Pancreatitis cronica (CLINICA QUIRURGICA - UNERG)
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A. La pancreatitis crónica puede ser causada por factores como el alcoholismo, hereditariedad, obstrucción del conducto pancreático u otros. Provoca inflamación crónica, fibrosis y pérdida de tejido funcional del páncreas. B. Los síntomas incluyen dolor abdominal, esteatorrea, hiperglucemia y pérdida de peso. Se evalúa con ecografía, tomografía y otros estudios. C. El tratamiento incluye control de síntomas, tratamiento de la causa subyacente y manejo de complic
Pancreatitis cronica (CLINICA QUIRURGICA - UNERG)
- 1. Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universitaria Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos” Área de Ciencias de la Salud – Medicina CRH- Hospital Militar Crnl. (GN) Nelson Sayago Mora Rotación: Clínica Quirúrgica I Tutor(a): Dr. Juan Vásquez (Cirujano General) Interno(a) de Pre-Grado: Quiaro Rosaurelys Agosto de 2017
- 3. Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas, con fibrosis del parénquima y pérdida de tejido funcional Insuficiencia Endocrina Insuficiencia Exocrina Nutricional Alcohol Déficit de Proteínas y Oligoelementos Metabólicas Páncreas Divisum Cicatrices, estenosis, y tumores Trauma Infiltrado inflamatorio crónico Fibrosis del parénquima Pérdida progresiva de tejido exocrinoIslotes de Langerhans y del epitelio ductal
- 4. Pancreatitis crónica calcificada •La más común •Causas: Alcohol , Hereditaria, Tropical, Hiperlipidemia , Hipercalcemia, Inducida por fármacos, Idiopática Pancreatitis obstructiva crónica •Compresión u oclusión del sistema ductal proximal. •Causas: Tumores pancreáticos, Estenosis ductal, Inducida por cálculo biliar o traumatismo, Páncreas dividido.. Pancreatitis inflamatoria crónica •Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos acinares con una infiltración predominante de células mononucleares en la totalidad de la glándula. Pancreatitis autoinmunitaria crónica •Es una enfermedad no obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis, infiltrado de células mononucleares y título alto de uno o más autoanticuerpos. •Relacionado con síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y diabetes mellitus tipo 1. Fibrosis pancreática asintomática •Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avanzada asintomáticos, poblaciones tropicales o alcohólicos sin síntomas
- 5. Se conocen distintos factores predisponentes para el desarrollo de pancreatitis crónica: TIGAR-O •Toxico- Metabólicas •Alcohol, tabaco. •Hipercalcemia, Insuficiencia Renal Crónica •Idiopáticos •Genéticos •Mutaciones del PRSS1, SPINK, CFTR •Autoinmunes •Recidivante •Pancreatitis Aguda Grave y Recurrente •Obstructivos
- 7. Revisiones periódicas. Hemograma y bioquímica habitual. Una ecografía abdominal. Anamnesis y la exploración física COMPLICACIONES INTRAPANCREATICAS Pseudoquiste pancreático. • Obstrucción duodenal o gástrica. • Trombosis de la vena esplénica • Absceso pancreático. • Perforación • Erosión hacia arteria visceral Tumoraciones inflamatorias en la cabeza del páncreas. • Estenosis de la vía Biliar. • Obstrucción duodenal. • Trombosis de la vena esplénica y/o porta. Estenosis y/o cálculos en el conducto • Hipertensión y dilatación ductales Carcinoma Pancreático COMPLICACIONES EXTRAPANCREATICAS Escape del conducto pancreático con ascitis o fistula. Extensión del pseudoquiste mas allá de la transcavidad de los epiplones hacia el mediastino, retro peritoneo, espacios pericólicos laterales, pelvis o viseras adyacente.
- 10. Del 60% al 80% de los pacientes tienen antecedentes personales de alcoholismo prolongado. La diabetes mellitus y los antecedentes de esteatorrea. Dolor en el epigastrio que se irradia a la espalda, de naturaleza constante o episódica; el alcohol y las comidas los desencadenan
- 11. A. Diagnóstico. B. Valoración de la gravedad de la enfermedad. C. Detección de complicaciones. D. Elección de las opciones terapéuticas Estudios Las imágenes radiológicas de la pancreatitis crónica ayudan en cuatro áreas: Estudios Ecografía Tomografía computada. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Colangiopancreatografía por resonancia magnética Ecografía endoscópica Clasificación de Cambridge
- 12. PRUEBAS PARA PANCREATITIS CRONICA MEDICION DE PRODUCTOS PANCREATICOS EN SANGRE • Enzimas • Polipeptido pancreatico MEDICION DE LA SECRECION PANCREATICA EXOCRINA A. MEDICIONES DIRECTAS • ENZIMAS • BICARBONATO B. MEDICION INDIRECTA • Prueba de bentiromida • Prueba de schilling • Concentracion de grasa fecal, quimiotripsina o elastasa. • Absorcion de (14C)-oleina
- 13. Test de Intubación Duodenal • Se basan en la cuantificación de la secreción pancreática de enzimas y/o bicarbonato en muestras de jugo duodenal. Test de insuficiencia pancreática exocrina-mal digestión • Se basa en el cálculo del coeficiente de absorción grasa mediante el conocimiento de la grasa ingerida y excretada durante 72 horas consecutivas. Test en heces • La elastasa es más sensible y específica que la quimotripsina y es un buen test de cribado de pancreatitis crónica en pacientes con sospecha clínica de esta enfermedad.
- 14. El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye tres aspectos primordiales: Identificar y corregir la causa de la enfermedad. Controlar sus manifestaciones clínicas (dolor, maldigestion y diabetes mellitus). Tratar las complicaciones. Abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en todos los casos independientemente de la etiología de la enfermedad El tratamiento con corticoides es de elección en pancreatitis crónica de etiología autoinmune. Mientras que el tratamiento endoscópico o quirúrgico de un proceso obstructivo ductal está indicado en pancreatitis obstructiva.
- 15. Inhibidores de acido. Dieta pobre en grasas. Dosis de lipasa de 90.000 a 150.000 UI por comida
- 16. Existen cuatro causas básicas de dolor abdominal en pancreatitis crónica. Cada una de ellas puede tener un enfoque terapéutico diferente: Inflamación aguda del páncreas •Presentan episodios recidivantes de reagudización de la pancreatitis crónica, hallándose frecuentemente asintomáticos entre los episodios. Infiltración inflamatoria de las terminaciones nerviosas intrapancreáticas •La inflamación neural y peri neural es una constante en pancreatitis crónica y probablemente la causa más relevante y frecuente de dolor en estos pacientes. Hipertensión intraductal e intrapancreática •Presenta típicamente un predominio postprandial. En estos casos, el tratamiento debe ir dirigido a reducir la secreción postprandial pancreática.
- 17. Tratamiento médico: • Abstinencia del etanol en pancreatitis inducida por alcohol • Normalización de los valores lipídicos mediante medicamentos o cambios dietéticos. • En pancreatitis auto inmunitaria administración de esteroides. Técnicas neuroablativas • Bloqueos nerviosos del plexo celíaco, que son ejecutados por vía percutánea o endoscópica, suprimen de manera poco constante el dolor.
- 18. Analgésicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crónica y sus dosis Tipo de fármaco Nombre Dosis Habitual Analgésicos no opioides Paracetamol Metamizol O,5-1g/6-8h 500 mg/6-8h Antinflamatorios No esteroideos Diclofenaco Naproxeno 50-100mg/8-12h 250-500mg/12h Antiepilépticos Pregabalina 150-300mg/6-8h Opioides de baja potencia Tramadol 50-100mg/6-8h Opioides potentes Fentanilo Buprenorfina Morfina 25-50ug/h(parche transdérmico 35-52,5ug/h(Parche transdérmico) 5-10mg/4-8h
- 20. Las dos indicaciones para la intervención quirúrgica son: Dolor Sospecha de cáncer Una vez establecido el diagnóstico de la pancreatitis crónica, se contemplará la cirugía si: 1) El dolor reviste la intensidad suficiente como para limitar la calidad de vida del paciente o disminuir la productividad. 2) El dolor persiste a pesar de la abstinencia completa del alcohol y de la administración de analgésicos no opiáceos.
- 21. La esfinteroplastia transduodenal con incisión del tabique entre los conductos pancreático y colédoco proporciona al parecer un alivio notorio en individuos con obstrucción e inflamación aislada de esta región.
- 22. • Cattell describió la pancreaticoyeyunostomía para resolver el dolor en el carcinoma irresecable del páncreas. • Duval,y Zollinger et al., de manera independiente,describieron en 1954 la pancreaticoyeyunostomía caudal en Y de Roux para el tratamiento de la pancreatitis crónica • Algunos cirujanos emplearon el llamado procedimiento de Duval durante décadas, pero casi invariablemente fracasaba por una nueva estenosis y obstrucción segmentaria del páncreas por cicatrización progresiva
- 23. • En 1958, Puestow y Gillesby describieron estos estrechamientos y dilataciones segmentarios del sistema ductal como una “cadena de lagos” y propusieron una descompresión longitudinal del cuerpo y la cola del páncreas en un extremo del yeyuno de Roux
- 24. Cuatro de los 21 casos iniciales de Puestow y Gillesby fueron anastomosis laterolaterales y dos años, Partington y Rochelle publicaron una versión mucho más sencilla de la pancreaticoyeyunostomía laterolateral o longitudinal en Y de Roux que se conoció como procedimiento de Puestow.
- 25. • Pancreatectomía distal En individuos con alteraciones inflamatorias focales localizadas en el cuerpo y la cola del páncreas, o en quienes no existe dilatación ductal de importancia, se aconseja la técnica de pancreatectomía distal parcial (40 a 80%).
- 26. • En las tres series modernas más grandes (cerca de 2 000) de tratamiento de la pancreatitis crónica mediante el procedimiento de Whipple se observó alivio del dolor cuatro a seis años después de la operación en 71 a 89% de los pacientes. No obstante, la mortalidad varía de 1.5 a 3%.
- 31. Townsend; Beauchamp; Evers; Mattox. Sabiston Tratado de Cirugía, Edición 18. Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, 9na edición, Editorial McGraw Hill, 2011.