Obstetricia 2023 -Mendel (7).pdf Obstetricia 2023 -Mendel (7).pdf

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N° de teórica: 5 N° de Rote: 1
Docente: Dr. Rubén Araoz Santa Cruz
escudería mendel – obstetricia
Transcriptor: Andrea Flores
Revisor: Nayla Gomez
FISIOLOGÍA FETAL
1. OBJETIVO DE LA OBSTETRICIA:
Preservar la salud de la mujer embarazada y garantizar el óptimo
desarrollo y bienestar del recién nacido.
Durante su evolución intrauterina se divide en dos etapas:
▪ Etapa embrionaria: 10 semanas a partir de la FUM u 8 semanas
si se considera posterior a la concepción.
▪ Etapa fetal: Transcurre desde este momento hasta la finalización
del embarazo (Más de 10 semanas).
2. FISIOLOGÍA FETAL:
La fisiología del feto solamente se puede conocer a través de
extrapolación de investigaciones que se hicieron de animales, sin
embargo, en los últimos tiempos, los avances tecnológicos sobre todo
del estudio ultrasonográfico han determinado que aparezcan nuevas
disciplinas científicas que aborden el estudio del feto en útero, como
son la perinatología, y en estos momentos de desarrollo la medicina
fetal.
- La medicina fetal es una ciencia que estudia al feto en útero como
un paciente.
Esta tecnología nos ha permitido obtener muestras a través de la
biopsia corial a partir de la 8va semana de embarazo para el estudio
de las alteraciones genéticas, nos permite realizar cordocentesis
con fines de transfusión fetal intrauterina, amniocentesis para
diagnósticos genéticos elaborar el mapa cromosómico, estudios de
translucencia nucal y del tamaño del hueso nasal o crecimiento
nasal mediante ecografía estructurada que nos permite determinar
sospechas en el diagnóstico de cromosomopatías o aneuploidía.
- El estudio de los flujos, también conocido como velocimetria doppler,
permite estudiar hemodinamicamente al feto, y en este tiempo se puede
medir la saturación del oxígeno del feto.
- Se tiene dos elementos importantes para estudiar el bienestar del feto
in útero:
o La velocimetria doppler a color y sobretodo la
monitorización cardiotocográfica con las pruebas que se
conocen como perfil biofísico fetal.
3. PERFIL BIOFÍSICO FETAL:
El perfil biofísico fetal, propiciado por Manning en la década de los 80
(1980) marca cinco parámetros importantes con una puntuación de 0 –
10, a cada uno de los elementos le da el valor de 0 – 2:
Movimientos
Periféricos
¿Cuántos movimientos periféricos existen en 10 a 20
minutos? Normalmente es de 1 a 2.
Movimientos
respiratorios
Se mide a través del movimiento del diafragma que
ocurre 1 o 2 veces por hora.
Tono fetal Cuantas veces entre-abre las manitos el feto, el valor
normal es de 1 a 2 en 10-20 minutos.
Índice de
líquido
amniótico
Determina que es normohidrámico (8-25 cm),
polihidrámico (mayor a 25 cm) u oligohidramios (menor
a 8 cm).
Cardiotocogr
afía
Determina la frecuencia cardiaca del feto.
4. ESTUDIO DE ULTRASONOGRAFÍA:
1= Codo 30min
de Ague
LLA
y
Otro contractibilidad Uterina
Crom
↑
>2,
5 mm
En

2
✓ Primer trimestre: Es determinante para establecer con cierta
precisión la edad gestacional, despistaje de gemelaridad e identificar
la localización topográfica de la placenta.
✓ 11 a 14 semanas: Se realiza la translucencia nucal y se mide el
hueso nasal para despistaje de cromosomopatía, como trisomía de
los pares 21-18-16.
✓ 16-18 semana: Se debe realizar fluxometría de la arteria uterina,
como un test predictivo para diagnosticar los riesgos que tiene la
embarazada de realizar hipertensión durante este embarazo o el
riesgo de nacimiento prematuro o con restricción del crecimiento
intrauterino.
✓ 24 semanas: Se realiza la ecografía estructurada para el
diagnóstico de las malformaciones fetales.
✓ Tercer trimestre: Se debe estudiar el bienestar fetal a través de la
velocimetria doppler color y el perfil biofísico fetal.
5. MARCADORES DEL PRIMER TRIMESTRE:
Hoy en día, la ciencia médica está manejándose a través de marcadores
predictivos, también en el control prenatal en el 1er trimestre. Debemos
ver el bienestar del 1er trimestre a través de marcadores:
• B-HCG: Hormona B gonadotropina coriónica libre.
• E3: Estriol no conjugado.
• AFP: Alfa feto proteína.
• PAPP.A: Proteína plasmática asociada al embarazo.
• Inhibina.
Cuando estos marcadores se encuentran alterados, son signos
susceptivos de que existiría alguna cromosomopatía en curso.
6. DESARROLLO FETAL ÓPTIMO:
• Depende del estado de salud físico-emocional de la embarazada.
• La madre tiene que ser suficientemente capaz de aportar energía
a través de elementos nutrientes adecuados al feto, debe cubrir
las necesidades del desarrollo fetal que no está relacionada de
forma simple con su alimentación actual o del pasado inmediato.
• Tiene que cubrir las necesidades que requiere el feto a través de la
alimentación, pero depende también de su estado de salud emotivo-
físico y si existen ciertos hábitos o costumbres negativos como el
alcoholismo, la drogadicción o las prácticas sexuales, consumo de
tabaco inevitablemente van a tener repercusión sobre el desarrollo fetal.
En esta lámina se recuerda sobre la placenta, la formación del
disco embrionario, la placentación, cómo la cavidad amniótica va
desarrollando día a día, sin embargo, la cavidad alantoidea se
atrofia hasta constituir el cordón umbilical.
↑Ecograpia Proces entos de 12ser
~
CEvite inserción baja de placenta ①Cavidad Alentoidos
①
A& · Calvo
~ Desde Ectodormo
Fina
Ducus
Cantida
Arco Artico
E
↑ Secretado
por
Vollosidad
Coriales de la Placente
comsomopetieTodo
Paravidos
=
Prodico erumo
somopotre Holformaciones=
AFP

3
7. CIRCULACIÓN FETAL:
A continuación, se analizará sistema por sistema, los órganos
funcionales en la etapa fetal.
Recordando la clase de la placenta, en el espacio intervelloso, las
vellosidades trofoblasticas de tercer orden, introducían la sangre a
través de la vena umbilical al interior del cuerpo fetal, a través del
anillo umbilical ingresa la vena umbilical hasta llegar a la cara inferior del
hígado donde se divide en dos ramas; una rama derecha para la
circulación portal y una rama izquierda que irrigaba el lóbulo
izquierdo hepático y la rama central atraviesa la vena cava inferior
hasta la aurícula derecha, de la aurícula derecha a través del agujero
oval, esa sangre pasaba casi inmediatamente a la aurícula izquierda y
posteriormente al ventrículo izquierdo, de donde nace la aorta que
distribuye la sangre oxigenada en los órganos nobles.
Una pequeña cantidad de sangre pasa de la aurícula derecha al
ventrículo derecho y de ahí a la arteria pulmonar, sin embargo,
vemos nosotros que la arteria pulmonar se une a la aorta a través del
ductus venoso y casi toda la sangre oxigenada llega a distribuirse por la
aorta, tanto para la circulación a las extremidades superiores y cabeza,
como a las extremidades inferiores.
La sangre contaminada, a través de las dos arterias umbilicales,
discurren por el cordón umbilical hasta llegar al espacio intervelloso, del
espacio intervelloso, pasa a la sangre materna a través de las venas
espirales y es la madre quien va a purificarla sangre del feto de todos
sus desechos.
8. FUNCIÓN HEMATOPOYÉTICA:
Esta dado en etapas muy tempranas de su desarrollo, los hematoblastos
aparecen en forma temprana en la pared del saco vitelino iniciándose la
hematopoyesis.
Posteriormente la formación está dada en el sistema retículo endotelial
en el hígado y el bazo. Finalmente va la formación en la medula ósea.
• Son células nucleadas grandes.
• Existe eritrocitosis en el feto de manera que al nacer tiene hemoglobina
de 18 gr/dL.
• Otra característica importante, es que la hemoglobina fetal tiene
mayor avidez de oxígeno en la misma concentración de hidrogeniones
y presión de oxígeno, en relación a la hemoglobina A del adulto.
9. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
En esta lámina se ve el mismo grado de desarrollo, el disco
embrionario a través del cual se van a generar los diferentes
órganos y tejidos del embrión:
• Del ectodermo de desarrollaran tejidos como la piel, cerebro.
• Del endodermo se desarrollarán las vísceras intestinales.
• Del mesodermo extraembrionario músculos y tejido óseo.
s
si
X3
q
doAdulto
↓Sel 80 % =
Recion Suprimiento
Feld

4
✓ El sistema cardiovascular; empieza el latido embriocardioco en
forma muy temprana a la 6ta semana podemos determinar
mediante el control con doppler.
✓ El latido fetal se encuentra en un rango de 120-160 latidos por
minuto, con una media de 140 latidos.
✓ El gasto cardiaco es 3 a 4 veces mayor en relación a la del
gasto cardiaco del adulto.
10. SISTEMA INMUNOLÓGICO:
Se creía que el feto dependía inmunológicamente de la madre y que por
tanto seria incompetente inmunológicamente (osea que dep3endia de la
madre), ahora sabemos que el feto produce sus propias
inmunoglobulinas.
✓ A partir de la 16 semana del desarrollo fetal se evidencia la
presencia de IgM, IgA y IgG.
✓ Si en el líquido amniótico se encuentra IgM y IgA significa que lo
ha producido el feto frente a la presencia de un proceso
infeccioso, porque estas inmunoglobulinas no pasan la barrera
placentaria debido a su alto peso molecular; en cambio la IgG si
pasa la barrera placentaria.
Estos datos nos sirven para interpretar si la presencia de anticuerpos es
porque el feto hizo infección in-útero o si es recuerdo inmunológico de la
madre.
10. SISTEMA RESPIRATORIO:
Del desarrollo de este sistema depende la supervivencia del feto. Tiene
3 etapas:
❖ Etapa bronquial: 3-17 semanas.
❖ Etapa canicular: 17-24 semanas.
❖ Etapa alveolar: 24 semanas hasta los primeros años de vida.
(Más importante).
A partir del epitelio alveolar, que es de tipo cúbico y posteriormente plano
a partir de las 24 semanas, de manera que los neumocitos I pasan a
ser de tipo ll y forman el surfactante pulmonar compuesto por:
• Dipalmitoilfosfatidilcolina
• Fosfatidilglicerol
• Fosfatidilinositol
• Lecitina y esfingomielina
Movimientos respiratorios se presentan desde la 20 semana.
Desde 24 a la 35 semana se puede administrar corticoide externo para
facilitar la formación de surfactante pulmonar (maduración pulmonar).
A la semana 35, marca una referencia importante en el feto y maduración
pulmonar, además la formación de fosfolípidos es comandada por la
glándula suprarrenal (y ya no por los alveolos solamente), el cual provee
de sustratos como cortisol, por esa razón a partir de la semana 35 el feto
ya no requiere corticoide externo para la para la maduración pulmonar,
ya que se produce la acetilación por la COLINA para formar el
DIPALMITOILFOSFATIDILCOLINA (surfactante), cuya función es
disminuir la tensión de superficie entre el aire y el líquido en el alveolo
(dar estabilidad), de manera que permite expandirse al pulmón, caso
contrario el pulmón queda colapsado y tenemos como resultado el
Síndrome de membrana hialina o Distrés respiratorio.
10. SISTEMA DIGESTIVO:
o Meconio: Este contenido está formado por células descamativas del
tubo digestivo, es de color verde por la biliverdina.
En caso de hipoxia fetal el meconio se elimina hacia el líquido
amniótico, y se denomina líquido amniótico meconial. Esto se da
gracias a la redistribución hemodinámica que sufre el feto, donde los
vasos de los órganos nobles (corazón, placenta, cerebro,
suprarrenal), sufren vasodilatación; la circulación periférica
incluyendo la esplácnica entra en hipoxia, estimulando al nervio
vago, que producirá un aumento en el peristaltismo y una relajación
del esfínter anal, lo que hace que se exteriorice el contenido intestinal
hacia la cavidad amniótica.
o Función hepática: No funciona completamente, metaboliza la Hb en
diglucoronido. No puede metabolizar toda la bilirrubina, la excedente
se pasa a la circulación materna para su conjugación.
o Páncreas: Por estímulos de los receptores alfa y beta produce
insulina (a partir de la 20 semana). Los niveles de glucosa en una
embarazada normal están en niveles inferiores de 60-80 mg/dL,
porque la insulina producida por del feto está haciendo que la
concentración de glucosa materna esté en el umbral inferior.
Embarazadas con glucosa mayor a 95 mg/dl son consideradas
diabéticas. Cuando la madre es diabética él bebe produce insulina
para tratar de compensar la demanda de insulina de la madre, pero
Trespcede 30min
↑Hovimiento do Diafrega
-
>
IgH no
pasa placento
1mos estable; Aumenta luego de Sem335)

5
cuando el páncreas del feto produce más insulina de lo debido, el
feto empieza a crecer en tamaño, por esa razón los hijos de madres
diabéticas presentan MACROSOMÍA FETAL.
o Los movimientos intestinales se pueden percibir mediante
ultrasonografía desde la 14 semana de embarazo y a la 18
semana se puede determinar que el bebé deglute el líquido
amniótico.
11. APARATO URINARIO:
- Entre la 12 y 14 semana los nefrones desarrollan y tienen la
capacidad de excreción y comienza la filtración glomerular desde
la 20 semana de gestación.
- Al término del embarazo de la capacidad de filtración es de 30
ml por hora, semejante a la del adulto. Cuando existe agenesia
renal o atresia de las vías urinarias, no se forma orina, lo que
clínicamente determina al oligohidramnios y se confirma por
ecografía.
12. FUNCIÓN ENDOCRINA:
El producto sintetiza y secreta hormonas al igual que un adulto, la
hipófisis fetal sintetiza y almacena: hormona del crecimiento, prolactina,
ACTH, betaendorfinas, LH, FSH, TSH, T4, T3, Insulina-glucagón, por lo
tanto, se forma una unidad funcional llamada unidad feto - placentaria,
que interviene en la síntesis de estrógenos y progesterona
principalmente.
13. SISTEMA NEUROLÓGICO:
La mayor parte el feto está durmiendo, sus movimientos periféricos son
casi automáticos.
▪ Movimientos fetales detectados por ultrasonográfia a partir de
la 7 semana; entre las semanas 29 – 34 semanas se pueden
percibir estos movimientos clínicamente.
▪ Etapa de sueño: duración 2 horas
▪ Respiración 2 en una hora.
▪ Deglución a partir de la semana 20.
▪ Desarrollo neuronal.
o Foto sensibilidad en la 28 semana.
o Siente sabores a las 12 semanas.
Todos estos elementos se estudian con ecografías 3D, 4D y 5D.
14. LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Se forma a partir la cavidad amniótica en el 6-7 día, de un tejido derivado
del ectodermo y su interior se ocupa por líquido amniótico es de crecimiento
progresivo. Se divide en dos etapas (referencia semana 20):
• Antes de la 20 semana: El líquido amniótico se forma como un
ultrafiltrado del plasma materno que discurre a través de las membranas
corioamnióticas que contribuyen a la formación de la piel de feto (es
permeable en ambos sentidos) y el cordón umbilical.
• Después de la 20 semana: Se cornifica la piel (impermeabilidad) y en
ese entonces el que comanda la formación del líquido amniótico es el
riñón, ya que comienza la filtración por los glomérulos renales y también
ayudan los pulmones en menor medida.
El amnios es importante para la formación de líquido amniótico hasta la
semana 20 de gestación. El feto empieza a deglutir el líquido a partir de la
semana 18 y a miccionar a partir de la semana 20, y por ese mecanismo de
deglución y micción permanece constante la cantidad de líquido amniótico,
de tal manera que en 24 horas se renueva 3 a 4 veces, es muy dinámico.
15. ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LAS
MEMBRANAS CORIO-AMNIOTICAS:
Su estructura es compleja, inicialmente el saco amniótico tiene dos capas:
el amnios y el corion. En general las dos membranas son muy resistentes,
M
&
Formación
2
.
do Lig
Amniom
Maxima 1] de
Lig Annistico
1000 m/
↳ 36 son
y va disminuyendo
↳ 40 son 500-600 m/
Atre sie de Esopegu
↳polihidramios
Atresio Rend
↳Oligohidranks
d ↳
Contact Contecto con
conliq Parad dolutero
Amnistico

6
resisten 250 hasta 350 mmHg de presión; porque el amnios está
constituido por la superposición de 5 capas.
1. Epitelio
2. Membrana basal
3. Capa compacta
4. Capa fibroblástica
5. Capa esponjosa
Y el corion está
compuesto a su vez por:
1. Capa celular
2. Capa reticular
3. Base pseudo
membranosa
4. Trofoblasto
En el trabajo de parto la presión intra-amniótica es de 70-80 mmHg, en
la expulsión del feto es de 120 mmHg. Evidentemente no se logra
vencer el límite de (250 - 300 mmHg) , pero aun así existe ruptura
prematura de membranas en algunas embarazadas; esto es debido a
una degeneración en la estructura histológica de las membranas y
posterior necrosis cuando hay deficiencias nutricionales, en un 10% de
las embarazadas ocurre la ruptura precoz de las membranas. La ruptura
trae dos riesgos que en orden de frecuencia son: INFECCIÓN Y
PREMATUREZ.
16. LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Función bioquímica, se pueden encontrar varias enzimas:
• Fosfatasa alcalina termoestable (FATE).
• Fosfatasa acida
• Monoaminooxidasa
• Balance acido - básico
• Intercambio O2 – CO2
• Unidad de intercambio materno – fetal, cavidad amniótica
(unidad feto - placentaria funcional).
Función mecánica:
• Facilita el desplazamiento fetal.
• Facilita la acomodación del feto: De manera que cuando existe
mucho líquido amniótico o poco, se producen las distocias de
presentación, fenómenos compresivos y adherencias.
Función de protección:
• Contra procesos adhesivos
• Presión o trauma externo
• Amortiguador
• Presión hidrostática conveniente
• Protege hidrostática conveniente
• La integridad de las membranas protege de infecciones por
continuidad (conducto genital
femenino)
16.1. Composición del líquido
amniótico:
98% AGUA
2% SOLUTOS:
❖ Proteínas totales 250mg/100ml
❖ Lípidos totales 15mg/100ml
❖ Glucosa 20mg/100ml
Utilidad clínica:
Es orientador en su estudio a través de la amniocentesis para estudios
genéticos de las aneuploidías y de los trastornos cromosómicos como son
la trisomía 21, síndrome de Patau o el síndrome de Edwards.
A través del líquido amniótico podemos controlar la maduración pulmonar.
Con estudios recientes como la ultrasonografía podemos evaluar el flujo
placentario a través de la arteria umbilical y la arteria cerebral media que
mide el flujo y su estado de circulación, pero también podemos medir el
ductus venoso y el arco aórtico y la circulación pulmonar. De esta manera
verificar el estado de la maduración del feto.
A través de la amniocentesis obtenemos muestras que se cultivan para
identificar gérmenes en caso de corioamnionitis. Esto sobre todo en la
rotura prematura de membranas. En algunos casos cuando ocurría la
ruptura prematura de membranas se ha realizado la amnioinfusión
EHi CFE
-
> Uniforme
↳dol Cond Vaginal
Contracción
Utorine
4 30-Hommtly
GommHy
=
↓
Es un modio de
Transporte

7
administrando 200 ml de solución fisiológica 2-3 veces al día, por una
sonda especial para neonatos, a través del canal vaginal y del conducto
cervical, sin embargo, se ha verificado mediante estudios que no es de
mucha utilidad.
Por lo tanto, a través del líquido amniótico vemos:
▪ El estado funcional de la placenta.
▪ El índice de líquido amniótico es uno de los marcadores
periféricos del bienestar fetal.
▪ Cuanto menor sea el índice del líquido amniótico existe mayor
riesgo del feto. Cuando existe oligohidramio es decir, el índice de
líquido amniótico es menor a 8 cm existe hipofunción de la
placenta. Si es menor a 2cm el riesgo de óbito fetal es casi
inminente.
▪ Estos son indicadores que nos permiten tomar la decisión de
interrumpir el embarazo con la oportunidad correspondiente.
17. CARACTERÍSTICAS DE FETO A TÉRMINO:
En la imagen podemos ver neonatos de la misma edad gestacional:
Rojo: Es grande para su edad gestacional.
Amarrillo: Tiene un tamaño y peso adecuados.
Verde: Es pequeño o restringido in- útero.
✓ PESO AL NACIMIENTO: 3200 g +- 200 g según el sexo (sexo
masculino pesa más que sexo femenino).
✓ PERÍMETRO CEFÁLICO: 33 cm.
✓ TALLA: 50 cm.
18. DIÁMETROS CEFÁLICOS FETALES:
En la cabeza vemos la calota donde se encuentra las suturas y las
fontanelas.
La más importante es la sutura interparietal es la que determinamos al
realizar el tacto genital. En la parte anterior se aprecia la presencia de la
fontanela Bregmática o mayor (Forma de rombo) y en la parte posterior
se evidencia la fontanela menor u occipucio de forma triangular.
DIÁMETROS TRANSVERSOS:
1. Biparietal (P-P´): a
término del embarazo
mide 9.5 cm. Y es el más
útil para calcular el peso y
edad gestacional a través
del estudio ecográfico.
2. Bitemporal (T-T´): mide
8.5 cm. No tiene utilidad
DIÁMETROS ANTERO
POSTERIOR:
1. SINCIPITOMENTONIANO: Mide 13.5 CM (MÁXIMO DIÁMETRO)
2. Occipitofrontal: mide 12 cm, ya que de este se mide la
circunferencia cefálica.
3. Suboccipitofrontal: 10.5 cm a ese nivel se mide la circunferencia
cefálica.
4. Suboccipitobrégmatico: mide 9.5 cm. (MENOR DIAMETRO).
5. Occipitomentoniano: 13 cm.
Perimote Copelic Telle =
Soci
PX a Termino

8
6. Diámetro circunferencial: 33 cm.
Para saber el peso que tiene el feto, y si este peso es adecuado para
su edad gestacional se toma en cuenta en el estudio ecográfico los
siguientes parámetros de forma sistemática:
• Diámetro biparietal
• Perímetro cefálico
• Circunferencia abdominal
• Longitud del fémur
CUESTIONARIO
1. Cuales son marcadores del primer trimestre
a) B-HCG
b) A y E
c) Todas
d) AFP
e) PAPP.A
2. Cuáles son las etapas del desarrollo del sistema respiratorio
Etapa bronquial: 3-17 semanas.
Etapa canicular: 17-24 semanas.
Etapa alveolar: 24 semanas hasta los primeros años de vida.
(Más importante).
3. A partir de que semana el páncreas produce insulina
Por estímulos de los receptores alfa y beta produce insulina (a
partir de la 20 semana).
4. Que diámetro anteroposterior es el menor
Suboccipitobrégmatico: mide 9.5 cm. (MENOR DIAMETRO)
5. En qué semana comienza la filtración glomerular
Entre la 12 y 14 semana los nefrones desarrollan y tienen la
capacidad de excreción y comienza la filtración glomerular
Oxipitofrontal
Subocipitofronte
sincipilamentariano
submontobrogmatico

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