Neuropatías por atrapamiento generalidades y tratamiento rehabilitador
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Este documento resume las neuropatías por atrapamiento o compresión nerviosa, incluyendo su anatomía, clasificación, síntomas, diagnóstico, tratamiento rehabilitador y legislación. Describe cómo la compresión de un nervio en zonas anatómicas estrechas puede causar isquemia y daño axonal. El tratamiento incluye descompresión quirúrgica, fisioterapia para prevenir rigidez y fortalecer músculos, y reeducación sensitiva una vez iniciada la regeneración nerviosa. Muchas neu
Neuropatías por atrapamiento generalidades y tratamiento rehabilitador
- 1. Neuropatías por atrapamiento Generalidades y tratamiento rehabilitador. Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. CHUIMIC
- 2. Anatomía del Nervio Periférico Constituido por células cuerno anterior medula (motor) o ganglio raíz posterior (sensitivo). Cada nervio un conjunto de axones . Axones cubiertos de mielina y se agrupan en fascículos . Cada fascículo envuelto por una lamina conjuntiva, el perineuro . Sustancia entre axones endoneuro . Conjunto fascículos envuelto en epineuro . EPINEURIUM PERINEURIUM ENDONEURIUM VESSELS
- 3. Anatomía del Nervio Periférico Cada fascículo contiene usualmente fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Corte transversal: Fascículos nerviosos, dentro de este: axones, células gliales, células de Schwann, mielina, vasos.
- 4. Patología Lesión Nerviosa Periférica Disminución área corteza somatosensorial correspondiente. Aumento tamaño cuerpo del axón (por materiales reparación citoesqueleto), disminuyen neurotransmisores. Degeneración en segmento proximal de axón lesionado. Células de Schwann fagocitan axon y el tubo de mielina colapsa el axon distal (48 a 72 horas después, degeneración Walleriana). Regeneración axonal comienza a las 96 horas.
- 5. Clasificación de las Lesiones Nerviosas Clasificación de Seddon: Bloqueo nervioso transitorio por isquemia: Parestesias por compresión a presión suprasistóloca 20-30 min. Cuadro reversible Neuroapraxia: Bloqueo de conducción sin rotura del axon. Reparación aprox. 3 semanas. Axonotmesis : Rotura de axon con continuidad de tubo endoneural (epi y perineuro intactos). Neurotmesis : Sección Transversal del nervio (mas proximal – peor pronostico). Clasificación de Sunderland: Grados 0-I-II-III-IV-V
- 6. Clasificación de las Lesiones Nerviosas por mecanismo de producción Traumáticas: Agudas: Trauma inmediato (arma cortopunzante, fuego) Crónicas: Compresión. Degenerativas.
- 7. Lesiones Nerviosas Periféricas Traumáticas Agudas Síntomas: Dolor tipo punzante, intenso, disminución de sensibilidad, impotencia muscular, dolor cede rápidamente. Diagnostico: Determinar tronco(s) lesionado(s). Altura de lesión: Baja (debajo codo) o alta. Intensidad de la lesión: Según Seddon.
- 8. Lesiones Nerviosas Periféricas Traumáticas Agudas Examen Físico: Motricidad y reflejos. Sensibilidad. Vasomotricidad y sudor (simpático). Examen Eléctrico: Electromiografia Velocidad de conducción motora y sensitiva
- 9. Lesiones Nerviosas Periféricas Traumáticas Agudas Tratamiento: Sutura nervio con microcirugía. Practicar antes de dos a tres meses en caso de lesión abierta. En caso de lesión cerrada, cirugía diferida. Pronostico: Depende tipo lesión según Seddon. Sutura epineural Sutura fascicular Injerto nervioso
- 10. Neuropatías por Compresión Ocurren en sitios predecibles de constricción anatómica normal. Cualquier limitación en la movilidad de un nervio en un desfiladero anatómico dará lugar a lesiones por tracción que alteraran la vascularizaciòn intraneural. Resulta de isquemia de nervio en segmento comprimido. Síntomas mejoran con descompresión de estructuras anatómicas sobre el nervio.
- 11. Síntomas de las neuropatías compresivas Síntomas motores Debilidad, torpeza, amioatrofia Síntomas vegetativos Sudación (fibras simpáticas) Síntomas sensitivos: Los trastornos sensitivos subjetivos consisten en parestesias y/o dolores en un territorio determinado. Predominan o aumentan por la noche y se desencadenan por determinados movimientos. La compresión de un nervio sensitivo y sensitivo motor provocará dolores y parestesias de un determinado territorio y eventualmente compromiso muscular. La compresión de un nervio exclusivamente motor se acompañará de manifestaciones dolorosas mal localizadas y asociarse a pérdida de fuerza y amiotrofia. Atrapamiento nervioso crónico Paresthesia Loss of function Pain
- 12. Síntomas de las neuropatías compresivas Exploración de los sígnos motores: Balance muscular y amioatrofias. Exploración de los síntomas sensitivos : Signo de Tinnel: consiste en la percusión del nervio afecto inmediatamente por encima de la zona de compresión. Presión continuada sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima de la zona de compresión durante un tiempo inferior a 60 segundos. Adopción de determinadas posturas anatómicas para provocar la compresión o estiramiento del nervio. Realización de bloqueos nerviosos dístales por inyección en contacto del nervio por encima de la zona compresión. Exploración de la sensibilidad cutánea: la que más se estudia en la practica, en los síndromes canaliculares, es la sensibilidad descriminativa; que es la segunda más afectada después de la sensibilidad vibratoria .
- 13. Síntomas de las neuropatías compresivas Exploración de los síntomas sensitivos : Exploración de la sensibilidad cutánea: la que más se estudia en la practica, en los síndromes canaliculares, es la sensibilidad descriminativa; que es la segunda más afectada después de la sensibilidad vibratoria . Prueba de Weber o prueba de discriminación estática de dos puntos : hay que realizarla de forma bilateral y comparativa; el paciente debe de distinguir con los ojos cerrados el espaciamiento mínimo de dos extremidades de un instrumento apoyados sobre la piel . En los pulpejos digitales se considera normal una percepción de desplazamiento < 6 mm. Prueba de los monofilamentos de Semves y Weinstein: Es más sensible que la de Weber, pero es más costosa. Diapasón Pinchar y tocar al paciente (exploración grosera)
- 14. Pruebas complementarias Estudios neurofisiológicos: Cada una de las fases de la lesión nerviosa por atrapamiento tiene su traducción en el estudio neurofisiológico; en general, las etapas en forma cronológica son las siguientes: Enlentecimiento focal de la velocidad de conducción (por desmielinización focal). Bloqueo de la conducción nerviosa y dispersión temporal del potencial a través del sitio de compresión. La electromiografía muestra signos de denervación en los músculos distales (daño axonal). Si bien el estudio neurofisiológico es un apoyo muy importante en el diagnóstico de la neuropatía por atrapamiento, siempre será la clínica la que comandará el diagnóstico y la decisión terapéutica.
- 15. Pruebas complementarias Las pruebas que se realizan son la medida de la Velocidad de conducción y electromiografía. Medida de la velocidad de conducción sensitiva ortodrómicas por estimulación del nervio por encima del lugar de la compresión y registros por debajo. Se utiliza para nervios sensitivos y mixtos. Medida de la latencia motriz estimulado por encima de la zona comprimida y detectando la respuesta por debajo. Se utiliza para nervios motores y mixtos. Medida de la velocidad de conducción motora del nervio, estimulando en dos puntos, uno proximal con respecto al lugar comprimido y otro distal y estableciendo la diferencia de latencias obtenidas. El electromiograma es útil a partir de la tercera semana, cuando ha terminado la fase de degeneración y se aconseja repetirlo periódicamente para comprobar la evolución de la lesión.
- 16. Pruebas complementarias Pruebas de imagen: Ecografía Radiografía : Diagnóstico de posibles alteraciones morfológicas que predispongan a la compresión. RMN : Solamente cuando se sospeche una compresión por un proceso tumoral o seudotumoral.
- 17. Diagnóstico diferencial Patologías centrales Lesiones de la médula espinal. Radiculopatías Afectaciones de la placa motora Miopatías Lesiones osteoarticulares que se acompañan de paresia y atrofia muscular.
- 18. Tratamiento farmacológico AINES: No evidencia científica Vitaminas del complejo B: No evidencia científica Magnesio: No evidencia científica Palmitoiletanolamida: Uso reciente, con eficacia dudosa para dolor neuropático. Corticoides: Más eficaces que AINES en fases agudas. Vía oral o infiltración Antiepilépticos Antidepresivos. Opiáceos.
- 19. Generalidades del tratamiento rehabilitador El tratamiento rehabilitador de las lesiones nerviosas periféricas varía en función de la fase evolutiva de la lesión. En la fase aguda , hasta que se inicie la reinervación, es necesario prevenir las complicaciones que pudiesen producirse (adherencias cutáneas, edema, rigideces articulares, atrofias musculares, ...). En la fase crónica , cuando aparecen los signos de recuperación motora, los objetivos deben ser el fortalecimiento muscular y la reeducación funcional y sensitiva.
- 20. Rehabilitación en la fase aguda de las lesiones nerviosas periféricas Las movilizaciones (pasivas, activo-asistidas) se emplean para prevenir las retracciones articulares. Se pueden añadir posturas y estiramientos con el mismo fin. Terapia manual: masaje, flexibilización y estiramientos (gliding exercises) Como medidas analgésicas y antinflamatorias se pueden realizar: Infiltraciones corticoideas US en forma pulsada (con o sin sonoforesis con gel AINE) Iontoforesis con AINES o corticoides TENS (inicialmente con modalidad 100 Hz a nivel de sensación) situando los electrodos sobre el nervio en su trayecto más proximal. También se puede usar TENS de baja frecuencia a nivel motor Menos usadas: MO y OC (preferiblemente pulsadas, porque en forma contínua pueden incrementar sintomatología), láser (sobre todo para trastornos sensitivos); magnetoterapia, interferenciales, diadinámicas.
- 21. Rehabilitación en la fase aguda de las lesiones nerviosas periféricas Termoterapia: Indicada en procesos inflamatorios subagudos o crónicos. El calor incrementa la velocidad de conducción en el nervio periférico. Crioterapia: Puede disminuir velocidad de conducción nerviosa, por lo que su uso es limitado. Electroestimulación muscular : Se usan corrientes exponenciales, con tiempos de estimulación cortos con reposos largos y frecuencias bajas para evitar fatiga. Los electrodos se colocarán sobre en sentido longitudinal al vientre muscular parético. Ortesis de reposo.
- 22. Rehabilitación en la fase crónica de las lesiones nerviosas periféricas Ejercicios de fortalecimiento muscular , inicialmente manuales y analíticos, con resistencia creciente. Propioceptivos Reeducación funcional y terapia ocupacional , para incentivar el uso de extremidad parética y /o para entrenamiento y compensación de la actividad profesional. Uso de ortesis activas , para asistir la función. Reeducación de marcha con ayudas técnicas den caso de lesiones de MMII. Reeducación sensitiva (en lesiones de la mano y tras valoración de la sensibilidad según la escala de Higuet y Zachary)
- 23. Escala de sensibilidad de Higuet y Zachary De S.1 a S.3 se denomina sensibilidad de protección y S.3+ y S.4 es la sensibilidad discriminativa. Si un nervio es seccionado se origina normalmente una recuperación de la sensibilidad parcial a consecuencia de la superposición de dermatomas. Esta superposición no sobrepasa, sin embargo, la zona de inervación denominada autónoma aunque, al igual que para la motilidad, pueden existir variaciones en la zona de inervación cutánea. Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm S.4 Sensibilidad cutánea y táctil con discriminación entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm S.3+ Sensibilidad dolorosa cutánea y táctil en la zona autónoma S.3 Igual que S3 pero con sensación subjetiva hiperalgésica e hiperestésica S.2+ Ligera sensibilidad táctil y dolorosa en zona autónoma S.2 Sensibilidad dolorosa profunda S.1 Anestesia total en zona autónoma S.O
- 24. Reeducación de la sensibilidad de la mano Desensibilización: estimulación progresiva, mediante estímulos cada vez más numerosos, finos y sostenidos, del territorio cutáneo hipersensible (canicas, arena, vibraciones, etc.). Reeducación de sensaciones elementales: Comienza cuando el paciente sea capaz de percibir la separación entre dos puntos o las vibraciones de 30 Hz. El órden de recuperación es: dolor, vibración a 30 Hz, contacto distante (Meissner), contacto inmovil (Merckel), vibraciones 256 Hz (Pacini). Reeducción de funciones discriminatorias Reeducación propioceptiva (Perfetti) Reeducaciín de sensibilidades complejas (topognosis-localización, morfognosis-formas, hilognosis-materiales).
- 25. Rehabilitación postquirúrgica Dependerá del tipo de cirugía (primaria/secundaria/ de secuelas) y de la operación(neurolisis/ liberación nerviosa, suturas nerviosas, transposiciones musculares,…). De forma preoperatoria, si fuese posible, se debería trabajar: Trabajo de elasticidad y movilidad de la piel Mantener o recuperar arcos articulares de hombro, codo, muñeca y dedos. Considerar el uso de ortesis activas en caso de retracciones articulares o tendinosas (especialmente en la mano). Trabajo muscular, del grupo a transferir (con técnicas manuales analíticas resistidas, instrumentales, electroestimulación). Fortalecimiento del resto de miembros. Terapia ocupacional-ergoterapia, preparando la adaptación a la fase postoperatoria.
- 26. Rehabilitación postquirúrgica En casos de neurolisis/transposiciones/liberaciones nerviosas se debe insistir en: Flexibilización de la cicatriz Mantenimiento de arcos articulares. Medidas antiedema Potenciación muscular progresiva Reeducación sensitiva En casos de transposiciones musculares se deben realizar (genéricamente) Contracciones musculares isométricas para evitar la atrofia muscular y las adherencias entre planos. Repeticiones de ciertos patrones de movimiento en el lado sano y movimientos evocados. Técnicas de biofeedback Terapia ocupacional.
- 27. Legislación Muchas neuropatías compresivas se pueden considerar como enfermedades profesionales . Grupo 2. Agente F: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión.
- 28. Legislación Grupo 2. Agente F: Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo: parálisis de los nervios debidos a la presión.
- 29. Bibliografía para profundizar Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Tercer curso intensivo de Revisión en Medicina Física y Rehabilitación . Tomo II. Pp 950-971. Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434. Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996 Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-332. Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.
- 30. Muchas gracias