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Odontologia forense1_IAFJSR

Mauri Rojas, profile picture
Mauri Rojas

Este documento trata sobre la odontología forense. En primer lugar, define la odontología forense y sus generalidades, incluyendo el dictamen pericial en lesiones personales y la identificación de personas mediante registros dentales. Luego, cubre temas como la ficha odontológica, el procedimiento para la recolección de muestras dentales, y el dictamen pericial en casos de muerte. Finalmente, concluye resaltando la importancia de la odontología forense para la identificación de cadáveres en Colombia.

Derecho
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ODONTOLOGÍA FORENSE YOLANDA M. GUERRA GARCÍA Ph. D. T U N J A AÑOS ISBN: 978-958-8561-31-8 Centro de Investigaciones Socio-Jurídicas C I S Universidad Santo Tomás - Seccional Tunja
Odontologia forense1_IAFJSR
ODONTOLOGÍA FORENSE YOLANDA M. GUERRA GARCÍA Ph. D.
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DIRECTIVOS   Fray  José  Antonio  Balaguera  Cepeda,  O.P.   Rector  General   Fray  Luís  Alberto  Orozco  Arcila,  O.P.   Rector  Seccional  Tunja   Fray  Tiberio  Polanía  Ramírez,  O.P.   Vicerrector  Académico   Fray  Erico  Juan  Macchi  Céspedes,  O.P.   Vicerrector  Administrativo  y  Financiero   Fray  Luís  Antonio  Alfonso  Vargas,  O.P.   Decano  de  División  de  Derecho   Fray  Aldemar  Valencia  Hernández,  O.P.   Director  Pastoral  Universitaria   Ph.D.  Ciro  Nolberto  Güecha  Medina   Decano  de  Facultad   Mg.  Galo  Christian  Numpaque  Acosta   Director  Centro  de  Investigaciones   Mg.  Diego  Mauricio  Higuera  Jiménez   Director  Centro  de  Investigaciones   Socio-­‐Jurídicas   Esp.  Yenny  Carolina  Ochoa  Suárez   Secretaria  de  División           COMITÉ  EDITORIAL   Fray  Tiberio  Polanía  Ramírez,  O.P.   Vicerrector  Académico   Mg.  Galo  Christian  Numpaque  Acosta   Director  Centro  de  Investigaciones   Mg.  Andrea  Sotelo  Carreño   Directora  Departamento  de  Comunicaciones   Esp.  Henry  Sánchez  Olarte   Docente  Departamento  de  Humanidades     COMITÉ  EDITORIAL  FACULTAD   Ph.D.  Yolanda  M.  Guerra  García   Universidad  Johannes  Gutenberg,  Alemania   Ph  D.  Ana  Yazmín  Torres  Torres   Universidad  Carlos  III,  España   C.  Ph.  D.  Gloria  Yaneth  Vélez  Pérez   Universidad  de  Antioquia,  Colombia   C.  Ph.  D.  Juan  Ángel  Serrano  Escalera   Universidad  Carlos  III,  España              
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         1     ADQUISICIONES    Y  CANJE   Cll.  19  Nº    11  -­‐  64  Tunja  -­‐  Boyacá   PBX:  744  04  04   Línea  gratuita:  018000  932340   desde  cualquier  lugar  del  país.       Los  conceptos  expresados  en  el  texto  son  de   exclusiva  responsabilidad  de  su  autor  y  no   comprometen  a  la  institución  ni  a  la  publicación.   Todos  los  derechos  reservados,  la  reproducción   total    o  parcial  debe  hacerse  citando  la  fuente.   Hecho  el  depósito  legal.   Tunja,     Sello  Editorial  Universidad  Santo  Tomás,  2011   158  p.   ISBN:  978-­‐958-­‐8561-­‐31-­‐8   Hecho  el  depósito  que  establece  la  ley   Derechos  Reservados   Universidad  Santo  Tomás,  Seccional  Tunja  
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YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         1   TABLA  DE  CONTENIDO     INTRODUCCIÓN   1.  ODONTOLOGÍA  FORENSE   1.1.  DEFINICIÓN   1.2.  GENERALIDADES   1.2.1.  LESIONES  PERSONALES   1.2.1.1.  Definición   1.2.1.2.  Dictamen  pericial  en  lesiones  personales   1.2.1.2.1.  Anamnesis   1.2.1.2.2.  Naturaleza  de  la  lesión   1.2.1.2.3.  Elemento  vulnerante  o  tipo  de  arma   1.2.1.2.4.  Incapacidad  médico  legal   1.2.1.2.5.  Incapacidad  laboral   1.2.1.2.6.  Secuelas  médico  legales   1.2.1.3.  Lesiones  al  feto   1.2.2.  SÍNDROME  DEL  NIÑO  MALTRATADO   1.2.3.  SÍNDROME  DE  LA  MUJER  MALTRATADA   1.3.  IDENTIFICACIÓN  DE  LAS  HUELLAS  DE  MORDIDA     1.4.  ESTUDIO  DE  RESTOS  HUMANOS   1.5.  IDENTIFICACIÓN  DENTAL  DE  PERSONAS   1.5.1.  FORMAS  
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       2   1.5.2.  CLASES   1.6.  HISTORIA  CLÍNICA  ODONTOLÓGICA   1.7.  RESPONSABILIDAD  PROFESIONAL  EN  ODONTOLOGÍA   1.7.1.  ANTECEDENTES   1.7.2.  ASPECTOS  GENERALES   1.7.3.  RESPONSABILIDAD  CIVIL   1.7.4.  RESPONSABILIDAD  PENAL   1.7.5.  RESPONSABILIDAD  CONTENCIOSO  ADMINISTRATIVA   1.7.6.  RESPONSABILIDAD  ÉTICA  O  PROFESIONAL   1.7.7.  EXIMENTES  DE  RESPONSABILIDAD   1.7.8.  RESPONSABILIDAD  DEL  ODONTÓLOGO  COMO  PERITO   1.8.  REGULACIÓN  JURÍDICA     2.  FICHA  ODONTOLÓGICA   2.1.  FICHA  ODONTOLÓGICA  EN  EL  EJÉRCITO  NACIONAL   2.2.  MANEJO  DE  LA  FICHA  EN  LA  INSTITUCIÓN   2.3.  IMPORTANCIA  DE  LA  FICHA  ODONTOLÓGICA     3.  PROCEDIMIENTO  EN  LA  TOMA  DE  MUESTRAS  Y  EVIDENCIAS  DENTALES   3.1.  RECOLECCIÓN  DE  EVIDENCIAS  ANTE–MORTEM   3.2.  RECOLECCIÓN  DE  EVIDENCIAS  POST–MORTEM     4.  DATOS  ESTADÍSTICOS  SITUACIONES–CASOS   4.1.  DATOS  ESTADÍSTICOS  
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         3     5.  EL  DICTAMEN  PERICIAL  EN  CASOS  DE  MUERTES   5.1.  GENERALIDADES   5.2.  ANÁLISIS  Y  APRECIACIÓN   5.2.1.  Dictamen  pericial  en  el  proceso  de  identificación  del  soldado  Ramiro  Narváez     6.  CONCLUSIONES   BIBLIOGRAFÍA    
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  ODONTOLOGÍA  FORENSE       4   INTRODUCCIÓN   En un país donde hay gran cantidad de encuentros bélicos con la guerrilla, las Fuerzas Armadas y los civiles que quedan en medio del fuego, son cada vez más frecuentes las muertes en masa, no solamente de soldados, sino de campesinos, civiles y personas que en general no tienen nada que ver con la guerra. Los procedimientos para el reconocimiento de los cadáveres se han vuelto cada vez más sofisticados y rápidos, pero también costosos. Uno de los procedimientos más eficaces para el reconocimiento de cadáveres que, a su vez, es económico es la identificación mediante la carta dental. En Colombia, la práctica y aplicación de la Odontología Forense no se ha extendido ni en el campo civil ni en el de las Fuerzas Armadas y podría convertirse en un instrumento que facilite las labores de identificación de cadáveres, disminuyendo así el número de cuerpos en las fosas comunes… por lo menos eso, si es que hemos de continuar matándonos sin razón. El soldado González fue reclutado cierto día por el Ejército Nacional, para cumplir con el mandato constitucional de tomar las armas y garantizar de este modo la vida, honra y bienes de todos los colombianos. Por no tener la suerte de ser bachiller, fue incorporado como soldado regular. En cierta ocasión, sus superiores dispusieron su partida hacia una unidad de contraguerrillas en algún lugar del país. Pese a encontrarse con muchas dificultades, no dejaba de cumplir con lo encomendado. Hasta que una noche fue atacado junto con sus compañeros por un grupo subversivo; combatió con todas sus fuerzas pero estas no fueron suficientes, pues un proyectil que entró por el costado izquierdo de su cuerpo acabó con su existencia.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         5   Pasaron varios días y nadie podía reconocerlo, ni sus mejores amigos -o lanzas, como se llaman entre los soldados, ya que se encontraba en un estado deplorable. Fue entonces necesario acudir a los medios que la ciencia brinda para resolver estas situaciones: Lo único intacto que quedaba de su cuerpo eran sus piezas dentales. Llegaron los odontólogos forenses, tomaron las respectivas muestras y las compararon con aquellas que un día fueron hechas al momento de ser incorporado. Todo coincidió y se comprobó que ese soldado que dio la vida por su patria era Narváez. De esta manera, sus familiares supieron a quién le daban sepultura, y la Institución comprendía a quién perdía. Ya no sería un N.N. más, como los que a diario perecen en forma injusta en este país.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       6   1.   ODONTOLOGÍA  FORENSE   1.1. DEFINICIÓN Hoy, en el ámbito mundial está reconocida la invaluable ayuda prestada por la odontología a la medicina legal y ciencias forenses. Aprile1 la define como, “La rama de la medicina legal que trata de la aplicación de los conocimientos odontológicos al servicio de la justicia y a la elaboración de leyes correlativas a su especialidad”. Para Pederson2 , “La odontología forense es la rama de la odontología que trata del manejo y el examen adecuado de la evidencia dental y de la valoración y la presentación apropiadas de los hallazgos dentales en interés de la justicia”. 1.2. GENERALIDADES Como la medicina legal y las ciencias forenses deben enfocarse en un concepto integral, la odontología forense, por lo tanto, se relaciona con: • El derecho • La criminalística • La medicina legal • La antropología forense                                                                                                                                         1  APRILE,  Nombre.  Título  de  la  obra.  Ciudad  :  editorial,  año.    p.   2  PEDERSON,  ….  
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         7   • Organismos militares y de policía • Organismos judiciales y administrativos • La odontología en todas sus especialidades FIGURA 1. Avulsión de centrales como consecuencias de una lesión personal El odontólogo forense y legista colabora principalmente en el campo de: • Lesiones personales • Identificación y clasificación de las huellas de mordida por las arcadas dentales humanas • El estudio de restos humanos para conocimiento de la edad y el sexo • Responsabilidad profesional • Síndrome del niño maltratado • Síndrome de la mujer maltratada • Identificación dental de personas ante y post–mortem.      
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       8   1.2.1. LESIONES PERSONALES 1.2.1.1. Definición El delito de lesiones personales es uno de los que con mayor frecuencia se cometen en el país, y su dictamen, la solicitud pericial que más comúnmente debe resolver el médico legista. El Código Penal tipifica el delito en el Libro Segundo, Título I, Capítulo III, artículo 111, que a la letra reza: “Artículo 111.- Lesiones. El que cause a otro daño en el cuerpo o en la salud, incurrirá en las sanciones establecidas en los artículos siguientes”. El bien jurídico protegido en este tipo penal es la integridad personal, que en su concepción más amplia incluye la integridad corporal, la integridad de la salud y la vida de relación o integridad social. Desde el punto de vista de la medicina forense, se definen las lesiones personales como: “Cualquier daño del cuerpo o de la salud orgánica o mental de un individuo llamado lesionado, causado externa o internamente por mecanismos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, utilizados por un agresor, sin que se produzca la muerte del ofendido”. Por daño en el cuerpo se entienden todas aquellas alteraciones que comprometen la integridad anatómica, sean internas o externas. Por ejemplo, una herida gástrica, la amputación de una mano, etc.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         9   El daño en la salud se presenta cuando se vulnera cualquiera de las funciones orgánicas o mentales, manifestadas clínicamente por los signos o síntomas, así como alteraciones detectables por exámenes paraclínicos, cuando se requiera. Los elementos constitutivos del delito de lesiones personales son los siguientes: • Un daño en el cuerpo o en la salud. Está configurado por toda manifestación orgánica o mental susceptible de menoscabar o disminuir la integridad física o mental de la persona que sufre la acción. La utilidad jurídico procesal del dictamen está dada en este caso por la naturaleza de la lesión, ítem del dictamen en el cual el perito médico diagnostica y precisa la lesión que presenta el paciente, de manera que queda probado técnicamente que la persona sufrió un daño en el cuerpo o en la salud. Por ejemplo, al decir el perito que el paciente sufrió una herida, una fractura, una equimosis o una intoxicación, este diagnóstico se traduce en que efectivamente el paciente sufrió un daño. • Un agresor. Que puede actuar de forma dolosa, si ha realizado el hecho intencionalmente, o de forma culposa, “Cuando el resultado típico es producto de la infracción al deber objetivo de cuidado, y el agente debió haberlo previsto por ser previsible, o habiendo previsto, confío en poder evitarlo”. En relación con el agresor, el dictamen de lesiones en ocasiones puede contribuir a su identificación, siguiendo el principio de que el arma liga al agresor, como se explica más adelante en el concepto de patrón de lesión. • Un resultado. En nuestra jurisprudencia, las lesiones personales han sido consideradas delitos de resultado, de manera que siempre tiene que haber un menoscabo demostrable en el cuerpo o en la salud; la sola intencionalidad o las
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       10   acciones conducentes a ocasionar lesiones sin que se produzca un daño no son consideradas delito de lesiones personales, a diferencia del homicidio, que admite la tentativa. De esta manera, las acciones conducentes a cometer un homicidio pueden corresponder a una tentativa de homicidio. En lesiones personales no existe la tentativa. Por otra parte, el resultado del delito de lesiones personales jamás será la muerte, porque se tipificaría el delito de homicidio. 1.2.1.2. Dictamen pericial en lesiones personales El dictamen de lesiones personales deberá contener los siguientes puntos específicos: • Anamnesis • Naturaleza de la lesión • Elemento vulnerante o tipo de arma • Incapacidad médico legal • Incapacidad laboral • Secuelas o consecuencias médico legales Cuando se requiere un nuevo examen, debe anotarse además fecha para realizar dicho reconocimiento, indicando los exámenes o documentos (historia clínica, paraclínicos, etc.) necesarios para emitir el concepto definitivo. A continuación se desarrollarán, uno por uno, los puntos básicos del dictamen.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         11   1.2.1.2.1. Anamnesis En este ítem se describen los principales datos de identificación, como son: nombre del examinado, edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad, procedencia. A continuación se consigna una breve anamnesis sobre hechos referidos por el lesionado, que se relacionen con la peritación que se va a hacer. La información aportada por el paciente se puede escribir de manera textual o según la interpretación del médico, de acuerdo con lo que se considere pertinente, según el caso. Si el paciente tiene varios reconocimientos previos, se hará un resumen que facilite la comprensión del dictamen. La anamnesis en la elaboración del dictamen de lesiones personales complementa el dictamen; al aportar mayor información orienta en cuanto a situaciones relacionadas con violencia común, intrafamiliar, accidentes o responsabilidad profesional, y es de importancia para efectos epidemiológicos de prevención, así como para comparar la versión del afectado con el grado de lesión y, en ocasiones, orientará cuando se trate de un posible caso de simulación o de disimulación. 1.2.1.2.2. Naturaleza de la lesión La naturaleza de la lesión, base del dictamen sobre lesiones personales, es útil para fundamentar el elemento causal, la incapacidad médico legal y las secuelas. Además, sirve para controlar las versiones, establecer la evolución de las lesiones en el tiempo, los tratamientos efectuados, y da un criterio de gravedad. Se debe realizar en tres pasos: a. Identificación de la lesión
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       12   b. Descripción de la lesión c. Ubicación de la lesión Inicialmente se precisa el tipo de lesión, por ejemplo, edema, equimosis, herida, etc., describiendo la forma, las características, el tamaño, la dirección, o indicando la gravedad: leve, moderado, severo. Ejemplos: • Al examen presenta herida de forma lineal, transversa, suturada de bordes nítidos regulares de 2 cm en región supraciliar derecha. • Examinada presenta múltiples equimosis de leves a moderadas en toda la cara externa del antebrazo derecho. La ubicación de la lesión se debe hacer teniendo en cuenta las regiones anatómicas y mediante puntos de referencia cuando sea posible (línea de implantación del cabello, cejas, región nasolabial, etc.) En caso de lesiones producidas por proyectil de arma de fuego o por arma corto punzante, además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica, se anota la distancia desde el vértex y desde la línea media, incluyendo la estatura del paciente; por ejemplo: al examen el paciente presenta una herida de forma circular de 1*1 cm con anillo equimótico, sin residuos de disparo en región supraescapular derecha, a 30 cm del vértex y a 6 cm a la derecha de la línea media posterior. La estatura del paciente es de 170 cm. En caso de lesiones en accidente de tránsito, cuando se trate de peatones, se documenta la estatura del paciente, y se miden las distancias de las lesiones del impacto primario al talón con el fin de aportar información para la reconstrucción de la escena del accidente.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         13   Además de describir las lesiones, siempre se debe examinar la función del órgano o miembro comprometido. Cuando existen lesiones en el área maxilofacial, se examina de rutina la cavidad oral y se describen las lesiones presentes o, de lo contrario, se especifica: “No se evidencian lesiones traumáticas de las estructuras en el interior de la cavidad oral”. En caso de no encontrar lesiones en el examinado, se escribirá: “No existen huellas externas de lesión traumática reciente que permitan fundamentar una incapacidad médico legal”. 1.2.1.2.3. Elemento vulnerante o tipo de arma El elemento vulnerante se determina con base en dos elementos de juicio: la naturaleza de las lesiones y el conocimiento que tenemos de los mecanismos de acción de las armas. Para tal efecto se utiliza la siguiente clasificación general: a. Mecánicos • Cortantes. Como su nombre lo indica, son elementos que tienen filo. Producen heridas de bordes nítidos, regulares, de mayor extensión que profundidad. Ejemplo: cuchillas, vidrios, barberas. • Punzantes. Son elementos que tienen punta, por lo cual lesionan en profundidad. Producen lesiones puntiformes o circulares pequeñas. Ejemplo: leznas, puntillas, agujas.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       14   • Corto punzantes. Combinan las características de las dos anteriores, es decir, tienen filo y punta. Producen heridas de mediana extensión y profundidad, en forma de pececito, con un extremo agudo que dibuja el filo o en forma de ojal con dos extremos agudos, si son de filo por ambos lados. Ejemplo: cuchillos, navajas, bisturís. En general, a las armas punzantes, cortantes y corto punzantes se les conoce como armas blancas, por el fulgor del metal acerado. • Contundentes. Son todos aquellos elementos de bordes romos. El grado de lesión que producen depende de la fuerza y velocidad que se aplique y de la masa del elemento. Las lesiones que provocan son equimosis, edema, hematoma, etc.; en ocasiones producen heridas especialmente en los sitios donde la piel cubre los bordes ocios; estas heridas son de bordes irregulares con edema y equimosis perilesional y, como característica, presentan los denominados puentes dérmicos que son fragmentos de piel macerados entre uno y otro labio de la herida; son ejemplos de estos elementos, un bate, una varilla, el parachoques de un carro, etc. • Corto contundentes. Son aquellos elementos que combinan filo y masa, y producen lesión al ser aplicados con fuerza. Ocasionan heridas de bordes nítidos, regulares, con edema y equimosis perilesional. Ejemplo: machete. • Proyectil de arma de fuego. Se describen cuidadosamente los orificios de entrada y de salida, sus características, diámetro, ubicación en la posición anatómica, y cuando son lesiones que afectan la cabeza, el cuello y en tronco, se debe medir la distancia del punto medio del orificio a la línea media y al vértex, anotando siempre la estatura. Las armas de fuego lanzan un proyectil único o múltiple a través de un tubo metálico por acción deflagradora de la pólvora. La lesión se debe a la entrega de la energía cinética que causa el impacto del proyecto sobre el cuerpo del lesionado. Son factores determinantes, además, la velocidad y la masa del
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         15   proyectil perfora los tejidos y origina a su entrada un orificio característico, generalmente de bordes invertidos, acompañado de un anillo de contusión y de limpieza. Igualmente, al salir produce un orificio casi siempre de bordes irregulares, evertidos y, de mayor tamaño que el de entrada. En ocasiones el proyectil no penetra en el cuerpo, sino que pasa rozando el tejido y deja una huella alargada, producida por la fricción que se manifiesta como una quemadura (abrasión). b. Medios físico térmicos Son el calor y el frío. Ocasionan lesiones por quemaduras que habitualmente dibujan el elemento. El grado de lesión depende de la temperatura del objeto y del tiempo de posición. c. Agentes químicos Constituidos por tóxicos, fármacos y demás sustancias químicas. Los ácidos y los álcalis producen quemaduras con aspecto clásico de goteo. d. Mecanismos psicológicos Implican la violencia o presión psicológica orientada a vulnerar a las personas en casos como, por ejemplo, el secuestro, el chantaje, las amenazas, etc. El elemento vulnerante o el mecanismo lesionante, como se comentó, se infiere con base en la naturaleza de las lesiones, de manera tal que se pueden indicar la mayoría de las veces de una manera genérica si el paciente fue lesionado, por
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       16   ejemplo, con un elemento contundente, sin poder precisar si se trata de una patada o de un puño o si empleó un palo para producir las lesiones. En otras oportunidades, como en el caso de un paciente que presenta excoriaciones lineales, se podría indicar que sufrió lesiones por elemento corto contundente con uñas, a fin de dar una mayor precisión. Para la investigación del delito de lesiones personales es importante tener presente el concepto de patrones de lesión que ampliaremos enseguida. e. Patrones de lesión Un patrón se define como aquella lesión que, por su configuración o localización, sugiere un objeto causante de la lesión o un mecanismo, o una secuencia de eventos. Durante años, los médicos forenses y los patólogos han reconocido lesiones en la piel y han dado su opinión sobre la probable causa, por ejemplo, proyectil de arma de fuego, herida por arma corto punzante, excoriaciones por elemento corto contundente compatible con mordedura, etc. La técnica para determinar el probable o exacto objeto que produce una lesión incluye los mismos parámetros utilizados para el estudio comparativo de marcas de herramientas, proyectiles, impresiones de llantas y huellas de mordedura, entre otros. En esencia, se trata de responder a la pregunta: ¿este objeto hizo esta marca? Las conclusiones que pueden llegar a emitir en el dictamen son de cuatro tipos: • El elemento estudiado produjo la lesión, con exclusión de cualquier otro elemento causal. • El elemento estudiado es compatible con la lesión causada; sin embargo, no se pueden excluir otros elementos de características similares como causantes de la lesión.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         17   • El elemento estudiado se excluye y no pudo haber producido la lesión. • No hay suficientes características individuales para saber si el elemento estudiado produjo la lesión. En el análisis del patrón de lesiones, el cuerpo de la víctima es parte de la escena del delito, y un objetivo del forense es utilizar la evidencia para ligar la víctima, el sospechoso y la escena. En la comparación de objetos, hay dos tipos de características o detalles útiles: • Características de clase. Son aquellas obvias, evidentes a simple vista, que sirven de tamiz para definir si el objeto y la lesión son compatibles; si no corresponden, es evidente un sentido de exclusión. Ejemplo: las equimosis anguladas y sucesivas, que dibujan en la piel los eslabones de una cadena, son características, de clase comunes al grupo cadena. • Características individuales. Son los detalles o minucias que hacen único un objeto. Estas características se originan en fenómenos naturales o propios de un artículo (morfología de un diente, marcas en el cañón de un arma, huellas dactilares), daños menores (por abuso o uso inadecuado de un objeto que resulta en daño de este), daño más protuberante (ocurre durante el uso inadecuado con posterior alteración mayor del objeto) y, finalmente, por el desgaste irregular o accidental (por el uso normal y desgaste que resulta en pérdida de pulimento del objeto). Ejemplo: cuando examinamos las mismas huellas del caso anterior pero adicionalmente encontramos detalles en las mismas, que sólo y exclusivamente pudieron ser originados por una cadena “X”, dados sus bordes de desgaste particular. Las lesiones personales, son pues, de ocurrencia diaria y mayor en nuestro medio, las lesiones en los tejidos peri e intra bucales, en los cuales para su correcta apreciación es necesaria la evaluación del odontólogo, para fijar la incapacidad y
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       18   posteriormente las secuelas que dichas lesiones ocasionen en el agredido cumpliendo con lo señalado en la ley colombiana . El odontólogo, ya como legista o como perito designado expresamente por la ley para tales experticios, se convierte en colaborador de excepción para la correcta aplicación de la justicia. El odontólogo al realizar esta clase de dictamen debe actuar en correlación profunda con el médico, puesto que es necesario determinar también el estado de salud del lesionado y las posibles consecuencias que pudo o no generar el mismo en la cavidad oral. Las lesiones más comunes son las de tejidos blandos extra e intra bucales como labios, paladar, gingivas, lengua y mucosas de los carrillos. Como norma general es muy importante tener en cuenta la extensión y profundidad de las lesiones en dichos tejidos y recordar la bondad y la rapidez de la recuperación de estos, especialmente en los niños y en los jóvenes, sin pasar por alto el aspecto de las cicatrices en la cara externa, o zona de los labios rojos y región peribucal, aspecto definitivo para dictámenes sobre la deformidad en el rostro. Es necesario mencionar también la importancia de las heridas con pérdida de sustancia y las cicatrices fibróticas y queloides. Las lesiones orales en las cuales están involucrados los tejidos dentales o dientes tienen importancia odontológica legal y son también muy comunes; son puntos importantes para tener en cuenta en este experticio: las luxaciones y subluxaciones de los dientes donde los tejidos duros sufren menos daño (con las movilidades dentales o “dientes flojos”), y los más afectados son el ligamento periodontal y el paquete vásculo nervioso del diente o dientes afectados. Las fracturas coronales, que pueden ser leves o simples y graves o complicadas; las primeras generalmente involucran solamente el esmalte dentario en cualquiera de las caras del diente, siendo las más comunes las del borde incisal. Algunos autores
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         19   clasifican como leves las líneas de fractura que solo tienen el espesor de la capa adamantina, no importa su localización zonal. Las fracturas dentales graves o complicadas involucran los tejidos adamantino, dentinal y pulpar; presentan características muy diversas con el común denominador de la pérdida coronal; pueden ser longitudinales, oblicuas o transversales con relación al eje mayor del diente. Al dividir la corona dental en tres tercios, la pérdida de dos de ellos se considera como pérdida coronal. Dentro de las fracturas de los dientes son tan importantes las coronales, las fracturas radiculares, las cuales en términos generales ocasionan la pérdida total del diente o molar. Es necesario saber la interrelación existente entre fracturas dentales y la otra clase de fracturas de tejidos duros que pueden suceder en la boca. Se hace referencia a la fractura de los alvéolos dentales, sitios de implantación de los dientes, los cuales pueden abarcar desde la más sencilla, como es la de los bordes alveolares, hasta las más complicadas que involucran las tablas óseas vestibulares y linguales, es decir, todo el proceso alveolar. La perturbación funcional transitoria del órgano de la masticación que causa la pérdida de los dientes se determina como una afectación funcional. De capital importancia dentro de los dictámenes odontológico–legales, pero afortunadamente menos frecuentes, son las fracturas de los maxilares, las cuales de de acuerdo con su localización, extensión, número y edad son causales de incapacidades altas. Es también aspecto crucial el de las secuelas según el tipo de fractura o de fracturas en las cuales están cobijadas desde las perturbaciones funcionales transitorias hasta las permanentes y las deformidades en el rostro de carácter transitorio hasta las permanentes.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       20   Se deben tener en cuenta dentro de las lesiones orales las ocasionadas a la articulación tempo–mandibular, base fundamental de la función masticatoria, y dentro de las cuales podemos incluir las luxaciones y las alteraciones condilares, de la cápsula y ligamentos articulares. Como último aspecto es importante resaltar las lesiones de la lengua, la más grave de las cuales es su ablación total o parcial, lo cual ocasiona consecuencias odontológico–legales graves. Es importante que el perito odontólogo establezca y tenga en cuenta al emitir el dictamen de lesiones los conceptos de incapacidad y de secuela; con base en estos elementos se determina la clase de hecho delictuoso en que incurrió el agresor y su correspondiente tipificación, según el análisis que hace el funcionario judicial encargado de llevar a cabo la investigación: 1.2.1.2.4. Incapacidad médico legal La incapacidad médico-legal es uno de los conceptos fundamentales de la pericia, utilizada como medida indirecta para dosificar la sanción, la cual se debe diferenciar de la incapacidad laboral. Se define como “el tiempo expresado en días que determina el perito teniendo en cuenta la duración y gravedad de la lesión”. La duración se refiere al tiempo en días que gasta el tejido para lograr la reparación biológica primaria, mientras que la gravedad se determina con base en la evasión clínica de la importancia del daño causado a la integridad personal. Puede ser:
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         21   • Incapacidad médico-legal provisional. Es aquella que fija un médico perito cuando las lesiones aún se encuentran en proceso de reparación y se desconoce el resultado final de esa reparación; constituye un pronóstico teórico que se hace sobre la duración y gravedad de una lesión. La incapacidad provisional se puede modificar en posteriores reconocimientos, ampliándose cuando se presentan complicaciones, o reduciéndose cuando la evolución real de la lesión se da en menor tiempo al pronosticado. En los casos de complicaciones se fijará nueva incapacidad médico-legal provisional en días contados siempre a partir de la fecha en que ocurrieron las lesiones. • Incapacidad médico-legal definitiva. Se fija cuando las lesiones ya terminaron su proceso de reparación biológica y constituye un concepto sobre el tiempo real de la reparación. La incapacidad médico-legal definitiva sólo se modifica cuando en un examen posterior se detecta que se cometió un error al fijarla, caso en el cual se deben especificar los motivos que justificaron tal modificación. La última situación se presenta con alguna frecuencia cuando, por ejemplo, al momento de fijar la incapacidad médico-legal definitiva, no se cuenta con suficiente información proveniente de la historia clínica. Se concluye, entonces, que la incapacidad médico-legal se fija únicamente con los criterios de tiempo de reparación y gravedad de las lesiones. No es cierto que para fijar la incapacidad médico-legal se tenga en cuenta la ocupación del lesionado, ya que la incapacidad variaría de acuerdo con la ocupación de la persona y no con la gravedad del daño ocasionado; además, el bien jurídico tutelado en el delito de lesiones personales, en todas las personas es el mismo: la integridad personal. Siempre que el médico pueda precisar la naturaleza de las lesiones, podrá tener criterio para fijar la incapacidad médico-legal; por el contrario, si no se conoce la naturaleza de la lesión, no se podrá fijar la incapacidad médico-legal. Se puede determinar incapacidad médico-legal definitiva en el primer reconocimiento, en los siguientes casos:
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       22   Ò En caso de lesiones antiguas, ya reparadas pero que no fueron evaluadas pericialmente con anterioridad. Ò En caso de lesiones muy leves, localizadas en sitios que permiten descartar mayor compromiso vital a criterio del perito; ejemplo, excoriaciones y equimosis en extremidades. Ò En lesiones muy graves cuya incapacidad desde el primer reconocimiento se calcula superar los cien días. No se debe ratificar ningún concepto provisional sin tener suficientes elementos de juicio. Por ejemplo: un paciente acude a un segundo reconocimiento, sin disponer de historia clínica actualizada, por lesiones sufridas hace dos años. Para esa época se fijó una incapacidad provisional de 20 días. Es un error ratificar la incapacidad provisional mientras se consigue la historia clínica; en este caso se describe el estado actual de las lesiones y se informa al juez que el dictamen se complementará con la incapacidad definitiva y/o las secuelas, una vez, se aporte la información requerida. 1.2.1.2.5. Incapacidad laboral Se determina solamente en caso de solicitud específica de la autoridad, siempre y cuando en el oficio petitorio se incluya información sobre la ocupación o actividad del lesionado. Se tiene como el tiempo que, por causa de una noxa de cualquier origen, un individuo se obliga al retiro de sus actividades cotidianas, por las que recibe una remuneración o una compensación salarial. El origen puede ser considerado como
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         23   enfermedad común, enfermedad profesional o accidente de trabajo. En la mayoría de los casos, los efectos de la violencia se consideran de origen común. En Colombia, la incapacidad laboral actualmente se clasifica en incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial e invalidez; en el ámbito laboral, la primera de ellas deberá ser fijada por el médico tratante y las dos últimas se harán con base en el Manual Único de Calificación de Invalidez (Decreto 917 de 1999) por personal debidamente entrenado o por las juntas regionales o nacionales de calificación de invalidez. La incapacidad laboral temporal será fijada por el médico tratante del sistema de salud o, en su ausencia, por el médico forense, cuando la autoridad así lo solicite. Dicha incapacidad se fija con base en un criterio médico clínico razonable, que permita determinar el tiempo específico para que el trabajo no interfiera con la recuperación fisiológica y el tratamiento médico del lesionado. Para fijar la incapacidad permanente parcial y la invalidez se tendrá como base el Manual Único de Calificación de Invalidez ya citado; el examen será realizado por un médico debidamente entrenado y posesionado como perito actuarial. Para estos casos, el dictamen tendrá únicamente efectos dentro del proceso por lesiones personales para la compensación respectiva y no para los efectos laborales. Cuando se requiera un dictamen sobre incapacidad laboral, el funcionario aportará al perito la información sobre la actividad ocupacional del lesionado y cualquier otra que sea necesaria para rendir este tipo de dictamen. 1.2.1.2.6. Secuelas médico legales Estado mórbido o condición anormal que ha sido originada directa o indirectamente por una enfermedad y dejados por ésta. Es también todo trastorno estético,
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       24   anatómico y funcional que queda después de la destrucción ocasionada por un trauma que se haya reparado. Se define una secuela como el daño o afección que sigue a otra de la que es consecuencia. Cualquier alteración importante en la forma y/o en la función que persiste o que va más allá de la reparación biológica primaria. Cuando se causa una lesión, los mecanismos de reparación pueden llevar a una resolución completa de la lesión o a una cicatrización que no altere de forma importante la forma ni la función, casos en los cuales no hay secuelas y la consecuencia penal está determinada únicamente por la incapacidad médico-legal. Por el contrario, el proceso de reparación puede dejar una alteración importante en la forma o en la función (o las dos, simultáneamente), caso en el cual hay secuelas y la consecuencia penal estará determinada únicamente por la presencia de la secuela. Por lo general, las secuelas se fijan una vez haya terminado el proceso de reparación biológica primaria; sin embargo, es posible fijar las secuelas desde el primer reconocimiento en todos los casos en que se tenga certeza de que una vez finalizado el tiempo de reparación, el paciente persistirá con una consecuencia nociva, por ejemplo, un paciente que sufriere una amputación o la enucleación de un ojo. Desde un punto de vista académico, las secuelas en medicina forense se clasifican en cuatro grupos: a. Estéticas Están consideradas en el artículo 113 del Código Penal, que dice:
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         25   “Artículo 113. Deformidad. Si el daño consistiere en deformidad física transitoria, la pena será de prisión de uno (1) a seis (6) años y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Si fuere permanente, la pena será de prisión de dos (2) a siete (7) años y multa de veintiséis (26) a treinta y seis (36) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Si la deformidad afectare el rostro, la pena se aumentará hasta en una tercera parte”. Las secuelas estéticas comprenden: • Deformidad física transitoria o permanente. • Deformidad física que afecta el rostro, de carácter transitorio o permanente. Tradicionalmente se ha definido la deformidad como aquella alteración de carácter importante que afecta de manera ostensible la forma, la simetría o la estética corporal en reposo o en movimiento. El examen para estas valoraciones se hace con el paciente desnudo, sin importar si las ropas cubren o no el defecto. Ni el sexo, ni la moda, ni la edad, ni la ocupación deben influir en esta apreciación. No toda cicatriz es una deformidad física; se requiere que altere la estética corporal y que además de ser visible sea notoria, es decir, ostensible. No todas las deformidades físicas se producen por cicatrices, como en el caso de la generada por una ptosis palpebral, por ejemplo.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       26   Cuando la deformidad afecta el rostro, se presenta un agravante punitivo. El rostro, desde el punto de vista forense, comprende el espacio anatómico delimitado en su parte superior por el borde de implantación del cabello; en sus límites laterales por los pabellones auriculares, de forma tal que hacen parte del rostro, y su límite inferior está dado por el reborde del maxilar inferior. Entonces, para efectos de aplicar el agravante punitivo, el rostro comprende el área de visión que se tiene del rostro, vista por una persona de frente y a la misma altura. En la redacción del dictamen se denotará que la secuela es deformidad física que afecta el rostro. Para determinar el carácter de ostensible de una cicatriz, es importante tener en cuenta los conceptos siguientes: A.) El sentido de la cicatriz en relación con las líneas de tensión de la piel; si es transversal a las líneas de tensión de la piel, tendrá un pronóstico más reservado que si la cicatriz es paralela a las líneas de expresión del rostro. B.) Las anormalidades en la cicatrización, como cicatrices hipercrómicas, deprimidas, hipertróficas o queloides. C.) El tamaño y número de cicatrices. D.) Si las cicatrices son en el rostro, si atraviesan más de una unidad de estética. Las unidades estéticas del rostro comprenden la región frontofacial, las órbitas, la región malar, el dorso y las vertientes nasales, la región zigomática, las mejillas, la región nasolabial y el mentón. Por ejemplo, si una cicatriz está entre la frente y la órbita, es más deformante que si estuviera sólo en la frente, o una cicatriz entre la mejilla y la región nasolabial es más deformante que si estuviera ubicada en una sola región estética. Finalmente, la ocupación de la persona no es criterio para fijar las secuelas estéticas, independientemente de que pueda ser importante para la valoración de perjuicios cuando se calcule la indemnización.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         27   b. Funcionales En esta clasificación se incluyen las alteraciones llamadas perturbación funcional y perturbación psíquica, tipificadas en el Código Penal en los artículos 114 y 115. “Artículo 114. Perturbación funcional. Si el daño consistiere en perturbación funcional transitoria de un órgano o miembro, la pena será de dos (2) a siete (7) años y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Si fuere permanente, la pena será de tres (3) a ocho (8) a los de prisión y multa de veintiséis (26) a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales vigentes”. “Artículo 115. Perturbación psíquica. Si el daño consiste en perturbación psíquica transitoria, la pena será de presión de dos (2) a siete (7) años y multa de veintiséis (26) a cuarenta (409 SALARIOS mínimos legales mensuales vigentes). Si fuere permanente, la pena será de tres (3) a nueve (9) años de prisión y multa de veintisiete (27) a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes”. • Perturbación funcional. Se entiende como aquella disminución o desmejora importante de la función de un órgano o miembro sin que se pierda o anule la función. Como en las secuelas estéticas, también en esta se exige que la función sea limitada de manera importante, pues no toda disfunción se debe considerar como una perturbación. Ò Órgano. En medicina legal se considera como el conjunto de tejidos que interactúan simultáneamente en el ejercicio de una misma función. Equivale al concepto de sistema que se tiene en la medicina clínica.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       28   El concepto de órgano implica que aquellas funciones desempañadas por varias estructuras y tejidos conforman en su conjunto un solo órgano, por lo que deben ser valoradas de manera integral en el examen. Por ejemplo, el órgano de la excreción urinaria está constituido por los dos riñones, uréteres, vejiga y uretra, pues dichas funciones se realizan con el concurso de ellos en forma conjunta. De igual forma, las dos extremidades superiores constituyen el órgano de la prensión y las dos inferiores en su conjunto, el órgano de la locomoción. Ò Miembro. Es cada una de las extremidades, y el miembro viril. • Perturbación psíquica. Se define como un daño o desmejora en la salud mental del ofendido causado sin que medie un daño físico u órgano. En estos casos, los agentes vulnerantes son actuaciones o mecanismos psicológicos tales como amenazas, chantajes, coacción que obligan a la persona a vivir una experiencia frustrante o lesiva, que desborda su capacidad adaptativa normal frente a un estimulo determinado o estrés, y ocasiona una alteración psíquica que interfiere de manera importante con su adecuado desenvolvimiento personal y social. Dentro de estos casos están las víctimas de secuestros, delitos sexuales y lesiones personales causados por violencia psicológica. Todos los casos en que el médico perito sospeche una posible perturbación psíquica primaria, deben ser remitidos al psiquiatra forense, que tiene los conocimientos y experiencia necesarios para examinar esta compleja peritación. Perturbación psíquica secundaria a un daño en el sistema nervioso central. Se define como una alteración en la salud psíquica secundaria a una lesión que
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         29   comprometió una estructura del sistema nervioso central, en la que es posible correlacionar directamente el daño estructural con la sintomatología neuro psicológica. Estos casos corresponden a pacientes con trastorno mental orgánico. Por ejemplo, un paciente que sufre trauma craneoencefálico con lesión frontal, y secundario a este presenta un síndrome caracterizado por pasividad marcada, falta de iniciativa, indiferencia, labilidad emocional y cambios del comportamiento; estos síntomas neuro psicológicos, característicos de un daño en el lóbulo frontal, configuran el diagnóstico de síndrome de lóbulo frontal, demostrable por examen clínico y pruebas neuro psicológicas y que corresponde a una secuela del tipo perturbación psíquica secundaria a un daño en el sistema nervioso central. Perturbación psíquica secundaria a una lesión corporal que no interesa el sistema nervioso central. Se define como una alteración de la salud psíquica causada por una lesión orgánica, un daño en el cuerpo o en la salud física, en sitios diferentes del sistema nervioso central, revestidos de especial importancia psicológica. En estos casos hay que demostrar: Ò Ocurrencia de las lesiones, daño corporal o en la salud física. Ò Presencia de signos y síntomas de alteración de la salud mental, que exceden la capacidad adaptativa normal de la persona (ejemplos de esa capacidad son las acciones de duelo no prolongado, las respuestas psíquicas adaptativas). Ò Correlación cronológica y nexo de causalidad entre la ocurrencia de las lesiones y los signos y síntomas de alteración de la salud mental. La perturbación psíquica puede ser permanente o transitoria, según perdure durante toda la vida del paciente o, por el contrario, cuando el solo paso del tiempo, o un tratamiento efectuado, haya restableciendo el equilibrio psíquico y la salud mental que tenía el paciente antes de la lesión.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       30   • Carácter permanente o transitorio de una secuela. Una secuela es de carácter transitorio cuando, una vez causada, posteriormente desapareció, perdió su carácter de ostensible o se volvió discreta, y/o se ha recuperado la función, debido a la mejoría ocurrida por el solo paso del tiempo o por un tratamiento ya efectuado. Nótese que el carácter de transitorio de una secuela no es un pronóstico, sino un concepto que se determina cuando previamente se fija la secuela y en el nuevo reconocimiento se encuentra que ya se mejoró la alteración. En este caso, la redacción del dictamen determina: “Como secuela se establece una deformidad física de carácter transitorio”. El hallazgo y descripción del carácter transitorio de una secuela, no significa que desaparezca como tal el tipo de daño o secuela, sino hace referencia a que desaparezca como tal el tipo de daño o secuela, solo hace referencia a que implica una mejor pena si se le compara con la secuela de carácter permanente, tal como lo señala el Código Penal. Se considera de carácter permanente, aquella secuela que una vez causada no desaparecerá jamás, o aquella en que el sólo paso del tiempo y/o los tratamientos realmente efectuados, no la han hecho desaparecer. El concepto de presanidad es fundamental e influye para determinar las secuelas. Sin embargo, la desmejora importante en una función o en la estética de un paciente previamente afectado se puede considerar como secuela, siempre que sea ostensible. A la hora de determinar secuelas, ya sea en un primer reconocimiento o al fijar la incapacidad médico-legal definitiva, de acuerdo con la valoración clínica de las lesiones, se tienen las siguientes posibilidades: Ò Fijar la incapacidad médico-legal definitiva e indicar que no hay secuelas cuando la lesión que apreciamos no se ajusta a la definición de secuela.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         31   Ò Fijar la incapacidad médico-legal definitiva pero indicando que para dictaminar sobre secuelas debe enviarse nuevamente al paciente en un determinado tiempo. Es inútil en casos de cicatrices recientes de aspecto notorio, que hacen prudente diferir la valoración para esperar la maduración de la cicatriz y así tener elementos de juicio para definir si se constituye la secuela. Ò Fijar la secuela, sin establecer su carácter, para posteriormente, en un lapso no mayor de seis meses, definir si es de carácter permanente o transitorio. Esta conducta se acostumbra cuando las lesiones causan una secuela pero requieren nueva valoración transcurrido un tiempo, o después de un tratamiento propuesto para conocer el carácter permanente o transitorio de la secuela. Por ejemplo, un paciente presenta como secuela una deformidad física que afecta el rostro, cuyo carácter permanente o transitorio se dictaminará al término del tratamiento propuesto, o en tres meses. Nota: ni la determinación de secuelas ni la calificación del carácter de las mismas, pueden estar sujetas a la posibilidad de recuperación mediante tratamientos médico quirúrgicos que no sean de acceso real para el lesionado, pues de lo contrario ninguna lesión, por ser hipotéticamente reparable, daría origen a secuelas y aun menos de carácter permanente. c. Carenciales La tipifica el artículo 116 del Código Penal, que dice: “Artículo 116. Pérdida anatómica o funcional de un órgano o miembro. Si el daño consiste en la pérdida de la función de un órgano o miembro, la pena será de seis (6) a diez (10) años de prisión y multa de veinticinco (25) a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       32   La pena anterior se aumentará hasta en una tercera parte en caso de pérdida anatómica del órgano o miembro.” • Pérdida funcional. Se llama pérdida funcional a la anulación completa o casi completa de la función del órgano o miembro, con conservación de la estructura anatómica. A diferencia de la perturbación funcional, en la que hay una desmejora en la función de un órgano o miembro. Por ejemplo, cuando un paciente que sufre una intoxicación con alcohol metílico, como consecuencia presenta pérdida de la visión. • Pérdida anatómica. Es pérdida anatómica de órgano la extracción completa o casi completa del órgano (tener presente la definición médico-legal de órgano). Ejemplo: la pérdida de las dos manos constituye una pérdida anatómica del órgano de la presión. Tradicionalmente se ha definido la pérdida anatómica de un miembro como la amputación de una extremidad desde o dentro del nivel de su tercio proximal o la desarticulación con el tronco. Por ejemplo, un paciente que sufra la amputación del muslo izquierdo a nivel del tercio superior, tendría como secuela una pérdida anatómica del miembro inferior izquierdo. • Unidad punitiva. Cuando un paciente, como resultado de unas lesiones personales presenta varias secuelas, la consecuencia penal va a estar determinada por la secuela de mayor gravedad. “Artículo 117. Unidad punitiva. Si como consecuencia de la conducta se produjeren varios resultados previstos en los artículos anteriores, sólo se aplicará la pena correspondiente al de mayor gravedad”.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         33   Aunque en el dictamen se deben incluir todas las secuelas presentes en el examinado, la autoridad del caso aplicará el principio de la unidad punitiva. d. Secuelas obstétricas – agravante punitivo (aumentan la pena) Se consideran como agravantes de las sanciones establecidas en los artículos anteriores (113, 114, 115, 116). Las consecuencias obstétricas están consideradas en el artículo 118 que dice: “Parto o aborto preterintencional. Si a causa de la lesión inferida a una mujer, sobreviniere parto prematuro que tenga consecuencia nociva para la salud de la agredida o de la criatura, o sobreviniere el aborto, las penas imponibles según los artículos precedentes, se aumentarán de una tercera parte a la mitad”. En el contexto de las secuelas obstétricas, se entiende por aborto la muerte del fruto de la gestación en cualquier momento antes de su nacimiento, como consecuencia de las lesiones inferidas a su madre. Y, por parto prematuro, el nacimiento pretérmino del feto vivo; de por sí, la sola prematurez, en general, se considera una consecuencia nociva para el recién nacido. Ejemplo de secuelas obstétricas: si una mujer que cursa el cuarto mes de embarazo es víctima de lesiones personales y, como consecuencia de estas, sobreviene el aborto, la secuela puede, según el caso, corresponder a una perturbación funcional transitoria del órgano de la reproducción seguida de aborto. e. Algunas secuelas para recordar • Paciente que sufrió parálisis del plexo branquial con monoplejia: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la prensión y pérdida funcional del miembro. Todas las secuelas tienen carácter permanente.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       34   • Paciente que sufre la amputación de una mano: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la prensión y pérdida funcional de miembro. Todas las secuelas tienen carácter permanente. • Paciente que sufre la enucleación de un solo ojo: deformidad física que afecta el rostro y perturbación funcional del órgano de la visión. Todas las secuelas tienen carácter permanente. • Hombre que sufre sección medular a nivel dorsal T 10: deformidad física, perturbación funcional de los órganos de la excreción urinaria y fecal, perturbación funcional del órgano de la cópula, perturbación funcional del órgano de la reproducción, pérdida funcional del órgano de la locomoción, pérdida funcional de los miembros inferiores. Todas de carácter permanente. Además, se debe valorar si hay perturbación psíquica secundaria. • Igualmente, si el paciente presenta por estado de postración secundario a la misma lesión, escaras y retracciones osteoarticulares, se debe considerar la posibilidad de fijar como secuelas perturbaciones funcionales de los órganos de la piel y osteoarticulares. (Nota: cuando el paciente con este tipo de lesión sea del sexo femenino, sólo se modificará la perturbación del órgano de la reproducción, que se fija para los de espasticidad y no para los de flacidez, y la perturbación del órgano de la reproducción en la que se debe aclarar la perturbación funcional del órgano de la reproducción durante el parto.) • Paciente que sufre amputación del dedo pulgar: deformidad física, perturbación funcional de miembro y perturbación funcional del órgano de la presión. • Paciente que sufre amputación del muslo a nivel del tercio proximal: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la locomoción y pérdida anatómica de miembro.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         35   • Histerectomía simple con útero grávido de diez semanas: valorar si hay deformidad física, pérdida funcional del órgano de la reproducción, seguida de aborto; valorar si hay perturbación psíquica. 1.2.1.3. Lesiones al feto La actual legislación penal (Ley 599 de 2000) incorpora como nuevos tipos penales las lesiones al feto, en sus artículos 125 y 126. “Artículo 125. Lesiones al feto. El que por cualquier medio causare a un feto daño en el cuerpo o en la salud que perjudique su normal desarrollo, incurrirá en prisión de dos (2) a cuatro (4) años. Si la conducta fuere realizada por un profesional de la salud, se le impondrá también la inhabilitación para el ejercicio de la profesión por el mismo término. Artículo 126. Lesiones culposas al feto. Si la conducta descrita en el artículo anterior se realizare por culpa, la pena será de prisión de uno (1) a dos (2) años. Si fuere realizada por un profesional de la salud, se le pondrá también la inhabilitación para el ejercicio profesional por el mismo término”. Por primera vez se introducen en nuestra legislación estos dos nuevos tipos penales, que llenan un vacío jurídico sobre la protección del embrión y del feto; a este respecto, los valores protegidos en el Código Penal son diversos: en el delito de aborto, se protege la vida; en las lesiones personales seguidas de aborto o parto prematuro nocivo, se protege la integridad personal de la materna, y en las lesiones al feto, el bien jurídico protegido es la integridad fetal.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       36   En resumen, se puede concluir lo siguiente: El delito de aborto se presenta en la interrupción no natural del embarazo, con producto muerto independiente de la edad gestacional. Las secuelas obstétricas se presentan cuando hay interrupción no natural del embarazo, originada en una previa lesión personal materna. La consecuencia de aborto sobreviene con producto menor de 28 semanas y la de parto prematuro nocivo con producto mayor de 28 semanas, ya que en la práctica clínica el límite de vitalidad aplicable usualmente es de 28 semanas. Las lesiones al feto se presentan cuando hay un daño en el cuerpo o en la salud del feto, o se afecta su desarrollo. El homicidio se presenta con la muerte del recién nacido vivo, cuando este evento se originó en causas no naturales, independiente de si la noxa ocurrió en el periodo prenatal, perinatal o postnatal. Por ser un campo nuevo en la discusión médico forense, quedan muchos interrogantes por resolver, entre otros los siguientes: ¿Se refiere únicamente al feto según la definición médica de periodo fetal como edad de desarrollo de 12 semanas? ¿Incluye a todo el ser humano en formación, sea cigoto, morulla, embrión o feto?
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         37   ¿Se refiere la ley únicamente al feto en gestación materna? O incluye a los embriones humanos no implantados en el útero materno que se encuentran en los laboratorios, producidos in vitro o extraídos después de su fecundación natural, es decir, ¿se refiere al embrionicidio? ¿Se penaliza la destrucción de fetos o también la modificación genética que se les realice? ¿Se puede hablar de lesiones personales si se refiere a un daño en el cuerpo o en la salud, sin que se produzca la muerte del producto? Finalmente, vale la pena comentar que el estudio de las lesiones al feto, las lesiones personales a la madre con secuelas obstétricas, el delito de aborto y, en general, la protección a la especie humana, cualquiera sea su etapa de desarrollo, constituyen uno de los campos más interesantes e importantes de estudio multidisciplinario, y la medicina forense no debe ser ajena con su aporte al conocimiento y desarrollo de la ciencia. 1.2.2. SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO El maltrato infantil es uno de los problemas más serios y complejos de nuestra sociedad, consiste en el uso de la violencia psíquica y/o física, intencional, contra la integridad bio-psico-social del niño, mediante acción u omisión, llevada acabo en forma reiterada por personas que tienen la responsabilidad de su cuidado. Cabe anotar la especial importancia que tiene la existencia de lazos afectivos entre el niño y la persona que lo maltrata, por las consecuencias psicológicas que ello determina. El maltrato a los niños se da en todos los niveles socio-culturales y económicos, teniendo en cada uno de ellos connotaciones diferentes. En los estratos socio-
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       38   económicos más bajos, sin embargo su pesquisa se da con más facilidad. El factor desencadenante suele ser una situación crítica que hace aflorar la agresividad. Puede ser un conflicto emocional, un problema económico, algún hecho que afecte la relación de pareja, enfermedad, etc. Los estudios demuestran que más de la mitad de los casos de maltrato físico se produce en el cuello y cabeza. También puede haber ataque sexual, con presencia de signos en la región bucofacial. Debido a esto, los odontólogos tienen una posición muy favorable para diagnosticar, intervenir y denunciar el maltrato infantil. Tanto víctima como victimarios presentan unas características generales que los identifican en esa calidad. Los puntos que se tienen en cuenta son: a) sexo, b) edad, c) factor cultural, d) factor económico y e) factor psicopatológico. Existen algunos elementos generales que orientan hacia el diagnóstico, en ausencia de antecedentes: a menudo hay toda una historia anterior de visitas a servicios de urgencia o a clínicas, para hacer tratar las lesiones sufridas. Pueden existir fichas clínicas del niño en diversos establecimientos. Generalmente los padres dan algunas explicaciones en las que se observa discordancia entre la historia y los hallazgos físicos. . El odontólogo forense interviene cuando las lesiones ocasionadas al menor comprenden la cavidad oral y tejidos peribucales, o cuando la lesión se produce mediante agente biológico como es el caso de las mordeduras simples que ocasionan muchas veces consecuencias fatales en el menor. Los niños también son víctimas de ataque sexual; por lo tanto no debe olvidarse el análisis profundo de toda evidencia o prueba a fin de dar con la identidad del agresor, pues si estas son correctamente interpretadas por el perito odontólogo– legista, en muchos casos pueden ayudar al esclarecimiento y ayuda legal efectiva para estas inocentes víctimas; pero se hace necesario evaluar las lesiones que
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         39   presenta un niño en su totalidad, y no dejarse inducir a analizar cada una como una entidad separada. Es importante registrar el patrón de las lesiones, ya que representa un documento importante y con valor legal para acusar al agresor ante las autoridades. Algunas manifestaciones que debe tener en cuenta el odontólogo en el momento de realizar su diagnóstico son: • El informe de heridas auto infligidas por un niño que aún no camina es altamente sospechoso. Los niños a esta edad son incapaces de herirse a sí mismos. Además, como regla general todas las fracturas de estos niños tan pequeños deben ser consideradas como no accidentales hasta que se compruebe lo contrario. • Se debe hacer un examen completo y minucioso del área cráneo-facial, porque estas áreas expuestas están frecuentemente afectadas cuando hay maltrato físico. • El examen cuidadoso de cráneo y cuero cabelludo puede revelar golpes, pérdida localizada de cabello. • Las quemaduras periorales pueden ser consecuencia de una alimentación muy caliente o con objetos calientes. • Es importante no olvidar las manos porque estas son usadas para proteger otras partes del cuerpo.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       40   • En cuanto a los signos intrabucales, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Ò Con mucha frecuencia el mecanismo patogénico consiste en la introducción forzada por parte de los padres o educadores, y de forma muy violenta, de objetos como chupetes, tenedores, y cucharas cuando el niño está llorando y se le está dando de comer, siendo típica la lesión consistente en laceraciones en la mucosa interna del labio superior con rotura del frenillo y luxaciones intrusivas, y lesiones en el labio inferior. Ò Puede provocarse también el desgarro del frenillo lingual causado fundamentalmente por el sexo oral o una alimentación forzada. Ò Las infecciones de carácter oral deben ser examinadas cuidadosamente para poder determinar si tienen un origen sexual, como la gonorrea, el condiloma acuminado, sífilis etc. Exámenes de laboratorio: • Exámenes hematológicos: deben descartarse sistemáticamente coagulopatías en caso de lesiones contusas múltiples, con el fin de no atribuirlas erróneamente. • Estudio radiológico completo: en todo niño en quien se sospecha maltrato físico debe realizarse un examen radiológico completo. • Estudio radioisotópico: se usa para el diagnóstico precoz de las lesiones óseas, ya que este método permite diagnosticarlas incluso dentro de las cuarenta y ocho horas de ocurridas. Prevención: en Colombia, el Ministerio de Salud mediante resolución 412 de 2000 creó las guías de atención del menor maltratado en las cuales se establecen los procedimientos que deben seguir las autoridades locales de salud a fin de evitar en
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         41   lo posible este fenómeno de violencia sobre la población infantil y contrarrestar y manejar adecuadamente los ya acaecidos: CAPÍTULO  III   GUÍAS DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA ARTÍCULO 10. GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA. Adóptense las guías de atención contenidas en el anexo técnico 2-200 que forma parte integrante de la presente resolución, para las enfermedades de interés en Salud Pública establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: a. Bajo peso al nacer b. Alteraciones asociadas a la nutrición (Desnutrición proteico calórica y obesidad) c. Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años) Alta: Otitis media, Faringitis estreptococcica, laringotraqueitis. Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía. d. Enfermedad Diarreica Aguda / Cólera e. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar f. Meningitis Meningocóccica g. Asma Bronquial h. Síndrome convulsivo i. Fiebre reumática j. Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       42   k. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocóccica, Sífilis, VIH/SIDA) l. Hipertensión arterial m. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo n. Menor y Mujer Maltratados o. Diabetes Juvenil y del Adulto p. Lesiones preneoplasicas de cuello uterino q. Lepra r. Malaria s. Dengue t. Leishmaniasis cutánea y visceral u. Fiebre Amarilla PARÁGRAFO. Los contenidos de las guías de atención serán actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente. 1.2.3. SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA Al igual que el maltrato al menor, existe un problema catalogado como de salud pública y es la agresión contra la mujer víctima indefensa de las constantes agresiones ocasionadas por su pareja. Se ha considerado que la mujer posee menos fuerza muscular que el hombre pero no en su capacidad mental. Los estudios avanzados indican que la diferencia psicológica entre ambos sexos aparentemente no se debe a una distinta capacidad media, sino en gran parte, a la influencia social ejercida sobre el individuo durante su desarrollo desde la infancia hasta la madurez.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         43   La agresión a la mujer no es un problema exclusivo de este género. Aunque con menor frecuencia y poca difusión, también hay casos de varones agredidos por las mujeres. La agresión a la mujer no es un problema reciente pero sí muy frecuente. Siempre ha existido la violencia doméstica con el pretexto de un derecho mal entendido por parte del varón de castigar o disciplinar a la mujer y a los hijos. La agresión doméstica se presenta en todos los estratos sociales, por lo tanto es independiente de factores sociales, culturales o económicos. A pesar de los esfuerzos de las autoridades estatales de contrarrestar estas agresiones a la dignidad de la mujer, los resultados no han sido del todo positivos, pues el fenómeno se sigue presentando y con bastante frecuencia ya que la verdadera solución se encuentra en la educación familiar y no en la creación de leyes y reglamentos. Se debe ser meticuloso al observar para no dejar pasar ninguna lesión que nos pueda orientar a establecer el maltrato. Es importante el examen de tejidos blandos, en especial si hay desgarros en frenillos, equimosis en el paladar especialmente en el blando, tomar frotis en los surcos mucogingivales, en las zonas retromolares y con seda dental, muestras interdentales para la búsqueda de espermatozoides. Inspeccionar si hay facetas notorias de desgaste en las estructuras dentarias, y determinar las condiciones de salud oral en que se encuentra la víctima. 1.3. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HUELLAS DE MORDIDA POR LAS ARCADAS DENTALES HUMANAS Los dientes han sido históricamente un instrumento para la masticación y un factor estético de importancia, los dientes son usados para incidir los alimentos y, en conjunto con las demás áreas anatómicas del sistema estomatognático, ejercen un papel importante en la deglución. Pero también a través de la evolución humana los
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       44   dientes han sido un instrumento primitivo de ataque y frecuentemente un arma de último recurso en situaciones de peligro, como medio de defensa. Las huellas de mordida son las lesiones producidas al presionar mediante los dientes diferentes partes del cuerpo, elementos, objetos o alimentos; estas lesiones pueden ser generalmente contusas o inciso contusas, pudiendo ir acompañadas en algunos casos de arrancamiento de tejidos. Pueden ser ocasionadas por el hombre o los animales. Suelen localizarse con mayor frecuencia sobre piel humana; también se pueden encontrar en alimentos tales como manzanas, chocolates, etc. a. Diferencias entre las huellas de mordedura humana de las de los animales • La mordedura humana tiene un patrón redondeado, ovalado o elíptico, existen marcas de succión y abrasión de tejidos. • La mordedura de un animal es de patrón rectangular, no presenta marcas de succión, hay laceración, perforación profunda y avulsión de tejido. • Las huellas de mordedura se relacionan por lo general con las siguientes conductas y/o acciones: Ò Riñas: como señal de ataque. Se localizan con frecuencia en la nariz, orejas, labios, mejillas y espalda, y como señal de defensa en las manos. Ò Delitos sexuales: mamas, muslos, glúteos, clítoris, pene, espalda, brazos, hombros y axilas. Ò Niños maltratados: partes ocultas como tórax, abdomen, espalda, glúteos y asociadas con traumatismos.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         45   • En todos los casos de mordedura es interesante saber desde el punto de vista odontológica lo siguiente: Ò Determinar si la mordedura es animal o humana Ò No descartar que sea una mordedura simulada Ò La localización topográfica del cuerpo Ò Si hay continuidad en el dibujo o si faltan piezas dentales Ò Mirar la potencia o fuerza con la que se hizo la mordedura Ò Diagnosticar si se hizo ante mortem o post mortem b. Para que es útil • Para corroborar o desvirtuar un testimonio • Para construir hipótesis acerca de lo ocurrido • Asociada con otro tipo de evidencias, sirve para determinar el tipo de delito • Para descartar a un sospechoso • Para ayudar a reconstruir una secuencia de los hechos c. Características sobre personas vivas • Cuando la mordedura ha sido producida con poca intensidad, no se encuentra solución de continuidad en la piel, pero se pude hallar un eritema. También si se producen hemorragias internas habrá modificaciones de color.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       46   • Cuando la intensidad ha sido mayor, la arcada dentaria queda marcada en la piel y sus características morfológicas permiten identificar los dientes que dejaron la huella. • Es importante tomar muestras de saliva alrededor de la mordida, ya que a través de ella se puede obtener el grupo sanguíneo. • Registro de las mordeduras Ò Fotográficamente (no se usa teleobjetivo, ni lentes grandes angulares, se utiliza el testigo métrico, se debe tomar a blanco y negro, se debe usar luz ultravioleta (para revelar marcas que pasan inadvertidas). Ò Toma de impresión de la víctima: se puede hacer sobre la persona viva o muerta; para ello se debe utilizar material que tenga las siguientes características: - Elasticidad suficiente (siliconas), discriminación de detalles. - Solubilidad, gran consistencia de volumen. - Ninguna influencia deteriorante sobre los tejidos o materiales mordidos - Fácil manipulación. Ò Del agresor: debe hacerse poco tiempo después de transcurridos los hechos; el odontólogo debe percatarse que éste no se haya hecho modificaciones en su cavidad bucal tales como exodoncias, tratamientos correctivos, etc. Es muy recomendable en la toma de impresión hacer una cuidadosa descripción del estado dental, analizar el tipo y clase de oclusión y examinar detenidamente los bordes incisales.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         47   Las huellas de mordedura en persona viva son visibles entre las cuatro y treinta y seis horas, dependiendo también de la fuerza con que se produjo ésta. d. Características sobre cadáver En ellos tiene un tiempo de persistencia entre doce y veinticuatro horas, pero dependiendo de si hubo o no solución de continuidad. Aunque se han encontrado huellas aun después de un año de fallecida la persona. Se utiliza entonces la luz ultravioleta o infrarroja. Para comprender este aspecto es necesario tener en cuenta el concepto de oclusión; este término se usa para establecer la relación funcional de los dientes superiores e inferiores cuando se tocan mutuamente. La oclusión dental varía entre individuos, según el tamaño y la forma de los dientes, posición de los mismos, tiempo y orden de la erupción, tamaño y forma de los arcos dentarios y patrón de crecimiento craneofacial. e. Forma de arcada Existe relación entre el tipo facial y la forma de la arcada dentaria. Se han establecido tres tipos de arcada, con base en la relación constante entre la anchura de la arcada y la profundidad de la cara: • Elipse 75% (mongoloide) • Parábola 20% (caucasoide) • “U” o cuadrada 5% (negroide)
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       48   Es bastante frecuente en el examen de lesiones personales encontrar asociadas a lesiones extra e intra bucales y de otras partes del cuerpo la presencia de huellas de mordida o mordeduras humanas en cuya identificación, clasificación y descripción juega importante rol el odontólogo legista. No está muy desarrollado, desafortunadamente, dicho campo en nuestro medio, pero se establece que la macro y micro fotografía, descripción macroscópica, toma de huellas dentales con láminas y rodetes de cera para mordida son fundamentales en estos casos, sobre todo en los delitos sexuales. Sin embargo, existen disciplinas que ayudan a complementar estos procesos de identificación como la queiloscopia que es el estudio de los surcos de los labios y de las huellas que estos dejan. El labio está comprendido por toda la superficie revestida por la piel y mucosa, forma el esfínter oral, el cual está compuesto por el labio superior y el inferior, separado por la hendidura bucal. El labio superior se extiende desde la base del tabique nasal hasta la comisura; se separa de las mejillas por el surco naso labial. El labio inferior va desde las comisuras hasta el pliegue mentoniano; los labios están revestidos por mucosa y piel y caracterizados por una serie de pequeños y variable surcos y pliegues, los cuales a excepción de los gemelos univitelinos, son invariables e inmutables durante la vida, al igual que las huellas dactilares y las rugas palatinas. Varios autores han clasificado las huellas labiales según su forma, longitud y otros caracteres. Se basan también en la forma que adoptan las estrías que pueden ser rectas, entrecruzadas, en forma de retículas, ramificadas y otras formas que no concuerdan con las anteriores clasificaciones. Para la recogida de las huellas se utilizan los mismos métodos del sistema dactiloscópico y la fotografía directa. Otro método empleado para el análisis de huellas de mordedura es la palotoscopia, la cual se refiere al estudio de las rugas palatinas con fines de identificación. Estas estructuras existen en toda la superficie del paladar y reciben diversos nombres tales como rugas, rugosidades, pliegues, plicas, crestas, plegamientos o papilas.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         49   Características de las rugas palatinas: son invariables, inmutables (aunque por la edad pueden variar ligeramente de tamaño), permanentes (aparecen al tercer mes de gestación y duran toda la vida). Clasificación de las rugas palatinas: varían de acuerdo a la descripción que haga el odontólogo en el proceso correspondiente de identificación: pueden ser rectas, curvas, angulosas, onduladas, etc. 1.4. ESTUDIO DE RESTOS HUMANOS PARA CONOCIMIENTO DE LA EDAD Y EL SEXO La ayuda prestada por el odontólogo legista y forense en las investigaciones sobre edad y sexo, es grande cuando se trata de averiguar estos dos caracteres antropológicos y está relacionada con la dentición tanto decidua como mixta y permanente. Hay que tener en cuenta que la sola dentición no es un parámetro definitivo y debe ser asociado con caracteres sexuales secundarios, peso, talla y radiografías dentales que dirán el grado de desarrollo radicular y de cierre de foramen apical. El odontólogo forense emite conceptos fundamentales, que sustentan científicamente la edad de una persona viva u obitada, basándose en la cronología de la erupción dental, el cierre apical radicular de las estructuras erupcionadas, la atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales de incisivos, caninos, caras oclusales de premorales o morales, cierre de las suturas palatinas o simplemente la reabsorción de rebordes alveolares, acompañados de otros parámetros médicos como el desarrollo tanner, estudio radiológico de carpograma y pliegues cutáneos; todo lo anterior para conceptuar integralmente sobre una edad clínica aparente.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       50   Importante actividad cumple el odontólogo forense en esta área, al estudiar la evolución de la cronología de la erupción dental, la cual es parámetro fundamental en el diagnóstico de la edad clínica aparente desde los primeros meses de vida, hasta los 20 años aproximadamente; complementado dicho diagnóstico con la formación histológica y embriológica de los gérmenes dentarios, desde la formación y mineralización del esmalte dental, pasando por la formación de la corona completa y evolución radicular en todos sus tercios hasta su cierre apical; y más adelante tener como punto de referencia orientador la atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales, para complementar el dictamen interdisciplinariamente con estudios radiológicos y médicos del desarrollo de caracteres sexuales secundarios, carpo grama, pigmentaciones en dorso de manos, pliegues cutáneos, desarrollo pondoestural, menarquia y así determinar en forma integral la prueba pericial. Para determinar el sexo en restos humanos es necesario el estudio de estos con apoyo de otras ciencias que ayudan a determinar tal situación; entre ellas se encuentra la antropología forense, disciplina ésta que se encarga de la individualización e identificación de restos óseos. Cubre tres aspectos: biológicos, sociales y arqueológicos antropológicos. La antropología estudia todas las formas y métodos de muerte e inhumación para saber cómo actuar, qué sistema y metodología seguir, etc. Condiciones para individualización e identificación. Registro óseo completo: en este registro se tiene en cuenta: • Manipulación: se refiere a la historia del deceso por la forma como fue encontrado el cadáver y las circunstancias que rodearon el hecho. • Fijación: fotografías y otros medios • Recolección
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         51   • Embalaje • Transporte • Tratamiento en laboratorio • Buen estado de los restos que se someterán al estudio • Información preliminar sobre el caso y el registro El análisis hecho por el antropólogo forense permite establecer la especie biológica (si son humanos o no), la edad, el sexo, el patrón racial y la talla, rasgos individualizadores, entre otros. Para la realización de dictámenes de sexo y edad aparente se utilizan además métodos como el retrato hablado, reconstrucción facial con base en fotografías, cotejos, y reconstrucción tridimensional donde se elaboran copias fidedignas del cráneo ya sea en yeso o en otro material consistente. Las autoridades solicitan dictámenes de edad cuando deben definir la imputabilidad o inimputabilidad de una persona y cuyo punto límite son los 18 años; así como también en los casos de delitos contra la libertad y el pudor sexual, bien sea para tipificar el delito o como agravante punitivo. En otras ocasiones se solicita el dictamen de edad en personas expósitas cuando van a tramitar su documento de identidad y no se conoce su edad, o en casos de menores a ser entregados en adopción.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       52   1.5. IDENTIFICACIÓN DENTAL DE PERSONAS ANTE Y POST–MORTEM Tal vez la ayuda más importante que puede prestar el odontólogo a la causa de la justicia y por ello la que más le ha hecho conocer, es la referente a la identificación dental ante y post mortem. Los dientes y los maxilares son las estructuras anatómicas que más resisten el embate del tiempo y de las circunstancias y métodos que intentan hacerlos desaparecer. Es preciso recordar por ejemplo que las investigaciones antropológicas y paleontológicas sobre el origen del hombre y de la humanidad se basan sobre pequeños fragmentos de dientes y molares, como también de maxilares y partes del cráneo encontrados en algunos restos de los antes nombrados, edades de hasta 2–3 millones de años antes de la fecha actual. El cotejo de una carta dental ya sea ante o post mortem es definitiva para la correcta identificación de un individuo; en el caso de que el registro o la carta dental no exista con anterioridad, se debe hacer la más completa descripción tanto dental como de tejidos blandos y sobre todo de restauraciones odontológicas que se encuentran en los restos examinados, en lo posible complementándola con exámenes radiológicos especiales y toma de impresiones dentales en los materiales específicos que para ello existen, complementados con fotografías de conjunto y de macro detalle. FIGURA 2. Cavidad bucal  
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         53   Es requisito para identificar a una persona que existan antecedentes físicos o reseñas anteriores para poderlos cotejar y de esta manera lograr puntos de concordancia que prueben científica y técnicamente su identidad. En el caso de cadáveres N.N., el reconocimiento e identificación son procesos frecuentes que deben diligenciarse eficaz y eficientemente por razones de tipo legal, ya que una persona no puede ser declarada fallecida mientras no se compruebe su muerte y haya aparecido su cadáver. 1.5.1. FORMAS DE IDENTIFICACIÓN • Comparativas. Son aquellas que más frecuentemente se hacen y consisten en comparar antecedentes o reseñas bien sea por reconocimiento, necrodactilias, historias clínicas odontológicas (carta dental), radiografías o modelos de estudio, así como también señales particulares o prendas de vestir. • Reconstructivas. A partir de cadáveres en reducción esquelética o con ablaciones en estructuras básicas para lograr la identidad. En esta área es importante la antropología forense para la reconstrucción facial, edad, talla y sexo. 1.5.2. CLASES DE IDENTIFICACIÓN • Fehaciente. Es aquella que da fe y se puede comparar entre evidencias dubitadas e indubitadas. Requisitos importantes para lograrla son las reseñas escritas (huellas dactilares, carta dental ante mortem) y los Rx.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       54   • Indiciaria o complementaria. Mediante la cual se complementa la fehaciente, o simplemente se recopilan unos datos biográficos, de antecedentes médico quirúrgicos, prendas de vestir o señales particulares, logrando también puntos de concordancia evidentes. Una de las aplicaciones entonces, en la que más interviene el odontólogo es en la identificación de personas obitadas, apoyados en las estructuras dentales y sus anexos; ya que éstas son las que más resisten la acción de fenómenos naturales cadavéricos como la putrefacción y el paso del tiempo. Las acciones del fuego y de otros elementos físicos o químicos son también resistidas por las estructuras dentales. Ò A 150º C no sufren alteración evidente aunque tienden a formar un color marrón. Ò A 200º C se presenta carbonización de las fibras de tomes Ò Entre 250º C y 800º C hay degeneración a nivel de unión Amelo–Dentinal pudiendo presentarse desprendimiento de esmalte o estallido de la corona; no así en las estructuras que presenten caries u obturaciones. Ò A los 800º C hay carbonización de toda la dentina, disminución de volumen radicular. Ò A más de 800º C la estructura carbonizada se puede desintegrar fácilmente a la vibración o manipulación. Debe tenerse en cuenta que las estructuras dentales tratadas endodónticamente, por estar desvitalizadas, van a ser mucho menos resistentes a éstos fenómenos, y que los materiales restauradores como las prótesis fijas en metal–porcelana o los conectores mayores, empleados en el diseño de prostodoncia removible, pueden resistir las anteriores temperaturas ya que su elaboración es compatible con las mismas.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         55   Existen casos en que las estructuras dentales no se evidencian en sus alvéolos, apareciendo éstos intactos, lo que generalmente conduce a pensar, en el caso de cadáveres en reducción esquelética, en avulsiones post mortem. Si se tiene estudios radiológicos post mortem con antecedentes de historia clínica y radiografía, la morfología radicular y el trabeculado óseo serían factores fehacientes para lograr la identificación. Existen estudios sobre la morfología anatómica de las prominencias conocidas como las rugas palatinas, las cuales son importantes en un momento dado para la identificación de una persona, y cuyo único requisito es que se evidencie en el paladar duro indubitado y que estas rugas palatinas puedan ser moldeadas con material de impresión para luego ser cotejadas con modelos ante mortem o con prótesis mucosoportadas en desuso y de esta manera lograr puntos de concordancia no solamente en la prominencia de la ruga sino también en los surcos formados por ésta. Se han sugerido algunas formas de estas rugas palatinas en punto, recta, ángulo, sinuosa, curva, círculo y poli fórmica, de manera tal que se clasifican en conjunto por cuadrante dada su complejidad. En otro aspecto interesante para la identificación de personas, y para el cual la odontología forense presta un valiosísimo aporte es el de las huellas de estructuras dentales, especialmente incisivos y caninos, tanto superiores como inferiores. Es importante en este aspecto tener en cuenta el índice de atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales de las estructuras dentales, el diámetro meso– distal de cada una, la morfología, los diastemas que puedan presentarse y en conjunto las distancias y profundidades de la evidencia en sí. El bermellón de los labios, a pesar de ser una estructura muy vascularizada, está cubierta por el epitelio delgado; por la acción del músculo orbicular de los labios forma estrías que en un momento dado pueden quedar plasmadas en forma latente en una superficie lisa, tersa o pulimentada, convirtiéndose, de esa manera, en evidencia para las autoridades.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       56   1.6. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Es el documento donde se asienta la reseña ordenada y detallada de todos los datos e informaciones de identificación personal, familiar, y semiológicas, anteriores y actuales, que se han recogido del paciente. Sirve de base para que el profesional fundamente su diagnóstico sobre el caso, el que será consignado en la historia, así como el tratamiento indicado, sus resultados hasta el alta del paciente y otras observaciones fundamentales. Técnicamente consiste en reunir en forma rápida una serie de datos que deben estar en íntima relación con la persona que se busca reseñar para efecto de una remota o inmediata identificación; se esquematizan las arcadas dentarias y se consignan los datos respectivos (Anexo 1). En toda historia clínica odontológica deben especificarse datos mínimos como: • Historia familiar. Se examinan antecedentes de enfermedades familiares como diabetes, cáncer, hipertensión, etc. • Historia estomatológica. Se analiza todo el conjunto de la cavidad bucal; no solo se miran las piezas dentales, sino también los tejidos blandos como músculos, encías, lengua y labios. En esta parte se tiene en cuenta: Ò Dolor A.T.M.: dolor en la articulación temporomandibular. Ò Desórdenes oclusales: se presentan cuando existen amalgamas, resinas y coronas desadaptadas. Ò Hábitos: costumbres adquiridas que repercuten negativamente sobre los dientes y sus peridoncios. Ejemplo: morderse los labios, esferos, la lengua o el carrillo, etc. Ò Neurosis oclusal: grupo de hábitos bastante frecuentes, perturban el funcionalismo oclusal. Ejemplo: bruxismo.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         57   Ò Xerestomía: sequedad de la boca determinada por una disminución del flujo salival que puede obedecer a factores congénitos o también ser adquirida. Ò Odontalgia: dolor de dientes. Ò Dolor tejidos blandos: generalmente se presenta cuando el paciente sufre de gingivitis (inflamación de encías). Ò Cirugía oral: se determina si el paciente está o ha sido sometido a tratamientos de cirugía oral, de acuerdo a la siguiente tabla: CIRUGÍA ORAL DEFINICIÓN EXODONCIA Parte de la cirugía oral que concierne al arte y ciencia de las extracciones dentales. OPERATORIA DENTAL Rama de la Odontología que abarca el conocimiento de los aparatos, instrumentos, materiales, implementos y técnicas para restaurar piezas dentarias afectadas por caries, anomalías, defectos, desgastes, traumatismos, devolviéndoles su integridad estructural, funcional y estética. ENDODONCIA Parte de la Odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico y prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y sus complicaciones. PROSTODONCIA Rama del arte y ciencia dentales que se ocupan del restablecimiento de las funciones bucales por medio del reemplazo de los dientes y estructuras asociadas ausentes o perdidas empleando para ello recursos artificiales. Ejemplo: prótesis dentales. PERIODONCIA Parte de la Odontología que estudia los tejidos que sostienen y rodean el diente. TABLA 1. Cirugía oral Ò Sensibilidad dental: en ocasiones puede ser secuela desfavorable del raspaje radicular, provocando dolores al frío en las áreas de dentina expuestas. Ò Halitosis: aliento fétido.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       58   Ò Dieta: uso racional y metódico de los alimentos para conservar la salud o eventualmente para recuperarla. Puede ser absoluta, alcalina, blanda, líquida, etc. Ò Oclusión: relación normal de los planos inclinados de los dientes cuando los maxilares están cerrados. Ò Implantología: disciplina y especialidad que abarca los conocimientos conducentes a crear pilares artificiales incluyendo elementos inertes o dientes con vitalidad pulpar y/o sin ella en los maxilares. Ò Medicina oral: relaciones entre las enfermedades orales y las sistémicas, incluyendo las manifestaciones bucales de las enfermedades sistémicas. • Aspecto general. El odontólogo debe observar detenidamente al paciente cuando llega y observar su comportamiento tanto físico como mental. • Overjet. Término del idioma inglés que designa a la sobremordida horizontal que representa la distancia entre la cara palatina de los incisivos superiores y la cara vestibular de los incisivos inferiores cuando los dientes son llevados a oclusión céntrica o habitual. • Overbite. Vocablo inglés que se refiere a la sobremordida vertical. Distancia en la que el margen incisal superior sobrepasa el margen incisal inferior cuando las piezas dentarias son llevadas a la oclusión habitual. • Línea media dentaria. Es la que divide las piezas dentales centrales tanto inferiores como superiores. • Diastemas. Intervalo natural, espacio libre o separación producida entre dos dientes correlativos como los centrales, incisivos o entre éstos y los caninos.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         59   • Facetas de desgaste. Pequeñas superficies planas y circunscritas provocadas en dientes contactantes por causa de la atrición. • Encía. Parte del periodonto de protección. Una encía sana presenta un color rosa coral y exhibe una superficie punteada que recuerda el aspecto de la cáscara de una naranja. Partes: a) margen gingival b) encía adherida c) papila intedentaria. • Supuración o exudado. Formación de pus. Fenómeno local, muy frecuente en los procesos inflamatorios, por degeneración de los leucocitos muertos y su transformación. • Fremito. Movilidad dentaria anormal. FIGURA 3. RX Cavidad craneana  
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       60   El concepto de historia clínica odontológica debe valorarse no solamente como documento pasivo, sino que debe tenerse en cuenta con otros medios de diagnóstico que pueden ser valorados como una prueba fehaciente y llegar a una plena identificación. Se ha demostrado en desastres como accidentes de aviación, actos terroristas, cadáveres en reducción esquelética o cadáveres en descomposición en los cuales las falanges de los distales de los dedos de las manos, donde las crestas papilares y los surcos han desaparecido, y por lo tanto el registro de necrodactilia para cotejar con documento de identidad se hace imposible; aquí es donde cobra importancia la odontología forense para fines de identificación. 1.7. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL 1.7.1. ANTECEDENTES La responsabilidad profesional en el campo médico y por ende en la odontología, tiene su génesis en el mismo origen del derecho positivo, ya que como se evidencia de normas tan antiguas como el Código Penal de China de hace más de tres mil años, ya se hablaba de la obligación que le era imponible al médico para resarcir el daño causado, cuando lo no aplicaba su conocimiento, su criterio y las reglas de su arte, es decir, cuando no había observado el principio general de prudencia y diligencia, que es el relativo a la existencia o no de la responsabilidad de medio, de la cual se hablará más adelante. También allí se determinaba el nombramiento de peritos médicos para el análisis del caso y el asesoramiento de los jueces en la materia. Además, no sólo condenaba a la indemnización propiamente dicha, sino que contemplaba la inhabilidad que surgía ante tal desatención. Por su parte, el Código de Hammurabi, en sus escasas 240 ciclas, considera tangencialmente el problema de la responsabilidad médica, señalando una clara aplicación de la Ley del Talión, en aquellos casos que en virtud de la atención sanitaria se ocasionaba la muerte o la ceguera, correspondiendo como castigo la amputación de las manos.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         61   En la legislación romana, debemos recordar el Código de Justiniano, del siglo VI de nuestra época, en el cual la responsabilidad médica es analizada a partir de la obligación emanada de una relación extracontractual o aquiliana, y el aspecto a debatir es la ocurrencia del daño y la culpa de quien debía proporcionar una atención o un medio para evitarlo. Ya en el siglo anterior, como consecuencia de la atrocidad vista en desarrollo de las dos guerras mundiales, se da la promulgación de normas atinentes a la protección de los derechos de primera generación como el de la vida y su conexidad con la salud, observándose la preocupación de los legisladores por contemplar sanciones a aquellos profesionales de la salud que no cumplan con su obligación de brindar atención de calidad y agotar esfuerzos en la preservación de la salud de sus pacientes. La sociedad actual no prevé penas tan severas, no obstante, existen formas judiciales y administrativas estrictas aplicadas al médico u odontólogo negligente. Se podría afirmar entonces que la responsabilidad profesional existe, en pro de garantizar la calidad en la atención odontológica, así como para el juzgamiento de aquellas conductas contrarias a la ley o a la moral propiamente dichas, de acuerdo a cada uno de los campos, bien civil, penal, administrativa o éticamente, los cuales serán tratados en profundidad, previa disertación de algunos aspectos generales comunes a todos ellos. 1.7.2. ASPECTOS GENERALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Como quiera que la responsabilidad profesional del odontólogo emana de una relación bien contractual o extracontractual, además que sus alcances son bien diferentes teniendo en cuenta el tipo de acción que se intente y de lo cual se hablará posteriormente, a continuación se enunciarán los aspectos comunes al acto médico u odontológico para que sean susceptibles del reproche vía judicial o colegiado.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       62   a. Definición de responsabilidad En su acepción jurídica, el término responsabilidad corresponde a la obligación de responder por nuestros actos cuando han ocasionado un daño. En otras palabras, existe responsabilidad cada vez que un sujeto de derecho está obligado a reparar el perjuicio sufrido por otro. Es por tanto una relación entre dos sujetos de derecho, y que se resuelve en la reparación o indemnización. Se puede hablar de esta obligación de responder en un sentido más amplio cuando aludimos a la responsabilidad moral y ética, con independencia de que origine una obligación jurídica. Así, se entiende por responsabilidad profesional la obligación de reparar o compensar los daños producidos en el curso de una determinada actividad profesional, y por responsabilidad médica, cuando aquellos derivan de un acto médico u odontológico, como en el caso que nos ocupa. No es que exista un régimen de responsabilidad particular o diferente de los odontólogos con respecto al resto de los sujetos de derecho, sino que las formas de incurrir en responsabilidad por hechos derivados del ejercicio de la odontología son objeto de estudio particular. b. Obligación derivada de la práctica odontológica Resulta de suma importancia establecer qué tipo de obligación pesa sobre el odontólogo al prestar el servicio, ya que la regla general indica que se trata de una obligación de medios y no de resultados, toda vez que se cumple con la imposición al agotar todos los esfuerzos por que se logre el objetivo (la curación), y no al efectivamente alcanzar ese objetivo. Lo que se promete es una conducta diligente y prudente, mas no un resultado determinado por no tratarse de una ciencia exacta como todas las artes relacionadas con la salud, sin embargo en ciertas especialidades la obligación sí es de resultado. Ello se presenta cuando el objeto de
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         63   estas no es la curación, sino el factor estético o analítico a partir de resultados obtenidos en laboratorio. c. Mala praxis como hecho generador de responsabilidad Como se indicó anteriormente al vincular el término responsabilidad con el resarcimiento de un daño, debemos señalar que es precisamente a partir de la mala praxis donde se origina la responsabilidad, en la medida que es el ejercicio errado o la práctica sin habilidad por parte del odontólogo la que ocasiona el daño o perjuicio en la salud. La mala praxis, a su vez, se puede clasificar en los tres siguientes campos: • Deliberada mala práctica, cuando el odontólogo ejecuta un acto a propósito con el conocimiento claro e indiscutible que pondrá en peligro la vida o la salud de su paciente. • Mala práctica por negligencia, como aquella en que no existe el objetivo criminal o deshonesto, pero sí una obvia desatención de los parámetros profesionales indicados para el caso correspondiente. • Mala práctica por ignorancia, en la que el acto de responsabilidad se genera por el desconocimiento en la administración de un tratamiento para el cual no se está capacitado. Para determinar la ocurrencia de una mala praxis, es indispensable que exista claridad frente al sujeto responsable (odontólogo, ayudantes, establecimiento hospitalario, etc.), la demostración de la falta o falla en el servicio, la presentación de un daño y la relación de causalidad entre aquellos.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       64   d. La falta en el servicio Para efectos de alcanzar una mayor claridad frente a lo que constituye falta o falla en el servicio profesional, se hace necesario tratar tangencialmente las nociones de lex artis y de deber de cuidado. Por lex artis entendemos que es el conocimiento adquirido por medio de la capacitación en un arte o profesión determinada, siendo para el caso que nos ocupa, el currículo teórico y práctico que comprende el estudio de la odontología, el cual se materializa mediante la atención profesional en estricto acatamiento de una serie de procesos previamente estipulados. Deber de cuidado, como su nombre lo indica es el mínimo de atención o de precaución que debe rodear cualquier procedimiento odontológico, que incluye la capacitación previa a la ejecución del tratamiento o la atención propiamente dicha, la obligación de actuar en consecuencia con el conocimiento que se tiene y la aplicación del mejor criterio entre diversas opciones viables frente al caso concreto. En este orden de ideas, la falta en el servicio, falla médica u odontológica es la inobservancia de cualquiera de los elementos que constituyen el completo y correcto cumplimiento de la obligación existente en la relación profesional-paciente, mediando en la ocurrencia la intención o la culpa del odontólogo que finalmente conlleva a la generación del daño, que en muchas ocasiones además de corporal resulta ser psicológico. A este respecto hay que añadir, como dificultad que se demuestra en la experiencia pericial, que la prestación médica u odontológica implica tantos matices, cuya apreciación a veces es tan poco objetiva, que su interpretación puede ser muy diferente de unos casos a otros, llegando al extremo de dar lugar a plena incertidumbre de hasta donde puede llegar la exigencia respecto de la obligación
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         65   para que se configure en falta generadora de responsabilidad, su naturaleza y su grado de complejidad. Se trataría en último caso de establecer si el médico ha cumplido con su obligación respecto a una persona determinada, si ha ejercido una actividad destinada a diagnosticar y aplicar los recursos necesarios para curarlo, aliviarlo, rehabilitarlo, y si ello no era posible, si los ha aplicado al menos para reducir sus dolores. La naturaleza de medios y recursos utilizados dependerá también del medio en que se realiza el acto sanitario. Por lo que las exigencias al respecto serán muy distintas si se trata de un acto odontológico en el medio rural, en un centro hospitalario, en situaciones de urgencia o de coordinación, o de aplicación de tecnologías de alta sofisticación. Así las cosas, la falta odontológica se clasifica de la siguiente manera: • Un primer grupo es el de las faltas derivadas de un inadecuado proceso intelectual en el acto odontológico, ya que son cometidas durante la elaboración diagnóstica o la elección terapéutica, siendo en este último caso el error generalmente consecuencia del primero (se aplica un mal tratamiento porque hubo un inadecuado proceso intelectual para llegar a un diagnóstico correcto). • El segundo grupo son las instrumentales o técnicas, que aun cuando el diagnóstico y la indicación terapéutica hayan sido exactos, se genera una falta derivada de la mala aplicación de la técnica, ya sea en lo manual o instrumental, en las destrezas que pone, por ejemplo, el cirujano en determinada técnica. • El tercer grupo son las faltas materiales producidas por ejemplo por confusión de pacientes, confusión de órganos (tratar un diente que no es el afectado). La naturaleza de la falta es evidente, pero el peritaje deberá centrarse en explicar el proceso que ha dado lugar al error, para evaluar así el compromiso en que hayan incurrido los diversos integrantes del equipo asistencial.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       66   e. El daño Entendido como el menoscabo, detrimento o perjuicio que sufre una persona; para efectos de la responsabilidad profesional debe analizarse como la consecuencia directa de la mala práctica del ejercicio de la odontología, bien sea en forma vinculada a la prestación del servicio preventivo, correctivo o estético de odontología, o dependiente de la peritación cuando el daño proviene de la indebida apreciación de la lesión. Así las cosas, como elemento estructurante de la responsabilidad profesional, el daño puede advertirse como físico o psicológico, ocasionado a causa de una mala práctica de la odontología y por ende sujeto de resarcimiento por quien desarrolló la actividad que lo produjo, bien intencional o culposamente, siendo esta última la opción que con mayor frecuencia se presenta. f. La relación de causalidad No podría configurarse materialmente el concepto de responsabilidad profesional en odontología, si dentro del análisis de la situación concreta se abandonara la relación o el nexo de causalidad que debe existir entre la mala praxis o mala práctica con el daño producido, es decir que debe haber un esclarecimiento absoluto de la ocurrencia de un perjuicio como consecuencia de la falta médica, aspectos todos ellos despejados precedentemente. Así, los hechos fortuitos o los que tienen origen ajeno a la acción médica no pueden ser motivo de responsabilidad. La causalidad es el camino o proceso que conduce desde el hecho inicial hasta la situación presente, es el puente entre el acto odontológico y la situación lesiva; se trata de una relación que muchas veces presenta extraordinarias dificultades para valorarla, ya que generalmente se presentan explicaciones multicausales, que dan lugar a peritajes delicados y complejos, pero inexcusables dada su trascendencia y el compromiso de los peritos, como auxiliares de la justicia que son.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         67   Las principales dificultades tienen su origen en un hecho muy habitual: la multiplicidad de causas, en la medida que es excepcional que en el daño sufrido por el paciente exista una causa única, cuya consecuencia inevitable sea ese daño. g. Tipos genéricos de responsabilidad Ya habiendo tratado cada uno de los elementos que configuran la responsabilidad profesional en odontología; aspectos que conllevan a clarificar la definición anotada al inicio de este acápite, entraremos a enunciar sumariamente algunos tipos genéricos de responsabilidad, que tienen aplicación concomitante con la acción que se escoja para el resarcimiento del daño o la imposición de la sanción al profesional o a su equipo de colaboradores. Estas son: • Directa: propia del odontólogo y los miembros de su equipo con autonomía científica (verbi gratia, anestesista cuando existe separadamente del odontólogo). • Compartida: recae sobre varios miembros del equipo quirúrgico. • Colectiva: no puede individualizarse al responsable final. • Solidaria: corresponde al personal colaborador del acto quirúrgico (por ejemplo, la enfermera o asistente del odontólogo). • Concurrente: recae sobre el profesional y el paciente por no cumplir las normas que les corresponden para solucionar la afectación a la salud.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       68   1.7.3. RESPONSABILIDAD CIVIL Señalaremos inicialmente que la vía civil es una instancia privada, por medio de la cual se persigue la reparación del daño; implica por ende un resarcimiento económico, exigible a personas naturales y jurídicas. Encontramos dentro del primer grupo a los odontólogos y a sus asistentes, en tanto que el segundo involucra a las entidades o instituciones en las cuales los profesionales prestan sus servicios o que han sido subcontratados para efectos de la ejecución de su objeto social, como es el caso de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) o las mismas Entidades Promotoras de Salud (EPS). La jurisdicción civil entonces, en lo que respecta a la responsabilidad profesional del odontólogo, está delimitada única y exclusivamente para el conocimiento de asuntos sanitarios en el ámbito de la medicina privada. En ella se exige la prueba de la culpabilidad, pero con ciertas tendencias objetivistas y permite desarrollar al máximo los medios probatorios por lo que existirán más posibilidades para obtener una cuantiosa indemnización. El origen de la responsabilidad civil derivada de la mala práctica de la odontología, encuentra fundamento en la lex artis, de la cual se habló en forma genérica anteriormente, hallando que el vínculo predominante es el consentimiento del cliente, entendido aquel como el derecho personalísimo del paciente que debe ser prestado antes del acto profesional y que puede ser revocado sin expresión de causa. La reparación civil tiene, como se anotó, carácter pecuniario y se integra con el daño patrimonial (daño emergente y lucro cesante) y el daño extrapatrimonial o moral. El daño emergente es el menoscabo directo en el cuerpo o la salud del enfermo, y comprende desde incapacidades parciales hasta la propia muerte. Supone la valuación pecuniaria del daño físico y de los gastos ocasionados al paciente como consecuencia del acto profesional productor del agravio (nuevos tratamientos, traslados, rehabilitación, etc.).
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         69   El lucro cesante es, en cambio, el conjunto de los beneficios de los que el paciente se verá privado como consecuencia del daño. Se calcula con un criterio de probabilidad -no de certeza- de lo que el demandante hubiera podido percibir según el curso ordinario de las cosas. Finalmente, el daño moral puede definirse como la lesión sufrida en los derechos extrapatrimoniales. El fundamento teórico de la reparación pecuniaria por lesión de bienes tales como la integridad física, la tranquilidad espiritual, entre otros, radica en el principio de que todo daño debe compensarse. La responsabilidad civil derivada de la atención profesional en odontología, se divide consecuentemente en contractual y extracontractual, así: a. Responsabilidad contractual Iniciaremos apuntando que su existencia implica el acuerdo de las partes involucradas por el que se crea la relación jurídico–patrimonial. Como acuerdo, comprendemos el contrato en sí, que para efectos de la prestación de servicios médicos reúne las siguientes características: • Bilateral: porque origina obligaciones para el odontólogo y para el paciente. • Oneroso: porque, en general, existe la obligación de un pago por el servicio que presta el odontólogo. • Consensual: porque queda concluido desde que las partes manifiestan su consentimiento recíproco y sin necesidad de solemnidad alguna.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       70   • Principal: porque admite la existencia de contratos accesorios, tales como los de análisis de laboratorio, radiología u otras técnicas de diagnóstico o tratamiento. En este orden de ideas, dentro de la relación contractual propiamente dicha y en aras de establecer la responsabilidad civil derivada del acto odontológico, en el curso del proceso deben determinarse las siguientes circunstancias: • La relación profesional-paciente es de naturaleza contractual; según las reglas del onus proband,i quien invoca una circunstancia fáctica debe demostrarla, porque ella es el "hecho constitutivo" de su pretensión. • No hay de por sí una obligación del odontólogo con respecto al paciente según la cual cualquier vicisitud debe originaria y exclusivamente recaer bajo la imputación de culpa o negligencia sobre el profesional tratante. • Si el paciente imputa al odontólogo el incumplimiento de una obligación de atención profesional constituida por contrato, incumbe a dicho paciente acreditar el contrato, la prestación de asistencia, y si ésta se funda en el mal cumplimiento de las reglas del arte de curar, atañe al paciente la carga de probar las deficiencias que atribuye a la prestación, puesto que son el factum constitutivo de su pretensión. • El acreedor contractual que reclama daños y perjuicios por presunto incumplimiento de una obligación, debe justificar su crédito probando el respectivo contrato del cual emana. • La responsabilidad odontológica es de naturaleza contractual, por consiguiente la obligación asumida por el profesional al efectuar una intervención quirúrgica frente al paciente es de medios, dado que el primero sólo promete atender al último con prudencia y cuidado, esta es la norma general, pero frente a casos de estética dental la obligación sí puede entenderse como de resultados.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         71   • En aquellas intervenciones quirúrgicas de difícil realización, sólo la acreditación de un error lato o inexcusable hará responsable al odontólogo. • Entre el ente asistencial (estipulante) y el odontólogo (promitente) se celebra un contrato a favor del enfermo (beneficiario) y de ese doble juego de relaciones surge que las responsabilidades del profesional y del ente asistencial frente al paciente son directas y de naturaleza contractual. Para concluir este aspecto debe clarificarse que la obligación misma emana de la relación contractual existente entre el odontólogo y el paciente, generándose la responsabilidad frente a la mala práctica que ocasiona el daño. Nuestro Código Civil establece acertadamente que si la prestación de servicios implica la solución de asuntos profesionales, el odontólogo sólo responderá por los daños y perjuicios causados en caso de dolo o culpa inexcusable. Se actúa con dolo cuando en forma deliberada no se ejecuta una obligación, mientras que incurre en culpa inexcusable quien por negligencia grave no ejecuta una obligación. Se trata de una negligencia que linda con el dolo, siendo la frontera entre ambos muy tenue. Por tanto, los odontólogos y médicos, como otros profesionales, no responderán por daños causados cuyo origen sea la culpa leve. Esto es positivo pues se permite a los médicos laborar sin temor a las demandas injustificadas. b. Responsabilidad extracontractual Se entiende por tal la que se genera en la realidad y no en un contrato, por ello es viable incluir dentro de este grupo las obligaciones que se desprenden de la atención inicial de urgencias. En este orden de ideas, la obligación de resarcir el daño causado surge a partir del incumplimiento de un deber genérico como es el no dañar.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       72   Dentro de esta modalidad, encontramos básicamente tres obligaciones generadoras de responsabilidad, cuales son la extralimitación de la actividad profesional determinada en un contrato, la mala práctica en los casos en que la convención no se haya celebrado como en el caso de la atención de urgencias y finalmente la obligación de seguridad de la cual se hablará más adelante. Frente al primer caso, cuya ocurrencia es muy común en nuestro país, encontramos que frecuentemente obedece a la desatención elemental de lo convenido con el paciente, a quien se le practican tratamientos no estipulados en el contrato para hacer más lucrativa la remuneración del profesional mediante el engaño mismo, cuando se fundamenta en la necesidad de efectuar una u otra intervención adicional en aras de garantizar el cumplimiento de lo pactado. En relación con la mala práctica, en aquellos casos en que no existe un contrato previo a la prestación del servicio, la responsabilidad se genera básicamente en las causales de que se habló en el acápite anterior, cuando por ignorancia, por impericia o por aplicación del criterio menos favorable, se causa un daño en el paciente. Referente al último de los aspectos, en años recientes se ha desarrollado la noción de obligación de seguridad referida a la responsabilidad médica, que fuera creada por la doctrina y la jurisprudencia francesas, y que se refiere en particular a las obligaciones que emanan de los centros asistenciales públicos o privados. Si bien el contrato de atención odontológica es de medios, existen aspectos de la prestación asistencial sujetos a una obligación de resultado, lo que suele ejemplificarse en el paciente internado. En este caso, la institución asume la obligación de medios de procurar la recuperación de la salud, pero a la vez asume la obligación de resultados de que el paciente no adquirirá nuevas enfermedades o sufrirá accidentes derivados de su internación, lo que se ha denominado patología nosocomial, como ocurre en el caso de contagio de infecciones, entre otros.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         73   Como ocurre en toda obligación de resultados, probar el daño es probar el incumplimiento y, en consecuencia, tener derecho a reparación por daños y perjuicios siempre que no haya exoneración por causa extraña. 1.7.4. RESPONSABILIDAD PENAL Se acudirá a la jurisdicción penal en los casos en que se impute al odontólogo la comisión de un delito, siendo indiferente el ámbito público o privado de la atención. Simultáneamente se puede ejercitar la acción civil contra el profesional u otros responsables civiles (aseguradora, centro hospitalario). Es una vía bastante rápida, exige una prueba clara de la culpabilidad; pero no permite desarrollar con toda su amplitud los medios probatorios tendientes a la determinación de la posible indemnización civil. La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión, prisión o inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza al conglomerado. Afecta solamente a personas naturales, en este caso al odontólogo o a cualquiera de los integrantes de equipo de trabajo. Se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto en el Código Penal. Dentro de las formas de culpabilidad tenemos: • El dolo, entendido como la intención positiva de causar un daño o perjuicio, conociéndolo y queriendo su resultado. • La preterintención, en la que existe una voluntad inicial de causar un perjuicio menor, pero que dadas las específicas circunstancias en que se comete el hecho punible, generan un resultado de mayor trascendencia o gravedad para el paciente. • La culpa, que obedece a múltiples componentes como la imprudencia (es el obrar sin cautela, irrespetar pautas del sentido común), la impericia (es la falta de conocimiento, de actitud y respeto a una norma científica y a una norma técnica), la negligencia (es postergar injustificadamente la realización de una acción
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       74   debida, no actuar con la debida diligencia) o la inobservancia de normas reglamentarias. El daño en la práctica odontológica se presenta en dos formas, cuya trascendencia implica una apreciación diferente frente al concepto de culpa en el campo penal, las cuales son: a. Práctica odontológica adecuada En ella se presentan las siguientes circunstancias: • Latrogenia o Yatrogenia, cuando el daño que se produce es inherente al tratamiento conservando obviamente las normas del sentido común, las normas científicas, etc. • Accidentalmente, si hay cosas que pueden resultar imprevistas en determinado momento: accidentalmente un paciente puede tener una falla cardiaca y no habría responsabilidad por mala práctica. • Por una complicación que, aun conservando las normas del sentido común, las normas técnicas y científicas, podría ocurrir; sería una complicación que le podría suceder hasta al mejor cirujano. b. Práctica odontológica inadecuada Cuando proviene por la actuación dolosa o culposa (por imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia de reglamentos).
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         75   Cuando suceden todas estas situaciones y se habla de delitos, hay medios de prueba fundamentales contemplados en el Código de Procedimiento Penal, como son la inspección por parte de la autoridad judicial, la peritación, los testimonios que darían cuenta de la mala relación odontólogo-paciente, la confesión y los documentos, entre estos últimos la historia clínica cobra vital importancia, para efectos de determinar la responsabilidad profesional. Finalmente debemos considerar que los delitos cometidos en el ejercicio de actividades yatrogénicas (relacionadas con tratamientos de la salud) son considerados generalmente como culposos; es decir, que la acción ejercida produce un resultado típico que no se previó o se confió en que no se produciría, en virtud de la violación de un deber de cuidado, que tenía que y podía observar según las circunstancias y condiciones personales. En el Código Penal existe tácitamente, además, la figura de la responsabilidad profesional, que se refiere a los delitos que cometen quienes ejercen una profesión u oficio, en cuyo caso están previstas la sanción que le corresponda de acuerdo con la legislación civil o penal y la suspensión en el ejercicio de la profesión, que puede ser definitiva si hay reincidencia; además, tienen la obligación de reparar el daño a agraviados. 1.7.5. RESPONSABILIDAD CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA Mediante la vía contencioso administrativa, únicamente se podrán efectuar reclamaciones patrimoniales de responsabilidad profesional por actuaciones de odontólogos vinculados al sector público y que la mala práctica o el daño se haya ocasionado en desarrollo de sus funciones. Igualmente, aquí se podrá demandar al ente público prestador del servicio odontológico, bien sea de manera directa (cuando se trata de una entidad de derecho público) o indirecta, cuando la responsabilidad se origine en la subcontratación de servicios sanitarios con otra persona, bien sea natural o jurídica, en virtud del cumplimiento de la obligación que le corresponde a la institución en materia de salud. El odontólogo actuante puede personarse en defensa de sus intereses. Ésta es la vía más compleja y por tanto la más lenta; la
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       76   responsabilidad es objetiva por lo que sólo se exige la prueba del daño, no de la culpabilidad; y al igual que en la vía civil, también permite desarrollar al máximo los medios probatorios a fin de determinar la indemnización. Dentro de esta modalidad es viable la reclamación de los actos desarrollados por los peritos oficiales, como en el caso de los odontólogos adscritos al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, cuando de su actuación profesional se desprenda el daño y el nexo causal de que se trató precedentemente. En este caso observamos que la responsabilidad profesional debe reunir un requisito adicional, como lo es la prestación del servicio odontológico por una persona o ente vinculado al sector público, ya que solo por medio de este mecanismo se podrá exigir al Estado el resarcimiento del perjuicio o daño causado. En estos casos no estaríamos hablando propiamente de la existencia de un contrato entre la administración y el paciente, ya que por tratarse de hechos de uno de los agentes del Estado (odontólogo), su accionamiento es viable solo mediante la acción de reparación directa, cuyo contenido es netamente patrimonial. De haber condena indemnizatoria, el Estado o la institución involucrada podrá iniciar un nuevo juicio de repetición contra su dependiente (en este caso, el odontólogo o técnico auxiliar del equipo). No se trata exclusivamente del regreso o reembolso, sino de la reparación de los daños y perjuicios sufridos por la administración a causa del profesional responsable, los cuales pueden ser inferiores, iguales o superiores en valor a aquellos que la entidad pública debió indemnizar a la víctima. 1.7.6. RESPONSABILIDAD ÉTICA O PROFESIONAL Este tipo de acción colegiada, por cuanto el juzgador es la sociedad profesional a la que pertenece el odontólogo, llamado también Tribunal de Ética Odontológica en
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         77   nuestro país, persigue básicamente la sanción del profesional de acuerdo con el reglamento o normatividad que rige para el ejercicio del oficio. Esta clase de imposición que, como se anota en el título, corresponde efectivamente a la responsabilidad profesional, cuenta con un desarrollo normativo suficiente en la Ley 35 del 8 de marzo de 1989, complementada con el Decreto Reglamentario 491 de 1990, en la que, además de establecerse una serie de principios de especial apreciación en lo subsiguiente, también determina las prohibiciones y obligaciones del odontólogo, la regulación de sus relaciones con los pacientes, auxiliares, colegas e instituciones con las que contrate. Además encontramos en la normativa los requisitos para el ejercicio de la profesión, los órganos con atribuciones ético– disciplinarias, el proceso sancionatorio en el campo ético–profesional y el catálogo de sanciones aplicables a estos profesionales. Dentro de los principios que merecen una explicación concreta, encontramos los dispuestos en la Ley 35 de 1989, artículo 1, literales B, C y D, los cuales serán transcritos a continuación para su explicación. Ley 35 del 8 de marzo de 1989 CAPÍTULO  I   “Artículo 1º. … B. El profesional odontólogo es un servidor de la sociedad y, por consiguiente, debe someterse a las exigencias que se derivan de la naturaleza y dignidad humanas. De acuerdo con lo anterior, la atención al público exige como obligación primaria dar servicios profesionales de calidad y en forma oportuna. C. Los conocimientos, capacidades y experiencias con que el odontólogo sirve a sus pacientes y a la sociedad, constituyen la base de su profesión. Por lo tanto, tiene obligación de mantener actualizados los conocimientos; los cuales, sumados a su
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       78   honestidad en el ejercicio de la profesión, tendrán como objetivo una óptima y mejor prestación de los servicios. D. El odontólogo respetará y hará respetar su profesión, procediendo en todo momento con prudencia y probidad. Sus conocimientos no podrá emplearlos ilegal o inmoralmente. En ningún caso utilizará procedimientos que menoscaben el bienestar de sus pacientes…”. Frente al principio contenido en el literal B, se advierte la exigencia de orden social, por la misma calidad que ostenta la profesión, cuyo desarrollo es precisamente la protección de la salud oral de las personas; por ende se colige la responsabilidad del odontólogo por brindar una atención oportuna y adecuada. Respecto del literal C, se desprende la necesidad de una capacitación previa al ejercicio profesional, educación que debe redundar en el mejoramiento del servicio, además de estar acompañada del decoro con que debe actuar toda persona en desarrollo de su actividad propia. En lo atinente al literal D, se estructura allí la obligación de diligencia y prudencia exigible al odontólogo en cada una de sus actividades profesionales, imposiciones que van ligadas a la exención de la culpa en su actuar. Dentro de las labores que corresponden a los odontólogos en el ejercicio de su profesión, encontramos las referentes a la actividad pericial, en las que además le es imponible al odontólogo la responsabilidad por ser auxiliar de la justicia, aptitud que adquiere por su preparación académica y su experiencia en el campo de la salud oral. También merece una acotación, la determinación en la normatividad de la libertad con que cuenta el paciente para acudir al servicio del odontólogo, como para renunciar a éste o modificar su elección frente al profesional que lo atiende,
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         79   circunstancias que al encontrarse amparadas en un derecho, también implican la existencia de obligaciones exigibles al paciente por su albedrío. La falta médica que no se encuentra como tal descrita en la legislación reseñada anteriormente, en forma de tipos como se acostumbra en el campo del derecho sancionatorio disciplinario, corresponde en sí a la materialización de alguna de las prohibiciones contenidas entre los artículo 14 y 19 de la Ley 35 de 1989, o por el contrario, a la desatención de las obligaciones previstas en los artículos 20 a 26 de la obra ibídem. Dentro de los elementos que componen la obligación de atención profesional en odontología, cuya importancia se controvierte especialmente en el ámbito ético, aunque eso no implica exclusividad, son las siguientes: • Medicamentos recomendados que pueden ser contraindicados y dar lugar a daños en otras áreas u órganos del paciente. • La actividad quirúrgica y la utilización inadecuada de medios o instrumental odontológico. • La relación odontólogo-paciente, en la que muchas veces se minimiza al enfermo, o se desprecia la información que puede proporcionar, incluso se da la falta de respeto a su voluntad, para atender a sus requerimientos. • La negligencia en la formulación de un diagnóstico. • La incapacidad para aclarar la dolencia o desdeñar la información proporcionada.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       80   • La falta de preparación o actualización. • No prevenir debidamente al paciente sobre la posible concurrencia de consecuencias no deseadas. • Insuficientes conocimientos en el ámbito de la farmacología y, por consiguiente, ignorar los posibles efectos secundarios. Frente a la determinación de los órganos con atribuciones disciplinarias, es importante anotar que su inclusión en la norma corresponde al desarrollo del principio constitucional del debido proceso, según el cual el juez frente a cada tipo de acción, bien en el campo público como en el privado, debe estar preestablecido a la conducta o hecho objeto de pronunciamiento, así como el señalamiento de la ritualidad bajo la cual se someterá la investigación y pronunciamiento judicial o administrativo. En lo pertinente a las sanciones, efectuaremos la enunciación tal cual corresponde a la normativa citada, así: a. Amonestación privada b. Censura Ò Escrita, pero privada Ò Escrita y pública Ò Verbal y pública c. Suspensión en el ejercicio de la odontología hasta por seis meses d. Suspensión en el ejercicio de la odontología hasta por cinco años
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         81   Corresponde la aplicación de las contenidas en los literales a, b y c al Tribunal Seccional Ético Profesional, en tanto que la dispuesta en el literal d, es de imposición exclusiva del Tribunal Nacional Ético Profesional. 1.7.7. EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Se admiten diversas circunstancias que liberan al odontólogo de la responsabilidad: a. El error excusable El error excusable o error odontológico propiamente dicho (aquel que no se acompaña de culpa) es un eximente de la responsabilidad, en la medida que la odontología como otras ciencias afines a la salud, no es exacta ni exenta de riesgos. Precisamente, la no existencia de culpa determina la falta de uno de los elementos sine qua non de la responsabilidad. b. El estado de necesidad Esta eximente obedece a la aplicación de un tratamiento que a pesar de ser lesivo, se constituye como vía exclusiva para salvar un derecho de mayor importancia, siendo en este caso la vida misma o unas mejores condiciones de salud. La falta de consentimiento válido (libremente expresado, suficientemente informado, otorgado por persona civilmente capaz y previo al acto odontológico) constituye una hipótesis de responsabilidad en caso de daño provocado por el acto profesional. Sin embargo, el estado de necesidad faculta e incluso obliga al odontólogo a actuar. Es clásico señalar que en presencia de peligro cierto para un bien jurídico mayor e
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       82   indisponible como la vida, el odontólogo no es responsable por actuar sin consentimiento y sí puede serlo por omitir actuar. El pensamiento bioético y la propia doctrina jurídica cuestionan cada vez más este enfoque, a un tiempo que gana terreno la autonomía del paciente y el derecho a decidir sobre su vida. c. La causa extraña Cuando la circunstancia generadora del daño proviene de un factor o persona ajena al odontólogo o al equipo de trabajo. Se subclasifica en: • Caso fortuito o fuerza mayor, cuando lo que no ha podido preverse o que habiendo sido previsto no fue posible evitar. Se destacan como características esenciales su imprevisibilidad, extrañeza y muy especialmente la inevitabilidad. • Conducta del enfermo, que se presenta en ciertos eventos en que es la propia conducta del enfermo la que exime al médico de responsabilidad. Son los casos de daños producidos por la negativa a recibir derivados de la sangre, el abandono del tratamiento o la consulta con un nuevo profesional. Estas circunstancias citadas a título de ejemplo implican la ruptura por parte del paciente del contrato de asistencia odontológica. • Hecho de terceros, cuando la causa del daño proviene de la actuación de terceros. Pensemos por ejemplo en las heridas que se causan con una prótesis bucal después que el paciente recibe un golpe de otra persona. Estas situaciones denominadas como hecho de la víctima y hecho de terceros, respectivamente determinan la falta de la imprescindible relación causal entre el acto profesional y el daño.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         83   1.7.8. RESPONSABILIDAD DEL ODONTÓLOGO COMO PERITO El odontólogo que actúa como perito en este caso presta su asesoría científica en el análisis e interpretación de los diferentes cuestionamientos que se hace la autoridad competente en lo relacionado con la mala práctica dental; debe explicar en forma detallada y comprensible la terminología, procedimientos, técnicas odontológicas y tratamientos ejecutados por los profesionales cuando son investigados por lesiones personales y otros delitos relacionados. En otro orden de ideas, la ayuda prestada por el odontólogo no abarca sólo el anterior enunciado sino que contempla la colaboración que brinda a las autoridades sanitarias en las inspecciones que se hacen a los consultorios odontológicos, clínicas, locales adaptados para tales fines, verificando si cumplen con los requisitos esenciales de higiene, esterilización y funcionamiento. En materia civil emite conceptos en materia de responsabilidad por los daños y perjuicios ocasionados como resultado de un tratamiento odontológico cuando el resultado no era el que se esperaba. En este aspecto deben estudiarse las condiciones tanto médico–legales como jurídicas, no solo del paciente como persona física que reaccionará al estímulo negativo o positivo que se le suministre, sino también al odontólogo que ejecute el tratamiento o aplique el medicamento o practique un reconocimiento odonto– médico legal para el que sea necesaria su intervención. 1.8. REGULACIÓN JURÍDICA La legislación colombiana en este sentido ha sido un poco laxa; se han creado diferentes leyes que aparentemente entrarían a regular de una manera explícita el campo de la odontología y su ayuda al sistema judicial. El problema que ha surgido
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       84   es la poca publicidad y manejo que se le ha dado a esta normatividad y el poco espacio que se ha concedido para su estudio y análisis. Al apreciar de una forma ligera las diferentes perspectivas que tienen los estudiosos del derecho, salta a la vista el poco conocimiento e interés que suscita este tema entre ellos, todo debido a la falta de manejo e importancia que se le debería dar a esta ciencia en el país. Decreto 2699 de 1991. Por el cual se crea el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses como establecimiento público adscrito a la Fiscalía General de la Nación. Tiene como misión prestar oportunamente el servicio de medicina legal y de ciencias forenses a las autoridades judiciales, administrativas y de policía que así lo soliciten, desarrollando funciones asistenciales científicas, definiendo normas técnicas, promoviendo investigaciones y avances científicos; por lo tanto sirve como centro de referencia en medicina legal y ciencias forenses. Decreto 111 de 1932. Reglamentación de la profesión de Odontología en Colombia. Se crea la Escuela Dental incorporada a la Universidad. Ley 35 de 1989. Código de Ética del odontólogo colombiano: Artículo 1. “El odontólogo podrá ser auxiliar de la justicia en los casos que señala la ley, ora como perito expresamente designado para ello y cumplirá su deber teniendo en cuenta la importancia de la tarea que se le encomiende como experto”. Artículo 23. “El odontólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que por razón el ejercicio de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido, salvo en casos en que sea eximido de él por disposiciones legales. Así
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         85   mismo está obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional”. Artículo 25. “El odontólogo deberá abrir y conservar debidamente, historias clínicas de sus pacientes de acuerdo con los cánones científicos”. Ley 38 de 1993. Por la cual se adopta la carta dental para fines de identificación Artículo 1. “A partir del 1º de enero de 1993, en todos los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados será obligación levantar una Carta Dental, según el modelo que se determine en esta ley “. Parágrafo. El archivo de la Carta Dental será llevado por las entidades de previsión social, las clínicas odontológicas y los consultorios odontológicos”. Artículo 4. “En caso de fallecimiento de personas sin identificación que requieran necropsia médico-legal, el funcionario que practica el levantamiento, a más de la descripción de las características físicas, anotará el estado de la dentadura, y ordenará al médico que realice la necropsia, examen y descripción de los dientes”. Parágrafo. Si en el sitio de las diligencias hay servicio odontológico oficial, al respectivo profesional le ordenará la práctica de la Carta Dental adoptado a la presente ley. Artículo 5. “Las características físicas y odontológicas de las personas fallecidas sin identificar, así como la descripción de la ropa utilizada serán anotadas en un acta
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       86   especial que debe ser enviada al respectivo Instituto de Medicina Legal de la capital de cada departamento”. Código de Procedimiento Penal Artículo 249. Procedencia- “Cuando se requiera la práctica de pruebas técnico científicas o artísticas, el funcionario judicial decretará la prueba pericial, y designará peritos oficiales, quienes no necesitarán nuevo juramento ni posesión para ejercer su actividad”. Artículo 257. Criterios para la apreciación del dictamen-“ Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la idoneidad del perito, la fundamentación técnico científica que sustenta el dictamen, el aseguramiento de calidad aplicado, el sistema de cadena de custodia registrado y los demás elementos probatorios que obren en el proceso”. Artículo 290. Inspección de la escena- “En los eventos de conductas punibles relacionadas con la vida e integridad personal o contra la libertad o formación sexuales, se ordenará de inmediato la protección de la escena. El cadáver, los restos óseos y partes del cuerpo, así como la víctima de la agresión sexual y los elementos físicos materia de prueba, sin alteración, serán remitidos bajo cadena de custodia a la entidad encargada de su respectivo estudio. El perito a cargo de la necropsia obtendrá la necrodactilia, la autopsia oral, las fotografías de filiación y deberá diligenciar los formatos para reporte de cadáveres sin identificar. De ocurrir en lugar alejado, la diligencia de identificación del occiso, cuando no fuere posible la presencia del funcionario instructor, se hará por el servidor público que tenga funciones de policía judicial, de lo cual se levantará un acta que entregará a la autoridad competente.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         87   No se inhumará ni se cremará el cadáver sin que se hayan realizado la correspondiente necropsia, el examen forense pertinente, y asegurado los elementos de prueba”. Todas las anteriores leyes, decretos y demás para su aplicación requieren la interpretación lógica tanto del funcionario judicial como la del abogado y el odontólogo, pues tratándose de ciencias del deber ser están sujetas a una serie de cambios por los mismos fenómenos variables que las componen y las rodean.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       88   2.   FICHA  ODONTOLÓGICA  EJÉRCITO   NACIONAL   La Ficha Odontológica que se maneja actualmente en el Ejército Nacional hace parte de la llamada Ficha Nacional para Identificación. La Ficha Nacional para Identificación (Anexo 3), está compuesta por cinco partes, así: a. Datos personales: allí se establecen datos como nombre y apellido del identificado, grado militar, unidad, cédula de ciudadanía (recuérdese que el Ejército no incorpora en la actualidad menores de edad), fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo, talla, peso, tipo sanguíneo, dirección de residencia, ciudad, teléfono, nombre de los padres, estado civil, etc. Es de anotar que estos datos los aporta directamente el incorporado a la Institución con excepción de la talla, peso y tipo de sangre, los cuales los realiza un profesional de la medicina al servicio del Ejército. b. Descripción morfológica cromática: en esta parte se anotan las características físicas externas del sujeto, con base en los parámetros establecidos por los cuerpos de investigación criminal en cuanto al color de la piel, color del cabello, forma, color de ojos, nariz y sus particularidades, etc.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         89   c. Antecedentes: esta parte la desarrolla y la efectúa el médico examinador junto con los datos que pueda aportar el paciente. Existen varias clases: • Médicos: tienen que ver con las situaciones y estados patológicos que haya sufrido el paciente y que se consideren como enfermedad o aquellas que causen un cambio físico tanto interno como externo en el paciente, como la donación de sangre y la toma de biopsias. • Traumáticos: todo cambio brusco ya sea voluntario o involuntario en el normal funcionamiento del organismo humano, como accidentes, afectaciones psicológicas, etc. • Quirúrgicos: se relacionan con todas las intervenciones quirúrgicas o más exactamente operaciones que se han realizado en el paciente. El médico debe advertir las causas y consecuencias de las mismas. • Prótesis funcionales: cuando un órgano o miembro del cuerpo es reemplazado por un aparato que va a cumplir total o parcialmente la función que desempeñaba aquel. • Antecedentes ginecobstétricos: solo se establece para el personal femenino. El médico examinador debe indagar a la paciente sobre embarazos, abortos, presencia de dispositivo intrauterino, etc. d. Señales particulares: debe realizarse en la forma más explícita posible. Se describe con detenimiento toda cicatriz, malformación, lunar, tatuaje, mancha, etc., determinando la localización exacta de la misma forma, color y tamaño. 2.1. FICHA ODONTOLÓGICA EN EL EJÉRCITO NACIONAL: (Anexo 3)
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       90   Esta es la parte donde se describe el estado actual de la cavidad bucal del incorporado junto con todas las partes que la componen. El odontólogo asignado debe identificar el estado de cada pieza dental analizando además: • Ausencias de piezas dentales: se debe determinar cuál pieza dental es la faltante, ya sea un molar, premolar, canino, lateral y /o central. • Enfermedades de los tejidos duros: cuando hay presencia de enfermedades como amelogenesis imperfecta (manchas que desmineralizan el esmalte) dentinogenesis imperfecta, etc. • Presencia de prótesis y material: las prótesis pueden variar de acuerdo a su forma, tamaño y ubicación. Las prótesis dentales son instrumentos o aparatos confeccionados en los laboratorios dentales, cuya misión es la suplir las piezas dentarias perdidas, para restablecer la función masticatoria. También contribuimos a mejorar la estética del paciente, ya que la falta de piezas dentarias produce un hundimiento de partes blandas y en muchas personas produce un efecto antiestético marcado.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         91   Paciente sin prótesis Cambio del perfil tras la colocación de la prótesis Visión frontal Clásicamente se han clasificado en prótesis removibles y fijas. Las prótesis removibles son aquellas que el paciente puede sacar de la boca cuando quiera, y la prótesis fijas quedan fijadas en la boca y el paciente no se las puede quitar.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       92   Las prótesis en la boca se pueden apoyar en: • Sobre la mucosa: encías y paladar ( bóveda palatina). • En dientes propios del paciente: en forma de ganchos (retenedores), no modificamos la pieza para nada, y en forma de coronas y sus variantes (onlay,Tinker, etc.) en las que tenemos que tallar las piezas, substituyendo lo tallado por las coronas que servirán para mantener la pieza o piezas a substituir, y que se cementan a las piezas talladas. • Sobre implantes: podrán ser prótesis fijas y removibles. Según el apoyo de la prótesis diremos que son: • Mucosoportadas: se apoyan exclusivamente sobre la mucosa bucal. • Dentosoportadas: se apoyan en piezas dentarias propias del paciente. • Implantosoportadas: se apoyan sobre implantes dentarios. • Mucodentosoportadas: Sse apoyan en la mucosa y en los dientes propios del paciente. • Mucoimplantosoportadas: se apoyan sobre la mucosa bucal e implantes dentarios.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         93   • Dentoimplantosoportadas: se apoyan en dientes del paciente y en implantes dentarios. Dentro de las prótesis removibles tenemos: • Prótesis completa mucosoportada. • Prótesis completa implantomucosoportada • Prótesis parcial removible dentomucosoportadas: acrílicas y esqueléticas. Dentro de las prótesis fijas tenemos: • Prótesis fija dentosoportada. • Prótesis fija implantosoportada: parcial o total. • Prótesis fija dentoimplantosoportada. La combinación de una prótesis fija y removible a la vez, se denomina prótesis mixta o combinada. Por último, podemos clasificar las prótesis en provisionales y definitivas.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       94   a. Prótesis completa o total mucosoportada La prótesis completa mucosoportada es la que construimos para los pacientes desdentados totales, en la que se incluyen todas las piezas dentarias. En las prótesis completas se suelen colocar 14 piezas por arcada, se omiten siempre los terceros molares o cordales, y, a veces, según las exigencias de las estructuras bucales, tenemos que reducir el número de piezas a 12, eliminamos o un premolar o un segundo molar. El soporte de la prótesis se basa en el contacto directo con la mucosa bucal: al estar húmeda la mucosa y la base de la prótesis, se crea una fuerza de fijación que está en relación, entre otros, con la extensión de la prótesis, y con la tensión superficial de la saliva, de tal manera que esta fuerza sujeta la prótesis. La sujeción y estabilidad de la prótesis depende de muchos factores, ya que no todos los pacientes consiguen llevar la prótesis de forma confortable y con un buen funcionalismo. Prótesis completa Prótesis completa en boca Estos factores son:
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         95   • Forma y morfología de las arcadas dentarias, a mejor estado óseo mejor soporte de la prótesis. • Musculatura e inserciones musculares: muchas veces las fuerzas musculares hacen expulsiva a la prótesis. • Factores psicológicos: hay pacientes que no soportan la idea de llevar una prótesis removible, y a mayor edad, más difícil es la habituación a la prótesis. • Prótesis mal equilibradas: defecto de construcción, los contactos dentarios no son los ideales. • Enfermedades de la boca: síndrome de boca ardiente, todo lo que pueda producir sequedad oral. • Alergias a los materiales de la prótesis.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       96   Prótesis equilibrada contactos dentarios en el lado masticatorio (trabajo) y en el lado no funcional (balanceo) Debido a que muchos pacientes no logran una sujeción y estabilidad que les permita un buen funcionalismo masticatorio, se han inventado multitud de sistemas para ayudar o conseguir dicha sujeción. Los materiales que se usan para confeccionar una prótesis han cambiado con el paso de los años. Antes se hacían prótesis de caucho, posteriormente se empezaron a usar acrílicos, aun usados hoy en día en el laboratorio. Se han confeccionado prótesis con bases metálicas, pero la sujeción no es mejor que la del acrílico, debido a la falta de porosidad del metal, ya que el acrílico absorbe humedad que ayuda a mantener la fijación.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         97   Prótesis de caucho fotos Prótesis con base metálica Otros sistemas usados son los adhesivos para prótesis. Hay mucha gente que gracias a ellos puede llevar la prótesis, pero no deja de ser un método engorroso. Hay también en el mercado almohadillas de material blando, para colocar en la base de la prótesis para aumentar la adherencia. Desde hace muchos años están descritos muelles intermaxilares para sujetar las prótesis, de forma que el muelle al abrir la boca empuja la prótesis hacia las bases. Los resultados son muy dispares, aunque los muelles actuales han mejorado mucho respecto a los de años atrás.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       98   Muelle para mantener la prótesis en sus bases mucosas Se han confeccionado bases blandas, con más porosidad; aunque no van mal del todo, no son la solución ideal. Las técnicas para confeccionar una prótesis completa se han perfeccionado notablemente. Durante algunos años ha prevalecido la técnica de hacer una prótesis equilibrada; es decir, contactos dentarios en ambos lados durante la masticación. Esta es la mejor y más aceptada técnica de todas las usadas, y aún está en vigor el concepto de bibalanceada. Por lo tanto, hasta la aparición de los implantes, a veces, ha sido un largo y duro camino para mantener una prótesis completa sujeta y estable en la boca.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         99   Prótesis bibalanceada, contactos dentarios en ambos lados en el acto masticatorio b. Prótesis completa implantomucosoportada Con la aparición de los implantes se han solucionado los problemas antes descritos, ya que permiten mantener la prótesis más sujeta y estable. Sobre varios implantes (2 a 4), se construye una barra que va atornillada o a fricción sobre los conectores, y esta barra permite que los clics instalados en la base de la prótesis entren en ella sujetándola. 4 implantes Barra sobre 4 implantes
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       100   Clics en la base de la prótesis Vemos que es una prótesis apoyada sobre los implantes y sobre la mucosa, por eso decimos implantomucosoportada. Es removible, excepto la barra que está fijada a los implantes. Con ello hemos solucionado el problema de la sujeción de la prótesis, y el paciente ha ganado calidad de vida, ya que puede masticar con mucha más efectividad (ver apartado de implantes). c. Prótesis parcial removible Son prótesis dentomucosoportadas, por tanto se sujetan en los dientes del paciente y en la mucosa. Se les llama parciales porque no hay falta de todas las piezas dentarias, solo faltan algunas, y el diseño del aparato permite que el paciente se lo pueda sacar de la boca cuando quiera. Si la base que soporta las piezas dentarias es de acrílico, decimos que es una prótesis parcial removible acrílica, y si la base es metálica decimos que es un esquelético o prótesis esquelética.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         101   El apoyo sobre las piezas dentarias puede ser con retenedores o ganchos y mediante anclajes o attaches. Prótesis parcial removible acrílica Prótesis parcial removible esquelética (retenedores metálicos) Los retenedores suelen ser metálicos, y rodean a la pieza dentaria sujetando la estructura base de la prótesis. Al ser antiestéticos se han buscado otras soluciones, hoy se confeccionan de color blanco, pero con efectividad variable.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       102   Retenedor blanco Los anclajes son un sistema de retención de las prótesis apoyados en la prótesis en un sistema macho hembra que queda por debajo de la estructura metálica de la prótesis, y al eliminar los retenedores visibles tienen un efecto estético favorable. Es necesario realizar coronas en las piezas que van a sujetar la parte hembra del anclaje, las cuales irán en la parte posterior, y en ellas encajará la parte del esquelético -que suele ser una bola o un elemento rectangular-, y al entrar quedará la prótesis retenida. Hay anclajes extracoronarios e intracoronarios, cambia la disposición del anclaje, pero el objetivo es el mismo.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         103   Corona con parte hembra (anclaje extracoronario), Corona en boca, Esquelético en el modelo y en boca, Nótese que queda disimulado el sistema de retención. Otro caso con anclajes superiores
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       104   d. Prótesis fijas dentosoportadas Las prótesis fijas, ya lo hemos dicho, no pueden ser retiradas de la boca por el paciente, por tanto al estar fijadas no presentan los inconvenientes que veíamos en las prótesis removibles. La forma clásica de colocar una prótesis fija ha sido la de tallar dos piezas que sujetan a las que faltan. Las piezas talladas se llaman pilares y las piezas que faltan se llaman pónticos; por tanto, sobre los pilares tallados irán coronas o fundas que forman un cuerpo con los pónticos, es el clásico puente fijo. Las piezas pilares, o sea las que vamos a tallar (rebajar), suelen estar en los extremos de la pieza o piezas que faltan. Los puentes fijos van cementados en las piezas pilares con cementos dentales especiales. Se han usado en la confección de prótesis fijas diversos metales. Antes se hacían puentes totalmente metálicos, con oro de 22 kilates, de acero y de paladio, sin tener en cuenta el efecto estético, y era admitido por los pacientes. Más tarde se añadieron resinas acrílicas sobre el metal, obteniéndose un efecto estético más favorable, pero los acrílicos se desgastaban y se decoloraban, perdiendo el brillo y por tanto la vivacidad inicial. Puentes fijos de oro Oro acrílico
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         105   Desgaste del acrílico Luego llegaron las cerámicas o porcelanas, que van fundidas sobre una estructura metálica. Son materiales de gran dureza que conservan el brillo y mantienen el color, aunque son más frágiles que los acrílicos. Lo ideal es usar aleaciones de metales preciosos, por ejemplo, oro, paladio, aleado con otros metales no preciosos. También se usan aleaciones de metales no preciosos, como la aleación de cromo níquel. Es preferible siempre que podamos utilizar materiales nobles, y solo utilizar los no preciosos en indicaciones muy precisas. Hoy estamos construyendo puentes fijos sobre metales blancos, hay cerámicas muy resistentes que van sobre materiales metálicos blancos como puede ser el circonio.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       106   Modelo con piezas talladas que serán los pilares de la pieza que falta Prótesis sobre el modelo Arcada superior, modelo de las piezas talladas, estructura metálica, prótesis acabada
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         107   Prótesis fija superior, prueba en boca de la estructura metálica, prótesis acabada sobre el modelo y en boca Puente de metal cerámica en lado izquierdo
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       108   e. Prótesis fijas implantosoportadas Las prótesis fijas sobre implantes pueden ser de una pieza (implante unitario), de dos o más piezas, y la falta de todas las piezas dentarias, o sea prótesis completa sobre implantes, que ya veremos que se puede hacer de varias formas diferentes. f. Prótesis dentoimplantosoportada Este tipo de prótesis va apoyada en los implantes y a su vez en dientes propios del paciente. Es el tipo de prótesis menos recomendable, ya que la pieza natural y el implante tienen diferente resilencia, y por ello las fuerzas masticatorias, al repartirse entre pilares diferentes, hace que haya diferentes adsorciones. g. Prótesis provisionales Las prótesis provisionales son aquellas que colocamos en la boca para evitar que el paciente vaya desdentado en los casos siguientes: • Se produce la osteointegración. • Se produce la cicatrización de las heridas de exodoncias, remodelación de crestas alveolares, etc. • Mientras realizamos la prótesis definitiva. • Para proteger las piezas talladas para colocar coronas o prótesis fijas.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         109   • Para estudio y comprobación de dimensiones verticales. h. Prótesis provisional removible Son prótesis parciales o totales removibles que se usan para mejorar la estética y la función masticatoria con carácter transitorio hasta que se confeccione la prótesis definitiva. Las removibles pueden ser inmediatas o diferidas. Las inmediatas se colocan en el mismo acto operatorio siempre y cuando estén indicadas, el ejemplo más común es el de extracciones múltiples y colocación inmediata de la prótesis. En el caso de implantes, por lo general no colocamos la provisional en el mismo acto, la diferimos algunos días.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       110   Extracciones múltiples, Sutura, Prótesis completa provisional con montaje semejante a los dientes propios y colocación en boca i. Prótesis provisionales fijas Son prótesis construidas generalmente de acrílico, que van cementadas sobre las piezas que hemos tallado o preparado para realizar una corona o un puente fijo. Tienen varias misiones. • Proteger las piezas talladas, que si son vitales estarán sensibles a los cambios térmicos, ácidos y dulces, si están endodonciadas no tendrán sensibilidad. • Efecto estético mientras se prepara la prótesis definitiva. • Efecto de ferulización de las piezas talladas, evitaremos el desplazamiento de las piezas talladas, ya que si éste se produce, la prótesis definitiva no ajustará.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         111   Tallado de caninos y colocación de una prótesis provisional Dientes reconstruidos con perno muñón colado y colocación de las coronas provisionales
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       112   • Alteraciones en la cronología de la erupción: se presentan cuando las piezas dentales no erupcionan en la forma y época correspondientes. • Aparatología ortodóncica: hay que tener en cuenta dos aspectos, la ortodoncia y la ortopedia. La ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, así como del conocimiento, prevención y corrección de las desviaciones de dicha morfología y función. La ortopedia se aplica como corrección quirúrgica y mecánica de las deformidades faciales y funcionales de los maxilares. • Estado periodontal en general: (gingivitis, periodontitis, retracción gingival, cálculos, placa, entre otros. Ò Gingivitis: inflamación de la encía como respuesta de los tejidos gingivales frente a los irritantes locales. Ò Periodontitis: inflamación del periodonto. Ò Cálculos: depósito calcáreo constituido por masas mineralizadas adherentes a las caras de las piezas dentarias. Ò Retracción gingival: condición anormal en la que el borde coronario de la encía marginal se encuentra hacia apical de la unión amelocementaria. • Tipo de oclusión: se rige por la clasificación de Angle.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         113   Ò Normoclusión: se presenta cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae en el surco central del seis inferior. Ò Mesoclusión: cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae entre el seis y el siete entre premolares. La mordida va hacia fuera. Ò Distoclusión: cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae entre el cinco y el seis (la mordida va hacia adentro). • Anomalías dentofaciales: son numerosas y variadas: Ò Congénitas y adquiridas: según el volumen (ausencias o anodoncia, supernumerarios), según la forma (macrodiente o microdiente), según la dirección (rotación del diente), etc. • Alteraciones en el tamaño de los maxilares: las alteraciones en el tamaño de los maxilares se presentan cuando hay prognatismo y retrognatismo. El prognatismo es la condición anormal caracterizada por la proyección exagerada hacia delante de uno o ambos maxilares más allá de la relación normal establecida con la base del cráneo; hay retrognatismo cuando el maxilar inferior se localiza hacia atrás, causando desarmonía facial. Cuando el maxilar inferior es prognata, el superior va a ser retrognata y viceversa. • Apiñamiento: condición que se cumple cuando los dientes al carecer del lugar suficiente en el arco, se desalinean, se desplazan montando uno sobre otro y experimentando torsiversiones. • Alteraciones en los tejidos blandos (lengua y mucosas): se mira el tamaño de la lengua y se determina si es muy grande o, por lo contrario, muy pequeña; son casos muy raros.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       114   También se debe determinar claramente la contextura, color, tamaño de encías y labios. Hay que observar si hay presencia de aftas (peladuras), queilitis angular (excoriaciones en los extremos laterales de la boca), herpes simple (como el zum que da a los niños), candidiasis (ulceraciones en la lengua o mucosas), etc. La nomenclatura que se debe utilizar para llenar esta ficha es la DIGITO DOS (F.D.I.) cuya sigla traduce Federación Dental Internacional3 . Este método es el más práctico, pues con un número de dos dígitos se sabe de qué diente se está hablando y cuál es su ubicación en la arcada. Para ello se dividen las dos arcadas dentarias en cuatro cuadrantes, que se numeran a partir del cuadrante superior derecho en el sentido de las agujas del reloj; este número constituye el primer dígito e indica el cuadrante al que pertenece el diente. Ò Hemiarcada superior derecha Ò Hemiarcada superior izquierda Ò Hemiarcaca inferior izquierda Ò Hemiarcada inferior derecha                                                                                                                                         3  MOYA  PUEYO,  Vicente.  Odontología  legal  y  forense.  Barcelona  :  Masson,  1994.  
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         115   FIGURA 5. Hemiarcadas Las piezas dentales de cada cuadrante se numeran del uno al ocho de mesial a distal a partir de la línea media. Teniendo en cuenta la nomenclatura dígito dos, los dientes se enumeran así: 8: Tercer molar o cordal 7: Segundo molar 6: Primer molar. Este es el primer permanente que erupciona. Tiene dos cúspides. 5: Segundo premolar 4: Primer premolar 3: Canino o colmillo 1 2 3 4 SUPERIOR INFERIOR DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 SUPERIOR INFERIOR DERECHO IZQUIERDO  
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       116   2: Lateral 1: Central Por consiguiente, en la ficha odontológica del Ejército Nacional cada diente sería: 18: Tercer molar superior derecho 17: Segundo molar superior derecho 16: Primer molar superior derecho 15: Segundo premolar superior derecho 14: Primer premolar superior derecho 13: Canino superior derecho 12: Lateral superior derecho 11: Central superior derecho 21: Central superior izquierdo 22: Lateral superior izquierdo 23: Canino superior izquierdo 24: Primer premolar superior izquierdo 25: Segundo premolar superior izquierdo 26: Primer molar superior izquierdo 27: Segundo molar superior izquierdo 28: Tercer molar superior izquierdo 38: Tercer molar inferior izquierdo 37: Segundo molar inferior izquierdo 36: Primer molar inferior izquierdo
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         117   35: Segundo premolar inferior izquierdo 34: Primer premolar inferior izquierdo 33: Canino inferior izquierdo 32: Lateral inferior izquierdo 31: Central inferior izquierdo 41; Central inferior derecho 42: Lateral inferior derecho 43: Canino inferior derecho 44: Primer premolar inferior derecho 45: Segundo premolar inferior derecho 46: Primer molar inferior derecho 47: Segundo molar inferior derecho 48: Tercer molar inferior derecho Por último se establece la fecha de elaboración de la ficha, la unidad a la que está adscrito el médico y el odontólogo, sus respectivos nombres y códigos. Esta ficha es legal. Por lo tanto tiene eficacia probatoria en todos sus aspectos. 2.2. MANEJO DE LA FICHA EN LA INSTITUCIÓN La ficha odontológica del Ejército Nacional no se maneja aisladamente; se utilizan otros medios de identificación los cuales se encuentran en el llamado paquete de identificación. Este se compone de:
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       118   • Ficha decadactilar. (Anexo 4) • Fotografías del individuo incorporado • Investigación familiar • Ficha de identificación (Ficha odontológica, Anexo 3) a. Manejo de la ficha odontológica: el personal que se encarga del manejo de la ficha odontológica dentro del Ejército Nacional está compuesto por profesionales de la odontología, vinculados a la institución, ya como personal civil, personal activo o mediante un contrato de prestación de servicios. Estos profesionales son previamente entrenados en los cursos de capacitación que dictan funcionarios de la Fiscalía General de la Nación y del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Los odontólogos del Ejército Nacional están ubicados en la mayoría de unidades y brigadas que se encuentran a lo largo y ancho del país. De acuerdo con las bases y parámetros que se tomen en la Dirección de Sanidad. b. Sistema de archivo: el archivo de todas las fichas odontológicas y los paquetes de identificación están a cargo de la inteligencia militar (Dos). El problema que se presenta actualmente es que todos estos datos no están sistematizados y es muy difícil su obtención cuando se presentan decesos de
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         119   personal en lugares apartados de la geografía nacional y no se cuenta con lo mínimo para identificarlos. Por parte del personal que trabaja en esta área dentro de la fuerza, cursa un proyecto de sistematización de los datos de todo miembro que trabaje con la institución. 2.3. IMPORTANCIA DE LA FICHA ODONTOLÓGICA La importancia de la ficha odontológica que se hace en el Ejército Nacional radica en la invaluable ayuda que presta en la identificación del personal y en el correcto uso que se haga de ella en los procesos de identificación de cadáveres. En la actualidad, no todo el personal del Ejército Nacional tiene esta ficha odontológica, debido, en gran parte, a la falta de concienciación en los miembros de alto grado, que no han entendido la importancia de esta en los procesos de identificación. A la vez, no se están facilitando los medios y elementos necesarios en cada unidad o brigada, para la correcta y completa toma de los datos. También es importante el examen que haga el odontólogo de las piezas dentales del personal, en jornadas de reclutamiento e incorporación, ya que por medio de la ficha odontológica se puede establecer una de las condiciones psicofísicas para que el individuo pueda ingresar al Ejército. Estos parámetros están contenidos en el Decreto 94 de 1989 (capacidad psicofísica para el personal de las Fuerzas Militares), la Ley 48 de 1993 (servicio de reclutamiento y movilización), y el Decreto 2048 de 1993 (reglamentación servicio de reclutamiento y movilización para las Fuerzas Militares). Todo esto con el ánimo de cumplir el principio de “buen estado sanitario de la tropa” a fin de que, si se llega a dar el caso, ningún soldado, suboficial u oficial que se encuentre en el área, afecte su misión y su integridad física por problemas que se pueden presentar en sus piezas dentales.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       120   3.    PROCEDIMIENTO  EN  LA  TOMA  DE   MUESTRAS  Y  EVIDENCIAS  DENTALES   El procedimiento que se aplica actualmente en el Ejército Nacional para la toma de muestras y evidencias dentales presenta dos momentos: • Muestras y evidencias dentales ante–mortem • Muestras y evidencias dentales post–mortem 3.1. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS ANTE–MORTEM Las muestras y evidencias ante–mortem son aquellas que se practican al individuo al momento de ser incorporado o antes de que se produzca su deceso. Es importante que estas muestras y evidencias dentales se tomen en debida forma, ya que ellas pueden ayudar a la total identificación del posible occiso. Tratándose el oficio militar de una profesión de alto riesgo, se concluye que sus miembros están constantemente en peligro y por lo tanto no sería extraño su deceso en situaciones de combate o de atención directa de sus funciones. Lamentablemente en el Ejército Nacional no se están tomando estas muestras, que sería lo ideal, por simples razones presupuestales. Es más, en muchas ocasiones ni se toman datos o evidencias dentales como la Ficha Odontológica. En algunos
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         121   países en donde se establece una clara legislación para prevenir estos problemas de identificación en personas que están en constante riesgo de fallecer, se utilizan métodos como el denominado lentejuela que es un objeto que va insertado en una pieza dentaria , preferentemente un molar superior, en su cara palatina. Con forma de lentejuela lleva grabado algún dato identificatorio del individuo. Para su colocación en el molar debe prepararse una cavidad donde se aloje la lentejuela para luego cubrirla con una resina acrílica. Otro método es el identificador para prótesis, el cual consiste básicamente en la marcación de una prótesis dental colocando en ella una señal que permita identificar a su portador. Es por ello que el soldado, suboficial u oficial debe ser identificado por medio de las herramientas que la ciencia brinda. Entre estas están: a. Paquete de identificación: está compuesto por la ficha decadactilar, fotografías, investigación familiar y la Ficha Odontológica. b. Historia clínica odontológica: se toma cuando el incorporado se ha sometido a un tratamiento odontológico y se le hace el correspondiente seguimiento, ya sea en la misma unidad o brigada donde está adscrito, o en un centro odontológico particular. (Anexos 1 y 2). c. Radiografías: son impresiones que se toman con Rx de la cavidad bucal y sus diferentes partes. Estas pueden ser: • Panorámicas: sale toda la cavidad bucal. Son de gran tamaño. • Periapicales: son de poco tamaño. Generalmente se toma la impresión de uno o dos dientes.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       122   • Coronales: aparece la parte donde hay una corona. • Oclusales: se toma el paladar y la oclusión o tipo de mordida. Sería ideal que a todo miembro de la Institución, en el mismo momento en que fuera puesto o enviado a un lugar donde se tenga una situación riesgosa más alta que la normal, se le tomara por lo menos una radiografía de su cavidad bucal, pues en caso de que se presentase el deceso de alguno de ellos, la identificación del cadáver se haría en una forma más rápida y con menos gastos tanto económicos como humanos en el proceso de investigación. 3.2. RECOLECCIÓN Y TOMA DE EVIDENCIAS POST–MORTEM En el momento en que se produce deceso de personal activo del Ejército Nacional los primeros que llegan son los miembros de la Fiscalía General de la Nación junto con miembros del cuerpo armado y/o varias veces funcionarios de Medicina Legal. El Ejército en estos casos cumple un papel de colaboración con los funcionarios investigadores, mas no actúa aisladamente; su labor principal radica en aportar pruebas ante mortem, entre ellas, la Ficha Odontológica. Cuando hay presencia de personal civil y personal activo, y ambas partes pueden llevar a cabo la misma labor en los procesos de identificación, existe prevalencia en que tal función la realice personal uniformado. El procedimiento a seguir debe iniciarse con la protección del cadáver y el área donde se encuentra: esto evitará que se lleguen alterar las condiciones propias del cadáver como su actitud y posición, elementos personales e individualizadores. El cadáver debe ser rotulado (generalmente no se hace en el lugar por razones de seguridad) indicando la mayor información posible con respecto al hallazgo y tipo de
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         123   evidencia; es decir, fecha, hora y lugar exacto del hallazgo, tipo de hecho, código consecutivo dado al cadáver y a cada una de las pertenencias, observaciones acerca de las condiciones propias del cuerpo o del lugar, y el nombre y demás datos de la persona quien realiza la recolección y el destino que tendrá el cadáver con los objetos enviados. En el momento de la inspección deben llevarse a cabo los diligenciamientos de los formatos que posteriormente se utilizarán para las diferentes funciones a cumplir, que son: • Necrodactilias • Formato adicional para cadáveres • Acta de la inspección a cadáver • Planos topográficos Los laboratorios que son los directos encargados del trabajo en el lugar de los hechos cuentan con un jefe que generalmente es un médico y un odontólogo y en su defecto un técnico capacitado, un dactiloscopista, un fotógrafo, un topógrafo y un investigador. El manejo del cadáver en morgue debe ser realizado por médicos forenses pertenecientes al Instituto Nacional de Medicina Legal. En caso de que en el lugar de los hechos no exista un funcionario de estas características, deberá hacerlo un profesional en medicina, de acuerdo con las facultades otorgadas por la Ley 9 de 1952.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       124   En casos de decesos de personal en lugares apartados de nuestra geografía nacional (como generalmente ocurre), donde no se cuenta con morgues técnicamente construidas y dotadas, se debe adecuar un lugar que pueda servir como morgue, con buena ventilación, con buenos servicios de agua y luz. Debe existir un área para el examen externo del cadáver y sus prendas. Debe hacerse la toma adecuada de las tarjetas de necrodactilia para su posterior cotejo. Se efectúa el examen intraoral con su consecuente carta dental. Se procede a realizar la necropsia con la correspondiente toma de muestras biológicas; el lugar tiene que estar provisto de elementos de envase adecuados, así como de neveras portátiles y fijas que permitan cierto tiempo de almacenamiento y transporte. Como a veces el personal y los elementos necesarios para cumplir esta labor son insuficientes, la Institución, con el espíritu de reforma en sus políticas internas y concienciación en las exigencias que hace la actual situación del país, se ha dado a la tarea de manejar nuevas perspectivas en el ámbito investigativo y académico, y con tal propósito ha fortalecido sus relaciones con otras entidades estatales, entre ellas, la Fiscalía General de la Nación. El Ejército Nacional y la Fiscalía General de la Nación han celebrado un convenio con el cual se comprometen a desarrollar labores encaminadas a lograr la identificación de miembros de la Fuerza (Anexo 5). El balance que ha tenido hasta el momento este convenio no ha sido completamente satisfactorio. La capacitación para personal de la Fuerza en materia de identificación por parte de funcionarios de la Fiscalía General de la Nación no se ha dado como se esperaba. Por el momento, todas las acciones han sido encaminadas prácticamente hacia el Plan 10000 (Incorporación de soldados profesionales). La implementación y la utilización de recursos no ha sido la esperada, ya por razones de orden presupuestal o por la inclinación y / o estudio hacia áreas
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         125   estratégicas militares como avances en sistemas de inteligencia y contrainteligencia. Se incurre todavía en errores como la no utilización de la tinta adecuada para la toma de impresiones dactilares. Como aspectos positivos vale la pena exaltar el interés que por lo menos ha empezado a surgir dentro de la Institución por este tema y el manejo adecuado que se le intenta dar.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       126   4.   DATOS  ESTADÍSTICOS.   SITUACIONES-­‐CASOS   Lamentablemente en nuestro país existen muchas situaciones en las que miembros del Ejército Nacional han perdido la vida en aras de brindar la tan ansiada paz y tranquilidad a todos los colombianos. Tras ese objetivo, son muchos los soldados que han caído injustamente por el accionar de los violentos, muchas veces han terminado en condiciones deplorables, hasta el extremo que sus cuerpos quedan irreconocibles. Es por ello que se acude a la identificación por medio de sus piezas dentales, que, en últimas, es de lo poco que queda intacto en su cuerpo. Algunos casos en los que se ha realizado esta labor son los siguientes: a.Ataque al grupo 3 Cabal (Ipiales–Nariño) La Antena, municipio de Puerres (Nariño). 15 de abril de 1996. Fueron atacados dos camiones que transportaban tropa. Se encontraron muchos cadáveres, entre ellos, algunos calcinados, difícilmente identificables y reconocibles. Otros cadáveres tenían heridas de proyectil de fusil en la cabeza. Balance: 30 militares asesinados.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         127   b. Ataque a la Base de Las Delicias Las Delicias (Putumayo). Diciembre de 1996. La base estaba al mando del Capitán Mazo y del Subteniente Rodríguez, este último actuaba como Ejecutivo de la Compañía. Los subversivos del Bloque Sur de las FARC, al mando del comandante Joaquín, incursionaron en horas de la noche. Los soldados atrincherados tenían que salir de aquellos lugares, pues los guerrilleros les lanzaban granadas de fragmentación. En el momento en que salían eran asesinados. Balance: aproximadamente 30 militares asesinados, muchos de ellos calcinados y los sobrevivientes (60 hombres) fueron secuestrados. Posteriormente fueron liberados, tras intensa negociación del grupo subversivo con el gobierno. c. Ataque Brigada Móvil Nº 2 Vereda El Dorado, inspección La Carpa, San José del Guaviare. 6 de septiembre de 1996. Testimonio: “Varios soldados deambulaban ese día por las calles del caserío; unos pedían que les regalaran leche, otros lavaban su ropa; algunos observaban jugar fútbol a unos habitantes de la región. Hacia las 4:30 p.m. los soldados se organizaron y se abrieron en dos grupos. Al otro día eran como las 6:15 a.m. cuando un centinela dio la alarma y empezó el combate. Este duró más o menos hasta las 110:45 a.m. Se veían a simple vista 12 soldados muertos en el pavimento
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       128   del caserío. Posteriormente, entraron los guerrilleros, quienes portaban armamento como fusiles Galil, R 15, G3, M 60. Vestían prendas de uso privativo de la Policía Nacional y uniformes americanos. Los soldados fueron atacados por sorpresa. Era el primer paso de tropa por esa región en los últimos 15 meses. En los medios de comunicación se habló de que los soldados fueron atacados por perros. Los guerrilleros no los traían. A los soldados los mató el exceso de confianza y la intolerancia de este país”. 4.1. DATOS ESTADÍSTICOS Los datos estadísticos que a continuación se enuncian, corresponden al Curso 64 de aspirantes a suboficial de la Escuela Inocencio Chincá, ubicada en Melgar. El suboficial representa dentro de la institución militar, el eje que hace posible el permanente contacto entre los mandos y la tropa en todas las actividades de régimen interno. La misión de la Escuela Inocencio Chincá es capacitar aspirantes a suboficiales, para que en el futuro se desempeñen como cabos segundos, mediante una formación equilibrada en los aspectos físicos, técnicos, tácticos, y administrar los soldados a una escuadra de fusileros o su equivalente en las armas especiales. Las zonas en las que los aspirantes a suboficial pueden inscribirse para el proceso correspondiente son: Zona especial Zona sexta Zona primera Zona séptima Zona segunda Zona octava Zona tercera Zona novena
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         129   Zona cuarta Zona decimoprimera Zona quinta Zona decimotercera El cuadro siguiente se refiere a los resultados finales en el proceso de incorporación de aspirantes al grado de suboficial para el curso 64 de 1999, donde al aspirante le son evaluadas tanto las aptitudes psíquicas, físicas, intelectuales y morales. Dentro de las psicofísicas se tiene en cuenta: • Pruebas de aptitud psicofísica • Exámenes de oftalmología, otorrino y audiometría con diagrama, y psicológico, por separado • Serología, coprológico, parcial de orina • Grupo sanguíneo y factor RH y examen VIH • Electrocardiograma • Examen psicológico • Vacunas (fiebre tifoidea, tétano, rubeola, etc.) • Examen médico general • Examen bucodental En el examen bucodental se analizan detenidamente todos los parámetros establecidos en la Ficha Odontológica que aparece en la Ficha Nacional para Identificación (Anexo 3). TABLA 2. Curso Suboficiales Ejército Nacional No.64. 1999
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       130   ZONA CUOTA EXIGIDA ENV.POR ZONA DEV. A ZONA APTOS NO APTOS APLAZADOS Especial 135 150 0 102 34 31 Primera 60 73 0 54 12 9 Segunda 80 128 3 111 12 7 Tercera 140 233 6 181 10 42 Cuarta 100 155 16 121 10 24 Quinta 90 102 24 90 11 1 Sexta 50 134 14 104 12 18 Séptima 50 44 0 21 7 16 Octava 100 189 0 146 36 7 Novena 45 72 15 55 11 6 Décimo 1ª 50 31 0 29 2 1 Décimo 3ª 100 139 0 83 32 23 TOTAL 1000 1480 77 1204 189 185 Total personal enviado por zonas: 1480 Personal no apto: 189 Personal aplazado: 185 Personal aplazado por problemas en la cavidad oral: 24
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         131   Observando estos datos se deduce que es mínima la cantidad de aspirantes aplazados por problemas en la cavidad oral. Las causas no se determinan específicamente pero deben ser de tal naturaleza que afectan el desempeño del futuro suboficial dentro de la institución. Teniendo en cuenta lo anterior, se deduce que todo suboficial miembro del Ejército Nacional debe haber sido sometido necesariamente a una extensa revisión de su cavidad oral y por ende contar con una adecuada base de datos en la que, por lo menos, conste que se hizo una descripción del estado de sus piezas dentales y demás en una Ficha Odontológica4 . Por ello se considera imprescindible que el Ejército Nacional capacite adecuadamente a los profesionales de la Odontología que prestan sus servicios allí, puesto que para una correcta identificación en caso de un fatídico deceso de personal es necesario que las evidencias ante mortem, como son las realizadas en los procesos de selección para aspirantes a suboficial, sean tomadas de forma correcta, archivadas debidamente y analizadas con criterio científico, a fin de evitar situaciones reprochables, como las que han ocurrido en nuestro país, en las que se inhuman cadáveres de miembros de la Fuerza, sin llegar siquiera a su total y plena identificación.                                                                                                                                         4  Datos  suministrados  por  la  Dirección  de  Reclutamiento  del  Ejército  Nacional.  
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       132   5.  EL  DICTAMEN  PERICIAL   Es inmensa la gama de materias que pueden ser materia de una investigación o procedimiento judicial. Esto obligaría al funcionario o autoridad a tener conocimientos propios de todas las áreas, artes, oficios y profesiones, de las diferentes ramas del saber, para así poder decidir con conocimiento de causa el asunto controvertido sometido a su resolución; pero como todo ello es imposible de obtener, la ley permite que el funcionario sea asesorado por personas versadas en determinadas materias a quienes se les denomina peritos. Estos emiten juicios de valor sobre un determinado cuestionamiento hecho por las autoridades, o por quien ostente tal condición, en ejercicio de las funciones otorgadas por la ley. Este juicio de valor se conoce con el nombre de dictamen pericial, y es el resultado de un estudio realizado científica y técnicamente. El perito, que en nuestro país es un auxiliar de la justicia, debe determinar por medio de su labor y experiencia algún hecho fundamental en un litigio ya sea de materia civil, penal, laboral, etc., siempre y cuando la consulta sea pertinente y conducente. Todo dictamen debe ser claro, preciso, detallado y fundamentado. El perito nunca debe emitir juicios de responsabilidad. El valor probatorio del dictamen pericial se hace con base en el principio de la sana crítica y el funcionario debe tener en cuenta además el resto de pruebas allegadas. El perito, por lo general, debe ser una persona con título de la profesión o labor que ejerce, debe tener determinada experiencia y gozar de buen nombre. Generalmente los peritos hacen parte de organismos estatales como:
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         133   a. C.T.I. (Cuerpo Técnico Investigativo) b. DAS ( Departamento Administrativo de Seguridad) c. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses d. Policía Nacional Actualmente existen también entidades privadas con reconocido prestigio y experiencia en determinados campos que prestan ayuda a la justicia emitiendo conceptos sobre temas de diversa índole. 5.1. GENERALIDADES Todo dictamen pericial, incluido el que realiza el odontólogo forense en el campo de identificación de cadáveres, está compuesto por varias partes: • Preámbulo: trae consignado lo establecido en el Código de Procedimiento Penal en lo referente al dictamen pericial, y el Decreto 2699 de 1991, que reglamenta las funciones que se llevan a cabo en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En este se establece la finalidad de lo que se va a hacer, las pautas y la normatividad que sustenta tal procedimiento El dictamen debe ser solicitado por las autoridades competentes, las cuales pueden ser: Ò Judicial
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       134   Ò Policía Ò Administrativa • Referencias: en esta parte se relaciona el número del oficio pericial, fecha, sindicado, proceso, etc. • Motivo de la peritación: se establece qué tipo de dictamen se va a realizar, en este caso el de la identificación. Pero si se presentare el caso que el funcionario no haya solicitado determinado dictamen y, no obstante, el odontólogo forense lo pudiere realizar, debe hacerlo dando cumplimiento a los principios de economía y celeridad procesal. • Elementos de estudio: aquí se especifica el nombre del que va a ser identificado o se observa si es un N.N. (non nominate). Al paciente que no está documentado con constancia de que se le practicó el dictamen, se le toma la huella del índice derecho al igual que a los N.N. • Técnicas empleadas: se determinan los métodos y técnicas empleadas en el estudio. • Hallazgos y observaciones: es el examen clínico que realiza el perito y lo que encontró al observarlos. Estos hallazgos y observaciones deben ser compatibles con las técnicas empleadas. • Discusión: fundamento controvertido de la prueba que sustenta los hallazgos y conclusiones. Busca llegar al concepto de verdad, o sea la concordancia entre la realidad y el pensamiento.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         135   • Conclusiones: resultado final de lo que la autoridad pretende saber. Se resuelven las dudas basadas en la certeza de la peritación. • Firma: generalmente el perito firma con el código con el cual está identificado5 . 5.2. ANÁLISIS Y APRECIACIÓN El dictamen pericial que realiza el odontólogo forense en la identificación de cadáveres debe ser mirado con detenimiento y se deben analizar las diferentes partes que lo componen Siempre se parte del reconocimiento y de la identificación. Reconocer es la acción de distinguir a una persona de las demás por medio de las características ostensibles del individuo como las señales particulares, prendas de vestir, accesorios, etc. Identificar se refiere al conjunto de circunstancias de tiempo, modo y lugar que distinguen a una persona de las demás, lo que hace que sea única y ella misma. La identificación puede estar antecedida por el reconocimiento. a. Elementos de estudio: en el dictamen de identificación odontoscópico, el elemento de estudio fundamental siempre va a ser el cadáver. Estos elementos pueden ser:                                                                                                                                         5  Datos  suministrados  por  el  Dr.  Alfonso  Casas,  Odontólogo  Forense  I.N.M.L.C.F.,  Regional  Bogotá.  
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       136   • Cadáveres identificados: son aquellos fácilmente reconocibles que permiten determinar la identidad de la persona obitada en forma inmediata. • Cadáveres reconocibles e identificables: no se sabe su identidad pero pueden ser reconocibles por no encontrarse en estado de putrefacción o por las cosas o prendas de vestir que aún tiene el cadáver, entre otros, e identificables porque puede llegar a establecerse su identidad con los medios que la ciencia brinda. • Cadáveres no reconocibles pero identificables: no se advierte la identidad de una persona sino por medio de procesos de identificación. • Cadáveres difícilmente identificables: el cadáver queda en tal situación que no es posible identificarlo con los medios tradicionales. Es pues necesario acudir a los medios más avanzados como la prueba genética o de ADN. b. Técnica y método empleado: se trabaja con dos métodos. • Métodos comparativos: a fin de identificar a una persona se comparan dos o más elementos de estudio con las evidencias ante mortem y post mortem, para conocer o apreciar sus semejanzas y diferencias, y así llegar, o no, a un punto de concordancia. Con este propósito se utilizan tanto el reconocimiento como el aspecto técnico y legal, o sea la identificación. • Métodos reconstructivos: para lograr la identificación de un cadáver que no pudo ser reconocible se acude a técnicas de reconstrucción que consisten en volver a formar un todo uniendo las partes dispersas. Ejemplos de estas técnicas son el retrato hablado y la antropología forense. La técnica toma el nombre de estudio clínico comparativo o reconstructivo, según fuera el caso.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         137   c. Hallazgos y discusión: una vez hechos y aplicados, tanto la técnica como el método, se puede determinar qué se encontró al realizar la comparación o reconstrucción. • Concordancia absoluta: no debe existir desacuerdo entre ninguna comparación. Toda prueba o indicio debe estar en consonancia o relación con la otra. • Concordancia relativa: si hay por lo menos la presencia de una concordancia, estamos al frente de una concordancia relativa. • Discrepancia absoluta: todo está en desacuerdo. No hay puntos de concordancia. • Discrepancia relativa: no hay presencia de concordancias pero las divergencias están en menor proporción que cuando se presenta discrepancia absoluta. • Insuficiencia en la información: se presenta cuando no se tiene ninguna información o cuando la hay y no se cuenta con el cadáver. d. Conclusiones: resultado final al cual llega el odontólogo forense. Estas pueden ser: • Identificación positiva fehaciente: existe la certeza en la identificación del cadáver.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       138   • Identificación negativa fehaciente: no existe ninguna concordancia entre el elemento de estudio y las pruebas allegadas. • Identificación positiva de alta probabilidad: no hay una certeza absoluta a pesar de que concurren varios elementos. • Identificación positiva de baja probabilidad: no se descarta una concordancia pero se sugiere que se utilicen otros medios de identificación. • No identificado por falta de evidencia o material insuficiente. A veces se presentan casos en los que a causa de la ausencia o insuficiencia de datos ante mortem y a la escasez del material hallado o al deterioro que sufre este, se hace necesaria la utilización de técnicas que ayuden a obtener la mayor información posible • Morfología y métrica: se establece una serie de diámetros e índices que se ponen en correspondencia con la especie, edad, sexo y también con la talla del individuo. • Histología: cuando se intenta destruir un cadáver, los dientes son el material que más resistencia ofrece, por lo que en ocasiones será un diente o algunos fragmentos lo único de lo que se puede disponer como material de estudio. En estos casos, la histología puede ayudar en la obtención de datos, y la información que se obtenga varía según el tipo de microscopio utilizado. • Radiología: técnica esencial en el protocolo de un estudio dental. A partir de esta técnica se hacen estudios de la erupción dental, ángulo mandibular, sistema dental, grado de desgaste, métrica de los maxilares y atrofia de estos. Dichos
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         139   estudios están dirigidos a la determinación de edad, raza sexo, talla y otras características necesarias para la identificación. • Fotografía: fija procesos del estudio: cómo se encuentran las piezas sometidas al análisis, es decir, cómo se encuentran la cavidad oral, los dientes, la piel, las mucosas, y, en caso de existir, las prótesis dentales. Aunque estas son las técnicas más usadas en odontología forense, en los procesos de identificación se encuentran también las técnicas biológicas, como el estudio del grupo sanguíneo, estudio de ADN, que pueden ser aplicados al diente como cualquier otro hueso; el estudio de la datación mediante la investigación de aminoácidos, etc. 5.2.1. DICTAMEN PERICIAL EN EL PROCESO DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLDADO RAMIRO NARVÁEZ Antecedentes: el soldado Ramiro Narváez tenía 19 años de edad, era oriundo de Aquitania (Boyacá). Apenas había cursado hasta quinto de primaria, trabajaba con su papá, el señor Filadelfo Narváez, en la siembra y cosecha de cebolla. Era el tercero de siete hermanos; por ser de los mayores debía asumir más responsabilidades y así decidió un día buscar otra clase de trabajo para ayudar a sus padres en el sostenimiento del hogar. Tocó muchas puertas, pero en todos los lugares le exigían como requisito para ser aceptado la libreta militar. Por eso, el día 15 de enero de 1997, a las 8 a.m. se acercó a una patrulla militar del Distrito Militar Nº 7 de Tunja (Boyacá), que se encontraba en su pueblo haciendo reclutamiento de personal no bachiller e ingresó al Ejército Nacional, según Acta de Incorporación Nº 543 de 28 de enero de 1997. Fue llevado a instrucción al Batallón de Infantería Boyacá. Posteriormente fue trasladado a una Base Militar en el Putumayo, donde junto con sus compañeros prestaba labores de vigilancia.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       140   Cierta noche, cuando se aprestaba a recibir la ración de alimentos, él y los otros soldados fueron sorprendidos por una columna guerrillera del bloque sur de las FARC que operaba en esa zona. Narváez combatió cuanto pudo, hasta que recibió tres impactos de fusil, uno de los cuales le produjo una herida en el tórax, parte interior, costado izquierdo, poniendo así fin a su existencia. Los guerrilleros se tomaron el lugar, despojaron a los uniformados muertos de sus placas de identificación, armas y dotación. Los cadáveres quedaron esparcidos en un radio de aproximadamente 200 metros. El balance: 13 soldados y 5 subversivos muertos; destrucción de la base, y otro baño de sangre en el país. Procedimiento: llega personal del Ejército Nacional al lugar de los hechos. Junto con ellos vienen miembros del C.T.I., hacen las respectivas inspecciones a los cadáveres; pero el cuerpo del soldado Narváez no aparece en ese momento. Primera hipótesis: Después de un mes de sucedidos los hechos, aparece el cadáver de un soldado. Será el del soldado Narváez? Parece que sí, los indicios que se presentan tanto en el cadáver como en la escena de los hechos parecen confirmarlo; pero hay que demostrarlo. Se hace entonces un análisis interdisciplinario en virtud del principio de economía y celeridad. Los hechos no se estudian aisladamente. a. Elemento de estudio: hay un cadáver no reconocible, en avanzado estado de putrefacción (estado enficematoso), pero identificable.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         141   b. Elementos post mortem (hallazgos): las estructuras dentales se encuentran en perfecto estado. • El cadáver tiene el camuflado con las heráldicas y distintivos de grado correspondientes a la unidad a la que estaba adscrito el soldado Narváez. • En el camuflado se encuentra impreso el apellido Narváez. • Los pulpejos de los dedos de la mano no están muy afectados, por lo cual se puede hacer el cotejo correspondiente • En el dedo medio de la mano derecha del cadáver hay un anillo de plata. • Análisis odontológico: se hace la siguiente relación: Ò Presencia de una amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación el diente 15 Ò Apiñamiento en el diente 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas c. Pruebas aportadas por la Institución (elementos ante mortem): el Ejército Nacional tiene en su poder la Ficha Nacional para la identificación del soldado Narváez (aquí en la parte de antecedentes se habla de una fractura del fémur. Se anexa la respectiva radiografía). La Ficha Odontológica trae consigo los siguientes datos:
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       142   Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación el diente 15 Ò Apiñamiento en el diente 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas También se suministra la ficha decadactilar, fotografías y se acude a los familiares del soldado Narváez para que hagan el reconocimiento. Los familiares del soldado caído en combate reconocen el anillo que frecuentemente usaba Narváez y afirman que este tenía los dos dientes centrales superiores separados. (Todas las anteriores pruebas toman el carácter de indicios). d. Motivo de la peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: estudio clínico comparativo. f. Discusión: en el momento en que se hace la autopsia y se establecen las causas de la muerte del soldado, se encuentra que efectivamente este individuo había sufrido una fractura en su fémur derecho, pues hay la presencia de callo óseo que generalmente queda después de que se sufre este tipo de lesiones.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         143   El análisis decadactilar confirma que las huellas digitales tomadas a los pulpejos de los dedos de las manos del cadáver coinciden con las impresas en la ficha decadactilar suministrada por el Ejército Nacional. El análisis odontológico concluye que existe una concordancia absoluta entre las muestras tomadas ante mortem y las post mortem. Al efectuarse el análisis comparativo de las señales particulares se concluye que hay presencia de varias concordancias entre los datos tomados ante mortem y los post mortem. Se habla entonces de la presencia de solo concordancias absolutas. g. Conclusiones: el perito concluye que existe una identificación positiva fehaciente, ya que hay certeza de que el cadáver encontrado pertenece al soldado Narváez. Segunda hipótesis Después del combate no aparece el cadáver del soldado Narváez. Unos campesinos de la región afirman que vieron a un soldado aún mal herido arrastrarse por la maleza y no lo volvieron a ver ni lo pudieron ir a buscar porque llegó un grupo de guerrilleros que arrastraban a sus heridos y muertos. Los grupos de investigación, tanto del Ejército Nacional como de la Fiscalía, llegan al lugar de los hechos y según los datos suministrados por la brigada, se dan cuenta de la ausencia de uno de los soldados; por lo tanto, el soldado Narváez se tiene como desaparecido.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       144   Tiempo después (cinco DÍAS, MESES, AÑOS????? aproximadamente) un campesino descubre un cadáver en reducción esquelética y da aviso a las autoridades. Será el soldado Ramiro Narváez? a. Elemento de estudio: existencia de un cadáver en reducción esquelética. Es muy difícil su identificación. b. Elementos post mortem: (hallazgos)   • Presencia de pocas piezas dentales • Presencia de trazos de tela, color verde • Presencia de pequeñas muestras de cabello • Análisis odontológico: se encuentran pocas piezas dentales, con las siguientes características: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Dientes 12 y 14 sanos Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò No hay presencia de piezas dentales c. Pruebas aportadas por la Institución: (elementos ante mortem). El Ejército Nacional aporta a la investigación la Ficha Nacional para identificación del soldado Narváez.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         145   La descripción de las piezas dentales en la Ficha Odontológica son las siguientes: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación en el diente 15 Ò Apiñamiento en el 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran en perfecto estado Se aportan fotografías del posible occiso, la ficha decadactilar y radiografías de la fractura que sufrió este soldado en el fémur de su pierna derecha. Los familiares del soldado Narváez indican la presencia de esa separación notoria entre los dos centrales superiores que tenía Narváez. d. Motivo de la peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: estudio clínico comparativo y estudio clínico reconstructivo. f. Discusión: en los tejidos óseos no se encuentran restos o presencia de proyectiles provenientes de arma de fuego, ni existe la presencia del callo óseo que determina que pudo haber una fractura en el fémur derecho de la víctima. Los retazos de telas encontrados se analizan en el laboratorio de química del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a fin de determinar si coinciden con el material con el que generalmente se hacen los uniformes de los miembros del Ejército Nacional. Se trabaja a partir de piezas o muestras indubitadas y muestras dubitadas, que en este caso sería el retazo de tela encontrado en el cuerpo del
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       146   occiso. Este estudio concluye que no coinciden las dos muestras porque están hechas de diferente material. El laboratorio de antropología forense realiza el trabajo de reconstrucción a partir de una fotografía de frente, tomada al soldado Ramiro Narváez en el momento de ser incorporado al Ejército Nacional. Lo reconstruido no coincide con los rasgos presentes en esta fotografía. El análisis odontológico concluye la presencia de varias concordancias: la amalgama en el 36, el distema entre el 11 y el 21 y los dientes 12 y 14 sanos. Es común en cadáveres en reducción esquelética que se presenten avulsiones post–mortem (este pudo ser el caso de Narváez); se hace entonces un estudio radiológico para determinar la morfología radicular y el trabeculado óseo, pero como no hay evidencia ante– mortem, se hace imposible la comparación. No es posible hacer el análisis decadactilar. Estamos entonces frente a una concordancia relativa gracias al análisis dental. Aquí la Odontología Forense fue el único medio que nos pudo brindar alguna información. De ahí su importancia en los procesos de identificación. g. Conclusión: el perito concluye que existe una identificación positiva de baja probabilidad que establece que no se descarta la posible identificación de la víctima, pero se sugiere que se utilicen otros medios para ratificarla o descartarla, como la prueba del ADN. Tercera hipótesis En el lugar de los hechos aparecen varios cadáveres, sin prendas de vestir, se encuentran intactos gracias a las bajas temperaturas del lugar. Uno de ellos presenta herida de proyectil en la parte superior izquierda y anterior del tórax y se supone que es otro de los soldados asesinados por la incursión del bloque sur de las FARC. Se hace la respectiva diligencia de inspección de cadáver y se recolectan los diferentes datos para que sean analizados por las distintas unidades de investigación.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         147   a. Elemento de estudio: se tiene como elemento un cadáver reconocible e identificable. b. Elementos post–mortem (hallazgos) • Como señal particular hay la presencia de un tatuaje en el antebrazo izquierdo con la forma de un escorpión. • Cicatriz en la pierna derecha (muslo). • Anillo de plata en el dedo medio derecho. • Reseñas dactilares. • Las piezas dentales se encuentran intactas, con las siguientes características: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación en el diente 15 Ò Apiñamiento en el 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas c. Pruebas aportadas por la Institución: (elementos ante mortem). El Ejército Nacional no puede suministrar ninguna información, pues la que tenían respecto al soldado Narváez y sus otros compañeros no aparece dentro de sus sistemas de
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       148   archivo. No se tiene información acerca de sus familiares ni dónde pueden ser encontrados. d. Motivo de peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: ninguna. f. Discusión: con la única técnica que se puede contar es con el análisis dactiloscópico, pero resulta imposible su realización por no tener ni siquiera datos mínimos del occiso como su nombre completo. Existe entonces insuficiencia en la información. g. Conclusión: el perito concluye que el cadáver no puede ser identificado por simple falta de evidencia o material para ser analizado y comparado. Es enorme la variedad de hipótesis que se pueden manejar en esta clase de dictámenes de identificación. Todo depende de las circunstancias que rodearon los hechos, la situación en que se encuentra el cadáver, los elementos ante y post mortem que puedan ser tenidos en cuenta como evidencias o pruebas que sirven de fundamento a la investigación.
YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         149   CONCLUSIONES   Actualmente es indispensable para un abogado, entre todos los conocimientos con los que debe contar, el manejo en el campo investigativo de áreas relacionadas con la medicina legal y ciencias forenses, especialmente en materia penal. La Odontología Forense, como una de esas ciencias, brinda una gran información en los procesos de identificación. Es por ello que los estudiosos del derecho deben, al menos, conocer los aspectos fundamentales de esta ciencia, con el fin de lograr mayor claridad en el análisis de los dictámenes emitidos por las personas doctas en el tema. La Odontología Forense en el Ejército Nacional brinda gran ayuda en los procesos de identificación de las personas pertenecientes a la Institución que lamentablemente caen a diario víctimas de la guerra sin fin que se está viviendo en el país. Es indudable el esfuerzo que hace la Institución en esta área, ya que se ha creado conciencia de la valiosa información que se puede obtener de algo tan particular como son las piezas dentales.
  ODONTOLOGÍA  FORENSE       150   LISTA  DE  REFERENCIAS   CHAVES, María Consuelo. Aportes y necesidad de la odontología forense. Ciudad : Universidad Santo Tomás, 1986. CASAS, Alfonso. Odontología Forense. Ciudad : Ecoe, 1996. COLOMBIA. LEY 35 de 1989. ________. Ley 38 de 1993. EJÉRCITO NACIONAL–FISCALÍA. Convenio 1998. Identificación de personas. EJÉRCITO NACIONAL. Estadísticas. Curso 64 Suboficiales, 1999. FRIEDENTHAL, Marcelo. Diccionario de Odontología. Ciudad : Editorial Médica Panamericana, 1996. MOYA PUEYO, Vicente. Odontología legal y forense. Barcelona : Masson, 1994. TEKE, Alberto. Medicina Legal. Ciudad : Mediterráneo, 1993. TRUJILLO GIL, Ambrosio. Medicina Forense. Ciudad : JGH, 1999.
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Odontologia forense1_IAFJSR

  • 1. ODONTOLOGÍA FORENSE YOLANDA M. GUERRA GARCÍA Ph. D. T U N J A AÑOS ISBN: 978-958-8561-31-8 Centro de Investigaciones Socio-Jurídicas C I S Universidad Santo Tomás - Seccional Tunja
  • 5. DIRECTIVOS   Fray  José  Antonio  Balaguera  Cepeda,  O.P.   Rector  General   Fray  Luís  Alberto  Orozco  Arcila,  O.P.   Rector  Seccional  Tunja   Fray  Tiberio  Polanía  Ramírez,  O.P.   Vicerrector  Académico   Fray  Erico  Juan  Macchi  Céspedes,  O.P.   Vicerrector  Administrativo  y  Financiero   Fray  Luís  Antonio  Alfonso  Vargas,  O.P.   Decano  de  División  de  Derecho   Fray  Aldemar  Valencia  Hernández,  O.P.   Director  Pastoral  Universitaria   Ph.D.  Ciro  Nolberto  Güecha  Medina   Decano  de  Facultad   Mg.  Galo  Christian  Numpaque  Acosta   Director  Centro  de  Investigaciones   Mg.  Diego  Mauricio  Higuera  Jiménez   Director  Centro  de  Investigaciones   Socio-­‐Jurídicas   Esp.  Yenny  Carolina  Ochoa  Suárez   Secretaria  de  División           COMITÉ  EDITORIAL   Fray  Tiberio  Polanía  Ramírez,  O.P.   Vicerrector  Académico   Mg.  Galo  Christian  Numpaque  Acosta   Director  Centro  de  Investigaciones   Mg.  Andrea  Sotelo  Carreño   Directora  Departamento  de  Comunicaciones   Esp.  Henry  Sánchez  Olarte   Docente  Departamento  de  Humanidades     COMITÉ  EDITORIAL  FACULTAD   Ph.D.  Yolanda  M.  Guerra  García   Universidad  Johannes  Gutenberg,  Alemania   Ph  D.  Ana  Yazmín  Torres  Torres   Universidad  Carlos  III,  España   C.  Ph.  D.  Gloria  Yaneth  Vélez  Pérez   Universidad  de  Antioquia,  Colombia   C.  Ph.  D.  Juan  Ángel  Serrano  Escalera   Universidad  Carlos  III,  España              
  • 6. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         1     ADQUISICIONES    Y  CANJE   Cll.  19  Nº    11  -­‐  64  Tunja  -­‐  Boyacá   PBX:  744  04  04   Línea  gratuita:  018000  932340   desde  cualquier  lugar  del  país.       Los  conceptos  expresados  en  el  texto  son  de   exclusiva  responsabilidad  de  su  autor  y  no   comprometen  a  la  institución  ni  a  la  publicación.   Todos  los  derechos  reservados,  la  reproducción   total    o  parcial  debe  hacerse  citando  la  fuente.   Hecho  el  depósito  legal.   Tunja,     Sello  Editorial  Universidad  Santo  Tomás,  2011   158  p.   ISBN:  978-­‐958-­‐8561-­‐31-­‐8   Hecho  el  depósito  que  establece  la  ley   Derechos  Reservados   Universidad  Santo  Tomás,  Seccional  Tunja  
  • 8. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         1   TABLA  DE  CONTENIDO     INTRODUCCIÓN   1.  ODONTOLOGÍA  FORENSE   1.1.  DEFINICIÓN   1.2.  GENERALIDADES   1.2.1.  LESIONES  PERSONALES   1.2.1.1.  Definición   1.2.1.2.  Dictamen  pericial  en  lesiones  personales   1.2.1.2.1.  Anamnesis   1.2.1.2.2.  Naturaleza  de  la  lesión   1.2.1.2.3.  Elemento  vulnerante  o  tipo  de  arma   1.2.1.2.4.  Incapacidad  médico  legal   1.2.1.2.5.  Incapacidad  laboral   1.2.1.2.6.  Secuelas  médico  legales   1.2.1.3.  Lesiones  al  feto   1.2.2.  SÍNDROME  DEL  NIÑO  MALTRATADO   1.2.3.  SÍNDROME  DE  LA  MUJER  MALTRATADA   1.3.  IDENTIFICACIÓN  DE  LAS  HUELLAS  DE  MORDIDA     1.4.  ESTUDIO  DE  RESTOS  HUMANOS   1.5.  IDENTIFICACIÓN  DENTAL  DE  PERSONAS   1.5.1.  FORMAS  
  • 9.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       2   1.5.2.  CLASES   1.6.  HISTORIA  CLÍNICA  ODONTOLÓGICA   1.7.  RESPONSABILIDAD  PROFESIONAL  EN  ODONTOLOGÍA   1.7.1.  ANTECEDENTES   1.7.2.  ASPECTOS  GENERALES   1.7.3.  RESPONSABILIDAD  CIVIL   1.7.4.  RESPONSABILIDAD  PENAL   1.7.5.  RESPONSABILIDAD  CONTENCIOSO  ADMINISTRATIVA   1.7.6.  RESPONSABILIDAD  ÉTICA  O  PROFESIONAL   1.7.7.  EXIMENTES  DE  RESPONSABILIDAD   1.7.8.  RESPONSABILIDAD  DEL  ODONTÓLOGO  COMO  PERITO   1.8.  REGULACIÓN  JURÍDICA     2.  FICHA  ODONTOLÓGICA   2.1.  FICHA  ODONTOLÓGICA  EN  EL  EJÉRCITO  NACIONAL   2.2.  MANEJO  DE  LA  FICHA  EN  LA  INSTITUCIÓN   2.3.  IMPORTANCIA  DE  LA  FICHA  ODONTOLÓGICA     3.  PROCEDIMIENTO  EN  LA  TOMA  DE  MUESTRAS  Y  EVIDENCIAS  DENTALES   3.1.  RECOLECCIÓN  DE  EVIDENCIAS  ANTE–MORTEM   3.2.  RECOLECCIÓN  DE  EVIDENCIAS  POST–MORTEM     4.  DATOS  ESTADÍSTICOS  SITUACIONES–CASOS   4.1.  DATOS  ESTADÍSTICOS  
  • 10. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         3     5.  EL  DICTAMEN  PERICIAL  EN  CASOS  DE  MUERTES   5.1.  GENERALIDADES   5.2.  ANÁLISIS  Y  APRECIACIÓN   5.2.1.  Dictamen  pericial  en  el  proceso  de  identificación  del  soldado  Ramiro  Narváez     6.  CONCLUSIONES   BIBLIOGRAFÍA    
  • 12.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       4   INTRODUCCIÓN   En un país donde hay gran cantidad de encuentros bélicos con la guerrilla, las Fuerzas Armadas y los civiles que quedan en medio del fuego, son cada vez más frecuentes las muertes en masa, no solamente de soldados, sino de campesinos, civiles y personas que en general no tienen nada que ver con la guerra. Los procedimientos para el reconocimiento de los cadáveres se han vuelto cada vez más sofisticados y rápidos, pero también costosos. Uno de los procedimientos más eficaces para el reconocimiento de cadáveres que, a su vez, es económico es la identificación mediante la carta dental. En Colombia, la práctica y aplicación de la Odontología Forense no se ha extendido ni en el campo civil ni en el de las Fuerzas Armadas y podría convertirse en un instrumento que facilite las labores de identificación de cadáveres, disminuyendo así el número de cuerpos en las fosas comunes… por lo menos eso, si es que hemos de continuar matándonos sin razón. El soldado González fue reclutado cierto día por el Ejército Nacional, para cumplir con el mandato constitucional de tomar las armas y garantizar de este modo la vida, honra y bienes de todos los colombianos. Por no tener la suerte de ser bachiller, fue incorporado como soldado regular. En cierta ocasión, sus superiores dispusieron su partida hacia una unidad de contraguerrillas en algún lugar del país. Pese a encontrarse con muchas dificultades, no dejaba de cumplir con lo encomendado. Hasta que una noche fue atacado junto con sus compañeros por un grupo subversivo; combatió con todas sus fuerzas pero estas no fueron suficientes, pues un proyectil que entró por el costado izquierdo de su cuerpo acabó con su existencia.
  • 13. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         5   Pasaron varios días y nadie podía reconocerlo, ni sus mejores amigos -o lanzas, como se llaman entre los soldados, ya que se encontraba en un estado deplorable. Fue entonces necesario acudir a los medios que la ciencia brinda para resolver estas situaciones: Lo único intacto que quedaba de su cuerpo eran sus piezas dentales. Llegaron los odontólogos forenses, tomaron las respectivas muestras y las compararon con aquellas que un día fueron hechas al momento de ser incorporado. Todo coincidió y se comprobó que ese soldado que dio la vida por su patria era Narváez. De esta manera, sus familiares supieron a quién le daban sepultura, y la Institución comprendía a quién perdía. Ya no sería un N.N. más, como los que a diario perecen en forma injusta en este país.
  • 14.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       6   1.   ODONTOLOGÍA  FORENSE   1.1. DEFINICIÓN Hoy, en el ámbito mundial está reconocida la invaluable ayuda prestada por la odontología a la medicina legal y ciencias forenses. Aprile1 la define como, “La rama de la medicina legal que trata de la aplicación de los conocimientos odontológicos al servicio de la justicia y a la elaboración de leyes correlativas a su especialidad”. Para Pederson2 , “La odontología forense es la rama de la odontología que trata del manejo y el examen adecuado de la evidencia dental y de la valoración y la presentación apropiadas de los hallazgos dentales en interés de la justicia”. 1.2. GENERALIDADES Como la medicina legal y las ciencias forenses deben enfocarse en un concepto integral, la odontología forense, por lo tanto, se relaciona con: • El derecho • La criminalística • La medicina legal • La antropología forense                                                                                                                                         1  APRILE,  Nombre.  Título  de  la  obra.  Ciudad  :  editorial,  año.    p.   2  PEDERSON,  ….  
  • 15. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         7   • Organismos militares y de policía • Organismos judiciales y administrativos • La odontología en todas sus especialidades FIGURA 1. Avulsión de centrales como consecuencias de una lesión personal El odontólogo forense y legista colabora principalmente en el campo de: • Lesiones personales • Identificación y clasificación de las huellas de mordida por las arcadas dentales humanas • El estudio de restos humanos para conocimiento de la edad y el sexo • Responsabilidad profesional • Síndrome del niño maltratado • Síndrome de la mujer maltratada • Identificación dental de personas ante y post–mortem.      
  • 16.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       8   1.2.1. LESIONES PERSONALES 1.2.1.1. Definición El delito de lesiones personales es uno de los que con mayor frecuencia se cometen en el país, y su dictamen, la solicitud pericial que más comúnmente debe resolver el médico legista. El Código Penal tipifica el delito en el Libro Segundo, Título I, Capítulo III, artículo 111, que a la letra reza: “Artículo 111.- Lesiones. El que cause a otro daño en el cuerpo o en la salud, incurrirá en las sanciones establecidas en los artículos siguientes”. El bien jurídico protegido en este tipo penal es la integridad personal, que en su concepción más amplia incluye la integridad corporal, la integridad de la salud y la vida de relación o integridad social. Desde el punto de vista de la medicina forense, se definen las lesiones personales como: “Cualquier daño del cuerpo o de la salud orgánica o mental de un individuo llamado lesionado, causado externa o internamente por mecanismos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, utilizados por un agresor, sin que se produzca la muerte del ofendido”. Por daño en el cuerpo se entienden todas aquellas alteraciones que comprometen la integridad anatómica, sean internas o externas. Por ejemplo, una herida gástrica, la amputación de una mano, etc.
  • 17. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         9   El daño en la salud se presenta cuando se vulnera cualquiera de las funciones orgánicas o mentales, manifestadas clínicamente por los signos o síntomas, así como alteraciones detectables por exámenes paraclínicos, cuando se requiera. Los elementos constitutivos del delito de lesiones personales son los siguientes: • Un daño en el cuerpo o en la salud. Está configurado por toda manifestación orgánica o mental susceptible de menoscabar o disminuir la integridad física o mental de la persona que sufre la acción. La utilidad jurídico procesal del dictamen está dada en este caso por la naturaleza de la lesión, ítem del dictamen en el cual el perito médico diagnostica y precisa la lesión que presenta el paciente, de manera que queda probado técnicamente que la persona sufrió un daño en el cuerpo o en la salud. Por ejemplo, al decir el perito que el paciente sufrió una herida, una fractura, una equimosis o una intoxicación, este diagnóstico se traduce en que efectivamente el paciente sufrió un daño. • Un agresor. Que puede actuar de forma dolosa, si ha realizado el hecho intencionalmente, o de forma culposa, “Cuando el resultado típico es producto de la infracción al deber objetivo de cuidado, y el agente debió haberlo previsto por ser previsible, o habiendo previsto, confío en poder evitarlo”. En relación con el agresor, el dictamen de lesiones en ocasiones puede contribuir a su identificación, siguiendo el principio de que el arma liga al agresor, como se explica más adelante en el concepto de patrón de lesión. • Un resultado. En nuestra jurisprudencia, las lesiones personales han sido consideradas delitos de resultado, de manera que siempre tiene que haber un menoscabo demostrable en el cuerpo o en la salud; la sola intencionalidad o las
  • 18.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       10   acciones conducentes a ocasionar lesiones sin que se produzca un daño no son consideradas delito de lesiones personales, a diferencia del homicidio, que admite la tentativa. De esta manera, las acciones conducentes a cometer un homicidio pueden corresponder a una tentativa de homicidio. En lesiones personales no existe la tentativa. Por otra parte, el resultado del delito de lesiones personales jamás será la muerte, porque se tipificaría el delito de homicidio. 1.2.1.2. Dictamen pericial en lesiones personales El dictamen de lesiones personales deberá contener los siguientes puntos específicos: • Anamnesis • Naturaleza de la lesión • Elemento vulnerante o tipo de arma • Incapacidad médico legal • Incapacidad laboral • Secuelas o consecuencias médico legales Cuando se requiere un nuevo examen, debe anotarse además fecha para realizar dicho reconocimiento, indicando los exámenes o documentos (historia clínica, paraclínicos, etc.) necesarios para emitir el concepto definitivo. A continuación se desarrollarán, uno por uno, los puntos básicos del dictamen.
  • 19. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         11   1.2.1.2.1. Anamnesis En este ítem se describen los principales datos de identificación, como son: nombre del examinado, edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad, procedencia. A continuación se consigna una breve anamnesis sobre hechos referidos por el lesionado, que se relacionen con la peritación que se va a hacer. La información aportada por el paciente se puede escribir de manera textual o según la interpretación del médico, de acuerdo con lo que se considere pertinente, según el caso. Si el paciente tiene varios reconocimientos previos, se hará un resumen que facilite la comprensión del dictamen. La anamnesis en la elaboración del dictamen de lesiones personales complementa el dictamen; al aportar mayor información orienta en cuanto a situaciones relacionadas con violencia común, intrafamiliar, accidentes o responsabilidad profesional, y es de importancia para efectos epidemiológicos de prevención, así como para comparar la versión del afectado con el grado de lesión y, en ocasiones, orientará cuando se trate de un posible caso de simulación o de disimulación. 1.2.1.2.2. Naturaleza de la lesión La naturaleza de la lesión, base del dictamen sobre lesiones personales, es útil para fundamentar el elemento causal, la incapacidad médico legal y las secuelas. Además, sirve para controlar las versiones, establecer la evolución de las lesiones en el tiempo, los tratamientos efectuados, y da un criterio de gravedad. Se debe realizar en tres pasos: a. Identificación de la lesión
  • 20.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       12   b. Descripción de la lesión c. Ubicación de la lesión Inicialmente se precisa el tipo de lesión, por ejemplo, edema, equimosis, herida, etc., describiendo la forma, las características, el tamaño, la dirección, o indicando la gravedad: leve, moderado, severo. Ejemplos: • Al examen presenta herida de forma lineal, transversa, suturada de bordes nítidos regulares de 2 cm en región supraciliar derecha. • Examinada presenta múltiples equimosis de leves a moderadas en toda la cara externa del antebrazo derecho. La ubicación de la lesión se debe hacer teniendo en cuenta las regiones anatómicas y mediante puntos de referencia cuando sea posible (línea de implantación del cabello, cejas, región nasolabial, etc.) En caso de lesiones producidas por proyectil de arma de fuego o por arma corto punzante, además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica, se anota la distancia desde el vértex y desde la línea media, incluyendo la estatura del paciente; por ejemplo: al examen el paciente presenta una herida de forma circular de 1*1 cm con anillo equimótico, sin residuos de disparo en región supraescapular derecha, a 30 cm del vértex y a 6 cm a la derecha de la línea media posterior. La estatura del paciente es de 170 cm. En caso de lesiones en accidente de tránsito, cuando se trate de peatones, se documenta la estatura del paciente, y se miden las distancias de las lesiones del impacto primario al talón con el fin de aportar información para la reconstrucción de la escena del accidente.
  • 21. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         13   Además de describir las lesiones, siempre se debe examinar la función del órgano o miembro comprometido. Cuando existen lesiones en el área maxilofacial, se examina de rutina la cavidad oral y se describen las lesiones presentes o, de lo contrario, se especifica: “No se evidencian lesiones traumáticas de las estructuras en el interior de la cavidad oral”. En caso de no encontrar lesiones en el examinado, se escribirá: “No existen huellas externas de lesión traumática reciente que permitan fundamentar una incapacidad médico legal”. 1.2.1.2.3. Elemento vulnerante o tipo de arma El elemento vulnerante se determina con base en dos elementos de juicio: la naturaleza de las lesiones y el conocimiento que tenemos de los mecanismos de acción de las armas. Para tal efecto se utiliza la siguiente clasificación general: a. Mecánicos • Cortantes. Como su nombre lo indica, son elementos que tienen filo. Producen heridas de bordes nítidos, regulares, de mayor extensión que profundidad. Ejemplo: cuchillas, vidrios, barberas. • Punzantes. Son elementos que tienen punta, por lo cual lesionan en profundidad. Producen lesiones puntiformes o circulares pequeñas. Ejemplo: leznas, puntillas, agujas.
  • 22.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       14   • Corto punzantes. Combinan las características de las dos anteriores, es decir, tienen filo y punta. Producen heridas de mediana extensión y profundidad, en forma de pececito, con un extremo agudo que dibuja el filo o en forma de ojal con dos extremos agudos, si son de filo por ambos lados. Ejemplo: cuchillos, navajas, bisturís. En general, a las armas punzantes, cortantes y corto punzantes se les conoce como armas blancas, por el fulgor del metal acerado. • Contundentes. Son todos aquellos elementos de bordes romos. El grado de lesión que producen depende de la fuerza y velocidad que se aplique y de la masa del elemento. Las lesiones que provocan son equimosis, edema, hematoma, etc.; en ocasiones producen heridas especialmente en los sitios donde la piel cubre los bordes ocios; estas heridas son de bordes irregulares con edema y equimosis perilesional y, como característica, presentan los denominados puentes dérmicos que son fragmentos de piel macerados entre uno y otro labio de la herida; son ejemplos de estos elementos, un bate, una varilla, el parachoques de un carro, etc. • Corto contundentes. Son aquellos elementos que combinan filo y masa, y producen lesión al ser aplicados con fuerza. Ocasionan heridas de bordes nítidos, regulares, con edema y equimosis perilesional. Ejemplo: machete. • Proyectil de arma de fuego. Se describen cuidadosamente los orificios de entrada y de salida, sus características, diámetro, ubicación en la posición anatómica, y cuando son lesiones que afectan la cabeza, el cuello y en tronco, se debe medir la distancia del punto medio del orificio a la línea media y al vértex, anotando siempre la estatura. Las armas de fuego lanzan un proyectil único o múltiple a través de un tubo metálico por acción deflagradora de la pólvora. La lesión se debe a la entrega de la energía cinética que causa el impacto del proyecto sobre el cuerpo del lesionado. Son factores determinantes, además, la velocidad y la masa del
  • 23. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         15   proyectil perfora los tejidos y origina a su entrada un orificio característico, generalmente de bordes invertidos, acompañado de un anillo de contusión y de limpieza. Igualmente, al salir produce un orificio casi siempre de bordes irregulares, evertidos y, de mayor tamaño que el de entrada. En ocasiones el proyectil no penetra en el cuerpo, sino que pasa rozando el tejido y deja una huella alargada, producida por la fricción que se manifiesta como una quemadura (abrasión). b. Medios físico térmicos Son el calor y el frío. Ocasionan lesiones por quemaduras que habitualmente dibujan el elemento. El grado de lesión depende de la temperatura del objeto y del tiempo de posición. c. Agentes químicos Constituidos por tóxicos, fármacos y demás sustancias químicas. Los ácidos y los álcalis producen quemaduras con aspecto clásico de goteo. d. Mecanismos psicológicos Implican la violencia o presión psicológica orientada a vulnerar a las personas en casos como, por ejemplo, el secuestro, el chantaje, las amenazas, etc. El elemento vulnerante o el mecanismo lesionante, como se comentó, se infiere con base en la naturaleza de las lesiones, de manera tal que se pueden indicar la mayoría de las veces de una manera genérica si el paciente fue lesionado, por
  • 24.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       16   ejemplo, con un elemento contundente, sin poder precisar si se trata de una patada o de un puño o si empleó un palo para producir las lesiones. En otras oportunidades, como en el caso de un paciente que presenta excoriaciones lineales, se podría indicar que sufrió lesiones por elemento corto contundente con uñas, a fin de dar una mayor precisión. Para la investigación del delito de lesiones personales es importante tener presente el concepto de patrones de lesión que ampliaremos enseguida. e. Patrones de lesión Un patrón se define como aquella lesión que, por su configuración o localización, sugiere un objeto causante de la lesión o un mecanismo, o una secuencia de eventos. Durante años, los médicos forenses y los patólogos han reconocido lesiones en la piel y han dado su opinión sobre la probable causa, por ejemplo, proyectil de arma de fuego, herida por arma corto punzante, excoriaciones por elemento corto contundente compatible con mordedura, etc. La técnica para determinar el probable o exacto objeto que produce una lesión incluye los mismos parámetros utilizados para el estudio comparativo de marcas de herramientas, proyectiles, impresiones de llantas y huellas de mordedura, entre otros. En esencia, se trata de responder a la pregunta: ¿este objeto hizo esta marca? Las conclusiones que pueden llegar a emitir en el dictamen son de cuatro tipos: • El elemento estudiado produjo la lesión, con exclusión de cualquier otro elemento causal. • El elemento estudiado es compatible con la lesión causada; sin embargo, no se pueden excluir otros elementos de características similares como causantes de la lesión.
  • 25. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         17   • El elemento estudiado se excluye y no pudo haber producido la lesión. • No hay suficientes características individuales para saber si el elemento estudiado produjo la lesión. En el análisis del patrón de lesiones, el cuerpo de la víctima es parte de la escena del delito, y un objetivo del forense es utilizar la evidencia para ligar la víctima, el sospechoso y la escena. En la comparación de objetos, hay dos tipos de características o detalles útiles: • Características de clase. Son aquellas obvias, evidentes a simple vista, que sirven de tamiz para definir si el objeto y la lesión son compatibles; si no corresponden, es evidente un sentido de exclusión. Ejemplo: las equimosis anguladas y sucesivas, que dibujan en la piel los eslabones de una cadena, son características, de clase comunes al grupo cadena. • Características individuales. Son los detalles o minucias que hacen único un objeto. Estas características se originan en fenómenos naturales o propios de un artículo (morfología de un diente, marcas en el cañón de un arma, huellas dactilares), daños menores (por abuso o uso inadecuado de un objeto que resulta en daño de este), daño más protuberante (ocurre durante el uso inadecuado con posterior alteración mayor del objeto) y, finalmente, por el desgaste irregular o accidental (por el uso normal y desgaste que resulta en pérdida de pulimento del objeto). Ejemplo: cuando examinamos las mismas huellas del caso anterior pero adicionalmente encontramos detalles en las mismas, que sólo y exclusivamente pudieron ser originados por una cadena “X”, dados sus bordes de desgaste particular. Las lesiones personales, son pues, de ocurrencia diaria y mayor en nuestro medio, las lesiones en los tejidos peri e intra bucales, en los cuales para su correcta apreciación es necesaria la evaluación del odontólogo, para fijar la incapacidad y
  • 26.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       18   posteriormente las secuelas que dichas lesiones ocasionen en el agredido cumpliendo con lo señalado en la ley colombiana . El odontólogo, ya como legista o como perito designado expresamente por la ley para tales experticios, se convierte en colaborador de excepción para la correcta aplicación de la justicia. El odontólogo al realizar esta clase de dictamen debe actuar en correlación profunda con el médico, puesto que es necesario determinar también el estado de salud del lesionado y las posibles consecuencias que pudo o no generar el mismo en la cavidad oral. Las lesiones más comunes son las de tejidos blandos extra e intra bucales como labios, paladar, gingivas, lengua y mucosas de los carrillos. Como norma general es muy importante tener en cuenta la extensión y profundidad de las lesiones en dichos tejidos y recordar la bondad y la rapidez de la recuperación de estos, especialmente en los niños y en los jóvenes, sin pasar por alto el aspecto de las cicatrices en la cara externa, o zona de los labios rojos y región peribucal, aspecto definitivo para dictámenes sobre la deformidad en el rostro. Es necesario mencionar también la importancia de las heridas con pérdida de sustancia y las cicatrices fibróticas y queloides. Las lesiones orales en las cuales están involucrados los tejidos dentales o dientes tienen importancia odontológica legal y son también muy comunes; son puntos importantes para tener en cuenta en este experticio: las luxaciones y subluxaciones de los dientes donde los tejidos duros sufren menos daño (con las movilidades dentales o “dientes flojos”), y los más afectados son el ligamento periodontal y el paquete vásculo nervioso del diente o dientes afectados. Las fracturas coronales, que pueden ser leves o simples y graves o complicadas; las primeras generalmente involucran solamente el esmalte dentario en cualquiera de las caras del diente, siendo las más comunes las del borde incisal. Algunos autores
  • 27. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         19   clasifican como leves las líneas de fractura que solo tienen el espesor de la capa adamantina, no importa su localización zonal. Las fracturas dentales graves o complicadas involucran los tejidos adamantino, dentinal y pulpar; presentan características muy diversas con el común denominador de la pérdida coronal; pueden ser longitudinales, oblicuas o transversales con relación al eje mayor del diente. Al dividir la corona dental en tres tercios, la pérdida de dos de ellos se considera como pérdida coronal. Dentro de las fracturas de los dientes son tan importantes las coronales, las fracturas radiculares, las cuales en términos generales ocasionan la pérdida total del diente o molar. Es necesario saber la interrelación existente entre fracturas dentales y la otra clase de fracturas de tejidos duros que pueden suceder en la boca. Se hace referencia a la fractura de los alvéolos dentales, sitios de implantación de los dientes, los cuales pueden abarcar desde la más sencilla, como es la de los bordes alveolares, hasta las más complicadas que involucran las tablas óseas vestibulares y linguales, es decir, todo el proceso alveolar. La perturbación funcional transitoria del órgano de la masticación que causa la pérdida de los dientes se determina como una afectación funcional. De capital importancia dentro de los dictámenes odontológico–legales, pero afortunadamente menos frecuentes, son las fracturas de los maxilares, las cuales de de acuerdo con su localización, extensión, número y edad son causales de incapacidades altas. Es también aspecto crucial el de las secuelas según el tipo de fractura o de fracturas en las cuales están cobijadas desde las perturbaciones funcionales transitorias hasta las permanentes y las deformidades en el rostro de carácter transitorio hasta las permanentes.
  • 28.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       20   Se deben tener en cuenta dentro de las lesiones orales las ocasionadas a la articulación tempo–mandibular, base fundamental de la función masticatoria, y dentro de las cuales podemos incluir las luxaciones y las alteraciones condilares, de la cápsula y ligamentos articulares. Como último aspecto es importante resaltar las lesiones de la lengua, la más grave de las cuales es su ablación total o parcial, lo cual ocasiona consecuencias odontológico–legales graves. Es importante que el perito odontólogo establezca y tenga en cuenta al emitir el dictamen de lesiones los conceptos de incapacidad y de secuela; con base en estos elementos se determina la clase de hecho delictuoso en que incurrió el agresor y su correspondiente tipificación, según el análisis que hace el funcionario judicial encargado de llevar a cabo la investigación: 1.2.1.2.4. Incapacidad médico legal La incapacidad médico-legal es uno de los conceptos fundamentales de la pericia, utilizada como medida indirecta para dosificar la sanción, la cual se debe diferenciar de la incapacidad laboral. Se define como “el tiempo expresado en días que determina el perito teniendo en cuenta la duración y gravedad de la lesión”. La duración se refiere al tiempo en días que gasta el tejido para lograr la reparación biológica primaria, mientras que la gravedad se determina con base en la evasión clínica de la importancia del daño causado a la integridad personal. Puede ser:
  • 29. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         21   • Incapacidad médico-legal provisional. Es aquella que fija un médico perito cuando las lesiones aún se encuentran en proceso de reparación y se desconoce el resultado final de esa reparación; constituye un pronóstico teórico que se hace sobre la duración y gravedad de una lesión. La incapacidad provisional se puede modificar en posteriores reconocimientos, ampliándose cuando se presentan complicaciones, o reduciéndose cuando la evolución real de la lesión se da en menor tiempo al pronosticado. En los casos de complicaciones se fijará nueva incapacidad médico-legal provisional en días contados siempre a partir de la fecha en que ocurrieron las lesiones. • Incapacidad médico-legal definitiva. Se fija cuando las lesiones ya terminaron su proceso de reparación biológica y constituye un concepto sobre el tiempo real de la reparación. La incapacidad médico-legal definitiva sólo se modifica cuando en un examen posterior se detecta que se cometió un error al fijarla, caso en el cual se deben especificar los motivos que justificaron tal modificación. La última situación se presenta con alguna frecuencia cuando, por ejemplo, al momento de fijar la incapacidad médico-legal definitiva, no se cuenta con suficiente información proveniente de la historia clínica. Se concluye, entonces, que la incapacidad médico-legal se fija únicamente con los criterios de tiempo de reparación y gravedad de las lesiones. No es cierto que para fijar la incapacidad médico-legal se tenga en cuenta la ocupación del lesionado, ya que la incapacidad variaría de acuerdo con la ocupación de la persona y no con la gravedad del daño ocasionado; además, el bien jurídico tutelado en el delito de lesiones personales, en todas las personas es el mismo: la integridad personal. Siempre que el médico pueda precisar la naturaleza de las lesiones, podrá tener criterio para fijar la incapacidad médico-legal; por el contrario, si no se conoce la naturaleza de la lesión, no se podrá fijar la incapacidad médico-legal. Se puede determinar incapacidad médico-legal definitiva en el primer reconocimiento, en los siguientes casos:
  • 30.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       22   Ò En caso de lesiones antiguas, ya reparadas pero que no fueron evaluadas pericialmente con anterioridad. Ò En caso de lesiones muy leves, localizadas en sitios que permiten descartar mayor compromiso vital a criterio del perito; ejemplo, excoriaciones y equimosis en extremidades. Ò En lesiones muy graves cuya incapacidad desde el primer reconocimiento se calcula superar los cien días. No se debe ratificar ningún concepto provisional sin tener suficientes elementos de juicio. Por ejemplo: un paciente acude a un segundo reconocimiento, sin disponer de historia clínica actualizada, por lesiones sufridas hace dos años. Para esa época se fijó una incapacidad provisional de 20 días. Es un error ratificar la incapacidad provisional mientras se consigue la historia clínica; en este caso se describe el estado actual de las lesiones y se informa al juez que el dictamen se complementará con la incapacidad definitiva y/o las secuelas, una vez, se aporte la información requerida. 1.2.1.2.5. Incapacidad laboral Se determina solamente en caso de solicitud específica de la autoridad, siempre y cuando en el oficio petitorio se incluya información sobre la ocupación o actividad del lesionado. Se tiene como el tiempo que, por causa de una noxa de cualquier origen, un individuo se obliga al retiro de sus actividades cotidianas, por las que recibe una remuneración o una compensación salarial. El origen puede ser considerado como
  • 31. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         23   enfermedad común, enfermedad profesional o accidente de trabajo. En la mayoría de los casos, los efectos de la violencia se consideran de origen común. En Colombia, la incapacidad laboral actualmente se clasifica en incapacidad temporal, incapacidad permanente parcial e invalidez; en el ámbito laboral, la primera de ellas deberá ser fijada por el médico tratante y las dos últimas se harán con base en el Manual Único de Calificación de Invalidez (Decreto 917 de 1999) por personal debidamente entrenado o por las juntas regionales o nacionales de calificación de invalidez. La incapacidad laboral temporal será fijada por el médico tratante del sistema de salud o, en su ausencia, por el médico forense, cuando la autoridad así lo solicite. Dicha incapacidad se fija con base en un criterio médico clínico razonable, que permita determinar el tiempo específico para que el trabajo no interfiera con la recuperación fisiológica y el tratamiento médico del lesionado. Para fijar la incapacidad permanente parcial y la invalidez se tendrá como base el Manual Único de Calificación de Invalidez ya citado; el examen será realizado por un médico debidamente entrenado y posesionado como perito actuarial. Para estos casos, el dictamen tendrá únicamente efectos dentro del proceso por lesiones personales para la compensación respectiva y no para los efectos laborales. Cuando se requiera un dictamen sobre incapacidad laboral, el funcionario aportará al perito la información sobre la actividad ocupacional del lesionado y cualquier otra que sea necesaria para rendir este tipo de dictamen. 1.2.1.2.6. Secuelas médico legales Estado mórbido o condición anormal que ha sido originada directa o indirectamente por una enfermedad y dejados por ésta. Es también todo trastorno estético,
  • 32.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       24   anatómico y funcional que queda después de la destrucción ocasionada por un trauma que se haya reparado. Se define una secuela como el daño o afección que sigue a otra de la que es consecuencia. Cualquier alteración importante en la forma y/o en la función que persiste o que va más allá de la reparación biológica primaria. Cuando se causa una lesión, los mecanismos de reparación pueden llevar a una resolución completa de la lesión o a una cicatrización que no altere de forma importante la forma ni la función, casos en los cuales no hay secuelas y la consecuencia penal está determinada únicamente por la incapacidad médico-legal. Por el contrario, el proceso de reparación puede dejar una alteración importante en la forma o en la función (o las dos, simultáneamente), caso en el cual hay secuelas y la consecuencia penal estará determinada únicamente por la presencia de la secuela. Por lo general, las secuelas se fijan una vez haya terminado el proceso de reparación biológica primaria; sin embargo, es posible fijar las secuelas desde el primer reconocimiento en todos los casos en que se tenga certeza de que una vez finalizado el tiempo de reparación, el paciente persistirá con una consecuencia nociva, por ejemplo, un paciente que sufriere una amputación o la enucleación de un ojo. Desde un punto de vista académico, las secuelas en medicina forense se clasifican en cuatro grupos: a. Estéticas Están consideradas en el artículo 113 del Código Penal, que dice:
  • 33. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         25   “Artículo 113. Deformidad. Si el daño consistiere en deformidad física transitoria, la pena será de prisión de uno (1) a seis (6) años y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Si fuere permanente, la pena será de prisión de dos (2) a siete (7) años y multa de veintiséis (26) a treinta y seis (36) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Si la deformidad afectare el rostro, la pena se aumentará hasta en una tercera parte”. Las secuelas estéticas comprenden: • Deformidad física transitoria o permanente. • Deformidad física que afecta el rostro, de carácter transitorio o permanente. Tradicionalmente se ha definido la deformidad como aquella alteración de carácter importante que afecta de manera ostensible la forma, la simetría o la estética corporal en reposo o en movimiento. El examen para estas valoraciones se hace con el paciente desnudo, sin importar si las ropas cubren o no el defecto. Ni el sexo, ni la moda, ni la edad, ni la ocupación deben influir en esta apreciación. No toda cicatriz es una deformidad física; se requiere que altere la estética corporal y que además de ser visible sea notoria, es decir, ostensible. No todas las deformidades físicas se producen por cicatrices, como en el caso de la generada por una ptosis palpebral, por ejemplo.
  • 34.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       26   Cuando la deformidad afecta el rostro, se presenta un agravante punitivo. El rostro, desde el punto de vista forense, comprende el espacio anatómico delimitado en su parte superior por el borde de implantación del cabello; en sus límites laterales por los pabellones auriculares, de forma tal que hacen parte del rostro, y su límite inferior está dado por el reborde del maxilar inferior. Entonces, para efectos de aplicar el agravante punitivo, el rostro comprende el área de visión que se tiene del rostro, vista por una persona de frente y a la misma altura. En la redacción del dictamen se denotará que la secuela es deformidad física que afecta el rostro. Para determinar el carácter de ostensible de una cicatriz, es importante tener en cuenta los conceptos siguientes: A.) El sentido de la cicatriz en relación con las líneas de tensión de la piel; si es transversal a las líneas de tensión de la piel, tendrá un pronóstico más reservado que si la cicatriz es paralela a las líneas de expresión del rostro. B.) Las anormalidades en la cicatrización, como cicatrices hipercrómicas, deprimidas, hipertróficas o queloides. C.) El tamaño y número de cicatrices. D.) Si las cicatrices son en el rostro, si atraviesan más de una unidad de estética. Las unidades estéticas del rostro comprenden la región frontofacial, las órbitas, la región malar, el dorso y las vertientes nasales, la región zigomática, las mejillas, la región nasolabial y el mentón. Por ejemplo, si una cicatriz está entre la frente y la órbita, es más deformante que si estuviera sólo en la frente, o una cicatriz entre la mejilla y la región nasolabial es más deformante que si estuviera ubicada en una sola región estética. Finalmente, la ocupación de la persona no es criterio para fijar las secuelas estéticas, independientemente de que pueda ser importante para la valoración de perjuicios cuando se calcule la indemnización.
  • 35. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         27   b. Funcionales En esta clasificación se incluyen las alteraciones llamadas perturbación funcional y perturbación psíquica, tipificadas en el Código Penal en los artículos 114 y 115. “Artículo 114. Perturbación funcional. Si el daño consistiere en perturbación funcional transitoria de un órgano o miembro, la pena será de dos (2) a siete (7) años y multa de quince (15) a veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Si fuere permanente, la pena será de tres (3) a ocho (8) a los de prisión y multa de veintiséis (26) a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales vigentes”. “Artículo 115. Perturbación psíquica. Si el daño consiste en perturbación psíquica transitoria, la pena será de presión de dos (2) a siete (7) años y multa de veintiséis (26) a cuarenta (409 SALARIOS mínimos legales mensuales vigentes). Si fuere permanente, la pena será de tres (3) a nueve (9) años de prisión y multa de veintisiete (27) a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes”. • Perturbación funcional. Se entiende como aquella disminución o desmejora importante de la función de un órgano o miembro sin que se pierda o anule la función. Como en las secuelas estéticas, también en esta se exige que la función sea limitada de manera importante, pues no toda disfunción se debe considerar como una perturbación. Ò Órgano. En medicina legal se considera como el conjunto de tejidos que interactúan simultáneamente en el ejercicio de una misma función. Equivale al concepto de sistema que se tiene en la medicina clínica.
  • 36.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       28   El concepto de órgano implica que aquellas funciones desempañadas por varias estructuras y tejidos conforman en su conjunto un solo órgano, por lo que deben ser valoradas de manera integral en el examen. Por ejemplo, el órgano de la excreción urinaria está constituido por los dos riñones, uréteres, vejiga y uretra, pues dichas funciones se realizan con el concurso de ellos en forma conjunta. De igual forma, las dos extremidades superiores constituyen el órgano de la prensión y las dos inferiores en su conjunto, el órgano de la locomoción. Ò Miembro. Es cada una de las extremidades, y el miembro viril. • Perturbación psíquica. Se define como un daño o desmejora en la salud mental del ofendido causado sin que medie un daño físico u órgano. En estos casos, los agentes vulnerantes son actuaciones o mecanismos psicológicos tales como amenazas, chantajes, coacción que obligan a la persona a vivir una experiencia frustrante o lesiva, que desborda su capacidad adaptativa normal frente a un estimulo determinado o estrés, y ocasiona una alteración psíquica que interfiere de manera importante con su adecuado desenvolvimiento personal y social. Dentro de estos casos están las víctimas de secuestros, delitos sexuales y lesiones personales causados por violencia psicológica. Todos los casos en que el médico perito sospeche una posible perturbación psíquica primaria, deben ser remitidos al psiquiatra forense, que tiene los conocimientos y experiencia necesarios para examinar esta compleja peritación. Perturbación psíquica secundaria a un daño en el sistema nervioso central. Se define como una alteración en la salud psíquica secundaria a una lesión que
  • 37. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         29   comprometió una estructura del sistema nervioso central, en la que es posible correlacionar directamente el daño estructural con la sintomatología neuro psicológica. Estos casos corresponden a pacientes con trastorno mental orgánico. Por ejemplo, un paciente que sufre trauma craneoencefálico con lesión frontal, y secundario a este presenta un síndrome caracterizado por pasividad marcada, falta de iniciativa, indiferencia, labilidad emocional y cambios del comportamiento; estos síntomas neuro psicológicos, característicos de un daño en el lóbulo frontal, configuran el diagnóstico de síndrome de lóbulo frontal, demostrable por examen clínico y pruebas neuro psicológicas y que corresponde a una secuela del tipo perturbación psíquica secundaria a un daño en el sistema nervioso central. Perturbación psíquica secundaria a una lesión corporal que no interesa el sistema nervioso central. Se define como una alteración de la salud psíquica causada por una lesión orgánica, un daño en el cuerpo o en la salud física, en sitios diferentes del sistema nervioso central, revestidos de especial importancia psicológica. En estos casos hay que demostrar: Ò Ocurrencia de las lesiones, daño corporal o en la salud física. Ò Presencia de signos y síntomas de alteración de la salud mental, que exceden la capacidad adaptativa normal de la persona (ejemplos de esa capacidad son las acciones de duelo no prolongado, las respuestas psíquicas adaptativas). Ò Correlación cronológica y nexo de causalidad entre la ocurrencia de las lesiones y los signos y síntomas de alteración de la salud mental. La perturbación psíquica puede ser permanente o transitoria, según perdure durante toda la vida del paciente o, por el contrario, cuando el solo paso del tiempo, o un tratamiento efectuado, haya restableciendo el equilibrio psíquico y la salud mental que tenía el paciente antes de la lesión.
  • 38.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       30   • Carácter permanente o transitorio de una secuela. Una secuela es de carácter transitorio cuando, una vez causada, posteriormente desapareció, perdió su carácter de ostensible o se volvió discreta, y/o se ha recuperado la función, debido a la mejoría ocurrida por el solo paso del tiempo o por un tratamiento ya efectuado. Nótese que el carácter de transitorio de una secuela no es un pronóstico, sino un concepto que se determina cuando previamente se fija la secuela y en el nuevo reconocimiento se encuentra que ya se mejoró la alteración. En este caso, la redacción del dictamen determina: “Como secuela se establece una deformidad física de carácter transitorio”. El hallazgo y descripción del carácter transitorio de una secuela, no significa que desaparezca como tal el tipo de daño o secuela, sino hace referencia a que desaparezca como tal el tipo de daño o secuela, solo hace referencia a que implica una mejor pena si se le compara con la secuela de carácter permanente, tal como lo señala el Código Penal. Se considera de carácter permanente, aquella secuela que una vez causada no desaparecerá jamás, o aquella en que el sólo paso del tiempo y/o los tratamientos realmente efectuados, no la han hecho desaparecer. El concepto de presanidad es fundamental e influye para determinar las secuelas. Sin embargo, la desmejora importante en una función o en la estética de un paciente previamente afectado se puede considerar como secuela, siempre que sea ostensible. A la hora de determinar secuelas, ya sea en un primer reconocimiento o al fijar la incapacidad médico-legal definitiva, de acuerdo con la valoración clínica de las lesiones, se tienen las siguientes posibilidades: Ò Fijar la incapacidad médico-legal definitiva e indicar que no hay secuelas cuando la lesión que apreciamos no se ajusta a la definición de secuela.
  • 39. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         31   Ò Fijar la incapacidad médico-legal definitiva pero indicando que para dictaminar sobre secuelas debe enviarse nuevamente al paciente en un determinado tiempo. Es inútil en casos de cicatrices recientes de aspecto notorio, que hacen prudente diferir la valoración para esperar la maduración de la cicatriz y así tener elementos de juicio para definir si se constituye la secuela. Ò Fijar la secuela, sin establecer su carácter, para posteriormente, en un lapso no mayor de seis meses, definir si es de carácter permanente o transitorio. Esta conducta se acostumbra cuando las lesiones causan una secuela pero requieren nueva valoración transcurrido un tiempo, o después de un tratamiento propuesto para conocer el carácter permanente o transitorio de la secuela. Por ejemplo, un paciente presenta como secuela una deformidad física que afecta el rostro, cuyo carácter permanente o transitorio se dictaminará al término del tratamiento propuesto, o en tres meses. Nota: ni la determinación de secuelas ni la calificación del carácter de las mismas, pueden estar sujetas a la posibilidad de recuperación mediante tratamientos médico quirúrgicos que no sean de acceso real para el lesionado, pues de lo contrario ninguna lesión, por ser hipotéticamente reparable, daría origen a secuelas y aun menos de carácter permanente. c. Carenciales La tipifica el artículo 116 del Código Penal, que dice: “Artículo 116. Pérdida anatómica o funcional de un órgano o miembro. Si el daño consiste en la pérdida de la función de un órgano o miembro, la pena será de seis (6) a diez (10) años de prisión y multa de veinticinco (25) a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
  • 40.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       32   La pena anterior se aumentará hasta en una tercera parte en caso de pérdida anatómica del órgano o miembro.” • Pérdida funcional. Se llama pérdida funcional a la anulación completa o casi completa de la función del órgano o miembro, con conservación de la estructura anatómica. A diferencia de la perturbación funcional, en la que hay una desmejora en la función de un órgano o miembro. Por ejemplo, cuando un paciente que sufre una intoxicación con alcohol metílico, como consecuencia presenta pérdida de la visión. • Pérdida anatómica. Es pérdida anatómica de órgano la extracción completa o casi completa del órgano (tener presente la definición médico-legal de órgano). Ejemplo: la pérdida de las dos manos constituye una pérdida anatómica del órgano de la presión. Tradicionalmente se ha definido la pérdida anatómica de un miembro como la amputación de una extremidad desde o dentro del nivel de su tercio proximal o la desarticulación con el tronco. Por ejemplo, un paciente que sufra la amputación del muslo izquierdo a nivel del tercio superior, tendría como secuela una pérdida anatómica del miembro inferior izquierdo. • Unidad punitiva. Cuando un paciente, como resultado de unas lesiones personales presenta varias secuelas, la consecuencia penal va a estar determinada por la secuela de mayor gravedad. “Artículo 117. Unidad punitiva. Si como consecuencia de la conducta se produjeren varios resultados previstos en los artículos anteriores, sólo se aplicará la pena correspondiente al de mayor gravedad”.
  • 41. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         33   Aunque en el dictamen se deben incluir todas las secuelas presentes en el examinado, la autoridad del caso aplicará el principio de la unidad punitiva. d. Secuelas obstétricas – agravante punitivo (aumentan la pena) Se consideran como agravantes de las sanciones establecidas en los artículos anteriores (113, 114, 115, 116). Las consecuencias obstétricas están consideradas en el artículo 118 que dice: “Parto o aborto preterintencional. Si a causa de la lesión inferida a una mujer, sobreviniere parto prematuro que tenga consecuencia nociva para la salud de la agredida o de la criatura, o sobreviniere el aborto, las penas imponibles según los artículos precedentes, se aumentarán de una tercera parte a la mitad”. En el contexto de las secuelas obstétricas, se entiende por aborto la muerte del fruto de la gestación en cualquier momento antes de su nacimiento, como consecuencia de las lesiones inferidas a su madre. Y, por parto prematuro, el nacimiento pretérmino del feto vivo; de por sí, la sola prematurez, en general, se considera una consecuencia nociva para el recién nacido. Ejemplo de secuelas obstétricas: si una mujer que cursa el cuarto mes de embarazo es víctima de lesiones personales y, como consecuencia de estas, sobreviene el aborto, la secuela puede, según el caso, corresponder a una perturbación funcional transitoria del órgano de la reproducción seguida de aborto. e. Algunas secuelas para recordar • Paciente que sufrió parálisis del plexo branquial con monoplejia: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la prensión y pérdida funcional del miembro. Todas las secuelas tienen carácter permanente.
  • 42.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       34   • Paciente que sufre la amputación de una mano: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la prensión y pérdida funcional de miembro. Todas las secuelas tienen carácter permanente. • Paciente que sufre la enucleación de un solo ojo: deformidad física que afecta el rostro y perturbación funcional del órgano de la visión. Todas las secuelas tienen carácter permanente. • Hombre que sufre sección medular a nivel dorsal T 10: deformidad física, perturbación funcional de los órganos de la excreción urinaria y fecal, perturbación funcional del órgano de la cópula, perturbación funcional del órgano de la reproducción, pérdida funcional del órgano de la locomoción, pérdida funcional de los miembros inferiores. Todas de carácter permanente. Además, se debe valorar si hay perturbación psíquica secundaria. • Igualmente, si el paciente presenta por estado de postración secundario a la misma lesión, escaras y retracciones osteoarticulares, se debe considerar la posibilidad de fijar como secuelas perturbaciones funcionales de los órganos de la piel y osteoarticulares. (Nota: cuando el paciente con este tipo de lesión sea del sexo femenino, sólo se modificará la perturbación del órgano de la reproducción, que se fija para los de espasticidad y no para los de flacidez, y la perturbación del órgano de la reproducción en la que se debe aclarar la perturbación funcional del órgano de la reproducción durante el parto.) • Paciente que sufre amputación del dedo pulgar: deformidad física, perturbación funcional de miembro y perturbación funcional del órgano de la presión. • Paciente que sufre amputación del muslo a nivel del tercio proximal: deformidad física, perturbación funcional del órgano de la locomoción y pérdida anatómica de miembro.
  • 43. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         35   • Histerectomía simple con útero grávido de diez semanas: valorar si hay deformidad física, pérdida funcional del órgano de la reproducción, seguida de aborto; valorar si hay perturbación psíquica. 1.2.1.3. Lesiones al feto La actual legislación penal (Ley 599 de 2000) incorpora como nuevos tipos penales las lesiones al feto, en sus artículos 125 y 126. “Artículo 125. Lesiones al feto. El que por cualquier medio causare a un feto daño en el cuerpo o en la salud que perjudique su normal desarrollo, incurrirá en prisión de dos (2) a cuatro (4) años. Si la conducta fuere realizada por un profesional de la salud, se le impondrá también la inhabilitación para el ejercicio de la profesión por el mismo término. Artículo 126. Lesiones culposas al feto. Si la conducta descrita en el artículo anterior se realizare por culpa, la pena será de prisión de uno (1) a dos (2) años. Si fuere realizada por un profesional de la salud, se le pondrá también la inhabilitación para el ejercicio profesional por el mismo término”. Por primera vez se introducen en nuestra legislación estos dos nuevos tipos penales, que llenan un vacío jurídico sobre la protección del embrión y del feto; a este respecto, los valores protegidos en el Código Penal son diversos: en el delito de aborto, se protege la vida; en las lesiones personales seguidas de aborto o parto prematuro nocivo, se protege la integridad personal de la materna, y en las lesiones al feto, el bien jurídico protegido es la integridad fetal.
  • 44.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       36   En resumen, se puede concluir lo siguiente: El delito de aborto se presenta en la interrupción no natural del embarazo, con producto muerto independiente de la edad gestacional. Las secuelas obstétricas se presentan cuando hay interrupción no natural del embarazo, originada en una previa lesión personal materna. La consecuencia de aborto sobreviene con producto menor de 28 semanas y la de parto prematuro nocivo con producto mayor de 28 semanas, ya que en la práctica clínica el límite de vitalidad aplicable usualmente es de 28 semanas. Las lesiones al feto se presentan cuando hay un daño en el cuerpo o en la salud del feto, o se afecta su desarrollo. El homicidio se presenta con la muerte del recién nacido vivo, cuando este evento se originó en causas no naturales, independiente de si la noxa ocurrió en el periodo prenatal, perinatal o postnatal. Por ser un campo nuevo en la discusión médico forense, quedan muchos interrogantes por resolver, entre otros los siguientes: ¿Se refiere únicamente al feto según la definición médica de periodo fetal como edad de desarrollo de 12 semanas? ¿Incluye a todo el ser humano en formación, sea cigoto, morulla, embrión o feto?
  • 45. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         37   ¿Se refiere la ley únicamente al feto en gestación materna? O incluye a los embriones humanos no implantados en el útero materno que se encuentran en los laboratorios, producidos in vitro o extraídos después de su fecundación natural, es decir, ¿se refiere al embrionicidio? ¿Se penaliza la destrucción de fetos o también la modificación genética que se les realice? ¿Se puede hablar de lesiones personales si se refiere a un daño en el cuerpo o en la salud, sin que se produzca la muerte del producto? Finalmente, vale la pena comentar que el estudio de las lesiones al feto, las lesiones personales a la madre con secuelas obstétricas, el delito de aborto y, en general, la protección a la especie humana, cualquiera sea su etapa de desarrollo, constituyen uno de los campos más interesantes e importantes de estudio multidisciplinario, y la medicina forense no debe ser ajena con su aporte al conocimiento y desarrollo de la ciencia. 1.2.2. SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO El maltrato infantil es uno de los problemas más serios y complejos de nuestra sociedad, consiste en el uso de la violencia psíquica y/o física, intencional, contra la integridad bio-psico-social del niño, mediante acción u omisión, llevada acabo en forma reiterada por personas que tienen la responsabilidad de su cuidado. Cabe anotar la especial importancia que tiene la existencia de lazos afectivos entre el niño y la persona que lo maltrata, por las consecuencias psicológicas que ello determina. El maltrato a los niños se da en todos los niveles socio-culturales y económicos, teniendo en cada uno de ellos connotaciones diferentes. En los estratos socio-
  • 46.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       38   económicos más bajos, sin embargo su pesquisa se da con más facilidad. El factor desencadenante suele ser una situación crítica que hace aflorar la agresividad. Puede ser un conflicto emocional, un problema económico, algún hecho que afecte la relación de pareja, enfermedad, etc. Los estudios demuestran que más de la mitad de los casos de maltrato físico se produce en el cuello y cabeza. También puede haber ataque sexual, con presencia de signos en la región bucofacial. Debido a esto, los odontólogos tienen una posición muy favorable para diagnosticar, intervenir y denunciar el maltrato infantil. Tanto víctima como victimarios presentan unas características generales que los identifican en esa calidad. Los puntos que se tienen en cuenta son: a) sexo, b) edad, c) factor cultural, d) factor económico y e) factor psicopatológico. Existen algunos elementos generales que orientan hacia el diagnóstico, en ausencia de antecedentes: a menudo hay toda una historia anterior de visitas a servicios de urgencia o a clínicas, para hacer tratar las lesiones sufridas. Pueden existir fichas clínicas del niño en diversos establecimientos. Generalmente los padres dan algunas explicaciones en las que se observa discordancia entre la historia y los hallazgos físicos. . El odontólogo forense interviene cuando las lesiones ocasionadas al menor comprenden la cavidad oral y tejidos peribucales, o cuando la lesión se produce mediante agente biológico como es el caso de las mordeduras simples que ocasionan muchas veces consecuencias fatales en el menor. Los niños también son víctimas de ataque sexual; por lo tanto no debe olvidarse el análisis profundo de toda evidencia o prueba a fin de dar con la identidad del agresor, pues si estas son correctamente interpretadas por el perito odontólogo– legista, en muchos casos pueden ayudar al esclarecimiento y ayuda legal efectiva para estas inocentes víctimas; pero se hace necesario evaluar las lesiones que
  • 47. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         39   presenta un niño en su totalidad, y no dejarse inducir a analizar cada una como una entidad separada. Es importante registrar el patrón de las lesiones, ya que representa un documento importante y con valor legal para acusar al agresor ante las autoridades. Algunas manifestaciones que debe tener en cuenta el odontólogo en el momento de realizar su diagnóstico son: • El informe de heridas auto infligidas por un niño que aún no camina es altamente sospechoso. Los niños a esta edad son incapaces de herirse a sí mismos. Además, como regla general todas las fracturas de estos niños tan pequeños deben ser consideradas como no accidentales hasta que se compruebe lo contrario. • Se debe hacer un examen completo y minucioso del área cráneo-facial, porque estas áreas expuestas están frecuentemente afectadas cuando hay maltrato físico. • El examen cuidadoso de cráneo y cuero cabelludo puede revelar golpes, pérdida localizada de cabello. • Las quemaduras periorales pueden ser consecuencia de una alimentación muy caliente o con objetos calientes. • Es importante no olvidar las manos porque estas son usadas para proteger otras partes del cuerpo.
  • 48.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       40   • En cuanto a los signos intrabucales, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Ò Con mucha frecuencia el mecanismo patogénico consiste en la introducción forzada por parte de los padres o educadores, y de forma muy violenta, de objetos como chupetes, tenedores, y cucharas cuando el niño está llorando y se le está dando de comer, siendo típica la lesión consistente en laceraciones en la mucosa interna del labio superior con rotura del frenillo y luxaciones intrusivas, y lesiones en el labio inferior. Ò Puede provocarse también el desgarro del frenillo lingual causado fundamentalmente por el sexo oral o una alimentación forzada. Ò Las infecciones de carácter oral deben ser examinadas cuidadosamente para poder determinar si tienen un origen sexual, como la gonorrea, el condiloma acuminado, sífilis etc. Exámenes de laboratorio: • Exámenes hematológicos: deben descartarse sistemáticamente coagulopatías en caso de lesiones contusas múltiples, con el fin de no atribuirlas erróneamente. • Estudio radiológico completo: en todo niño en quien se sospecha maltrato físico debe realizarse un examen radiológico completo. • Estudio radioisotópico: se usa para el diagnóstico precoz de las lesiones óseas, ya que este método permite diagnosticarlas incluso dentro de las cuarenta y ocho horas de ocurridas. Prevención: en Colombia, el Ministerio de Salud mediante resolución 412 de 2000 creó las guías de atención del menor maltratado en las cuales se establecen los procedimientos que deben seguir las autoridades locales de salud a fin de evitar en
  • 49. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         41   lo posible este fenómeno de violencia sobre la población infantil y contrarrestar y manejar adecuadamente los ya acaecidos: CAPÍTULO  III   GUÍAS DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA ARTÍCULO 10. GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA. Adóptense las guías de atención contenidas en el anexo técnico 2-200 que forma parte integrante de la presente resolución, para las enfermedades de interés en Salud Pública establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: a. Bajo peso al nacer b. Alteraciones asociadas a la nutrición (Desnutrición proteico calórica y obesidad) c. Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años) Alta: Otitis media, Faringitis estreptococcica, laringotraqueitis. Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía. d. Enfermedad Diarreica Aguda / Cólera e. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar f. Meningitis Meningocóccica g. Asma Bronquial h. Síndrome convulsivo i. Fiebre reumática j. Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.
  • 50.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       42   k. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocóccica, Sífilis, VIH/SIDA) l. Hipertensión arterial m. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo n. Menor y Mujer Maltratados o. Diabetes Juvenil y del Adulto p. Lesiones preneoplasicas de cuello uterino q. Lepra r. Malaria s. Dengue t. Leishmaniasis cutánea y visceral u. Fiebre Amarilla PARÁGRAFO. Los contenidos de las guías de atención serán actualizados periódicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico, la tecnología disponible en el país, el desarrollo científico y la normatividad vigente. 1.2.3. SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA Al igual que el maltrato al menor, existe un problema catalogado como de salud pública y es la agresión contra la mujer víctima indefensa de las constantes agresiones ocasionadas por su pareja. Se ha considerado que la mujer posee menos fuerza muscular que el hombre pero no en su capacidad mental. Los estudios avanzados indican que la diferencia psicológica entre ambos sexos aparentemente no se debe a una distinta capacidad media, sino en gran parte, a la influencia social ejercida sobre el individuo durante su desarrollo desde la infancia hasta la madurez.
  • 51. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         43   La agresión a la mujer no es un problema exclusivo de este género. Aunque con menor frecuencia y poca difusión, también hay casos de varones agredidos por las mujeres. La agresión a la mujer no es un problema reciente pero sí muy frecuente. Siempre ha existido la violencia doméstica con el pretexto de un derecho mal entendido por parte del varón de castigar o disciplinar a la mujer y a los hijos. La agresión doméstica se presenta en todos los estratos sociales, por lo tanto es independiente de factores sociales, culturales o económicos. A pesar de los esfuerzos de las autoridades estatales de contrarrestar estas agresiones a la dignidad de la mujer, los resultados no han sido del todo positivos, pues el fenómeno se sigue presentando y con bastante frecuencia ya que la verdadera solución se encuentra en la educación familiar y no en la creación de leyes y reglamentos. Se debe ser meticuloso al observar para no dejar pasar ninguna lesión que nos pueda orientar a establecer el maltrato. Es importante el examen de tejidos blandos, en especial si hay desgarros en frenillos, equimosis en el paladar especialmente en el blando, tomar frotis en los surcos mucogingivales, en las zonas retromolares y con seda dental, muestras interdentales para la búsqueda de espermatozoides. Inspeccionar si hay facetas notorias de desgaste en las estructuras dentarias, y determinar las condiciones de salud oral en que se encuentra la víctima. 1.3. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS HUELLAS DE MORDIDA POR LAS ARCADAS DENTALES HUMANAS Los dientes han sido históricamente un instrumento para la masticación y un factor estético de importancia, los dientes son usados para incidir los alimentos y, en conjunto con las demás áreas anatómicas del sistema estomatognático, ejercen un papel importante en la deglución. Pero también a través de la evolución humana los
  • 52.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       44   dientes han sido un instrumento primitivo de ataque y frecuentemente un arma de último recurso en situaciones de peligro, como medio de defensa. Las huellas de mordida son las lesiones producidas al presionar mediante los dientes diferentes partes del cuerpo, elementos, objetos o alimentos; estas lesiones pueden ser generalmente contusas o inciso contusas, pudiendo ir acompañadas en algunos casos de arrancamiento de tejidos. Pueden ser ocasionadas por el hombre o los animales. Suelen localizarse con mayor frecuencia sobre piel humana; también se pueden encontrar en alimentos tales como manzanas, chocolates, etc. a. Diferencias entre las huellas de mordedura humana de las de los animales • La mordedura humana tiene un patrón redondeado, ovalado o elíptico, existen marcas de succión y abrasión de tejidos. • La mordedura de un animal es de patrón rectangular, no presenta marcas de succión, hay laceración, perforación profunda y avulsión de tejido. • Las huellas de mordedura se relacionan por lo general con las siguientes conductas y/o acciones: Ò Riñas: como señal de ataque. Se localizan con frecuencia en la nariz, orejas, labios, mejillas y espalda, y como señal de defensa en las manos. Ò Delitos sexuales: mamas, muslos, glúteos, clítoris, pene, espalda, brazos, hombros y axilas. Ò Niños maltratados: partes ocultas como tórax, abdomen, espalda, glúteos y asociadas con traumatismos.
  • 53. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         45   • En todos los casos de mordedura es interesante saber desde el punto de vista odontológica lo siguiente: Ò Determinar si la mordedura es animal o humana Ò No descartar que sea una mordedura simulada Ò La localización topográfica del cuerpo Ò Si hay continuidad en el dibujo o si faltan piezas dentales Ò Mirar la potencia o fuerza con la que se hizo la mordedura Ò Diagnosticar si se hizo ante mortem o post mortem b. Para que es útil • Para corroborar o desvirtuar un testimonio • Para construir hipótesis acerca de lo ocurrido • Asociada con otro tipo de evidencias, sirve para determinar el tipo de delito • Para descartar a un sospechoso • Para ayudar a reconstruir una secuencia de los hechos c. Características sobre personas vivas • Cuando la mordedura ha sido producida con poca intensidad, no se encuentra solución de continuidad en la piel, pero se pude hallar un eritema. También si se producen hemorragias internas habrá modificaciones de color.
  • 54.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       46   • Cuando la intensidad ha sido mayor, la arcada dentaria queda marcada en la piel y sus características morfológicas permiten identificar los dientes que dejaron la huella. • Es importante tomar muestras de saliva alrededor de la mordida, ya que a través de ella se puede obtener el grupo sanguíneo. • Registro de las mordeduras Ò Fotográficamente (no se usa teleobjetivo, ni lentes grandes angulares, se utiliza el testigo métrico, se debe tomar a blanco y negro, se debe usar luz ultravioleta (para revelar marcas que pasan inadvertidas). Ò Toma de impresión de la víctima: se puede hacer sobre la persona viva o muerta; para ello se debe utilizar material que tenga las siguientes características: - Elasticidad suficiente (siliconas), discriminación de detalles. - Solubilidad, gran consistencia de volumen. - Ninguna influencia deteriorante sobre los tejidos o materiales mordidos - Fácil manipulación. Ò Del agresor: debe hacerse poco tiempo después de transcurridos los hechos; el odontólogo debe percatarse que éste no se haya hecho modificaciones en su cavidad bucal tales como exodoncias, tratamientos correctivos, etc. Es muy recomendable en la toma de impresión hacer una cuidadosa descripción del estado dental, analizar el tipo y clase de oclusión y examinar detenidamente los bordes incisales.
  • 55. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         47   Las huellas de mordedura en persona viva son visibles entre las cuatro y treinta y seis horas, dependiendo también de la fuerza con que se produjo ésta. d. Características sobre cadáver En ellos tiene un tiempo de persistencia entre doce y veinticuatro horas, pero dependiendo de si hubo o no solución de continuidad. Aunque se han encontrado huellas aun después de un año de fallecida la persona. Se utiliza entonces la luz ultravioleta o infrarroja. Para comprender este aspecto es necesario tener en cuenta el concepto de oclusión; este término se usa para establecer la relación funcional de los dientes superiores e inferiores cuando se tocan mutuamente. La oclusión dental varía entre individuos, según el tamaño y la forma de los dientes, posición de los mismos, tiempo y orden de la erupción, tamaño y forma de los arcos dentarios y patrón de crecimiento craneofacial. e. Forma de arcada Existe relación entre el tipo facial y la forma de la arcada dentaria. Se han establecido tres tipos de arcada, con base en la relación constante entre la anchura de la arcada y la profundidad de la cara: • Elipse 75% (mongoloide) • Parábola 20% (caucasoide) • “U” o cuadrada 5% (negroide)
  • 56.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       48   Es bastante frecuente en el examen de lesiones personales encontrar asociadas a lesiones extra e intra bucales y de otras partes del cuerpo la presencia de huellas de mordida o mordeduras humanas en cuya identificación, clasificación y descripción juega importante rol el odontólogo legista. No está muy desarrollado, desafortunadamente, dicho campo en nuestro medio, pero se establece que la macro y micro fotografía, descripción macroscópica, toma de huellas dentales con láminas y rodetes de cera para mordida son fundamentales en estos casos, sobre todo en los delitos sexuales. Sin embargo, existen disciplinas que ayudan a complementar estos procesos de identificación como la queiloscopia que es el estudio de los surcos de los labios y de las huellas que estos dejan. El labio está comprendido por toda la superficie revestida por la piel y mucosa, forma el esfínter oral, el cual está compuesto por el labio superior y el inferior, separado por la hendidura bucal. El labio superior se extiende desde la base del tabique nasal hasta la comisura; se separa de las mejillas por el surco naso labial. El labio inferior va desde las comisuras hasta el pliegue mentoniano; los labios están revestidos por mucosa y piel y caracterizados por una serie de pequeños y variable surcos y pliegues, los cuales a excepción de los gemelos univitelinos, son invariables e inmutables durante la vida, al igual que las huellas dactilares y las rugas palatinas. Varios autores han clasificado las huellas labiales según su forma, longitud y otros caracteres. Se basan también en la forma que adoptan las estrías que pueden ser rectas, entrecruzadas, en forma de retículas, ramificadas y otras formas que no concuerdan con las anteriores clasificaciones. Para la recogida de las huellas se utilizan los mismos métodos del sistema dactiloscópico y la fotografía directa. Otro método empleado para el análisis de huellas de mordedura es la palotoscopia, la cual se refiere al estudio de las rugas palatinas con fines de identificación. Estas estructuras existen en toda la superficie del paladar y reciben diversos nombres tales como rugas, rugosidades, pliegues, plicas, crestas, plegamientos o papilas.
  • 57. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         49   Características de las rugas palatinas: son invariables, inmutables (aunque por la edad pueden variar ligeramente de tamaño), permanentes (aparecen al tercer mes de gestación y duran toda la vida). Clasificación de las rugas palatinas: varían de acuerdo a la descripción que haga el odontólogo en el proceso correspondiente de identificación: pueden ser rectas, curvas, angulosas, onduladas, etc. 1.4. ESTUDIO DE RESTOS HUMANOS PARA CONOCIMIENTO DE LA EDAD Y EL SEXO La ayuda prestada por el odontólogo legista y forense en las investigaciones sobre edad y sexo, es grande cuando se trata de averiguar estos dos caracteres antropológicos y está relacionada con la dentición tanto decidua como mixta y permanente. Hay que tener en cuenta que la sola dentición no es un parámetro definitivo y debe ser asociado con caracteres sexuales secundarios, peso, talla y radiografías dentales que dirán el grado de desarrollo radicular y de cierre de foramen apical. El odontólogo forense emite conceptos fundamentales, que sustentan científicamente la edad de una persona viva u obitada, basándose en la cronología de la erupción dental, el cierre apical radicular de las estructuras erupcionadas, la atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales de incisivos, caninos, caras oclusales de premorales o morales, cierre de las suturas palatinas o simplemente la reabsorción de rebordes alveolares, acompañados de otros parámetros médicos como el desarrollo tanner, estudio radiológico de carpograma y pliegues cutáneos; todo lo anterior para conceptuar integralmente sobre una edad clínica aparente.
  • 58.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       50   Importante actividad cumple el odontólogo forense en esta área, al estudiar la evolución de la cronología de la erupción dental, la cual es parámetro fundamental en el diagnóstico de la edad clínica aparente desde los primeros meses de vida, hasta los 20 años aproximadamente; complementado dicho diagnóstico con la formación histológica y embriológica de los gérmenes dentarios, desde la formación y mineralización del esmalte dental, pasando por la formación de la corona completa y evolución radicular en todos sus tercios hasta su cierre apical; y más adelante tener como punto de referencia orientador la atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales, para complementar el dictamen interdisciplinariamente con estudios radiológicos y médicos del desarrollo de caracteres sexuales secundarios, carpo grama, pigmentaciones en dorso de manos, pliegues cutáneos, desarrollo pondoestural, menarquia y así determinar en forma integral la prueba pericial. Para determinar el sexo en restos humanos es necesario el estudio de estos con apoyo de otras ciencias que ayudan a determinar tal situación; entre ellas se encuentra la antropología forense, disciplina ésta que se encarga de la individualización e identificación de restos óseos. Cubre tres aspectos: biológicos, sociales y arqueológicos antropológicos. La antropología estudia todas las formas y métodos de muerte e inhumación para saber cómo actuar, qué sistema y metodología seguir, etc. Condiciones para individualización e identificación. Registro óseo completo: en este registro se tiene en cuenta: • Manipulación: se refiere a la historia del deceso por la forma como fue encontrado el cadáver y las circunstancias que rodearon el hecho. • Fijación: fotografías y otros medios • Recolección
  • 59. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         51   • Embalaje • Transporte • Tratamiento en laboratorio • Buen estado de los restos que se someterán al estudio • Información preliminar sobre el caso y el registro El análisis hecho por el antropólogo forense permite establecer la especie biológica (si son humanos o no), la edad, el sexo, el patrón racial y la talla, rasgos individualizadores, entre otros. Para la realización de dictámenes de sexo y edad aparente se utilizan además métodos como el retrato hablado, reconstrucción facial con base en fotografías, cotejos, y reconstrucción tridimensional donde se elaboran copias fidedignas del cráneo ya sea en yeso o en otro material consistente. Las autoridades solicitan dictámenes de edad cuando deben definir la imputabilidad o inimputabilidad de una persona y cuyo punto límite son los 18 años; así como también en los casos de delitos contra la libertad y el pudor sexual, bien sea para tipificar el delito o como agravante punitivo. En otras ocasiones se solicita el dictamen de edad en personas expósitas cuando van a tramitar su documento de identidad y no se conoce su edad, o en casos de menores a ser entregados en adopción.
  • 60.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       52   1.5. IDENTIFICACIÓN DENTAL DE PERSONAS ANTE Y POST–MORTEM Tal vez la ayuda más importante que puede prestar el odontólogo a la causa de la justicia y por ello la que más le ha hecho conocer, es la referente a la identificación dental ante y post mortem. Los dientes y los maxilares son las estructuras anatómicas que más resisten el embate del tiempo y de las circunstancias y métodos que intentan hacerlos desaparecer. Es preciso recordar por ejemplo que las investigaciones antropológicas y paleontológicas sobre el origen del hombre y de la humanidad se basan sobre pequeños fragmentos de dientes y molares, como también de maxilares y partes del cráneo encontrados en algunos restos de los antes nombrados, edades de hasta 2–3 millones de años antes de la fecha actual. El cotejo de una carta dental ya sea ante o post mortem es definitiva para la correcta identificación de un individuo; en el caso de que el registro o la carta dental no exista con anterioridad, se debe hacer la más completa descripción tanto dental como de tejidos blandos y sobre todo de restauraciones odontológicas que se encuentran en los restos examinados, en lo posible complementándola con exámenes radiológicos especiales y toma de impresiones dentales en los materiales específicos que para ello existen, complementados con fotografías de conjunto y de macro detalle. FIGURA 2. Cavidad bucal  
  • 61. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         53   Es requisito para identificar a una persona que existan antecedentes físicos o reseñas anteriores para poderlos cotejar y de esta manera lograr puntos de concordancia que prueben científica y técnicamente su identidad. En el caso de cadáveres N.N., el reconocimiento e identificación son procesos frecuentes que deben diligenciarse eficaz y eficientemente por razones de tipo legal, ya que una persona no puede ser declarada fallecida mientras no se compruebe su muerte y haya aparecido su cadáver. 1.5.1. FORMAS DE IDENTIFICACIÓN • Comparativas. Son aquellas que más frecuentemente se hacen y consisten en comparar antecedentes o reseñas bien sea por reconocimiento, necrodactilias, historias clínicas odontológicas (carta dental), radiografías o modelos de estudio, así como también señales particulares o prendas de vestir. • Reconstructivas. A partir de cadáveres en reducción esquelética o con ablaciones en estructuras básicas para lograr la identidad. En esta área es importante la antropología forense para la reconstrucción facial, edad, talla y sexo. 1.5.2. CLASES DE IDENTIFICACIÓN • Fehaciente. Es aquella que da fe y se puede comparar entre evidencias dubitadas e indubitadas. Requisitos importantes para lograrla son las reseñas escritas (huellas dactilares, carta dental ante mortem) y los Rx.
  • 62.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       54   • Indiciaria o complementaria. Mediante la cual se complementa la fehaciente, o simplemente se recopilan unos datos biográficos, de antecedentes médico quirúrgicos, prendas de vestir o señales particulares, logrando también puntos de concordancia evidentes. Una de las aplicaciones entonces, en la que más interviene el odontólogo es en la identificación de personas obitadas, apoyados en las estructuras dentales y sus anexos; ya que éstas son las que más resisten la acción de fenómenos naturales cadavéricos como la putrefacción y el paso del tiempo. Las acciones del fuego y de otros elementos físicos o químicos son también resistidas por las estructuras dentales. Ò A 150º C no sufren alteración evidente aunque tienden a formar un color marrón. Ò A 200º C se presenta carbonización de las fibras de tomes Ò Entre 250º C y 800º C hay degeneración a nivel de unión Amelo–Dentinal pudiendo presentarse desprendimiento de esmalte o estallido de la corona; no así en las estructuras que presenten caries u obturaciones. Ò A los 800º C hay carbonización de toda la dentina, disminución de volumen radicular. Ò A más de 800º C la estructura carbonizada se puede desintegrar fácilmente a la vibración o manipulación. Debe tenerse en cuenta que las estructuras dentales tratadas endodónticamente, por estar desvitalizadas, van a ser mucho menos resistentes a éstos fenómenos, y que los materiales restauradores como las prótesis fijas en metal–porcelana o los conectores mayores, empleados en el diseño de prostodoncia removible, pueden resistir las anteriores temperaturas ya que su elaboración es compatible con las mismas.
  • 63. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         55   Existen casos en que las estructuras dentales no se evidencian en sus alvéolos, apareciendo éstos intactos, lo que generalmente conduce a pensar, en el caso de cadáveres en reducción esquelética, en avulsiones post mortem. Si se tiene estudios radiológicos post mortem con antecedentes de historia clínica y radiografía, la morfología radicular y el trabeculado óseo serían factores fehacientes para lograr la identificación. Existen estudios sobre la morfología anatómica de las prominencias conocidas como las rugas palatinas, las cuales son importantes en un momento dado para la identificación de una persona, y cuyo único requisito es que se evidencie en el paladar duro indubitado y que estas rugas palatinas puedan ser moldeadas con material de impresión para luego ser cotejadas con modelos ante mortem o con prótesis mucosoportadas en desuso y de esta manera lograr puntos de concordancia no solamente en la prominencia de la ruga sino también en los surcos formados por ésta. Se han sugerido algunas formas de estas rugas palatinas en punto, recta, ángulo, sinuosa, curva, círculo y poli fórmica, de manera tal que se clasifican en conjunto por cuadrante dada su complejidad. En otro aspecto interesante para la identificación de personas, y para el cual la odontología forense presta un valiosísimo aporte es el de las huellas de estructuras dentales, especialmente incisivos y caninos, tanto superiores como inferiores. Es importante en este aspecto tener en cuenta el índice de atrición o desgaste fisiológico de los bordes incisales de las estructuras dentales, el diámetro meso– distal de cada una, la morfología, los diastemas que puedan presentarse y en conjunto las distancias y profundidades de la evidencia en sí. El bermellón de los labios, a pesar de ser una estructura muy vascularizada, está cubierta por el epitelio delgado; por la acción del músculo orbicular de los labios forma estrías que en un momento dado pueden quedar plasmadas en forma latente en una superficie lisa, tersa o pulimentada, convirtiéndose, de esa manera, en evidencia para las autoridades.
  • 64.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       56   1.6. HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Es el documento donde se asienta la reseña ordenada y detallada de todos los datos e informaciones de identificación personal, familiar, y semiológicas, anteriores y actuales, que se han recogido del paciente. Sirve de base para que el profesional fundamente su diagnóstico sobre el caso, el que será consignado en la historia, así como el tratamiento indicado, sus resultados hasta el alta del paciente y otras observaciones fundamentales. Técnicamente consiste en reunir en forma rápida una serie de datos que deben estar en íntima relación con la persona que se busca reseñar para efecto de una remota o inmediata identificación; se esquematizan las arcadas dentarias y se consignan los datos respectivos (Anexo 1). En toda historia clínica odontológica deben especificarse datos mínimos como: • Historia familiar. Se examinan antecedentes de enfermedades familiares como diabetes, cáncer, hipertensión, etc. • Historia estomatológica. Se analiza todo el conjunto de la cavidad bucal; no solo se miran las piezas dentales, sino también los tejidos blandos como músculos, encías, lengua y labios. En esta parte se tiene en cuenta: Ò Dolor A.T.M.: dolor en la articulación temporomandibular. Ò Desórdenes oclusales: se presentan cuando existen amalgamas, resinas y coronas desadaptadas. Ò Hábitos: costumbres adquiridas que repercuten negativamente sobre los dientes y sus peridoncios. Ejemplo: morderse los labios, esferos, la lengua o el carrillo, etc. Ò Neurosis oclusal: grupo de hábitos bastante frecuentes, perturban el funcionalismo oclusal. Ejemplo: bruxismo.
  • 65. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         57   Ò Xerestomía: sequedad de la boca determinada por una disminución del flujo salival que puede obedecer a factores congénitos o también ser adquirida. Ò Odontalgia: dolor de dientes. Ò Dolor tejidos blandos: generalmente se presenta cuando el paciente sufre de gingivitis (inflamación de encías). Ò Cirugía oral: se determina si el paciente está o ha sido sometido a tratamientos de cirugía oral, de acuerdo a la siguiente tabla: CIRUGÍA ORAL DEFINICIÓN EXODONCIA Parte de la cirugía oral que concierne al arte y ciencia de las extracciones dentales. OPERATORIA DENTAL Rama de la Odontología que abarca el conocimiento de los aparatos, instrumentos, materiales, implementos y técnicas para restaurar piezas dentarias afectadas por caries, anomalías, defectos, desgastes, traumatismos, devolviéndoles su integridad estructural, funcional y estética. ENDODONCIA Parte de la Odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico y prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y sus complicaciones. PROSTODONCIA Rama del arte y ciencia dentales que se ocupan del restablecimiento de las funciones bucales por medio del reemplazo de los dientes y estructuras asociadas ausentes o perdidas empleando para ello recursos artificiales. Ejemplo: prótesis dentales. PERIODONCIA Parte de la Odontología que estudia los tejidos que sostienen y rodean el diente. TABLA 1. Cirugía oral Ò Sensibilidad dental: en ocasiones puede ser secuela desfavorable del raspaje radicular, provocando dolores al frío en las áreas de dentina expuestas. Ò Halitosis: aliento fétido.
  • 66.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       58   Ò Dieta: uso racional y metódico de los alimentos para conservar la salud o eventualmente para recuperarla. Puede ser absoluta, alcalina, blanda, líquida, etc. Ò Oclusión: relación normal de los planos inclinados de los dientes cuando los maxilares están cerrados. Ò Implantología: disciplina y especialidad que abarca los conocimientos conducentes a crear pilares artificiales incluyendo elementos inertes o dientes con vitalidad pulpar y/o sin ella en los maxilares. Ò Medicina oral: relaciones entre las enfermedades orales y las sistémicas, incluyendo las manifestaciones bucales de las enfermedades sistémicas. • Aspecto general. El odontólogo debe observar detenidamente al paciente cuando llega y observar su comportamiento tanto físico como mental. • Overjet. Término del idioma inglés que designa a la sobremordida horizontal que representa la distancia entre la cara palatina de los incisivos superiores y la cara vestibular de los incisivos inferiores cuando los dientes son llevados a oclusión céntrica o habitual. • Overbite. Vocablo inglés que se refiere a la sobremordida vertical. Distancia en la que el margen incisal superior sobrepasa el margen incisal inferior cuando las piezas dentarias son llevadas a la oclusión habitual. • Línea media dentaria. Es la que divide las piezas dentales centrales tanto inferiores como superiores. • Diastemas. Intervalo natural, espacio libre o separación producida entre dos dientes correlativos como los centrales, incisivos o entre éstos y los caninos.
  • 67. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         59   • Facetas de desgaste. Pequeñas superficies planas y circunscritas provocadas en dientes contactantes por causa de la atrición. • Encía. Parte del periodonto de protección. Una encía sana presenta un color rosa coral y exhibe una superficie punteada que recuerda el aspecto de la cáscara de una naranja. Partes: a) margen gingival b) encía adherida c) papila intedentaria. • Supuración o exudado. Formación de pus. Fenómeno local, muy frecuente en los procesos inflamatorios, por degeneración de los leucocitos muertos y su transformación. • Fremito. Movilidad dentaria anormal. FIGURA 3. RX Cavidad craneana  
  • 68.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       60   El concepto de historia clínica odontológica debe valorarse no solamente como documento pasivo, sino que debe tenerse en cuenta con otros medios de diagnóstico que pueden ser valorados como una prueba fehaciente y llegar a una plena identificación. Se ha demostrado en desastres como accidentes de aviación, actos terroristas, cadáveres en reducción esquelética o cadáveres en descomposición en los cuales las falanges de los distales de los dedos de las manos, donde las crestas papilares y los surcos han desaparecido, y por lo tanto el registro de necrodactilia para cotejar con documento de identidad se hace imposible; aquí es donde cobra importancia la odontología forense para fines de identificación. 1.7. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL 1.7.1. ANTECEDENTES La responsabilidad profesional en el campo médico y por ende en la odontología, tiene su génesis en el mismo origen del derecho positivo, ya que como se evidencia de normas tan antiguas como el Código Penal de China de hace más de tres mil años, ya se hablaba de la obligación que le era imponible al médico para resarcir el daño causado, cuando lo no aplicaba su conocimiento, su criterio y las reglas de su arte, es decir, cuando no había observado el principio general de prudencia y diligencia, que es el relativo a la existencia o no de la responsabilidad de medio, de la cual se hablará más adelante. También allí se determinaba el nombramiento de peritos médicos para el análisis del caso y el asesoramiento de los jueces en la materia. Además, no sólo condenaba a la indemnización propiamente dicha, sino que contemplaba la inhabilidad que surgía ante tal desatención. Por su parte, el Código de Hammurabi, en sus escasas 240 ciclas, considera tangencialmente el problema de la responsabilidad médica, señalando una clara aplicación de la Ley del Talión, en aquellos casos que en virtud de la atención sanitaria se ocasionaba la muerte o la ceguera, correspondiendo como castigo la amputación de las manos.
  • 69. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         61   En la legislación romana, debemos recordar el Código de Justiniano, del siglo VI de nuestra época, en el cual la responsabilidad médica es analizada a partir de la obligación emanada de una relación extracontractual o aquiliana, y el aspecto a debatir es la ocurrencia del daño y la culpa de quien debía proporcionar una atención o un medio para evitarlo. Ya en el siglo anterior, como consecuencia de la atrocidad vista en desarrollo de las dos guerras mundiales, se da la promulgación de normas atinentes a la protección de los derechos de primera generación como el de la vida y su conexidad con la salud, observándose la preocupación de los legisladores por contemplar sanciones a aquellos profesionales de la salud que no cumplan con su obligación de brindar atención de calidad y agotar esfuerzos en la preservación de la salud de sus pacientes. La sociedad actual no prevé penas tan severas, no obstante, existen formas judiciales y administrativas estrictas aplicadas al médico u odontólogo negligente. Se podría afirmar entonces que la responsabilidad profesional existe, en pro de garantizar la calidad en la atención odontológica, así como para el juzgamiento de aquellas conductas contrarias a la ley o a la moral propiamente dichas, de acuerdo a cada uno de los campos, bien civil, penal, administrativa o éticamente, los cuales serán tratados en profundidad, previa disertación de algunos aspectos generales comunes a todos ellos. 1.7.2. ASPECTOS GENERALES DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Como quiera que la responsabilidad profesional del odontólogo emana de una relación bien contractual o extracontractual, además que sus alcances son bien diferentes teniendo en cuenta el tipo de acción que se intente y de lo cual se hablará posteriormente, a continuación se enunciarán los aspectos comunes al acto médico u odontológico para que sean susceptibles del reproche vía judicial o colegiado.
  • 70.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       62   a. Definición de responsabilidad En su acepción jurídica, el término responsabilidad corresponde a la obligación de responder por nuestros actos cuando han ocasionado un daño. En otras palabras, existe responsabilidad cada vez que un sujeto de derecho está obligado a reparar el perjuicio sufrido por otro. Es por tanto una relación entre dos sujetos de derecho, y que se resuelve en la reparación o indemnización. Se puede hablar de esta obligación de responder en un sentido más amplio cuando aludimos a la responsabilidad moral y ética, con independencia de que origine una obligación jurídica. Así, se entiende por responsabilidad profesional la obligación de reparar o compensar los daños producidos en el curso de una determinada actividad profesional, y por responsabilidad médica, cuando aquellos derivan de un acto médico u odontológico, como en el caso que nos ocupa. No es que exista un régimen de responsabilidad particular o diferente de los odontólogos con respecto al resto de los sujetos de derecho, sino que las formas de incurrir en responsabilidad por hechos derivados del ejercicio de la odontología son objeto de estudio particular. b. Obligación derivada de la práctica odontológica Resulta de suma importancia establecer qué tipo de obligación pesa sobre el odontólogo al prestar el servicio, ya que la regla general indica que se trata de una obligación de medios y no de resultados, toda vez que se cumple con la imposición al agotar todos los esfuerzos por que se logre el objetivo (la curación), y no al efectivamente alcanzar ese objetivo. Lo que se promete es una conducta diligente y prudente, mas no un resultado determinado por no tratarse de una ciencia exacta como todas las artes relacionadas con la salud, sin embargo en ciertas especialidades la obligación sí es de resultado. Ello se presenta cuando el objeto de
  • 71. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         63   estas no es la curación, sino el factor estético o analítico a partir de resultados obtenidos en laboratorio. c. Mala praxis como hecho generador de responsabilidad Como se indicó anteriormente al vincular el término responsabilidad con el resarcimiento de un daño, debemos señalar que es precisamente a partir de la mala praxis donde se origina la responsabilidad, en la medida que es el ejercicio errado o la práctica sin habilidad por parte del odontólogo la que ocasiona el daño o perjuicio en la salud. La mala praxis, a su vez, se puede clasificar en los tres siguientes campos: • Deliberada mala práctica, cuando el odontólogo ejecuta un acto a propósito con el conocimiento claro e indiscutible que pondrá en peligro la vida o la salud de su paciente. • Mala práctica por negligencia, como aquella en que no existe el objetivo criminal o deshonesto, pero sí una obvia desatención de los parámetros profesionales indicados para el caso correspondiente. • Mala práctica por ignorancia, en la que el acto de responsabilidad se genera por el desconocimiento en la administración de un tratamiento para el cual no se está capacitado. Para determinar la ocurrencia de una mala praxis, es indispensable que exista claridad frente al sujeto responsable (odontólogo, ayudantes, establecimiento hospitalario, etc.), la demostración de la falta o falla en el servicio, la presentación de un daño y la relación de causalidad entre aquellos.
  • 72.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       64   d. La falta en el servicio Para efectos de alcanzar una mayor claridad frente a lo que constituye falta o falla en el servicio profesional, se hace necesario tratar tangencialmente las nociones de lex artis y de deber de cuidado. Por lex artis entendemos que es el conocimiento adquirido por medio de la capacitación en un arte o profesión determinada, siendo para el caso que nos ocupa, el currículo teórico y práctico que comprende el estudio de la odontología, el cual se materializa mediante la atención profesional en estricto acatamiento de una serie de procesos previamente estipulados. Deber de cuidado, como su nombre lo indica es el mínimo de atención o de precaución que debe rodear cualquier procedimiento odontológico, que incluye la capacitación previa a la ejecución del tratamiento o la atención propiamente dicha, la obligación de actuar en consecuencia con el conocimiento que se tiene y la aplicación del mejor criterio entre diversas opciones viables frente al caso concreto. En este orden de ideas, la falta en el servicio, falla médica u odontológica es la inobservancia de cualquiera de los elementos que constituyen el completo y correcto cumplimiento de la obligación existente en la relación profesional-paciente, mediando en la ocurrencia la intención o la culpa del odontólogo que finalmente conlleva a la generación del daño, que en muchas ocasiones además de corporal resulta ser psicológico. A este respecto hay que añadir, como dificultad que se demuestra en la experiencia pericial, que la prestación médica u odontológica implica tantos matices, cuya apreciación a veces es tan poco objetiva, que su interpretación puede ser muy diferente de unos casos a otros, llegando al extremo de dar lugar a plena incertidumbre de hasta donde puede llegar la exigencia respecto de la obligación
  • 73. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         65   para que se configure en falta generadora de responsabilidad, su naturaleza y su grado de complejidad. Se trataría en último caso de establecer si el médico ha cumplido con su obligación respecto a una persona determinada, si ha ejercido una actividad destinada a diagnosticar y aplicar los recursos necesarios para curarlo, aliviarlo, rehabilitarlo, y si ello no era posible, si los ha aplicado al menos para reducir sus dolores. La naturaleza de medios y recursos utilizados dependerá también del medio en que se realiza el acto sanitario. Por lo que las exigencias al respecto serán muy distintas si se trata de un acto odontológico en el medio rural, en un centro hospitalario, en situaciones de urgencia o de coordinación, o de aplicación de tecnologías de alta sofisticación. Así las cosas, la falta odontológica se clasifica de la siguiente manera: • Un primer grupo es el de las faltas derivadas de un inadecuado proceso intelectual en el acto odontológico, ya que son cometidas durante la elaboración diagnóstica o la elección terapéutica, siendo en este último caso el error generalmente consecuencia del primero (se aplica un mal tratamiento porque hubo un inadecuado proceso intelectual para llegar a un diagnóstico correcto). • El segundo grupo son las instrumentales o técnicas, que aun cuando el diagnóstico y la indicación terapéutica hayan sido exactos, se genera una falta derivada de la mala aplicación de la técnica, ya sea en lo manual o instrumental, en las destrezas que pone, por ejemplo, el cirujano en determinada técnica. • El tercer grupo son las faltas materiales producidas por ejemplo por confusión de pacientes, confusión de órganos (tratar un diente que no es el afectado). La naturaleza de la falta es evidente, pero el peritaje deberá centrarse en explicar el proceso que ha dado lugar al error, para evaluar así el compromiso en que hayan incurrido los diversos integrantes del equipo asistencial.
  • 74.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       66   e. El daño Entendido como el menoscabo, detrimento o perjuicio que sufre una persona; para efectos de la responsabilidad profesional debe analizarse como la consecuencia directa de la mala práctica del ejercicio de la odontología, bien sea en forma vinculada a la prestación del servicio preventivo, correctivo o estético de odontología, o dependiente de la peritación cuando el daño proviene de la indebida apreciación de la lesión. Así las cosas, como elemento estructurante de la responsabilidad profesional, el daño puede advertirse como físico o psicológico, ocasionado a causa de una mala práctica de la odontología y por ende sujeto de resarcimiento por quien desarrolló la actividad que lo produjo, bien intencional o culposamente, siendo esta última la opción que con mayor frecuencia se presenta. f. La relación de causalidad No podría configurarse materialmente el concepto de responsabilidad profesional en odontología, si dentro del análisis de la situación concreta se abandonara la relación o el nexo de causalidad que debe existir entre la mala praxis o mala práctica con el daño producido, es decir que debe haber un esclarecimiento absoluto de la ocurrencia de un perjuicio como consecuencia de la falta médica, aspectos todos ellos despejados precedentemente. Así, los hechos fortuitos o los que tienen origen ajeno a la acción médica no pueden ser motivo de responsabilidad. La causalidad es el camino o proceso que conduce desde el hecho inicial hasta la situación presente, es el puente entre el acto odontológico y la situación lesiva; se trata de una relación que muchas veces presenta extraordinarias dificultades para valorarla, ya que generalmente se presentan explicaciones multicausales, que dan lugar a peritajes delicados y complejos, pero inexcusables dada su trascendencia y el compromiso de los peritos, como auxiliares de la justicia que son.
  • 75. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         67   Las principales dificultades tienen su origen en un hecho muy habitual: la multiplicidad de causas, en la medida que es excepcional que en el daño sufrido por el paciente exista una causa única, cuya consecuencia inevitable sea ese daño. g. Tipos genéricos de responsabilidad Ya habiendo tratado cada uno de los elementos que configuran la responsabilidad profesional en odontología; aspectos que conllevan a clarificar la definición anotada al inicio de este acápite, entraremos a enunciar sumariamente algunos tipos genéricos de responsabilidad, que tienen aplicación concomitante con la acción que se escoja para el resarcimiento del daño o la imposición de la sanción al profesional o a su equipo de colaboradores. Estas son: • Directa: propia del odontólogo y los miembros de su equipo con autonomía científica (verbi gratia, anestesista cuando existe separadamente del odontólogo). • Compartida: recae sobre varios miembros del equipo quirúrgico. • Colectiva: no puede individualizarse al responsable final. • Solidaria: corresponde al personal colaborador del acto quirúrgico (por ejemplo, la enfermera o asistente del odontólogo). • Concurrente: recae sobre el profesional y el paciente por no cumplir las normas que les corresponden para solucionar la afectación a la salud.
  • 76.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       68   1.7.3. RESPONSABILIDAD CIVIL Señalaremos inicialmente que la vía civil es una instancia privada, por medio de la cual se persigue la reparación del daño; implica por ende un resarcimiento económico, exigible a personas naturales y jurídicas. Encontramos dentro del primer grupo a los odontólogos y a sus asistentes, en tanto que el segundo involucra a las entidades o instituciones en las cuales los profesionales prestan sus servicios o que han sido subcontratados para efectos de la ejecución de su objeto social, como es el caso de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) o las mismas Entidades Promotoras de Salud (EPS). La jurisdicción civil entonces, en lo que respecta a la responsabilidad profesional del odontólogo, está delimitada única y exclusivamente para el conocimiento de asuntos sanitarios en el ámbito de la medicina privada. En ella se exige la prueba de la culpabilidad, pero con ciertas tendencias objetivistas y permite desarrollar al máximo los medios probatorios por lo que existirán más posibilidades para obtener una cuantiosa indemnización. El origen de la responsabilidad civil derivada de la mala práctica de la odontología, encuentra fundamento en la lex artis, de la cual se habló en forma genérica anteriormente, hallando que el vínculo predominante es el consentimiento del cliente, entendido aquel como el derecho personalísimo del paciente que debe ser prestado antes del acto profesional y que puede ser revocado sin expresión de causa. La reparación civil tiene, como se anotó, carácter pecuniario y se integra con el daño patrimonial (daño emergente y lucro cesante) y el daño extrapatrimonial o moral. El daño emergente es el menoscabo directo en el cuerpo o la salud del enfermo, y comprende desde incapacidades parciales hasta la propia muerte. Supone la valuación pecuniaria del daño físico y de los gastos ocasionados al paciente como consecuencia del acto profesional productor del agravio (nuevos tratamientos, traslados, rehabilitación, etc.).
  • 77. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         69   El lucro cesante es, en cambio, el conjunto de los beneficios de los que el paciente se verá privado como consecuencia del daño. Se calcula con un criterio de probabilidad -no de certeza- de lo que el demandante hubiera podido percibir según el curso ordinario de las cosas. Finalmente, el daño moral puede definirse como la lesión sufrida en los derechos extrapatrimoniales. El fundamento teórico de la reparación pecuniaria por lesión de bienes tales como la integridad física, la tranquilidad espiritual, entre otros, radica en el principio de que todo daño debe compensarse. La responsabilidad civil derivada de la atención profesional en odontología, se divide consecuentemente en contractual y extracontractual, así: a. Responsabilidad contractual Iniciaremos apuntando que su existencia implica el acuerdo de las partes involucradas por el que se crea la relación jurídico–patrimonial. Como acuerdo, comprendemos el contrato en sí, que para efectos de la prestación de servicios médicos reúne las siguientes características: • Bilateral: porque origina obligaciones para el odontólogo y para el paciente. • Oneroso: porque, en general, existe la obligación de un pago por el servicio que presta el odontólogo. • Consensual: porque queda concluido desde que las partes manifiestan su consentimiento recíproco y sin necesidad de solemnidad alguna.
  • 78.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       70   • Principal: porque admite la existencia de contratos accesorios, tales como los de análisis de laboratorio, radiología u otras técnicas de diagnóstico o tratamiento. En este orden de ideas, dentro de la relación contractual propiamente dicha y en aras de establecer la responsabilidad civil derivada del acto odontológico, en el curso del proceso deben determinarse las siguientes circunstancias: • La relación profesional-paciente es de naturaleza contractual; según las reglas del onus proband,i quien invoca una circunstancia fáctica debe demostrarla, porque ella es el "hecho constitutivo" de su pretensión. • No hay de por sí una obligación del odontólogo con respecto al paciente según la cual cualquier vicisitud debe originaria y exclusivamente recaer bajo la imputación de culpa o negligencia sobre el profesional tratante. • Si el paciente imputa al odontólogo el incumplimiento de una obligación de atención profesional constituida por contrato, incumbe a dicho paciente acreditar el contrato, la prestación de asistencia, y si ésta se funda en el mal cumplimiento de las reglas del arte de curar, atañe al paciente la carga de probar las deficiencias que atribuye a la prestación, puesto que son el factum constitutivo de su pretensión. • El acreedor contractual que reclama daños y perjuicios por presunto incumplimiento de una obligación, debe justificar su crédito probando el respectivo contrato del cual emana. • La responsabilidad odontológica es de naturaleza contractual, por consiguiente la obligación asumida por el profesional al efectuar una intervención quirúrgica frente al paciente es de medios, dado que el primero sólo promete atender al último con prudencia y cuidado, esta es la norma general, pero frente a casos de estética dental la obligación sí puede entenderse como de resultados.
  • 79. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         71   • En aquellas intervenciones quirúrgicas de difícil realización, sólo la acreditación de un error lato o inexcusable hará responsable al odontólogo. • Entre el ente asistencial (estipulante) y el odontólogo (promitente) se celebra un contrato a favor del enfermo (beneficiario) y de ese doble juego de relaciones surge que las responsabilidades del profesional y del ente asistencial frente al paciente son directas y de naturaleza contractual. Para concluir este aspecto debe clarificarse que la obligación misma emana de la relación contractual existente entre el odontólogo y el paciente, generándose la responsabilidad frente a la mala práctica que ocasiona el daño. Nuestro Código Civil establece acertadamente que si la prestación de servicios implica la solución de asuntos profesionales, el odontólogo sólo responderá por los daños y perjuicios causados en caso de dolo o culpa inexcusable. Se actúa con dolo cuando en forma deliberada no se ejecuta una obligación, mientras que incurre en culpa inexcusable quien por negligencia grave no ejecuta una obligación. Se trata de una negligencia que linda con el dolo, siendo la frontera entre ambos muy tenue. Por tanto, los odontólogos y médicos, como otros profesionales, no responderán por daños causados cuyo origen sea la culpa leve. Esto es positivo pues se permite a los médicos laborar sin temor a las demandas injustificadas. b. Responsabilidad extracontractual Se entiende por tal la que se genera en la realidad y no en un contrato, por ello es viable incluir dentro de este grupo las obligaciones que se desprenden de la atención inicial de urgencias. En este orden de ideas, la obligación de resarcir el daño causado surge a partir del incumplimiento de un deber genérico como es el no dañar.
  • 80.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       72   Dentro de esta modalidad, encontramos básicamente tres obligaciones generadoras de responsabilidad, cuales son la extralimitación de la actividad profesional determinada en un contrato, la mala práctica en los casos en que la convención no se haya celebrado como en el caso de la atención de urgencias y finalmente la obligación de seguridad de la cual se hablará más adelante. Frente al primer caso, cuya ocurrencia es muy común en nuestro país, encontramos que frecuentemente obedece a la desatención elemental de lo convenido con el paciente, a quien se le practican tratamientos no estipulados en el contrato para hacer más lucrativa la remuneración del profesional mediante el engaño mismo, cuando se fundamenta en la necesidad de efectuar una u otra intervención adicional en aras de garantizar el cumplimiento de lo pactado. En relación con la mala práctica, en aquellos casos en que no existe un contrato previo a la prestación del servicio, la responsabilidad se genera básicamente en las causales de que se habló en el acápite anterior, cuando por ignorancia, por impericia o por aplicación del criterio menos favorable, se causa un daño en el paciente. Referente al último de los aspectos, en años recientes se ha desarrollado la noción de obligación de seguridad referida a la responsabilidad médica, que fuera creada por la doctrina y la jurisprudencia francesas, y que se refiere en particular a las obligaciones que emanan de los centros asistenciales públicos o privados. Si bien el contrato de atención odontológica es de medios, existen aspectos de la prestación asistencial sujetos a una obligación de resultado, lo que suele ejemplificarse en el paciente internado. En este caso, la institución asume la obligación de medios de procurar la recuperación de la salud, pero a la vez asume la obligación de resultados de que el paciente no adquirirá nuevas enfermedades o sufrirá accidentes derivados de su internación, lo que se ha denominado patología nosocomial, como ocurre en el caso de contagio de infecciones, entre otros.
  • 81. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         73   Como ocurre en toda obligación de resultados, probar el daño es probar el incumplimiento y, en consecuencia, tener derecho a reparación por daños y perjuicios siempre que no haya exoneración por causa extraña. 1.7.4. RESPONSABILIDAD PENAL Se acudirá a la jurisdicción penal en los casos en que se impute al odontólogo la comisión de un delito, siendo indiferente el ámbito público o privado de la atención. Simultáneamente se puede ejercitar la acción civil contra el profesional u otros responsables civiles (aseguradora, centro hospitalario). Es una vía bastante rápida, exige una prueba clara de la culpabilidad; pero no permite desarrollar con toda su amplitud los medios probatorios tendientes a la determinación de la posible indemnización civil. La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión, prisión o inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza al conglomerado. Afecta solamente a personas naturales, en este caso al odontólogo o a cualquiera de los integrantes de equipo de trabajo. Se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto en el Código Penal. Dentro de las formas de culpabilidad tenemos: • El dolo, entendido como la intención positiva de causar un daño o perjuicio, conociéndolo y queriendo su resultado. • La preterintención, en la que existe una voluntad inicial de causar un perjuicio menor, pero que dadas las específicas circunstancias en que se comete el hecho punible, generan un resultado de mayor trascendencia o gravedad para el paciente. • La culpa, que obedece a múltiples componentes como la imprudencia (es el obrar sin cautela, irrespetar pautas del sentido común), la impericia (es la falta de conocimiento, de actitud y respeto a una norma científica y a una norma técnica), la negligencia (es postergar injustificadamente la realización de una acción
  • 82.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       74   debida, no actuar con la debida diligencia) o la inobservancia de normas reglamentarias. El daño en la práctica odontológica se presenta en dos formas, cuya trascendencia implica una apreciación diferente frente al concepto de culpa en el campo penal, las cuales son: a. Práctica odontológica adecuada En ella se presentan las siguientes circunstancias: • Latrogenia o Yatrogenia, cuando el daño que se produce es inherente al tratamiento conservando obviamente las normas del sentido común, las normas científicas, etc. • Accidentalmente, si hay cosas que pueden resultar imprevistas en determinado momento: accidentalmente un paciente puede tener una falla cardiaca y no habría responsabilidad por mala práctica. • Por una complicación que, aun conservando las normas del sentido común, las normas técnicas y científicas, podría ocurrir; sería una complicación que le podría suceder hasta al mejor cirujano. b. Práctica odontológica inadecuada Cuando proviene por la actuación dolosa o culposa (por imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia de reglamentos).
  • 83. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         75   Cuando suceden todas estas situaciones y se habla de delitos, hay medios de prueba fundamentales contemplados en el Código de Procedimiento Penal, como son la inspección por parte de la autoridad judicial, la peritación, los testimonios que darían cuenta de la mala relación odontólogo-paciente, la confesión y los documentos, entre estos últimos la historia clínica cobra vital importancia, para efectos de determinar la responsabilidad profesional. Finalmente debemos considerar que los delitos cometidos en el ejercicio de actividades yatrogénicas (relacionadas con tratamientos de la salud) son considerados generalmente como culposos; es decir, que la acción ejercida produce un resultado típico que no se previó o se confió en que no se produciría, en virtud de la violación de un deber de cuidado, que tenía que y podía observar según las circunstancias y condiciones personales. En el Código Penal existe tácitamente, además, la figura de la responsabilidad profesional, que se refiere a los delitos que cometen quienes ejercen una profesión u oficio, en cuyo caso están previstas la sanción que le corresponda de acuerdo con la legislación civil o penal y la suspensión en el ejercicio de la profesión, que puede ser definitiva si hay reincidencia; además, tienen la obligación de reparar el daño a agraviados. 1.7.5. RESPONSABILIDAD CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA Mediante la vía contencioso administrativa, únicamente se podrán efectuar reclamaciones patrimoniales de responsabilidad profesional por actuaciones de odontólogos vinculados al sector público y que la mala práctica o el daño se haya ocasionado en desarrollo de sus funciones. Igualmente, aquí se podrá demandar al ente público prestador del servicio odontológico, bien sea de manera directa (cuando se trata de una entidad de derecho público) o indirecta, cuando la responsabilidad se origine en la subcontratación de servicios sanitarios con otra persona, bien sea natural o jurídica, en virtud del cumplimiento de la obligación que le corresponde a la institución en materia de salud. El odontólogo actuante puede personarse en defensa de sus intereses. Ésta es la vía más compleja y por tanto la más lenta; la
  • 84.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       76   responsabilidad es objetiva por lo que sólo se exige la prueba del daño, no de la culpabilidad; y al igual que en la vía civil, también permite desarrollar al máximo los medios probatorios a fin de determinar la indemnización. Dentro de esta modalidad es viable la reclamación de los actos desarrollados por los peritos oficiales, como en el caso de los odontólogos adscritos al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, cuando de su actuación profesional se desprenda el daño y el nexo causal de que se trató precedentemente. En este caso observamos que la responsabilidad profesional debe reunir un requisito adicional, como lo es la prestación del servicio odontológico por una persona o ente vinculado al sector público, ya que solo por medio de este mecanismo se podrá exigir al Estado el resarcimiento del perjuicio o daño causado. En estos casos no estaríamos hablando propiamente de la existencia de un contrato entre la administración y el paciente, ya que por tratarse de hechos de uno de los agentes del Estado (odontólogo), su accionamiento es viable solo mediante la acción de reparación directa, cuyo contenido es netamente patrimonial. De haber condena indemnizatoria, el Estado o la institución involucrada podrá iniciar un nuevo juicio de repetición contra su dependiente (en este caso, el odontólogo o técnico auxiliar del equipo). No se trata exclusivamente del regreso o reembolso, sino de la reparación de los daños y perjuicios sufridos por la administración a causa del profesional responsable, los cuales pueden ser inferiores, iguales o superiores en valor a aquellos que la entidad pública debió indemnizar a la víctima. 1.7.6. RESPONSABILIDAD ÉTICA O PROFESIONAL Este tipo de acción colegiada, por cuanto el juzgador es la sociedad profesional a la que pertenece el odontólogo, llamado también Tribunal de Ética Odontológica en
  • 85. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         77   nuestro país, persigue básicamente la sanción del profesional de acuerdo con el reglamento o normatividad que rige para el ejercicio del oficio. Esta clase de imposición que, como se anota en el título, corresponde efectivamente a la responsabilidad profesional, cuenta con un desarrollo normativo suficiente en la Ley 35 del 8 de marzo de 1989, complementada con el Decreto Reglamentario 491 de 1990, en la que, además de establecerse una serie de principios de especial apreciación en lo subsiguiente, también determina las prohibiciones y obligaciones del odontólogo, la regulación de sus relaciones con los pacientes, auxiliares, colegas e instituciones con las que contrate. Además encontramos en la normativa los requisitos para el ejercicio de la profesión, los órganos con atribuciones ético– disciplinarias, el proceso sancionatorio en el campo ético–profesional y el catálogo de sanciones aplicables a estos profesionales. Dentro de los principios que merecen una explicación concreta, encontramos los dispuestos en la Ley 35 de 1989, artículo 1, literales B, C y D, los cuales serán transcritos a continuación para su explicación. Ley 35 del 8 de marzo de 1989 CAPÍTULO  I   “Artículo 1º. … B. El profesional odontólogo es un servidor de la sociedad y, por consiguiente, debe someterse a las exigencias que se derivan de la naturaleza y dignidad humanas. De acuerdo con lo anterior, la atención al público exige como obligación primaria dar servicios profesionales de calidad y en forma oportuna. C. Los conocimientos, capacidades y experiencias con que el odontólogo sirve a sus pacientes y a la sociedad, constituyen la base de su profesión. Por lo tanto, tiene obligación de mantener actualizados los conocimientos; los cuales, sumados a su
  • 86.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       78   honestidad en el ejercicio de la profesión, tendrán como objetivo una óptima y mejor prestación de los servicios. D. El odontólogo respetará y hará respetar su profesión, procediendo en todo momento con prudencia y probidad. Sus conocimientos no podrá emplearlos ilegal o inmoralmente. En ningún caso utilizará procedimientos que menoscaben el bienestar de sus pacientes…”. Frente al principio contenido en el literal B, se advierte la exigencia de orden social, por la misma calidad que ostenta la profesión, cuyo desarrollo es precisamente la protección de la salud oral de las personas; por ende se colige la responsabilidad del odontólogo por brindar una atención oportuna y adecuada. Respecto del literal C, se desprende la necesidad de una capacitación previa al ejercicio profesional, educación que debe redundar en el mejoramiento del servicio, además de estar acompañada del decoro con que debe actuar toda persona en desarrollo de su actividad propia. En lo atinente al literal D, se estructura allí la obligación de diligencia y prudencia exigible al odontólogo en cada una de sus actividades profesionales, imposiciones que van ligadas a la exención de la culpa en su actuar. Dentro de las labores que corresponden a los odontólogos en el ejercicio de su profesión, encontramos las referentes a la actividad pericial, en las que además le es imponible al odontólogo la responsabilidad por ser auxiliar de la justicia, aptitud que adquiere por su preparación académica y su experiencia en el campo de la salud oral. También merece una acotación, la determinación en la normatividad de la libertad con que cuenta el paciente para acudir al servicio del odontólogo, como para renunciar a éste o modificar su elección frente al profesional que lo atiende,
  • 87. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         79   circunstancias que al encontrarse amparadas en un derecho, también implican la existencia de obligaciones exigibles al paciente por su albedrío. La falta médica que no se encuentra como tal descrita en la legislación reseñada anteriormente, en forma de tipos como se acostumbra en el campo del derecho sancionatorio disciplinario, corresponde en sí a la materialización de alguna de las prohibiciones contenidas entre los artículo 14 y 19 de la Ley 35 de 1989, o por el contrario, a la desatención de las obligaciones previstas en los artículos 20 a 26 de la obra ibídem. Dentro de los elementos que componen la obligación de atención profesional en odontología, cuya importancia se controvierte especialmente en el ámbito ético, aunque eso no implica exclusividad, son las siguientes: • Medicamentos recomendados que pueden ser contraindicados y dar lugar a daños en otras áreas u órganos del paciente. • La actividad quirúrgica y la utilización inadecuada de medios o instrumental odontológico. • La relación odontólogo-paciente, en la que muchas veces se minimiza al enfermo, o se desprecia la información que puede proporcionar, incluso se da la falta de respeto a su voluntad, para atender a sus requerimientos. • La negligencia en la formulación de un diagnóstico. • La incapacidad para aclarar la dolencia o desdeñar la información proporcionada.
  • 88.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       80   • La falta de preparación o actualización. • No prevenir debidamente al paciente sobre la posible concurrencia de consecuencias no deseadas. • Insuficientes conocimientos en el ámbito de la farmacología y, por consiguiente, ignorar los posibles efectos secundarios. Frente a la determinación de los órganos con atribuciones disciplinarias, es importante anotar que su inclusión en la norma corresponde al desarrollo del principio constitucional del debido proceso, según el cual el juez frente a cada tipo de acción, bien en el campo público como en el privado, debe estar preestablecido a la conducta o hecho objeto de pronunciamiento, así como el señalamiento de la ritualidad bajo la cual se someterá la investigación y pronunciamiento judicial o administrativo. En lo pertinente a las sanciones, efectuaremos la enunciación tal cual corresponde a la normativa citada, así: a. Amonestación privada b. Censura Ò Escrita, pero privada Ò Escrita y pública Ò Verbal y pública c. Suspensión en el ejercicio de la odontología hasta por seis meses d. Suspensión en el ejercicio de la odontología hasta por cinco años
  • 89. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         81   Corresponde la aplicación de las contenidas en los literales a, b y c al Tribunal Seccional Ético Profesional, en tanto que la dispuesta en el literal d, es de imposición exclusiva del Tribunal Nacional Ético Profesional. 1.7.7. EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Se admiten diversas circunstancias que liberan al odontólogo de la responsabilidad: a. El error excusable El error excusable o error odontológico propiamente dicho (aquel que no se acompaña de culpa) es un eximente de la responsabilidad, en la medida que la odontología como otras ciencias afines a la salud, no es exacta ni exenta de riesgos. Precisamente, la no existencia de culpa determina la falta de uno de los elementos sine qua non de la responsabilidad. b. El estado de necesidad Esta eximente obedece a la aplicación de un tratamiento que a pesar de ser lesivo, se constituye como vía exclusiva para salvar un derecho de mayor importancia, siendo en este caso la vida misma o unas mejores condiciones de salud. La falta de consentimiento válido (libremente expresado, suficientemente informado, otorgado por persona civilmente capaz y previo al acto odontológico) constituye una hipótesis de responsabilidad en caso de daño provocado por el acto profesional. Sin embargo, el estado de necesidad faculta e incluso obliga al odontólogo a actuar. Es clásico señalar que en presencia de peligro cierto para un bien jurídico mayor e
  • 90.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       82   indisponible como la vida, el odontólogo no es responsable por actuar sin consentimiento y sí puede serlo por omitir actuar. El pensamiento bioético y la propia doctrina jurídica cuestionan cada vez más este enfoque, a un tiempo que gana terreno la autonomía del paciente y el derecho a decidir sobre su vida. c. La causa extraña Cuando la circunstancia generadora del daño proviene de un factor o persona ajena al odontólogo o al equipo de trabajo. Se subclasifica en: • Caso fortuito o fuerza mayor, cuando lo que no ha podido preverse o que habiendo sido previsto no fue posible evitar. Se destacan como características esenciales su imprevisibilidad, extrañeza y muy especialmente la inevitabilidad. • Conducta del enfermo, que se presenta en ciertos eventos en que es la propia conducta del enfermo la que exime al médico de responsabilidad. Son los casos de daños producidos por la negativa a recibir derivados de la sangre, el abandono del tratamiento o la consulta con un nuevo profesional. Estas circunstancias citadas a título de ejemplo implican la ruptura por parte del paciente del contrato de asistencia odontológica. • Hecho de terceros, cuando la causa del daño proviene de la actuación de terceros. Pensemos por ejemplo en las heridas que se causan con una prótesis bucal después que el paciente recibe un golpe de otra persona. Estas situaciones denominadas como hecho de la víctima y hecho de terceros, respectivamente determinan la falta de la imprescindible relación causal entre el acto profesional y el daño.
  • 91. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         83   1.7.8. RESPONSABILIDAD DEL ODONTÓLOGO COMO PERITO El odontólogo que actúa como perito en este caso presta su asesoría científica en el análisis e interpretación de los diferentes cuestionamientos que se hace la autoridad competente en lo relacionado con la mala práctica dental; debe explicar en forma detallada y comprensible la terminología, procedimientos, técnicas odontológicas y tratamientos ejecutados por los profesionales cuando son investigados por lesiones personales y otros delitos relacionados. En otro orden de ideas, la ayuda prestada por el odontólogo no abarca sólo el anterior enunciado sino que contempla la colaboración que brinda a las autoridades sanitarias en las inspecciones que se hacen a los consultorios odontológicos, clínicas, locales adaptados para tales fines, verificando si cumplen con los requisitos esenciales de higiene, esterilización y funcionamiento. En materia civil emite conceptos en materia de responsabilidad por los daños y perjuicios ocasionados como resultado de un tratamiento odontológico cuando el resultado no era el que se esperaba. En este aspecto deben estudiarse las condiciones tanto médico–legales como jurídicas, no solo del paciente como persona física que reaccionará al estímulo negativo o positivo que se le suministre, sino también al odontólogo que ejecute el tratamiento o aplique el medicamento o practique un reconocimiento odonto– médico legal para el que sea necesaria su intervención. 1.8. REGULACIÓN JURÍDICA La legislación colombiana en este sentido ha sido un poco laxa; se han creado diferentes leyes que aparentemente entrarían a regular de una manera explícita el campo de la odontología y su ayuda al sistema judicial. El problema que ha surgido
  • 92.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       84   es la poca publicidad y manejo que se le ha dado a esta normatividad y el poco espacio que se ha concedido para su estudio y análisis. Al apreciar de una forma ligera las diferentes perspectivas que tienen los estudiosos del derecho, salta a la vista el poco conocimiento e interés que suscita este tema entre ellos, todo debido a la falta de manejo e importancia que se le debería dar a esta ciencia en el país. Decreto 2699 de 1991. Por el cual se crea el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses como establecimiento público adscrito a la Fiscalía General de la Nación. Tiene como misión prestar oportunamente el servicio de medicina legal y de ciencias forenses a las autoridades judiciales, administrativas y de policía que así lo soliciten, desarrollando funciones asistenciales científicas, definiendo normas técnicas, promoviendo investigaciones y avances científicos; por lo tanto sirve como centro de referencia en medicina legal y ciencias forenses. Decreto 111 de 1932. Reglamentación de la profesión de Odontología en Colombia. Se crea la Escuela Dental incorporada a la Universidad. Ley 35 de 1989. Código de Ética del odontólogo colombiano: Artículo 1. “El odontólogo podrá ser auxiliar de la justicia en los casos que señala la ley, ora como perito expresamente designado para ello y cumplirá su deber teniendo en cuenta la importancia de la tarea que se le encomiende como experto”. Artículo 23. “El odontólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que por razón el ejercicio de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido, salvo en casos en que sea eximido de él por disposiciones legales. Así
  • 93. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         85   mismo está obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional”. Artículo 25. “El odontólogo deberá abrir y conservar debidamente, historias clínicas de sus pacientes de acuerdo con los cánones científicos”. Ley 38 de 1993. Por la cual se adopta la carta dental para fines de identificación Artículo 1. “A partir del 1º de enero de 1993, en todos los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados será obligación levantar una Carta Dental, según el modelo que se determine en esta ley “. Parágrafo. El archivo de la Carta Dental será llevado por las entidades de previsión social, las clínicas odontológicas y los consultorios odontológicos”. Artículo 4. “En caso de fallecimiento de personas sin identificación que requieran necropsia médico-legal, el funcionario que practica el levantamiento, a más de la descripción de las características físicas, anotará el estado de la dentadura, y ordenará al médico que realice la necropsia, examen y descripción de los dientes”. Parágrafo. Si en el sitio de las diligencias hay servicio odontológico oficial, al respectivo profesional le ordenará la práctica de la Carta Dental adoptado a la presente ley. Artículo 5. “Las características físicas y odontológicas de las personas fallecidas sin identificar, así como la descripción de la ropa utilizada serán anotadas en un acta
  • 94.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       86   especial que debe ser enviada al respectivo Instituto de Medicina Legal de la capital de cada departamento”. Código de Procedimiento Penal Artículo 249. Procedencia- “Cuando se requiera la práctica de pruebas técnico científicas o artísticas, el funcionario judicial decretará la prueba pericial, y designará peritos oficiales, quienes no necesitarán nuevo juramento ni posesión para ejercer su actividad”. Artículo 257. Criterios para la apreciación del dictamen-“ Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la idoneidad del perito, la fundamentación técnico científica que sustenta el dictamen, el aseguramiento de calidad aplicado, el sistema de cadena de custodia registrado y los demás elementos probatorios que obren en el proceso”. Artículo 290. Inspección de la escena- “En los eventos de conductas punibles relacionadas con la vida e integridad personal o contra la libertad o formación sexuales, se ordenará de inmediato la protección de la escena. El cadáver, los restos óseos y partes del cuerpo, así como la víctima de la agresión sexual y los elementos físicos materia de prueba, sin alteración, serán remitidos bajo cadena de custodia a la entidad encargada de su respectivo estudio. El perito a cargo de la necropsia obtendrá la necrodactilia, la autopsia oral, las fotografías de filiación y deberá diligenciar los formatos para reporte de cadáveres sin identificar. De ocurrir en lugar alejado, la diligencia de identificación del occiso, cuando no fuere posible la presencia del funcionario instructor, se hará por el servidor público que tenga funciones de policía judicial, de lo cual se levantará un acta que entregará a la autoridad competente.
  • 95. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         87   No se inhumará ni se cremará el cadáver sin que se hayan realizado la correspondiente necropsia, el examen forense pertinente, y asegurado los elementos de prueba”. Todas las anteriores leyes, decretos y demás para su aplicación requieren la interpretación lógica tanto del funcionario judicial como la del abogado y el odontólogo, pues tratándose de ciencias del deber ser están sujetas a una serie de cambios por los mismos fenómenos variables que las componen y las rodean.
  • 96.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       88   2.   FICHA  ODONTOLÓGICA  EJÉRCITO   NACIONAL   La Ficha Odontológica que se maneja actualmente en el Ejército Nacional hace parte de la llamada Ficha Nacional para Identificación. La Ficha Nacional para Identificación (Anexo 3), está compuesta por cinco partes, así: a. Datos personales: allí se establecen datos como nombre y apellido del identificado, grado militar, unidad, cédula de ciudadanía (recuérdese que el Ejército no incorpora en la actualidad menores de edad), fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo, talla, peso, tipo sanguíneo, dirección de residencia, ciudad, teléfono, nombre de los padres, estado civil, etc. Es de anotar que estos datos los aporta directamente el incorporado a la Institución con excepción de la talla, peso y tipo de sangre, los cuales los realiza un profesional de la medicina al servicio del Ejército. b. Descripción morfológica cromática: en esta parte se anotan las características físicas externas del sujeto, con base en los parámetros establecidos por los cuerpos de investigación criminal en cuanto al color de la piel, color del cabello, forma, color de ojos, nariz y sus particularidades, etc.
  • 97. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         89   c. Antecedentes: esta parte la desarrolla y la efectúa el médico examinador junto con los datos que pueda aportar el paciente. Existen varias clases: • Médicos: tienen que ver con las situaciones y estados patológicos que haya sufrido el paciente y que se consideren como enfermedad o aquellas que causen un cambio físico tanto interno como externo en el paciente, como la donación de sangre y la toma de biopsias. • Traumáticos: todo cambio brusco ya sea voluntario o involuntario en el normal funcionamiento del organismo humano, como accidentes, afectaciones psicológicas, etc. • Quirúrgicos: se relacionan con todas las intervenciones quirúrgicas o más exactamente operaciones que se han realizado en el paciente. El médico debe advertir las causas y consecuencias de las mismas. • Prótesis funcionales: cuando un órgano o miembro del cuerpo es reemplazado por un aparato que va a cumplir total o parcialmente la función que desempeñaba aquel. • Antecedentes ginecobstétricos: solo se establece para el personal femenino. El médico examinador debe indagar a la paciente sobre embarazos, abortos, presencia de dispositivo intrauterino, etc. d. Señales particulares: debe realizarse en la forma más explícita posible. Se describe con detenimiento toda cicatriz, malformación, lunar, tatuaje, mancha, etc., determinando la localización exacta de la misma forma, color y tamaño. 2.1. FICHA ODONTOLÓGICA EN EL EJÉRCITO NACIONAL: (Anexo 3)
  • 98.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       90   Esta es la parte donde se describe el estado actual de la cavidad bucal del incorporado junto con todas las partes que la componen. El odontólogo asignado debe identificar el estado de cada pieza dental analizando además: • Ausencias de piezas dentales: se debe determinar cuál pieza dental es la faltante, ya sea un molar, premolar, canino, lateral y /o central. • Enfermedades de los tejidos duros: cuando hay presencia de enfermedades como amelogenesis imperfecta (manchas que desmineralizan el esmalte) dentinogenesis imperfecta, etc. • Presencia de prótesis y material: las prótesis pueden variar de acuerdo a su forma, tamaño y ubicación. Las prótesis dentales son instrumentos o aparatos confeccionados en los laboratorios dentales, cuya misión es la suplir las piezas dentarias perdidas, para restablecer la función masticatoria. También contribuimos a mejorar la estética del paciente, ya que la falta de piezas dentarias produce un hundimiento de partes blandas y en muchas personas produce un efecto antiestético marcado.
  • 99. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         91   Paciente sin prótesis Cambio del perfil tras la colocación de la prótesis Visión frontal Clásicamente se han clasificado en prótesis removibles y fijas. Las prótesis removibles son aquellas que el paciente puede sacar de la boca cuando quiera, y la prótesis fijas quedan fijadas en la boca y el paciente no se las puede quitar.
  • 100.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       92   Las prótesis en la boca se pueden apoyar en: • Sobre la mucosa: encías y paladar ( bóveda palatina). • En dientes propios del paciente: en forma de ganchos (retenedores), no modificamos la pieza para nada, y en forma de coronas y sus variantes (onlay,Tinker, etc.) en las que tenemos que tallar las piezas, substituyendo lo tallado por las coronas que servirán para mantener la pieza o piezas a substituir, y que se cementan a las piezas talladas. • Sobre implantes: podrán ser prótesis fijas y removibles. Según el apoyo de la prótesis diremos que son: • Mucosoportadas: se apoyan exclusivamente sobre la mucosa bucal. • Dentosoportadas: se apoyan en piezas dentarias propias del paciente. • Implantosoportadas: se apoyan sobre implantes dentarios. • Mucodentosoportadas: Sse apoyan en la mucosa y en los dientes propios del paciente. • Mucoimplantosoportadas: se apoyan sobre la mucosa bucal e implantes dentarios.
  • 101. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         93   • Dentoimplantosoportadas: se apoyan en dientes del paciente y en implantes dentarios. Dentro de las prótesis removibles tenemos: • Prótesis completa mucosoportada. • Prótesis completa implantomucosoportada • Prótesis parcial removible dentomucosoportadas: acrílicas y esqueléticas. Dentro de las prótesis fijas tenemos: • Prótesis fija dentosoportada. • Prótesis fija implantosoportada: parcial o total. • Prótesis fija dentoimplantosoportada. La combinación de una prótesis fija y removible a la vez, se denomina prótesis mixta o combinada. Por último, podemos clasificar las prótesis en provisionales y definitivas.
  • 102.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       94   a. Prótesis completa o total mucosoportada La prótesis completa mucosoportada es la que construimos para los pacientes desdentados totales, en la que se incluyen todas las piezas dentarias. En las prótesis completas se suelen colocar 14 piezas por arcada, se omiten siempre los terceros molares o cordales, y, a veces, según las exigencias de las estructuras bucales, tenemos que reducir el número de piezas a 12, eliminamos o un premolar o un segundo molar. El soporte de la prótesis se basa en el contacto directo con la mucosa bucal: al estar húmeda la mucosa y la base de la prótesis, se crea una fuerza de fijación que está en relación, entre otros, con la extensión de la prótesis, y con la tensión superficial de la saliva, de tal manera que esta fuerza sujeta la prótesis. La sujeción y estabilidad de la prótesis depende de muchos factores, ya que no todos los pacientes consiguen llevar la prótesis de forma confortable y con un buen funcionalismo. Prótesis completa Prótesis completa en boca Estos factores son:
  • 103. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         95   • Forma y morfología de las arcadas dentarias, a mejor estado óseo mejor soporte de la prótesis. • Musculatura e inserciones musculares: muchas veces las fuerzas musculares hacen expulsiva a la prótesis. • Factores psicológicos: hay pacientes que no soportan la idea de llevar una prótesis removible, y a mayor edad, más difícil es la habituación a la prótesis. • Prótesis mal equilibradas: defecto de construcción, los contactos dentarios no son los ideales. • Enfermedades de la boca: síndrome de boca ardiente, todo lo que pueda producir sequedad oral. • Alergias a los materiales de la prótesis.
  • 104.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       96   Prótesis equilibrada contactos dentarios en el lado masticatorio (trabajo) y en el lado no funcional (balanceo) Debido a que muchos pacientes no logran una sujeción y estabilidad que les permita un buen funcionalismo masticatorio, se han inventado multitud de sistemas para ayudar o conseguir dicha sujeción. Los materiales que se usan para confeccionar una prótesis han cambiado con el paso de los años. Antes se hacían prótesis de caucho, posteriormente se empezaron a usar acrílicos, aun usados hoy en día en el laboratorio. Se han confeccionado prótesis con bases metálicas, pero la sujeción no es mejor que la del acrílico, debido a la falta de porosidad del metal, ya que el acrílico absorbe humedad que ayuda a mantener la fijación.
  • 105. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         97   Prótesis de caucho fotos Prótesis con base metálica Otros sistemas usados son los adhesivos para prótesis. Hay mucha gente que gracias a ellos puede llevar la prótesis, pero no deja de ser un método engorroso. Hay también en el mercado almohadillas de material blando, para colocar en la base de la prótesis para aumentar la adherencia. Desde hace muchos años están descritos muelles intermaxilares para sujetar las prótesis, de forma que el muelle al abrir la boca empuja la prótesis hacia las bases. Los resultados son muy dispares, aunque los muelles actuales han mejorado mucho respecto a los de años atrás.
  • 106.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       98   Muelle para mantener la prótesis en sus bases mucosas Se han confeccionado bases blandas, con más porosidad; aunque no van mal del todo, no son la solución ideal. Las técnicas para confeccionar una prótesis completa se han perfeccionado notablemente. Durante algunos años ha prevalecido la técnica de hacer una prótesis equilibrada; es decir, contactos dentarios en ambos lados durante la masticación. Esta es la mejor y más aceptada técnica de todas las usadas, y aún está en vigor el concepto de bibalanceada. Por lo tanto, hasta la aparición de los implantes, a veces, ha sido un largo y duro camino para mantener una prótesis completa sujeta y estable en la boca.
  • 107. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         99   Prótesis bibalanceada, contactos dentarios en ambos lados en el acto masticatorio b. Prótesis completa implantomucosoportada Con la aparición de los implantes se han solucionado los problemas antes descritos, ya que permiten mantener la prótesis más sujeta y estable. Sobre varios implantes (2 a 4), se construye una barra que va atornillada o a fricción sobre los conectores, y esta barra permite que los clics instalados en la base de la prótesis entren en ella sujetándola. 4 implantes Barra sobre 4 implantes
  • 108.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       100   Clics en la base de la prótesis Vemos que es una prótesis apoyada sobre los implantes y sobre la mucosa, por eso decimos implantomucosoportada. Es removible, excepto la barra que está fijada a los implantes. Con ello hemos solucionado el problema de la sujeción de la prótesis, y el paciente ha ganado calidad de vida, ya que puede masticar con mucha más efectividad (ver apartado de implantes). c. Prótesis parcial removible Son prótesis dentomucosoportadas, por tanto se sujetan en los dientes del paciente y en la mucosa. Se les llama parciales porque no hay falta de todas las piezas dentarias, solo faltan algunas, y el diseño del aparato permite que el paciente se lo pueda sacar de la boca cuando quiera. Si la base que soporta las piezas dentarias es de acrílico, decimos que es una prótesis parcial removible acrílica, y si la base es metálica decimos que es un esquelético o prótesis esquelética.
  • 109. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         101   El apoyo sobre las piezas dentarias puede ser con retenedores o ganchos y mediante anclajes o attaches. Prótesis parcial removible acrílica Prótesis parcial removible esquelética (retenedores metálicos) Los retenedores suelen ser metálicos, y rodean a la pieza dentaria sujetando la estructura base de la prótesis. Al ser antiestéticos se han buscado otras soluciones, hoy se confeccionan de color blanco, pero con efectividad variable.
  • 110.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       102   Retenedor blanco Los anclajes son un sistema de retención de las prótesis apoyados en la prótesis en un sistema macho hembra que queda por debajo de la estructura metálica de la prótesis, y al eliminar los retenedores visibles tienen un efecto estético favorable. Es necesario realizar coronas en las piezas que van a sujetar la parte hembra del anclaje, las cuales irán en la parte posterior, y en ellas encajará la parte del esquelético -que suele ser una bola o un elemento rectangular-, y al entrar quedará la prótesis retenida. Hay anclajes extracoronarios e intracoronarios, cambia la disposición del anclaje, pero el objetivo es el mismo.
  • 111. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         103   Corona con parte hembra (anclaje extracoronario), Corona en boca, Esquelético en el modelo y en boca, Nótese que queda disimulado el sistema de retención. Otro caso con anclajes superiores
  • 112.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       104   d. Prótesis fijas dentosoportadas Las prótesis fijas, ya lo hemos dicho, no pueden ser retiradas de la boca por el paciente, por tanto al estar fijadas no presentan los inconvenientes que veíamos en las prótesis removibles. La forma clásica de colocar una prótesis fija ha sido la de tallar dos piezas que sujetan a las que faltan. Las piezas talladas se llaman pilares y las piezas que faltan se llaman pónticos; por tanto, sobre los pilares tallados irán coronas o fundas que forman un cuerpo con los pónticos, es el clásico puente fijo. Las piezas pilares, o sea las que vamos a tallar (rebajar), suelen estar en los extremos de la pieza o piezas que faltan. Los puentes fijos van cementados en las piezas pilares con cementos dentales especiales. Se han usado en la confección de prótesis fijas diversos metales. Antes se hacían puentes totalmente metálicos, con oro de 22 kilates, de acero y de paladio, sin tener en cuenta el efecto estético, y era admitido por los pacientes. Más tarde se añadieron resinas acrílicas sobre el metal, obteniéndose un efecto estético más favorable, pero los acrílicos se desgastaban y se decoloraban, perdiendo el brillo y por tanto la vivacidad inicial. Puentes fijos de oro Oro acrílico
  • 113. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         105   Desgaste del acrílico Luego llegaron las cerámicas o porcelanas, que van fundidas sobre una estructura metálica. Son materiales de gran dureza que conservan el brillo y mantienen el color, aunque son más frágiles que los acrílicos. Lo ideal es usar aleaciones de metales preciosos, por ejemplo, oro, paladio, aleado con otros metales no preciosos. También se usan aleaciones de metales no preciosos, como la aleación de cromo níquel. Es preferible siempre que podamos utilizar materiales nobles, y solo utilizar los no preciosos en indicaciones muy precisas. Hoy estamos construyendo puentes fijos sobre metales blancos, hay cerámicas muy resistentes que van sobre materiales metálicos blancos como puede ser el circonio.
  • 114.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       106   Modelo con piezas talladas que serán los pilares de la pieza que falta Prótesis sobre el modelo Arcada superior, modelo de las piezas talladas, estructura metálica, prótesis acabada
  • 115. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         107   Prótesis fija superior, prueba en boca de la estructura metálica, prótesis acabada sobre el modelo y en boca Puente de metal cerámica en lado izquierdo
  • 116.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       108   e. Prótesis fijas implantosoportadas Las prótesis fijas sobre implantes pueden ser de una pieza (implante unitario), de dos o más piezas, y la falta de todas las piezas dentarias, o sea prótesis completa sobre implantes, que ya veremos que se puede hacer de varias formas diferentes. f. Prótesis dentoimplantosoportada Este tipo de prótesis va apoyada en los implantes y a su vez en dientes propios del paciente. Es el tipo de prótesis menos recomendable, ya que la pieza natural y el implante tienen diferente resilencia, y por ello las fuerzas masticatorias, al repartirse entre pilares diferentes, hace que haya diferentes adsorciones. g. Prótesis provisionales Las prótesis provisionales son aquellas que colocamos en la boca para evitar que el paciente vaya desdentado en los casos siguientes: • Se produce la osteointegración. • Se produce la cicatrización de las heridas de exodoncias, remodelación de crestas alveolares, etc. • Mientras realizamos la prótesis definitiva. • Para proteger las piezas talladas para colocar coronas o prótesis fijas.
  • 117. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         109   • Para estudio y comprobación de dimensiones verticales. h. Prótesis provisional removible Son prótesis parciales o totales removibles que se usan para mejorar la estética y la función masticatoria con carácter transitorio hasta que se confeccione la prótesis definitiva. Las removibles pueden ser inmediatas o diferidas. Las inmediatas se colocan en el mismo acto operatorio siempre y cuando estén indicadas, el ejemplo más común es el de extracciones múltiples y colocación inmediata de la prótesis. En el caso de implantes, por lo general no colocamos la provisional en el mismo acto, la diferimos algunos días.
  • 118.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       110   Extracciones múltiples, Sutura, Prótesis completa provisional con montaje semejante a los dientes propios y colocación en boca i. Prótesis provisionales fijas Son prótesis construidas generalmente de acrílico, que van cementadas sobre las piezas que hemos tallado o preparado para realizar una corona o un puente fijo. Tienen varias misiones. • Proteger las piezas talladas, que si son vitales estarán sensibles a los cambios térmicos, ácidos y dulces, si están endodonciadas no tendrán sensibilidad. • Efecto estético mientras se prepara la prótesis definitiva. • Efecto de ferulización de las piezas talladas, evitaremos el desplazamiento de las piezas talladas, ya que si éste se produce, la prótesis definitiva no ajustará.
  • 119. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         111   Tallado de caninos y colocación de una prótesis provisional Dientes reconstruidos con perno muñón colado y colocación de las coronas provisionales
  • 120.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       112   • Alteraciones en la cronología de la erupción: se presentan cuando las piezas dentales no erupcionan en la forma y época correspondientes. • Aparatología ortodóncica: hay que tener en cuenta dos aspectos, la ortodoncia y la ortopedia. La ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, así como del conocimiento, prevención y corrección de las desviaciones de dicha morfología y función. La ortopedia se aplica como corrección quirúrgica y mecánica de las deformidades faciales y funcionales de los maxilares. • Estado periodontal en general: (gingivitis, periodontitis, retracción gingival, cálculos, placa, entre otros. Ò Gingivitis: inflamación de la encía como respuesta de los tejidos gingivales frente a los irritantes locales. Ò Periodontitis: inflamación del periodonto. Ò Cálculos: depósito calcáreo constituido por masas mineralizadas adherentes a las caras de las piezas dentarias. Ò Retracción gingival: condición anormal en la que el borde coronario de la encía marginal se encuentra hacia apical de la unión amelocementaria. • Tipo de oclusión: se rige por la clasificación de Angle.
  • 121. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         113   Ò Normoclusión: se presenta cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae en el surco central del seis inferior. Ò Mesoclusión: cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae entre el seis y el siete entre premolares. La mordida va hacia fuera. Ò Distoclusión: cuando la cúspide meso–vestibular del seis superior cae entre el cinco y el seis (la mordida va hacia adentro). • Anomalías dentofaciales: son numerosas y variadas: Ò Congénitas y adquiridas: según el volumen (ausencias o anodoncia, supernumerarios), según la forma (macrodiente o microdiente), según la dirección (rotación del diente), etc. • Alteraciones en el tamaño de los maxilares: las alteraciones en el tamaño de los maxilares se presentan cuando hay prognatismo y retrognatismo. El prognatismo es la condición anormal caracterizada por la proyección exagerada hacia delante de uno o ambos maxilares más allá de la relación normal establecida con la base del cráneo; hay retrognatismo cuando el maxilar inferior se localiza hacia atrás, causando desarmonía facial. Cuando el maxilar inferior es prognata, el superior va a ser retrognata y viceversa. • Apiñamiento: condición que se cumple cuando los dientes al carecer del lugar suficiente en el arco, se desalinean, se desplazan montando uno sobre otro y experimentando torsiversiones. • Alteraciones en los tejidos blandos (lengua y mucosas): se mira el tamaño de la lengua y se determina si es muy grande o, por lo contrario, muy pequeña; son casos muy raros.
  • 122.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       114   También se debe determinar claramente la contextura, color, tamaño de encías y labios. Hay que observar si hay presencia de aftas (peladuras), queilitis angular (excoriaciones en los extremos laterales de la boca), herpes simple (como el zum que da a los niños), candidiasis (ulceraciones en la lengua o mucosas), etc. La nomenclatura que se debe utilizar para llenar esta ficha es la DIGITO DOS (F.D.I.) cuya sigla traduce Federación Dental Internacional3 . Este método es el más práctico, pues con un número de dos dígitos se sabe de qué diente se está hablando y cuál es su ubicación en la arcada. Para ello se dividen las dos arcadas dentarias en cuatro cuadrantes, que se numeran a partir del cuadrante superior derecho en el sentido de las agujas del reloj; este número constituye el primer dígito e indica el cuadrante al que pertenece el diente. Ò Hemiarcada superior derecha Ò Hemiarcada superior izquierda Ò Hemiarcaca inferior izquierda Ò Hemiarcada inferior derecha                                                                                                                                         3  MOYA  PUEYO,  Vicente.  Odontología  legal  y  forense.  Barcelona  :  Masson,  1994.  
  • 123. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         115   FIGURA 5. Hemiarcadas Las piezas dentales de cada cuadrante se numeran del uno al ocho de mesial a distal a partir de la línea media. Teniendo en cuenta la nomenclatura dígito dos, los dientes se enumeran así: 8: Tercer molar o cordal 7: Segundo molar 6: Primer molar. Este es el primer permanente que erupciona. Tiene dos cúspides. 5: Segundo premolar 4: Primer premolar 3: Canino o colmillo 1 2 3 4 SUPERIOR INFERIOR DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 SUPERIOR INFERIOR DERECHO IZQUIERDO  
  • 124.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       116   2: Lateral 1: Central Por consiguiente, en la ficha odontológica del Ejército Nacional cada diente sería: 18: Tercer molar superior derecho 17: Segundo molar superior derecho 16: Primer molar superior derecho 15: Segundo premolar superior derecho 14: Primer premolar superior derecho 13: Canino superior derecho 12: Lateral superior derecho 11: Central superior derecho 21: Central superior izquierdo 22: Lateral superior izquierdo 23: Canino superior izquierdo 24: Primer premolar superior izquierdo 25: Segundo premolar superior izquierdo 26: Primer molar superior izquierdo 27: Segundo molar superior izquierdo 28: Tercer molar superior izquierdo 38: Tercer molar inferior izquierdo 37: Segundo molar inferior izquierdo 36: Primer molar inferior izquierdo
  • 125. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         117   35: Segundo premolar inferior izquierdo 34: Primer premolar inferior izquierdo 33: Canino inferior izquierdo 32: Lateral inferior izquierdo 31: Central inferior izquierdo 41; Central inferior derecho 42: Lateral inferior derecho 43: Canino inferior derecho 44: Primer premolar inferior derecho 45: Segundo premolar inferior derecho 46: Primer molar inferior derecho 47: Segundo molar inferior derecho 48: Tercer molar inferior derecho Por último se establece la fecha de elaboración de la ficha, la unidad a la que está adscrito el médico y el odontólogo, sus respectivos nombres y códigos. Esta ficha es legal. Por lo tanto tiene eficacia probatoria en todos sus aspectos. 2.2. MANEJO DE LA FICHA EN LA INSTITUCIÓN La ficha odontológica del Ejército Nacional no se maneja aisladamente; se utilizan otros medios de identificación los cuales se encuentran en el llamado paquete de identificación. Este se compone de:
  • 126.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       118   • Ficha decadactilar. (Anexo 4) • Fotografías del individuo incorporado • Investigación familiar • Ficha de identificación (Ficha odontológica, Anexo 3) a. Manejo de la ficha odontológica: el personal que se encarga del manejo de la ficha odontológica dentro del Ejército Nacional está compuesto por profesionales de la odontología, vinculados a la institución, ya como personal civil, personal activo o mediante un contrato de prestación de servicios. Estos profesionales son previamente entrenados en los cursos de capacitación que dictan funcionarios de la Fiscalía General de la Nación y del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Los odontólogos del Ejército Nacional están ubicados en la mayoría de unidades y brigadas que se encuentran a lo largo y ancho del país. De acuerdo con las bases y parámetros que se tomen en la Dirección de Sanidad. b. Sistema de archivo: el archivo de todas las fichas odontológicas y los paquetes de identificación están a cargo de la inteligencia militar (Dos). El problema que se presenta actualmente es que todos estos datos no están sistematizados y es muy difícil su obtención cuando se presentan decesos de
  • 127. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         119   personal en lugares apartados de la geografía nacional y no se cuenta con lo mínimo para identificarlos. Por parte del personal que trabaja en esta área dentro de la fuerza, cursa un proyecto de sistematización de los datos de todo miembro que trabaje con la institución. 2.3. IMPORTANCIA DE LA FICHA ODONTOLÓGICA La importancia de la ficha odontológica que se hace en el Ejército Nacional radica en la invaluable ayuda que presta en la identificación del personal y en el correcto uso que se haga de ella en los procesos de identificación de cadáveres. En la actualidad, no todo el personal del Ejército Nacional tiene esta ficha odontológica, debido, en gran parte, a la falta de concienciación en los miembros de alto grado, que no han entendido la importancia de esta en los procesos de identificación. A la vez, no se están facilitando los medios y elementos necesarios en cada unidad o brigada, para la correcta y completa toma de los datos. También es importante el examen que haga el odontólogo de las piezas dentales del personal, en jornadas de reclutamiento e incorporación, ya que por medio de la ficha odontológica se puede establecer una de las condiciones psicofísicas para que el individuo pueda ingresar al Ejército. Estos parámetros están contenidos en el Decreto 94 de 1989 (capacidad psicofísica para el personal de las Fuerzas Militares), la Ley 48 de 1993 (servicio de reclutamiento y movilización), y el Decreto 2048 de 1993 (reglamentación servicio de reclutamiento y movilización para las Fuerzas Militares). Todo esto con el ánimo de cumplir el principio de “buen estado sanitario de la tropa” a fin de que, si se llega a dar el caso, ningún soldado, suboficial u oficial que se encuentre en el área, afecte su misión y su integridad física por problemas que se pueden presentar en sus piezas dentales.
  • 128.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       120   3.    PROCEDIMIENTO  EN  LA  TOMA  DE   MUESTRAS  Y  EVIDENCIAS  DENTALES   El procedimiento que se aplica actualmente en el Ejército Nacional para la toma de muestras y evidencias dentales presenta dos momentos: • Muestras y evidencias dentales ante–mortem • Muestras y evidencias dentales post–mortem 3.1. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS ANTE–MORTEM Las muestras y evidencias ante–mortem son aquellas que se practican al individuo al momento de ser incorporado o antes de que se produzca su deceso. Es importante que estas muestras y evidencias dentales se tomen en debida forma, ya que ellas pueden ayudar a la total identificación del posible occiso. Tratándose el oficio militar de una profesión de alto riesgo, se concluye que sus miembros están constantemente en peligro y por lo tanto no sería extraño su deceso en situaciones de combate o de atención directa de sus funciones. Lamentablemente en el Ejército Nacional no se están tomando estas muestras, que sería lo ideal, por simples razones presupuestales. Es más, en muchas ocasiones ni se toman datos o evidencias dentales como la Ficha Odontológica. En algunos
  • 129. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         121   países en donde se establece una clara legislación para prevenir estos problemas de identificación en personas que están en constante riesgo de fallecer, se utilizan métodos como el denominado lentejuela que es un objeto que va insertado en una pieza dentaria , preferentemente un molar superior, en su cara palatina. Con forma de lentejuela lleva grabado algún dato identificatorio del individuo. Para su colocación en el molar debe prepararse una cavidad donde se aloje la lentejuela para luego cubrirla con una resina acrílica. Otro método es el identificador para prótesis, el cual consiste básicamente en la marcación de una prótesis dental colocando en ella una señal que permita identificar a su portador. Es por ello que el soldado, suboficial u oficial debe ser identificado por medio de las herramientas que la ciencia brinda. Entre estas están: a. Paquete de identificación: está compuesto por la ficha decadactilar, fotografías, investigación familiar y la Ficha Odontológica. b. Historia clínica odontológica: se toma cuando el incorporado se ha sometido a un tratamiento odontológico y se le hace el correspondiente seguimiento, ya sea en la misma unidad o brigada donde está adscrito, o en un centro odontológico particular. (Anexos 1 y 2). c. Radiografías: son impresiones que se toman con Rx de la cavidad bucal y sus diferentes partes. Estas pueden ser: • Panorámicas: sale toda la cavidad bucal. Son de gran tamaño. • Periapicales: son de poco tamaño. Generalmente se toma la impresión de uno o dos dientes.
  • 130.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       122   • Coronales: aparece la parte donde hay una corona. • Oclusales: se toma el paladar y la oclusión o tipo de mordida. Sería ideal que a todo miembro de la Institución, en el mismo momento en que fuera puesto o enviado a un lugar donde se tenga una situación riesgosa más alta que la normal, se le tomara por lo menos una radiografía de su cavidad bucal, pues en caso de que se presentase el deceso de alguno de ellos, la identificación del cadáver se haría en una forma más rápida y con menos gastos tanto económicos como humanos en el proceso de investigación. 3.2. RECOLECCIÓN Y TOMA DE EVIDENCIAS POST–MORTEM En el momento en que se produce deceso de personal activo del Ejército Nacional los primeros que llegan son los miembros de la Fiscalía General de la Nación junto con miembros del cuerpo armado y/o varias veces funcionarios de Medicina Legal. El Ejército en estos casos cumple un papel de colaboración con los funcionarios investigadores, mas no actúa aisladamente; su labor principal radica en aportar pruebas ante mortem, entre ellas, la Ficha Odontológica. Cuando hay presencia de personal civil y personal activo, y ambas partes pueden llevar a cabo la misma labor en los procesos de identificación, existe prevalencia en que tal función la realice personal uniformado. El procedimiento a seguir debe iniciarse con la protección del cadáver y el área donde se encuentra: esto evitará que se lleguen alterar las condiciones propias del cadáver como su actitud y posición, elementos personales e individualizadores. El cadáver debe ser rotulado (generalmente no se hace en el lugar por razones de seguridad) indicando la mayor información posible con respecto al hallazgo y tipo de
  • 131. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         123   evidencia; es decir, fecha, hora y lugar exacto del hallazgo, tipo de hecho, código consecutivo dado al cadáver y a cada una de las pertenencias, observaciones acerca de las condiciones propias del cuerpo o del lugar, y el nombre y demás datos de la persona quien realiza la recolección y el destino que tendrá el cadáver con los objetos enviados. En el momento de la inspección deben llevarse a cabo los diligenciamientos de los formatos que posteriormente se utilizarán para las diferentes funciones a cumplir, que son: • Necrodactilias • Formato adicional para cadáveres • Acta de la inspección a cadáver • Planos topográficos Los laboratorios que son los directos encargados del trabajo en el lugar de los hechos cuentan con un jefe que generalmente es un médico y un odontólogo y en su defecto un técnico capacitado, un dactiloscopista, un fotógrafo, un topógrafo y un investigador. El manejo del cadáver en morgue debe ser realizado por médicos forenses pertenecientes al Instituto Nacional de Medicina Legal. En caso de que en el lugar de los hechos no exista un funcionario de estas características, deberá hacerlo un profesional en medicina, de acuerdo con las facultades otorgadas por la Ley 9 de 1952.
  • 132.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       124   En casos de decesos de personal en lugares apartados de nuestra geografía nacional (como generalmente ocurre), donde no se cuenta con morgues técnicamente construidas y dotadas, se debe adecuar un lugar que pueda servir como morgue, con buena ventilación, con buenos servicios de agua y luz. Debe existir un área para el examen externo del cadáver y sus prendas. Debe hacerse la toma adecuada de las tarjetas de necrodactilia para su posterior cotejo. Se efectúa el examen intraoral con su consecuente carta dental. Se procede a realizar la necropsia con la correspondiente toma de muestras biológicas; el lugar tiene que estar provisto de elementos de envase adecuados, así como de neveras portátiles y fijas que permitan cierto tiempo de almacenamiento y transporte. Como a veces el personal y los elementos necesarios para cumplir esta labor son insuficientes, la Institución, con el espíritu de reforma en sus políticas internas y concienciación en las exigencias que hace la actual situación del país, se ha dado a la tarea de manejar nuevas perspectivas en el ámbito investigativo y académico, y con tal propósito ha fortalecido sus relaciones con otras entidades estatales, entre ellas, la Fiscalía General de la Nación. El Ejército Nacional y la Fiscalía General de la Nación han celebrado un convenio con el cual se comprometen a desarrollar labores encaminadas a lograr la identificación de miembros de la Fuerza (Anexo 5). El balance que ha tenido hasta el momento este convenio no ha sido completamente satisfactorio. La capacitación para personal de la Fuerza en materia de identificación por parte de funcionarios de la Fiscalía General de la Nación no se ha dado como se esperaba. Por el momento, todas las acciones han sido encaminadas prácticamente hacia el Plan 10000 (Incorporación de soldados profesionales). La implementación y la utilización de recursos no ha sido la esperada, ya por razones de orden presupuestal o por la inclinación y / o estudio hacia áreas
  • 133. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         125   estratégicas militares como avances en sistemas de inteligencia y contrainteligencia. Se incurre todavía en errores como la no utilización de la tinta adecuada para la toma de impresiones dactilares. Como aspectos positivos vale la pena exaltar el interés que por lo menos ha empezado a surgir dentro de la Institución por este tema y el manejo adecuado que se le intenta dar.
  • 134.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       126   4.   DATOS  ESTADÍSTICOS.   SITUACIONES-­‐CASOS   Lamentablemente en nuestro país existen muchas situaciones en las que miembros del Ejército Nacional han perdido la vida en aras de brindar la tan ansiada paz y tranquilidad a todos los colombianos. Tras ese objetivo, son muchos los soldados que han caído injustamente por el accionar de los violentos, muchas veces han terminado en condiciones deplorables, hasta el extremo que sus cuerpos quedan irreconocibles. Es por ello que se acude a la identificación por medio de sus piezas dentales, que, en últimas, es de lo poco que queda intacto en su cuerpo. Algunos casos en los que se ha realizado esta labor son los siguientes: a.Ataque al grupo 3 Cabal (Ipiales–Nariño) La Antena, municipio de Puerres (Nariño). 15 de abril de 1996. Fueron atacados dos camiones que transportaban tropa. Se encontraron muchos cadáveres, entre ellos, algunos calcinados, difícilmente identificables y reconocibles. Otros cadáveres tenían heridas de proyectil de fusil en la cabeza. Balance: 30 militares asesinados.
  • 135. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         127   b. Ataque a la Base de Las Delicias Las Delicias (Putumayo). Diciembre de 1996. La base estaba al mando del Capitán Mazo y del Subteniente Rodríguez, este último actuaba como Ejecutivo de la Compañía. Los subversivos del Bloque Sur de las FARC, al mando del comandante Joaquín, incursionaron en horas de la noche. Los soldados atrincherados tenían que salir de aquellos lugares, pues los guerrilleros les lanzaban granadas de fragmentación. En el momento en que salían eran asesinados. Balance: aproximadamente 30 militares asesinados, muchos de ellos calcinados y los sobrevivientes (60 hombres) fueron secuestrados. Posteriormente fueron liberados, tras intensa negociación del grupo subversivo con el gobierno. c. Ataque Brigada Móvil Nº 2 Vereda El Dorado, inspección La Carpa, San José del Guaviare. 6 de septiembre de 1996. Testimonio: “Varios soldados deambulaban ese día por las calles del caserío; unos pedían que les regalaran leche, otros lavaban su ropa; algunos observaban jugar fútbol a unos habitantes de la región. Hacia las 4:30 p.m. los soldados se organizaron y se abrieron en dos grupos. Al otro día eran como las 6:15 a.m. cuando un centinela dio la alarma y empezó el combate. Este duró más o menos hasta las 110:45 a.m. Se veían a simple vista 12 soldados muertos en el pavimento
  • 136.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       128   del caserío. Posteriormente, entraron los guerrilleros, quienes portaban armamento como fusiles Galil, R 15, G3, M 60. Vestían prendas de uso privativo de la Policía Nacional y uniformes americanos. Los soldados fueron atacados por sorpresa. Era el primer paso de tropa por esa región en los últimos 15 meses. En los medios de comunicación se habló de que los soldados fueron atacados por perros. Los guerrilleros no los traían. A los soldados los mató el exceso de confianza y la intolerancia de este país”. 4.1. DATOS ESTADÍSTICOS Los datos estadísticos que a continuación se enuncian, corresponden al Curso 64 de aspirantes a suboficial de la Escuela Inocencio Chincá, ubicada en Melgar. El suboficial representa dentro de la institución militar, el eje que hace posible el permanente contacto entre los mandos y la tropa en todas las actividades de régimen interno. La misión de la Escuela Inocencio Chincá es capacitar aspirantes a suboficiales, para que en el futuro se desempeñen como cabos segundos, mediante una formación equilibrada en los aspectos físicos, técnicos, tácticos, y administrar los soldados a una escuadra de fusileros o su equivalente en las armas especiales. Las zonas en las que los aspirantes a suboficial pueden inscribirse para el proceso correspondiente son: Zona especial Zona sexta Zona primera Zona séptima Zona segunda Zona octava Zona tercera Zona novena
  • 137. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         129   Zona cuarta Zona decimoprimera Zona quinta Zona decimotercera El cuadro siguiente se refiere a los resultados finales en el proceso de incorporación de aspirantes al grado de suboficial para el curso 64 de 1999, donde al aspirante le son evaluadas tanto las aptitudes psíquicas, físicas, intelectuales y morales. Dentro de las psicofísicas se tiene en cuenta: • Pruebas de aptitud psicofísica • Exámenes de oftalmología, otorrino y audiometría con diagrama, y psicológico, por separado • Serología, coprológico, parcial de orina • Grupo sanguíneo y factor RH y examen VIH • Electrocardiograma • Examen psicológico • Vacunas (fiebre tifoidea, tétano, rubeola, etc.) • Examen médico general • Examen bucodental En el examen bucodental se analizan detenidamente todos los parámetros establecidos en la Ficha Odontológica que aparece en la Ficha Nacional para Identificación (Anexo 3). TABLA 2. Curso Suboficiales Ejército Nacional No.64. 1999
  • 138.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       130   ZONA CUOTA EXIGIDA ENV.POR ZONA DEV. A ZONA APTOS NO APTOS APLAZADOS Especial 135 150 0 102 34 31 Primera 60 73 0 54 12 9 Segunda 80 128 3 111 12 7 Tercera 140 233 6 181 10 42 Cuarta 100 155 16 121 10 24 Quinta 90 102 24 90 11 1 Sexta 50 134 14 104 12 18 Séptima 50 44 0 21 7 16 Octava 100 189 0 146 36 7 Novena 45 72 15 55 11 6 Décimo 1ª 50 31 0 29 2 1 Décimo 3ª 100 139 0 83 32 23 TOTAL 1000 1480 77 1204 189 185 Total personal enviado por zonas: 1480 Personal no apto: 189 Personal aplazado: 185 Personal aplazado por problemas en la cavidad oral: 24
  • 139. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         131   Observando estos datos se deduce que es mínima la cantidad de aspirantes aplazados por problemas en la cavidad oral. Las causas no se determinan específicamente pero deben ser de tal naturaleza que afectan el desempeño del futuro suboficial dentro de la institución. Teniendo en cuenta lo anterior, se deduce que todo suboficial miembro del Ejército Nacional debe haber sido sometido necesariamente a una extensa revisión de su cavidad oral y por ende contar con una adecuada base de datos en la que, por lo menos, conste que se hizo una descripción del estado de sus piezas dentales y demás en una Ficha Odontológica4 . Por ello se considera imprescindible que el Ejército Nacional capacite adecuadamente a los profesionales de la Odontología que prestan sus servicios allí, puesto que para una correcta identificación en caso de un fatídico deceso de personal es necesario que las evidencias ante mortem, como son las realizadas en los procesos de selección para aspirantes a suboficial, sean tomadas de forma correcta, archivadas debidamente y analizadas con criterio científico, a fin de evitar situaciones reprochables, como las que han ocurrido en nuestro país, en las que se inhuman cadáveres de miembros de la Fuerza, sin llegar siquiera a su total y plena identificación.                                                                                                                                         4  Datos  suministrados  por  la  Dirección  de  Reclutamiento  del  Ejército  Nacional.  
  • 140.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       132   5.  EL  DICTAMEN  PERICIAL   Es inmensa la gama de materias que pueden ser materia de una investigación o procedimiento judicial. Esto obligaría al funcionario o autoridad a tener conocimientos propios de todas las áreas, artes, oficios y profesiones, de las diferentes ramas del saber, para así poder decidir con conocimiento de causa el asunto controvertido sometido a su resolución; pero como todo ello es imposible de obtener, la ley permite que el funcionario sea asesorado por personas versadas en determinadas materias a quienes se les denomina peritos. Estos emiten juicios de valor sobre un determinado cuestionamiento hecho por las autoridades, o por quien ostente tal condición, en ejercicio de las funciones otorgadas por la ley. Este juicio de valor se conoce con el nombre de dictamen pericial, y es el resultado de un estudio realizado científica y técnicamente. El perito, que en nuestro país es un auxiliar de la justicia, debe determinar por medio de su labor y experiencia algún hecho fundamental en un litigio ya sea de materia civil, penal, laboral, etc., siempre y cuando la consulta sea pertinente y conducente. Todo dictamen debe ser claro, preciso, detallado y fundamentado. El perito nunca debe emitir juicios de responsabilidad. El valor probatorio del dictamen pericial se hace con base en el principio de la sana crítica y el funcionario debe tener en cuenta además el resto de pruebas allegadas. El perito, por lo general, debe ser una persona con título de la profesión o labor que ejerce, debe tener determinada experiencia y gozar de buen nombre. Generalmente los peritos hacen parte de organismos estatales como:
  • 141. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         133   a. C.T.I. (Cuerpo Técnico Investigativo) b. DAS ( Departamento Administrativo de Seguridad) c. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses d. Policía Nacional Actualmente existen también entidades privadas con reconocido prestigio y experiencia en determinados campos que prestan ayuda a la justicia emitiendo conceptos sobre temas de diversa índole. 5.1. GENERALIDADES Todo dictamen pericial, incluido el que realiza el odontólogo forense en el campo de identificación de cadáveres, está compuesto por varias partes: • Preámbulo: trae consignado lo establecido en el Código de Procedimiento Penal en lo referente al dictamen pericial, y el Decreto 2699 de 1991, que reglamenta las funciones que se llevan a cabo en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En este se establece la finalidad de lo que se va a hacer, las pautas y la normatividad que sustenta tal procedimiento El dictamen debe ser solicitado por las autoridades competentes, las cuales pueden ser: Ò Judicial
  • 142.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       134   Ò Policía Ò Administrativa • Referencias: en esta parte se relaciona el número del oficio pericial, fecha, sindicado, proceso, etc. • Motivo de la peritación: se establece qué tipo de dictamen se va a realizar, en este caso el de la identificación. Pero si se presentare el caso que el funcionario no haya solicitado determinado dictamen y, no obstante, el odontólogo forense lo pudiere realizar, debe hacerlo dando cumplimiento a los principios de economía y celeridad procesal. • Elementos de estudio: aquí se especifica el nombre del que va a ser identificado o se observa si es un N.N. (non nominate). Al paciente que no está documentado con constancia de que se le practicó el dictamen, se le toma la huella del índice derecho al igual que a los N.N. • Técnicas empleadas: se determinan los métodos y técnicas empleadas en el estudio. • Hallazgos y observaciones: es el examen clínico que realiza el perito y lo que encontró al observarlos. Estos hallazgos y observaciones deben ser compatibles con las técnicas empleadas. • Discusión: fundamento controvertido de la prueba que sustenta los hallazgos y conclusiones. Busca llegar al concepto de verdad, o sea la concordancia entre la realidad y el pensamiento.
  • 143. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         135   • Conclusiones: resultado final de lo que la autoridad pretende saber. Se resuelven las dudas basadas en la certeza de la peritación. • Firma: generalmente el perito firma con el código con el cual está identificado5 . 5.2. ANÁLISIS Y APRECIACIÓN El dictamen pericial que realiza el odontólogo forense en la identificación de cadáveres debe ser mirado con detenimiento y se deben analizar las diferentes partes que lo componen Siempre se parte del reconocimiento y de la identificación. Reconocer es la acción de distinguir a una persona de las demás por medio de las características ostensibles del individuo como las señales particulares, prendas de vestir, accesorios, etc. Identificar se refiere al conjunto de circunstancias de tiempo, modo y lugar que distinguen a una persona de las demás, lo que hace que sea única y ella misma. La identificación puede estar antecedida por el reconocimiento. a. Elementos de estudio: en el dictamen de identificación odontoscópico, el elemento de estudio fundamental siempre va a ser el cadáver. Estos elementos pueden ser:                                                                                                                                         5  Datos  suministrados  por  el  Dr.  Alfonso  Casas,  Odontólogo  Forense  I.N.M.L.C.F.,  Regional  Bogotá.  
  • 144.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       136   • Cadáveres identificados: son aquellos fácilmente reconocibles que permiten determinar la identidad de la persona obitada en forma inmediata. • Cadáveres reconocibles e identificables: no se sabe su identidad pero pueden ser reconocibles por no encontrarse en estado de putrefacción o por las cosas o prendas de vestir que aún tiene el cadáver, entre otros, e identificables porque puede llegar a establecerse su identidad con los medios que la ciencia brinda. • Cadáveres no reconocibles pero identificables: no se advierte la identidad de una persona sino por medio de procesos de identificación. • Cadáveres difícilmente identificables: el cadáver queda en tal situación que no es posible identificarlo con los medios tradicionales. Es pues necesario acudir a los medios más avanzados como la prueba genética o de ADN. b. Técnica y método empleado: se trabaja con dos métodos. • Métodos comparativos: a fin de identificar a una persona se comparan dos o más elementos de estudio con las evidencias ante mortem y post mortem, para conocer o apreciar sus semejanzas y diferencias, y así llegar, o no, a un punto de concordancia. Con este propósito se utilizan tanto el reconocimiento como el aspecto técnico y legal, o sea la identificación. • Métodos reconstructivos: para lograr la identificación de un cadáver que no pudo ser reconocible se acude a técnicas de reconstrucción que consisten en volver a formar un todo uniendo las partes dispersas. Ejemplos de estas técnicas son el retrato hablado y la antropología forense. La técnica toma el nombre de estudio clínico comparativo o reconstructivo, según fuera el caso.
  • 145. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         137   c. Hallazgos y discusión: una vez hechos y aplicados, tanto la técnica como el método, se puede determinar qué se encontró al realizar la comparación o reconstrucción. • Concordancia absoluta: no debe existir desacuerdo entre ninguna comparación. Toda prueba o indicio debe estar en consonancia o relación con la otra. • Concordancia relativa: si hay por lo menos la presencia de una concordancia, estamos al frente de una concordancia relativa. • Discrepancia absoluta: todo está en desacuerdo. No hay puntos de concordancia. • Discrepancia relativa: no hay presencia de concordancias pero las divergencias están en menor proporción que cuando se presenta discrepancia absoluta. • Insuficiencia en la información: se presenta cuando no se tiene ninguna información o cuando la hay y no se cuenta con el cadáver. d. Conclusiones: resultado final al cual llega el odontólogo forense. Estas pueden ser: • Identificación positiva fehaciente: existe la certeza en la identificación del cadáver.
  • 146.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       138   • Identificación negativa fehaciente: no existe ninguna concordancia entre el elemento de estudio y las pruebas allegadas. • Identificación positiva de alta probabilidad: no hay una certeza absoluta a pesar de que concurren varios elementos. • Identificación positiva de baja probabilidad: no se descarta una concordancia pero se sugiere que se utilicen otros medios de identificación. • No identificado por falta de evidencia o material insuficiente. A veces se presentan casos en los que a causa de la ausencia o insuficiencia de datos ante mortem y a la escasez del material hallado o al deterioro que sufre este, se hace necesaria la utilización de técnicas que ayuden a obtener la mayor información posible • Morfología y métrica: se establece una serie de diámetros e índices que se ponen en correspondencia con la especie, edad, sexo y también con la talla del individuo. • Histología: cuando se intenta destruir un cadáver, los dientes son el material que más resistencia ofrece, por lo que en ocasiones será un diente o algunos fragmentos lo único de lo que se puede disponer como material de estudio. En estos casos, la histología puede ayudar en la obtención de datos, y la información que se obtenga varía según el tipo de microscopio utilizado. • Radiología: técnica esencial en el protocolo de un estudio dental. A partir de esta técnica se hacen estudios de la erupción dental, ángulo mandibular, sistema dental, grado de desgaste, métrica de los maxilares y atrofia de estos. Dichos
  • 147. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         139   estudios están dirigidos a la determinación de edad, raza sexo, talla y otras características necesarias para la identificación. • Fotografía: fija procesos del estudio: cómo se encuentran las piezas sometidas al análisis, es decir, cómo se encuentran la cavidad oral, los dientes, la piel, las mucosas, y, en caso de existir, las prótesis dentales. Aunque estas son las técnicas más usadas en odontología forense, en los procesos de identificación se encuentran también las técnicas biológicas, como el estudio del grupo sanguíneo, estudio de ADN, que pueden ser aplicados al diente como cualquier otro hueso; el estudio de la datación mediante la investigación de aminoácidos, etc. 5.2.1. DICTAMEN PERICIAL EN EL PROCESO DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLDADO RAMIRO NARVÁEZ Antecedentes: el soldado Ramiro Narváez tenía 19 años de edad, era oriundo de Aquitania (Boyacá). Apenas había cursado hasta quinto de primaria, trabajaba con su papá, el señor Filadelfo Narváez, en la siembra y cosecha de cebolla. Era el tercero de siete hermanos; por ser de los mayores debía asumir más responsabilidades y así decidió un día buscar otra clase de trabajo para ayudar a sus padres en el sostenimiento del hogar. Tocó muchas puertas, pero en todos los lugares le exigían como requisito para ser aceptado la libreta militar. Por eso, el día 15 de enero de 1997, a las 8 a.m. se acercó a una patrulla militar del Distrito Militar Nº 7 de Tunja (Boyacá), que se encontraba en su pueblo haciendo reclutamiento de personal no bachiller e ingresó al Ejército Nacional, según Acta de Incorporación Nº 543 de 28 de enero de 1997. Fue llevado a instrucción al Batallón de Infantería Boyacá. Posteriormente fue trasladado a una Base Militar en el Putumayo, donde junto con sus compañeros prestaba labores de vigilancia.
  • 148.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       140   Cierta noche, cuando se aprestaba a recibir la ración de alimentos, él y los otros soldados fueron sorprendidos por una columna guerrillera del bloque sur de las FARC que operaba en esa zona. Narváez combatió cuanto pudo, hasta que recibió tres impactos de fusil, uno de los cuales le produjo una herida en el tórax, parte interior, costado izquierdo, poniendo así fin a su existencia. Los guerrilleros se tomaron el lugar, despojaron a los uniformados muertos de sus placas de identificación, armas y dotación. Los cadáveres quedaron esparcidos en un radio de aproximadamente 200 metros. El balance: 13 soldados y 5 subversivos muertos; destrucción de la base, y otro baño de sangre en el país. Procedimiento: llega personal del Ejército Nacional al lugar de los hechos. Junto con ellos vienen miembros del C.T.I., hacen las respectivas inspecciones a los cadáveres; pero el cuerpo del soldado Narváez no aparece en ese momento. Primera hipótesis: Después de un mes de sucedidos los hechos, aparece el cadáver de un soldado. Será el del soldado Narváez? Parece que sí, los indicios que se presentan tanto en el cadáver como en la escena de los hechos parecen confirmarlo; pero hay que demostrarlo. Se hace entonces un análisis interdisciplinario en virtud del principio de economía y celeridad. Los hechos no se estudian aisladamente. a. Elemento de estudio: hay un cadáver no reconocible, en avanzado estado de putrefacción (estado enficematoso), pero identificable.
  • 149. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         141   b. Elementos post mortem (hallazgos): las estructuras dentales se encuentran en perfecto estado. • El cadáver tiene el camuflado con las heráldicas y distintivos de grado correspondientes a la unidad a la que estaba adscrito el soldado Narváez. • En el camuflado se encuentra impreso el apellido Narváez. • Los pulpejos de los dedos de la mano no están muy afectados, por lo cual se puede hacer el cotejo correspondiente • En el dedo medio de la mano derecha del cadáver hay un anillo de plata. • Análisis odontológico: se hace la siguiente relación: Ò Presencia de una amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación el diente 15 Ò Apiñamiento en el diente 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas c. Pruebas aportadas por la Institución (elementos ante mortem): el Ejército Nacional tiene en su poder la Ficha Nacional para la identificación del soldado Narváez (aquí en la parte de antecedentes se habla de una fractura del fémur. Se anexa la respectiva radiografía). La Ficha Odontológica trae consigo los siguientes datos:
  • 150.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       142   Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación el diente 15 Ò Apiñamiento en el diente 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas También se suministra la ficha decadactilar, fotografías y se acude a los familiares del soldado Narváez para que hagan el reconocimiento. Los familiares del soldado caído en combate reconocen el anillo que frecuentemente usaba Narváez y afirman que este tenía los dos dientes centrales superiores separados. (Todas las anteriores pruebas toman el carácter de indicios). d. Motivo de la peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: estudio clínico comparativo. f. Discusión: en el momento en que se hace la autopsia y se establecen las causas de la muerte del soldado, se encuentra que efectivamente este individuo había sufrido una fractura en su fémur derecho, pues hay la presencia de callo óseo que generalmente queda después de que se sufre este tipo de lesiones.
  • 151. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         143   El análisis decadactilar confirma que las huellas digitales tomadas a los pulpejos de los dedos de las manos del cadáver coinciden con las impresas en la ficha decadactilar suministrada por el Ejército Nacional. El análisis odontológico concluye que existe una concordancia absoluta entre las muestras tomadas ante mortem y las post mortem. Al efectuarse el análisis comparativo de las señales particulares se concluye que hay presencia de varias concordancias entre los datos tomados ante mortem y los post mortem. Se habla entonces de la presencia de solo concordancias absolutas. g. Conclusiones: el perito concluye que existe una identificación positiva fehaciente, ya que hay certeza de que el cadáver encontrado pertenece al soldado Narváez. Segunda hipótesis Después del combate no aparece el cadáver del soldado Narváez. Unos campesinos de la región afirman que vieron a un soldado aún mal herido arrastrarse por la maleza y no lo volvieron a ver ni lo pudieron ir a buscar porque llegó un grupo de guerrilleros que arrastraban a sus heridos y muertos. Los grupos de investigación, tanto del Ejército Nacional como de la Fiscalía, llegan al lugar de los hechos y según los datos suministrados por la brigada, se dan cuenta de la ausencia de uno de los soldados; por lo tanto, el soldado Narváez se tiene como desaparecido.
  • 152.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       144   Tiempo después (cinco DÍAS, MESES, AÑOS????? aproximadamente) un campesino descubre un cadáver en reducción esquelética y da aviso a las autoridades. Será el soldado Ramiro Narváez? a. Elemento de estudio: existencia de un cadáver en reducción esquelética. Es muy difícil su identificación. b. Elementos post mortem: (hallazgos)   • Presencia de pocas piezas dentales • Presencia de trazos de tela, color verde • Presencia de pequeñas muestras de cabello • Análisis odontológico: se encuentran pocas piezas dentales, con las siguientes características: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Dientes 12 y 14 sanos Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò No hay presencia de piezas dentales c. Pruebas aportadas por la Institución: (elementos ante mortem). El Ejército Nacional aporta a la investigación la Ficha Nacional para identificación del soldado Narváez.
  • 153. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         145   La descripción de las piezas dentales en la Ficha Odontológica son las siguientes: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación en el diente 15 Ò Apiñamiento en el 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran en perfecto estado Se aportan fotografías del posible occiso, la ficha decadactilar y radiografías de la fractura que sufrió este soldado en el fémur de su pierna derecha. Los familiares del soldado Narváez indican la presencia de esa separación notoria entre los dos centrales superiores que tenía Narváez. d. Motivo de la peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: estudio clínico comparativo y estudio clínico reconstructivo. f. Discusión: en los tejidos óseos no se encuentran restos o presencia de proyectiles provenientes de arma de fuego, ni existe la presencia del callo óseo que determina que pudo haber una fractura en el fémur derecho de la víctima. Los retazos de telas encontrados se analizan en el laboratorio de química del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a fin de determinar si coinciden con el material con el que generalmente se hacen los uniformes de los miembros del Ejército Nacional. Se trabaja a partir de piezas o muestras indubitadas y muestras dubitadas, que en este caso sería el retazo de tela encontrado en el cuerpo del
  • 154.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       146   occiso. Este estudio concluye que no coinciden las dos muestras porque están hechas de diferente material. El laboratorio de antropología forense realiza el trabajo de reconstrucción a partir de una fotografía de frente, tomada al soldado Ramiro Narváez en el momento de ser incorporado al Ejército Nacional. Lo reconstruido no coincide con los rasgos presentes en esta fotografía. El análisis odontológico concluye la presencia de varias concordancias: la amalgama en el 36, el distema entre el 11 y el 21 y los dientes 12 y 14 sanos. Es común en cadáveres en reducción esquelética que se presenten avulsiones post–mortem (este pudo ser el caso de Narváez); se hace entonces un estudio radiológico para determinar la morfología radicular y el trabeculado óseo, pero como no hay evidencia ante– mortem, se hace imposible la comparación. No es posible hacer el análisis decadactilar. Estamos entonces frente a una concordancia relativa gracias al análisis dental. Aquí la Odontología Forense fue el único medio que nos pudo brindar alguna información. De ahí su importancia en los procesos de identificación. g. Conclusión: el perito concluye que existe una identificación positiva de baja probabilidad que establece que no se descarta la posible identificación de la víctima, pero se sugiere que se utilicen otros medios para ratificarla o descartarla, como la prueba del ADN. Tercera hipótesis En el lugar de los hechos aparecen varios cadáveres, sin prendas de vestir, se encuentran intactos gracias a las bajas temperaturas del lugar. Uno de ellos presenta herida de proyectil en la parte superior izquierda y anterior del tórax y se supone que es otro de los soldados asesinados por la incursión del bloque sur de las FARC. Se hace la respectiva diligencia de inspección de cadáver y se recolectan los diferentes datos para que sean analizados por las distintas unidades de investigación.
  • 155. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         147   a. Elemento de estudio: se tiene como elemento un cadáver reconocible e identificable. b. Elementos post–mortem (hallazgos) • Como señal particular hay la presencia de un tatuaje en el antebrazo izquierdo con la forma de un escorpión. • Cicatriz en la pierna derecha (muslo). • Anillo de plata en el dedo medio derecho. • Reseñas dactilares. • Las piezas dentales se encuentran intactas, con las siguientes características: Ò Amalgama oclusal en el 36 Ò Diastema entre el 11 y el 21 Ò Rotación en el diente 15 Ò Apiñamiento en el 13 Ò El resto de las piezas dentales se encuentran sanas c. Pruebas aportadas por la Institución: (elementos ante mortem). El Ejército Nacional no puede suministrar ninguna información, pues la que tenían respecto al soldado Narváez y sus otros compañeros no aparece dentro de sus sistemas de
  • 156.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       148   archivo. No se tiene información acerca de sus familiares ni dónde pueden ser encontrados. d. Motivo de peritación: identificación de cadáver. e. Técnicas empleadas: ninguna. f. Discusión: con la única técnica que se puede contar es con el análisis dactiloscópico, pero resulta imposible su realización por no tener ni siquiera datos mínimos del occiso como su nombre completo. Existe entonces insuficiencia en la información. g. Conclusión: el perito concluye que el cadáver no puede ser identificado por simple falta de evidencia o material para ser analizado y comparado. Es enorme la variedad de hipótesis que se pueden manejar en esta clase de dictámenes de identificación. Todo depende de las circunstancias que rodearon los hechos, la situación en que se encuentra el cadáver, los elementos ante y post mortem que puedan ser tenidos en cuenta como evidencias o pruebas que sirven de fundamento a la investigación.
  • 157. YOLANDA  M.  GUERRA  GRACÍA         149   CONCLUSIONES   Actualmente es indispensable para un abogado, entre todos los conocimientos con los que debe contar, el manejo en el campo investigativo de áreas relacionadas con la medicina legal y ciencias forenses, especialmente en materia penal. La Odontología Forense, como una de esas ciencias, brinda una gran información en los procesos de identificación. Es por ello que los estudiosos del derecho deben, al menos, conocer los aspectos fundamentales de esta ciencia, con el fin de lograr mayor claridad en el análisis de los dictámenes emitidos por las personas doctas en el tema. La Odontología Forense en el Ejército Nacional brinda gran ayuda en los procesos de identificación de las personas pertenecientes a la Institución que lamentablemente caen a diario víctimas de la guerra sin fin que se está viviendo en el país. Es indudable el esfuerzo que hace la Institución en esta área, ya que se ha creado conciencia de la valiosa información que se puede obtener de algo tan particular como son las piezas dentales.
  • 158.   ODONTOLOGÍA  FORENSE       150   LISTA  DE  REFERENCIAS   CHAVES, María Consuelo. Aportes y necesidad de la odontología forense. Ciudad : Universidad Santo Tomás, 1986. CASAS, Alfonso. Odontología Forense. Ciudad : Ecoe, 1996. COLOMBIA. LEY 35 de 1989. ________. Ley 38 de 1993. EJÉRCITO NACIONAL–FISCALÍA. Convenio 1998. Identificación de personas. EJÉRCITO NACIONAL. Estadísticas. Curso 64 Suboficiales, 1999. FRIEDENTHAL, Marcelo. Diccionario de Odontología. Ciudad : Editorial Médica Panamericana, 1996. MOYA PUEYO, Vicente. Odontología legal y forense. Barcelona : Masson, 1994. TEKE, Alberto. Medicina Legal. Ciudad : Mediterráneo, 1993. TRUJILLO GIL, Ambrosio. Medicina Forense. Ciudad : JGH, 1999.
  • 160. T U N J A AÑOS ODONTOLOGÍA FORENSE YOLANDA M. GUERRA GARCÍA Ph. D. Centro de Investigaciones Socio-Jurídicas C I S Universidad Santo Tomás - Seccional Tunja