osteomielitis en Pediatría con su manejo quirurgico
- 2. DEFINICIÓN Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso. Puede permanecer localizada o extenderse por el hueso para afectar medula osa, la cortical, periostio o los tejidos blandos circundantes. CAMPBELL, CIRUGIA ORTOPEDICA. TERRY CANALE, ET ALL. 11ª EDICION. 2007. MOSBY
- 3. DEFINICIÓN Infección del hueso y de la medula ósea. Puede ser por bacterias. hongos, virus y parásitos. HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF.
- 4. DEFINICIÓN La osteomielitis se define como la infección en el hueso. La raíz de las palabras osteo (hueso) y mielo (médula) se combinan con itis (inflamación) para definir el estado clínico en el cual el hueso se infecta con microorganismos. OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN
- 5. DEFINICIÓN OSTEITIS INFECCIOSA: CONTAMINACION DE LA CORTICAL OSEA. PUEDE APARECER COMO FENOMENO AISLADO O CON FRECUENCIA ASOCIADO A OSTEOMIELITIS. PERIOSTITIS INFECCIOSA: IMPLICA LA CONTAMINACION DE LA SUPERFICIE PERIOSTICA HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF OSTEITIS INFECCIOSA CRÓNICA PERIOSTITIS INFECCIOSA
- 6. DEFINICIÓN SECUESTRO: REPRESENTA UN SEGMENTO DE HUESO NECROTICO QUE SE SEPARA DEL TEJIDO VIVO POR UN PROCESO DE GRANULACION INVOLUCRO: DENOTA UNA CAPA DE HUESO VIVO QUE SE HA FORMADO SOBRE EL HUESO MUERTO . OSTEOMIELITIS CRÓNICA. RX AP. AREA RADIOLÚCIDA EN LA METÁFISIS FEMORAL, CON LESIÓN SÓLIDA EN SU INTERIOR, QUE CORRESPONDE A SECUESTRO. HUESOS Y ARTICULACIONES EN IMÁGENES RADIOLOGICAS, 3ª EDICION. RESNICK, KRANSDORF REPRESENTA UNA CAPA DE PERIOSTIO ENGROSADA Y SEPARADA DE LA CORTICAL, ENTRE ELLAS, UNA COLECCIÓN PURULENTA RX. IMAGEN LINEAL ABOMBADA SEPARADA DE LA CORTICAL
- 7. EPIDEMIOLOGIA TASA DE 87 POR 10,000 AL AÑO A NIVEL MUNDIAL ESTAFILOCOCO AUREUS 75-80% OSTEOMIELITIS FOCO CONTIGÜO HOMBRES MAYOR EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN
- 8. ETIOLOGIA T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 9. ETIOLOGIA Staphylococcus aureus (75-80%) Streptococcus del grupo B (10%) H. influenzae Pseudomonas (drogadictos, diabéticos) Salmonella (Pacientes con Anemia drepanocitica) Brucella (cuerpo vertebral) TBC (Cuerpo vertebral) Micoticas (Enfermos crónicos) UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 10. FACTORES DEL HUESPED OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN
- 11. FACTOR DEL AGENTE ETIOLOGICO FORMACION DE GLICOCALIX: PROTEINAS QUE SE UNEN CON LOS COMPONENTES DEL HUESO. ESTE GLICOCALIX BRINDA PROTECCION A LAS BACTERIAS DE LA ACCION DE LA FAGOCITOSIS Y EVITA LA ACCION DE MUCHOS ANTIMICROBIANOS. OSTEOMYELITIS IN LONG BONES, JBJS, J BONE JOINT SURG AM. 2004;86:2305-2318. LAZZARINI, MADER, CALHOUN LA CARGA NEGATIVA DE LA SUPERFICIE OSEA DEL FOCO DE INFECCION. ISQUEMIA DEL FOCO DE INFECCION IMPLANTES PROMUEVEN LA FORMACION DE GLICOCALIX
- 12. FISIOPATOGENIA Bacteriemia Proliferación bacteriana Metafisis Infección Epífisis Absceso Intraarticular Metafisis Intraarticular Absceso metafisiario Presión intramedular Trombosis de los vasos Absceso Subperióstico Isquemia Ósea Secuestro Involucro Fistula Osteomielitis Crónica
- 13. FISIOPATOGENIA
- 14. PRINCIPALES LOCALIZACIONES 1.- Metafisis distal del fémur 27% 2.- Metafisis proximal de la tibia 22% 3.- Metafisis proximal del fémur 27% 4.- Metafisis proximal del humero 12% 5.- Metafisis distal del radio 4% UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 15. CLASIFICACION UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 16. OSTEOMIELITIS AGUDA MAS FRECUENTE EN NIÑOS (2 AÑOS) VARONES LOCALIZADA EN METAFISIS VIA DE DISEMINACION HEMATOGENA INFECCION- REACCION INFLAMATORIA-NECROSIS ISQUEMICA DE LA MEDULA- NECROSIS DEL HUESO- ABSCESO Lesión lítica en la metáfisis distal del radio derecho (punta de flecha) con reacción perióstica en capas (flecha), que se corresponde con una osteomielitis.
- 17. Diseminación de Bacterias Diseminación hematógena ( bacteremia) Invasión local desde infección contigua Inoculación directa ( traumatismos penetrantes, fracturas abiertas, heridas) Trayecto de la infeción : Bacteremia Arteria Nutricia Arteriolas Rectas Sinusoides Venosos= Flujo turbulento y lento= Localización de bacterias. Las bacterias pasan a traves de los huecos del endotelio.
- 18. Presentación clínica 1.Dolor localizado, hinchazón y sensibilidad. 1.Fiebre, escalofríos y malestar. 2.Restricción del movimiento articular. 3.Drenaje de trayectos sinusales en casos crónicos.
- 19. Diagnóstico • Evaluación clínica. • Imágenes (radiografías, resonancia magnética, gammagrafía ósea). • Cultivos sanguíneos. • Biopsia para cultivo y sensibilidad.
- 20. OSTEOMIELITIS AGUDA Los primeros hallazgos son cambios inflamatorios en los tejidos blandos profundos, que oblitera los planos grasos, aunque es un hallazgo inespecífico. Posteriormente hay pérdida en la nitidez de la cortical de la metáfisis y osteolisis, que solo se detecta cuando hay destrucción entre el 30 y 50% de la esponjosa. Osteomielitis. A y B: Rx lateral. Inicialmente no se encuentran alteraciones. Después hay prominencia de los tejidos blandos, con obliteración de los planos grasos. (Flechas delgadas) y área de osteolisis en la parte posterior del olécranon, por osteomielitis. (Flecha gruesa).
- 21. Tratamiento Basado en el diagnóstico definitivo y la gravedad de la infección. • Puede incluir: • Antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante 4-6 semanas, seguida de terapia oral por varias semanas más. • Cirugía para extirpar tejido infectado y promover la curación. • Otras terapias (debridamiento, inmovilización) según el caso. • Seguimiento: • Monitoreo continuo con evaluaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas para asegurar la erradicación de la infección y la
- 22. Osteomielitis subaguda • Menos común que la OHA • Inicio incidioso • Laboratorio puede estar normal • Retraso de diagnóstico de 3-5 meses
- 23. Fisiopatogenia • Balance huesped- patogeno alterado • Disminucion de virulencia bacteriana • Aumento de Resistencia del huesped • Combinacion • Probable tratamiento inadecuado de OAH previa • Antibioticos inadecuados • Destruccion osea local con reaccion esclerotica por respuesta inflamatoria localizada.
- 24. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS SUBAGUDA TIPO GLEDHILL ROBERT Y COLLS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL I Zona localizada solitaria de radiolucencia rodeada de hueso reactivo neoformado la. Radiolucencia en sabocados Histocistosis de las células de Langerhans II Radiolucencia metafisiaria con erosión cortical Ib. Lesión radiolucente en sabocados con margen esclerótica Absceso de Brodie III Hiperostosis cortical en diáfisis; no capa de cebolla Reacción cortical y periostal localizada Osteoma Osteoide IV Nuevo hueso subperióstico y capa de cebolla Reacción periostal en capa de cebolla Sarcoma de Ewing V Radiolucencia central en epífisis Condroblastoma VI Proceso destructivo que afecta el cuerpo vertebral Tuberculosis; sarcoma osteogenico UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 25. Osteomielitis Crónica • Epidemiología: • Ocurre cuando la osteomielitis aguda (OAH) no se trata de manera rápida o efectiva, lo que conduce a necrosis ósea y defectos. • El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la OAH son cruciales para la prevención. • Mayor prevalencia en países en desarrollo debido al diagnóstico tardío y el tratamiento insuficiente. • Organismo más común: S. aureus • Sitio más común: tibia, seguido de fémur y húmero
- 26. Fisiopatologia • La corteza metafisaria delgada y el periosteo poco adherido en los niños facilitan la propagación de la infección subperióstica. • El hueso muerto (secuestro) y el tejido de granulación obstaculizan la cicatrización y albergan bacterias. • La adherencia de S. aureus al hueso y su supervivencia dentro de los osteoblastos contribuyen a la persistencia de la infección. • Se forma hueso nuevo perióstico (involucro) alrededor de la corteza necrótica.
- 27. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 28. CLASIFICACIÓN OSTEOMIELITIS CRONICA CLASIFICACIÓN CIERNY Y MADER UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 29. OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO CLINICA DIAGNOSTICO POR IMAGENES BIOPSIA EXAMENES DE LABORATORIO MICROBIOLOGICO UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 30. OSTEOMIELITIS CLINICA • Antecedente de otro foco séptico previo • Cuadro febril (40-80%) • Dolor Local (Metafisiario) • Tumefacción, Rubor. • Disminución de la movilidad (50-84%) T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 31. OSTEOMIELITIS EXAMENES DE LABORATORIO • El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado (60%) • La velocidad de sedimentación (VSG): está elevada en el 80-90% de los casos • La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los casos, T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 32. OSTEOMIELITIS EXAMENES DE LABORATORIO T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 33. OSTEOMIELITIS MICROBIOLOGICO • CULTIVO Y TINCIÓN • HEMOCULTIVO 50-60% Positivo Bajo rendimiento en: formas crónicas, Osteomielitis isquémica, Osteomielitis por contigüidad • PUNCIÓN / ASPIRACIÓN • 60-70% Positivo T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 34. OSTEOMIELITIS BIOPSIA 90% cultivo positivo (Gold Estándar) Recomendable cuando el cultivo es negativo para realizar estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos. T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 35. OSTEOMIELITIS IMAGENES Rayos X Simple Gammagrafía Ósea Gammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio TAC Resonancia magnética nuclear (RMN) UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 36. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE • Tumefacción de partes blandas Primera semana • Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea) • Elevación del periostio (Absceso) • Destrucción ósea cortical >2 semana: Cambios óseos UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID. CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CAMPBELL
- 37. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE > Tercera semana (osteomielitis crónica) Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis
- 38. OSTEOMIELITIS RAYOS X SIMPLE • Secuestro óseo: fragmento óseo necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación. • Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro. • Cloaca: involucro busca vía de salida a través de la cortical. • Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u órganos internos. • Tracto sinusal: comunicación del involucro con la superficie cutánea y salida al exterior.
- 39. OSTEOMIELITIS GAMMAGRAFIA OSEA Sensibles primeras 48-72 horas No específica, no discrimina Infección. Sensibilidad: 90% Especificidad : 73% Esta técnica permite hacer el diagnóstico en más del 87% de los casos
- 40. OSTEOMIELITIS RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR Su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral o Pélvica. Sensibilidad :82-100% Especificidad:75-96%
- 41. OSTEOMIELITIS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de osteomielitis aguda. Es más útil para el diagnóstico de osteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de destrucción cortical y de secuestro óseo
- 42. OSTEOMIELITIS ALGORITMO DIAGNOSTICO Diagnostico Clínico Manifestaciones clínicas RX Simple Gammagrafía Ósea TAC y/o RMN Biopsia Ósea Diagnostico Microbiano Cultivo de Absceso Hemo cultivo Cultivo biopsia (+) (-) (-) (+) (+) (-)
- 43. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO Líquidos IV Antipiréticos Analgésicos Dieta Rica en Proteínas Medidas Generales Drenaje Quirúrgico Inmovilización Antibióticos (4-6 semanas) Medidas Especificas
- 44. OSTEOMIELITIS TRATAMIENTO T. HERNÁNDEZ SAMPELAYO MATOS, S. ZARZOSO FERNÁNDEZM.L. NAVARRO GÓMEZ, M.M. SANTOS SEBASTIÁN, F. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, J. SAAVEDRA LOZANO ,SECCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
- 45. Tratamiento Quirúrgico • Debridamiento quirúrgico como base del tratamiento. • Objetivos: • Remover secuestro, cavidades de absceso y tejido de granulación. • Permitir la circulación de antibióticos sistémicos. • Múltiples procedimientos necesarios en la mayoría de los casos. • Mayor dificultad: determinar la extensión del debridamiento. • Sugerencia: "Debridamiento directo, atraumático y ejecutado con reconstrucción en mente" (Mader et al.).
- 46. Tratamiento quirúrgico • Principios generales: • Excisión de todos los tejidos desvitalizados. • Debridamiento óseo hasta sangrado haversiano o canceloso uniforme ("signo del pimentón"). • Estabilización externa si el debridamiento compromete la estabilidad esquelética. • Manejo del espacio muerto: • Tejido vascularizado y duradero. • Cierre completo de la herida siempre que sea posible. • Métodos de administración de antibióticos implantables y bioabsorbibles como alternativa al cemento de metilmetacrilato
- 47. Periostio y curación • La formación de involucro (2-8 meses) indica potencial de curación. • Un involucro abundante permite la regeneración de hueso nuevo sin necesidad de injerto. • El desbridamiento temprano no impide la formación de involucro.