Patologia Puerperal

PATOLOGIA PUERPERAL DR. FELIX H. CAMPOS ALCALA UNH 2009-2010

Definición Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grávido. Dura aproximadamente 6 sem

Clasificación Inmediato o temprano . Primeras 24 hrs posparto. Complicaciones agudas Posanestésicas Hemorragias. Mediato o intermedio 2do. Día al 7o. día posparto. Tardío o remoto 8o. Día a la 6a semana posparto. Involución de los órganos genitales.

Hemorragia Posparto Definición Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto. Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales. Incidencia: 5 al 8%. Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos. Ya tratada anteriormente

INFECCION PUERPERAL-DEFINICION La infección puerperal se define como la afectación inflamatoria séptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una infección toda puérpera que presenta una temperatura superior o igual a 38ºC en al menos dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto

FACTORES PREDISPONENTES Factores que acrecentarían el riesgo de infección puerperal: Locales La isquemia y la regresión del útero postparto proporcionan productos de desintegración proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable al desarrollo de gérmenes. La herida placentaria, las heridas del canal blando incluidos episiotomía y posibles desgarros perineales junto con la hemorragia contribuyen a la contaminación bacteriana. La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, monitorizaciones internas, partos prolongados y exámenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores predisponentes.

Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o enterobacterias. Las operaciones obstétricas como: Instrumentaciones, extracción manual de placenta o anestesia general, no se ha establecido que sean factores de riesgo de por sí. La incidencia de infecciones es mayor en las cesáreas, sobre todo en las urgentes o de recurso, más que en las electivas. Generales Anemia, déficits nutricionales (hipovitaminosis, hipoproteinemia), obesidad, diabetes. Bajo nivel socioeconómico que incluye malnutrición, escasa educación, cuidados sanitarios e higiene.

Es la presencia de fiebre > 38 °C después de las primeras 24 horas del parto por 2 días seguidos, en los 10 primeros días del puerperio Incidencia 2 – 8%. Se relaciona con cesárea, RPM, parto prolongado. Los gérmenes son de la flora cervicovaginal.

Fiebre puerperal -Infección de la herida quirúrgica o episiotomía. Patologías respiratorias: neumonías, atelectasia pulmonar y embolia pulmonar -Infecciones del tracto urinario: uretritis cistitis y pielonefritis -Tromboflebitis en extremidades inferiores -Crisis hipertiroidea -Fiebre de origen medicamentoso

Fiebre puerperal Infusiones iv. contaminadas Alojamiento de cuerpos extraños: gasas o compresas en vagina o útero Procesos abdominales agudos o subagudos: apendicitis

Infección Puerperal Localizada Vulvitis puerperal Vaginitis puerperal Cervicitis puerperal Endometritis puerperal

Vulvovaginitis puerperal: Originadas en desgarros o episiotomías que sufren contaminación bacteriana. Vulva edematosa, enrojecida y tumefacta. Puede aparecer dolor o disuria. Raramente se acompaña de fiebre. Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la región: desgarros, episiotomía. Lo más frecuente es la infección de la episiotomía dado lo profuso de su utilización. Se observa dolor local, rubor, tumefacción y, al final, supuración, acompañada de malestar general e impotencia funcional para la marcha. A la palpación, tanto externa como vaginal, de una episiotomía infectada, se aprecia induración y finalmente, fluctuación El tratamiento con antibioticoterapia oral .

Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior, con sus mismas causas y añadiendo la posibilidad del olvido de una gasa en vagina. La clínica es la misma, pero los síntomas son más graves con dolor intenso, fiebre alta e incluso con disuria y retención de orina.

Cervicitis puerperal: Consecuencia del agravamiento de una cervicitis preexistente o secundaria a infecciones vaginales. El tratamiento es similar al de la paciente no grávida, teniéndose en cuenta las potenciales complicaciones de este período Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero también puede deberse a desgarros cervicales que se infectan. El cérvix está tumefacto y sangra con facilidad.

Endometritis Puerperal Endometritis o endomiometritis. Infección bacteriana localizada en el aparato genital. Frecuencia: 2 al 8%. Invasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular. La infección puede favorecerse si existe retención de restos placentarios. Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesárea

Microorganismos causales son: Anaerobios, E. coli, Coliformes Bacteroides Estreptococos aerobios. Clostridium. Estafilococo dorado. La leucocitosis no ayuda al Dx, pero si es mayor de 20000 por campo indica infección.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Anemia. Estado nutricional deficitario. RPM. Corioamnionitis previas. Parto domiciliario. Trabajo de parto prolongado. Múltiples tactos vaginales. Parto traumático. Retención de restos placentarios. Cesárea en condiciones de riesgo

Cuadro Clínico Fiebre > 38°C que parezca en dos días cualquiera de los primeros 10 días posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día. Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a los mov. cuello y útero). Se caracteriza por taquicardia, distensión e ileo. Hipersensibilidad abdominal Loquios fétidos y purulentos. Se relaciona con: Trabajo parto prolongado y RPM. Parto distócico, cesárea, anemia, muerte fetal.

Diagnóstico Historia clínica: Anamnesis, factores asociados. Examen físico general y ginecológico. Hallazgos de laboratorio: Citología Hematica: leucos > 20,000/mm 3 Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG: Ecografía revela útero sub involucionado, algunas veces con retención de restos placentarios; también puede revelar la presencia de absceso pélvico.

Diagnostico diferencial • Infección de episiotomía o desgarro. • Infección de herida operatoria. • Ingurgitación mamaria. • Mastitis puerperal. • Infección del tracto urinario. • Flebitis.

TRATAMIENTO: Ampicilina 1 gr EV c/6 horas, más - Gentamicina 5 mg/kg peso corporal EV cada 24 horas Cefalosporina Primera Generacion(cefazolina). c/6h + Gentamicina 80 mg. Clindamicina 600- 900 mg EV cada 8 horas o metronidazol 500 mg c/6h. EV. , más Gentamicina 5mg/kg peso corporal EV/día. Ceftriaxona 1 gr EV cada 8 horas, más, Amikacina 500 mg EV cada 12 horas, más Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. La duración del tratamiento se extiende 48 horas hasta que la puérpera esté afebril.

Decidir si hay restos por ecografía para realizar legrado. Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospecharse en tromboflebitis pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológica o fiebre por otras causas. Manejo interdisciplinario. Tratamiento quirúrgico si fracasan las medidas anteriores antibioticoterapia, legrado uterino

Complicaciones Propagación de la infección fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infección pélvica : se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o íleo paralítico Shock septico

Infección Puerperal Propagada Salpingitis y salpingooforitis puerperal Metritis puerperal Parametritis puerperal Peritonitis puerperal Tromboflebitis séptica puerperal Septicemia puerperal

Salpingitis y ovaritis puerperal : La infección asciende a las trompas de Falopio, produciéndose, si se cierra el ostium una colección purulenta (piosalpinx). También puede producirse un absceso ovárico. Salvo las gonocóccicas, suelen ser unilaterales. Aproximadamente a los 7 días postparto aparece un cuadro febril con dolor sacro y anexial, alcanzándose a través del fondo de saco una tumoración dolorosa, de límites difusos y consistencia pastosa.

La fiebre es alta (39º- 40º C), con escalofríos, astenia, postración, etc. La paciente refiere dolor hipogástrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo. Hay una gran congestión pelviana con hipertermia local. A la exploración con un tacto vagino-abdominal combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografía ginecológica puede ser de gran utilidad para su diagnóstico. Tratamiento: antibióticoterapia y expectación clínica en el período agudo. Evacuación quirúrgica según evolución, por colpotomía posterior, o laparotomía con drenaje y/o extirpación del anexo

METRITIS: Es la infección del miometrio por propagación linfática y se asocia a endometritis avanzadas. Su consecuencia última es la “Metritis disecante” con necrosis muscular por infiltración purulenta. Es un cuadro muy grave, con clínica similar a la de la endometritis, fiebre persistente, dolor intenso, pero con mayor virulencia y gravedad.

PARAMETRITIS: Es la segunda forma más frecuente de infección puerperal y consecuencia de la infección del tejido conjuntivo del parametrio. Los síntomas aparecen hacia el 7º-9º día del postparto y van precedidos por los de la endometritis, pareciendo, al principio que ésta no evoluciona favorablemente: La fiebre es continúa, con pocas remisiones, en general > 38°C, el dolor es muy acentuado a la exploración vaginal. Se tocan uno o ambos parametrios duros, muy dolorosos, a veces fluctuantes, rellenando los fondos de saco vaginales laterales e incluso el posterior. Si no se trata a tiempo puede aparecer un absceso. La movilización uterina es difícil y provoca intenso dolor. Puede aparecer tenesmo rectal y vesical.

Parametritis puerperal : La infección de uno o ambos parametrios es regularmente secundaria al pasaje microbiano a través de heridas del tracto genital que llegan al tejido celular pelviano produciendo por infiltración, colecciones purulentas. Formas clínicas: Flemón de la vaina hipogástrica en la base del ligamento ancho Flemón del ligamento ancho- entre las dos hojas del ligamento ancho, ocupando la parte superior del parametrio.

Librados a su evolución pueden labrar trayectos a la fosa renal, vejiga, recto, vagina, arcada crural. Diagnóstico: Paciente con fiebre alta, continua y hemiabdomen inferior defendido y doloroso. Al tacto vaginal, engrosamiento muy doloroso de uno o ambos parametrios

Pelviperitonitis : Absceso peritoneal localizado que se origina en el pasaje de gérmenes de la trompa hacia el peritoneo. Puede iniciarse como una perisalpingitis, estableciendo adherencias con órganos vecinos. En este caso, aparece alrededor del 10º día postparto, dolor agudo anexial con fiebre, afectación del estado general y defensa muscular. Puede debutar como pelviperitonitis, en cuyo caso se presenta con fiebre alta y en picos, dolor hipogástrico irradiado a recto, sacro o región umbilical, y síndrome febril con deshidratación y afectación del estado general. se produce distensión abdominal con defensa pudiendo llegarse al íleo paralítico.

El abdomen inferior se presenta defendido, hiperestésico, doloroso a la palpación y con signos de irritación peritoneal. Al tacto vaginal, el fondo de saco de Douglas se aprecia doloroso y caliente, e incluso abombamiento en caso de absceso; con útero subinvolucionado y desplazado, por lo general, hacia adelante.

Tratamiento: antibioticoterapia parenteral. Posición de Fowler. Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la evacuación quirúrgica, con cierta reserva, ya que las maniobras quirúrgicas podrían desbloquear el proceso supurativo y llevar a una infección peritoneal generalizada

SEPTICEMIA: Es un cuadro general grave con fiebre en agujas, escalofríos y signos de shock: Taquicardia con pulso débil, hipotensión, frialdad cutánea, mal estado general y oliguria. Puede provocarla cualquiera de las formas clínicas vistas hasta ahora, pero es más frecuente en aquellas más graves. Hay que tener en cuenta que los síntomas locales pueden ser poco relevantes, incluso sin hallazgos al tacto vaginal, pero es un gran error desechar el diagnóstico de infección puerperal en estos casos. Pueden existir metástasis supurativas en órganos a distancia: Pulmón, válvulas cardiacas, riñón, cerebro... con sus síntomas particulares. Reseñar que en el caso del pulmón, en toda fiebre puerperal con alteraciones pulmonares, no debe pensarse en una neumonía intersticial hasta descartarse la sepsis.

Se producen por: traumatismos del parto Exámenes vaginales repetidos. El riesgo es mayor si la mujer ha sido cateterizada durante el parto. Se manifiesta con Retención Urinaria, Disuria, urgencia a veces, sólo fiebre. El 17% de pacientes tiene bacteriuria sintomática. El germen causal E. coli.

TRATAMIENTO Cefalosporinas de primera generación. Amikacina 500 mg. c/12 h. Tx: para pielonefritis cefazolina de 3 – 6 g EV/día Cefalotina 4 – 8 g. EV/día + Aminoglucosidos. Si sospechamos de infección por micoplasma o clamidia usar eritromicina o Roxitromicina 150 mg. c/12h.

INFECCIÓN DE HERIDA: CESÁREA; EPISIOTOMIA; LACERACIONES

INFECCIONES DE LAPARATOMIA En las cesáreas ocurre entre un 3-16% , con una media de un 7% siendo, por tanto, una cirugía limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la flora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.

Más frecuente en personas obesas, malnutrición, anemia, RPM, Corioamnionitis, DM, cesárea de emergencia. Otras relacionadas con la técnica quirúrgica. (pobre hemostasia, pérdida de técnicas estériles,…). Germen causal: Staphilococus aureus estreptococos, E. coli y gram (-).

DIAGNOSTICO: Eritema induración, supuración. Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma. También puede ser útil la realización de una ecografía abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutáneo o por debajo de la fascia .Si se localiza en le tejido subcutáneo será fácilmente drenado a través de la incisión pudiendo tomar muestras para su posterior cultivo Si el material obtenido es de características purulentas , la incisión debe ser de abierta para el drenaje , limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectación en la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deberá ser realizado en el quirófano para reparación de la fascia afectada .

TRATAMIENTO El tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos más leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, induración o presencia de líquido) la utilización de un sólo antibiótico de amplio espectro puede ser suficiente. En casos con presencia de líquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su localización como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacuación y para obtener muestras para su cultivo y análisis lo que es muy útil para el posterior manejo del cuadro .

Si el análisis del material obtenido es de características serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje normalmente será suficiente. Si en el material se detecta la presencia de leucocitos, pero no así la de bacterias, puede ser sugerente de infección por micoplama o ureoplasma. Si es de características purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje , limpieza y curas de la herida , estableciendo la consiguiente terapia antibiótica según nos indiquen los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tinción de Gram, generalmente con antibióticos de amplio espectro antibacteriano

Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso La herida cerrará por segunda intención se puede suturar en caso de granulación limpia. Se curará constantemente liberando el material necrótico.

INFECCIONES DE LA EPISIOTOMÍA Su frecuencia se sitúa alrededor del 1% de las episiotomías , disminuyendo su incidencia debido a perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas empleadas, siendo producidas en su mayoría por agentes polimicrobianos. Clínica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto más frecuente cuanto más superficial. Examen físico presenta signos inflamatorios locales (edema, eritema, dolor ).

El tratamiento incluye observación cuidadosa , curas locales , antibioticoterapia de amplio espectro, y desbridamiento de la herida. Diagnóstico: es fundamentalmente clínico siendo muy importante la recogida de cultivos de la herida previos a la terapia antibiótica para detectar la presencia de gérmenes resistentes y el posterior manejo de antibióticos. Tratamiento: antibióticos de amplio de amplio espectro (ampicilina/sulbactam , ticarcilina/ , cefotetan).

Atelectasia pulmonar aguda Suele debutar en los tres primeros días tras haber recibido una anestesia general y se localiza con mayor frecuencia en los lóbulos inferiores. Debuta con dolor torácico, disnea y taquicardia, la fiebre cuando aparece suele reflejar una sobre infección pulmonar.

Neumonía. Es un proceso que con frecuencia tiene como factor de riesgo una anestesia general, sobre todo si la neumonía es de origen intrahospitalario. Debuta con fiebre, afectación del estado general con malestar, artromialgias y cefaleas, tos, expectoración, dolor torácico y disnea. Dependiendo de la gravedad puede haber deterioro del estado de conciencia (reflejo de sepsis), taquipnea (con o sin cianosis) e inestabilidad hemodinámica.

Embolia pulmonar En la clínica se refleja dolor súbito en región subesternal o precordial con irradiación al cuello u hombro, dolor pleurítico, insuficiencia respiratoria, ansiedad, agitación e insomnio. En la exploración podemos hallar, hipotensión, taquicardia, taquipnea o acrocianosis. Se Dx por Gamagrafía pulmonar Su manejo requiere hospitalización

Infusión intravenosa contaminada Suele haber signos de flebitis y linfangitis localizados en la zona de la vía intravenosa. Alojamiento de cuerpos extraños En vagina o dentro del útero, como compresas o gasas. Procesos abdominales agudos o subagudos quirúrgicos Como puedan ser la apendicitis, torsión de un anejo, obstrucción intestinal, rotura de una víscera, un vólvulo, una hernia estrangulada... y como complicación de todas ellas la peritonitis.

Se da a los 2-3 semanas postparto es > en primíparas, en fisura de pezón. aunque también puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: Éstasis lácteo. Traumatismo en el pezón. Técnica equivocada para amamantar. Gérmenes encontrados: Estafilococo Aureus(65 – 90%) Estafilococus epidermidis Estreptococo pyogenes E. coli

Los gérmenes son trasportados por las manos y las ropas de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón desde donde, por vía canalicular o linfática, alcanzan los alvéolos y el tejido intersticial. También se puede originar una mastitis de forma metastásica por vía hemática en el curso de una sepsis puerperal. Hallazgo Físico: Turgencia Eritema Supuración

La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

TRATAMIENTO: Dicloxacilina 500 mg ú oxacilina cada 6 horas por 7 a 10 días ó cefazolina 1 gr IV o IM c/8 hrs por 10 días Eritromicina 500 mg c/6 hrs o Clindamicina 300 mg/6h VO por 10 días Drenaje quirúrgico si precisa. en caso de absceso mamario , incisión arqueada , concéntricas a la areola, drenaje penrose que se retira a las 48 horas, curas diarias con suero salino mas antibiótico: cloxacilina o cefazolina

Analgesia. Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulación. No requiere detener lactancia, continuar en mama sana.

Enfermedad venosa tromboembólica puerperal: Constituyen esta entidad los procesos patológicos caracterizados por la presencia de trombos en la luz de las venas pelvianas y/o de miembros inferiores que, ocluyendo total o parcialmente la luz, modifican o anulan la circulación venosa. Factores predisponentes : multiparidad, obesidad, várices, episodios tromboembólicos anteriores, maniobras uterinas, partos distócicos, lesiones de partes blandas.

Formas clínicas: Trombosis venosas profundas Tromboembolismo pulmonar Tratamiento: Anticoagulación con heparina

CEFALEA POSTANESTESIA EPIDURAL Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raquídeas debido a la salida de líquido espinal. Esta complicación se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de técnica. También puede presentarse después de una anestesia epidural por punción de la duramadre.

Se manifiesta: Dolor frontopariental Severo Dolor es > Pie Dolor alivia acostado El tratamiento comprende reposo en cama horizontal, administración de gran cantidad de líquidos (3 a 4 litros por día) y analgésicos. El cuadro cede al cabo de pocos días

Se caracteriza por dolor severo, constante, anemia, posparto. Se da tras forceps, Episiotomías o laceraciones mal reparadas. DIAGNOSTICO: Por tacto rectovaginal. TRATAMIENTO: Evacuación Quirúrgica del hematoma antibiótico sólo si es necesario.

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