Neumonía adquirida en la comunidad por José Arroyo
- 1. Interno JoséArroyo Medicina Interna Hospital San José deVictoria Neumonía Adquirida en la Comunidad: Actualizaciones
- 2. Introducción “La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario” Enfermedad común y potencialmente seria, esta asociada con una morbilidad y mortalidad considerables, sobre todo en pacientes viejos con otras comorbilidades.
- 3. Epidemiologia La incidencia anual de NAC en el adulto fluctúa entre 1,07 y 1,2 casos por cada 1.000 personas-año (1). Adulto mayor de 65 años: 12,7-15,3 casos por cada 1.000 personas-año (2). Cuarta causa de muerte en el mundo, y son la segunda causa determinante de años de vida potencial perdidos de la población (3). El costo anual de la atención médica de esta condición bordea los 10 billones de euros en Europa y 8,4 billones de dólares en Estados Unidos, especialmente determinado por la atención hospitalaria y la pérdida de productividad laboral (4,5). (1) Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68:1057-65 (2) Study Group. Epidemiology of communityacquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med 2009;103:309-16 (3) Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2095-128. (4) The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998;20:820-37. (5) Pneumonia. In: European lung white book. Second edition. Sheffield, UK: European Respiratory Society/European Lung Foundation, 2003:55-65.
- 4. Las Enf. respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población chilena, siendo sólo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos (6). El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la neumonía, siendo en Chile la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la primera causa específica de muerte en la población mayor de 80 años. La incidencia y letalidad se elevan en las edades extremas de la vida. 20% de los pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la infección pulmonar. (6). Ministerio de Salud de Chile. Departamento de estadísticas e información de salud. Epidemiología de las enfermedades respiratorias
- 5. En Chile, en el año 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados, 299.456 corresponden a pacientes adultos mayores de 65 años, de los cuales 23.857 egresos son debidos a neumonía (CIE-10: J12 – J18). (Cifras finales publicadas por DEIS). La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa (CIE-10: J12 – J18) durante el año 2009, fue de 20,8 por 100.000 para la población general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 años. (6). Ministerio de Salud de Chile. Departamento de estadísticas e información de salud. Epidemiología de las enfermedades respiratorias
- 7. Healthcare-associated pneumonia (HCAP) Distinción entre NAC y Neumonía asociada a la atención de salud, ya que esta ultima se ha asociado a un aumento del riesgo de bacterias multiresistentes. HCAP se define como neumonía en un paciente no hospitalizado con una larga data de contacto con centros de salud: Terapia intravenosa, tratamiento de heridas o quimioterapia intravenosa hace 30 días Residencia en un asilo para adultos o centros psiquiátricos Atención en un hospital o un centro de Hemodiálisis en los últimos 30 días. Pacientes hospitalizados por mas de 2 días en los últimos 90 días.
- 8. Diagnostico Clínico Cuadro clínico Examen Físico Examen pulmonar • Compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria. • Taquicardia, taquipnea, fiebre • Signos focales (matidez, broncofonía, respiración soplante, crepitaciones)
- 9. Anamnesis Tos Presente en la mayoría de los pacientes Expectoración Presente en cerca del 60% de los casos. No orienta a la etiología Percepción febril Presente en el 90% de los casos, Puede estar ausente en ancianos y en patógenos atípicos Dolor torácico signo de irritación pleural Dificultad respiratoria indicador de aumento del trabajo respiratorio
- 10. Examen Físico Taquipnea indicador precoz del aumento del trabajo respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado Hipoxemia SpO2 menor a 90% o PaO2 menor a 60 mmHg. Indicador tardío de disminución de la relación Ventilación/perfusión Fiebre habitualmente presente, hipotermia es de mal pronostico. 20% de los casos sin fiebre Crepitos Habitualmente audible en las zonas afectadas Síndrome de condensaciónAumento de las vibraciones vocales, matidez la percusión, respiración soplante, pectoriloquia. Presente en un 20% de los casos. Frote pleural Presente en 10% de los casos.
- 11. Diagnostico La probabilidad de un paciente con síntomas respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo (7). Se estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia) corresponde a 3-5% de las consultas por patología respiratoria. (7). Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O.Valor predictivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.Revisión de la literatura. Rev Med Chile 2007;135:517-28.
- 12. Diagnostico El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza, asma o EPOC exacerbados) (7,8) El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: CC y examen físico sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax (10) (7)Valor predictivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Revisión de la literatura. Rev Med Chile 2007;135:517-28. (8).Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el diagnóstico de neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Med Chile 2007;135:143-52. (10). Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.
- 13. Radiografía de Tórax Debe realizarse en todo paciente con tos productiva, disnea y crepitos en la auscultación, con o sin evidencias de fiebre o dolor torácico. El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar.
- 14. Radiografía de Tórax Confirma el diagnóstico clínico, establece su localización, extensión y gravedad (12- 13). La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, la neumonía multilobar o bilateral, y la neumonía grave manejada en la UCI. (12). Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005;21:69-140. (13) Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo deTrabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infectol 2010; 27(Suppl 1):S9- 38
- 15. Exámenes de Laboratorio Son innecesarios en pacientes menores a 50 años, sin comorbilidades, y en ausencia de: Estado mental alterado Pulso mayor a 125/lpm Frec. Respiratoria >30/rpm Presión arterial sistólica <90mmHg Tº <35ºC o >40ºC De lo contrario, se les debe efectuar Hemograma completo, función renal con electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas y glicemia (11). (11). Guia ClinicaAUGE. Neumonia adquirida en la comunidad en adultos de 65 años y mas . Manejo ambulatorio. Serie Guis Clinicas Minsal, 2011
- 16. Diagnostico Diferencial Gripe o influenza Bronquitis aguda Bronquiolitis Asma EPOC exacerbado Tuberculosis Cáncer pulmonar primario o metastásico Insuficiencia cardiaca congestiva Tromboembolismo pulmonar *(12-13) (12). Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005;21:69-140. (13) Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo deTrabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infectol 2010;
- 17. Etiología En los estudios microbiológicos diseñados específicamente para estudiar los agentes causales, en el 40-50% de los casos no se logra identificar el patógeno respiratorio, lo que pone de manifiesto las limitaciones de rendimiento de los métodos diagnósticos. El Streptococcus pneumoniae es el principal patógeno respiratorio aislado en la NAC del adulto (14-15). 20% de las infecciones consisten en una co-infeccion bacteriana-viral (28). (14) Participación de Legionella pneumophila en neumonía extrahospitalaria del adulto en Santiago. Rev Chil Infect 1993;10:89-95 (15) Community-acquired pneumonia in Chile: the clinical relevance in the detection of viruses and atypical bacteria. Thorax 2013;68:1000-6 (16)Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):20-7.
- 18. Etiología Los principales microorganismos aislados en pacientes con neumonía comunitaria de bajo riesgos manejados en el ámbito ambulatorio son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratorios (influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae.
- 19. Etiología En los pacientes con neumonía de riesgo elevado manejados en el hospital se agregan: Staphylococcus aureus Bacilos gram negativos entéricos Legionella spp. Escasa variación en los entornos de atención (16,17). Etiología Chile vs Etiología Extranjera es similar (14-15). Últimos estudios muestran un aumento en la incidencia de NAC por Staphylococcus Aureus (27) (16).Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):20-7. (17). FileTM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001. (27) Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, doubled-blinded, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in patients with community-acquired pneumonia
- 20. Estudio microbiológico No se recomienda realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio (11-12). Pacientes que requiera hospitalización se les debe efectuar hemocultivos y análisis de esputo (Gram y Cultivo) (12). Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005;21:69-140. (13). Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo deTrabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infectol 2010; 27(Suppl 1):S9-38
- 21. Estudio microbiológico En pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores y/o factores de riesgo epidemiológico, se recomienda obtener muestras de expectoración para baciloscopías y cultivo de Koch (18) Pobreza Inmigrantes de áreas endémica OHHacinamiento Inmunodef Drogadicción (18). Peña C, FargaV. El difícil camino del control sanitario de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2012;28:311-8.
- 23. Evaluación de la gravedad Adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni criterios de gravedad manejado en el ámbito ambulatorio tiene bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad <1-2%) Este se eleva a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo específicos que son admitidos a la sala de cuidados generales
- 24. Evaluación de la gravedad Y aumenta 20-50% en los pacientes con NAC grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (25,26) La evaluación de la gravedad en el paciente con NAC permite predecir la evolución de la enfermedad, decidir el lugar de manejo, la extensión del estudio microbiológico y de laboratorio complementario, las medidas de cuidados generales y el tratamiento antimicrobiano empírico (19). (19). Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia.A meta-analysis. JAMA 1996;275:134-41. (25). Saldías F, Mardónez JM, Marchesse M, DíazA. Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión. Rev Chil Med Intensiva 2004;19:13-20. (26). Restrepo MI, Mortensen EM,Velez JA, Frei C,AnzuetoA.A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest 2008;133:610-7.
- 26. CURB-65 Evitar la admisión de pacientes de bajo riesgo. El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los modelos predictivos, los cuales no son infalibles.
- 27. Pneumonia Severity Index (PSI) Es un score mejor estudiado y validado que el CURB-65 pero requiere cálculos mayores
- 28. Neumonía comunitaria Grave Paciente que necesita vigilancia y monitorización de una UCI, donde si es necesario puede recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador mecánico y/o soporte hemodinámico. Los pacientes que requieren tratamiento en la UCI representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía. Riesgo de complicaciones, fracaso de tratamiento, conexión a ventilador mecánico, uso de recursos sanitarios, estadía en el hospital y mortalidad son elevados.
- 29. Neumonía comunitaria Grave La definición de neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana deTórax considera: a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico b) Criterios menores: presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia respiratoria >30 resp/min, hipotermia, confusión mental, compromiso radiográfico multilobar, BUN >20 mg/dL, leucopenia y trombocitopenia (20). Debe haber 1 criterio mayor o 3 menores (20). Mandell LA,Wunderink RG,AnzuetoA, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72
- 30. Neumonía comunitaria Grave Se recomienda solicitar los siguientes exámenes microbiológicos: Tinción gram y cultivo de expectoración Hemocultivo Gram y cultivo de líquido pleural Antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila Detección de antígenos de virus respiratorios por técnicas de inmunofluorescencia Serología para microorganismos atípicos (M.pneumoniae y C. pneumoniae).
- 31. Tratamiento En Chile, con los nuevos puntos de corte de susceptibilidad a penicilina de S. pneumoniae, prácticamente no existe resistencia ni susceptibilidad disminuida a penicilina en la población adulta chilena (21,22) Mientras que la resistencia a macrólidos fluctúa entre 15- 20% y a cefalosporinas de tercera generación entre 2-10%. El 10-20% de las cepas de Haemophilus influenzae aisladas en la población adulta tienen betalactamasa, lo cual le confiere resistencia a amoxicilina y ampicilina y 20-30% son resistentes a macrólidos. (21).Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance. Clin Infect Dis 2009;48:1596- 600. (22). Silva F, Cifuentes M, Pinto ME. Resultados de la vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana en Chile: Consolidado una red. Rev Chil Infect 2011;28:19-27.
- 32. Tratamiento Iniciar ATB precoz (4-8h) reduce riesgo de complicaciones y muerte. Se elimina recomendación Reevaluar la condición del paciente a las 24- 48 horas de inicio de tto. Para la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a los pacientes con neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo (23). Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4. (24)Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community- acquired pneumonia.Arch Intern Med 2004;164:637-44 (12). Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005;21:69-140 (20). Infectious Diseases Society ofAmerica/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72
- 33. Tratamiento Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo ambulatorio. Amoxicilina 1 g c/8 horas • X 7-10 días Claritromicina 500 mg c/12 horas • X 7-10 días Levofloxacino 750 mg/día vía oral • X 7-10 días Alternativa: Azitromicina 500 mg/día Community-acquired pneumonia assessment and management in the adult population Dr. Fernando Saldías P. (1), Dr. Orlando Díaz P. (1)
- 34. Tratamiento Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo ambulatorio. Amoxi/Ác clav. 500/125 mg cada 8 horas • x7-10 días Amoxi/Ác clav. 875/125 mg cada 12 horas • x7-10 días Cefuroxima 500 mg cada 12 horas • x7-10 días Levofloxacino 750 mg/día vía oral Community-acquired pneumonia assessment and management in the adult population Dr. Fernando Saldías P. (1), Dr. Orlando Díaz P. (1)
- 35. Macrólidos y fluoroquinolonas pueden causar prolongación del intervalo QT, lo q puede derivar en torsaides de pointes y muerte. Para estos casos se recomienda el uso de Doxicilina
- 36. Tratamiento Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala de cuidados generales. Ceftriaxona 1-2 g/día • por 10-14 días Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas • por 10-14 días Asociar macrólidos o fluoroquinolonas • En caso de microorganismo atípicoCommunity-acquired pneumonia assessment and management in the adult population Dr. Fernando Saldías P. (1), Dr. Orlando Díaz P. (1)
- 37. Tratamiento Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en la UCI. Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV Asociado a Eritromicina 500 mg c/6 horas, Levofloxacino 750- 1000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día EV x10-14 días Se recomienda prolongar la duración del tto ATB en la infección pulmonar por P. aeruginosa,Legionella spp y en el absceso pulmonar Community-acquired pneumonia assessment and management in the adult population Dr. Fernando Saldías P. (1), Dr. Orlando Díaz P. (1)
- 38. The New England journal of medicine Paciente Ambulatorio Para síndromes que sugieren neumonía bacterial típica: amoxicilina/ac clavulánico. Con la adición de Azitromicina si se consideran especies de Legionella. Levofloxacino o Moxifloxacina se puede usar en reemplazo Para síndromes que sugieren neumonía por influenza se debe administrar Oseltamivir. Para sindromes que sugieran neumonia de etiologia viral que no sea influenza se sugiere tratamiento sintomatico Para Síndromes que sugieran neumonía por mycoplasma o chlamydophila: azithromicina o doxycyclina
- 39. The New England journal of medicine Paciente Hospitalizado Para terappia inicial: Betalactamicos (ceftriaxona, cefotaxime, or ceftaroline) +Azitromicina; levofloxacino o moxifloxacino puede ser usado en vez de. Si es producto deVirus Influenza: Oseltamivir Si la influenza es complicada con una seguna infeccion bacteriana: ceftriaxona o cefotaxime +Vancomicina or Linezolid en adicion a Oseltamivir Si es producto de Staphylococcus aureus:Vancomicina o Linezolid en adicion al regimen antibacteriano Si es producto de pseudomonas: Betalactamico antipseudomona (piperacillina–tazobactam, cefepime, meropenem, o imipenem- cilastatin)+Azitromicina
- 40. En caso de pacientes que pueden estar infectados por Pseudomona Aeruginosa o otros microorganismos resistentes, el tratamiento debe incluir cobertura contra Neumococo y Legionella spp: Piperacillin-tazobactam (4.5 g c/6h) Imipenem (500 mg IV c/6h) Meropenem (1 g c/8h) Cefepime (2 g c/8h) Ceftazidime (2 g c/8h) Pacientes con alergia a Cefalosporinas se les puede dar Aztreonam (2g c/6h) Pacientes con Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina se le puede tratar con Vancomicina 15 mg/kg IV c/12h o Linezolid 600 mg IV c/12h, sin diferencia en efectividad entre estos (29).Ademas como alternativa se puede usar Clindamicina 600 mg IV. (29)Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta- analysis. KalilAC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME BMJ Open. 2013;3(10):e003912.
- 43. Respuesta Clínica a la Terapia El estado general del paciente generalmente mejora luego de las 48-72 horas de iniciado el tratamiento. Pacientes que después de 72 horas no muestran mejoría clínica se les considera sin respuesta.
- 44. MUCHAS GRACIAS
- 45. Bibliografía Harrison. (2013). Principios de Medicina Interna (18° ed.). McGrawHill Education. S. Sabatine, M. (2014). Manual de Bolsillo (5° ed.).Wolters Kluwer Health.
- 46. Referencias (1)Torres A, PeetermansWE,Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review.Thorax 2013;68:1057-65 (2)Vila-CorcolesA, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-BlancoT, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC Study Group. Epidemiology of communityacquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med 2009;103:309-16 (3) Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K,AboyansV, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2095-128. (4). Niederman MS, McCombs JS, UngerAN, KumarA, Popovian R.The cost of treating community-acquired pneumonia. ClinTher 1998;20:820-37. (5). Pneumonia. In: European lung white book. Second edition. Sheffield, UK: European Respiratory Society/European Lung Foundation, 2003:55-65. (6). Ministerio de Salud de Chile. Departamento de estadísticas e información de salud. Epidemiología de las enfermedades respiratorias. (7). Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O.Valor predictivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Revisión de la literatura. Rev Med Chile 2007;135:517-28. (8). Saldías F, Cabrera D, de Solminihac I, Hernández P, GederliniA, DíazA.Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el diagnóstico de neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Med Chile 2007;135:143-52. (9). Saldías F, Cabrera D, de Solminihac I, GederliniA,AgarV, DíazA. Evaluación del juicio clínico y las guías de decisión en la pesquisa de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en la unidad de emergencia. Rev Chil Enf Respir 2007;23:87- 93. (10). Metlay JP, KapoorWN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.
- 47. Referencias (11). Guia ClinicaAUGE. Neumonia adquirida en la comunidad en adultos de 65 años y mas . Manejo ambulatorio. Serie Guis Clinicas Minsal, 2011 (12). Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Consenso Nacional 2005: Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005;21:69-140. (13). Bantar C, Curcio D, JasovichA, Bagnulo H,ArangoA, Bavestrello L, et al. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo deTrabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Rev Chil Infectol 2010; 27(Suppl 1):S9-38 (14).Trucco O,Vicencio M, Salamanca L, OjedaA, Oyonarte M, PradoV. Participación de Legionella pneumophila en neumonía extrahospitalaria del adulto en Santiago. Rev Chil Infect 1993;10:89-95. (15). LuchsingerV, Ruiz M, Zunino E, Martínez MA, Machado C, Piedra PA, et al. Community-acquired pneumonia in Chile: the clinical relevance in the detection of viruses and atypical bacteria.Thorax 2013;68:1000- 6 (16).Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):20-7. (17). FileTM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001. (18). Peña C, FargaV. El difícil camino del control sanitario de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2012;28:311- 8. (19). Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS,Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia.A meta-analysis. JAMA 1996;275:134-41. (20). Mandell LA,Wunderink RG,AnzuetoA, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society ofAmerica/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72
- 48. Referencias (21).Weinstein MP, Klugman KP, Jones RN. Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance. Clin Infect Dis 2009;48:1596- 600. (22). Silva F, Cifuentes M, Pinto ME. Resultados de la vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana en Chile: Consolidado una red. Rev Chil Infect 2011;28:19-27. (23). MeehanTP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4. (24). Houck PM, Bratzler DW, NsaW, MaA, Bartlett JG.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia.Arch Intern Med 2004;164:637-44 (25). Saldías F, Mardónez JM, Marchesse M, DíazA. Evolución clínica y pronóstico del paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad según lugar de admisión. Rev Chil Med Intensiva 2004;19:13-20. (26). Restrepo MI, Mortensen EM,Velez JA, Frei C,AnzuetoA.A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest 2008;133:610-7. (27) Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, doubled-blinded, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in patients with community-acquired pneumonia. (28) Clinical impact of combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired pneumonia. Johansson N, Kalin M, Hedlund J Scand J Infect Dis. 2011;43(8):609. (29)Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta- analysis. KalilAC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME BMJ Open. 2013;3(10):e003912.