Oxigenoterapia Hiperbárica
- 1. Reunión Clínica UPC HRT Oxigenoterapia Hiperbárica Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente Becado Medicina Interna Primer Año Universidad Católica Del Maule / Hospital Regional de Talca Revisión para Unidad de Paciente Crítico Dr. Raúl Silva Prado
- 2. ¿Qué es? Respirar oxígeno al 100% bajo una presión atmosférica aumentada
- 3. ¿Qué revisaremos? 1. Un poco de historia mundial y local 2. ¿Cómo funciona? 3. Indicaciones actuales de uso 4. Algunos ejemplos de uso
- 4. Historia en el mundo • Inicios con “aire hiperbárico” • Junod construye la primera cámara en 1834 en Francia • Lo siguen Tabarie y Pravatz en 1837 con más cámaras • Fontaine construye en 1877 un pabellón presurizado móvil • Cunningham en Inglaterra construye el “Hospital de la Bola de Metal”
- 5. Estudios posteriores • Militares continuaron estudios usando OHB • Paul Bert describe la toxicidad neurológica del oxígeno • James Lorrain-Smith demuestra la toxicidad pulmonar del oxígeno
- 6. La historia en Chile… Hermanos Germán y Carlos Osorio
- 10. Principios físicos básicos “Leyes de los gases ideales”
- 11. Ley de Dalton (1801) “La presión total de una mezcla es igual a la suma de las presiones parciales de sus componentes”
- 12. Ley de Henry (1803) "A una temperatura constante, la cantidad de gas disuelta en un líquido es directamente proporcional a la presión parcial que ejerce ese gas sobre el líquido”
- 13. Ley de Boyle (1662) “A temperatura constante, el volumen de una masa fija de gas es inversamente proporcional a la presión que este ejerce”
- 14. Transporte y Contenido Arterial de Oxígeno
- 15. Transporte de oxígeno Coeficiente de solubilidad: 0,003 ml / 100ml / mmHg Entonces a PaO2 100mg => 0,3ml de O2 cada 100ml de sangre En OHB => 60ml de O2 cada 100ml de sangre
- 16. Transporte y Contenido Arterial de oxígeno Pulmonary Physiology, The Essentials. West. LWW 2011.
- 17. Pulmonary Physiology, The Essentials. West. LWW 2011.
- 18. Usos por mecanismo de acción
- 19. Usos según mecanismo de acción Mecanismo Aplicaciones Hiperoxigenación PaO2 promedio a 3 atm: 1500-2000 mmHg Mal de descompresión / Embolía de gas o aire Intoxicación por CO Choques y sd compartimental Oclusión de arteria central de retina Injertos complicados Anemia severa por pérdida aguda Disminuir tamaño de burbujas Embolía de aire o gas Vasoconstricción (reduce edema) Sd compartimental, quemaduras Angiogénesis capilar Heridas, injertos, injuria tardía por radiación Síntesis colágeno / fibroblastos Heridas, injuria tardía por radiación Muerte celular oxidativa Heridas necrotizantes, osteomielitis, heridas Reduce peroxidación lipídica Intox CO y sd compartimental / choques Antibiótico (por hiperoxia) Mionecrosis por Clostridium Sinergia antibiótica Infecciones necrotizantes, osteomielitis Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000. Hyperbaric Oxygen Therapy. Latham. Medscape’s eMedicine, 2014.
- 20. Técnica • Cámaras únicas (monocámaras) vs múltiples (multicámaras) • Ingreso a la cámara • Entrega de oxígeno a concentración sobre la ambiental, a demanda • Incremento gradual de presión atmosférica (hasta 2.5-3.0 atm) • Sesiones duran de 45 a 300 minutos • Número de sesiones varía según cuadro Oxigenoterapia hiperbárica, principios básicos y aspectos clínicos. Martínez. Tecnovet 2001.
- 21. Contraindicaciones • Absolutas • Neumotórax sin tratamiento • Relativas • EPOC • Bulas asintomáticas • Infecciones respiratorias altas • Cirugía torácica u ótica reciente • Claustrofobia Hyperbaric oxygen therapy. Mechem & Manaker. UpToDate 2014.
- 22. Complicaciones • Barotrauma de oído medio (2%) • Autolimitado; usar maniobras comunes o colleras • Barotrauma sinusal • Premedicar con antihistamínicos y descongestionantes • Miopía reversible • Autolimitada en 2-3 semanas • Barotrauma pulmonar • Por neumotórax previos no tratados Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000.
- 23. Complicaciones • Convulsiones • Mayor riesgo en sesiones prolongadas o presión muy alta • Manejo: Bajar FiO2 y administrar anticonvulsivante • Generalmente sin secuelas • Revisión Cochrane: Riesgo es extremadamente bajo por lo que terapia es segura • Síndrome de descompresión • Al usar concentraciones mayores de nitrógeno Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000.
- 25. Efectos del oxígeno • Efectos fisiológicos • Vasodilatación pulmonar y vasoconstricción periférica • En altas concentraciones disminuye respuesta inflamatoria al disminuir hipoxia • Hipercapnia en pacientes crónicos respiratorios • Efectos bioquímicos y a nivel celular • Daño y muerte celular • En SNC en períodos cortos, en pulmón y ojos en largos Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014.
- 26. A nivel pulmonar • Por períodos prolongados de tiempo con oxígeno en alta concentración • Sobre FiO2 50% • Daño proporcional a presión parcial de O2 inspirado • Clínica inicial inexistente hasta las 24h a nivel del mar • Luego aparece irritación traqueal e inactividad ciliar • Colapso alveolar y atelectasias • Daño alveolar difuso -> similar a SDRA • Potenciado por algunos medicamentos como dexametasona, noradrenalina, estrógenos, anfetaminas, hormonas tiroídeas, etc. Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014.
- 27. A nivel de SNC • Por altas concentraciones en períodos cortos • Síntomas iniciales como náuseas, tinnitus, mareos y confusión • Luego convulsiones generalizadas y alteración de conciencia cuantitativa • A mayor presión/concentración aparece más rápido • Mayor riesgo en buzos o actividades submarinas Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014.
- 28. Otros • A nivel ocular • Daño retinal irreversible • A nivel endocrino • Daño glandular adrenal, tiroídeo, etc. • A nivel cardiovascular • Vasoconstricción coronaria, necrosis miocárdica microscópica, etc. Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014.
- 29. Mecanismos de daño Daño celular y apoptosis Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014.
- 30. Recomendaciones • No hay límite de seguridad definido • Mantener siempre la menor FiO2 tolerada • Buscar PaO2 60-65mmHg cuando se pueda • Mantener suplementación de oxígeno por el menor tiempo posible • Usar otras estrategias como mantener diuresis, higiene broncopulmonar, pronación, maniobras de reclutamiento, etc. • Utilizar otros parámetros del ventilador antes para regular oxigenación • En estudio fármacos antioxidantes y moduladores inmunes Oxygen toxicity. Malhotra et al. UpToDate. 2015.
- 32. Indicaciones actuales • 7mo Consenso de Lille (2004) • Niveles de evidencia variables
- 33. Colegio Americano ACHM Position Statement, 2012.
- 34. Uso de oxígeno hiperbárico para el manejo de heridas. Berner y cols. Rev Med Chile, 2014.
- 36. Intoxicación por Monóxido de Carbono 1
- 37. Intoxicación por CO • Motivo de consulta en 15.000 pctes/año en USA • Ocurre por inhalación de CO • Gas con mayor afinidad a Hb que O2 • Hay daño por hipoxia debido a la formación de COHb • También hay alteraciones en la liberación de NO, formación de reactivos de O2 y acción sobre ciertos canales iónicos • Hay disfunción cognitiva a largo plazo (>30 días) • Como tratamiento se debe aportar O2 a mayor presión y/o mayor concentración Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000.
- 38. Intoxicaciones. Temas Medicina Interna. Pérez. PUC. Curva de disociación Hb en presencia de CO
- 39. Rol del O2 hiperbárico • Aumenta el continente de oxígeno disuelto en plasma • No se requeriría de la Hb para oxigenar tejidos • Disminuye tiempo de eliminación de COHb • O2 100% a 1 atm: T½ 80 minutos • O2 100% a 3 atm: T½ 23 minutos Intoxicaciones. Temas Medicina Interna. Pérez. PUC.
- 40. Indicaciones para OHB • Cualquier forma de compromiso de conciencia • Carboxihemoglobina mayor a 40% • Embarazo con carboxihemoglobina mayor a 15% • Historia de enfermedad coronaria y carboxihemoglobina mayor a 20% • Signos de isquemia cardíaca o arritmias • Síntomas no se resuelven con oxígeno normobárico luego de seis horas Intoxicaciones. Temas Medicina Interna. Pérez. PUC.
- 43. Síndrome de Descompresión / Embolías gaseosas 2
- 44. Sd. de descompresión • Ocurre al subir a superficie muy rápido desde una profundidad en agua importante o al ascender rápidamente en avión > 5500 mts. • Formación de burbujas de aire en el torrente sanguíneo • Daño endotelial y activación leucocitaria • OHB apunta a las burbujas principalmente • Distintos esquemas de tratamiento • Poca evidencia seria respecto a su uso Hyperbaric Oxygen Therapy. Latham. Medscape’s eMedicine, 2014.
- 45. Embolía de aire o gas • Generalmente en buzos • Se forma venoso principalmente • Ocurre por barotrauma pulmonar la mayoría de las veces • Da síntomas como pérdida de conciencia, confusión, déficits neurológicos, arritmias o paros • Se utilizan hasta 6 ATA para corregir Hyperbaric Oxygen Therapy. Latham. Medscape’s eMedicine, 2014.
- 46. Decompression sickness. Vann et al. Lancet 377: 153-64, 2010.
- 47. Clínica
- 48. Clínica
- 51. Cicatrización de heridas • Durante este proceso aumenta demanda de oxígeno • En la generación de la herida hay: • Disrupción de vasculatura • Activación endotelial y vasoconstricción • Agregación plaquetaria • Hipoxia (necesaria) durante las primeras fases • OHB aumenta la llegada de oxígeno, genera liberación de mediadores inflamatorios necesarios y actúa como bactericida en la zona Uso de oxígeno hiperbárico para el manejo de heridas. Berner y cols. Rev Med Chile, 2014.
- 52. Tipos de herida estudiados 1. Úlceras venosas 2. Úlceras arteriales 3. Úlceras neuropáticas 4. Pie Diabético Hyperbaric Oxygen Therapy for Wound Healing and Limb Salvage. Goldman. AAPMR Vol. 1, 471-489, 2009.
- 57. RS/MA 2009 Odds de amputación
- 58. RS/MA 2009 Odds de sanación
- 60. Anemia aguda severa por pérdidas 4
- 61. Anemia severa aguda • Reemplaza la función eritrocitaria • De corta duración, son sesiones cortas para evitar toxicidad • Alternativa en AHAI, incompatibilidad de grupo, testigos de Jehová, etc. • Suspender al desaparecer insuficiencia respiratoria, Hb 6-8 g/dl, reticulocitos > 8% Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000.
- 63. Reunión Clínica UPC HRT Oxigenoterapia Hiperbárica Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente Becado Medicina Interna Primer Año Universidad Católica Del Maule / Hospital Regional de Talca Revisión para Unidad de Paciente Crítico Dr. Raúl Silva Prado
- 64. Bibliografía 1. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Buckley et al. 2. Decompression sickness. Vann et al. Lancet 377: 153-64, 2010. 3. Aplicaciones de oxigenoterapia hiperbárica. Sánchez. Rev Virtual Med Hiperb, 2000. 4. Hyperbaric Oxygen Therapy. Latham. Medscape’s eMedicine, 2014. 5. Uso de oxígeno hiperbárico para el manejo de heridas: bases físicas, biológicas y evidencia disponible. Berner y cols. Rev Med Chile 142: 1575-83, 2014. 6. Hyperbaric Oxygen Therapy for Wound Healing and Limb Salvage. Goldman. AAPMR Vol. 1, 471-489, 2009. 7. Oxygen toxicity. Thomson & Paton. Respiratory Reviews. 2014. 8. Oxygen toxicity. Malhotra et al. UpToDate. 2015.