Neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015
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Este documento describe la neumonía necrotizante, el derrame paraneumónico y el empiema. Define estas condiciones, discute sus causas, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La neumonía necrotizante es una forma grave asociada con la formación de abscesos pulmonares. El derrame paraneumónico es un derrame pleural adyacente a una neumonía, mientras que el empiema implica la presencia de bacterias en el espacio pleural. El diagnóstico incluye imá
Neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015
- 1. Neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015
- 3. Neumonía necrotizante Definición Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la formación de abscesos y cavitaciones dentro del parénquima pulmonar, presentando o no compromiso pleural. Complicación de la neumonía asociada a la destrucción del tejido pulmonar y a la aparición de focos de necrosis en zonas de condensación.
- 4. Neumonía necrotizante Epidemiología Los cambios necróticos pueden ser vistos en alrededor del 7% de los pacientes que cursan con neumonía bacteriana Puede afectar a pacientes de cualquier edad La mayoría de los abscesos de pulmón son causados por especies de bacterias anaerobias que se encuentran presentes en las encías La causa más frecuentes es por broncoaspiración de secreciones en pacientes con alteraciones de la conciencia.
- 5. Neumonía necrotizante Factores de riesgo
- 6. Neumonía necrotizante Agentes causales más frecuentes Bacterias Bacterias Comunes Poco comunes Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Enterobacteriaceae Legionella spp Nocardia spp Mycobacteria Anaerobic bacteria M. avium complex Staphylococcus aureus Fungi Mycobacteria Blastomyces dermatitidis M. tuberculosis Pneumocystis jirovecii (formerly P. carinii) M. kansasii Fungi Cryptococcus spp Aspergillus spp Histoplasma capsulatum
- 7. Neumonía necrotizante Fisiopatología Proceso inflamatorio Daño del parénquima Microtrombos y oclusión vascular Necrosis licuefactiva Absceso pulmonar y/o Gangrena Insuficiencia respiratoria
- 8. Neumonía necrotizante Manifestaciones clínicas Días a semanas de evolución Fiebre Tos persistente Expectoración mucopurulenta Perdida de peso Sudoración nocturna Dificultad respiratoria Hemoptisis Shock Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva Mala respuesta a tratamiento antibiótico inicial
- 9. Neumonía necrotizante Diagnóstico Manifestaciones clínicas Rx tórax TAC de tórax Laboratorio con patron inflamatorio Definir posible agente etiológico Hemocultivo Muestra de esputo para examen directo Cepillado broncoalveolar Lavado broncoalveolar
- 11. Neumonía necrotizante Hemocultivos Mal rendimiento 45- 51% Muestra de esputo Muestras adecuadas en menos del 50% de los casos Se considera muestra adecuada cuando se evidencia Mas de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento
- 13. Neumonía necrotizante Tratamiento Régimen antibiótico primario Clindamicina 600 mg IV cada 8hs Se puede adicionar ceftriaxona 1gr IV cada 24hs o cefepime 2gr IV cada 12hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs Régimen antibiótico alternativo Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona) Metronidazol 500mg IV cada 6hs (50% de falla de tratamiento) MRSA Linezolid 600 mg IV cada 12hs Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs
- 14. Neumonía necrotizante Duración del tratamiento Se debe continuar no menos de 3 semanas Si el paciente presenta mejoría puede continuar tratamiento VO Generalmente la duración se decide en base a la clínica del paciente Presente mejoría clínica (a los 3 o 4 días de comenzar con atb) Terapia IV hasta que el paciente evolucione afebril Disminuya considerablemente la lesión en sucesivas radiografías de tórax
- 15. Neumonía necrotizante Tratamientos quirúrgicos Solo en aquellos casos que no responden a tratamiento o abscesos extremadamente grandes Drenajes percutáneos Drenajes endoscópicos Lobectomía Neumonectomía
- 17. Derrame paraneumónico y empiema Definición Los derrames paraneumónicos son derrames pleurales que ocurren en el espacio pleural adyacente a una neumonía bacteriana Puede ocurrir hasta un 40% de las neumonías bacterianas Usualmente son pequeños y resuelven con el tratamiento antibiótico apropiado Si la infección bacteriana invade el espacio pleural puede desarrollarse un derrame paraneumónico complicado o incluso un empiema
- 18. Derrame paraneumónico y empiema Clasificación Los derrames paraneumónicos se clasifican de tres maneras Derrame paraneumónico no complicado Derrame paraneumónico complicado Empiema torácico
- 19. Derrame paraneumónico y empiema Clasificación Derrame paraneumónico no complicado Ocurre cuando el fluido intersticial del pulmón incrementa durante una neumonía y se mueve a través de membrana de la pleura visceral Se caracteriza por tener una química de tipo “exudativa” y un incremento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural Se originan cuando la capacidad absortiva en el espacio pleural es excedida El derrame paraneumónico no complicado resuelve junto con la neumonía
- 20. Derrame paraneumónico y empiema * Imagen en espejo con el hígado que indica consolidación. Marca un pequeño derrame paraneumónico
- 21. Derrame paraneumónico y empiema Clasificación Derrame paraneumónico complicado Se considera complicado cuando hay invasión bacteriana persistente en el espacio pleural Se produce un aumento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural así como una acidosis del líquido que resulta de la utilización anaeróbica de la glucosa por los neutrófilos y las bacterias La destrucción de neutrófilos puede causar un aumento de la LDH que puede ser incluso mayor a 1000 UI/L Como las bacterias pueden ser eliminadas rápidamente del líquido pleural generalmente los cultivos pueden ser negativos Pueden formarse grandes depósitos de fibrina en la pleura visceral y parietal que puede llevar a formar tabiques (derrame pleural loculado)
- 23. Derrame paraneumónico y empiema Clasificación Empiema torácico Se caracteriza por la presencia de bacterias en tinción de GRAM o la aspiración de pus durante una toracocentésis Un cultivo positivo no es necesario para el diagnóstico de empiema debido a que hay múltiples causas por las que puede no desarrollar el cultivo Los organismos anaerobios son difíciles de cultivar Las muestras son tomadas generalmente después de que el paciente haya iniciado tratamiento antibiótico Líquido inflamatorio estéril puede ser tomado de un derrame loculado adyacente a un empiema
- 25. Derrame paraneumónico y empiema Manifestaciones clínicas Fiebre Tos Expectoración mucopurulenta Dolor pleurítico Disnea
- 26. Derrame paraneumónico y empiema Diagnóstico Imágenes Rx tórax (F, P y L) Ecografía (importante rol en el diagnóstico y tratamiento de los derrames) TAC de tórax (permite evaluar con detalle los empiemas y las loculaciones) Toracocentesis Ser realiza para evaluar un derrame pleural y guiar un correcto tratamiento Los derrames paraneumónicos deben ser punzados si Si fluyen libremente pero tienen mas de 10mm en Rx Tórax L Si esta loculado Si esta asociado a engrosamiento pleural o posee una TAC sugestiva de empiema Esta claramente definido por Ecografía
- 28. Derrame paraneumónico y empiema Análisis del líquido pleural Todo fluido obtenido de una toracocentesis debe ser enviado para analizar microbiológicamente, realizar cultivos, tinción de GRAM y ziehl- neelsen para mycobacterias. Dentro del análisis químico debe evaluarse el Ph, glucemia, LDH, proteínas totales, lípidos. En general líquidos con Ph < a 7,20 y glucemia <60 mg/dL tienen indicación de drenaje ya que esa clase de derrames no suele evolucionar favorablemente
- 29. Derrame paraneumónico y empiema Tratamiento Régimen antibiótico no complicado Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs + Claritromicina 500mg IV cada 12hs Régimen antibiótico complicado Clindamicina 600mg IV cada 8hs + Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona) Régimen alternativo Vancomicina 1gr IV cada 12 hs Imipenem 0,5gr IV cada 6hs Piperacilina Tazobactam 4,5gr cada 6hs
- 30. Derrame paraneumónico y empiema Tratamiento Muchos derrames paraneumónicos complicados van a requerir drenaje para su correcta resolución que puede ser por medio de tubo de avenamiento pleural. TODO EMPIEMA debe ser drenado para su correcta resolución por medio de tubo de avenamiento pleural, o según se requiera video toracoscopía, debridamiento por videotoracoscopia o toracotomía, peel pleural. Esterilización de la cavidad del empiema por medio de un correcto tratamiento antibiótico. Realizar un drenaje de la cavidad donde se evidencie mínimo debito por el tubo de avenamiento pleural y TAC de tórax. Obliteración de la cavidad por medio de una buena expansión del pulmón Fibrinolíticos la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos se ha utilizado para favorecer el drenaje de derrames complicados