4. REPOSICION DE SODIO
• FORMULA DE ADROGUE – MADIAS
AGUA CORPORAL TOTAL = PESO X FRACCION DE AGUA
5. • Ejemplo: paciente masculino de 40 años de edad con peso de 70 kg y
sodio sérico de 105 mEq/L. Na ideal de 115 mEq/L (no más de 10 mEq/L
en 24 h), agua corporal total (ACT) de 42 y Na+ infundido de 513 mEq de
una solución salina de 1000 cc al 3%
Esto significa que por cada 1000 cc de
solución salina al 3% el sodio sérico
subirá aproximadamente 9.48 mEq.
6. En donde el ∆Na+ sérico se refiere a los mEq de Na+ que
se desean corregir. En este caso serían 10 mEq
permitidos en 24 horas para corregir el sodio de 105 a
115 mEq/L y donde el ∆Na+ x L de sol.infundido es el
resultado de la fórmula de Adrogué, 9.48 mEq/L de
solución salina al 3%
El resultado es 1050 mL de solución salina
al 3% tendrá que infundirse en un tiempo
de 24 horas a una velocidad de 43.75 mL/h
para corregir 10 mEq de sodio sérico sin
riesgo de producir mielinolisis pontina.
7. • MANEJO DE LA SOBRECORRECCIÓN
En casos donde se ha elevado más
de 10-12 mEq/L la natremia en 24
horas, está indicada la
administración de dextrosa 5% vía
enteral a dosis de 3 mL/kg/hora.
En pacientes con riesgo elevado
de sobrecorrección, algunos
autores recomiendan la
administración preventiva de
desmopresina 1-2 mcg vía EV o SC
cada 6 hs
8. HIPERNATREMIA
Corregir rápidamente
la hipovolemia, shock
o hipoperfusión con
solución salina
Tratar la causa
subyacente
Descender
cuidadosamente la
natremia
remplazando el
déficit del agua
corporal total
9. HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO URGENTE:
*De la causa
*Compensación hemodinámica
*Reposición de agua libre: descenso de
3-6 mEq/l en las primeras 3 hs de tratamiento
(1-2 mEq/L/hora) si es aguda, si es crónica o
desconocida (0,5 mEq/L/hora)
Luego se sigue con reposición lenta que no supere
la disminución de la natremia > 10 mEq/L/día
10. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Hipovolemia
*Expandir primero con solución salina al 0,9% (corregir hipovolemia e
hiperosmolaridad)
*Luego de la expansión utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica
al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)
11. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Euvolemia:
*Administrar agua por tubo digestivo o dextrosa al 5%.
O
*Utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)
*Si existe Oliguria: Usar diuréticos del asa (contemplar la reposición del
agua perdida por el uso de los mismos).
15. PACIENTE DE 70 KG TIENE POTASIO 2,7 meq
COMO PREPARO LA MEZCLA
CLNA 0,9 % 500ml
SOLETROL K 60 meq 3 ampollas
60 meq 500 ml
17,5
meq/h
145
ml/h
3 ampollas de soletrol K 60 meq + 470 cc de
S.S 0,9 A 145 ml/h
16. Magnesio
• Los niveles normales: 1.5 1.9meq/L (0.75 - 0.95 mmol/L).
• Sales halógenas ó lactato de magnesio a dosis de 20-40 mEq/dia
repartidos en 3 tomas.
Reposición oral:
• Disolver 6g de sulfato de magnesio en 500 ml de glucosado al 5% a pasar
en 6 horas, aportando el resto del déficit calculado en 24-48 horas
Déficit graves
• Administrar 1.5 gr en 1 minuto seguido de infusión de 9 gr. en 500 cc. de
glucosado al 5% en 6 h
Arritmias ventriculares:
19. Gluconato de Calcio
Ampolla 10% de 1mg en 10ml en 5 minutos.
No disminuye concentraciones de Potasio
Efecto sobre el EKG en 1 - 3 minutos
Si no hay mejoria suministrar una dosis cada 5 minutos (maximo 3 dosis)
Si el paciente toma digoxina debe administrarse lentamente en 100cc de
Dextrosa al 5% en 20 minutos.
El gluconato de calcio se precipita en uso junto a bicarbonato de sodio.
20. • Bolo: 10 U insulina regular IV seguido inmediatamente
de 50 ml de Dextrosa al 50% (25 g de glucosa)
• Infusión: 10U de Insulina regular en 500ml de
dextrosa al 10% en 60 minutos
Dosis recomendada
• Efecto comienza en 10-20 minutos con pico a los 30-60 minutos y dura 4- 6 horas
• Bolo puede repetir a los 15 minutos si no hay mejoría
• Disminuye 0.5 a 1.2 mmol/L después de este tratamiento
• Hipoglicemia 75% . Prevenir con infusion DAD 10% a 50-75 cc/h
Insulina & glucosa
21. • Aumenta los niveles intracelulares de AmpC que activa la
bomba NaK-ATPasa y el cotransportador NK2Cl
principalmente en hepatocitos y musculo esqueletico
ß2 AGONISTAS (salbutamol)
• Intravenosa: 0.5mg salbutamol en 100ml DAD 5%, en 10
a 15 minutos
• Inhalada: 10-20mg de salbutamol nebulizado en 4ml de
SSN 0.9%
Dosis: recomendada
• Efecto comienza en 30 minutos con pico a los 90 minutos y dura 2- 6 horas
• Disminuye 0.5 a 1.0 mmol/L después de este tratamiento
• No es efectivo como monoterapia.
• Precaucion por Taquicardia e Hipoglicemia
22. Resina Intercambio Iónico
• Dosis 15 -30 g cada 4- 6 horas
• SSP cambia Na por K en el TGI ( 0.5-1.2mEq de K por
2-3mEq de Na)
• Ha mostrado aumento en la excrecion de K.
• Efecto significante en [ K ] en 4-24 horas
Sulfonato Sódico de Poliestireno
Procurar usar sin sorbitol u otros catarticos en conjunto con K
23. MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA GRAVE.
Inicialmente, el tratamiento se hará con un bolo de 1 ó 2
gramos de gluconato cálcico (GC) en 50 ml de suero
glucosado al 5% o suero salino infundido en 10-20
minutos.
Esta dosis eleva la calcemia durante unas dos o tres horas,
por lo que debe ser seguida de una infusión lenta de calcio
en pacientes con hipocalcemia persistente (unos 50 mg de
calcio elemento por hora).
Esto se consigue añadiendo 11 gramos de GC = 11
ampollas de GC al 10%, con 93 mg de calcio elemento por
ampolla = 1.000 mg de calcio elemento → en 1.000 ml de
suero glucosado al 5% o suero salino, a administrar a 50
ml/hora.
24. HIPERCALCEMIA
Objetivos
• Evitar la deshidratación.
• Disminuir las cifras de calcio sérico
- Aumentando la excreción urinaria de calcio
- Inhibiendo la resorción ósea
- Disminuir la absorción gastrointestinal
• Corregir (si es posible) la causa subyacente.
• Evitar factores agravantes
– Tiazidas
– Litio
– Depleción de volumen
– Inmovilidad
El tratamiento inicial dependerá́ de los niveles de calcemia y la ausencia o no de síntomas.
Tratamiento inmediato: Severa(14mg/dl, aumento agudo a 12-14 mg/dl).
25. Paciente con Hipercalcemia
CLASIFICAR
Sintomática
Leve:
10.5 – 11.9 mg/dL.
Moderada
12.0 – 13.9 mg/dL.
Severa
> 14.0 mg/dL.
Evitar factores agravantes
Hidratación , Tratar la causa
INICIAR MANEJO Y TRASLADO A UCI
1Ssn 0.9% bolo inicial de 1 lt luego a 200- 300 cc/h (diuresis 100-150ml/h) (Grado 2B) *Precaución en pacientes con falla cardíaca y
renal
2.Calcitonina 4 U/kg (ampolla 10U/1ml) aplicar IM cada 12 horas (Grado 2B)
3.Acido zolendrónico 4mg (1 ampolla) diluidos en 100 cc de ssn 0.9% pasar IV en 15 min. *No usar si Cr >3
4.Hidrocortisona 100mg (1 ampolla) IV cada 6 horas. (Para linfomas=
5.Furosemida 10-20mg IV cada 12 horas (solo si hay sobrecarga hídrica, insuficiencia cardíaca, falla renal
(Grado 2C Para no usar furosemida en hipercalcemia.)
6. Considerar diálisis en paciente con falla renal y/o hipercalcemias > 18 mg/dl . (Grado 2C)
28. ACIDOSIS METABÓLICA
Acidemias graves, el objetivo
fundamental es elevar el pH
hasta 7,20 y el bicarbonato en
torno a 15 mEq/l, para
minimizar los efectos
cardiovasculares de la acidosis.
El bicarbonato de sodio está
indicado en las acidosis con intervalo
aniónico normal, que básicamente
se deben a pérdida de bicarbonato.
29. Acidosis extrema con riesgo vital
(pH 7 o menor; HCO3 < 5
mmol/L).
Hiperpotasemia severa con acidosis, 1mg/Kg
No hay estudios con HCO3 durante el PCR en humanos
que demuestren impactos beneficiosos en la sobrevida.
PCR prolongado.
Acidosis con compensación
respiratoria insuficiente.
En la Cetoacidosis diabética la administración de
bicarbonato no ejerce efecto beneficioso significativo
sobre el pH.
Genera además un leve descenso en el pH del
líquido cefalorraquídeo, un incremento en el
tiempo de normalización del pH, y alteración en
el metabolismo de los cuerpos cetónicos
Indicaciones de Bicarbonato:
30. REPOSICIÓN RAPIDA
Con las siguientes alteraciones
La corrección debe ser rápida
pH 6,9
HCO3 5 mMol/L
K 6,5 mEq/L
pH 7,15 con hipotensión
1 mEq/Kg en 1 hora.
Gasometría de control a los 30 minutos
Suspender cuando el pH 7.1
Acidosis extrema con riesgo vital
Acidosis con compensación respiratoria insuficiente
31. Cálculo de Corrección
Según el HCO3 deseado
HCO3 10 mMol/L
HCO3 deseado 12 - 15 mMol/L
Fórmula
0,6 x peso corporal en (Kg) x (HCO3 deseado – HCO3 medido)
Donde 0,6 es el índice de distribución
Se aconseja reponer la mitad del déficit en las primeras 12 hs.
32. Cálculo del Déficit de Bicarbonato
A partir del Exceso de Base
Formula de Astrup - Mellemgard
Déficit de Bicarbonato
Exceso de Base x 0,3 x peso (Kg)
Del total calculado se administran
La mitad en las primeras 12 hs
- Gasometría –
- La otra mitad en las siguientes 12 horas
- o -
Del total calculado / 3
El primer tercio en bolo
El segundo tercio en 6 hs.
- Gasometría –
- El tercio restante en 6 o 12 hs.
33. ALCALOSIS METABÓLICA
Es muy importante la
identificación y remoción
de la causa.
Si el pH arterial está entre
7,46 y 7,55 se utilizan
soluciones de potasio en
goteo intravenoso durante
24 horas, previo cálculo
del déficit.
Si existe pérdida asociada
de cloro, utilizar
soluciones hipertónicas de
Cloruro de Sodio (solución
salina isotónica más
cloruro de sodio
hipertónico).
Si el pH arterial está entre
7.56 y 7.63 puede
utilizarse acetazolamida
250 a 500 mg. c/6-8
horas hasta su corrección,
además de las anteriores
medidas.
Si el pH arterial es mayor
de 7,63 puede utilizarse
cloruro de amonio o ácido
clorhídrico diluidos en
forma de solución acuosa
a través de una vena
central y bajo control
estricto, preferentemente
en una U.C.I
34. ACIDOSIS RESPIRATORIA
Además de la terapia causal, es fundamental la administración de
oxígeno a un flujo que no empeore la hipercapnia y que asegure una
PaO2 superior a 60 mmHg.
El tratamiento de la forma aguda, además de dirigido a la enfermedad
causal, puede ser necesaria la Asistencia respiratoria mecánica en las
formas graves y/o acompañadas de hipoxemia.
En síntesis, además de todo lo anterior es necesario lo que se indica a
continuación:
Tratar la causa desencadenante de la acidosis.
Mejorar la ventilación alveolar: permeabilización de vías aéreas,
intubación endotraqueal, soporte ventilatorio mecánico, fisioterapia
respiratoria.
Adecuada hidratación y humidificación del aire inspirado.
Puede ser necesaria la ventilación mecánica.
35. • En la hiperventilación histérica, el mejor tratamiento es reinhalar el
aire espirado (el flujo sanguíneo cerebral mejora en grado
suficiente para corregir su acidosis y normalizar la ventilación):
hacer respirar en una bolsa y dar ansiolíticos si es necesario.
• Se debe descartar la presencia de enfermedades severas (TEP,
sepsis) en etapas iniciales, que requieren un tratamiento
especializado.
• No se deben usar sustancias que depriman la respiración, ni
emplear soluciones alcalinizantes
•
ALCALOSIS RESPIRATORIA
#2:La hiponatremia se acompaña de sintomatología neurológica? Si es así, se trata de una emergencia médica y debe tratarse precozmente con suero salino hipertónico.
- ¿La hiponatremia es aguda o crónica? Es importante para establecer la velocidad de corrección, ya que en las hiponatremias crónicas hay mayor riesgo de desmielinización osmótica si la corrección es demasiado rápida
#16:Magnesio: 1. alteraciones intrinsecas que permitan perdidas de potasio y magnesio (aminoglucosidos, acidosis tubular,)
2. Accion sobre la ROMK la rectificacion interna de potasio esta dada por un aumento de flujo haica adentro y disminucion hacia fuera (dado por el magnesio que bloquea el poro del canal del lado citoplasmatico).
3. Accion sobre la NaKATPasa con subisguiente kaliuresis.
#18:EL GLUCONATO DE CALCIO REDUCE LA EXCITABILIDAD DEL MIOCITO. Aumenta el umbral del potencial de acción restaurando la diferencia de 15mV entre el umbral y el potencial de reposo
Insulina y glucosa , Activa la bomba NaK-ATPasa introduciendo potasio al compartimiento intracelular
#24:Los objetivos básicos del tratamiento son una serie de medidas generales, como evitar la deshidratación (casi siempre presente en la hipercalcemia tumoral), disminuir las cifras de calcio sérico (aumentando la excreción urinaria de calcio e inhibiendo la resorción ósea) y corregir (si es posible) la causa subyacente. El tratamiento inicial dependerá́ de los niveles de calcemia y la ausencia o no de síntomas.
esta forma, en pacientes con hipercalcemia leve (calcio menor 12 mg/dl) serán suficientes una correcta hidratación y evitar la inmovilidad, mientras que para cifras de calcio mayores de 13 mg/dl o con síntomas, se añadirán medidas más agresivas (diuréticos, inhibidores de la resorción ósea [bifos- fonatos, calcitonina].).
Los pacientes con hipercalcemia asintomática o levemente sintomática (calcio <12 mg/dl [3 mmol/l]) no requieren tratamiento inmediato. Un calcio sérico de 12 a 14 mg / dl (3 a 3.5 mmol/l) puede tolerarse bien de forma crónica y puede no requerir tratamiento inmediato. Sin embargo, un aumento agudo de estas concentraciones puede causar síntomas más marcados, lo que requiere medidas más agresivas. Los pacientes con una concentración sérica de calcio> 14 mg/dL (3.5 mmol/L) requieren tratamiento, independientemente de los síntomas.
#30: Acidosis extrema con riesgo vital (pH 7 o menor; HCO3 < 5 mmol/L).
• Acidosis con compensación respiratoria insuficiente.
• Hiperpotasemia severa con acidosis, 1mg/Kg (Clase I)
• En la Cetoacidosis diabética la administración de bicarbonato no ejerce efecto beneficioso significativo sobre el pH, nivel de cuerpos cetónicos, bicarbonato sanguíneo o de la pCO2 arterial, generando además un leve descenso en el pH del líquido cefalorraquídeo, un incremento en el tiempo de normalización del pH, y alteración en el metabolismo de los cuerpos cetónicos, no variando la supervivencia final entre los pacientes tratados o no con éste álcali.
#33:Cuando no existe depleción de volumen, de Cl- o de K+, la AlcM puede corregirse espontáneamente mediante la excreción renal del exceso de bicarbonato. Por tanto, es primordial solucionar estas deficiencias y tratar el proceso causal.
![Resina Intercambio Iónico
• Dosis 15 -30 g cada 4- 6 horas
• SSP cambia Na por K en el TGI ( 0.5-1.2mEq de K por
2-3mEq de Na)
• Ha mostrado aumento en la excrecion de K.
• Efecto significante en [ K ] en 4-24 horas
Sulfonato Sódico de Poliestireno
Procurar usar sin sorbitol u otros catarticos en conjunto con K](https://image.slidesharecdn.com/monitorizaciondelaviarespiratoria-250707235231-b8c1c9df/85/MONITORIZACION-DE-LA-VIA-RESPIRATORIA-pptx-22-320.jpg)
