Patología quirúrgica del bazo

Dra. M. Lorena Mireles Ramírez R1CG
Asesora: Dra. Ma de la Luz Caltzoncin
MBCG

El bazo se sitúa en la parte superior izquierda de la cavidad abdominal,
justo por detrás del estómago y arriba del riñón izquierdo.
Tiene la forma de un grano de café, mide unos 12 cm de longitud, su peso
aproximado es de 180 a 220 g y su eje mayor está dirigido hacia abajo, adelante y la
izquierda.
Tratado de cirugía general, 2da edició, Ed. Manual moderno, cap 128
Patología quirúrgica del Bazo, Cirugía del aparato digestivo,
Shakelfor.Pancreas Vol III, Cap 35 Anatomía, inmunología y fisiología del
Bazo. Anatomía y técnica quirúrgica Skandalakis 2da edición. Cap. 15
Bazo

Costillas 9, 10 y 11
Tercios:
**Superior
**Medio
I**nferior
Relaciones:
Bazo

Bazo

Rodeado por
peritoneo
capa doble,
excepto en el
hilio
Bazo

Patología quirúrgica del bazo

El ligamento espleno-renal
envuelve los vasos
esplénicos y la cola del
páncreas
El ligamento
gastroesplénico contiene
las arterias gástricas cortas
arriba y los vasos
gastroepiplóicos abajo
Bazo

La ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen puede dar por resultado
hiperamilasemia que proviene del deterioro del riego sanguíneo pancreático

Ganglios supra e infrapancreáticos y vasos linfáticos aderentes y eferentes
Drenaje linfático
Bazo

Función inmune
El bazo es el órgano del cuerpo que contiene la mayor cantidad de tejido linfoideo.
La función de filtración del bazo normal permite la eliminación y la destrucción de
células recubiertas de anticuerpos. Los monocitos esplénicos poseen receptores de
superficie para la fracción Fe de la inmunoglobulina (Ig) G, responsable del
revestimiento de diversas células. Dado que el bazo elimina células recubiertas de
IgG e IgM, es el sitio de destrucción de células normales en pacientes con púrpura
trombocitopénica trombótica o anemia hemolítica autoinmune.
FUNCIONES DEL BAZO
Bazo

Las funciones inmunes específicas del bazo se relacionan sobre todo con la
capacidad procesadora de antígenos. Esta propiedad depende de las
características anatómicas singulares y la circulación de los linfocitos y los
eritrocitos en el bazo. El sistema filtrante del bazo elimina bacterias y otros
cuerpos extraños, y es eficaz para depurar células opsonizadas, pero la
eliminación de microorganismos recubiertos de anticuerpos depende en
mayor medida del hígado. Sin embargo, las bacterias circulantes no
recubiertas de anticuerpos se eliminan sobre todo por acción del bazo.
Bazo

Mantenimiento de los eritrocitos
Una de las funciones primordiales del bazo es el mantenimiento de una masa
eritrocítica funcionante normal.
El bazo posee la capacidad de reparar eritrocitos dañados y eliminar los que
no pueden repararse. También puede destruir diversas inclusiones presentes
en los eritrocitos, como parásitos palúdicos y cuerpos de Howell-Jolly (restos
nucleares), cuerpos de Heinz (depósitos de hemoglobina desnaturalizados) y
cuerpos de Pappenheimer (granulos de hierro producto de la degradación de
la hemoglobina).
Bazo

Función de reservorio
La función de reservorio del bazo humano normal se limita a las plaquetas.
El bazo normal es pequeño y su volumen de sangre es de tan solo 60 mL, lo
que equivale a menos del 5% del volumen sanguíneo normal del adulto. En
condiciones normales, alrededor de un 30% de las plaquetas se almacena en
el bazo y se libera.
Bazo

** Después de su estimulación; por ejemplo, con adrenalina.
El bazo hiperfuncionante secuestra plaquetas y provoca trombocitopenia. En el ser
humano este órgano no almacena un pool importante de granulocitos.
Bazo

Se piensa que es un órgano de almacenamiento de factorVIII y que libera
este factor después de la estimulación inducida por la adrenalina y la l-
desamino-8-D-arginina vasopresina.
Otras funciones esplénicas
Bazo

El bazo posee la notable capacidad
de aumentar su volumen: puede
crecer dos a tres veces (se han
comunicado incrementos de 20 a
30 veces) y desplazar órganos
contiguos, como estómago,
intestino y riñón izquierdo.
Asimismo, puede ocupar toda la
parte izquierda de la cavidad
abdominal e incluso parte de la
derecha e interferir de forma
mecánica con los movimientos
corporales.
Bazo

1. Infecciones: hepatitis, mononucleosis infecciosa, psitacosis,
endocarditis bacteriana subaguda, brucelosis, esquistosomiasis, kala-
azar, paludismo, sífilis, tuberculosis y sida.
2. Anemias: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, talasemia,
anemia hemolítica, anemia drepanocítica, púrpuras e hiperesplenismo.
3. Tumoraciones: enfermedad de Hodgkin y otros linfomas, leucemia,
mielofibrosis y policitemia.
4. Inflamación: amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Felty y sarcoidosis.
5. Enfermedades hepáticas: cirrosis.
6. Enfermedades de depósito: síndromes de Gaucher, Hand-Schuller-
Christian, Letterer-Siwe y Niemann.
7. Diversos: quistes, compresión de vasos propios, traumatismos.
Dicho crecimiento puede explicarse por
diversos factores…
Bazo

Es una anemia hemolítica congénita que ocasiona ictericia hemolítica
congénita; se trata de un padecimiento en el cual los eritrocitos tienen una
membrana defectuosa, anormalmente permeable al sodio; esto hace a la
célula más pequeña, gruesa y esférica, lo que posibilita un mayor aporte
hídrico hacia el interior del eritrocito, con la consiguiente destrucción celular.
Las células deben realizar un mayor trabajo metabólico, se desarrolla
glucólisis excesiva y el descenso de los niveles de glucosa conduce a la
destrucción de los glóbulos rojos.
La enfermedad es crónica, hereditaria y se transmite por un gen autosómico
dominante; no hay predisposición racial.
ESFEROCITOSISHEREDITARIA
Bazo

El tratamiento es la esplenectomía en todos los casos, una vez que se ha
establecido el diagnóstico en forma definitiva.
Incluso si la anemia es mínima y no existe ictericia, hay que efectuar
colecistectomía.
El tratamiento quirúrgico elimina anemia e ictericia, pero persisten la forma
anormal de los eritrocitos y la fragilidad osmótica. El tiempo de
supervivencia de los glóbulos rojos es casi normal una vez que se ha
efectuado la esplenectomía.
Bazo

La eliptocitosis se hereda con carácter autosómico dominante y tiene
expresiones clínicas variables. Es tan común en hombres como en mujeres y
se presenta en todos los grupos étnicos. El gen determinante se localiza en
el mismo cromosoma que contiene el gen del grupo sanguíneo Rh.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
(OVALOCITOSIS)
Bazo

12% de los pacientes presenta ictericia moderada, bazo palpable y anemia discreta. La
cuenta de reticulocitos se halla elevada y puede haber poiquilocitosis marcada y
esferocitosis.
La esplenectomía está indicada.
Clínica
Bazo

La talasemia mayor, o anemia de Cooley o mediterránea, representa el
estado homocigótico de los genes, en tanto que la menor implica la forma
heterocigótica, ambas congénitas y familiares.
En la talasemia menor los síntomas son casi nulos, a diferencia de la mayor,
cuyos síntomas son ictericia, anemia hipocrómica microcítica grave y
esplenomegalia con hepatomegalia gigante.
La forma menor no es de importancia y no requiere tratamiento, pero en la
mayor se necesitan transfusiones periódicas.
Tx esplenectomía
TALASEMIAS MAYORY MENOR
Bazo

SUBGRUPOS
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Anemia hemolítica esferocítica no hereditaria.
• Anemia hemolítica por sensibilidad a la primaquina.
• Anemia hemolítica microangiopática.
• Anemia con hemólisis intramedular (eritropoyesis deficiente).
ANEMIA HEMOLÍTICA
Bazo

La única que puede convertirse en una urgencia médica es la anemia
hemolítica aguda, cuyo principio es súbito y se caracteriza por escalofrío,
fiebre, náusea, vómito, dolor abdominal generalizado, palidez, ictericia
moderada y esplenomegalia, con coluria.
Las causas son intoxicación por fármacos e infecciones y se puede presentar
en algunas formas de cáncer, linfomas.
El tratamiento es casi siempre médico, intrahospitalario, e incluye medidas
generales, transfusión sanguínea y corticoesteroides; la esplenectomía rara
vez está indicada.
Bazo

Esta enfermedad cursa con ataques recurrentes de dolor abdominal,
articular y óseo, esplenomegalia y anemia mínima; es una enfermedad de
transmisión genética, con predominio en la raza negra y no es susceptible de
tratamiento quirúrgico.
Anemia drepanocítica
Bazo

Existen dos tipos de púrpuras:
La trombocitopénica idiopática primaria y
la trombocitopénica trombótica.
La primera es el resultado de la destrucción aumentada de plaquetas y su
supervivencia es tan sólo de uno a tres días.
PURPÚRAS
Bazo

Se cree que el bazo interviene de dos maneras:
- secuestro de plaquetas dañadas y
- producción de anticuerpos.
Bazo

Es una anomalía más común en niños: 85% de los pacientes tiene menos de
ocho años de edad. Por lo general remite en dos semanas a pocos meses.
La púrpura trombocitopénica crónica es más común en mujeres y puede
empezar a cualquier edad.
PTT
Bazo

Los síntomas pueden ser súbitos y acompañarse de petequias, epistaxis,
gingivorragia, sangrado transvaginal, gastrointestinal o hematuria. En la
forma crónica puede haber antecedente de petequias con contusiones
frecuentes. El bazo no es palpable.
Bazo

Los esteroides se administran a individuos con púrpura de intensidad
moderada y corta duración, en particular cuando los sangrados proceden del
tubo digestivo o el tracto genitourinario.
La esplenectomía está indicada en todos los pacientes con púrpura
trombocitopénica estudiada de manera adecuada y con más de un año de
duración, en las personas con episodios de gravedad moderada y con dos a
tres recaídas después del tratamiento con corticoesteroides y, por último, en
todos los sujetos que no responden al tratamiento y tienen una enfermedad
grave.
La recuperación es casi inmediata y permanente con el tratamiento; la
esplenectomía es curativa en 80 a 90% de los casos.
Tratamiento
Bazo

En el hiperesplenismo se halla reducido el número de plaquetas, glóbulos
blancos y, en cierta medida, el de eritrocitos, como resultado del secuestro
por el bazo crecido.
Los datos clínicos del hiperesplenismo se deben, de modo primordial, a la
esplenomegalia y los síntomas son variables, desde la escasa dificultad hasta
la hematemesis súbita por varices esofágicas. El bazo crecido puede causar
sensación de plenitud abdominal.
HIPERESPLENISMO
Bazo

El diagnóstico diferencial, con linfoma y leucemia, se efectúan por el
aspirado de médula ósea, biopsia de ganglio linfático y examen de sangre
periférica.
La hemorragia gastrointestinal puede ser grave o mortal, cuando se debe a
varices esofágicas; la granulocitopenia puede causar úlceras persistentes en
las piernas o permitir infección masiva.
El tratamiento debe enfocarse en la anormalidad que provoca el
hiperesplenismo.
Bazo

Las leucemias son enfermedades del tejido sanguíneo y se reconocen por la
proliferación de leucocitos en la médula ósea. Por esa razón se las conoce
como procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos y pueden ser de dos
tipos: agudos y crónicos.
En ambos casos, no se trata de una enfermedad del bazo y no se requiere su
extirpación quirúrgica, salvo en la forma crónica de la leucemia linfocítica
crónica, en la que se desarrolla anemia hemolítica grave y se experimenta un
gran secuestro de eritrocitos por el bazo.
LEUCEMIAS
Bazo

Deben realizarse la búsqueda de autoanticuerpos y la prueba de Coombs
para instituir tratamiento preventivo en caso de sospecha de destrucción
masiva de elementos sanguíneos.
Exámenes de gabinete y laboratorio
Bazo

Estudios específicos de médula ósea complementan el estudio del paciente
programado para esplenectomía.
Dentro de los estudios de gabinete, el ultrasonido con foco en el bazo
proporciona datos de crecimiento del órgano y de su naturaleza sólida o
quística. Los otros estudios que complementan el preoperatorio son TAC,
RMN y tomografía con emisión de positrones.
Bazo

Los estudios gammagráficos se solicitan para reconocer si el tratamiento
quirúrgico de base fue completo o no y si el paciente es portador de bazos
accesorios o tiene implantes del bazo removido.
Puede semejar e inducir síntomas de iguales características a los de la
situación clínica preoperatoria; asimismo, estos bazos pueden simular una
especie de tumor adrenal, pancreático retroperitoneal o testicular.
Bazo

Corregir trastornos hematológicos
AB profilácticos
Vacunas antineumocococicas 2 semanas previas
Tratamiento general
Bazo

Depende del tamaño del órgano, las alteraciones hematológicas y la
necesidad de administrar terapia previa, transfusiones, esteroides,
antimicrobianos, vacunas, etcétera.
Riesgo quirúrgico
Bazo

Dependen del tamaño del bazo, las enfermedades intercurrentes, el uso de
fármacos inmunosupresores, esteroides, etc., la edad del paciente y el
padecimiento de fondo. De igual modo, las complicaciones se relacionan con
las vías de acceso y la curva de aprendizaje de cada grupo quirúrgico, con
límites que oscilan entre 2.5 y 27%
Complicaciones
Bazo

Incluyen hemorragias, infección de heridas quirúrgicas, hernias incisionales y
problemas neumológicos. Son complicaciones tardías las consecutivas a una
infección neumocócica, la falla del tratamiento hematológico por
diseminación de tejido esplénico en los puertos o la movilización del órgano,
casi todas inadvertidas.
Complicaciones
Bazo

0.8 al 4%
Mortalidad
Bazo

La esplenectomía laparoscópica se considera un procedimiento seguro y
eficaz que puede practicarse casi en cualquier medio.
Tiene todas las ventajas de la cirugía de mínima invasión y posee una menor
morbilidad en comparación con la intervención abierta; la eficacia en el
control de la enfermedad hematológica es similar.
Pronóstico
Bazo

Dado que el bazo ya no se encarga de eliminar las inclusiones de los
eritrocitos y desechar los eritrocitos dañados, estas células conservan restos
nucleares en la forma de cuerpos de Howell-Jolly. La ausencia de estas
inclusiones en una persona esplenectomizada sugiere la presencia de tejido
esplénico residual.
EFECTOS DE LA ESPLENECTOMÍA
Bazo

Los eritrocitos de los pacientes asplénicos también pueden presentar
numerosas anomalías de la membrana celular. La esplenectomía a menudo
se acompaña de leucocitosis; el aumento de los leucocitos se debe sobre
todo a un incremento de los granulocitos y es de magnitud y duración
variables, aunque por lo general el recuento se normaliza en el curso de
algunos meses.
En la mayoría de los casos la esplenectomía se acompaña de trombocitosis
en el período posoperatorio inmediato. Con frecuencia la trombocitosis es el
resultado terapéutico deseado cuando se realiza la esplenectomía.
Bazo

Los individuos esplenectomizados corren un riesgo aumentado (alrededor
de 60 veces mayor que el normal) de sepsis grave posesplenectomía. Este
riesgo es máximo en niños menores de 4 años y en el transcurso de los 2
años posteriores a la esplenectomía (80% de los casos).
Bazo

Una esplenectomía suele realizarse por las siguientes razones:
Hemorragia
Hiperesplenismo
Asignación de la etapa de la enfermedad de Hodgkin
Absceso, quiste o tumor
Esplenectomía
Bazo

Grado 1 - Hematoma – Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%
superficie
LACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima
Bazo

Grado 2 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular, no expansivo,
HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,
2 cm diámetro
LACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cm
profundidad, no afecta vasos trabeculares
Bazo

Grado 3 - Hematoma - Laceración
HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.
Ruptura hematoma con hemorragia.
Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetro
LACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso de
vasos trabeculares
Bazo

Grado 4 - Laceración
HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragia
LACERACIÓN compromiso vasos segmentarios o
del hilio, con desvascularización mayor (> 25%
bazo)
Bazo

Grado 5 - Laceración vascular
LACERACIÓN estallido esplénico
VASCULAR: Lesión hiliar con desvascularización
del bazo
Bazo

Devascularización o laceración esplénica con
afectación del 50% o más del parénquina esplénico
Extravasación de contrate mayor de 1cm de
diámetro.
Gran hemoperitoneo.
Estos datos mostraron una sensibilidad 100% y
especificidad 88% para predecir la necesidad de
cirugía.
CRITERIOS QUIRURGICOS EN TAC
Bazo

(Peitzman et al 2000):
• Hemoperitoneo menor: sangre en la región
periesplénica o en la bolsa de Morrison.
• Hemoperitoneo moderado: presencia de
sangre en una o en ambas goteras pericólicas.
• Hemoperitoneo mayor: hallazgo adicional
de sangre en la pelvis.
HEMOPERITONEO
Bazo

Dunham y Cowley enumeran las indicaciones para tratamiento
conservador no operatorio:
Paciente consciente y libre de dolor abdominal
No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales
Edad menor de 40 años
Estabilidad hemodinámica
No hay coagulopatía
La TAC revela lesión parenquimatosa menor y ausencia de
hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente al
bazo.
Bazo

Estabilidad hemodinámica.
Paciente consciente.
No signos de irritación peritoneal.
No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales.
Edad menor de 55 años, un criterio que está prácticamente abandonado.
No coagulopatía.
La TAC revela lesión parenquimatosa menor y hemoperitoneo menor o
moderado.
MANEJO CONSERVADOR
Bazo

1. Estabilidad hemodinámica o conseguida con mínimas medidas de resucitación.
2. Ausencia de peritonismo.
3. Diagnóstico radiológico preciso de las lesiones por un radiólogo experto.
4. Hemoperitoneo inferior a 500 ml, calculado en pruebas de imagen.
5. Ausencia de lesión de víscera hueca.
6. Posibilidad de vigilancia intensiva y monitorización hemodinámica.
7. Disponibilidad inmediata de quirófano.
8. Consentimiento informado por parte del paciente y su familia.
Western Trauma Association
Bazo

 HEMOGRAMAS SERIADOS
 CONTROL CLÍNICO ESTRICTO DEL PACIENTE INICIAL EN
UNIDADES DE CRÍTICOS
 TAC ABDOMINALES REPETIDAS EN FUNCIÓN DE LA EVOLUCIÓN
CLÍNICA DEL PACIENTE
MANEJO CONSERVADOR
Bazo

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