Pancreatoduodenectomía tipos, técnica y tips.
- 1. PANCREATODUODENECTOMÍA Dr. Diego García Prado Residente 3er año Cirugía General Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile. Jueves 28 de Noviembre de 2019 Indicaciones y Técnica Quirúrgica
- 2. PANCREATECTOMÍAS RESECCIÓN DE PÁNCREAS: PARCIAL O TOTAL SEGÚN ESCENARIO CLÍNICO LESION MALIGNA O BENIGNA SEGÚN UBICACIÓN DE LA LESIÓN
- 3. INDICACIONES • ADENOCARCINOMA DUCTAL • PANCREATITIS CRÓNICA • TUMORES BENIGNOS • TUMORES NEUROENDOCRINOS NO SECRETORES • INSULINOMA • TUMOR INTRADUCTAL CON DBG • AMPULOMA BENIGNO • TUMORES MALIGNIDAD ATENUADA • TNE DE MÁS DE 2 CM, SECRETORES. • TUMOR INTRADUCTAL CON DISPLASIA DE ALTO GRADO • TUMOR SOLIDO • TUMOR PSEUDOPAPILAR
- 4. TIPOS • DUODENO PANCREATECTOMÍA CEFÁLICA • CON CONSERVACIÓN PILÓRICA • CON CONSERVACIÓN DUODENAL • PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA • CON CONSERVACIÓN DE BAZO • DUODENOPANCREATECTOMÍA TOTAL • IPMN DIFUSOS • MULTIPLES IPMN • ADENOCARCINOMA DIFUSO • OTROS TIPOS QUE LIMITAN RESECCIÓN • AMPULECTOMIA • PANCREATECTOMÍA MEDIA • ENUCLEACIÓN
- 5. MORBIMORTALIDAD • MORTALIDAD MENOR AL 5 -3% EN CENTROS DE ALTO VOLUMEN • PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA 🡺 MORTALIDAD < 1 % • MORBILIDAD… • FISTULAS PANCREATICAS 30%
- 7. INCISIÓN
- 8. CONTRAINDICACIONES • METÁSTASIS • HIGADO (palpación + inspección) • CAVIDAD ABDOMINAL (Ascitis, implantes) • INTERASAS (Carcinomatosis peritoneal) • ADENOPATÍAS • RAIZ DEL MESENTERIO (levantamiento del mesocolon transverso) VASOS MESENTERICOS SUPERIORES Y ANGULO DUODENO YEYUNO • COLON TRANSVERSO (Infiltrado) TRONCO CELIÁCO Y ARTERIA HEPÁTICA VARIANTE de ARTERIA HEPÁTICA ABERRANTE – MAYORMENTE DE AMS 10% – SE PALPA A DERECHA DEL HILIO HEPÁTICO.
- 9. DESPEGAMIENTO COLOEPIPLOICO • Desde centro a derecha e izquierda. • Acceso a Transcavidad de Epiplones • Hacia derecha expone el Tronco Venoso de Henle (gastroepiploica derecha, cólica media, cólica superior derecha, pancreatoduodenal superior anterior) que drena a la VMS – EVITAR SECCION POR TRACCIÓN –
- 10. MANIOBRA DE KOCHER – DESPEGAMIENTO DUODENOPANCREÁTICO • Descenso del ángulo cólico derecho para movilizar el duodeno distal • Permite evaluar compromiso vascular (VCI y Aorta) – Adherencias al plano vascular - • Adenopatías intercavoaórticos – para aórticos a estudio intraoperatorio • Exposición hasta Aorta, AMS y TC – Pedículo hepático – Unión Duodeno Yeyuno • Expone hilio renal, vasos espermáticos / ováricos. • Exploración digital con mano izquierda pulgar cara anterior, índice y medio cara posterior.
- 12. DESCENSO ANGULO HEPÁTICO DEL COLON • Permite descubrir el duodeno en sus tres primeras porciones y la cara anterior de la cabeza del páncreas. • Esto se encuentra facilitado por una fascia (de Fredet) que se extiende por la cara anterior de la segunda y tercera porción duodenal, y la cabeza del páncreas (Fig. 4 y 5). Este decolamiento parcial es parte de la maniobra de Cattlel de movilizar todo el colon derecho en el abordaje de la tercera y cuarta porción duodenal.
- 13. MANIOBRA DE KOCHER • Posteriormente se secciona el peritoneo parietal posterior próximo al duodeno. • Se separa el duodeno y cabeza del páncreas siguiendo la fascia retro pancreática (de Treitz) hasta la vena cava inferior.
- 14. EXPLORACIÓN TRANSCAVIDAD EPIPLONES • Ligadura del epiplón mayor por fuera de los vasos gastro epiploicos para conservar la vascularización gástrica. • Permite acceso a cuerpo y cola de páncreas.
- 15. LIBERACIÓN ISTMO PANCREÁTICO • Último paso en la exploración y debe realizarse cuando todas las anteriores no contraindican la resección. Esta maniobra tiene por finalidad saber si el tumor invade la vena mesentérica y porta principalmente en su cara anterior. • Completar liberación de epiplón mayor pasado 2 cm del píloro y LIGADURA DE GASTROEPIPLOICA DERECHA. • BUSCAR EL TRONCO DE HENLE, LIGADURA DE PANCREATODUODENAL.
- 16. VERIFICACION EXTENSIÓN A VASOS MESENTERICOS Y RAIZ DEL MESENTERIO • Liberación de VMS 🡺 • Sección y ligadura de pancreaticoduodenales y vena gastroepiploica derecha. • Exposición de cara anterior de VMS separándola del istmo pancreático (TUNELIZACIÓN RETROÍSTMICA).
- 17. EXPLORACIÓN PEDÍCULO HEPÁTICO • APERTURA PARS FLACCIDA • IDENTIFICACION DE ART. HEPÁTICA HASTA TC, SEPARÁNDOLA DEL ISTMO DEL PÁNCREAS. • TRONCO CELIÁCO Y ARTERIA HEPÁTICA • VARIANTE de ARTERIA HEPÁTICA – MAYORMENTE DE AMS 10% – SE PALPA A DERECHA DEL HILIO HEPÁTICO. • ESTENOSIS DEL TC POR LIG. ARCUATO. • Clampeo de la Art. Gastroduodenal evidencia disminución pulso en Hepática Común.
- 18. COLECISTECTOMÍA + LIGADURA Y SECCIÓN DE VIA BILIAR. • LA SECCIÓN DE COLÉDOCO ES 2 A 3 CM POR SOBRE PÁNCREAS • SE MANTIENE LIGADO HASTA LA RECONSTRUCCIÓN.
- 19. RESECCIÓN PANCREATICODUODENAL - IRREVERSIBLE • SECCIÓN DEL DUODENO / ANTRO • SECCIÓN DEL PÁNCREAS • LIBERACIÓN DEL ÁNGULO DUODENOYEYUNAL Y 4TA PORCIÓN DUODENAL. • COMPLETAR LIBERACION DEL PÁNCREAS DE VASOS MESENTÉRICOS Y DE PORTA.
- 20. SECCION DEL DUODENO O ANTRO
- 21. SECCION DEL PÁNCREAS • A NIVEL DE ISTMO • ZONA MÁS ANGOSTA • MEJOR ZONA PARA ANASTOMOSIS • DEJAR MARGEN 1 CM DEL TUMOR • HEMOSTASIA, hacia cuerpo y cola. Con puntos en borde superior e inferior para las marginales. • SECCION CON STAPPLER VASCULAR
- 22. LIBERACIÓN ÁNGULO DUODENO YEYUNO Y 4TA PORCIÓN DUODENAL • LEVANTAMIENTO DEL COLON TRANSVERSO Y DEL MESOCOLON. • SECCION DEL MESO • 10 – 15 cm de unión duodeno yeyuno. Por translucencia ver las arcadas. Ligar vasos correspondientes. • SECCION LIG. DE TREITZ Y LIBERACION 4TA PORCIÓN. • Sección y ligadura de ligamento de Treitz. • SECCION DEL YEYUNO • Mecánica idealmente • TRASLADO DE PIEZA A DERECHA. • Por detrás de los vasos mesentéricos
- 23. LIBERACIÓN DE CABEZA DE PANCREAS DE VENA PORTA Y AMS. • Ligamento de Yoshioka y Wakabayashi 🡺 Une proceso uncinado con AMS (d). • La AMS (a) se derechiza al soltar estructuras, RIESGO DE LESIONAR POR ALTERACIÓN DE ANATOMÍA.
- 24. PIEZA OPERATORIA • VESÍCULA • VIA BILIAR DISTAL • CABEZA PÁNCREAS Y PROCESO UNCINADO • DUODENO Y PRIMERA PORCIÓN YEYUNO
- 25. RESECCIONES VASCULARES * • SOLO SI HAY COMPROMISO EXCLUSIVO DEL EJE PORTO MESENTÉRICO • SI COMPROMETE AMS, ES IRRESECABLE. • NECESIDAD DE RESECCIÓN EJE VENOSO DE +/- 20% • SI RESECCIÓN > 5 CM, SE USA INJERTO DE YUGULAR O PRÓTESIS SINTÉTICA. • VENA ESPLÉNICA PUEDE SER LIGADA SI SE REQUIERE.
- 27. PANCREATODUODENECTOMÍA Dr. Diego García Prado Residente 3er año Cirugía General Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile. Jueves 28 de Noviembre de 2019 Indicaciones y Técnica Quirúrgica