Plan de cuidados en pacientes con quemaduras
- 1. deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos S/A quemaduras de II y III grado M/P dolor E/P descamación, alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel NANDA NOC NIC EVALUACIÓN DEL LOGRO NOC CÓDIGOS ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA Dominio 11: Seguridad/protecci ón Clase 2: Lesión física Código: 00046 deterioro de la integridad cutánea Definición: Epidermis y / o dermis alterada Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L) Código: 1106 Indicadores • 110606 Dolor • 110602 Porcentaje de zona de la quemadura curada Likert 2 sustancial Dominio 2 Fisiológico complejo Clase I: control de la piel/heridas Código: 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras • Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación. • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección. • Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección • Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso. • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda. • Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas. • Recomendar métodos para proteger la parte afectada. • Mantener permeables las vías aéreas: • Virginia Henderson: Importancia de la respiración como necesidad fundamental. • Evaluar la herida: • Faye Abdellah: Necesidad de evaluación exhaustiva para identificar problemas. • Utilizar medidas de aislamiento físico: • Florence Nightingale: Enfatiza la higiene y el control de infecciones. • Preparar un campo estéril y mantener asepsia: • Jean Watson: Importancia del entorno terapéutico y cuidado meticuloso. • Aplicar agentes tópicos a la herida: • Callista Roy: Adaptación del cuerpo a cambios y apoyo a la curación. • Control adecuado del dolor: • Katharine Kolcaba: Alivio del dolor y promoción del confort. • Proteger la parte afectada: • Imogene King: Ayuda al paciente a alcanzar objetivos de salud. Likert 2 La herida se mantiene sin cambios durante el turno, pero se realizaron todos los cuidados correspondientes, al ser una quemadura de II grado el tiempo de recuperación es prolongado
- 2. dolor R/C lesiones por agentes físicos M/P expresión facial y eva de 5 NANDA NOC NIC EVALUACIÓN DEL LOGRO NOC CÓDIGOS ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA Dominio 12: confort Clase 1: confort físico Código: 00132 Dolor Agudo Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V) Código: 2102 Nivel del dolor INDICADORES • 210201 Dolor referido • 210208 Inquietud • 210225 lagrimas LIKERT: 2 Dominio: 1. Fisiológico Clase: E Fomento de la comodidad física Código: 1400 Manejo del dolor. • Realizar una valoración exhaustiva del dolor. • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes • Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados 1Valoración exhaustiva del dolor Henderson: Evaluar todos los aspectos del dolor es esencial para un cuidado personalizado. Roy: Entender cómo el dolor afecta la adaptación del paciente. Explorar factores que alivian/empeoran el dolor Watson: La empatía y comprensión son clave para un plan de cuidado individualizado. Kolcaba: Identificar factores que afectan el confort y el bienestar. Asegurar cuidados analgésicos adecuados Pender: Intervenir para promover la salud y prevenir complicaciones. Orem: Apoyar el autocuidado del paciente mediante cuidados analgésicos. Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor King (Interacción): Colaboración y comunicación con el paciente y el equipo. King (Metas): Ajustar el plan de cuidado basado en la evaluación de intervenciones pasadas. Monitorizar la satisfacción del paciente con el control del dolor Leininger: Asegurar que las intervenciones sean culturalmente apropiadas. Peplau: Ajustar el cuidado según las necesidades y expectativas del paciente Likert 4 se logro reducir el dolor con los cuidados realizados y la ayuda farmacológica, al paciente se lo deja tranquilo en su unidad en compañía de su madre
- 3. DX: riesgo de traumatismo vascular R/C tiempo prolongado del catéter en el sitio de inserción NANDA NOC NIC EVALUACIÓN DEL LOGRO NOC CÓDIGOS ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA Dominio 11: Seguridad/prote cción Clase 2: Lesión física Código: 00213 riesgo de traumatismo vascular Definición: Susceptible a daños en la vena y sus tejidos circundantes relacionados con la presencia de un catéter y / o soluciones infundidas, que pueden comprometer la salud. Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Código: 0422 perfusión tisular Indicadores • Perfusión tisular • Grosor • Integridad de la piel • Sensibilidad LIKERT 4 Dominio: 2. Fisiológico: Complejo Clase: L Control de la piel/heridas CODIGO 3590 Vigilancia de la piel • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda. • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas. • Vigilar el color y la temperatura de la piel. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas: Florence Nightingale: Enfatiza la importancia de la observación y evaluación constante del paciente para identificar signos de infección o inflamación y prevenir complicaciones. Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda: Virginia Henderson: Subraya la necesidad de evaluar la integridad de la piel y las heridas para asegurar una curación adecuada y prevenir infecciones. Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas: Dorothea Orem: Destaca la importancia de evaluar y mantener la integridad de la piel como una parte fundamental del autocuidado y la salud general del paciente. Vigilar el color y la temperatura de la piel: Callista Roy: En su teoría de la adaptación, Roy sugiere que el monitoreo de la piel puede indicar cómo el cuerpo se adapta a cambios y condiciones ambientales, LIKERT 4 No se encuentran señales de riesgo en el paciente y se enseño al cuidador el cuidado de la vía y signos de alarma que informe y para realizar un cambio
- 4. Trastorno de la imagen corporal R/C percepción poco realista de los resultados al tratamiento S/A quemadura de II y III grado E/P lesiones y heridas térmicas. NANDA NOC NIC EVALUACIÓN DEL LOGRO NOC CODIGOS ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA Dominio 6 Autopercepción Clase 3 imagen corporal Código 00118 Trastorno de la imagen corporal Definición: Imagen mental negativa del yo físico Dominio III: Salud psicosocial Clase N: Adaptación psicosocial Código: 1300 Aceptación: estado de salud. Indicadores: • 130008 Reconoce la realidad de la situación de salud • 130010 Afrontamiento de la situación de salud • 130017 Se adapta al cambio en el estado de salud • 130020 Expresa autoestima Dominio 3: Conductual Clase R: Ayuda para el afrontamiento Código: 5270 Apoyo emocional Código: 5400 Potenciación de la autoestima • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. • Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa • Determinar la confianza del paciente en su propio criterio. • • Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación • Abstenerse de realizar críticas negativas. • Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos. • Brindan contención emocional y ayuda al paciente a sentirse comprendido y acompañado en su proceso de recuperación. • Facilitar que el paciente exprese sus emociones es crucial para aliviar su angustia emocional, lo cual puede mejorar su bienestar mental. • Permite que el paciente se sienta validado y respetado, lo que promueve la confianza y el fortalecimiento emocional. • Es fundamental para aquellos que necesitan apoyo adicional para lidiar con el trauma o la ansiedad post-quemadura. • Ayudar al paciente a recuperar la confianza en sí mismo y aceptar los cambios en su cuerpo o estilo de vida es vital para su recuperación integral. • Favorece un ambiente de apoyo y evita que el paciente se sienta juzgado o rechazado, mejorando su autoestima. • Motiva al paciente a avanzar en su recuperación y enfrentar las dificultades con mayor resiliencia. Likert 3 Paciente esta en proceso de recuperación y adaptándose a su cambio físico
- 5. Riesgo de infección R/C lesión cutánea. NANDA NOC NIC EVALUACIÓN DEL LOGRO NOC CODIGOS ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN CIENTIFICA Dominio 11 seguridad/protecci ón Clase 1 infección Código: 00004 Riesgo de infección Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase T: Control del riesgo Código: 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso. Indicadores: • 192411 Mantiene un entorno limpio. • 192415 Practic a la higiene de las manos • 192416 Practic a estrategias de control de la infección. • 192420 Controla cambios en el estado general de salud. • 192421 Toma medidas Dominio 1: seguridad Clase V: control de riesgo Código: 6540 control de infecciones Dominio 1: seguridad Clase V: control de riesgo Código: 6680 Monitorización de signos vitales • Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes • Instruir a la familia acerca de las técnicas correctas de lavado de manos • Utilizar técnicas de manipulación aséptica para cualquier acceso intravenoso • Enseñar a la familia a reconocer los signos de infección y cuándo deben notificar al cuidador • Cambie los sitios de las vías iv periféricas y centrales y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC • Mantener una manipulación aséptica de todas las vías. Actividades: • Monitorizar los signos vitales con frecuencia • Monitorizar el estado cardiovascular • Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario) • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades) • Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco • Monitorizar los valores de laboratorio (niveles de electrólitos, hemoglobina, hematocrito y gases arteriales) • Prevenir infecciones mediante la manipulación cuidadosa de vías y la higiene, tanto del ambiente como del paciente y su familia. • Detectar precozmente signos de shock, insuficiencia cardíaca o desequilibrios hemodinámicos. • Asegurar una adecuada circulación sanguínea en las extremidades. • Ajustar fluidos para evitar deshidratación o sobrecarga, monitoreando niveles críticos que puedan desencadenar complicaciones graves. Puntuación 2 Paciente estable sin signos de infección en sus lesiones