Oclusión 4 Determinación clínica de la DV
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La determinación de la dimensión vertical oclusal (DVO) es crucial para el éxito del tratamiento de desdentados totales y parciales. Existen varios métodos para establecer la DVO como placas de altura, registros pre-extracción y pruebas fonéticas, pero no hay un método único que sea totalmente exacto. Además, la DVO implica consideraciones psicofisiológicas más allá de simples mediciones métricas. Se necesitan métodos más precisos, predecibles y aplicables universalmente para determinar la DVO en la prá
Oclusión 4 Determinación clínica de la DV
- 1. Dr. Eduardo MarinoSanllehi Determinación clínica de la dimensión vertical La determinaciónde laDimensiónVertical Oclusal(DVO) esunaetapacrítica enel éxitodel tratamientodel desdentadototal yparcial sinreferenciasoclusivas.Éstainfluye enlaestética, enel funcionamientoarmónicode laneuromusculaturayparticularmenteenlaestabilidady eficaciamasticatoriade larehabilitaciónconprótesistotalesmaxilomandibulares. En la obtenciónde laDVOenpacientesdesdentadosse utilizanunaserie de referenciasy parámetros,talescomo:testfonéticos,registrosde diagnósticospre-extracción,magnituddel espaciode inoclusiónfisiológica,armoníade losterciosdel rostro,armoníade lamusculatura para protética,testde deglución yaspectode lossurcos faciales.Laaplicacióncorrectade la mayor parte de estos referentes,demandade unaacabada experticiaclínica,considerando que éstosincorporanunsesgoimportante de subjetividad. Debemosagregarotrofactor que hace aún máscomplejoladefiniciónde laDVO,el empleoen este procedimientode losdenominados “rodetesoplacasde altura”,dispositivosque reemplazanalosdientesytejidosperdidosy reestablecenanivel de lacavidadoral larelación entre maxilaryla mandíbula,losque porsu naturalezaremovible hacendifícil el control adecuadode losmismosdurante lamaniobrasde registro. Determinaciónde la DimensiónVertical enel desdentado Ellose puede lograrcon; Placasde altura, Planosde relaciónyRodetesde altura: a. Superior:Rodete de cera sobre laca termoplástica b. Inferior: Rodete de cerasobre base de acrílico de autocurado. -Referenciadel planosuperior: Es la plantinade fox,que esunaparato plásticoque esparaleloal Planode Camperque es craneométrico(desdeel conducto,auditivoexternoalaespinanasal anterior) oplano protético (eslaproyecciónde ese planoentejidosblandosque estáformadoporel tragusy el ala de la narizy escefalométrico). Referenciadel planoinferior: El rodete debe pasarpor: a. Borde libre del labio. b. Pasar por lacomisuralabial.Hastala unióndel terciosuperiorconlos2 tercios inferioresde lapapilapiriforme(vestigiode tejidoóseocompacto,lacual nose reabsorbe ypermite sersobrecargada).
- 2. Dr. Eduardo MarinoSanllehi Las dificultadesantesdescritas,se evidenciande maneraprácticaenel trabajoclínico propiamente tal enlafase de registro,perolacorrecta determinaciónde laDVOasignada habitualmente essóloobservadaenlaspruebasde articulacióndentariayespecialmente durante la etapade instalaciónde lasprótesis,donde lasinstanciasde rectificaciónsonescasas o nulas. Se define dimensiónverticalcomoladistanciaentre dospuntosseleccionados,unosobre un elementofijoyotrosobre un elementomóvil.Generalmenteel puntofijose ubicaenel maxilara nivel nasal osub-nasal yel puntomóvil enla mandíbulaa nivel del mentón.La dimensiónvertical de oclusiónhace referencialaposiciónvertical de lamandíbulacon respectoal maxilarsuperiorcuandolosdientessuperiorese inferioresintercuspidanenla posiciónmáscerrada.Existendiferentesposicionesque puedeadoptarlamandíbulaenel planovertical.De éstas,lasque tienenmayorimportanciaclínicason:- a. Dimensión Vertical de Oclusión (DVO):que esladistanciamedidaentre dospuntos cuandolas piezasdentariasse encuentranencontacto, esdecirque noexiste espacio de inclusión( 0 mm). b. Dimensión Vertical Postural(DVP):tambiénllamadade reposos clínico,enellala distanciaestádeterminadacuandoel pacientese ubicaenunaposiciónfisiológicade descanso,losmúsculosenequilibriotónico,el individuoenposiciónerectayde descanso. (Porlogeneral hayunadesoclusión) c. Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular:lamandíbulaestáseparadadel maxilar a una distanciainteroclusalde 8a 10 mm, en estaposiciónse produce unamenor actividadelectromiográficatónica. d. Dimensión Vertical Optima:esla alturadel segmentoinferiorde lacara cuandohay un espaciode 15 a 20 mm, aquí se produce la mayorfuerzamasticatoria. Es importante recalcarque tradicionalmente se hanusadoyse usan diferentesmétodospara establecerladimensiónvertical adecuadaperohastalafechanoexiste unmétodoúnicocapaz de respondercontotal exactitud.Existenunsinnúmerode alternativasescritasenlaliteratura (métodosfonéticos,estéticos,antropométricos,cefalométricos,coninstrumentos,etc...) Pero
- 3. Dr. Eduardo MarinoSanllehi muchasde ellashanprobadoenel tiempo,segúnlosnuevosestudiosyavancesde carecerde veracidadyser fácilmente alterables. Es importante que el clínicosepaque,basadoennumerososestudios,existeunnivel ogama de alturas dentrode lacual losmúsculospuedentrabajarydesarrollartodassusfunciones, estudiosactualesrevocaronantiguosmitosydemostraronconcluyentementeque incrementosde laalturafacial inferiornecesariospararestaurarla oclusiónperdida,pueden realizarse sinriesgode desencadenarproblemasfuncionalesy/oasintomáticoenel sistema estomatognáticoacondiciónde que laoclusiónterapéuticagenere estabilidadbilateral. Aunque laDVOtiene lugarcuandolos dientesse encuentrancompletamente articulados, estosno sonlosdeterminantesde ladimensiónvertical.Suposiciónse encuentradeterminada por la dimensiónvertical delespacioexistente entre elmaxilarsuperiorfijoylamandíbula posicionadaporlosmúsculosEsimportante comprendersobre ladimensiónvertical que la mandíbulase dirige repetidamente alaposicióndictadaporla contracciónde losmúsculos elevadores. Los dientessuperiorese inferioresrealizansuerupcióndentrodelespacioque se juntanenla relaciónintermaxilar.Porlotantola longitudde losmúsculoselevadorescontraídosdurante su ciclode fuerzafijaloslímitesde separaciónde losmaxilaresparaque losdientes erupcionan. El segundoaspectoimportante de ladimensiónvertical que debesercomprendidoesque la posiciónvertical de cadadiente esadaptable al espacioexistenteynoa la inversa,yque la capacidadde losdientesparaerupcionaroinstruirse se mantiene alolargode toda la vida. Existe unafuerzade erupciónpermanenteque hace que losdienteserupcionenhastaque se encuentrenconunafuerzaopuestade igual intensidadsi lafuerzaopuestaessuperioralade la erupción,losdientespermaneceránintruidoshastaque lafuerzade erupciónconsiga igualarla fuerzade resistenciacontraellos.Si lafuerzaopuestaesmenorque laerupciónlos dientescontinuaranerupcionando.Lasfuerzasde resistenciaconstituyenel resultadode la presiónejercidaporlaelevaciónde lamandíbulahaciael maxilarcontroladaporla musculatura.El puntoneutroenel que tiene lugarlaerupciónde losdientesesel punto óptimoenel que se completalacontracciónmuscularen suciclo repetitivo.Esposible contraermás losmúsculospor unademandaconsciente,peroel patrónhabitual de cierre es extraordinariamenteconstante yconstituyeel factorque controlaladimensiónvertical.De hecho,ladimensiónde estarelaciónintermaxilarestanconstante que incluso se mantiene en un bruxismosevero,el apretamientoounapara funciónabrasiva MÉTODOS PARA DETERMINAR LA DIMENSIÓN VERTICAL 1. METODO DE LAS PROPORCIONESFACIALES 2. METODO DE LAS FOTOGRAFIA ANTERIORES 3. METODO METRICO O DE WILLIS(1930) Con base enpacientesdentadosafirmoque lasdistanciasdel ánguloexternodel ojo hasta lascomisuraslabialeseranigualesaladistanciade la base de la narizhasta el mentón.Idealizouninstrumentodenominadoel compásde Willis. 4. METODO CRANEOMETRICODE KNEBELMAN Este métodoestablece que ladistanciadesdelaparedmesial del canal auditivo externoala esquinalateral de laórbita(distanciaojo-oreja) estáproporcionalmente relacionadaconla distanciaentre el mentón(superficie inferiormásanteriorde la
- 4. Dr. Eduardo MarinoSanllehi mandíbula) yla espinanasal (distancianariz-mentón).Uncraneometroinventadopor KnebelmanymodificadoporTsau-Mauy col.puede serusadopara medirladistancia ojo-oreja,registrarlamedidayuna vezajustadaserusada enpacientesdesdentados completosparaguiarel cierre de la mandíbulay determinarlaDVOcuandolas relacionesmaxilaressonregistradas. 5. METODO DE TAMAKI Se pide al paciente que se siente yrelaje que junte loslabiossuavemente. Con el finde analizarcuan repetible esel registrardebe invitarse al paciente aque cuente de 60 a 66. Debe apreciarse cómoel borde incisal superiorse dirige haciaatrás, hacia lalínea"de hablamás cerrada” cada vezque se pronunciael sonidos(ese).Si no se apreciadebe cambiarse lalíneapara igualarlaa la posiciónde la s cuandoel paciente lee ohabla. Si tal mediciónvaa utilizarse comoregistrode preextracción.Se registraladiferencia entre lalíneade hablamás cerrada y lade oclusióncéntrica.El espaciofonéticomenor debe sermantenidoenladentaduraacabada. Tras determinarel soporte adecuadodel labio,laestéticayla posicióndel borde incisal,puede utilizarse el métodofonéticoparaestablecerladimensiónvertical.Dado que no se conoce la dimensiónvertical de oclusión,determinaremoslaposiciónde hablamás cerrada primeramentey,conposterioridad,disminuiremoslavertical 1mm. desde ese punto.Enel lugarde los dientessuperiorespuedeutilizarseunrodete de cera para controlarla estética. Dimensiónvertical:aspectospsicofisiológicos La dimensiónverticalde contactode la denticiónnatural implicalaalturadel tercioinferiorde la cara y los dientesenlaposiciónintercuspidea.Comoestadimensiónnopuede medirse con precisiónenel paciente desdentado(soloenrelaciónconotrasreferenciasvariablescomoel espaciointerdental yperdidaydesgaste de losdientes) se hace el diagnosticode “perdidade dimensiónvertical”sobre labase de juicioclínico,necesidades(porlogeneral estéticas) del paciente,longitudrequeridade lascoronaspara retención,implantesyespaciode dentadura parcial.Numerosasdudasacompañanel diagnosticode perdidade dimensiónvertical de contacto y nopocas de ellasse relacionanconlainciertarespuestadel pacientea”levantarla mordida”demasiado(que puede sermuypocoenalgunosindividuos). No obstante,desde el puntode lalabilidadde lalongitudmuscular,parece que estapuede incrementarse enalgunamedidaenpocassemanas.Cuandose contrastanlosproblemasque puedensurgirde “levantarlamordida”de manerapermanente conlavirtual ausenciade cualquiertrastornoproductodel usoprolongadode unaguarda correctamente hecha,la longitudmuscularnoparece causar problemas. Aunque lalongitudmuscularal contactode los dientesnaturalesdeterminalalongitud muscularde máximafuerzaal masticar,talesdeterminantesasícomola longitudmuscular postural,sonparámetrosbiológicosque noresultanútilesparaestablecerladimensión vertical de contactoaceptable.Sinembargoesprobable que loscambiosenladimensión vertical tenganunefectosobre lalongitudyactividadmuscular.Nopuede decirse arbitrariamente que loque parece pérdidade dimensiónvertical sealacausade una disfunciónexistente(porejemplodisfunciónde ATM,cefalea,tinnitus),auncuandoel incrementode ladimensiónvertical mediante unaguardaconplanode mordidaoclusal en
- 5. Dr. Eduardo MarinoSanllehi ocasioneseliminaoreduce lossíntomas.Laincertidumbre de undiagnósticoinicial de perdida de impedimentosverticalesse excluye si se asume que “levantarlamordida”fue larazónde la disminuciónde síntomas. Puede existiralgunaseguridadsi el desusode laguardase relacionaconun regresode los síntomas.La preocupacióndel clínicoacerca de una diagnosticoapropiadode “perdidade vertical”se relacionaconlosproblemasque se desarrollanenformaimpredecible yfrecuente al “levantarlamordida”por razonesestéticasopara ganar retenciónpararestauraciones,y muchomenoscon el intentode tratar trastornosque se considerandebidosafactores distintosala perdidade dimensiónvertical.Portanto,el incrementode ladimensiónvertical a menudose mantiene al mínimo.Debe reconocerse que ladimensiónverticalnoessoloun asuntode milímetros,sinoque sindudacomprende consideracionespsicofisiológicasno descritasenuna pruebade “comodidad”,estética,fuerzade mordidaoevidencia electromiográficade actividadmuscular.Másbientodosestosparámetros,asícomo la adaptación,puedenestarincluidosenexpresionesde cambioenladimensiónvertical. La gran mayoría de los métodosde registrode dimensiónvertical disponiblesactualmente, estánasociadosenaltogrado con el juicioclínico; enla práctica, sonmás un arte que una ciencia y hasta el momento, no hansidoproporcionadasprácticasconcretaso guías precisaspara losclínicos.La realidad clínica demanda métodosque seanpredecibles, científicamentesosteniblesyuniversalmenteaplicables Los cambiosde lostejidosdurosyblandosde la cara productode lapérdidade dientesyla pérdidade laoclusiónnatural conducenacambiosdrásticosenla DimensiónVertical. La pérdidade laDimensiónVertical nosóloafectalaestéticade losindividuos,sinotambiénla funcióndel SistemaEstomatognático,tantoenlamasticación,comoenlafonación, provocandoademásdisconfortmuscular. El mentónaparece más prominente, dando una
- 6. Dr. Eduardo MarinoSanllehi aparienciaprognáticaal individuo,alterandoel contornodel filtrumydel surcomentolabial, produciendoademásuna pérdidade soporte musculardandounaaparienciafacial típicaal paciente,conunaprofundizacióndel surconasolabial,caídade lascomisuras,pérdidadel borde bermellónydepresiónde loslabios. Al restablecerel tercioinferiordel rostro,desdeel puntode vistaclínicoestamos estableciendoel espaciovertical disponibleparalarehabilitaciónprotésica:ladistancia intermaxilary/ointeralveolar Establecer la Dimensión Vertical,eslafase de ladeterminaciónde lasRelacionesCráneo CérvicoMandibularesenlaque se presentanmásdificultades.Estudiosdeldesarrolloy crecimientohanconcluidoque reposicionarlamandíbulaesundesafío. La DimensiónVertical, o la altura del tercio inferior del rostro,esuntérminoque comúnmente hasidodefinidocomo aquella medición de laaltura facial anterior determinadaentre dospuntosarbitrariamenteseleccionadosyconvencionalmente localizados,unoenel maxilarsuperior(frecuentemente labase de lanariz) y el otroen la mandíbula(frecuentementeel mentón),coincidentesconlalíneamedia. La alturadel tercioinferiordel rostro,esvariablede acuerdoalas diferentesposicionesque puede adoptarlamandíbulaenel planovertical (enlasfunciones de fonación, de respiración,de masticación y de deglución). Porloque se establecenal menosdos dimensiones verticales desde el punto de vistaclínico:oclusal ypostural. Manns, denominaladimensiónvertical oclusal,alaaltura del segmentoinferiorde lacara cuandola mandíbulaestáensu posiciónintercuspal.Yladimensiónvertical postural,comola alturafacial con la mandíbulaensu posiciónpostural habitual.Laposiciónpostural mandibular esuna de las posicionesmandibularesbásicas,desde lacual partenyterminantodoslos movimientosmandibularesfuncionales.Laposiciónpostural mandibularcorresponde a aquellarelaciónenque se encuentralamandíbulaconrespectoal maxilarsuperior,cuandoel sujetoestásentadoconfortablemente en una posición ortostática, con suslabios contactando levemente y laspiezasdentariassuperiorese inferioresen inoclusión, separadas por un espaciolibre (1a 3 mm). El espaciode inoclusión fisiológico,correspondeclínicamente aladiferenciaexistente entre la DimensiónVertical Postural yLa DimensiónVertical Oclusal.Esladistanciaentre las superficiesoclusalesde losdientesmaxilaresymandibularescuando la mandíbula se encuentra enposiciónpostural mandibular.Unespaciointeroclusal,esuna necesidadcuando la mandíbulase encuentraenreposo,yaque permite que descansenlostejidosde soporte durosy blandos.Si ladimensiónvertical esalteradade maneraconsiderable encualquier dirección,puedenpresentarse problemasenel hablayla masticación,asícomo disfunciónde la articulacióntémporomandibular. Lafaltade distanciainteroclusal ocasionadolorenlos tejidosde soporte yhace de la regiónunblancopara unarápida resorciónósea. En la estimaciónde larelaciónvertical de ladentición,variosfactoresdebenserconsiderados. Un aumentoexcesivode laDimensiónVertical (D.V.) de laoclusiónpuede crearunaspecto facial tenso,molestiayrechinamientoentre losdientes.Tambiéncausanáuseaovómito,ya que losmúsculoselevadoresnoestánrelajados.Este espasmo,asuvez,afectatoda lacadena de músculosempleadosparaladeglución.UnadisminuciónexcesivaenlaDimensión Vertical Oclusal (DVO) afectalaapariencia,el mentónse hace másafilado,se creanmejillasmuy abultadasllegandotambiénamorderse lalengua.
- 7. Dr. Eduardo MarinoSanllehi Aunque se consideróunarelaciónestáticaenunprincipio,ladimensiónvertical oclusales determinadainicialmente,porlainteraccióndel potencialde crecimientogenéticode los tejidosblandoscraneofaciales,de losfactores ambientales y de la dinámicade lafunción neuromusculardurante lamasticación. Cuandoel crecimientoestáterminado,lamantenciónde ladimensiónvertical oclusal está determinada porlacapacidadadaptativadel sistema biológicoalasinjurias. La determinaciónde laDimensiónVertical noes un procesoexactoymuchosprofesionales lleganaesta dimensión atravésde variosmedios. MÉTODOS SUBJETIVOS Los métodossubjetivosincluyenladeterminaciónde laDimensiónVertical de Reposo(DVR) y la DimensiónVertical Oclusal (VDO),paraluegoestablecer1 a 3 milímetrosdel espacio interoclusal,de lamediciónfonéticadel espacioal pronunciaralgunaspalabras,de tragar,y de la evaluaciónde laestéticafacial. El Método dela Deglución,es útil enlabúsquedade larelaciónespacial de losdosmaxilares, puesladegluciónesunacto vital que se desarrollaenlaorofaringe yesreguladapor un complejomecanismofisiológicoque permite llevara contacto las superficies dentarias de ambosmaxilares.Cleall enunestudioconsujetosdentadoshareveladouncontacto dentario en el 60% de ellosen el actode la deglución.Laird hademostradoenlosportadoresde prótesistotalesunaincidenciade degluciónalaDVO en el 63% de loscasos. El Método Fonético,consiste enevaluarladistanciainteroclusal entreambas placas de relación mientrasel paciente pronunciadeterminadosfonemas.Ladistanciainteroclusal viene medidaconeste métodode unmododinámico. Esta teoría se basa en la suposición de que los fonemasutilizadoseneste método,estánenrelacióndirectaconel espacio interoclusal,posicióndel planooclusalyposiciónde lalenguadurante lafonoarticulación. El Método dela Posición de Reposo,Niswongerpropusoel usode la distancia interoclusal, que asume al paciente relajando la mandíbula enla mismaconstante fisiológicaque la posiciónde reposo.El operadorresta3 mm. a esta medición, para determinarladimensión vertical oclusal.Peroexistendosaspectosamenudoque hacenincorrectaestamedición:la cantidadde espaciointeroclusal esaltamente variableenunmismopaciente,yladistancia interoclusal varíade unpaciente a otro.Por lotanto la Posiciónde ReposoFisiológiconodebe serel métodoprimariopara evaluarDVO. Los RegistrosPre-Extracción,permitenestablecerlaoclusióndel pacienteantesde la extracciónde laspiezasdentariasyasí determinarlaDimensiónVertical.Se puedenclasificar enregistrosfacialesyorales.Dentrode losregistrosfacialesse encuentran:lasfotografíasde frente yperfil,copiade losdosterciosbajosde la cara o mediciónde laDVP,copiadel perfil y radiografías Dentrode losregistros orales están:losmodelos enoclusión,lasmedidasentre puntos tatuadosy testfonéticos(espaciomínimofonético). El Método Gnatodinamométrico (Bimeter de Boos), basado enfenómenosfisiológicos,el cual registralapresiónmasticatoriaenvariosgradosde separación de los maxilares. MÉTODOS OBJETIVOS
- 8. Dr. Eduardo MarinoSanllehi Las partesde lacara y del cuerpo,tienenamenudodimensionessimilareslaunade la otra. La DimensiónVertical essimilaraotras dimensionesde lacara y el cuerpo,y podría ser determinadaobjetivamente en muchospacientes. Las MedicionesFaciales,se basanenla creenciaque laDVO inicial essimilarauna o más dimensionesespecíficas,incluyendoalas“proporcionesdivinas”dadasporLeonardoDa Vinci. Koka,asegura que estos métodos pueden noserapropiadosparasu usoen pacientes mayores,yaque estosúltimosse relacionan con características estéticasy funcionales distintas, como por ejemplolaprevalenciade lacalvicie. La Dimensión Vertical oclusaloriginal esamenudosimilar alassiguientesdimensiones: a. la distanciahorizontal entre laspupilas, b. la distanciavertical entre el ánguloexternodel ojoode la pupilaala comisura, c. la distanciavertical desdelacejaal ala de la nariz, d. la longitudvertical de lanarizenlalíneamedia(del subnasal aglabela), e. la distanciaapartir de una esquinade loslabiosala otra (comisuraa comisura), siguiendolacurvaturade laboca (más a menudo en caucásicos), f. la distanciade lalínea de la cejaa la líneadel pelo(enlasmujeres) (DaVinci), g. la distanciade laesquinaexternade unojo(ánguloexternodel ojo) alaesquina interna(ángulointernodel ojo)del otroojo(DaVinci), h. la alturavertical de laoreja(Da Vinci), i. la distanciaentre laextremidaddel pulgarylaextremidaddelíndice cuandolosdedos se presionanjuntos(DaVinci), j. dos veceslalongitudde unojo,dosvecesladistanciaentre losángulosinternosde ambosojosy la distanciaentre el ánguloexternodel ojoy laoreja El Índice de Willis, corresponde a controles métricos para determinarla Dimensión Vertical, y se basa enuna armonía de medidasde distintossegmentosfaciales.Se llevaa cabo con cualquierinstrumentoque permitaunamediciónlineal,comoporejemplo,el Compásde Willis (creadoparaestosfines).El autorestablece que: ladistanciaenel plano vertical medidadesdelaglabelahastalabase de la nariz(subnasal) menos2a 3 mm.debe ser igual a la distanciaenel planovertical medidadesde labase de lanariza la base del mentón, con losrodetesde oclusión. Otra armonía métrica factible de usar que indicael métodode Willisesque ladistanciaen el planovertical desde lalíneab(centrode la pupila) al borde libre del labiosuperior,menos2 ó 3 mm.debe serigual a la distanciaenel planovertical medidadesde labase de lanarizal borde libre del mentón,siempreconlosrodetesde oclusión. Los MétodosCefalométricos, considerael usode puntosde referenciaentejidoóseo,loque aumentalaexactitudde lasmediciones. Existendiferentescefalogramas,en losque se determinalaalturafacial inferior.Están Ricketts,Björk-JarabakyMcNamara. La altura facial inferior de Ricketts,describe ladivergenciade lacavidadbucal conel crecimiento.Estádeterminadoporel ánguloformadoporlaespinanasal anterior,centrode la rama y pogonion,lanormaclínica es47° +/- 4°, el cual permanece estableconlaedad.Valores altosindicanmordidasabiertasesqueléticas,valoresbajosmordidasprofundas.
- 9. Dr. Eduardo MarinoSanllehi Este valor categóricamente informaunarelaciónvertical esqueléticaentre ambosmaxilares.Al serunamedidade proporcionalidad(angular) esdeterminante en la valoración de la estabilidad de la dimensión vertical. En un paciente sinpérdidaimportante de ladenticiónposterioreste valores constante con laedad.Si bienpor si solono determinala naturalezani gravedadde la maloclusión,si determinala severidadde larelaciónvertical aumentada odisminuida. Caraslargascon patrones esqueléticosverticalesseverosse veránconvaloresaumentados,porconsecuenciacaras cortas presentaráncaloresdisminuidos. El Método Craneométrico de Knebelman Chouetal,describe el Método Craneométricode Knebelman,quien plantea que en cráneos donde el crecimiento, desarrollo y oclusiónsonnormales,esposible correlacionar distanciasde marcas craneofacialesyregistrarunamedicióndesde el cráneo que puede serusadapara ayudar a establecerlaDVO.Este métodoestablece que la distanciadesde laparedanteriordel conductoauditivoexternopiela la esquinalateral de laórbitapiel (distanciaojo-oreja) está proporcionalmente relacionadaconladistanciaentre el mentón (superficie más anterior de lamandíbula) yla espinanasal (distancianariz-mentón). Knebelmancreóparaeste métodoel craneómetro,que puede serusado para medirladistanciaojo-oreja,registrarlamedidaydeterminarlaDVOcuandolas relacionesmaxilaressonregistradas. Éste métodoestablece unarelaciónentre ladistanciaojo-oreja y nariz- mentóndeterminandolautilidadde ladistanciaojo- orejaenla predicciónde ladistancianariz-mentónpara determinarlaDVOenindividuoshumanos. Chouet al,modificaronel craneómetrode Knebelmanpara determinar la distancia ojo-oreja y narizmentónpara determinarlaDVO.Concluyeronque nohayunmétodoexactopara determinarlaDVO correcta. Sin embargo, el método diagnósticode estainvestigaciónse puede utilizarcomo guía para unplany pronósticoexactoenel tratamiento.Losresultadosindicaronque la distanciadesde el ojoal oídodel ladoizquierdo,se puedeutilizarconexactitudrazonablepara predecirladistancianariz-mentón(95% de confianzaenhombrescaucásicosyasiáticosyel mismoporcentaje paramujerescaucásicasyasiáticas),perolascombinacionesde sexoy origenétnicovaríanla predicción. Delicetal,señalaronque ladistanciasubnasal-gnationnoes absolutamente confiable.Promuevenal craneómetrocomode gran utilidadenlaprácticaclínica diariapara la predicciónde laDVO,pueses un métodosimple,económicoynoinvasor,al igual que otrosmétodos que han demostradosereficaces. El Craneómetrode Knebelman,hademostradoserunmétodo útil. Gaete,RiverayCabargas, concluyeronque parala poblaciónchilena,la distanciaojo- orejapuede serutilizadaparapredecirladistancianariz- mentón.La distancianariz-mentónnospermiteestablecerlaDVOy que lamismadistancia permite establecerlaDVOparalos diferentesbiotiposde Le Pera.La distanciaojo-orejaque
- 10. Dr. Eduardo MarinoSanllehi más se relacionaconla distancianariz-mentón en la población chilena,es la del lado derecho. -Ningunade estastécnicas esplenamente confiable. -Noexiste ningúnmétodoexactode validaciónde laDV,sinembargose ha establecidoun área de confortdonde el paciente puede funcionarperfectamenteenformade parámetros estéticosyde salud.