Pancreatitis aguda biliar sesión

PANCREATITIS
R 1 C G U Z I E L R O D R Í G U E Z R U B I O
R 1 C G E L I S A E L M E L É N D E Z
R 1 C G K A R I N A G O N Z Á L E Z
M I P L U I S C H I
M I P S O F I A G A M B O A
M I P J O S É P A T T
S E R V I C I O D E C I R U G Í A G E N E R A L

F I C H A D E
I D E N T I F I C A C I Ó N
• Nombre: P.E.E
• Edad: 71 años.
• Sexo: Femenino
• Fecha de ingreso: 08.05.2021
• AHF: Preguntados y negados.
• APNP: Originaria de Mérida, Yucatán y residente
de Bacalar, Quintana Roo. Exposición a
biomasa(+), aplicación de 1era dosis de vacuna
COVID 19 hace 1 mes.

• Grupo y RH: O+.
• Toxicomanías: alcoholismo ocasional desde hace 20 años.
• Enfermedad cerebrovascular isquémica en Junio 2020 con secuela de debilidad en
hemicuerpo izquierdo (ASA Protect 100 mg cada 24 hrs , Citicolina 500 mg cada 24 hrs.)
• HAS de 10 años de evolución (Metoprolol 100 mg ½ tableta cada 24 hrs.)
• Infección por Helicobacter Pylori hace 3 meses diagnosticado por endoscopia con toma de
biopsia con tratamiento de erradicación sin seguimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PA D E C I M I E N T O I N I C I A L
Dolor abdominal
Diez días evolución.
Automedicación
AINES.
Dolor localizado en
Epigastrio e
Hipocondrio Derecho 2
días previos a su
atención en urgencias.
Se agregan náuseas y
vómitos contenido
gastro biliar. Dos días
previos.
Acude 08.05.21
referida de CS Bacalar.
Por progresión de Sx
doloroso abdominal.
21:00hrs
Inicia manejo
analgésico con
buprenorfina ,
meropenem. Monitoreo
de SV. Oxigeno terapia
puntas nasales
5lts/min. Se toman
labs.
Labs referido:
Hb 14.1gr/dl hto 43, leuc 14.3,
plaq 27, urea 44, bun 21 ,creat
0.8, col 263, tag 173 ,álbum 4.8
,bt 1.64, bd 1.63 ,bi 0.3, tgo 116,
tgp 66, amilasa 9324.

A su ingreso a urgencias la
paciente:
Fascias algicas, quejumbrosa,
alerta y orientada, palidez de
tegumentos y normohidratada,
vitiligo. Sv ta 150/80mmhg fc 105 fr
21 temp 36.8 dxtx 268
Campos pulmonares bien
ventilados , sin ruidos agregados,
precordio rítmico de buen tono e
intensidad
Abdomen globoso a expensas de
panículo
adiposo, peristalsis normoaudible,
dolor a la palpación en epigastrio
con irradiación a hipocondrio
derecho, Murphy positivo.
• Se solicita radiografía de tórax, usg abdominal y tomografía abdominal simple
• Rx tórax sin infiltrados, sin evidencia de derrame pleural

Se realiza USG el día 09.05.21 el cual reporta:
• Vesícula Biliar: Ecogenicidad Heterogénea, bordes irregulares, distendida
con dimensiones de 67x28x28 mm, pared 6mm, con datos ecográficos de
edema, se identifican múltiples litos en su interior.
• Colédoco: Ecogenicidad homogénea, bordes regulares de diámetro aproximado
de 9 mm.
• Páncreas: Ecogenicidad heterogénea, bordes irregulares, aumentado de
tamaño, cabeza de 50 mm, cuello de 21 mm y la cola no se logra observar.
• Se visualiza líquido libre perivesicular y abundante gas en el marco cólico.

PA D E C I M I E N T O
Labs
09.05.21: Amilasa 1698
Dhl 271
Lipasa 1349
BT 4.6 BD 3 BI 1.6
TGO 145 TGP 113 FA 180 alb 3 GGT 210
Gluc 130 creat 3 bun 34 urea 72
Leucos 17.2 , bandas 10664, plaq 183
Hb 16.8 gr/dl hto 50.2

E V O L U C I Ó N
• 09.05.21
• A la valoración por cirugía general se encuentra paciente
estuporosa, con deterioro neurológico, con datos de
choque (57/37mmHg, 124 lpm, 25 rpm) anúrica,
deshidratada, abdomen dolorosa en su parte superior sin
plastrones.
• Concluimos pancreatitis biliar, sin embargo paciente en
pésimas condiciones para manejo quirúrgico, se solicita
valoración pre operatoria.

VA L O R A C I Ó N P R E
O P E R AT O R I A
• 09.05.21
• Paciente con diagnostico de pancreatitis de origen biliar
con mortalidad posoperatoria estimada en 35% y
mortalidad no operatoria de 55%, se ajustan líquidos
parenterales y se indica inicio de manejo con aminas
vasoactivas, para mejorar estado hemodinámico, sin
embargo paciente amerita manejo quirúrgico, pero las
condiciones no pueden ser óptimas. Se calcula 20% de
complicaciones cardiovasculares postquirúrgica.
• Svpt Ta: 68/41mmhg, fc 16 fr 23 temp 36

R E VA L O R A C I Ó N C I R U G Í A
• En este caso de pancreatitis grave el manejo inicial no es quirúrgico, sino intensivo en
una unidad de terapia.
• El tratamiento quirúrgico se valorara solo en los casos de no existir mejoría a pesar de
manejo intensivo y/o la evidencia de una pancreatitis necrohemorragica o infectada.
• Se obtiene tomografía abdominal y se revalora paciente
• TAC con evidencia de vesícula aumentada de tamaño, con contenido mixto
sugestivo de pio colecisto aunado con laboratorios de 17 mil leucos y bandemia de
62% por lo que se decide intervención quirúrgica.

• TAC SIMPLE ABDOMINAL
• 09/05/21

E V O L U C I Ó N
• Ingresa a quirófano como urgencia con proyección quirúrgica para
colecistectomía más lavado y drenaje de cavidad.
• A las 23:16 del 09/05/21 se revalora paciente por parte del servicio de cirugía general y
se decide realizar LAPE con diagnostico de pancreatitis grave y pb pielocolecisto.
• A la valoración con servicio adjunto previo pase a quirófano, secundario a inestabilidad
hemodinámica más falla renal no es candidata a procedimiento anestesico-
quirurgico, por alta morbi-mortalidad.
• Se solicita valoración del servicio de Medicina Interna.

E V O L U C I Ó N
• Pasa a quirófano el 10.05.21
• Cx: colecistostomía abierta
• Hallazgos: jabones pancreáticos, abundante líquido citrino en cavidad abdominal,
múltiples litos, se extraen 3 aprox 1.5-3cm. Paredes delgadas. No contenido
purulento, bilis oscura. Plastrón de epiplón adherido a la vesícula. Se coloca drenaje
en VB
• Sangrado: mínimo.
• Edo de salud: grave
• Anestesia utilizada: General
• Pasa a UTI

PA N C R E AT I T I S A G U D A .
• La PA resulta de la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas por el
páncreas exocrino
• Tripsinógeno a tripsina, dentro de las células acinares provocando su autodigestión
y la estimulación potente de macrófagos que inducen la producción de citoquinas
proinflamatorias, FNT e IL.
• La mayoría de casos son leves (80%), el restante son casos graves con mortalidad
hasta del 50%.

PA N C R E AT I T I S B I L I A R
• Obstrucción temporal de la ámpula de váter que drena ambos, ductos biliares y pancreáticos, causando
reflujo biliar hacia el páncreas a través de su canal común provocando proceso inflamatorio.

E P I D E M I O L O G Í A .
• La PA es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren
hospitalización.
• La mayoría son leves y autolimitadas
• 30% son moderadamente graves y 10% son graves.
• La FOM es la principal determinante de gravedad y causa de muerte temprana.
• Mortalidad global es de 3-6% ; 30% en PA grave.

F I S I O P A T O L O G I A
• Pancreatisis aguda es una afección
inflamatoria del páncreas caracterizada por
dolor abdominal y niveles elevados de
enzimas pancreáticas en la sangre.
• Pancreatitis crónica es una condición
caracterizada por daño progresivo e
irreversible de la glándula que afecta las
funciones endocrinas y exocrinas.

E T I O L O G I A
CALCULOS
BILIARES
40%
MUJERES*
1 CONSUMO
DE ALCOHOL
30%
HOMBRES**
2

HIPERTRIGLICERIDEMIA
2-5%
RIESGO DE 1.5%
CON > 1000 MGDL ASCIENDE
A 20.2%
DISLIPIDEMIAS ASOCIADAS: I ,
IV Y V
3 FARMACOS < 5%
AZATIOPRINA, ESTROGENOS ,
FUROSEMIDA, SULFONAMIDAS,
TETRACILCINAS, AC
VALPROICO, IECAS Y
MESALAMINA.
4 AUTOINMUNES <1%
TIPO I . Pancreas, riñones y
glandulas salivales. Eleva IGG4.
TIPO II . Solo pancreas, jovenes
, sin elevar IGG4.
5

O T R O S FA C T O R E S
R E L A C I O N A D O S
• TABAQUISMO SE ASOCIA AL 50%.
• > 20% fumadores vs no fumadores
• TRAUMAS ABDOMINALES PENETRANTES (COLUMNA VERTEBRAL) REPORTAN
EN EL 1% PA.
• INFECCIOSAS : CMV, EBV, PARASITOS (ASCARIS Y TAENIA) <1%
• OBESIDAD CENTRAL
• DM2 AUMENTA 2-3 VECES EL RIESGO.

D I A G N Ó S T I C O .
• Con 2 o más de los siguientes criterios: dolor abdominal superior característico, niveles
elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3 veces el valor normal y/o hallazgos en
imágenes de abdomen: USG, TCC o RM.
• Historia clínica y examen físico: El dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo,
región periumbilical y/o epigastrio por lo común aparece súbitamente y puede
generalizarse e irradiarse a tórax y espalda media
• Los hallazgos físicos son variables y puede incluir fiebre, hipotensión, taquicardia,
taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de conciencia.

E X Á M E N E S D E L A B O R AT O R I O :
• Valoración completa y sistemática:
• Hematología completa
• Panel metabólico
• Niveles de amilasa y lipasa, dhl, calcio, magnesio, fósforo, uroanálisis.
• De acuerdo al escenario: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8

P R U E B A S D E L A B O R AT O R I O
Panel
metabólico Ca sérico
BH
completa
TAG Lactato
AMILASA Y LIPASA SERICA SERIADAS NO SON UTILES PARA PREDECIR
GRAVEDAD NI PRONOSTICO

C L A S I F I C A C I O N P O R G R AV E D A D
• AUSENCIA DE INSUFICIENCIA ORGANICA Y
COMPLICACIONES LOCALES O SISTEMICAS.
LEVE
• INSUFICIENCIA ORGANICA O INSUFICIENCIA
ORGANICA TRANSITORIA (<48 HRS) Y/O
COMPLICACIONES LOCALES
MODERADAMENTE
GRAVE
• INSUFICIENCIA ORGANICA PERSISTENTE DE UNO O
VARIOS ORGANOS
GRAVE

E VA L U A C I Ó N D E
S E V E R I D A D
• No hay un conceso en la preferencia de uso las escalas sin
embargo se prefiere la escala de Ranson para el abordaje del
paciente en emergencias y Apache II para el monitoreo y
seguimiento constante del paciente hospitalizado.

E VA L U A C I O N D E S E V E R I D A D
• PRIMERO UN EXAMEN CLINICO: Perdidas de liquidos, insuficiencia orgánica (CV,renal
y respiratorio). ASI COMO LA MEDICION DEL SRIS.
2 O MAS EN CUALQUIER
SISTEMA =
INSUFICIENCIA
ORGANICA.

E S C A L A S D E
P U N T U A C I O N
• RANSON PARA PRIMER ACERCAMIENTO EN URGENCIAS. <3= 0-3% M
3-5 =11-15% M
>6 = 40% M

MONITOREO . SEGUIMIENTO .
UCI.

<2 pts = 0-0-5 % M
= 2 pts = 2 % M
>3pts = 5-20 % M
5 pts = 22 %
“DESTINADA A CALCULARSE FACILMENTE JUNTO
A LA CAMA “

P R E D I C T O R E S
• HEMOCONCENTRACION. HTO normal o bajoal ingreso y las primeras 24 hrs se asocia
a curso clinico LEVE.
• PCR. RFA del higado en respuesta a IL1 e IL6. Arriba de 150 mgL GRAVE. Y aumenta
en relacion con la gravedad. Se sugiere a las 48 hrs.
• BUN. Por cada aumento de 5 MGDL a las 24 hrs. (MORTALIDAD 2.2) o >20 mgdl al
ingreso.
• CR : Dentro de las primeras 48 hrs predice el desarrollo de necrosis pancreatica.

• RX TORAX: DERRAME O INFILTRADOS EN LAS PRIMERAS 24 HRS = ASOCIADO A
NECROSIS E INSUFICIENCIA ORGANICA.
• TAC: BUSCANDO NECROSIS PANCREATICA E INFLAMACION
EXTRAPANCREATICA. Contrastada distingue entre edematosa y necrosante.

E S T U D I O S D E I M A G E N
• NO SE RECOMIENDA LA TAC DE RUTINA DE MANERA INICAL A MENOS QUE HAYA
INCERTIDUMBRE DIAGNOSTICA. ES MEJOR A LAS 72 HRS DESPUES DEL INICIO.
> O = 6 : ENFERMEDAD
GRAVE

T R ATA M I E N T O .
• La PA leve puede tratarse ambulatoriamente con analgesia oral; sin embargo, la mayoría
requiere hospitalización.
• Las primeras 48-72 horas deben enfocarse en detectar agravamiento,
monitoreando la presión arterial, saturación de oxígeno y gasto urinario cada 1-2
horas inicialmente.
• La presencia de hipotensión, taquicardia, hipoxemia y oliguria >48 horas indica FO
persistente, y si no responde con fluidoterapia IV adecuada requiere manejo en UCI.
• La hemoconcentración y los niveles de BUN elevados indican hidratación inadecuada o
injuria renal, lo que obliga a incrementar el aporte de líquidos IV.

C O N T R O L D E D O L O R .
Uso de opiáceos por vía intravenosa, generalmente en forma de una bomba de analgesia.

R E A N I M A C I Ó N C O N F L U I D O S .
• Las pérdidas sustanciales en el tercer espacio y la depleción de volumen intravascular
(hipovolemia) que llevan a hipoperfusión del lecho esplénico son predictores negativos
para la PA (hemoconcentración y azoemia).
• La AGA recomienda administrar solución cristaloide balanceada a 200-500 mL/hora o 5-
10 mL/Kg de peso/hora (2500-4000 mL en las primeras 24 horas).
• El Ringer Lactato es superior a la solución salina normal pues reduce más los
marcadores inflamatorios (PCR) y la incidencia de SRIS.
• Los coloides deben considerarse en caso de hematocrito <25% y albúmina humana ante
hipoalbuminemia <2 g/dl.

N U T R I C I Ó N .
• En la última década, el soporte nutricional se ha convertido en uno de los puntos clave
en el tratamiento de la PA, principalmente de la PA grave.
• Hay indicación de nutrición especializada desde el ingreso, siendo de elección la
NE sobre la NPT administrada de forma precoz.
• Se recomienda la utilización de dietas poliméricas, en las que estén presentes los tres
nutrientes básicos proteínas, hidratos de carbono y grasas, acompañados de líquidos
claros.

• En PA leve, puede iniciarse NE desde el ingreso con dieta blanda o sólida baja en
grasas, en ausencia de dolor intenso, náuseas, vómitos e íleo.
• En PA grave, intolerancia a la vía oral o cuando se agravan los signos clínicos de PA
con la NE, está indicada la NPT.
• Puede iniciarse en los primeros 3-5 días cuando mejoran los síntomas y los marcadores
inflamatorios.

A N T I B I Ó T I C O S .
• La PA es una inflamación estéril, solo un tercio desarrollan PAN infectada con
riesgo significativo de muerte >50%.
• Las guías clínicas de la AGA y ACG recomiendan su uso sólo en pacientes con PAN
con necrosis del páncreas >30% o necrosis pancreática o extrapancreática infectada,
que debe ser sospechada ante deterioro clínico o pobre mejoría del paciente después
de 7-10 días de tratamiento hospitalario.
• El uso de antibióticos profilácticos no está indicado en PA leve, moderadamente
grave, grave o necrosis estéril pues incrementan la prevalencia de infecciones
micóticas y desarrollo de microorganismos.

O T R O S F Á R M A C O S .
• Heparina (de preferencia las de bajo peso molecular) en PA moderadamente grave a
grave se asocia a mejor evolución por menor incidencia de necrosis, habilidad en
mejorar la microcirculación pancreática y efecto antiinflamatorio al reducir la
estimulación de macrófagos y monocitos.
• La norepinefrina al igual que en los pacientes con sepsis es el vasopresor de primera
línea para mantener PAM ≥ 65 mmHg, incluso cuando la hipovolemia todavía no ha sido
tratada.

T R ATA M I E N T O Q U I R Ú R G I C O .
• En pacientes con PA biliar leve, debe realizarse colecistectomía temprana (primeras
48 horas del ingreso), acortando estadía hospitalaria al compararla cuando se realiza
después de la resolución del dolor y normalización de las enzimas.
• En PAN biliar grave se retrasa hasta que la inflamación y las colecciones líquidas se
estabilicen, disminuyan o desaparezcan, alrededor de 6 semanas.

T R ATA M I E N T O E N D O S C Ó P I C O .
• Uso limitado a pacientes con colangitis sobreagregada a PA biliar y debe ser urgente (en
las primeras 24 horas), como tratamiento en coledocolitiasis documentada por imágenes
o hallazgos altamente sugestivos de cálculo persistente en el conducto biliar, por
ejemplo ictericia, aumento progresivo de las pruebas de función hepática o dilatación
persistente del conducto biliar.

C I R U G Í A T E M P R A N A V S C I R U G Í A
TA R D Í A
Asociado con la
severidad de la
enfermedad y
la preferencia
del médico
Colecistectomía
temprana
podría ser
seguramente
realizada
dentro de las
primeras 48 hrs
Qx temprana
hospitalización
más corta sin
efectos
adversos
severos.

C I R U G Í A T E M P R A N A
Riesgo de
readmisión y
otros efectos
adversos
relacionados
a la
presencia de
litiasis
disminuyen.
Disminuye
recurrencia
de episodios
de cólico
biliar.
Terapia y
prevención
inmediata.

Cirugía retrasada
hasta la resolución
de la pancreatitis
• Colecistectomía
temprana puede
incrementar el riesgo
trans y postqx
Sin diferencia en
complicaciones
postqx cx temprana
vs tardía
En pancreatitis
severa la
intervención
temprana puede
incrementar el
riesgo de morbi-
mortalidad

R E F E R E N C I A S
• Dai Wet al., Comparison of early and delayed cholecystectomy for biliary pancreatitis: A meta-
analysis, The Surgeon, https://doi.org/10.1016/j.surge.2020.06.012
• Swaroop Santhi. 08. 03.2021.Manejo de la pancreatitis aguda. UpToDate
• Wei,Dai.Etal. 2019. Comparison of early and delayed colecistectomy in biliary pancreatitis. The
surgeon.

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