al paciente
identificado/a con un código (en resguardo de la confidencialidad), nombre del(de) los servicio(s)
asistencial(es), código de RENIPRESS y categoría del establecimiento de salud, donde se brindó la
atención a (la) paciente, y el número de Historia Clínica.
o Referencia, corresponde al documento que le da origen, especialmente si se trata de una
Auditoría de Caso.
o Fecha del Informe, que debe ser aquella en la que se concluye e idealmente la misma en que se
presenta los resultados de la Auditoría de la Calidad.
N°

o Los ANTECEDENTES: Relato cronológico de los hechos que dan origen a la realización
de la auditoría (la atención brindada, auditorías anteriores del caso y otros).
o ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la
auditoría (solicitud de la dirección del establecimiento, del juez o autoridad
competente).
o TIPO DE AUDITORÍA: Clasificada según lo dispuesto en la presente NTS.
o ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la
auditoría (Ej. atención proporcionada a/la paciente xx, en el establecimiento xx del
día/mes/año al día/mes/año) y en el servicio xx)
N°

Metodología
La metodología recomendada por la presente norma es:
o Reconstrucción documentada de los hechos y su cronología.
o Análisis de la información disponible.
o Entrevistas y registro de declaraciones, (de ser necesario).
o Evaluación de la presencia de los eventos centinela (eventos adversos
graves).
o Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la
atención de salud auditados, identificando los hallazgos y las no
conformidades.
N°

Información Clínica
Resumen de la información concerniente a las prestaciones
asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica,
registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal
asistencial o administrativo que participó en la atención del
paciente.
N°

Se consignan las no conformidades, identificadas al analizar la atención brindada al paciente, en
función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el
avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas.
Cada hallazgo deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación
los aspectos siguientes:
o Sumilla: Título de la No Conformidad.
o Condición: Descripción narrativa de la No Conformidad.
o Criterio: Dispositivo legal, normativa u otra disposición que debe aplicarse para brindar
una atención.
o Solo cuando se trate de una Auditoría de Caso, se podrá incluir además la causa, siempre
y cuando exista la evidencia irrefutable o el debido sustento para los mismos.
o Al término del desarrollo de cada hallazgo, se indicarán de modo sucinto los descargos
presentados por las personas comprendidas en la misma, si corresponde; así como la
opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.
Hallazgos
N°

o El grupo debe leer el caso remitido por el docente y elaborar 2 hallazgos
según lo indicado en clases
N°

Conclusiones
Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la
descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los
criterios de evaluación utilizados así como también se señala al personal
(mediante códigos) que participó en los hechos descritos. En todos los
casos el auditor se abstendrá de emitir juicios de valor, limitándose solo a
señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos.
N°

Recomendaciones (acción correctiva)
Describe las acciones de mejora a realizar y/o procesos que requieran ser
modificados o
conformidades
mejorados,
identificadas
para subsanar las
en la auditoría,
causas de las no
entre otras. Toda
recomendación debe señalar lo siguiente: Qué se debe realizar, quién lo va a
realizar, y el plazo para realizarlo.
También deben considerarse las oportunidades de mejora identificadas en
la Auditoría, así como aquellas acciones o prácticas correctas identificadas,
a fin que sean mantenidas o preservadas.
N°

FIRMAS: Registro al pie del Informe de los nombres y apellidos, sello y N°
de colegio profesional y del Registro Nacional de Especialista, así como el
Registro Nacional de Auditor, si fuera el caso, de los miembros del Comité
de Auditoría que participaron en la auditoría.
ANEXOS: Consigna la codificación de la Auditoría, el número de HC y el
personal involucrado en el proceso de atención. En la Auditoría de Caso se
debe identificar debidamente al personal involucrado en el proceso de
atención, información que será de conocimiento del Director del
Establecimiento de Salud.
N°

REQUISITOS DE CALIDAD PARA EVALUAR EL INFORME FINAL DE LA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
Estos requisitos son:
o Observa la estructura del Informe de Auditoría
o El contenido del mismo está orientado siempre a la mejora continua
de los procesos, no a acciones de carácter punitivo.
En relación a los hallazgos y conclusiones:
o Los hallazgos guardan coherencia con la(s) conclusión(es).
o Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de
los hallazgos.
N°

REQUISITOS DE CALIDAD PARA EVALUAR EL INFORME FINAL DE LA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
o Cada recomendación consta de tres partes:
a) El cargo de la Autoridad a la que va dirigida.
b) Lo que se recomienda, precisando las acciones a seguir
c) El plazo que se otorga para el cumplimiento de la misma, con excepción de las
actividades cuyos plazos están registrados en normas específicas.
o Este requisito implica que las conclusiones formuladas a partir de los hallazgos
descritos, permiten corregir o mejorar los procesos vulnerables evidenciados
por la auditoría de caso y además permiten evaluar el cumplimiento de las
recomendaciones vertidas.
o El Informe será redactado de forma ordenada, en lenguaje sencillo y objetivo.
o El Informe será integral (audita todos los aspectos pertinentes sobre el
incidente clínico).
o Utiliza todos los criterios de auditoría necesarios y pertinentes.
N°

PLAZOS PARA LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD
o Las Auditoría Programadas: 20 días hábiles.
o Las Auditorías de Caso Interna: 10 días hábiles
o Las Auditorías de Caso Externa: 15 días hábiles
o Cuando el Informe Final de una Auditoría de Caso sea rechazado, el Comité dispondrá
de cinco (05) días hábiles adicionales, por única vez, para reformularlo.
o El Comité responsable de realizar una Auditoría Dirimente, dispondrá de quince (15)
días hábiles para emitir y presentar su Informe Final sobre la Auditoría de Caso que lo
convoca.
o Los plazos establecidos se cuentan a partir del Acta de Instalación del Comité de
Auditoría; para proceder a la instalación deberá tener a su disposición la Historia
Clínica correspondiente o la copia fedateada y completa de la misma.
N°

PLAZOS PARA LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD
o La Dirección del EESS o SMA, y el responsable de la Unidad Orgánica a
cargo de la Gestión de la Calidad, son responsables de entregar la Historia
Clínica, o copia fedateada y completa de la misma, al Comité de Auditoría
correspondiente, dentro de las (48) horas de dispuesta la Auditoría de
Caso.
o La Dirección del EESS o SMA, o la ANS/ARS, según corresponda, podrá
disponer que la Auditoría de Caso se realice de manera sumaria, en un
plazo que no exceda los siete (07) días hábiles, especialmente en los
incidentes clínicos que impliquen un riesgo potencial o de un grave
impacto en la Salud Pública.
N°

o El grupo debe leer el informe de auditoria remitido por el docente, aplicar
los requisitos de calidad y presentar sus comentarios sobre la revisión
realizada
N°

MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA AUDITORÍA DE
LA CALIDAD
La U.O responsable de la Gestión de la Calidad debe comunicar mediante documento, a la
Dirección del EESS o SMA, el inicio de la ACAS, precisando los datos identificatorios del
paciente y de la Historia Clínica. La Dirección del EESS o SMA, es responsable de:
o Disponer la inmediata inmovilización de la H.C correspondiente para garantizar lano
modificación posterior de los registros.
o Proporcionar, dentro de las primeras 24 horas, a la Unidad Orgánica responsable de la
Gestión de la Calidad, una copia foliada y fedateada, de la correspondiente Historia
Clínica, para que sea puesta a disposición del Comité de Auditoría correspondiente.
o Brindar acceso, de ser necesario, a la Historia Clínica original al Comité de Auditoría
correspondiente que realiza el proceso y proporcionar las otras fuentes para la auditoría
(el Reglamento de Organización y Funciones, Manual de Organización y Funciones,
normas internas, programación de personal, protocolos o guías de práctica clínica, libros
de registros de atenciones médicas y/o quirúrgicas, libro de sala de operaciones y otros
de interés que contengan información relacionada al caso) dentro de las 48 horas de
efectuada la solicitud mediante documento formal.
N°

MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA AUDITORÍA DE
LA CALIDAD
o Cuando la H.C original ha sido puesta a disposición del Comité de
Auditoría correspondiente, éste debe devolverla en un plazo no mayor de
72 horas. Si antes de cumplirse este plazo el paciente necesita hacer uso
de su historia clínica, el Comité tendrá que devolverla; si cree conveniente
podrá solicitarla nuevamente las veces que sean necesarias.
o Durante el proceso, el Comité otorgará el plazo no mayor de 72 horas al
personal de salud involucrado en el caso, para que remitan los informes
de descargo solicitados, de modo que no interfiera o retrase la emisión
del informe de auditoría respectivo.
N°

ACTORES RELACIONADOS CON LA AUDITORÍA DE LA
CALIDAD
Director del Establecimiento
o Aprobar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
o Expedir la resolución directoral de conformación de los comités de auditoría.
o Asegurar los recursos adecuados para la operatividad de los comités de auditoría y de los equipos de auditoría
adscritos.
o Disponer que los integrantes de los comités dediquen a las actividades de auditoría de la calidad de atención
en salud, de acuerdo a la estructura orgánica del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, un
tiempo mínimo de:
o Tres (03) horas semanales para establecimientos o servicios médicos de apoyo de Nivel I.
o Seis (06) horas semanales para establecimientos o servicios médicos de apoyo de Nivel II y III, pudiendo ser
más si así lo estima necesario.
o Dicho tiempo será parte de la programación laboral mensual formal de los integrantes de los comités.
o Promover y estimular la capacitación de los profesionales de la salud del establecimiento a su cargo, en ACAS.
o Tomar conocimiento de las conclusiones emitidas en los informes de los comités de auditoría así como
disponer la implementación de las recomendaciones.
o También puede devolver el Informe Final cuando dicho informe no cumple con los requisitos de calidad de la
Auditoría N°

ACTORES RELACIONADOS CON LA AUDITORÍA DE LA
CALIDAD
Responsable de la Unidad Orgánica de Gestión de la Calidad del Establecimiento
o Coordinar con los Comités de Auditoría de la Calidad la elaboración del Plan Anual de Auditoría,
conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades.
o Brindar asistencia técnica a los Comités de Auditoría para la ejecución del Plan Anual de ACAS.
o Supervisar y evaluar el Plan Anual de Auditoría.
o Proponer la conformación de los Comités de Auditoría de acuerdo a la complejidad del
establecimiento de salud.
o Analizar la calidad y contenido de los informes de auditoría
o Elevar el Informe Final de la Auditoría al Director del Establecimiento
o Elaborar el Informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas para la Dirección del
Establecimiento.
o Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de las auditorias de la
calidad de atención programadas como en las auditorías de caso.
o Promover propuestas de mejora de acuerdo al análisis de los informes de auditoría.
o Promover la capacitación de los comités de auditoría.
N°

oEl grupo debe elaborar una matriz de seguimiento de las
recomendaciones del informe de auditoria remitido por el docente
oDebe presentarse en ppt
oTiempo de trabajo: 20 min
oTiempo de exposición: 5 min
N°

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
o Álvarez Heredia, F.(2016). Calidad y auditoría en salud (3a. ed.). Ecoe Ediciones. https://elibro.net/es/lc/ucsur/titulos/70432
o Álvarez Heredia, F.(2009). Auditoría médica y epidemiología. Ecoe Ediciones. https://elibro.net/es/lc/ucsur/titulos/69075
o Arcos Vieira, M. L. (Dir.) y Elizari Urtasun, L. (Coord.) (2022). La protección de la salud frente al riesgo de contagio: prevención,
coerción y responsabilidad. 1. Wolters Kluwer España. Recuperado de https://elibro.net/es/ereader/ucsur/226840?page=468.
o Arter, D. R. (2004). Auditorías de calidad para mejorar su comportamiento. Ediciones Díaz de Santos.
https://elibro.net/es/lc/ucsur/titulos/53066
o Estupiñán Gaitán, R. (2016). Administración de riesgos E.R.M. y la auditoría interna (2a. ed.). Ecoe Ediciones.
o Martínez López, F.J. (2007). Manual de gestión de riesgos sanitarios. Madrid, Spain: Ediciones Díaz de Santos. Recuperado de
https://elibro.net/es/ereader/ucsur/52998?page=46.
o Mejía García, B. (2012). Auditoría médica: para la garantía de calidad en salud (5a. ed.). Ecoe Ediciones.
o Navas Cuenca, E. (Coord.). (2010). Prevención de riesgos laborales en la Administración Pública. Editorial ICB.
o Pardo Álvarez, J. M. (2017). Gestión por procesos y riesgo operacional. AENOR - Asociación Española de Normalización y
Certificación. https://elibro.net/es/lc/ucsur/titulos/53618
o Tamayo Saborit, M. y Gonzalez Capote, D. (2020). La gestión de riesgos: herramienta estratégica de gestión empresarial.
Editorial Universo Sur.https://elibro.net/es/lc/ucsur/titulos/131885
N°

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