Neumonia adquirida en la comunidad

Clasificación
NEUMONÍA
Neumonía adquirida
en la comunidad
NOSOCOMIALES
1. Nosocomial u hospitalaria
2. Neumonía asociada a
ventilador
3. Neumonía asociada al
cuidado de la salud

AGENTES ETIOLOGICOS
NAC
>5 años = S. Pneumoniae
<5 años = Virus
Nosocomial
1. Pseudomona aeuriginosa
2. Enterobacterias, E. Coli, Klebsiella
3. Acinetobacter
4. S. Aureus, incluyendo a S. Aureus resistente meticilina
5. Stenotrophomonas maltophila (Generalmente asociado a ventilador)
*Estos generalmente son MDR(multidrogo resistentes=resistente a dos o mas antibióticos
*Mayor compromiso del estado de salud con respecto al paciente con NAC

DEFINICIÓN
La neumonía es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar
desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos. Se ve
afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos; la reacción
inflamatoria puede afectar también el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular
inflamatorio y exudación en el espacio alveolar (consolidación del espacio aéreo), cuya
expresión final es la alteración del intercambio gaseoso, la liberación de citocinas y
mediadores inflamatorios, que se traducen en un complejo de síntomas y signos de
compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y evidencia de
dicho compromiso en la radiografía del tórax.
Para que se pueda catalogar como neumonía adquirida en la comunidad, debe ocurrir en
pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados en quienes los
síntomas y signos ocurren en las primeras 48 h de su ingreso.
En esta definición se excluye la neumonía que se presenta en personas residentes en
hogares de cuidado crónico o en hogares geriátricos, o en quienes están en tratamiento
ambulatorio en contacto frecuente con instituciones prestadoras de salud, condición que
se ha denominado neumonía asociada a la atención en salud.

DEFINICIÓN PRÁCTICA
NAC:
Neumonía que ocurre en un individuo no hospitalizado o en un
paciente hospitalizado dentro de las primeras 48 horas de
hospitalización.

Neumonía asociada al cuidado de la
salud=HCAP
Este termino se acuñó en el consenso de 2005.
Es aquella neumonía que ocurre en paciente no hospitalizados que
tiene alto contacto con servicios de salud. Es por esto que se asocia a
gérmenes que usualmente son nosocomiales y en algunos casos
resistentes.

CRITERIOS PARA DEFICINICION DE HCAP
1. Paciente hospitalizado 90 días previos a inicio de neumonía durante por lo
menos dos días.
2. Paciente que viva en ancianatos o sitios de cuidado crónico.
3. Paciente sometido a curación de heridas.
4. Paciente que ha recibido antibióticos endovenosos.
5. Paciente en quimioterapia.
6. Paciente quien ha recibido nutrición parenteral.
7. Paciente a quien se le halla hecho diálisis.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
DEFINICIÓN PRACTICA:
Neumonía que ocurre en paciente hospitalizado después de las
primeras 48 horas de hospitalización y hasta 72 horas después del
egreso.
*Este limite se ha extrapolado en algunas publicaciones de la definición
original de neumonía asociada a ventilador, el texto original completa
definición diciendo que no ha sido incubada ambulatoriamente.

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
DEFINICIÓN PRÁCTICA:
Neumonia que aparece después 48 horas de intubación de paciente y
hasta 72 horas después de ser extubado.

La NAC es la 6ta causa de muerte a nivel mundial y la 1ra causa de
muerte por etiología infecciosa.

MORTALIDAD ASOCIADA A NAC
Ambulatorio
• 1 – 5 %
Hospitalizado
• 5,7% - 25%
UCI
• 50%

• En Colombia el paciente hospitalizado por NAC la mortalidad general
es del 9,2%.
• La diferencia entre el costo económico de tratar un paciente con NAC,
entre ambulatorio con respecto a hospitalización es de 20 a 25 veces
superior para el pte hospitalizado.
• Entre el 20-42% de los pacientes con NAC deben ser tratados en
hospital y de esos del 10-30% requiere UCI.

• La incidencia mundial de NAC es de 1-11casos/1000
habitantes.
• La principal causa de NAC es Pneumococo, pero de
40-60% no es posible identificar el patógeno.

ZOONOTICA NO ZOONOTICA
1- Chlamydophila psitacii 1- Micoplasma pneumoniae
2- Francisella tularensis 2- Chlamydophila pneumoniae
3- Coxiella burnetti 3- Legionella pneumofila

OTROS AGENTES ETIOLOGICOS
VIRUS
1- Influenza es la causa principal
Influenza A y B
Dentro de la influenza A es importante tener en cuenta H1N1
2- Adenovirus

• De 2009 en adelante se han registrado en Colombia casos de
neumonía asociada a S.Aureus resistente a la meticilina adquirido en
la comunidad.

MICROORGANISMOS ATIPICOS ZOONOTICOS
• Contacto con ovejas y gatos.
En especial gatas parturientas.
Coxiella burnetii
(responsable fiebre Q)
• Contacto con conejosFrancisella tularensis
(Responsable de tularemia)
• Pájaros, sobretodo del genero
psitácidos.
Chlamydophila psitacii

MICROORGANISMOS ATIPICOS NO ZOONOTICOS
• GermenGERMENES ATIPICOS NO ZOONOTICOS
1- Micoplasma pneumoniae Paciente joven sano, y
especialmente pacientes
internados. Ej: Colegios o
cantones militares.
2- Chlamydophila pneumoniae
3- Legionella pneumofila Contacto con fuentes de agua
contaminadas. Ej:
humidificadores, aires
acondicionados.
Estancia en hoteles
o crucero 2
semanas previas

Factor de riesgo o enfermedad
concomitante
Agente etiológico
1- Contacto con excremento de
murciélago
2- Contacto con excremento de
pájaros
Histoplasma capsulatum
EPOC/Tabaquismo 1) S. pneumoniae
2) H. influenza
3) Chlamydiophila pneumoniae
4) Legionella neumophila
5) Moraxella catarrhalis
Vivir en hogar geriátrico o
ancianatos
1) S. pneumoniae
2) H. influenzae
3) Chlamydiophila pneumoniae
4) M. tuberculosis
5) Gram (-)
6) Anaerobios
Alcoholismo 1) S. pneumoinae (probable resistente a
penicilina)
2) Klebsiella pneumoniae
3) Gram (-)
4) Anaerobios
5) M. tuberculosis

• Varia si el agente etiológico es típico o atípico.
NEUMONIA TIPICA
1. Neumococo
2. Klebsiella
3. H. influenza

Manifestaciones locales del tracto
respiratorio inferior
1) Tos
2) Esputo
3) Disnea
4) Dolor pleurítico
5) Signos de consolidación al examen físico
Manifestaciones sistémicas
1) Fiebre
2) Diaforesis nocturna
3) Confusión
4) Mialgias
5) Escalofríos
6) Leucocitosis > 12.000
Neumococo puede ser color oxido
(hemoptisis)
5) a- Pectoriloquia
b-Frémito bucal
c-Matidez a la percusión

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1) Por lo menos un criterio clínico local
2) Por lo menos una manifestación sistémica
3) Rayos X de tórax positivos
4) Que NO halla otra causa probable de estas manifestaciones
Rayos X de tórax positivos: 1- Infiltrados alveolares principalmente (consolidación)
o 2- Infiltrados reticulares
o 3- Infiltrados difusos

¿En quien se debe pedir radiografía de tórax?
Se debe pedir mandatoriamente en pacientes que presenten alguno
de los siguientes criterios:
1) Frecuencia cardiaca > 100 lat/min
2) Frecuencia respiratoria > 20 resp/min
3) Temperatura > 38°C
4) Signos clínicos de consolidación.
 Si el paciente no presenta no presenta al menos uno de los criterios la
probabilidad de neumonía es baja.

CARACTERISTICAS DEL ESPUTO
1. Neumococo= Esputo color oxido
2. Klebsiella= Esputo color jalea de grosella

NEUMONIA ATIPICA
1) No siempre se presenta fiebre y cuando se presenta es de bajo
grado.
2) Tos generalmente seca.
3) Generalmente Chlamydophila pneumoniae y Micoplasma
pneumoniae el paciente presenta síntomas de tracto respiratorio
superior asociado.
4) Rayos X muestran usualmente infiltrados difusos y/o intersticiales.

NEUMONIA ATIPICA
5) Disociación clínico- radiológica.
En la placa de tórax se ven infiltrados amplios con gran compromiso
de predominio intersticial pero el paciente clínicamente se ve bien.
-Mas valido para Mycoplasma y Chlamidyofila.

NEUMONIA ATIPICA Legionella
• La presentación usualmente es muy severa se asocia con:
1) Diarrea
2) Dolor abdominal
3) Puede asociarse con hiponatremia.
4) Alteración del estado de conciencia.
5) Puede presentarse encefalopatía.
6) Compromiso renal.
7) Compromiso muscular.
8) Compromiso hepático.

NEUMONIA ATIPICA Mycoplasma
pneumoniae
1) Se presenta miringitis bullosa a la otoscopia.
2) Lesiones de piel maculopapulares o vesiculares.
3) Anemia hemolítica autoinmune por hemaglutinninas frias tipo IgM.

¿Diagnóstico clínico positivo
de NAC ahora que hacer?

Primero determinar donde va a ser tratado el paciente:
1. Ambulatorio.
2. Hospitalizado en salas generales.
3. Hospitalización en UCI.

CRITERIOS A TENER EN CUENTA
1) Saber necesidad y tipo de estudios diagnósticos de extensión.
2) Inferir etiología.
3) Antibiótico que se va ha administrar y la ruta de administración.
4) Intensidad de la observación clínica requerida.
5) Costo de tratamiento.

PSI: Pneumonia Severity Index
CURB-65

¿QUE DETERMINA EL SITIO DE TRATAMIENTO?
1. Enfermedades concomitantes que tenga el paciente.
2. Lo que nos indiquen las escalas de severidad.
3. Condiciones socioeconómicas del paciente.
4. Factores de riesgo del paciente.
5. Juicio clínico.

PSI (Pneumonia Severity Index)

 Es una escala prospectiva diseñada en 1997 por el grupo
PORT(Pneumonia Patient Outcomes Result Team), Equipo para la
investigación de resultados en neumonía de pacientes.
Es la mas validada pero es muy compleja y no es muy práctica, no se
usa usa mucho pero es la mejor.

PSI divide pacientes en 5 grupos estableciendo mortalidad a 30 días.
Grupo Mortalidad Destino de tratamiento
I 0,1%
Pueden ser tratados
AMBULATORIAMENTE
II 0,6%
III 0,9%
IV 9,3% Debe ser manejado en el hospital puede
ser tratado en SALAS GENERALES
V 27% DEBE SER MANEJADO EN UCI
*En el articulo original decía que el grupo III se daba observación y salida pero guías posteriores consideraron
manejo ambulatorio

Criterios de clasificación del grupo I
1. > 50 años
2. Residente de unidad de
cuidado crónico
3. Enfermedad neoplásica
4. Insuficiencia cardiaca
congestiva
5. Enfermedad cerebrovascular
6. Enfermedad hepática
7. Enfermedad renal
El paciente NO DEBE TENER ninguno de los siguientes criterios:
* Si nuestro paciente cumple uno o mas criterios lo hace pertenecer a cualquiera de las otras categorías diferente
de la categoría I.
1. Alteración del estado de conciencia
2. Frecuencia cardiaca > 150 LPM
3. Frecuencia respiratoria > 30 RPM
4. Temperatura < 35°C o > 40°C
5. Tensión arterial sistólica (TAS) < 90mmHg

Siguiente paso….
• Se tienen en cuenta las variables de laboratorio y de rayos X
1. pH arterial < 7,35
2. BUN > 30
3. Na+ < 130
4. Hematocrito < 30%
5. Glucosa > 250mg/dL
6. PaO2 <60 mmHg o SaO2 <90%
1. Infiltrados multilobares
2. Derrame pleural

¿COMO SE INTERPRETA?
• Cada variable se puntúa entre 10 y 30, se ponderan y se suman las
que tenga el paciente.
• La edad en años es equivalente al numero de puntos ( si es hombre es
la misma, si es mujer se le resta 10 puntos).
PUNTUACIÓN TOTAL
< 70 Grupo II
71 – 90 Grupo III
91 - 130 Grupo IV
> 131 Grupo V

CURB-65
• La sociedad británica de tórax diseñó esta escala en 1987 y se fue
modificando hasta el 2003 y desde esa fecha no ha tenido mayor
modificación.
C U R B 65
Estado de
conciencia
Urea/BUN Respiración Blood pressure
(Presión arterial)
Edad del
paciente

C U R B 65
Estado de
conciencia
Urea/BUN Respiración Blood pressure
(Presión arterial)
Edad del
paciente
Si paciente
estado de
conciencia
alterado
1 punto
Si paciente
tiene BUN
mas
elevado de
los normal
1 punto
Si FR > 30 RPM
1 punto
TAS <90mmHg
O
TAD<60mmHg
1 punto
Edad > 65 años
1 punto
Se hace con el test
mental modificado y si
tiene < 8 puntos o si
tiene desorientación de
novo se considera
positivo para alteración
del estado de conciencia
Puede ser
BUN
>19mg/dL
o
>20mg/dL
* La diferencia entre 19 y 20 de BUN está dada porque en la
publicación original se decía que el valor era mayor > 7mmol/L
de Urea. esto equivale a 19,7mg/dL de BUN.

Mortalidad combinada de acuerdo a CURB-65
Grupo 1 1,5%
Pueden ser tratados de forma ambulatoria
Grupo 2 9,2%
Debe ser hospitalizado en sala general
Grupo 3 22%
Hospitalización obligatoria, puede requerir cuidado intensivo en
especial pacientes con puntuación de 4 o 5.

CRB-65
• Ampliamente validada después del 2006
• Se califica desorientación igual que en CURB-65
• Se puede usar en sitios donde hay no disponibilidad de BUN.
• En la medida de lo posible debe ser interpretado asociado a SatO2.
• En caso de no poder aplicar test mental abreviado se puede
interrogar a paciente por orientación en:
1) Tiempo
2) Lugar
3) Persona
El fallo en una de esta variables de puede considerar como
alteración del estado de conciencia.

CRB-65
Tiene 5 posible puntuaciones de 0 a 4.
0
1
2
3
4
Grupo 1
Mortalidad a 30 días unificada Destino
1,2%
8,1%
31%
Grupo 2
Grupo 3
Tratamiento ambulatorio
Hospitalizar en salas generales
Hospitalizar en UCI
* En 2010 hubo un cambio considerando que era factible tratar a los pacientes con 1 punto como
del grupo 1 debido a mortalidad relativamente baja.

CRB-65 Consideración Vigente guía 2013
0
1
2
3
4
Grupo 1
Destino
Grupo 2
Grupo 3
Tratamiento ambulatorio
Hospitalizar en salas generales
Hospitalizar en UCI

Saturación de oxígeno
• Es una variable que refleja severidad de compromiso pulmonar y
reserva fisiológica del paciente.
• Teniendo en cuenta esto todo paciente con SatO2<90% NUNCA
debería ser manejado ambulatoriamente.

CRITERIOS DE GRAVEDAD NAC
ATS/IDSA

CLASIFICACIÓN CLINICA PARA
TRATAMIENTO

COMO CATEGORIZAR A LOS PACIENTES
CATEGORIA CRITERIOS
CATEGORIA I Paciente con CURB 65 o CRB 65 con puntuación de 0 o 1
CATEGORIA II Paciente con CURB 65 o CRB 65 con puntuación de 2
CATEGORIA III Paciente con CURB 65 o CRB 65 con puntuación de 3
o mas.
GRUPO DESTINO
GRUPO I AMBULATORIO
GRUPO II HOSPITALIZACIÓN SALA GENERAL
GRUPO III UCI

Extensión paraclínica de
diagnóstico

Paciente ambulatorio
En pacientes que se tratan ambulatoriamente no se hacen estudios
adicionales diferentes a rayos X de tórax, ya que usualmente
responden bien a tratamiento empírico PERO si tiene BUN, y
oximetría de pulso USELOS SIEMPRE.

PACIENTE HOSPITALIZADO EN SALA GENERAL
 En paciente hospitalizado si se recomienda ampliación de estudios para determinación de agente etiológico y dirigir terapia antibiótica.
1) Cuadro hemático.
2) BUN.
3) Creatinina.
4) Glicemia.
5) Proteína C reactiva.
6) Oximetría de pulso.
7) Gases arteriales.
8) Estudios de procalcitonina.
9) Dos muestras para hemocultivos
a) Recordar que: 25% de los pacientes con NAC hacen sepsis y que los hemocultivos son positivos solo de 5-14%.
10) Estudios de esputo.
a) Estudios para virus de acuerdo a epidemiologia.
b) Gram.
c) Cultivo de esputo.
d) Baciloscopia seriada con tinción ZN o auramina.

Criterios de calidad de muestra de esputo
1. <10 células epiteliales escamosas por campo de bajo poder.
2. >25 leucocitos por campo de bajo de poder.
Una muestra de buena calidad sale positiva en solo 50% de los
cultivos.

PACIENTE HOSPITALIZADO EN SALA GENERAL
Si el paciente tiene derrame pleural evidente por ecografía
O
 Derrame pleural evidente en rayos X de tórax que sea:
a. >1cm en proyección decúbito lateral
O
b. >5cm en proyección de pie.
 Se recomienda en estos pacientes realizar toracentesis y tomar estudio citoquímico para hacer criterios de
Light + Gram + Cultivo.
 Todo derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia infectada lo
llamaremos paraneumonico.
 Si el liquido del derrame pleural tiene pus lo llamaremos empiema.
 Todos estos derrames pleurales son de tipo exudado.

PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI
1. Se piden todos los paraclínicos del paciente hospitalizado en sala general.
2. PT, PTT, INR.
3. Bilirrubinas.
4. Lactato sérico.
5. Gases centrales venosos.
6. En paciente con ventilación mecánica se puede tomar muestra de tracto respiratorio inferior por
fibrobroncoscopia+BAAL, o aspiración traqueal.
7. Estudios serológicos para microorganismos atípicos, especialmente Legionella.
8. Solicitar antígenos urinarios para neumococo y Legionella pneumophila.
9. En pacientes que no responden bien a tratamiento se pueden hacer estudios para identificar:
a. Coxiella burnetii
b. Influenza
c. Parainfluenza
d. Virus sincitial respiratorio
e. Adenovirus
f. Chlamiophyla sitacii
g. Neumocistis girovecci (realizar tinción de plata)
10. Maracadores que guien el uso adecuado de antibiótico(Ej: procalcitonina)

PROCALCITONINA
• Se produce en los monocitos a nivel pulmonar, tiroideo, hepático y
renal.
• Es una molécula que incrementa su producción cuando el paciente se
expone a toxinas bacterianas y citoquinas del tipo IL1β, TNFα o IL6.

DIRECCIÓN TERAPIA ANTIBIOTICA CON
PROCALCITONINA
NIVELES CONDUCTA
<0,1 No debe utilizar antibiótico, alta probabilidad de
infección No bacteriana
>0,25 Se debería usar antibiótico, ya que en la mayoría de
los casos representa una infección bacteriana
0,1 – 0,25 -Si clínicamente hay baja probabilidad de etiología
bacteriana la recomendación es no usar antibiótico.
-Si la clínica lo indica y sobretodo si hay un incremento
progresivo de procalcitonina en las siguientes 6 a 24
horas es muy indicativo de infección de infección
bacteriana se recomienda uso de antibióticos.
*Esta conducta con la procalcitonina en algunos estudios a logrado reducir la prescripción de antibióticos hasta
en un 70% de los casos y disminuir la duración del tratamiento en promedio en un día con respecto a esquemas
de tratamiento convencional con resultados de tratamiento iguales.

Microorganismos
Ambulatorio Hospitalizado en sala Hospitalizado en UCI
1) S. Pneumonia
2) Atípicos
a) Micoplasma
b) Chlamydophila
3) Virus
1) S.Pneumonaie
2) Atípicos
a) Micoplasma
b) Chlamydophila
3) Virus
4) Gram(-)
5) S.Pneumoniae resistente a
penicilina
1) S.Pneumoniae
2) Atípicos
a) Legionella pneumofila
3)Virus
a) Influenza A y B
AH1N1
4)Gram (-)
5)S. Pneumoniae resistente a
penicilina
6)Pseudomonas
7) S. Aureus meticilino resistente
adquirido en la comunidad

Lineamientos generales de tratamiento
1) Inicio de antibiótico
El antibiótico debe se administrado en las primeras 4 a 6 horas y
paciente con signos de shock séptico debe ser administrado dentro de
la primera hora.
2) Vía de administración
Ambulatorio: Vía oral
Hospitalizado: Endovenosa (Cuando hay mejoría y se alcanza metas se
pasa a oral).

METAS PARA CAMBIO A LA VIA ORAL
1. Temperatura menor <37,8°C.
2. FR <24 RPM.
3. FC < 100 LPM.
4. TAS> 90mmHg sostenida por más de 8 horas sin necesidad de
vasopresores.
5. No debe tener alteración de estado de conciencia.
6. Enfermedades concomitantes deben estar estabilizadas.
7. No debe haber diseminación hematógena en la entidad.
8. Paciente debe tolerar la vía oral.

3) Todos los esquemas empíricos deben cubrir Neumococo no importa donde se encuentre el
paciente.
4) El uso de fluoroquinolonas respiratorias queda reservado pacientes con fracaso de esquema
primario documentación de neumococo resistente a penicilina o alérgico a tratamiento primario.
Fluoroquinolonas respiratorios= 1-Moxifloxacino
2-Levofloxacina
-No se recomienda combinación de fluoroquinolonas con betalácmicos.
-Cefalosporinas de 3ra generación cefotaxime, ceftriaxona, solo se reserva en neumococo resistente
a penicilina.
*Esto porque por uso ampliado se esta presentando resistencia.

5)Cubrir microorganismos atípicos especialmente en hospitalizado.
-Se recomienda uso de macrolidos; claritromicina o azitromicina
*De preferencia claritromicina, no se debe utilizar eritromicina.
- En paciente ambulatorio se recomienda tratamiento de atípicos en pacientes con
factores de riesgo o enfermedad concomitante, si no tiene factor de riesgo o
enfermedad concomitante no se recomienda.
- En todo paciente en UCI se debe cubrir S.Aureus resistente a meticilina de la
comunidad con vancomicina o linezolid
- Todo paciente en UCI hay que darle Ozeltamivir para cubrimiento de influenza.

VACUNACIÓN
S. Pneumoniae
1. PPS V23: Única ventaja protege contra más cepas pero produce
pocos anticuerpos que duran hasta 5 años.
2. PCV13: -Buena experiencia en niños y adultos
CDC publicó en 2013 recomendación de vacunación
secuencial de las dos vacunas una y luego otras

Escoger una u otra
PPSV 23 PCV 13
1)> 19 años que sea:
a) Fumador
b) Asma o EPOC
c) Viva en hogar geriátrico
d) Diabetes
e) Síndrome nefrótico, ERC, ICC, Enfermedad
coronaria.
f) Esplenectomía
g) VIH
h) TTO inmunosupresor
2) > 65 años
1)> 19 años que sea:
a) Enfermedad renal crónica o Sd. Nefrótico.
b) Asplenia.
c) Inmunocomprometidos; VIH o terapia
inmunosupresora.
d) Hemoglobinopatías.
e) Leucemia; Linfoma o mieloma múltiple.
f) Trasplante de órgano sólido
g) Neoplasias
h) Implante coclear
i) Fistula LCR
2) > 50 años
• Si tiene requisitos para las dos se recomienda dosis inicial de PCV13 luego 4-8 semanas después PPSV23
• Si cumple requisitos de PCV13 y ya recibió PPSV23 se completa esquema con PCV 13

Vacunación Virus Influenza
• Deben ser administradas anualmente por alta mutación del virus según las siguientes
indicaciones:
1. Adulto > 50 años
2. ICC, EPOC, DIABETES, ERC
3. Personal de salud.
4. Paciente de hogar geriátrico
5. Paciente quien requiere asistencia en salud de forma frecuente.
6. Enfermedad o tratamiento que deribe en inmunosupresión.
7. VIH+.
8. Embarazo durante segundo o tercer trimestre.
9. Madres lactantes.
10. Viajes a país con epidemia declarada.

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