Neuroanestesia pediátrica
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Este documento resume varios aspectos importantes de la anatomía y fisiología del sistema nervioso central en niños, así como consideraciones anestésicas clave para procedimientos quirúrgicos en esta población. En particular, destaca las diferencias en el desarrollo cerebral, flujo sanguíneo cerebral, presión intracraneana y autrorregulación entre niños y adultos. Además, analiza implicaciones anestésicas para patologías neurológicas comunes como tumores, hidrocefalia y traumatismos craneoencefálicos
Neuroanestesia pediátrica
- 1. Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA
- 2. • Peso del cerebro al nacer: 10% • Alcanza 50% del tamaño del adulto al 1er año • 80% a los 2 años • Fontanelas anterior (cierre 2- 3m) • posterior (cierre 7-19m) • Fusión fontanelas completa: adolescencia • Médula Espinal: L3 Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 389– 404 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 2008: 36(1): 215-226
- 3. Presión intracraneana RNT: 2-6 mmHg Lactantes y niños mayores 6-11 mmHg Escolares y adolescentes 13-15mmHg Lactantes: alta distensibilidad Niños mayores: mayor riesgo de herniación: > Contenido agua < Volumen LCR > Relación contenido cerebral/capacidad Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 4. Líquido cefalorraquídeo Producción: 0,35 cc/min=500 cc/día= adultos Menor volumen LCR Patologías: infección, tumor, sangrad0 Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 5. Flujo sanguíneo cerebral 25-55% del GC Pico: 2-4 años Meseta: 7-8 años ASA Refresher Courses in Anesthesiology: Smith’s Anesthesia for Infants and 2008: 36(1): 215-226 Children, 8th 2011
- 6. Tasa metabólica cerebral Acoplada al FSC Consumo O2 y glucosa: menor en neonatos y mayor en niños 2-4 años ASA Refresher Courses in Anesthesiology: Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 2008: 36(1): 215-226 8th 2011
- 7. Autorregulación cerebral Mayor riesgo de isquemia cerebral Neonatos: rango más estrecho: 20- 60 mmHg Abolido en RNPT Reactividad al CO2 mayor Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 8. Condición Implicaciones anestésicas Lesiones de Hipercalemia luego de succinilcolina denervación Resistencia a relajantes NDP Respuesta anormal a neuroestimulación Tratamiento crónico Alteraciones hepáticas y hematológicas con Metabolismo anestésicos anticonvulsivantes MAV ICC potencial Enf neuromuscular Hipertermia maligna Falla respiratoria Muerte súbita Malformación de Apnea Chiari Neumonía aspirativa Estridor Lesiones Diabetes insípida o SSIADH hipotálámicas o Hipo o hipertiroidismo pituitarias Insuficiencia adrenal • Historia clínica actual • Signos de contracción de volumen • Antecedentes patológicos sanguíneo (neurológicos) • Premedicación: midazolam • Examen físico completo Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 9. Examen neurológico Signs of Intracranial Hypertension in Infants and Children Infants Children Infants and Children Irritability Headache Decreased consciousness Full fontanelle Diplopia Cranial nerve (III and VI) palsies Widely separated Papilledema Loss of upward gaze (setting- cranial sutures sun sign) Cranial enlargement Vomiting Signs of herniation, Cushing’s triad, pupillary changes Hipertensión intracraneal: >8 años >20mmHg Niños 1-8 años >18mmHg <1año >15mmHg Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 10. Inducción Sevofluorano+ N2O Propofol 2-4 mg/kg Tiopental 4-8 mg /kg Ketamina Inducción secuencia rápida Minimizar respuesta a laringoscopia: opioides RNM Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition
- 11. Vía aérea Malformaciones craneofaciales Diferencias anatómicas < Reserva de O2 y > consumo Desplazamiento del tubo con la posición Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition
- 12. Mantenimiento PAM FSC PPC PIC CMRO2 Amplitud y latencia PESS Agentes inhalados Isoflurano Sevoflurano 0- • Anestesia balanceada Desflurano • Halogenados <1 MAC N2O 0- - - • Relajantes Agentes IV neuromusculares Tiopental Propofol Etomidato 0- Ketamina 0- Benzodiazepinas 0- 0 0- Opioides 0- 0- Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 13. Posición Posición Efecto fisiológico Cabeza Drenaje venoso cerebral elevada PPC (potencial FSC) Estasis venosa en miembros inferiores Hipotensión postural Cabeza abajo PIC y presión venosa cerebral CRF Distensibilidad pulmonar Prono Congestión venosa de cara, lengua y Sentado: rara vez usada cuello Obesos, no <3 años Distensibilidad pulmonar Supino > riesgo de embolismo PIA: puede comprimir vena cava venoso que adultos Decúbito Distensibilidad pulmón declive lateral Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
- 14. Líquidos y electrolitos Deshidratación preoperatoria: común Soluciones cristaloides isotónicas (SS 0.9%) Soluciones hipertónicas: Trauma Hct 21-25%: Transfusión Flujo metabólico: 5-6 mg/kg/min
- 15. 2 venas periféricas Línea arterial (riesgo de EAV, hemorragia, toma de muestras) CVC???: PVC no refleja estado de volemia y aún menos útil en prono Doppler precordial Monitoría neurofisiológica
- 16. Monitoría neurofisiológica PEM: 2/3 anteriores médula. A. Volátiles latencia amplitud PESS: 1/3 posterior médula. A. Volátiles > 1MAC Monitoría: amplitud <50% EMG: Evitar relajantes TIVA Motores Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 765– 787
- 18. • Herniación tejido neural y meninges a través de un defecto en el cráneo • Localización: occipital (más común) • Buscar alteraciones en otros sistemas • Intubación en posición lateral • Grandes pérdidas sanguíneas • Asociación con hidrocefalia
- 19. Meningocele- mielomeningocele Región lumbosacra Sensibilización al látex Asociación con: Alter. Cardiacas Alt. Traqueales Malformación Chiari II IMPLICACIONES: Sangrado, hipotermia, VA Br J Anaesth 2007; 99: 86–94
- 20. Tumor sólido más frecuente > Frecuencia FOSA POSTERIOR: Posición-manipulación tallo Tumores supratentoriales: 25-40%. Hipofisiarios: 20%: Hipopituitarismo, tipo de resección Hemisferios cerebrales: 25%. Estimulación cortical áreas elocuentes
- 21. Ventrículo peritoneal Ventrículo atrial Ventrículo pleural Posición intubación Descompresión rápida: PA, ruptura venas corticales
- 22. Menor morbilidad Bradicardia: manipulación tercer ventrículo Taquicardia: Sx temprano HTEC Soluciones de irrigación tibias Lesión a. basilar-nervios craniotomía urgente
- 23. Incidencia de 0,6 -1/1000 nacimientos • 50% casos sutura sagital (escafocefalia) • 20% casos sutura coronal (plagiocefalia) • 10% sutura metópica (trigonocefalia) • Sindrómica o aislada REPARO PRIMEROS 6 MESES Procedimiento endoscópico: <2 meses Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481
- 24. Implicaciones anestésicas • Vía aérea difícil: Variedades sindrómicas • Pérdida sanguínea: 85% volemia múltiples suturas. Transfusión: 90% • Embolismo aéreo: 83% doppler • Hipertensión endocraneana Br. J. Anaesth. (2004) 93 (5): 747 Pediatric Anesthesia 2010, 20: 150–159 Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481
- 25. Epilepsia intratable con focos identificables Anticonvulsivantes crónicos: metabolismo Monitoría neurofisiológica Craniotomía despierto: áreas elocuentes Callosotomía J Pediatr Neurosci 2008:3: 82-87 Hemisferectomía funcional
- 26. Grandes MAV: ICC Epilepsia, hemorragia Enf. Moya-Moya Aneurismas: circulación posterior Tratamiento endovascular-Quirúrgico Evitar cambios PIC Riesgo de sangrado
- 27. • Retos anestésicos: inestabilidad hemodinámica (hipovolemia asociada a trauma) • Mejor pronóstico que en adultos • Lesión cervical Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240
- 28. Metas TEC Severo (BTF 2012): PCO2 35 mmHg PO2 100 mmHg Hb > 9g/dL Terapia osmótica: SS PIC < 20mmHg hipertónica 6,5-10 cc/kg PPC > 40 (< 8años) Monitoría invasiva PPC 70-80 (> 8años) Temperatura 32-33°C 48h Intubación Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240 Pediatric Critical Care Medicine: 2012 (13) Suplem
- 29. Conciencia alterada previo a Cx Condiciones cerebrales intraoperatorias • Necesidad de VM Compromiso respiratorio-Vía aérea • Control del dolor • Nausea y vómito POP: Ondansetrón 0.15mg/kg no incidencia • Reversión RNM