PAE taxonomía NNN paciente quirúrgico - CICAT-SALUD
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El documento describe los roles y responsabilidades de las enfermeras en el centro quirúrgico, incluyendo el diagnóstico y manejo de pacientes en las etapas pre-operatoria, trans-operatoria y post-operatoria. Se enfoca en asegurar la ventilación adecuada, el gasto cardiaco, el volumen de líquidos y aliviar el dolor del paciente, así como mantener su orientación y bienestar psicológico.
PAE taxonomía NNN paciente quirúrgico - CICAT-SALUD
- 1. NANDA NOC , NIC EN CENTRO QUIRURGICO Mg. Mery Bravo Peña
- 2. ROL DE LA ENFERMERA EN CENTRO QUIRURGICO
- 3. VALORACIÓN
- 4. VALORACION
- 5. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL PRE QUIRURGICO
- 6. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
- 7. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
- 8. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
- 9. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL TRANS OPERATORIO
- 10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
- 11. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
- 12. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO
- 14. Promover un adecuado intercambio de gases • Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecánico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG. • Verificar la colocación de la cánula endotraqueal. • Auscultar el tórax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestión pulmonar; la disminución o ausencia de ellos indica neumotórax. • Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cánula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador. • Utilizar fisioterapia torácica en pacientes con congestión pulmonar para evitar retención de secreciones y atelectasias.
- 15. Promover un adecuado intercambio de gases • Promover tos, respiración profunda y cambios de posición para mantener perrneables las vías respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansión pulmonar. • Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiración prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco. • Restringir los líquidos (a solicitud) los primeros días. Existe el peligro de congestión pulmonar por excesivo consumo de líquidos. • Ayudar en el proceso de separación y extubación cuando esté indicado • Realizar lecturas de CVP.
- 16. Mantener un gasto cardiaco adecuado • Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presión arterial mediante línea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los módulos de los monitores, se correlacionan con la condición del enfermo y se registran. • Vigilar la presión arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y después como se indique. • Medir la presión auricular izquierda o la presión en cuña de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole. • Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia).
- 17. Mantener un gasto cardiaco adecuado • Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lóbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco. • Palpar la piel; si se encuentra fría y húmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades. • Vigilar el estado neurológico. • Buscar síntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusión, disnea, hipotensión y cianosis. • Observar cada hora el estado neurológico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, tamaño de las pupilas y reacción de éstas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador. • Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presen-ten en el posoperatorio
- 18. Mantener un adecuado volumen de líquidos • Administrar líquidos IV según prescripción pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de líquido. • Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como método para averiguar los requerimientos de líquido del paciente y si el equilibrio hídrico es positivo o negativo. • Los líquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a través de líneas arteriales y venosas) se consideran ingestas. • Medir el líquido drenado del tórax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas. • Permanecer en alerta para detectar cambios de electrólitos séricos. • La hipopotasemia puede producir disrritmias, intoxicación con digital, alcalosis metabólica, debilidad del miocardio y paro cardiaco. • Buscar cambios específicos en el ECG. • Administrar remplazo de potasio IV según instrucciones.
- 19. Mantener un adecuado volumen de líquidos • La hiperpotasemia puede producir confusión mental, inquietud, náusea, debilidad y parestesia de las extremidades. • Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio. • La hiponatrernía puede producir debilidad, fatiga, con- fusión, convulsiones y coma. • La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania. • Administrar tratamiento de remplazo según ins-trucciones. • La hipercalcemia puede causar intoxicación. Esta situación puede producir asistolia y muerte
- 20. Aliviar el dolor • Registrar naturaleza, tipo, localización y duración del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxígeno y también el trabajo cardiaco. • Diferenciar entre dolor producido por la incisión y el de tipo anginoso. • Notificar inquietud y aprehensión que no se corrigieron con los analgésicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto. • Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusión constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera más eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos. • Ayudar al paciente a encontrar una posición cómoda. • Promover la movilización temprana
- 21. orientación perceptual y psicológica • Buscar síntomas de delirio poscardiotomía (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez). • Los signos y síntomas incluyen delirio (alteración de orientación, memoria, función intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientación y delusiones paranoides. • Los síntomas podrían estar relacionados con deprivación de sueño, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientación en cuanto a noche y día, incapacidad prolongada para hablar debido a intubación endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio. • Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperación. Explicarle en forma repetida qué es lo que sucede.
- 22. la orientación perceptual y psicológica • Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad. • Planificar la atención para permitir periodos de reposo, patrón día y noche v sueño ininterrumpido. • Promover la movilidad lo más pronto posible. Mantener el entorno lo más libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales. • Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquiátricos que se presentan luego de cirugía cardiaca por lo común son transitorios. • Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psicótico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia
- 23. EVALUACION Se realiza evaluando si se han logrado los objetivos en la que se puede llegar a 3 conclusiones:
- 24. NANDA NOC NIC ESTADO RESPIRATORIO : AYUDA A LA VENTILACIÓN deterioro de INTERCAMBIO GASEOSO Monitorización respiratoria respiración Definición: Oxigenoterapia espontanea Intercambio alveolar de cO2 y O 2 para mantener las Aspiración de las vías aéreas relacionado con factores concentraciones de gases Cambio de posición metabólicos arteriales. Disminución de la ansiedad evidenciado por Fisioterapia respiratoria disnea , aumento INDICADORES: Intubación y estabilización de vías de la tasa Estado mental aéreas metabólica , Facilidad de la agitación respiración MANEJO ACIDO-BASE Manejo acido-base: alcalosis respiratoria Ausencia de disnea en Manejo de la energía reposo Manejo de las vías aéreas Ausencia de cianosis Monitorización acido-base Ausencia de disnea Control de infecciones Equilibrio entre Interpretación de datos de laboratorio ventilación y perfusión Manejo de líquidos/electrolitos Mejorar la tos Monitorización de líquidos Precauciones para evitar la aspiración Protección contra las infecciones
- 25. NANDA NOC NIC NIVEL DE Manejo de la medicación COMODIDAD Administración de analgésicos DOLOR AGUDO Definición: Adm. de medicación: intramuscular ( i. m ) Alcance de la intravenosa ( i. v ), oral RELACIONADO CON percepción positiva Prescribir medicación TRAUMATISMO DE de comodidad física Biorretroalimentacion TEJIDOS y psicológica. Cambio de posición Estimulación nerviosa eléctrica EVIDENCIADO POR INDICADORES: Transcutanea ( ENET ) INFORME VERBAL -Bienestar físico Y CODIFICACION referido Manejo del dolor -Satisfacción Acupresión DE GESTOS DEL Facilitar la meditación expresada en el DOLOR entorno físico Humor -Satisfacción Aumentar el afrontamiento expresada en el Imaginación simple dirigida control del dolor Manejo ambiental: confort -Satisfacción referida Manejo de la sedación con el nivel de Masaje simple independencia Prescribir medicación Presencia Terapia de relajación simple Aplicación de calor o frio
- 26. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICO NANDA NOC NIC INTOLERANCIA A LA Tolerancia Manejo de energía ACTIVIDAD r/c: a la – Ayuda con los auto • Desequilibrio entre actividad cuidados: alimentación aportes y – Ayuda con los auto INDICADORES demandas de O2 -Agitación cuidados: vestir / arreglo evidenciado por -Fatiga persona disnea de esfuerzo -respiración – Ayuda con los en respuesta a la autocuidados: baño/ actividad higiene
- 27. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICO NANDA: NOC NIC 00146 ANSIEDAD – 1402 – 1850 Fomentar el sueño r/c: Cambio en el Control de la – 5610 Enseñanza: pre estado de salud ansiedad quirúrgica m/p:Miedo de – 5820 Disminución de la consecuencias Indicadores ansiedad inespecíficas . Controla la – 7310 Cuidados de • Nerviosismo ansiedad enfermería al ingreso • Preocupación .verbaliza – 7370 Planificación del creciente sentimientos alta
- 28. EJEMPLOS DE INTERRELACIONES NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICO NANDA NOC: NIC: Riesgo de caídas r/c Conducta de Prevención de disminución de los prevención de caídas reflejos secundario a caídas anestesia Hipotermia r/c NOC: NIC: exposición al frio y/o Termorregula Regulación de medicamentos ción la temperatura vasodilatadores evidenciado por temperatura 35
- 29. NANDA NIC Y NOC EN CENTRO QUIRURGICO 1.- NANDA Temor/ Ansiedad r/c desconocimiento de procedimiento quirurgico NOC: Autocontrol de la ansiedad NIC: Disminución de la ansiedad 2.- NANDA Conocimientos deficientes: procedimiento anestesia r/c falta de exposición y/o mala interpretación de la información NOC: Conocimiento: procedimiento anestesia NIC: • Enseñanza prequirúrgica • Planificación al alta • Manejo de la medicación
- 30. • Gracias