Paciente con alteraciones en el hepatograma
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El paciente presentó alteraciones en las pruebas de laboratorio que indicaban daño hepático agudo. Se sospechó litiasis residual en el colédoco basado en el dolor abdominal y el inicio después de una cirugía biliar. La colangiografía endoscópica reveló un cálculo en el colédoco que fue extraído, resolviendo las anormalidades en las pruebas de laboratorio.
Paciente con alteraciones en el hepatograma
- 1. Paciente con alteraciones en el hepatograma Alumno: Muñoz Herrera David Grupo 05 Profesora: Laura Elizabeth Peniche Villalpando Semestre 2014/2 06 de Mayo del 2014
- 2. Silvina, de 48 años, ingresa a la guardia derivada de otro centro asistencial con el diagnóstico de hepatitis viral aguda. Estaba internada desde hacía 72 horas por una colecistectomía laparoscópica (Extirpación de la vesícula biliar) programada por litiasis vesicular sintomática y fue derivada por esta complicación. Su enfermedad actual había comenzado seis horas antes con un dolor brusco, intenso, en el hipocondrio derecho, acompañado por náuseas, con un episodio de vómitos y un registro de temperatura axial de 38.7°C. Como dato positivo en el examen físico, presentaba dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho, sin reacción peritoneal.
- 3. Las radiografías de tórax y de abdomen eran normales. Tenía exámenes de laboratorio normales (incluido hepatograma) previos a la cirugía. Hepatograma: Pruebas bioquímicas en sangre para la evaluación hepática. En la mayoría de los casos consta de la determinación de: Bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Pueden agregarse otras determinaciones relacionadas con la función hepática. El laboratorio de ingreso mostraba: Determinación Valores en paciente Valores de Referencia Hematocrito (Hto) 36%; 36.1 a 44.3% Recuento de Leucocitos (GB) 10.200/mm3 4,000-10,000/mm3 Glucemia 96 mg/dL 74-99 mg/dL Creatinina 0.9 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL Bilirrubina total 1.9 mg/dL Hasta 1.2 mg/dL Bilirrubina directa 1.3 mg/dL Hasta 0.2 mg/dL Fosfatasa alcalina 350 U/L Hasta 280 U/L γ- glutamiltranspeptidasa 51 U/L Hasta 33 U/L Aumentado Disminuido
- 4. ¿Coincide usted con el diagnostico de la derivación? ¿Qué estudio solicitaría? Además mostraba y transaminasas (ALT, AST) aumentadas siete veces el valor máximo normal. El tiempo de protrombina, la albúmina, la amilasa y el sedimento de orina eran normales.
- 5. Ante el hallazgo de una determinación alterada de forma aislada: 1. Considerar la validez del resultado y si la causa es hepática o extrahepática. En estos casos hay que reevaluar al paciente y repetir el estudio junto con otras determinaciones humorales orientadas hacia la sospecha clínica. 2. Clasificar la alteración hepática en sus patrones principales. 3. Búsqueda de un diagnóstico etiológico mediante estudios bioquímicos específicos, por imágenes (ecografía) y en algunos casos biopsia hepática. Determinación Necrosis o lesión hepatocelular Colestasis Inflamación u ocupación Transaminasas +++++ Normal o + Normal o + Fosfatasa Alcalina Normal o + +++++ +++++ Bilirrubina Normal o + Normal o +++ Normal o +
- 6. Independientemente del patrón de necrosis que presenta el hepatograma, existe un elemento de la historia clínica que se contrapone totalmente al diagnóstico de hepatitis viral aguda, que es el dolor abdominal. Las hepatitis virales agudas no dan ese tipo de dolor en el hipocondrio derecho, si bien puede haber una leve molestia por distensión de la cápsula del hígado.
- 7. Otro elemento en contra de la hepatitis viral es el inicio agudo luego de una cirugía de la vía biliar; lo que hace pensar en la posibilidad de una litiasis coledociana. El patrón del hepatograma está justificado porque se encuentra en la etapa aguda de la impactación de un cálculo en el colédoco; luego de 48 a 72 horas predominará el patrón de colestasis (Insuficiencia hepática excretora).
- 8. Ante la sospecha de litiasis residual del colédoco, se solicitó una ecografía abdominal que mostró sólo una dilatación del colédoco de 12mm (Se considera dilatado, >8mm). Muchas veces la ecografía no detecta un cálculo ubicado en el colédoco distal (Antes de unirse al duodeno).
- 9. Por tal motivo, con fines diagnósticos y eventualmente terapéuticos, se solicitó una colangiografía retrógrada endoscópica, que confirmó la presencia de un cálculo, y una papilotomía permitió su extracción. La paciente evolucionó favorablemente fue dada de alta a las 48 horas con normalización del hepatograma.
- 10. Argente, H. (2006) Semiología médica: Fisiopatología, semiotecnia y Propedéutica: enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana, Argentina, p. 800-805 University of Maryland, Medical Center (2013). Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Citado el 4 de Mayo de 2014 en: umm.edu/health/medical/spanishency/presentations/colangiopancreatografia- endoscopica-retrograda-serie Medline Plus (2014). Hematocrito. Citado el 4 de Mayo de 2014 en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003646.htm Medline Plus (2014). Conteo de glóbulos blancos. Citado el 4 de Mayo de 2014 en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003643.htm