Neumonia intrahospitalaria
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El documento describe la neumonía intrahospitalaria (NIH), incluyendo su incidencia, causas, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. La NIH es una infección pulmonar que se desarrolla en pacientes hospitalizados después de 48 horas de admisión. Tiene una alta morbilidad y mortalidad debido a los microorganismos causantes y su patogenia. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos e imágenes, y el tratamiento incluye antibióticos durante 10-14 días dependiendo de factores de
Neumonia intrahospitalaria
- 2. La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección más frecuente de origen hospitalario, con una incidencia de 4 a 7 casos por cada 1.000 altas hospitalarias. Debido a su elevada morbilidad y mortalidad, y a las peculiaridades de su patogenia y a que los microorganismos causales son diferentes a los que causan las neumonías adquiridas en la comunidad, la NIH constituye (junto a la NAVM) un subgrupo aparte dentro de las infecciones del aparato respiratorio.
- 3. Origen y causas La NIH o nosocomial es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras más de 48 horas de haber ingresado en el hospital. Se conoce como neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) el subgrupo de NIH que inciden en pacientes con ventilación mecánica a través de intubación traqueal, que llegan a representar más del 80% de las neumonías adquiridas en la UCI.
- 7. La patogenia de la NIH es multifactorial y puede explicarse por tres mecanismos: Microaspiración a las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias Inoculación directa de microorganismos a las vías aéreas a través de aerosoles generalmente originados por la contaminación bacteriana de los equipos de terapia respiratoria Infecciones pulmonares causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos localizados en otras partes del organismo.
- 8. Cuadro clínico y diagnóstico El cuadro clínico de la NIH es similar a la de las neumonías en general, pero posee algunas características peculiares que es importante mencionar. El diagnóstico se basa en la combinación de un infliltrado radiológico pulmonar de nueva aparición junto a secreciones respiratorias purulentas, excepto en pacientes neutropénicos, y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis. En ocasiones, el cuadro clínico aporta muy pocos datos; puede faltar cualquiera de los hallazgos clínicos clásicos de neumonía, excepto la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax. El diagnóstico debe ser clínico, de acuerdo con los signos y síntomas mencionados. El diagnóstico microbiológico de certeza se basa en el aislamiento de un microorganismo potencialmente causal de neumonía en los hemocultivos o del líquido pleural o en una muestra válida de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos, pero en los pacientes críticos, con caterizaciones venosas y urinarias, el microorganismo aislado no es siempre necesariamente el responsable de la infección pulmonar. Por el contrario, el aislamiento de un microorganismo en el cultivo del líquido pleural confirma el diagnóstico etiológico de la neumonía.
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- 11. Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener muestras de las vías respiratorias inferiores sin contaminación orofaríngea a través del fibrobroncoscopio. Su práctica está indicada en la NIH graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial y en especial en los pacientes con ventilación mecánica, en los cuales el abordaje de las vías aéreas inferiores es más fácil por estar intubados o traqueostomizados. El lavado broncoalveolar es el método broncoscópico más rentable para el diagnóstico de las neumonías. La sensibilidad de la prueba es elevada (90%), pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han recibido o reciben antibióticos. Por último, mencionar la punción pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (calibre 22-25G), con control fluoroscópico o sin él. Su especificidad es prácticamente del 100% y su sensibilidad del 70%. Se ha descrito la aparición del neumotórax en el 4-8% de los casos, si bien sólo un porcentaje pequeño requiere drenaje torácico. Está contraindicada en pacientes con ventilación mecánica.
- 12. Con respecto a las medidas profilácticas, todas aquellas que impidan la microaspiración y la macroaspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico a las vías aéreas favorecerán la disminución de la incidencia. La profilaxis debe comprender las siguientes medidas: Evitar la contaminación bacteriana de los equipos de terapia respiratoria para prevenir la posterior inoculación a las vías aéreas Actuar contra los mecanismos etiopatogénicos de microaspiración y macroaspiración de contenido orofaríngeo y/o gástrico y contra la colonización de ambos reservorios Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro
- 13. Alta mortalidad La NIH tiene mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25% y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía se adquiere en el transcurso de la ventilación mecánica, lo que asimismo alarga la duración de la hospitalización. Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el shock o la CID. Se han reconocido diversos factores relacionados con la mortalidad. La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo causal (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), el empeoramiento del intercambio de gases, la presencia de shock, tanto en el momento del diagnóstico como de aparición posterior, y la duración de la ventilación mecánica son variables pues se han asociado a mayor mortalidad. Algunos de estos factores, como por ejemplo el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y la administración precoz de antibióticos, son tributarios de intervención médica, por lo que es importante su conocimiento, ya que se podría incidir en la disminución de la mortalidad.
- 14. Criterios menores Frecuencia respiratoria ≥ 30/minutos Hipotermia (temperatura < 36 °C) Hipotensión que requiera fluidoterapia intensa Alteración del nivel de conciencia Infiltrados multilobares Oliguria < 20 ml/h PaO2/FiO2 < 250 Leucopenia (< 4.000 cel/mm 3 ) Trombocitopenia (< 100.000 cel/mm 3 ) Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico que precise vasopresores Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: algún criterio mayor o 3 o más criterios menores
- 15. Factores de riesgo para sospechar etiología por bacterias anaerobias Imagen de radiografía de absceso, cavitación o necrosis y/o se acompaña de expectoración maloliente Periodontitis Aspiración previa Enfermedad neurológica Disminución del nivel de conciencia Factores de riesgo para infección porPseudomonas aeruginosao bacilos gramnegativos resistentes Bronquiectasias Fibrosis quística Bronquitis crónica moderada o grave que ha recibido ≥ 4 cursos de tratamiento antibiótico en el último año Corticoterapia (> 20 mg de prednisona) durante 1 mes Antibioticoterapia durante ≥ 7 días en el curso del mes previo al desarrollo de la neumonía Sida y CD4 < 50/mm 3 Factores de riesgo para infección porStaphylococcus aureusmeticilin resistente (SAMR) Colonización previa conocida Estancia prolongada en la UCI Ventilación mecánica invasiva Pacientes en hemodiálisis Factores de riesgo para neumonía por anaerobios, Pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
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- 17. Actitud ante paciente con diagnóstico clinico-radiológico de neumonía nosocomial. En todos los pacientes con sospecha de neumonía realizar radiografía de tórax, bioquímica con reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonina), hemograma y pulsioximetría y/o gasometría arterial basal. Se recomienda realizar un estudio de virus de la gripe en los meses invernales y ampliar el estudio a vías respiratorias superiores (VRS), citomegalovirus, adenovirus, parainfluenza 1-2-3 y 4, rinovirus, enterovirus y coronavirus en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados y neutropénicos). En pacientes que precisen ventilación mecánica se remitirán muestras de secreciones respiratorias tomadas con catéter telescopado o lavado broncoalveolar. La duración del tratamiento antibiótico debe oscilar entre 10-14 días. Añadir clindamicina 600 mg/6 h intravenosos en caso de sospecha de broncoaspiración o sustituir ceftriaxona por amoxicilina-clavulánico.