neuromonitoreo.pptx
- 1. NEUROMONITOREO Residente de tercer año de anestesiología Sonia Juárez Zúñiga
- 2. INTRODUCCIÓN • Al monitorizar el procedimiento anestésico en el paciente neuroquirúrgico, debemos conocer el impacto de los distintos procedimientos anestésicos y quirúrgicos sobre el sistema nervioso y el estado en general del paciente, y utilizar todos los medios a nuestro alcance para reducir al mínimo la disfunción neurológica postoperatoria. • Debemos elegir el monitoreo más adecuado para el tipo de cirugía y sobre todo para el paciente
- 3. INTRODUCCIÓN • El monitoreo del sistema nervioso del que se dispone, se clasifica de acuerdo con la función a medir.
- 4. MÉTODOS INVASIVOS Saturación del bulbo yugular • Mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro • Método de gran valor en los enfermos con lesión cerebral aguda y procedimientos neuroquirúrgicos mayores. • El bulbo yugular es una dilatación de la vena yugular interna en la base del cráneo. El 70% de su flujo sanguíneo deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta que en la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.
- 5. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR (SVYO2) Colocar un catéter intravascular como el utilizado para el monitoreo venoso central, de manera retrógrada a través de la vena yugular interna hasta el bulbo de la yugular. Se corrobora la posición de la punta del catéter con radiografía lateral del cuello, que debe mostrar la punta del catéter entre C1-C2. La técnica en la actualidad se recomienda guiada por ultrasonido. El monitoreo de la SvyO2 es parte integral del monitoreo multimodal en el enfermo neurológico grave. Es una determinación indirecta del consumo cerebral de oxígeno y del FSC. Los valores normales son del 55 al 71% con una media de 61%.
- 6. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR La oximetría de reflectancia con fibra óptica permite el monitoreo continuo de la SvyO2. Cuando la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más oxígeno, lo que ocasiona desaturación de la sangre venosa yugular. Si el FSC disminuye a un punto en el cual se sobrepasa la autorregulación se presenta una mayor extracción de oxígeno. Cuando el aporte de oxígeno cerebral excede el consumo, la saturación venosa del bulbo de la yugular aumenta.
- 7. SATURACIÓN DEL BULBO YUGULAR
- 8. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA • Los transductores realizan la transformación de la presión hidrostática en impulso eléctrico o lumínico. Los monitores lo permiten por medio de dispositivos electromecánicos colocados en la punta del transductor o mediante tecnología de fibra óptica situada en la punta del sensor. • Las técnicas se clasifican en: • 1. Supratentoriales (epidurales, subdurales, subaracnoideas, intraventriculares o intraparenquimatosas) • 2. Lumbares.
- 9. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA Los dispositivos intraventriculares o las ventriculostomías son catéteres flexibles de plástico colocados por vía percutánea en el asta frontal de los ventrículos laterales, cerca del agujero de Monroe. Cuando están bien colocados, estos catéteres son seguros, precisos, baratos y fiables y aportan una ventaja terapéutica potencial: el drenaje del LCR. Este método es el más común para monitorear la PIC. El patrón de la curva de la PIC es el resultado de la transmisión de las ondas de las presiones arterial y venosa a través del LCR y del parénquima cerebral
- 10. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA La morfología se asemeja a un patrón de curva arterial, aunque amortiguado. La onda de presión arterial y la respiración, por lo que se pueden distinguir dos tipos de frecuencia: una rápida en relación con el pulso arterial y otra lenta en relación con la respiración. La primera es el resultado de la transmisión del ciclo cardiaco a la vasculatura cerebral y en general tiene tres picos definidos (P1, P2, P3).
- 11. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA • P1 es la onda de percusión, con pico agudo y amplitud consistente, que representa las pulsaciones arteriales. • P2 es la llamada onda de marea, nidal o rebote, con amplitud y forma variable, que refleja la adaptabilidad intracraneal. • P3 u onda dicrótica es la que representa las pulsaciones venosas.
- 12. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
- 13. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA • Al componente rápido se le suma el componente de frecuencia lento, derivado del ciclo ventilatorio, por lo que las ondas cardiacas describen a su vez una onda sinusoidal de mayor amplitud y menor frecuencia, que es el resultado de las variaciones de presión en el tórax y el abdomen. • La amplitud de ambos componentes se suma y resulta en 4 mmHg en condiciones normales
- 14. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
- 15. NO INVASIVO • Resulta imprescindible acudir al análisis de las fuentes principales de información fisiológica que brinda el paciente y destacar las señales de electroencefalograma (EEG). • Es sensible a los efectos de los anestésicos, por lo que se ha empleado para definir la potencia de la mayoría de anestésicos intravenosos e inhalatorios. • El EEG es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas que componen la capa de células piramidales del córtex cerebral y representa gráficamente la actividad eléctrica espontánea de la corteza cerebral.
- 16. ELECTROENCEFALOGRAMA • El registro EEG en el monitor analizaremos el tamaño de las ondas (amplitud) donde la unidad de medida es microvoltio (μV). • El siguiente parámetro radica en la cantidad de ondas por unidad de tiempo (frecuencia) y la unidad de medida es Hertz (Hz), de modo que 3 Hz quiere decir tres ondas por segundo, dado que este último es la unidad de tiempo en electroencefalografía
- 18. NO INVASIVO • La esencia del proceso radica en evaluar el estado del paciente en 3 momentos principales: despierto, sedado en un estado que permita la operación (totalmente inconsciente) y fallecido. • Contar con un monitor que mida o cuantifique la profundidad anestésica e infiera los volúmenes o cantidades de los anestésicos ayuda a optimizar el manejo neuroanestésico.
- 19. NIVELES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA Los principales índices o niveles de profundidad anestésica usados en la actualidad: Índice biespectral: Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el dominio del tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral. Potenciales evocados Entropía: se basa en una señal derivada de la electroencefalografía (EEG).
- 20. ÍNDICE BIESPECTRAL • Este índice está basado estadísticamente en parámetros que combinan el dominio del tiempo, la frecuencia y subparámetros de alto orden espectral. • Integra varios descriptores del EEG en una sola variable basado en un gran volumen de datos clínicos, que correlaciona con el comportamiento del paciente que está bajo efectos anestésicos.
- 21. ÍNDICE BIESPECTRAL Con el BIS se observa una buena correlación con la pérdida de la consciencia. El riesgo de que un paciente recuerde algo de la intervención es de 5 %, cuando el BIS está por debajo del nivel 60 de profundidad anestésica y el riesgo de que esté consciente es inferior a 5 % por debajo del nivel 50. De aquí que se recomiende durante la anestesia general, un valor de 50 para el BIS. Cuando ocurren cambios bruscos en el estado hipnótico (durante la inducción o emergencia rápida) este valor BIS se puede retrasar de 5 a 10 segundos respecto al cambio clínico observado.
- 24. ENTROPÍA El rango más interesante de hipnosis adecuada y conciencia se encuentra en el rango entre 0,5 y 1. En esta escala, la entropía de respuesta (RE) varía entre 0 y 100 y la entropía de estado (SE) entre 0 y 91.27 Para facilitar la lectura de los valores que varían entre 0 y 1, se han transformado en una escala de números enteros entre 0 y 100. Se ha comprobado que la entropía de la señal EEG cae cuando un paciente queda dormido y se incrementa cuando despierta, siendo independiente de las escalas absolutas, tales como amplitud y frecuencia de la señal.
- 25. ENTROPÍA • La entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias de EEG comprendidos entre los 0.8 Hz y lo 32 Hz, y refleja la actividad eléctrica cortical del paciente. • Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de frecuencias más altas del EEG (32-50 Hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal.
- 26. ENTROPIA
- 27. ENTROPÍA
- 28. SEDLINE • Utiliza espectrograma, donde cada ritmo se encuentra representado con base en su frecuencia a través del tiempo y utilizan escala de colores que van cambiando de rojo intenso, para representar la mayor proporción de ondas (mayor potencia), a azul para aquellos rangos de frecuencia donde la cantidad de ondas es menor (menor potencia)
- 29. SEDLINE
- 30. SEDLINE Un beneficio adicional del espectrograma es la interpretación casi inmediata del EEG, dado que algunos equipos realizan la representación cada 1.2 segundos, lo que brinda al anestesiólogo información oportuna para la toma de decisiones. Herramientas como el SEF95 (Spectral Edge Frequency) o límite espectral, representa la frecuencia por debajo del cual se encuentra el 95% del EEG. Por ejemplo SEF:12, en términos generales quiere decir: 95% de las ondas del EEG se encuentran por debajo de 12 Hz, o lo que es lo mismo, en rango delta, theta y alfa, que corresponden a paciente bajo anestesia general. Por otro lado, SEF de 26 refleja actividad de alta frecuencia y corresponde a paciente despierto.
- 31. SEDLINE
- 33. ÍNDICE DE CONCIENCIA • Este indicador se obtiene a partir de la combinación de la dinámica simbólica, el análisis espectral y la razón de supresión del EEG. • Fue diseñado teniendo en cuenta la escala estándar de los monitores de anestesia, donde la anestesia quirúrgica está en el rango entre 40-60, el valor 99 equivale a que el paciente está despierto y entre 0-40, anestesiado profundamente.
- 34. ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI) • Para el PSI se propone un rango de 0 a 100, donde el decremento del valor indica un decrecimiento del nivel de conciencia (100 significa despierto). De las épocas del electroencefalograma a 1.25s se obtienen la potencia total (0,5-50 Hz) y la potencia en las bandas δ, θ, α, β, γ. • Los valores medios de PSI informados son los siguientes: antes de la inducción 92, durante la cirugía 32, en emergencias o fin de la cirugía 53 y durante la recuperación posoperatoria .
- 35. ÍNDICE DE ESTADO CEREBRAL El desarrollo del CSI está basado en el análisis de frecuencia de la señal del EEG, su energía se evalúa en bandas de frecuencia específicas usadas para definir 2 parámetros: razón α y razón β, estas muestran un cambio en el contenido de energía desde las altas a las bajas frecuencias durante la aplicación de anestesia. La relación entre estas cantidades es también llamada parámetro separador (α–β), el monitor también tiene en cuenta la supresión de ráfagas en cada periodo de 30 segundos del EEG. El rango CSI recomendado para un nivel anestésico adecuado está entre 40 y 60.
- 36. POTENCIALES EVOCADOS Los potenciales evocados pueden tener dos modalidades: potenciales evocados sensoriales y potenciales evocados motores. Potenciales evocados sensoriales: El potencial evocado sensorial (PES) es una actividad electroencefalográfica de vía específica, relacionado con un acontecimiento y en un tiempo preciso, generado en respuesta a un estímulo específico. Como ejemplo podemos citar los estímulos eléctricos aplicados sobre el nervio mediano.
- 37. POTENCIAL EVOCADO SENSORIAL • El PES puede registrarse en respuesta a la estimulación de cualquier nervio sensitivo o par craneal. • Los potenciales evocados sensoriales (PES) se dividen en: • Somatosensoriales (PESS) • Auditivos (PEA) • Visuales (PEV) Constituye una monitorización habitual para intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral, con riesgo potencial de afectar la médula espinal, por ejemplo la cirugía de escoliosis
- 39. POTENCIAL DE ACCIÓN DE NERVIOS SENSORIALES • Se analiza el componente de alta (80-420 Hz) y baja (0-20 Hz) frecuencia. Se ha encontrado un estudio comparativo que notifica un índice SNAP medio de 71, que puede ser predictivo de pérdida de conciencia en 95 % de los pacientes operados.
- 40. ÍNDICE DE POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO (AEPEX) • Este índice incluye los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y los potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM). • Está generalmente aceptado que los PEALM responden a la profundidad anestésica con una reducción de la amplitud e incremento de la latencia proporcionales a la profundidad de la anestesia. • La latencia media también es menos afectada por la edad que otras partes de la respuesta evocada auditiva y reduce el efecto que la edad puede tener en el índice aepEX.
- 42. LÍNEA ÍNDICE DE AUTORREGULACIÓN • Este indicador consiste en la transformación de las señales de los potenciales evocados auditivos de latencia media 10 (suelen transformarse en un índice numérico), que se expresan en dimensiones de amplitud y tiempo en una sola señal.
- 43. ELECTROMIOGRAMA SUPERFICIAL ESPONTÁNEO (SEMG) • En pacientes que no están totalmente paralizados, el electromiograma superficial espontáneo puede grabarse de varios grupos de músculos, especialmente los faciales, abdominales y el cuello. • Un electrodo posicionado sobre los músculos frontales puede grabar el electromiograma frontal (FEMG); se ha observado que este último ha descendido durante la anestesia y se ha elevado a niveles de preanestesia justo antes de despertar. • Este indicador puede usarse con el EEG, lo cual brinda mejores resultados
- 44. CONTRACTIBILIDAD DE LA PARTE BAJA DEL ESÓFAGO (LOC) • Los músculos no estriados en la parte más baja del esófago retienen su potencial de actividad después de una parálisis completa del músculo esquelético, por agentes bloqueadores neuromusculares. • Algunos investigadores propusieron que la profundidad anestésica podía medirse por el grado de las contracciones espontáneas de la parte baja del esófago y demostraron que la frecuencia de tales contracciones podía predecir el movimiento de respuesta a la incisión de la piel durante la inhalación de anestésicos potentes.
- 45. BENEFICIOS DEL NEUROMONITOREO 1. Identificar que la actividad eléctrica analizada por el monitor NO sean artefactos por electrocauterio, movimiento quirúrgico, sensor mal adherido, etc., escenarios en los cuales el número puede seguir presente. 2. Conocer de forma anticipada cuando el paciente se encuentra próximo a «despertar», dado que todos los monitores tienen cierto retraso en el procesamiento de información para poder dar un número, por ello, cuando el paciente presenta movimiento, el número aún no ha cambiado.
- 46. BENEFICIOS DEL NEUROMONITOREO 3. Ver los cambios en el electroencefalograma asociados con delirio, deterioro cognitivo o incluso mal pronóstico, a pesar de que el número se encuentre dentro de rangos normales. 4.La cuestión económica también se ve beneficiada, dado que la titulación correcta se traduce en menor tiempo para la emersión del paciente, uso de quirófano, unidad de cuidados postanestésicos, consumo total de fármacos y principalmente la satisfacción del paciente.
- 47. EVALUACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL • Se deben considerar estudios de Flujo Sanguíneo Cerebral cuando existe una lesión en la base del cráneo o vascular. Dichos estudios revelan un índice de la adecuada circulación cerebral de manera cuantitativa, lo cual puede predecir la tolerancia a la oclusión sin consecuencias neurológicas.
- 48. TÉCNICAS INDIRECTAS • Oculoneumopletismografía • La oculoneumopletismografía (ONP) es la técnica indirecta más confiable, cuyo principio es similar a la medición de la tensión arterial braquial (TAb). Ambos ojos son examinados simultáneamente y se utilizan “copas” llenas de aire sobre la esclera anestesiada, aplicando una presión negativa de 300 a 500 mmHg, para incrementar la presión intraocular, la distorsión y la presión de la esclera, suficientes para elevar la presión intraocular a 110 mmHg. • En general, la presión intraocularexcedelapresión sistólica ocular, lo cual cesa el flujo sanguíneo al tiempo que es medida la TAb.
- 49. OCULONEUMOPLETISMOGRAFÍA • Los criterios de anormalidad son: • 1. Asimetría de 5 mmHg o más en la presión sistólica ocular (PSO). • 2. Índice PSO/TA braquial debajo de la ecuación de regresión lineal definida por la fórmula PSO = 39.0 + 0.43 TAb. • Se usa principalmente en pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular para definir el riesgo de infarto y evaluar el grado de estenosis carotídea. • Las contraindicaciones de la prueba son: cirugía ocular reciente, infección ocular activa, glaucoma inestable e historia de desprendimiento de retina. La complicación principal es la hemorragia escleral en 3% delos casos.
- 50. BIBLIOGRAFIA • León-Álvarez, E. (2017, 15 junio). Neuromonitoreo. Revista Mexicana de Anestesiología. • Catelazo Arredondo, C. A. J. (2007). neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologico. Alfil. • Salgado Castillo, Antonio, & Montoya Pedrón, Arquímedes. (2016). Técnicas para el monitoreo de los niveles de profundidad anestésica. MEDISAN, 20(6), 820-833. • García-Colmenero (2018). Electroencefalogría para el anestesiólogo, consideraciones clínicas. Revista Mexicana de Anestesiología.