Pancreatitis y adenocarcinoma de pancreas Robbins y Cotran
- 1. Pancreatitis Aguda Camila Maldonado Dr Gustavo Rubio 5to “B2”
- 2. Abstract Acute pancreatitis is an inflammatory disease caused by the activation, interstitial liberation and autodigestion of pancreatic tissue by its own enzymes. The etiologies are trauma, infections, toxics, biliary tract obstruction, genetic, metabolic, systemic disease and idiopathics. In the mayoriity of cases, they constitute a benign self- limited process with good prognosis. The hematologic and bioquimics analysis have a prognostic value, while the diagnosis is confirmed by enzymatic and imagenologic study. The treatment is supportive, based on monitorization, enteral rest and appropriate pain analgesia. According to the etiology and severity of the case, other therapies should be used, like endovenous antibiotics, surgical intervention of the biliary pathology or pseudocyst, abscess or necrosis
- 3. Pancreatitis Aguda En las formas más graves, como en la pancreatitis necrosante aguda, la necrosis del tejido pancreático afecta a los tejidos acinares y ductales, así como a los islotes de Langerhans; el daño vascular produce hemorragia dentro del parénquima pancreático. La necrosis grasa también puede ocurrir en la grasa extrapancreática, incluidos el omento y el mesenterio intestinal, e incluso fuera de la cavidad abdominal como en la grasa subcutánea. En la mayoría de los casos, el peritoneo contiene un líquido seroso ligeramente turbio y marrón, con glóbulos de grasa (derivados del tejido adiposo digerído enzimáticamente). En la forma más grave, la pancreatitis hemorrágica, la necrosis parenquimatosa extensa se acompaña de hemorragia difusa dentro de la sustancia de la glándula. Grupo de lesiones reversibles caracterizado por un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas causando lesión tisular, y un posible compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes
- 4. Etiología Mutaciones del gen PR SSl: es la causa de la pancreatitis hereditaria Genética Mutaciones hereditarias en los genes que codifican las enzimas pancreáticas o sus inhibidores como el inhibidor de la tripsina (SPÍNK/). codifica el tripsinógeno (la proenzima de la tripsina pancreática) Trastorno autosómico dominante con una penetración del 80% caracterizado por ataques repetidos de pancreatitis grave suelen aparecer en la infancia
- 5. Este defecto determina la hiperactivación no solo de la tripsina sino también de otras muchas enzimas digestivas que necesitan que aquella se degrade para activarse Las mutaciones patógenas alteran el sitio en el cual la tripsina se degrada e inactiva a sí misma Como consecuencia de esta actividad proteasa incontrolada, el páncreas muestra tendencia a la autodigestión y a la lesión.
- 6. Mecánicos Obstrucción por Traumatismos Lesión yatrógena Lesión intraoperatoria Procedimientos endoscópicos con inyección de contraste sobre todo Ascaris lumbricoides cálculos biliares obstrucción no asociada a cálculos de los conductos pancreáticos secundaria a neoplasias periampulares Barro biliar Parásitos (neoplasias que se originan dentro de los 2 cm de la papila mayor duodenal)
- 7. Metabólico Alcoholismo Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Fármacos como anticonvulsivantes, quimioterapia oncológica, diuréticos de tipo tiacida y muchos más. Vascular Shock Ateroembolia Vasculitis Infeccioso Paperas Virus Coxsackie El 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda es de origen idiopático
- 8. Epidemiología La pancreatitis aguda es una patología relativamente frecuente, con una incidencia anual en los países industrializados de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes. En Ecuador, aproximadamente: 80% de los casos son atribuibles a enfermedad de la vía biliar o a alcoholismo 5% de los pacientes con cálculos biliares desarrollan pancreatitis aguda 35 al 60% de todos los casos, los cálculos biliares están implicados
- 9. Morfología Las alteraciones básicas en la pancreatitis aguda son: 1. Extravasación microvascular que produce edema 2. Necrosis grasa por las lipasas 3. Reacción inflamatoria aguda 4. Destrucción proteolítica del parénquima pancreático 5. Destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia En las formas más leves, entre las alteraciones histológicas se encuentran edema intersticial y áreas focales de necrosis grasa en la sustancia pancreática y la grasa peripancreática.
- 10. “Región de necrosis grasa a la derecha y necrosis parenquimatosa focal en el centro” “Inflamación aguda con necrosis y hemorragia, junto con acinos pancreáticos residuales. ”Se observa la necrosis de las células acinares y hemorragia profusa”
- 11. “Pancreatitis aguda donde se puede observar zonas de necrosis grasa” “Citoesteatonecrosis con zonas de hemorragia con infiltración leucocitaria”
- 12. Patogenia En la pancreatitis aguda ocurre un proceso de autodigestión de la sustancia pancreática por enzimas pancreáticas activadas de forma inapropiada. Activación inapropiada de la tripsina Proteloisis se va a dar por parte de la proteasa Necrosis grasa se da por la lipasa y fosfolipasa Hemorragia por la elastasa. Puede activar otras proenzimas como la fosfolipasas y elastasas Pasan a participar en el proceso de la auto-digestión Convierte la precalicreína en su forma activada Activa el sistema cinina y Mediante la activación del factor XII (factor Hageman) Se pone en marcha los sistemas de coagulación y complemento
- 13. 3 posibles vías para incitar la activación enzimática inicial 1.- Obstrucción del conducto pancreático El impacto de un cálculo o barro biliar, o la compresión extrínseca del sistema ductal por una masa bloquea el flujo ductal, aumenta la presión intraductal y permite la acumulación de un líquido intersticial rico en enzimas y por la secreción de lipasa se produce una necrosis grasa local. Los tejidos lesionados, los miofibroblastos periacinares y los leucocitos liberan, entonces, citocinas proinflamatorlas que favorecen la inflamación local y el edema intersticial mediante una extravasación microvascular. El edema comprime aún más el flujo sanguíneo local, con lo que produce insuficiencia vascular y lesión isquémica en las células acinares.
- 14. 2.- Lesión primaria de la célula acinar 3.- Transporte intracelular defectuoso de proenzimas dentro de las células acinares Virus como paperas Pancreatitis aguda causada por isquemia Fármacos Traumatismo directo del páncreas Depósito de tapones de proteínas densos y la obstrucción de los conductos pancreáticos de pequeño calibre Consumo de alcohol Secreción exocrina pancreática y la contracción del esfínter de Oddi Efecto tóxico directo sobre las células acinares, al inducir estrés oxidativo Ingesta crónica Secreción de un líquido pancreático rico en proteínas
- 15. Manifestaciones clínicas Dolor abdominal constante de intensidad varía desde leve y molesto, hasta intenso e incapacitante Fiebre Taquicardia Náuseas Vómitos En el 80% de los casos la pancreatitis aguda es leve y autolimitada. (secundaria a la rotura de las barreras entre la flora digestiva y el torrente circulatorio) Se sospecha por la presencia de concentraciones plasmáticas elevadas de amilasa y lipasa, y por la exclusión de otras causas de dolor abdominal + Permeabilidad microvascular Colapso vascular periférico Hipovolemia Endotoxemia Complicación 40-60% de los casos de pancreatitis aguda necrosante los residuos necróticos resultan infectados por gramnegatívos procedentes del tubo digestivo
- 16. Tratamiento El eje del tratamiento de la pancreatitis aguda es la terapia de soporte, como el mantenimiento de la presión sanguínea y alivio del dolor, y el “reposo” del páncreas mediante restricción absoluta de alimentos y líquidos. En casos graves se administración de antibióticos para tratar la infección de la necrosis pancreática.
- 17. Diagnóstico Se realiza a través de examen físico, exámenes de laboratorio e imágenes: El páncreas engrosado e inflamado puede visualizarse mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran concentraciones extremadamente elevadas de la amilasa sérica durante las primeras 24 h, seguidas (en las 72-96 h siguientes) de aumentos de las de la lipasa sérica. La hipocalcemia puede producirse por la precipitación del calcio en las áreas extensas de necrosis grasa; si es persistente, es un signo de mal pronóstico.
- 18. Diagnóstico diferencial Úlcera péptica perforada Cólico biliar Colecistitis aguda con rotura Oclusión de los vasos mesentéricos con infarto intestinal Pronóstico • La mayoría de los individuos con pancreatitis aguda se recuperan finalmente • del 5% fallecen por shock durante la primera semana de enfermedad En los pacientes que sobreviven, las secuelas son abscesos pancreáticos estériles o infectados y pseudoquistes pancreáticos.
- 19. Muchos se resuelven de forma espontánea pero son posibles las infecciones secundarias, y los pseudoquistes de mayor tamaño pueden comprimir estructuras adyacentes o incluso perforarse hacia ellas. Se originan mediante la formación de tabiques de áreas de necrosis grasa hemorrágica Están compuestos por residuos necróticos encapsulados por paredes fibrosas de tejido de granulación con ausencia de revestimiento epitelial de 2 a 30 cm
- 20. Adenocarcinoma de Páncreas Camila Maldonado Dr Gustavo Rubio 5to “B2”
- 21. Abstract The cancer of pancreas constitutes one of the wicked pathologies of the digestive system that has worse prognostic for the patient’s survival. In spite of offering aggressive treatment with healing intention and the application of adjuvant treatment, the survival, in these patients continues being low. The commonest form of pancreatic cancer is pancreatic ductal adenocarcinoma. As the long-term outcome of pancreatic cancer is extremely poor, the overall median survival from diagnosis being 3–6 months without treatment, which increases to around 23 months with resectional surgery and adjuvant treatment. Pancreatic cancer is usually diagnosed late and has a biological phenotype characterized by resistance to all cancer treatment modalities and early metastasis. It´s treatment focus on systemic therapy, radiation, and surgical resection.
- 22. Adenocarcinoma de páncreas Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática, generalmente a partir de los conductos del páncreas. Posiblemente se origine en lesiones precursoras no invasivas que aparecen como consecuencia de la acumulación progresiva de mutaciones características en oncogenes (como por ejemplo el gen KRAS) y genes supresores de tumores (como por ejemplo los genes CDKN2A/p 16, TP53 y SMAD4).
- 23. El cáncer de páncreas es el octavo tumor con mayor incidencia en nuestro país, por detrás de cáncer colorrectal, de próstata, de pulmón, de mama, de vejiga, de estómago y linfoma no Hodgkin Anualmente se diagnostican alrededor de 6.500 casos de cáncer de páncreas Se asocia a una de las tasas de mortalidad más elevadas Afecta principalmente a los ancianos y en el 80% de los casos aparecen entre los 60 y los 80 años de edad. Epidemiología La influencia medioambiental más potente es el tabaquismo, que duplica el riesgo. 60% 5% 15% 20%
- 24. Morfología 1.-Es extremadamente invasivo, incluso los cánceres pancreáticos invasivos ”precoces” invaden los tejidos peripancreáticos de forma extensa 2.- Desencadena una respuesta desmoplásica (una reacción intensa no neoplásica del huésped compuesta por fibroblastos, linfocitos y matriz extracelular). El cáncer de cabeza de páncreas puede causar ictericia pero los carcinomas en el cuerpo y la cola no afectan a las vías biliares por lo que pueden ser bastante grandes y estar muy diseminados en el momento en que se descubren. ocasionalmente invaden: frecuentemente están afectados el hígado a menudo está agrandado por depósitos metastásicos Ganglios linfáticos peripancreáticos gástricos mesentéricos omentales portohepáticosestómago el bazo las glándulas adrenales la columna vertebral el colón transverso Se extienden a través del espacio retroperitoneal, atrapando nervios adyacentes causando dolor
- 25. “Glándulas irregulares, con produccion intracitoplasmaticas de mucina y acumulacion en las luces glandulares” ”Glándulas infiltrativas de dievrsas formas rodeadas de tejido fibroso denso” Supone el 80-90% Adenocarcinoma Ductal de Páncreas
- 26. Variantes menos frecuentes de carcinoma pancreático “Se observa infiltración de células malignas con una variable mezcla de elementos glandulares y escamosos pancreáticos” Carcinomas adenoescamosos “Estructuras tubulares abortivas o agregados infiltrantes con fibrosis densa del estroma” Carcinoma indiferenciado de células gigantes de tipo osteoclasto “Glándulas mal formadas presentes en un estroma fibrótico denso (desmoplásico) dentro del tejido pancreático”
- 27. “Prominente diferenciación de células acinares, con formación de granulos de cimógeno y enzimas exócrinas” Carcinoma de células acinares
- 28. Patogenia las células epiteliales presentan acortamiento de los telómeros, lo que parece predisponer a estas lesiones a acumular otras anomalías cromosómicas mientras se convierten en carcinomas infiltrantes. La lesión precursora más frecuente del carcinoma pancreático es la neoplasia intraepitelial pancreática que se origina en los conductos pequeños y en los conductillos. Codifica la proteína p53, refuerza los puntos de control del ciclo celular, induciendo la apoptosis o senescencia. Oncogén Gen supresor tumoral KRAS Sus mutaciones activan la proteína y esta a su vez activa una serie de vías de transmisión de señales intracelulares, que inducen la carcinogenia p16 (CDKN2A) Suprimido en el 95% de los casos SMAD4 Inactivado en el 55% de los cánceres pancreáticos y solo rara vez en otros TP53 inactiva en el 50-70% Codifica una proteína importante para la transducción de señales en la vía del receptor del TGFβ
- 29. “Modelo del desarrollo del cáncer pancreático. Se postula que el acortamiento de los telómeros y las mutaciones del oncogén KRAS ocurren en estadios precoces; la inactivación del gen supresor de tumores pió , en estadios intermedios, y la inactivación de los genes supresores tumorales TP53, SMAD4 Y BRCA2, en estadios tardíos”
- 30. Manifestaciones clínicas La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen el colédoco distal en su trayecto a través de la cabeza del páncreas, en el 50% de esos casos, hay una distensión marcada del árbol biliar y, típicamente, los pacientes presentan ictericia pero rara vez es llamativa lo suficientemente pronto. La pérdida de peso, la anorexia y el malestar generalizado, así como la debilidad, son signos de enfermedad avanzada La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) ocurre en cerca del 10% de los pacientes y se atribuye a la elaboración de factores de agregación plaquetaria y procoagulantes por parte del tumor o por sus productos necróticos. Menos del 20% de los cánceres de páncreas son resecables cuando se diagnostican.
- 31. Tratamiento Consiste básicamente en una cirugía de resección curativa seguido de tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Al ser el cáncer de cabeza de páncreas se procede a realizar una Whipple. Por otro lado también se realizan cirugías paliativas en caso de obstrucción de las vías biliares u obstrucción duodenal. Diagnóstico Exploración física Marcadores tumorales Diagnóstico por imagen Ictericia Hepatomegalia Signo de Courvoisie positivo Ascitis y edema (20% de los pacientes) No son específicos ni sensibles como para emplearlos en el cribado selectivo antígeno carcinoembrionario y CA19-9 Ecografía TAC Colangiopancreatografía Angiografía
- 32. Diagnóstico diferencial Pancreatitis crónica Ampulomas Colangiocarcinomas distales del colédoco Colédocolitiasis impactadas en el ámpula El cáncer de páncreas tiene una supervivencia de 18-20 meses y una mortalidad del 95% de los pacientes aunque se hayan hecho una resección curativa. Pronóstico