Método de observación y entrevista para el niño y adolescente
- 1. Método de observación y entrevista para el niño y adolescente Entrevista con niños y adolescentes Historia clínica Informe psicológico Elaborado por: Raulymar Hernández. CI: 23.567.532
- 2. Introducción La entrevista, la observación conductual historia clínica y otros procesos informales de evaluación son pilares de la evaluación de los niños y adolescentes. Estos pilares proporcionan información acerca de lo conocimientos, habilidades conductas o personalidad del niño. El diagnóstico y la evaluación son funciones inherentes al ejercicio profesional del psicólogo, sin embargo, dichas actividades no son realizadas siempre de forma precisa, sobre todo cuando se trata de niños y adolescentes. En esta revista se muestran los fundamentos teóricos básicos sobre la entrevista, la historia clínica y la elaboración del informe psicológico, todos estos enmarcados en el psicodiagnóstico del niño y al adolescente II Índice de contenido Introducción --------------------------------------------------– 02 Historia clínica en el psicodiagnóstico infantil ----- 03 • Formato de la historia clínica ---------------------------– 05 Entrevista clínica --------------------------------------------– 11 • Estilos de entrevista---------------------------------------– 12 • Esquema de la entrevista inicial -----------------------– 15 Primera entrevista con el paciente joven------------- 23 • Disposición de la primera entrevista ------------------ 24 • El primer contacto ------------------------ 25 • Establecimiento del rapport ----------------------------– 26 • Estilo de preguntas ----------------------------------------– 27 • La entrevista con juego ----------------------------------- 28 • Entrevista con el niño en casos especiales----------– 29 Informe psicológico en el psicodiagnóstico del niño y adolescente ------------------------------------------------ 31 • Contenido del informe ------------------------------------– 32 • Consideraciones básicas para la elaboración del informe --------------------------------------------------------- 36 Conclusiones --------------------------------------------------- 37 Referencias bibliográficas --------------------------------- 38
- 3. Historia clínica en el psicodiagnóstico infantil La historia clínica nace a partir del modelo médico, en el cual es importante establecer un diagnóstico formal cuando el niño o adolescente requiere tratamiento con el uso de psicofármacos, o bien en la investigación, cuando es necesario el manejo precios de entidades nosológicas para sistematizar los datos. Es común que en la evaluación del niño y adolescente, el psicólogo recurra a la historia clínica; el diagnóstico obtenido a través de ésta se refiere al establecimiento de un diagnóstico nosológico que consiste en analizar los síntomas que presenta el niño y ubicarlos dentro de síndromes claramente especificados en las clasificaciones psiquiátricas (DSM V). El diagnóstico en estos casos debe encaminarse a determinar un tipo específico de perturbación, la cual se tratará de acuerdo con los cuadros nosológicos establecidos en niños y adolescentes. Esto a veces resulta difícil, porque casi nunca se encuentran entidades nosológicas absolutas como se describen en los manuales, las personas pueden presentar características de diferentes cuadros con distintos grados de psicopatología La historia clínica situada en el contexto de la entrevista psicológica exige una actitud analítica. El psicólogo clínico debe deducir a partir de la organización de cada uno de los pacientes y sus padres lo que puede ser considerado esclarecedor y válido, lo que disimulan, lo que exageran o lo que no saben. 0403
- 4. Formato de la historia clínica El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se elaboran sin esquema previo, y las semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El formato semiestructurado es el más recomendado porque permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista. A continuación se expondrán los apartados que debería tener toda historia clínica de psicología infantil. 1. Datos filiales: Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite al niño, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la conducta. 0605 2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativa actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados
- 5. 0807 3. El niño y su entorno Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, etc. Juegos y actividades recreativas, características del sueño y alimentación. Es importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada actividad debido a la importancia de estas actividades en la infancia y adolescencia actual 4. Antecedentes personales: Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. 5. Desarrollo evolutivo: As características de desarrollo psicomotor, e desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de autonomía personal, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo
- 6. 1009 6. Antecedentes familiares: Antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia 7. Exploraciones Comprende las características físicas y examen somático, exploración neurológica, alergias, comportamiento y actitud de padre y niño, exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. 8. Diagnóstico Incluyo los trastornos clínicos, de personalidad, problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global, con un apartado final del juicio clínico. 9. Tratamiento Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Se especifica el tipo: psicoterapéutico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc. 10. Observación Permite realizar las observaciones pertinentes. 11. Epicrisis Resumen final de la entrevista
- 7. La entrevista ocupa un lugar central en la práctica clínica porque es la situación en la que se ve a la persona para saber qué le pasa. Además de recopilar información sobre la persona, la entrevista clínica también es útil para que ella misma indague sobre lo que le aqueja. Es a través de este método que es posible hacer una historia de padecimientos de la persona e ir más allá del o que ella misma se ha dado cuenta. Existen dos estilos fundamentales: • Directivo • No directivo. Los niños pequeños suelen responder mejor a las preguntas sencillas, directas y estructuradas. Los niños preadolescentes o menores, por lo general, no responden bien a las preguntas cuestionamientos no directivos, abiertas, pero suelen responder bien al juego. 1211 Entrevista clínica Se obtendrá información valiosa para la evaluación mediante entrevistas al niño y sus padres, maestros u otros individuos familiarizados con el primero. Los resultados de una evaluación pueden carecer de significado o ser poco concluyentes si se examina al niño sin entrevistar a aquellos que representan un papel importante en su vida. Estilos de entrevista
- 8. Permite al entrevistado tener el máximo control sobre el curso de la conversación. Un estilo no directivo no pide respuestas de “sí” o no” tampoco se presenta con un formato de opción múltiple. En lugar de ello, las preguntas abiertas le dan libertad al entrevistado para hablar extensamente, tal vez mencionando diversos hechos. Alienta a las personas a pensar con profundidad, hablar libremente y compartir sentimientos personales e ideas íntimas acerca de sus familias y de sí mismos.. Limita al paciente a un tema muy focalizado que e examinador elige, ayuda a centrar la atención del entrevistado en aspectos de problema que el clínico encuentra de especial importancia, y aumenta la cantidad de información obtenida. Cada uno de estos estilos básicos es importante en la entrevista inicial. Un estilo no directivo de preguntas abiertas es importante en las primeras etapas, cuando el cínico desea brindar al entrevistado la mayor libertad para hacer observaciones espontáneas relacionadas con la conducta y la vida emocional del niño o adolescente. Para conocer la queja principal del informante (la razón por la que el niño o adolescente fue llevado a tratamiento) la primera pregunta debe ser directiva, pero abierta. Sería algo como “Por favor dígame por qué trajo a xx a esta evaluación”. Probablemente habrá una respuesta muy específica como “parece deprimido” o “no está quieto en clases”. Entones se puede pedir una respuesta abierta: “Por favor, háblame más al respecto”, y de esta forma la entrevista estará avanzando por buen camino. 1413 Entrevista no directiva Entrevista directiva Combinar los dos estilos
- 9. La entrevista diagnóstica de salud mental se ha dividido en varias partes, cuyos nombres y contenido exactos varían de acuerdo con el entrevistador (y el paciente). El efecto general siempre es el mismo: obtener el recuento más completo posible de la vida, los problemas y el potencial del paciente. El esquema básico sería el siguiente Padecimiento actual. Antecedentes personales, familiares y sociales. Temas delicados. Historia médica. Historia familiar. Examen del estado mental Por cada una de las áreas donde se hayan encontrado problemas al recabar información, el entrevistador debe seguir las siguientes líneas de indagación con el paciente y con el padre, la madre u otro informante: ¿Qué tipo de eventos estresantes pueden haber precedido al inicio de los síntomas? Tratar de entender qué circunstancias o eventos precipitantes antecedieron al hecho. 1615 Esquema de la entrevista inicial Padecimiento actual Antecedentes personales, familiares y sociales Se obtendrá material acerca de los antecedentes del paciente mientras se busca los detalles de la enfermedad actual. Muchos de ellos solo son accesibles por medio de los padres o un familiar cercano. También es importante conocer la historia de desarrollo; conocer los eventos significativos o posiblemente traumáticos como mudanzas, muertes u otras pérdidas. En el caso del adolescente su proceso de pubertad, su sexualidad
- 10. Desde el principio de cualquier evaluación, es necesario hacer explícitas las reglas de la confidencialidad. Varios temas delicados se deben abordar aun cuando se indaga en la vida de niños pequeños. Los padres y otros adultos pueden no saber todo lo que ha pasado un niño en etapa de latencia, pero es esencial no omitir información importante por no hacer las preguntas necesarias. Incluso los padres enterados pueden ser renuentes a ofrecer información acerca de estos tema, que probablemente sean factores mucho más comunes en la historia de los niños y adolescentes pacientes en salud mental de lo que, por lo general, se reconoce. 1817 Temas delicados • Uso de drogas y alcohol: hasta donde sabe el informante, ¿el paciente a consumido alguna sustancia? • Ideas e intentos suicidas: ¿alguna vez el paciente ha dado muestras de ideas acerca de causarse daño? • Violencia y delincuencia: sobre todo en el caso de un niño mayor o adolescente, preguntar acerca de posibles historias de violencia, como peleas, destrucción de propiedad ajena o crueldad hacia los animales. • Abuso físico y sexual: es un tema incómodo de abordar. Sin embargo, es una situación usual que afecta a niños de todas as edades, de ambos géneros y de todos los niveles socioeconómicos. Una actitud suave, pero directa reduce la resistencia que a veces presentan los informantes.
- 11. ¿Qué sucedió durante el embarazo de este niño? ¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo? ¿Parto natural o cesárea? ¿El informante describe la salud física del paciente desde el nacimiento, incluyendo lesiones traumáticas cerebrales, ataques, asma, operaciones, hospitalizaciones y alergias? 2019 Historia médica Historia familiar En términos de la participación familiar y las características personales, ¿cómo se describirían los padres? ¿Algún familiar con trastorno mental? Evaluación mental Debido a que los pacientes jóvenes varían en términos de edad y etapa de desarrollo, el examinador debe conocer el espectro de conductas normales de todas las edades. El examinador debe disponer materiales para propiciar conductas adecuadas para la edad. La evaluación de un niño pequeño suele llevarse a cabo, en parte, con otros miembros de la familia presentes y, en parte, con el niño solo. Dependiendo de la edad del niño, se pueden usar juguetes de distintos niveles de complejidad u otros materiales proyectivos acordes con su edad para facilitar la comunicación. Las categorías del examen del estado mental suelen incluir apariencia, habla y lenguaje, actividad motriz, capacidades sensoriales, afectos y estado de ánimo, pensamiento, inteligencia, atención, orientación y relación con el examinador y otros participantes significativos.
- 12. o Perspectiva del niño acerca de su canalización. o Preocupaciones del niño en cuanto a que se le valore. o Perspectiva del niño acerca de las materias escolares que le parecen fáciles o difíciles. o Autopercepción del niño acerca de sus fortalezas, debilidades, intereses y metas, incluyendo sus pensamientos acerca de por qué está teniendo dificultades. o Capacidades lingüísticas conversacionales del niño, cooperación, habilidades de interacción e higiene personal. o Factores de estrés en la vida del niño. 2221 Ejemplos de información obtenida de entrevistas no estructuradas y semiestructuradas con un niño Ejemplos de información obtenida de entrevistas no estructuradas y semiestructuradas con padres o Perspectiva del padre acerca del motivo de la consulta del niño. o Conocimientos del padre acerca de los motivos de la consulta del niño. o Historia del desarrollo del niño. o Historia médica, social y académica del niño. o Conducta, temperamento, personalidad, estilo interpersonal y pasatiempos del niño. o Situaciones familiares, lenguaje utilizado en caso, factores que pueden estar contribuyendo a los problemas del niño. o Estilos de crianza infantil. o Técnicas de disciplina parental
- 13. Los clínicos que evalúan a pacientes menores de edad tienen como objetivo establecer rapport y generar confianza para obtener información confiable que se integre en la formulación diagnóstica, con un diagnóstico diferencial y un plan para continuar la evaluación, el tratamiento o ambos, pero deben usar métodos cuidadosamente adaptados a cada niño o adolescente, porque sus pacientes tal vez no son capaces de comprender ni el propósito de la evaluación ni de comunicar de manera adecuada por medio del lenguaje muchos significados sutiles. Una preparación inadecuada hace que el contacto inicia sea más difícil. Ayudar a los pacientes y a sus padres a entender qué espera (y a tener las mismas expectativas) facilita en gran medida el proceso de recabar información. Esto significa que el clínico educa a los padres y les da instrucciones de qué explicarle a su hijo. 2423 Primera entrevista con el paciente joven Disposición de la primera entrevista Dependiendo de la edad del niño, se deben revisar por anticipado aspectos específicos de la evaluación. Por ejemplo, se debe avisar al niño sobre las pruebas psicológicas que se le presentarán, las técnicas de juego, las entrevistas familiares o que estará sólo sin sus padres. Comunicar estos conceptos difíciles es na tarea inmediata y práctica
- 14. El estilo de entrevista que se utilizará depende lo que sabe del paciente a través de la fuente que lo envió. No se debe seguir un guion rígido. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas garantizan que todos los aspectos de la salud mental se aborden, pero son menos eficaces para generar emociones y material histórico inusual. Por lo general, uno de los padres debe estar presente en la parte inicial de la entrevista con un niño, para poder observar a interacción padre-hijo. Es conveniente dividir la primera entrevista para al padre y al niño juntos en la primera parte, y luego pedirle al padre que salga para continuar con el niño solo La primera tara es establecer una relación de trabajo con el joven paciente y su familia, esto requiere flexibilidad, un buen conocimiento de cómo funcionan las capacidades de los niños de distintas etapas de desarrollo, una gran paciencia y buena disposición. A veces, es necesaria más de una sesión, y con un niño pequeño, con frecuencia se requieren juguetes o materiales lúdicos para romper el hielo Una evaluación inicial tiene tres componentes que se desarrollan al mismo tiempo: establecer una alianza terapéutica positiva, recabar información y (en menor medida) intervenir terapéuticamente. 2625 El primer contacto Establecimiento del rapport
- 15. Los recuerdos de los niños pequeños son influidos con facilidad por las circunstancias. Por el deseo de complacer al adulto, los niños pueden dar respuestas que piensan que el adulto quiere oír. Por lo tanto, hay que esforzarse haciendo preguntas que promuevan los recuerdos espontáneos. Se deben hacer preguntas sencillas y pertinentes, reformular desde perspectivas ligeramente distintas para ser qué tan consistentes son las respuestas. A menudo, los niños pequeños cuentan una historia a través del juego y simulan que los eventos les suceden a los muñecos a figuras humanas imaginarias. En la entrevista con juego, el entrevistador es un observador-participante, sigue al niño en la dirección que elija en su juego. El juego le brinda al niño la seguridad por la distancia que puede tomar respecto de las emociones creadas por el problema. También refleja situaciones y conductas que el niño experimenta en la vida real, y le brinda la oportunidad de adquirir dominio de diversas actividades físicas e intelectuales 2827 Estilo de preguntas Mientras que los adolescentes, con frecuencia, son capaces y están dispuestos a responder preguntas de manera directa y a elaborar sus sentimientos, los niños preadolescentes, expresan sus sentimientos y describen los conflictos a través de las situaciones de juego. La entrevista con juego
- 16. Cualquier entrevista con niños se tiene que ser flexible, pero también sistemático, esto es más evidente cuando se trata de casos especiales, como por ejemplo, de pequeños con lesiones orgánicas o con un trastorno específico, como puede ser del lenguaje. En este punto deben considerarse también los casos de abuso sexual, maltrato situaciones traumáticas, como el duelo que se establece por pérdidas. En estos casos especiales es necesario tomar en cuenta la edad de desarrollo del niño y evaluar a qué nivel corresponden las conductas y habilidades adquiridas. El juego y la discusión dirigida, así como una aproximación directa y abierta, son importantes para que el niño sea capaz de elaborar e integrar los eventos traumáticos. En situaciones traumáticas el menor requiere de elaboración, la cual no se consigue sin hablar del suceso, esto puede lograrse a través del juego, los dibujos y otras técnica que ya han mencionado. En los casos que el niño ha pasado por una situación traumática como un desastre o abuso sexual, es importante hacer una evaluación completa del éste y la familia, así como un diagnóstico diferencial, pues puede tratarse de un cuadro de estrés postraumático o una disociación de la personalidad. 3029 Entrevista con el niño en casos especiales
- 17. El psicodiagnóstico clínico del niño y adolescente es un proceso mediante el cual se integra a información relevante acerca del paciente. La interpretación de esta información siempre debe realizarse dentro del contexto de vida del niño, tomando en cuenta los procesos del desarrollo físico y psicológico, la dinámica familiar y el contexto educativo y social en el que se encuentra inmerso el niño. Dicho informe siempre debe dar respuesta al motivo por el cuál se realizó la evaluación. 1. Motivo de consulta Se deben aclarar las fuentes de información, así como lo que preocupa a los padres o encargados del niño. Con base en los datos obtenidos en este rubro, se diseñan los procedimientos y las pruebas que ase aplicarán para realizar una evaluación pertinente. En este apartado, también deben tomarse en cuenta los antecedentes importantes con respecto al problema (entrevista e historia clínica). 3231 Informe psicológico en el psicodiagnóstico del niño y adolescente El informe deberá estar bien organizado y tener fundamentos sólidos. Un buen informe no sólo presenta hechos, sino que integra aquello que el evaluador ha descubierto acerca del niño presenta la información de una manera que muestre respeto por su individualidad; factor que debería generalizarse a todo el proceso de evaluación. Contenido del informe
- 18. 3433 2. Observaciones de la conducta del niño y los familiares durante las sesiones de evaluación Se registran las conductas que el niño presentó durante la evaluación, como, por ejemplo, sus reacciones ante el fracaso, el método de trabajo, cómo se relaciona con el examinador, cuáles son las actitudes que asume ante las pruebas, el lenguaje que usa, así como las conductas motrices. 3. Instrumentos de evaluación En esta parte se listan los métodos y pruebas que se emplearon en la evaluación, utilizando los nombres completos de los mismos y la versión con la que se trabajó, ya que las normas varían de una versión a otra. 4. Resultados de las pruebas psicométricas La forma en la que se redactan los resultados dependerán del motivo e consulta y de la persona a quien se lo entregará. En algunos informes no deben incluirse los resultados cuantitativos, sino el rendimiento del niño evaluado en comparación con la norma correspondiente. Los resultados pueden presentarse por secciones de acuerdo con las áreas evaluadas. 5. Resultados de las pruebas proyectivas Estos resultados pertenecen básicamente a la esfera emocional. Los datos obtenidos a través de estas pruebas se analizan relacionándolos con aquellos obtenidos en las pruebas psicométricas. Los resultados deberán redactarse de manera clara, considerando siempre las características personales del niño o adolescente en relación con su contexto familiar, escolar y social.
- 19. 3635 6. Conclusiones o impresión diagnóstica En este apartado se tiene que elaborar un resumen en le que se presente la información más relente y que responda al motivo e consulta. En los casos en los que es posible obtener un diagnóstico nosológico, es posible listar los diagnósticos de manera consistente con la aproximación del DSM-V 7. Recomendaciones generales Aquí se incluye el tratamiento o tratamientos recomendados en función de los resultados obtenidos, los cuales deben fundamentarse. Para terminar, el informe tiene que incluir el nombre completo y la firma de quien realizó el estudio, además del grado académico que el psicólogo tiene. Consideraciones básicas para elaborar el informe El psicólogo debe estar consciente de la influencia que tiene el informe en el niño su familia en los años subsiguientes, por lo que su planificación merece extremo cuidado y consideración, aspectos que el cínico debe tener presentes, para así optimizar el uso pertinente de la información obtenida. Para la elaboración de un informe psicológico, es preciso tener en cuenta: • Integración de los datos. • Contenido del informe. • Claridad de la información. • Extensión del informe. • Consideraciones con respecto al diagnóstico y posible tratamiento. • Comunicación de resultados y seguimiento. • Manejo ético de los resultados
- 20. 3637 La Observación y la entrevista realizada a los pacientes jóvenes son necesarias para realizar la historia clínica, la cual a su vez es una herramienta útil para realizar diagnósticos nosológicos que se enmarquen dentro del DSM-V. Se define a la entrevista como una técnica que permite observar hechos, palabras y los productos de la imaginación, por lo que constituye un método de observación estable, que se basa en el intercambio de actitudes y palabras ente el niño y el adulto. Lo más común es que se entreviste tanto a los padres como al niño u adolescente en cuestión,. Por Otra parte, el informe psicológico es el paso de integración de todos los datos obtenidos tanto de la entrevista como de otras técnicas aplicadas y la cual es de gran importancia para el futuro del tratamiento del niño o adolescente. Conclusiones Referencias bibliográficas Esquivel, F. Heredia, M. y Gómez, M. (2007). Psicodiagnóstico clínico del niño (3ra ed.). Ciudad de México: Manual Moderno. Morrison, J., y Flegel, K. (2018). La entrevista en niños y adolescentes. Habilidades y estrategias para el diagnóstico eficaz del DSM-5. Ciudad de México: El Manual Moderno Sattler, J. (2010).. Evaluación infantil: fundamentos cognitivos (5ta ed.). Ciudad de México: Manual Moderno.
- 21. Elaborada por Raulymar Hernández CI: 23567532 Facilitador: Dianeida Vargas Asignatura: Piscología Infanto-Juvenil Sección P1