NEUMONIA NOSOCOMIAL
MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO
Dr. Carlos Humberto Larios Ortega
R1MC
CMN HE Manuel Ávila Camacho
OBJETIVOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
RECORDAR LA DEFINICION Y ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
ABORDAJE DIAGNOSTICO
ABORDAJE TERAPEUTICO
CLASIFICACION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonia adquirida en el hospital
(HAP)
Neumonia asociada a ventilacion
(NAV)—80% UCI
Traqueobronquitis asociada a
ventilados (TAV)
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
CLASIFICACION
• Pacientes no hospitalizados que tienen
múltiples riesgos de ser colonizados por
patógenos nosocomiales MDR.
• FR: hospitalización durante ≥2 días dentro
de los 90 días anteriores, residencia
centro de cuidados prolongados, terapia
de diálisis, atención domiciliaria de
heridas y contacto con sujetos colonizados
por patógenos MDR.
• es similar a la de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC) y no tienen un alto
riesgo de patógenos MDR.
• Fuera de lineamientos en la guía IDSA
2016 y europea 2020.
NEUMONIA
ASOCIADA A
LA ATENCION
MEDICA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
EPIDEMIOLOGIA
incidencia oscila entre 5 y
más de 20 casos por 1000
ingresos hospitalarios
Aproximadamente un tercio
de los casos se adquieren en
la UCI, la mayoría son
neumonías asociadas a
ventilación (NAV).
Incidencia de NAV de 2 a 16
episodios por 1000 días-
respirador,
Riesgo de NAV en 3% dia - 5
días con VM, 2% dia del 5-10
y 1% dia el resto.
la NAV parece estar
disminuyendo por
estrategias preventivas.
La incidencia muy alta (50%)
en pacientes con
traumatismos y lesiones
cerebrales.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
EPIDEMIOLOGIA
• aumentan la duración de la hospitalización y
los costos de atención médica.
• los gastos hospitalarios medios por paciente
con NAV han aumentado en
aproximadamente 40 000USD.
• En el Reino Unido, un costo estimado 10 000
lb, lo que equivale a 7 días adicionales de
atención en la UCI.
• En los hospitales turcos, coste cuatro veces
mayor.
Impacto económico
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
pacientes
con HAP
probabilidad
es de morir
8,4 mas.
mortalidad por
HAP del 13%
con > EIH de 4 a
16 días y más
ingresos en UCI
(56,3% ).
Mortalidad de los
pacientes con
NAV entre el 24 y
el 72%, con una >
mortalidad
en Pseudomona
aeruginosa.
mortalidad
atribuible del
13%, > en
pacientes
gravedad
intermedia y qx.
TAV este se ha
relacionado con
una mayor
estancia en UCI y
más días de VM.
EPIDEMIOLOGIA
Impacto- Mortalidad
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
FACTORES
DE
RIESGO
FR para NN.
con el paciente.
con la prevención
de infecciones.
con los
procedimientos.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
FACTORES
DE
RIESGO
Paciente:
coma,
desnutrición,
estancia
hospitalaria
prolongada,
tabaquismo,
comorbilidad
es
Procedimientos:
costeroides , sedantes
inmunosupresores,
antibioticos,
procedimientos
quirúrgicos o invasivos.
Prevención: la higiene
deficiente de las manos o de
los dispositivos de asistencia
respiratoria
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
FACTORES
DE
RIESGO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Entre el 6 de febrero de 2016 y el 7 de octubre de 2016.
Alto riesgo: soporte
ventilatorio invasivo
o no invasivo o altos
niveles de O2.
Los factores clave:
• Dx. de admisión por traumatismo o EVC
• Recibir nutrición enteral,
• Riesgo de aspiración documentado
• Recibir antibacterianos sistémicos en los 90
días anteriores.
PATOGENIA
Los microorganismos pueden alcanzar las vías respiratorias inferiores por:
1) inhalación a través de las vías respiratorias o del
tubo endotraqueal;
2) por aspiración de secreciones colonizadas
procedentes de la orofaringe;
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
3) por vía hematógena a partir de focos de
infección distantes del pulmón o de la propia flora
intestinal a través de translocación bacteriana,
4) por contigüidad desde infecciones adyacentes a
los pulmones.
PATOGENIA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
PATOGENIA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
ETIOLOGIA
Pseudomonas aeruginosa
enterobacterias productoras
de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE-E)
Staphylococcus
aureus resistente a
meticilina (MRSA)
Acinetobacter baumannii
enterobacterias productoras
de carbapenemasas (ECP)
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
FACTORES
RIESGO
MDR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman,
Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
FACTORES
RIESGO
MDR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman,
Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
FACTORES
RIESGO
MDR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
ALAT: Asociación Latinoamericana de Tórax; ATS: American Thoracic Society; ERS:European Respiratory Society; ESCMID: European
Society of Clinical Microbiologyand Infectious Diseases; ESICM: European Society of Intensive Care Medicine; IDSA:Infectious Diseases
Society of America; NAV: neumonía asociada al ventilador; NIH:neumonía intrahospitalaria.
CLINICO:
Recomiendan diagnostico clínico basado en:
• La radiografía de tórax con infiltrados nuevos o la
presencia de infiltrados persistentes y/o que empeora.
• cambios en el esputo o las secreciones traqueales;
• tos;
• temperatura mayor a 38 o menor a 36°C;
• leucocitosis (>12×109 leucocitos/L) o leucopenia (<4)
• estertores o ruidos respiratorios bronquiales
• empeoramiento de la oxigenación.
DIAGNOSTICO
CLINICO
91% de sensibilidad
15% de especificidad.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
DIAGNOSTICO
CLINICO
especificidad del 65%.
– Su uso ha sido validado en pocos
estudios.
– Su utilidad en SDRA es cuestionable.
– Algunos parámetros son subjetivos.
Tempertura (°C)
Igual o > 36.5 e igual o < 38.4
Igual o > 38.5 e igual o < 38.9
Igual o > 39.0 e igual o < 36.0
0 puntos
1 punto
2 puntos
Leucocitos (mm3
)
Igual o >4.000 e igual o < 11.000
< 4.000 o > 11.000
Bandas igual o > 50%
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto
Secreciones bronquiales
Ausencia de secreciones
Presencia de secreciones no purulentas
Presencia de secreciones purulentas
0 puntos
1 punto
2 puntos
Oxigenación (PaO2 / FiO2,
mmHg)
> 240 o SDRA
Igual o < 240 y no SDRA
0 puntos
2 puntos
Rx. Tórax
No infiltrados
Infiltrados difusos o
parcheados
Infiltrado localizado
0 puntos
1 punto
2 puntos
Progresión de infiltrados
pulmonares
No progresión radiográfica
Progresión radiográfica
(excluidos SDRA e insuficiencia
cardiaca)
0 puntos
2 puntos
Cultivo de aspirado traqueal
Cultivo negativo o gérmenes
escasos
Cultivo con moderados o
abundantes gérmenes
Mismo germen en Gram
0 puntos
1 punto
Sumar 1 punto
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE
6pts
.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care
(2020) 24:38.
RECOMENDACIÓN IDSA
Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos
usar criterios clínicos solos, en lugar de usar CPIS más
criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con
antibióticos.
(recomendación débil, evidencia de baja calidad) .
M.
TRACTO
RESPIRATORIO
INFERIOR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Aproximación etiológica antes del inicio del tratamiento antibiótico.
INVASIVAS NO INVASIVAS
Cuantitativos
Cualitativos
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
TECNICAS
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• La implementación requiere el uso de solución salina estéril o el
dispositivo de cepillo a través del fibrobroncoscopio según técnicas
estandarizadas para la realización del procedimiento
respectivamente.
EMPLEO DE FIBROSCOPIO
el lavado
broncoalveolar
(LBA)
el lavado con
cepillo
protegido (LCP),
Determinacion
organismos
intracelulares
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
TECNICAS
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• Se analiza una zona más extensa de parénquima.
• muestra de aproximadamente10*6 alvéolos.
• mediante 3 instilaciones. La primera proviene del
árbol bronquial y las siguientes de la flora
existente a nivel alveolar.
• El punto de corte LBA representativo de la
infección pulmonar es de ≥ 104UFC/ml.
• Sensibilidad 42-93%, especificidad 45-100%.
• Tratamiento antibiótico 72 h previas a la toma de
la muestra puede alterar el resultado.
• El LBA permite un diagnóstico precoz mediante la
tinción de Gram.
LAVADO BRONCO ALVEOLAR (LBA)
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and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
TECNICAS
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• utilización de un cepillo que va protegido dentro de un doble
catéter para disminuir la posibilidad de contaminación.
• Habitualmente se realiza a través de un broncoscopio.
• El volumen de secreciones que se obtiene es aproximadamente
de 0,001 ml, que se diluye en un mililitro de solución.
Posteriormente se realiza un cultivo.
• Con el punto de corte en ≥ 103UFC/ml
• Sensibilidad 33-100%, Especificidad 50-100%
• Con tratamiento antibiótico en las 72 h previas se pueden
encontrar concentraciones menores.
• > 1% de células epiteliales en la muestra sugiere contaminación.
LAVADO CON CEPILLO PROTEGIDO (LCP)
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TECNICAS
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• Un número igual o superior al 5% de células
alveolares (polimorfonucleares y
macrófagos) con organismos intracelulares
en la tinción directa del LBA es altamente
indicativo de neumonía.
• el resultado no se altera por el tratamiento
antibiótico previo.
• La sensibilidad está entre 37% y 100%,
especificidad entre 89% y 100%.
DETERMINACION INTRACELULAR.
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TECNICAS
NO
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la
aspiración con una sonda a través del tubo
endotraqueal.
generalmente contaminada por la flora de
colonización de las vías respiratorias superiores.
Punto de cohorte de 106 UFC/ml
sensibilidad que varía desde 38 hasta 100% y
especificidad de 14 a 100%.
ASPIRADO ENDOTRAQUEAL
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TECNICAS
NO
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Técnicas
ciegas:
Técnicas que requieren la utilización de dispositivos de
instilación y succión de solución salina de manera ciega.
a) Aspirado bronquial ciego (ABC):
• La Sensibilidad entre el 74% y el 97%. //La Especificidad entre
el 74% y el 100%.
b) Minilavado broncoalveolar (mini-LBA):
• La Sensibilidad entre 63% a 100%. La Especificidad es 66% a
96%.
c) Catéter telescopado no broncoscópico:
• La Sensibilidad entre un 58% y un 86%. Su Especificidad de 71%
a 100%.
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
TECNICAS
NO
INVASIVAS
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Cultivo de
expectoración
hemocultivos,
obtención de
líquido pleural
determinación
de antígenos
Toma de
biopsia
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
BIOMARCADORES
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Procalcitonina
• su sensibilidad 76% y especificidad eran del 79%.
citokinas proinflamatorias interleukina-1β (IL-1β),
interleukina-8 (IL-8)
• 94% de sensibilidad y 56% de especificidad, con valor
predictivo negativo del 97%.
el receptor “desencadenador” expresado en células
mieloides-1 (TREM1)
• sensibilidad del 79 y especificidad del 23%
reacción en cadena de la polimerasa multiplex (MPCR)
• sensibilidad del 89,2% y una especificidad del 97,1%,
utilizando muestras de BAL, y 71,8% de sensibilidad y
Especificidad 96,6% utilizando aspirados endotraqueales
(ETA).
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
BIOMARCADORES
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT2 y IDSA/ATS
• No indican el uso de biomarcadores para el
diagnóstico,
• Sugieren que la PCT puede ser útil para
valorar la duración del tratamiento,
• Saber cuando suspenderlo.
• Saber cuando prolongarlo.
EVENTOS
ASOCIADOS
A
LA
VENTILACION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
El término evento asociado a la ventilación complicaciones que llevan
al empeoramiento del intercambio gaseoso, incluyendo la neumonía
asociada a la ventilación.
EL deterioro
se define:
aumento (PEEP) de al menos 3 cm H2O para el mantenimiento de
la oxigenación en un paciente cuya PEEP estuviera estable o
disminuyendo en los tres días anteriores al incremento, y/o
un aumento de más del 20% en la FiO2 mínima diaria.
Las principales causas de
evento asociado al
ventilador:
 atelectasia
 edema pulmonar
 SDRA y
 neumonía.
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
EVENTOS
ASOCIADOS
A
LA
VENTILACION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
condiciones asociadas al
ventilador (CAV)
CAV relacionadas con
infección (CAVi).
El tercer nivel es “probable o
posible neumonía asociada a
la ventilación mecánica”.
• hay además un proceso infeccioso o
inflamatorio asociado; temperatura
anormal (>38 o 12,000 o <4000) y estar en
tratamiento con antibióticos al menos por
cuatro días.
• Se requiere cultivos cuantitativos (aspirado
endotraqueal ≥105 CFU/mL, BAL ≥104
CFU/mL, tejido pulmonar ≥104 CFU/g, PSB
≥103 CFU/mL) o semicuantitativos con
crecimiento de patógenos respiratorios.
3 NIVELES
Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
TRATAMIENTO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• hospitales generen y difundan
regularmente un antibiograma local.
• Los regímenes de tratamiento
empírico se basen en la distribución
local de patógenos asociados con la
NAV y sus susceptibilidades
antimicrobianas.
• **La institución debe determinar la
frecuencia con la que se actualiza la
distribución de patógenos y sus
susceptibilidades antimicrobianas.
Recomendaciones.
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres,
TRATAMIENTO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
TRATAMIENTO/TIEMPO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Para los pacientes con NAV, recomendamos un ciclo de tratamiento
antimicrobiano de 7 días en lugar de una duración más prolongada
•(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Para los pacientes con HAP, recomendamos un ciclo de tratamiento
antimicrobiano de 7 días
•(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos que el tratamiento con
antibióticos se reduzca en lugar de fijo
•(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman,
TRATAMIENTO/TIEMPO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos usar los niveles de PCT más
criterios clínicos para guiar la interrupción de la terapia con antibióticos, en
lugar de los criterios clínicos solos
•(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos no utilizar el CPIS
para guiar la suspensión de la terapia con antibióticos
•(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman,
Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
TRATAMIENTO/ATB
INHALADO
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Para los pacientes con NAV debido a bacilos
gramnegativos que son sensibles solo a
aminoglucósidos o polimixinas (colistina o
polimixina B), sugerimos antibióticos tanto
inhalados como sistémicos, en lugar de
antibióticos sistémicos solos .
Es razonable considerar la terapia con
antibióticos inhalados complementarios
como tratamiento de último recurso para
los pacientes que no responden a los
antibióticos intravenosos solos,
independientemente de que el organismo
infectante sea o no multirresistente (MDR).
(recomendación débil, evidencia de muy
baja calidad )
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres,
Antoni; Niederman, Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
PREVENCION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Educación del personal.
LAVADO DE MANOS
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PREVENCION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• Usar ventilación no
invasiva con presión
positiva mientras
seas posible (E I)
A. Evitar
la
intubació
n si es
posible
• 1. Manejo de
ventilación con
pacientes sin sedación
cuando sea posible (EII)
B.
Minimiza
r
sedación
• 1. Proveer el ejercicio
y movilización
temprana (E II)
C.
Mantener
e impulsar
el
acondicion
amiento
físico
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
PREVENCION
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• 1. Proveer con tubos
endotraqueales con puertos de
drenaje de secreción subglotico
para pacientes que requieran
mas de 48 a 72 hrs de
intubación (E II)
D. Minimizar
la
acumulación
de secreción
encima del
globo del
tubo
endotraqueal
• 1. Elevar la cabeza
30°-45° (E III)
E. Elevación
de la
cabecera
• 1. Cambiar el circuito del
ventilador solo si visualmente
se observa sucio o con
malfuncionamiento (E I)
F.
Mantenimient
o de los
circuitos
ventilatorios
Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
NEUMONIA NOSOCOMIAL

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neumonia nosocomial en medicina acritica

  • 1. NEUMONIA NOSOCOMIAL MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO Dr. Carlos Humberto Larios Ortega R1MC CMN HE Manuel Ávila Camacho
  • 2. OBJETIVOS NEUMONIA NOSOCOMIAL RECORDAR LA DEFINICION Y ASPECTOS GENERALES ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS ABORDAJE DIAGNOSTICO ABORDAJE TERAPEUTICO
  • 3. CLASIFICACION NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonia adquirida en el hospital (HAP) Neumonia asociada a ventilacion (NAV)—80% UCI Traqueobronquitis asociada a ventilados (TAV) Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 4. CLASIFICACION • Pacientes no hospitalizados que tienen múltiples riesgos de ser colonizados por patógenos nosocomiales MDR. • FR: hospitalización durante ≥2 días dentro de los 90 días anteriores, residencia centro de cuidados prolongados, terapia de diálisis, atención domiciliaria de heridas y contacto con sujetos colonizados por patógenos MDR. • es similar a la de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y no tienen un alto riesgo de patógenos MDR. • Fuera de lineamientos en la guía IDSA 2016 y europea 2020. NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCION MEDICA NEUMONIA NOSOCOMIAL Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
  • 5. EPIDEMIOLOGIA incidencia oscila entre 5 y más de 20 casos por 1000 ingresos hospitalarios Aproximadamente un tercio de los casos se adquieren en la UCI, la mayoría son neumonías asociadas a ventilación (NAV). Incidencia de NAV de 2 a 16 episodios por 1000 días- respirador, Riesgo de NAV en 3% dia - 5 días con VM, 2% dia del 5-10 y 1% dia el resto. la NAV parece estar disminuyendo por estrategias preventivas. La incidencia muy alta (50%) en pacientes con traumatismos y lesiones cerebrales. NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 6. EPIDEMIOLOGIA • aumentan la duración de la hospitalización y los costos de atención médica. • los gastos hospitalarios medios por paciente con NAV han aumentado en aproximadamente 40 000USD. • En el Reino Unido, un costo estimado 10 000 lb, lo que equivale a 7 días adicionales de atención en la UCI. • En los hospitales turcos, coste cuatro veces mayor. Impacto económico NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 7. pacientes con HAP probabilidad es de morir 8,4 mas. mortalidad por HAP del 13% con > EIH de 4 a 16 días y más ingresos en UCI (56,3% ). Mortalidad de los pacientes con NAV entre el 24 y el 72%, con una > mortalidad en Pseudomona aeruginosa. mortalidad atribuible del 13%, > en pacientes gravedad intermedia y qx. TAV este se ha relacionado con una mayor estancia en UCI y más días de VM. EPIDEMIOLOGIA Impacto- Mortalidad NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 8. FACTORES DE RIESGO FR para NN. con el paciente. con la prevención de infecciones. con los procedimientos. NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 9. FACTORES DE RIESGO Paciente: coma, desnutrición, estancia hospitalaria prolongada, tabaquismo, comorbilidad es Procedimientos: costeroides , sedantes inmunosupresores, antibioticos, procedimientos quirúrgicos o invasivos. Prevención: la higiene deficiente de las manos o de los dispositivos de asistencia respiratoria NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 10. FACTORES DE RIESGO NEUMONIA NOSOCOMIAL Entre el 6 de febrero de 2016 y el 7 de octubre de 2016. Alto riesgo: soporte ventilatorio invasivo o no invasivo o altos niveles de O2. Los factores clave: • Dx. de admisión por traumatismo o EVC • Recibir nutrición enteral, • Riesgo de aspiración documentado • Recibir antibacterianos sistémicos en los 90 días anteriores.
  • 11. PATOGENIA Los microorganismos pueden alcanzar las vías respiratorias inferiores por: 1) inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal; 2) por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe; NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106. 3) por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la propia flora intestinal a través de translocación bacteriana, 4) por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.
  • 14. ETIOLOGIA Pseudomonas aeruginosa enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE-E) Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) Acinetobacter baumannii enterobacterias productoras de carbapenemasas (ECP) NEUMONIA NOSOCOMIAL Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 15. FACTORES RIESGO MDR NEUMONIA NOSOCOMIAL Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman, Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
  • 16. FACTORES RIESGO MDR NEUMONIA NOSOCOMIAL Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman, Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
  • 17. FACTORES RIESGO MDR NEUMONIA NOSOCOMIAL ALAT: Asociación Latinoamericana de Tórax; ATS: American Thoracic Society; ERS:European Respiratory Society; ESCMID: European Society of Clinical Microbiologyand Infectious Diseases; ESICM: European Society of Intensive Care Medicine; IDSA:Infectious Diseases Society of America; NAV: neumonía asociada al ventilador; NIH:neumonía intrahospitalaria.
  • 18. CLINICO: Recomiendan diagnostico clínico basado en: • La radiografía de tórax con infiltrados nuevos o la presencia de infiltrados persistentes y/o que empeora. • cambios en el esputo o las secreciones traqueales; • tos; • temperatura mayor a 38 o menor a 36°C; • leucocitosis (>12×109 leucocitos/L) o leucopenia (<4) • estertores o ruidos respiratorios bronquiales • empeoramiento de la oxigenación. DIAGNOSTICO CLINICO 91% de sensibilidad 15% de especificidad. NEUMONIA NOSOCOMIAL Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 19. DIAGNOSTICO CLINICO especificidad del 65%. – Su uso ha sido validado en pocos estudios. – Su utilidad en SDRA es cuestionable. – Algunos parámetros son subjetivos. Tempertura (°C) Igual o > 36.5 e igual o < 38.4 Igual o > 38.5 e igual o < 38.9 Igual o > 39.0 e igual o < 36.0 0 puntos 1 punto 2 puntos Leucocitos (mm3 ) Igual o >4.000 e igual o < 11.000 < 4.000 o > 11.000 Bandas igual o > 50% 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto Secreciones bronquiales Ausencia de secreciones Presencia de secreciones no purulentas Presencia de secreciones purulentas 0 puntos 1 punto 2 puntos Oxigenación (PaO2 / FiO2, mmHg) > 240 o SDRA Igual o < 240 y no SDRA 0 puntos 2 puntos Rx. Tórax No infiltrados Infiltrados difusos o parcheados Infiltrado localizado 0 puntos 1 punto 2 puntos Progresión de infiltrados pulmonares No progresión radiográfica Progresión radiográfica (excluidos SDRA e insuficiencia cardiaca) 0 puntos 2 puntos Cultivo de aspirado traqueal Cultivo negativo o gérmenes escasos Cultivo con moderados o abundantes gérmenes Mismo germen en Gram 0 puntos 1 punto Sumar 1 punto CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE 6pts . NEUMONIA NOSOCOMIAL Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38. RECOMENDACIÓN IDSA Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos usar criterios clínicos solos, en lugar de usar CPIS más criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con antibióticos. (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .
  • 20. M. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR NEUMONIA NOSOCOMIAL Aproximación etiológica antes del inicio del tratamiento antibiótico. INVASIVAS NO INVASIVAS Cuantitativos Cualitativos Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 21. TECNICAS INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL • La implementación requiere el uso de solución salina estéril o el dispositivo de cepillo a través del fibrobroncoscopio según técnicas estandarizadas para la realización del procedimiento respectivamente. EMPLEO DE FIBROSCOPIO el lavado broncoalveolar (LBA) el lavado con cepillo protegido (LCP), Determinacion organismos intracelulares Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 22. TECNICAS INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL • Se analiza una zona más extensa de parénquima. • muestra de aproximadamente10*6 alvéolos. • mediante 3 instilaciones. La primera proviene del árbol bronquial y las siguientes de la flora existente a nivel alveolar. • El punto de corte LBA representativo de la infección pulmonar es de ≥ 104UFC/ml. • Sensibilidad 42-93%, especificidad 45-100%. • Tratamiento antibiótico 72 h previas a la toma de la muestra puede alterar el resultado. • El LBA permite un diagnóstico precoz mediante la tinción de Gram. LAVADO BRONCO ALVEOLAR (LBA) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
  • 23. TECNICAS INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL • utilización de un cepillo que va protegido dentro de un doble catéter para disminuir la posibilidad de contaminación. • Habitualmente se realiza a través de un broncoscopio. • El volumen de secreciones que se obtiene es aproximadamente de 0,001 ml, que se diluye en un mililitro de solución. Posteriormente se realiza un cultivo. • Con el punto de corte en ≥ 103UFC/ml • Sensibilidad 33-100%, Especificidad 50-100% • Con tratamiento antibiótico en las 72 h previas se pueden encontrar concentraciones menores. • > 1% de células epiteliales en la muestra sugiere contaminación. LAVADO CON CEPILLO PROTEGIDO (LCP) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
  • 24. TECNICAS INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL • Un número igual o superior al 5% de células alveolares (polimorfonucleares y macrófagos) con organismos intracelulares en la tinción directa del LBA es altamente indicativo de neumonía. • el resultado no se altera por el tratamiento antibiótico previo. • La sensibilidad está entre 37% y 100%, especificidad entre 89% y 100%. DETERMINACION INTRACELULAR. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
  • 25. TECNICAS NO INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL Las secreciones respiratorias obtenidas mediante la aspiración con una sonda a través del tubo endotraqueal. generalmente contaminada por la flora de colonización de las vías respiratorias superiores. Punto de cohorte de 106 UFC/ml sensibilidad que varía desde 38 hasta 100% y especificidad de 14 a 100%. ASPIRADO ENDOTRAQUEAL Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C.
  • 26. TECNICAS NO INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL Técnicas ciegas: Técnicas que requieren la utilización de dispositivos de instilación y succión de solución salina de manera ciega. a) Aspirado bronquial ciego (ABC): • La Sensibilidad entre el 74% y el 97%. //La Especificidad entre el 74% y el 100%. b) Minilavado broncoalveolar (mini-LBA): • La Sensibilidad entre 63% a 100%. La Especificidad es 66% a 96%. c) Catéter telescopado no broncoscópico: • La Sensibilidad entre un 58% y un 86%. Su Especificidad de 71% a 100%. Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 27. TECNICAS NO INVASIVAS NEUMONIA NOSOCOMIAL Cultivo de expectoración hemocultivos, obtención de líquido pleural determinación de antígenos Toma de biopsia Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 28. BIOMARCADORES NEUMONIA NOSOCOMIAL Procalcitonina • su sensibilidad 76% y especificidad eran del 79%. citokinas proinflamatorias interleukina-1β (IL-1β), interleukina-8 (IL-8) • 94% de sensibilidad y 56% de especificidad, con valor predictivo negativo del 97%. el receptor “desencadenador” expresado en células mieloides-1 (TREM1) • sensibilidad del 79 y especificidad del 23% reacción en cadena de la polimerasa multiplex (MPCR) • sensibilidad del 89,2% y una especificidad del 97,1%, utilizando muestras de BAL, y 71,8% de sensibilidad y Especificidad 96,6% utilizando aspirados endotraqueales (ETA). Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 29. BIOMARCADORES NEUMONIA NOSOCOMIAL Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT2 y IDSA/ATS • No indican el uso de biomarcadores para el diagnóstico, • Sugieren que la PCT puede ser útil para valorar la duración del tratamiento, • Saber cuando suspenderlo. • Saber cuando prolongarlo.
  • 30. EVENTOS ASOCIADOS A LA VENTILACION NEUMONIA NOSOCOMIAL El término evento asociado a la ventilación complicaciones que llevan al empeoramiento del intercambio gaseoso, incluyendo la neumonía asociada a la ventilación. EL deterioro se define: aumento (PEEP) de al menos 3 cm H2O para el mantenimiento de la oxigenación en un paciente cuya PEEP estuviera estable o disminuyendo en los tres días anteriores al incremento, y/o un aumento de más del 20% en la FiO2 mínima diaria. Las principales causas de evento asociado al ventilador:  atelectasia  edema pulmonar  SDRA y  neumonía. Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 31. EVENTOS ASOCIADOS A LA VENTILACION NEUMONIA NOSOCOMIAL condiciones asociadas al ventilador (CAV) CAV relacionadas con infección (CAVi). El tercer nivel es “probable o posible neumonía asociada a la ventilación mecánica”. • hay además un proceso infeccioso o inflamatorio asociado; temperatura anormal (>38 o 12,000 o <4000) y estar en tratamiento con antibióticos al menos por cuatro días. • Se requiere cultivos cuantitativos (aspirado endotraqueal ≥105 CFU/mL, BAL ≥104 CFU/mL, tejido pulmonar ≥104 CFU/g, PSB ≥103 CFU/mL) o semicuantitativos con crecimiento de patógenos respiratorios. 3 NIVELES Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 32. TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL • hospitales generen y difundan regularmente un antibiograma local. • Los regímenes de tratamiento empírico se basen en la distribución local de patógenos asociados con la NAV y sus susceptibilidades antimicrobianas. • **La institución debe determinar la frecuencia con la que se actualiza la distribución de patógenos y sus susceptibilidades antimicrobianas. Recomendaciones. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres,
  • 33. TRATAMIENTO NEUMONIA NOSOCOMIAL Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 34. TRATAMIENTO/TIEMPO NEUMONIA NOSOCOMIAL Para los pacientes con NAV, recomendamos un ciclo de tratamiento antimicrobiano de 7 días en lugar de una duración más prolongada •(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Para los pacientes con HAP, recomendamos un ciclo de tratamiento antimicrobiano de 7 días •(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad). Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos que el tratamiento con antibióticos se reduzca en lugar de fijo •(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman,
  • 35. TRATAMIENTO/TIEMPO NEUMONIA NOSOCOMIAL Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos usar los niveles de PCT más criterios clínicos para guiar la interrupción de la terapia con antibióticos, en lugar de los criterios clínicos solos •(recomendación débil, evidencia de baja calidad). Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos no utilizar el CPIS para guiar la suspensión de la terapia con antibióticos •(recomendación débil, evidencia de baja calidad). Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman, Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
  • 36. TRATAMIENTO/ATB INHALADO NEUMONIA NOSOCOMIAL Para los pacientes con NAV debido a bacilos gramnegativos que son sensibles solo a aminoglucósidos o polimixinas (colistina o polimixina B), sugerimos antibióticos tanto inhalados como sistémicos, en lugar de antibióticos sistémicos solos . Es razonable considerar la terapia con antibióticos inhalados complementarios como tratamiento de último recurso para los pacientes que no responden a los antibióticos intravenosos solos, independientemente de que el organismo infectante sea o no multirresistente (MDR). (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad ) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Andre C. Kalil,1,a Mark L. Metersky et. al. Ortiz-Ruiz G, Garay-Fernández M, Dueñas-Castell C. ///International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Torres, Antoni; Niederman, Michael S et al. Eur Respir J ; 50(3)2020.
  • 37. PREVENCION NEUMONIA NOSOCOMIAL Educación del personal. LAVADO DE MANOS Neumonía nosocomial. aproximación y tratamiento. Revista de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos. 2020;13(2):97-106.
  • 38. PREVENCION NEUMONIA NOSOCOMIAL • Usar ventilación no invasiva con presión positiva mientras seas posible (E I) A. Evitar la intubació n si es posible • 1. Manejo de ventilación con pacientes sin sedación cuando sea posible (EII) B. Minimiza r sedación • 1. Proveer el ejercicio y movilización temprana (E II) C. Mantener e impulsar el acondicion amiento físico Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.
  • 39. PREVENCION NEUMONIA NOSOCOMIAL • 1. Proveer con tubos endotraqueales con puertos de drenaje de secreción subglotico para pacientes que requieran mas de 48 a 72 hrs de intubación (E II) D. Minimizar la acumulación de secreción encima del globo del tubo endotraqueal • 1. Elevar la cabeza 30°-45° (E III) E. Elevación de la cabecera • 1. Cambiar el circuito del ventilador solo si visualmente se observa sucio o con malfuncionamiento (E I) F. Mantenimient o de los circuitos ventilatorios Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU. Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:38.