Neumonias adquiridas en la comunidad y Nosocomiales

Neumonías
“Terapia Respiratoria y Soporte Ventilatorio Mecánico”
DR. HÉCTOR ALEJANDRO ARCINIEGA GONZALEZ
ESPECIALISTA URGENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
24 SEPTIEMBRE DEL 2014
Dirigido a Personal de Enfermería
del
Hospital General de Zona No. 21 Tepatitlán de Morelos, Jalisco

Definición
 La OMS la define como una Infección
del pulmón provocada por una variedad
de mnicroorganismos fuera del ámbito
hospitalario y determina inflamación del
parénquima pulmonar y espacios
alveolares.
 La Neumonía Adquirida en Comunidad
(NAC) es la patología que adquiere la
población en general y se desarrolla en
una persona NO hospitalizada o dentro
de las primeras 24 a 48hr al
internamiento.
 Neumonías Hospitalarias/Asociadas a
Ventilación
 Se presenta 48 horas o más posteriores a
la hospitalización o en los 14 días
posteriores a su egreso. (Factores de
Riesgo:
- Ingreso hospitalario >2d en <3m
- Residencias
- Hemodiálisis
- Tratamiento AB iv o Qt. (90 días previos)

)
INFECCIÓN
PARÉNQUIMA
PULMONAR
Lesión inflamatoria
pulmonar
R= llegada de MO
Viral, bacteriana,
parásitos, hongos
Proceso de
consolidación
alveolar y VRP
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna.
Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

EPIDEMIOLOGIA
 7ma causa de muerte en USA (junto con Influenza) – 950mil casos anuales.
 En Reino Unido, Finlandia y Norteamérica (México) reportan incidencia de 5-11 adultos
/100’
 Incidencia varia con la edad: Jóvenes (6%) y ancianos (11%) mas frecuente.
 Mortalidad mayo de 65% hasta en un 65% (de 40 a 60 años solo el 11%).
 La neumonía nosocomial representa el 15% de todas las infecciones
 intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que
requieren de ventilación mecánica asistida

Factores de riesgo para adquirir NAC.
1) Edad > 65 años.
2) Inmunosupresión.
3) Terapia antibiótica recurrente y frecuente
(resistencia anaerobios).
4) Asma
5) EVC
6) EPOC
7) IRC
8) ICC
9) Diabetes mellitus
10) Enfermedad hepática
11) Enfermedad Neoplásica

Etiología microbiológica.
• Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca sin
diagnóstico.
• Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el
diagnóstico etiológico, el Streptococcus neumonía es el germen causal más
frecuente en todo el mundo.
• Lo siguen en frecuencia:
2) Mycoplasma neumonía (menores de 18 anos)
3) Chlamydia neumonía
4) Haemophilus influenzae
5) Virus respiratorios (lactantes)
• Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes
inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con enfermedades
crónicas o inmunodeprimidos.

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

Bacterias Hongos Virus Protozoos
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

neumonía
Streptococcu
s
+ común

S. Pneumoniae
Haemophilus influenza
S. Aureus
Klebsiella neumonía
Pseudomona auriginosa
Mycoplasma neumonía*
Chlamydophila neumonía*
*Legionella pneumophila
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio
Típicos
Atípicos

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

VIH ICC
EVC
Tabaquismo
Malnutrición
EPOC
Enf. neoplásica
DM

CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO
ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
ssp.
EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S.
neumoniae.
ASPIRACION Anaerobios, enterococos.
ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.
EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum
EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci
EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis
ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti
VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis
VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa.
Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, torres de enfriamiento Legionella
USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus

CUADRO CLINICO.
- La sintomatologia clasica consta de:
a) Fiebre
b) Tos
c) Astenia
d) Escalofrios
e) Disnea
f) Dolor toracico tipo pleuritico.
• Cuadro típico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas,
acompañándose de una clínica florida.
• Cuadro atípico los síntomas más comunes del cuadro atípico son una
presentación insidiosa con tos irritativa, molestias torácicas inespecíficas y
clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias,
etc.).

Inicio brusco, <48h de evolución.
Fiebre elevada y escalofríos.
Disnea. Dolor torácico pleurítico.
Tos productiva, expectoración
purulenta.
Sx típico Sx Atípico
Taquipnea, crepitantes, soplo tubárico a la auscultación pulmonar.
Leucocitosis izquierda.
Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofríos.
Importante afectación del estado general: cefalea, artromialgias,
diarrea, alteración del nivel conciencia.
Clínica pulmonar escasa: Tos seca, no productiva.
La auscultación pulmonar puede ser normal.
Analítica normal o leucocitosis menor.
Patrón alveolar. Segmentaria o lobar (condensación homogénea bien
delimitada).
Multifocal.
Broncograma aéreo.
Derrame pleural. Neumococo.
Patrón intersticial. Segmentaria.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, Virus.

(Manual CTO. de Medicina y Cirugía. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
AGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o egofonía
(D. de condensación de espacios aéreos)
Fiebre Escalofríos
Radiológicamente:
Condensación homogénea,
bien delimitada (afectar-todo
lóbulo)
Tos productiva
Dolor pleurítico*

SUBAGUDA
Semiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normal
Algunos crepitantes y sibilancias
Fiebre
Cefaleas
Mialgias
Artralgias
Radiológicamente:
Patrón intersticial o
infiltrados múltiples
Tos SECA*
Foto
rx

Criterios de gravedad al ingreso.
• El signo clínico aislado más útil para valorar la
severidad de una neumonía es una frecuencia
respiratoria >30/min en una persona sin
enfermedad pulmonar subyacente.

DIAGNOSTICO
• RAYOS X.
- El patrón típico de neumonía lobar, con
broncograma aéreo sugiere S. pneumoniae,
aunque en muchos casos no se observa.
Infiltrados tenues intersticiales bilaterales
(neumonía atípica) son característicos de
Mycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella.
- Imagen: Neumonía lobar con Broncograma aéreo
- Rayos X y etiología:
Cavitación en lóbulo superior = Tuberculosis.
Neumatoceles= S. Aureus
Abombamiento de cisuras = Klebsiella
Media luna (Cresent) = Aspergilus

DIAGNOSTICO
• GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO.
- El cultivo en esputo y tinción de Gram NO es ni
especifico, ni sensible para S. pneumoniae.
- Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir
infecciones por S. aureus MR y Gram negativos.
• HEMOCULTIVO.
- Opcionales ya que son positivos únicamente en el 5%
al 20% de los casos.
- Su realización deberá ser previo al inicio de
antibioticoterapia y de preferencia solo en pacientes
que lo ameriten y cuyo tratamiento especifico sea
determinante para la supervivencia (neumonías graves
en la UCI).

DIAGNOSTICO
• DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA.
- Para diagnosticos de Legionela (L. penumophila)
- 99% especificidad.
- Tambien para S. pneumonie por ELISA sensible hasta
80% y especifico del 87 al 100%. (sobre todo con
bacteriemia)
• SEROLOGIA
-M. neumonía, C. neumonía, Chlamydia psittaci,
Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus
parainfluenza e influenza A.
• REACCION EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)
- En muestras no INVASIVAS
- Muestras de esputo, sangre, liquido pleural u
orina.. Fuera de la practica clínica habitual. No se
recomiendad.

TECNICAS INVASIVAS.
• Sólo están indicadas en las NAC más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento
antibiótico empírico inicial.
1. Aspiración transtraqueal.
2. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica.
3. Técnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio
1. Cepillo telescópico protegido (CTP)
2. Lavado broncoalveolar (LBA).
4. Biopsia
• Numerosos estudios han demostrado que estas técnicas pueden dar una información microbiológica
útil, no sólo en la neumonía asociada al ventilador, sino también en la NAC.
• La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos del LBA y la mejor especificidad con los
cultivos cuantitativos del CTP.
• La sensibilidad del CTP es variable (54-85%) y su especificidad bastante alta (superior al 85%).
• Pero ambas se influencian por la antibioterapia previa, de tal forma que la realización de la prueba
transcurridas 12 h desde el inicio de la antibioterapia, puede influir negativamente en el número de
microorganismos aislados y el porcentaje de resultados positivos de la técnica.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALAS PRONOSTICO
• La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronósticos se realiza tanto para
decidir la ubicación más apropiada donde atender al paciente ambulatorio, ingreso hospitalario o
cuidados intensivos.
• Mediante modelos basados en estudios estadístico multivariados, han obtenido una escala
pronóstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción (clase de riesgo
de Fine o PSI [pneumonia severity index]).
• La British Thoracic Society (BTS) también confeccionó una escala pronóstica que posteriormente se
simplificó, utilizando sólo 4 variables y la edad: CURB65, acrónimo de confusión, urea (> 7 mml/l),
frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y presión arterial (PA) (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90), y
edad (≥ 65 años).

Trastornos de la
consciencia
(desorientación, estupor)
Inestabilidad hemodinámica
(TA 90/60mmHg)
Taquicardia 140 lpm
Taquipnea 30 rpm
Variables
Insuficiencia resp.
pO2/Fio2 – 250 - 300
Leuco penia/ citosis
- 4.000 / +20.000

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)/
FINE
- El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientes
en 5 clases según su riesgo de mortalidad.

American Torácica Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2005.
Ambulatorios
•< 65 años s in factores de r iesgo
ni comorbi l idad Grupo I
•> 65 años con o s in factores de
r iesgo o comorbi l idad pero s in
cr i ter ios de gravedad
Grupo II

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2001
Hospital izados
• con cri terios de
hospi tal ización mas no de UCI
Grupo I I I
• con cri terios de gravedad para
UCI
Grupo IV

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2001
CRITERIOS MAYORES
Necesidad de Ventilación Mecánica.
Shock séptico
CRITERIOS MENORES
Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.
Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

Neumonias adquiridas en la comunidad y Nosocomiales

DEFINICION
De acuerdo a las guias de la Thoracic Society (ATS) guidelines, la Neumonia Nosocomial o Neumonia
Adquirida en Hospital es definida por infección pulmonar que inicia después de al menos 48hr de la
admisión en paciente NO intubados.
La Neumonía Asociada a Ventilador es una forma de Neumonía Nosocomial después de 48hr de que el
paciente es INTUBADO.
Neumonía Asociada a Servicios Medicos dentro de los 90 días de una hospitalización que dura 2 días o
más , una estancia en un asilo de ancianos, o una visita a un centro de atención de la punción por vía
oral o en una clínica o centro de hemodiálisis; también describe las neumonías que ocurre dentro de los
3 días de recibir Antibióticos, Quimioterapia o cualquier tipo de herida (curaciones).

• Infección del parénquima pulmonar que se presenta a >48 horas del ingreso, o aquella que se
desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.
• Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infección urinaria, pero la de mayor
morbilidad y mortalidad (30-70%).
• Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica.
• Los agentes mas comunes son los bacilos Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia
Coli, Klebsiella neumonía, Acinetobacter ssp.
• S. Pneumoniae continua con una frecuencia alta.
• Staphylococcus aureus (MRSA incluido), se alza como un agente importante por frecuencia y
severidad.
NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN).

Table 2. Microbiology grouped by HCAP, HAP, and VAPa
Microbiology HCAP (n = 199) n (%) HAP (n = 379) n (%) VAP (n = 606) n (%)
Gram-positive pathogens 117 (58.8) 226 (59.6) 441 (72.8)
MRSA 82 (41.2) 125 (33.0) 259 (42.7)
MSSA 12 (6.0) 51 (13.5) 107 (17.7)
Pneumococcus 4 (2.0) 10 (2.6) 15 (2.5)
Other Streptococcus spp. 7 (3.5) 15 (4.0) 18 (3.0)
Gram-negative pathogens 53 (26.6) 113 (29.8) 222 (36.6)
Pseudomonas aeruginosa 22 (11.1) 28 (7.4) 57 (9.4)
Acinetobacter spp. 8 (4.0) 16 (4.2) 44 (7.3)
Haemophilus spp. 6 (3.0) 5 (1.3) 23 (3.8)
Moraxella catarrhalis 4 (2.0) 1 (0.3) 2 (0.3)
Klebsiella spp. 5 (2.5) 32 (8.4) 41 (6.8)
Escherichia coli 10 (5.0) 19 (5.0) 17 (2.8)
Enterobacter spp. 3 (1.5) 15 (4.0) 31 (5.1)
Proteus mirabilis 1 (0.5) 8 (2.1) 13 (2.1)
Stenotrophomonas maltophilia 0 (0) 2 (0.5) 13 (2.1)
Polymicrobial 111 (55.8) 191 (50.4) 387 (63.9)
Culture negative 50 (25.1) 101 (26.6) 79 (13.0)
Bacteremia 28 (14.1) 49 (12.9) 103 (17.0)
HAP, Hospital-acquired pneumonia; HCAP,
Healthcare-associated pneumonia; MRSA,
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA,
Methicillin-susceptible S. aureus; VAP, Ventilator-associated
pneumonia.
aMost commonly isolated pathogens reported (at
least 2% in HCAP, HAP, or VAP).

DEFINICIÓN
Proceso infeccioso - parénquima pulmonar
No estaba presente al ingreso –
48 hrs después
< 1 semana egreso

PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Bronco aspiración.
Depresión del sensorio.
Uso de bloqueantes H2.
Sonda nasogástrica.
Cabecera no elevada.
Sedación y relajación
Ventilación mecánica.
Resucitación
Cardiopulmonar.
Inmunosupresión.
Comorbilidad.
Edades extremas de la vida.

DIAGNOSTICO.
• La sospecha de NN se debe despertar en todo paciente hospitalizado que cumpla los requicitos en tiempo, que
comiencen con datos de compromiso respiratorio, desaturacion de O2, datos de infeccion o sepsis, o la aparecion
de infiltrados no existentes al ingreso en los rayos X.
• El diagnóstico diferencial de los nuevos síntomas del tracto respiratorio y signos en los pacientes hospitalizados
incluye la insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, aspiración, SDRA, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos.
• Se debe al igual que en la NAC tomar hemocultivos, toracocentesis en caso de derrames, lavado alveolar, y en
caso de sospecha de Legionella pneumophila, así como pruebas para micobacterias y hongos.

• Neumonía definida clínicamente.
• Cuadro clínico similar al de la neumonía adquirida de la comunidad.
• En general se define como un infiltrado nuevo o que ha progresado en un
paciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre,
leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas.
• Neumonía definitiva.
• Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones
traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios:
• evidencia radiológica, preferentemente por tomografía axial
computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo
del absceso mediante punción transtorácica aspirativa;
• estudio anatomopatológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o
necropsia compatible con neumonía

• Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y pueden ir desde el espacio
aéreo en parches que se infiltra en la consolidación lobar con broncograma
aéreo o intersticial difusa de infiltrados alveolares.
Los resultados adicionales pueden incluir derrame pleural y cavitación.

TRATAMIENTO.
• El tratamiento de la neumonía
asociadas a la atención de
salud, como tratamiento de la
neumonía adquirida en la
comunidad, suele ser
empírico.
• ESQUEMA ANTIBIOTICO DE ESPECTRO LIMITADO.
- Se usa cuando el paciente tiene menos de 5 días
hospitalizado y no presenta factores de riesgo para
bacterias multiresistentes.
- Antibióticos usados:
a) Ceftriaxona.
b) Levofloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino.
c) Ampicilina/Sulbactam
d) Ertapenem
- Microorganismos cubiertos:
1) Streptococcus pneumoniae
2) Haemophilus influenzae
3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina
4) Bacilos Gram negativos sensibles:
Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter ssp, Proteus ssp, Serratia marcences.

ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO.
Pacientes con mas de 5 dias de hospitalizacion y factores de riesgo para
bacterias multiresistentes.
• Esquema 1:
• a) Cefalosporina antiseudomonica (cefepime, ceftazidima) o
Carbapenem antiseudomonico (imipenem, meropenem), o
Betalactamico con inhibidor bectalatamasa
(piperazilina/tazobactam).
• b) Flourquinolona antiseudomonica (ciprofloxacino, levofloxacino).
• Esquema 2:
• a) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina).
• b) Linezolid o Vancomicina.

- Estos esquemas incluyen espectro contra:
a) Bacterias incluidas en el esquema de espectro
limitado.
b) Pseudomona aeruginosa
c) Klebsiella pneumoniae (agregar carbapenem).
d) Acinectobacter ssp. (agregar carbapenem).
e) Staphylococcus aureus metil resistente (agregar
Vancomicina).
f) Legionella Pneumophila.

• La respuesta clínica al tratamiento depende de
factores del propio huésped, tales como la
edad y enfermedades concomitantes.
• Ante una NN con mala evolución (persistencia
o progresión de las manifestaciones clínicas,
radiológicas o biológicas secundarias a la
neumonía) habrá que realizar un diagnóstico
diferencial meticuloso, incluyendo la sospecha
de una etiología no cubierta o el empleo de un
antibiótico inadecuado.
• Si a partir de las 72 horas del inicio de la
antibioterapia no se objetiva mejoría clínica,
con la persistencia de fiebre o deterioro del
estado general, es necesario plantearse
varias posibilidades que justificarían esta falta
de respuesta.
• No cambiar tratamiento antimicrobiano <72
horas. Y de modificarlo hacerlo en base a los
cultivos y antiobigrama.
• Duración de tratamiento en promedio de 14 a
21 días.

Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna).
Fallecimiento
Prolongación de la respiración mecánica ICU
Neumonía necrosante (P. aeruginosa) hemorragia
pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parénquima

Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna).
Mortalidad de 50-70%
Eenfermedades asociadas
+
VAP
> MDR en comparación con
otros agentes

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