Pericarditis y taponamiento 2025.pdf completo
- 3. ◻ inervación, el pericardio tiene tres fuentes principales: ◻ Los nervios frénicos (C3-C5) proporcionan principalmente inervación aferente somática (dolor, temperatura) y pasan directamente a través del pericardio fibroso. El dolor dentro del diafragma generalmente se proyecta a los dermatomas C3-C5, por lo que se siente dentro de la región supraclavicular ipsilateral. ◻ El tronco simpático que proporciona fibras vasomotoras posganglionares. ◻ El nervio vago (X par craneal) cuya función es incierta. ◻ Pon a prueba tu conocimiento sobre el corazón y su relación con las estructuras adyacentes en el siguiente cuestionario:
- 4. ◻ La irrigación del pericardio viene predominantemente de la arteria pericardiofrénica (rama de la arteria torácica interna). ◻ Esta arteria está ubicada dentro del pericardio fibroso en su paso a través de la cavidad torácica. ◻ Las arterias musculofrénica (rama terminal de la arteria torácica interna), bronquial, esofágica y frénica superior (ramas de la aorta torácica) contribuyen a la vascularización del pericardio. ◻ las arterias coronarias también forman parte de la irrigación, pero solo en la lámina visceral del pericardio seroso.
- 5. ◻ Lla cantidad de líquido pericárdico entre las láminas serosas tiene un rango fisiológico de 15-50 ml.
- 6. ◻ Al menos uno de cada cuatro pacientes está en riesgo de recurrencia. ◻ La adición de 3 meses de colchicina puede reducir a más de la mitad el riesgo de esto (número necesario para tratar = cuatro). ◻ Los esteroides de dosis bajas pueden ser agentes útiles de segunda línea para manejar recurrencias como adjuntos a AINE y colchicina, pero no deben utilizarse como agentes de primera línea.
- 7. Repaso… Líquido pericárdico: 15 – 50 ml Membrana fibroelástica que cubre al corazón Visceral Capa serosa, formada por cels mesoteliales, colágeno y elastina Parietal
- 8. ◻ el saco pericárdico se compone de una capa mesothelial interna que cubre el corazón (visceral) y alinea una capa fibrosa externa sobre la que reflexiona el mesotelio (capa parietal). ◻ Produce hasta 50 ml de líquido que sirve para lubricar el movimiento del corazón, y en general sirve para prevenir el movimiento cardíaco excesivo y anclarlo en el mediastino.
- 9. ◻ La enfermedad pericardial es el resultado de la inflamación del pericardio, que a su vez puede dar lugar a un derrame; y rigidez del pericardio dando lugar al síndrome de constricción.
- 10. ◻ El pericardio visceral está impregnado por ramas del tronco simpático que llevan fibras de dolor aferentes en una distribución cardíaca y el vago que puede desencadenar reflejos vagamente mediados en pericarditis aguda. ◻ Por el contrario, el pericardio parietal y fibroso son internados por ramas somatosensoriales del nervio fúrnico que pueden dar lugar a dolor referido al hombro
- 12. Mantener al corazón en posición en el tórax Posibilitar sístole y diástole Permite distensibilidad en el llenado Relación presión/ volumen
- 13. PERICARDITIS ◻ Conjunto de signos y síntomas secundario a la inflamación del pericardio
- 14. Definiciones de Pericarditis Según el momento de la presentación Definición Aguda Evento que dura de 4 a 6 semanas Incesante Evento que dura de 4 a 6 semanas sin remisión Recurrente Nuevos signos y síntomas de inflamación pericárdica después de un intervalo sin síntomas de 4 a 6 semanas Crónica Pericarditis dura >3 meses
- 15. Etiología ◻ Infecciosa Viral: virus coxsackie B o echovirus, también bacteriana, fímica por tb, la micótica y parasitaria ◻ No infecciosa Idiopática, también autoinmunitarias, neoplásicas, urémicas, posteriores a diálisis, traumáticas, secundarias a fármacos ❑ En pericarditis crónica: tuberculosis; en recurrente: idiopáticas y autoinmunitarias
- 16. • se debe considerar la investigación hospitalaria y una evaluación más intensiva de una etiología no viral cuando haya fiebre >38°C; aparición gradual; derrame grande (>20 mm) o tampón; falta de respuesta a 1 semana de antiinflamatorios no esteroideos o donde hay antecedentes de trauma, inmunosupresión/deficiencia o uso de anticoagulantes orales.
- 19. Diagnóstico 2 o más criterios 1. Dolor torácico: aguda, intensa, duración de días. 2. Frote pericárdico: 60%. Es un roce agudo con 3 tiempos (presístole, sístole y diástole) 3. Electrocardiograma: 4 etapas que registra la ↑ segmento ST y
- 20. ◻ Dolor en el pecho ◻ El dolor agudo en el pecho con un inicio rápido es el síntoma cardinal de la pericarditis aguda. ◻ Aunque el dolor pericárdico también puede ser sordo o palpitante, en muchos casos sentarse y inclinarse hacia adelante mejora el dolor. ◻ Del mismo modo, el dolor tiene una clara relación con la inspiración para respirar, la tos y, a veces, el hipo. ◻ El dolor que irradia a la cresta del trapecio también es común
- 21. ◻ El diagnóstico de pericarditis aguda requiere la presencia de dos: ✔ dolor pericártico en el pecho ✔ frotamiento pericárdico ✔ elevación st en forma de sillín y /o PR-depresión ✔ derrame pericárdico no trivial nuevo o empeorante.
- 22. ◻ los pacientes se quejan de dolor en el pecho que es central, peor con inspiración o cuando se acueste y mejora al sentarse hacia adelante. ◻ La auscultación puede revelar un roce característico de fricción pericárdica, aunque esto puede ser evanescente y puede requerir una evaluación repetida para su detección. ◻ La electrocardiografía (ECG) revela clásicamente una elevación ST generalizada en forma de sillín con pr-depresión asociada y es útil para excluir otras causas de dolor torácico.
- 23. ◻ Examen físico ◻ Los pacientes con pericarditis aguda a menudo parecen incómodos o ansiosos y pueden tener taquicardia sinusal y fiebre de bajo grado.
- 24. ◻ Examen físico ◻ Se puede escuchar un roce de fricción pericárdica en el borde del esternón izquierdo con el paciente inclinándose hacia adelante o descansando sobre codos y rodillas, causado por la fricción entre las 2 capas pericárdicas inflamadas. ◻ Cuando una enfermedad sistémica se asocia con pericarditis, las manifestaciones nocardiacas de estas enfermedades pueden estar presentes durante la evaluación clínica (es decir, pérdida de peso, sudores nocturnos, erupción cutánea, artritis).
- 25. ◻ La radiografía de tórax es con frecuencia normal a menos que haya un derrame pericárdico considerable ◻ . Los marcadores inflamatorios (tasa de sedimentación de eritrocitos y proteína C reactiva) a menudo se elevan y también puede haber ligeras elevaciones de troponina si hay miopericarditis asociada. ◻ Las elevaciones más significativas y/o las características clínicas o de eco de la disfunción ventricular izquierda deben provocar una consideración de la miocarditis en su lugar o la llamada perimyocarditis donde predomina la afectación miocárdica.
- 27. Juan Guido Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol 2020; 75:76-92. 2020 Elsevier
- 28. Juan Guido Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol 2020; 75:76-92. 2020 Elsevier
- 29. ◻ ST cóncavo; Depresión PR
- 30. CG de un hombre de 32 años con Pericarditis Aguda, Presentando dolor torácico Tenga en cuenta la característica elevación cóncava st en los cables I, II,
- 31. ◻ El diagnóstico de pericarditis requiere la presencia de dos de dolor pericardial típico en el pecho; roce de fricción pericárdica; elevación ST generalizada y / o PR-depresión; y un derrame pericárdico nuevo o creciente no trivial. ◻ Si la incertidumbre diagnóstica permanece, la resonancia magnética cardiovascular con imágenes ponderadas por T2 y mejora tardía del gadolinio puede ser útil para confirmar la presencia de cualquier inflamación pericardial, y excluir la miocarditis concomitante, así como otros diferenciales ◻
- 32. ◻ El diagnóstico de pericarditis requiere la presencia de dos de dolor pericardial típico en el pecho; roce de fricción pericárdica; elevación st generalizada y / o PR-depresión; y un derrame pericárdico nuevo o creciente no trivial. ◻ Si la incertidumbre diagnóstica permanece, la resonancia magnética cardiovascular con imágenes ponderadas por T2 y mejora tardía del gadolinio puede ser útil para confirmar la presencia de cualquier inflamación pericardial, y excluir la miocarditis concomitante, así como otros diferenciales ◻
- 33. ◻ La mayoría de los casos se resuelven en el plazo de un mes y el rendimiento de la investigación de un precipitante, en particular la serología viral, es bajo y generalmente no se recomienda. ◻ La pericarditis persiste durante más de 4-6 semanas, pero menos de 3 meses se denomina incesante.
- 34. ◻ La pericarditis que persiste más de 3 meses se denomina crónica. ◻ Si hay un período de remisión intermedia que dura más de 4-6 semanas, se utiliza el término recurrente. ◻ Estos términos son relevantes para la toma de decisiones terapéuticas y las vías de investigación.
- 35. Toma de antecedentes para la evaluación clínica de la pericarditis aguda ◻ Dolor en el pecho: central, peor acostado, o con inspiración y mejor sentarse / hacia adelante. ◻ Palpitaciones/taquicardia (puede sugerir miocarditis subyacente/afectación miocárdica o presencia de derrame hemodinámicamente significativo). ◻ Pre-síncope/síncope (puede sugerir una afectación significativa asociada al derrame y/ o miocardio). ◻ Síntomas pleuriticos (pueden sugerir pleuritis concomitante, enfermedad del tejido conectivo o síndrome de fiebre periódica).
- 36. Toma de antecedentes para la evaluación clínica de la pericarditis aguda ◻ Hiccups (phrenic nerve irritation from a large pericardial effusion). ◻ Dysphagia (oesophageal compression by large effusion; symptom of underlying malignancy or scleroderma). ◻ Fever (may point towards bacterial infection, haematological malignancy, systemic autoimmune disease, periodic fever syndromes). ◻ Weight loss (neoplasia, tuberculosis, systemic autoimmune disease).
- 37. Toma de antecedentes para la evaluación clínica de la pericarditis aguda ◻ Past history of cardiac surgery/thoracic trauma, autoimmune rheumatic disease, immunodeficiency. ◻ Drugs: causative drugs (eg hydralazine), immunosuppression, oral anticoagulants. ◻ Antecedentes familiares: enfermedad autoinmune, síndrome de fiebre periódica hereditaria/pericarditis recurrente
- 38. 4. Derrame pericárdico: >200 ml. Cardiomegalia como manifestación rx
- 39. ◻ Ecocardiograma transtorácico: separación de hojas de pericardio
- 40. El examen ecocardiográfico (vista parasternal de eje corto) de una mujer de 60 años con pericarditis aguda revela espacio libre de eco 1 y 2 cm) localizado
- 41. RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR EN PERICARDITIS AGUDA. A) IMAGEN DE ECO DE GIRO PONDERADA POR T2 QUE REPRESENTA EL PERICARDIO AGUDAMENTE INFLAMADO QUE APARECE DE ALTA SEÑAL (FLECHA). TAMBIÉN HAY DERRAMES PLEURALES BILATERALES ASOCIADOS. B) SECUENCIA DE MEJORA DEL GADOLINIO TARDÍO QUE REVELA LA ÁVIDA ABSORCIÓN DEL CONTRASTE POR EL PERICARDIO INFLAMADO (FLECHA). EL PERICARDIO SALUDABLE NO MEJORA CON CONTRASTE.
- 42. Juan Guido Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol 2020; 75:76-92. 2020 Elsevier Las diferentes secuencias adquiridas a través de resonancia magnética cardíaca (CMR) pueden ayudar en gran medida en el diagnóstico de pericarditis, comenzando desde la evaluación morfológica hasta la individuación del área de inflamación activa del pericardio. Esta figura fue creada parcialmente usando plantillas de Arte Médico Servier, que tienen licencia bajo una Licencia Creative Commons Attribution 3.0 Unported. CMR = resonancia magnética cardíaca; HR SSFP = precesión de estado estacionarác libre de estado de alta resolución; LGE = mejora tardía del gadolinio; RA = atrio derecho; RV = ventrículo derecho.
- 43. Diagnóstico diferencial de pericarditis aguda
- 46. ◻ Biomarcadores ◻ Actualmente, no hay ningún biomarcador específico para la pericarditis está disponible. ◻ Al menos el 30% de los pacientes con pericarditis tienen algún grado de troponina I o T específica cardiaca, lo que confirma la implicación concomitante del miocardio subepicardial ◻ La pericarditis con miocarditis asociada se define como miopericarditis. ◻ En este caso, los pacientes muestran elevación de troponina I o T o signos de afectación miocárdica en la CMR sin nueva aparición de anomalías focales o difusas de la función del ventrículo izquierdo (LV)
- 47. ◻ Biomarcadores ◻ La perimiocarditis se utiliza para describir el síndrome inflamatorio miopericardial en el que la evidencia de la afectación miocárdica se asocia con una nueva aparición o empeoramiento del movimiento focal o difuso de la pared LV deprimido ◻ A diferencia del síndrome coronario agudo, la elevación de troponina I o T no es un marcador pronóstico negativo en miopericarditis/ perimiocarditis
- 48. ◻ Biomarcadores ◻ Los marcadores de inflamación (CMB, ESR y CRP) se elevan en hasta el 80% de los casos, pero estos marcadores no son sensibles ni específicos para la pericarditis aguda. ◻ Sin embargo, el MRC de alta sensibilidad identifica a pacientes con mayor riesgo de recurrencias
- 49. ◻ Otros marcadores: o Creatinina fosfocinasa o Fracción MB (CPK-MB) o Velocidad de sedimentación eritrocitaria o Troponina
- 50. Peso del paciente <70 kg >70 kg Dosificación estándar 500 μg una vez al día para 3/12 500 μg dos veces al día durante 3/12 Dosis si se desarrolla intolerancia gastrointestinalUn 250 μg una vez al día o 500 μg en días alternos 500 μg una vez al día Precauciones Contraindicaciones Anomalías sanguíneas basales, especialmente leucopenia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Para eGFR 15–30 mL/min/1,73 m2 dosis 500 μg cada 2–3 días con precaución y seguimiento estrecho; para insuficiencia renal moderada (30-60 mL/min/1,73 m2 ), reducir la dosis/intervalo en cuanto a la intolerancia gastrointestinal Trastornos gastrointestinales Enfermedad cardiovascular Pacientes ancianos/frágiles Embarazo (aconseja el uso de métodos anticonceptivos eficaces) Lactancia Discrasias sanguíneas Insuficiencia renal grave (eGFR <15 mL/ min/1,73 m2 ) – evitar la diálisis – evitar, no extirpar por diálisis Insuficiencia hepática grave Terapia concomitante con potente inhibidor del CYP3A4 o inhibidor de la P-glicoproteína, especialmente si insuficiencia renal o hepática concomitante. Interacciones (que pueden aumentar significativamente los niveles de drogas) P-glycoprotein inhibitors Azithromycin Verapamil Diltiazem Dihydropyridines Quinidine Amiodarone Ciclosporin CYP3A4 inhibitors Macrolides eg clarithromycin Triazole antifungals eg itraconazole, ketoconazole, posaconazole HIV-protease inhibitors eg ritonavir Other significant interactions Statins and fibrates (risk of rhabdomyolysis)
- 51. Tratamiento ◻ Reposo hasta 3 semanas Ácido acetilsalicílico 750mg a 1g VO/2semanas; disminuir 250-500mg/semana Ibuprofeno 600mg VO/ 8hr/ 2 semanas Colquicina con AAS o AINE, dosis 0,5mg/2veces al día/3 meses
- 52. • Colchicine a 500 μg dos veces al día (si >70 kg) • 500 μg una vez al día (si <70kg) durante 3 meses más de la mitad del riesgo de recurrencia (número necesario para tratar = cuatro). • Los corticosteroides no deben utilizarse como agentes de primera línea para la pericarditis aguda idiopática, pero pueden tener un papel como terapia adjunta para casos de enfermedad recurrente y cuando hay una enfermedad reumática autoinmune subyacente.
- 53. Glucocorticoides (recurrentes, persistencia de síntomas). Prednisona 50mg Inmunoglobulina: azatrioprina o anakinra Pericardiectomía - crónica
- 54. ◻ El pronóstico de la pericarditis aguda idiopática es generalmente excelente con un riesgo muy bajo de secuelas a largo plazo como la constricción (<0,5%). ◻ La probabilidad de este último está relacionada con la etiología de la pericarditis en lugar del número de episodios. La constricción presenta signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (dificultad para respirar, fatiga, edema/ascrítica) pero con fracción de eyección normal en eco y péptido natriurético cerebral a menudo normal o mínimamente elevado.
- 55. ◻ Es más probable que se produzca constricción después de la pericarditis desencadenada por la infección por tuberculosis/bacteriana, el trauma y la cirugía cardíaca. ◻ El pronóstico de la miopericarditis refleja el de la pericarditis dada la gran superposición en etiología, particularmente cuando se conserva la función ventricular izquierda.
- 56. TAPONAMIENTO CARDIACO ◻ Conjunto de síntomas y signos, secundario a la limitación del llenado cardiaco por aumento del líquido pericárdico
- 57. ◻ Pericarditis efusiva y tampone ◻ Epidemiología ◻ El derrame pericárdico está presente en el 50% al 65% de los pacientes y puede conducir a una tampnamaiento cardíaco. ◻ La pericarditis idiopática aguda se asocia con mayor frecuencia con derrames mínimos o pequeños en comparación con un mayor riesgo de tamponeamieento en pericarditis neoplástica, tuberculosa o relacionada con el hipotiroidismo
- 59. Fisiopatología ◻ Presión intrapericárdica 5 mmHg ◻ Colapso circulatorio Colapsa aurícula derecha Ventrículo derecho Disminución del llenado ventricular, gasto cardiaco y presión arterial Activación del sistema adrenérgico como compensador
- 60. ◻ 200 hasta 2,000 ml Gradual: congestión venosa y taponamiento cuando superan los mecanismos Súbita: taponamiento inmediato
- 61. ◻ El examen físico puede mostrar signos de deterioro hemodinámico conocido como tríada de Beck: hipotensión, distensión de venas yugulares y sonidos cardíacos apagados. La taquicardia es el signo más sensible, mientras que pulsus paradoxus es el más específico. ◻ Un roce pericárdico generalmente no es detectable debido a la presencia de una gran cantidad de líquido
- 62. ◻ Se puede encontrar una disminución en la amplitud de los complejos QRS en el ECG. ◻ Además, los alternantes eléctricos en complejos QRS pueden desarrollarse para la fluctuación del corazón dentro del derrame pericárdico.
- 63. Diagnóstico ◻ Triada de Beck : ingurgitación yugular. Ruidos cardiacos disminuidos/ausentes e hipotensión. retorno venoso y llenado VD ↓gasto cardiaco izquierdo al desplazar el tabique interventricular hacia el VI Pulso paradójico
- 64. ◻ Reducción mayor en el gasto cardiaco izq se detecta como disminución de la presión sistólica >10 mmHg en inspiración ◻ La ↑de la presión pericárdica incrementa presiones de llenado de las cavidades derechas y retrógrada a cavas ingurgitación yugular (inspiración): signo de Kussmaul
- 66. ◻ Ecocardiograma: importante para dx Colapso diastólico del VD es el dato de mayor sensibilidad y especificidad Derrame Leve < 10 mm Moderado 10 – 20 mm Grave > 20 mm
- 68. Tratamiento Ecuación del líquido Punción percutánea, abordaje quirúrgico con ventana pericárdica Ventana pericárdica: recurrentes o contenido piógeno, loculado o no accesible
- 69. PERICARDITIS CONSTRICTIVA ◻ Cicatrización y fibrosis del pericardio. ◻ Parietal normal: 2 mm ◻ 5 mm limita el llenado de cavidades ◻ Tuberculosis, pericarditis, origen idiopático y posradiación
- 71. Diagnóstico ◻ La calcificación se reconoce en Rx ◻ TC y RM : grado de calcificación Tx: descoticación pericárdica quirúrgica
- 72. ◻ La pericarditis aguda representa el ∼5% de las presentaciones con dolor agudo en el pecho. ◻ La tuberculosis es una causa importante en el mundo en desarrollo, sin embargo, en el Reino Unido y otros entornos desarrollados, la mayoría de los casos son de origen idiopático/viral.
- 73. ◻ Para los pacientes que no cumplen con este enfoque y/o dependen de corticosteroides, la anakinra antagonista interleucina-1β es una opción prometedora, y para los pocos pacientes que son refractarios a la terapia médica, se puede considerar la pericardiectomía quirúrgica. ◻ El pronóstico a largo plazo es bueno con <0.5% riesgo de constricción para pacientes con pericarditis aguda idiopática.
- 74. ◻ Para los pacientes que no cumplen con este enfoque y/o dependen de corticosteroides, la anakinra antagonista interleucina-1β es una opción prometedora, y para los pocos pacientes que son refractarios a la terapia médica, se puede considerar la pericardiectomía quirúrgica. ◻ El pronóstico a largo plazo es bueno con <0.5% riesgo de constricción para pacientes con pericarditis aguda idiopática.
- 76. BIBLIOGRAFÍA ◻ Saturno Chiu, G. 2017. Cardiología. Manual moderno. México. ◻ Centro oficial de formación profesional. Transtornos del pericardio. 17/abril/2018. Recuperado de: http://www. cicloimagendiagnostico.com/transtornos-del-pericardio-cesur/