Prescripción en las patologías más frecuentes en el embarazo
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El documento aborda el consumo de medicamentos durante el embarazo, subrayando la frecuencia de automedicación y la necesidad de una evaluación individualizada del riesgo-beneficio de cada fármaco, especialmente en el primer trimestre. Destaca la importancia de clasificaciones de riesgo de medicamentos, como las de la FDA y EMA, y ofrece recomendaciones sobre suplementación y tratamiento de patologías comunes durante el embarazo. Se enfatiza que se deben considerar cuidados específicos tanto para el feto como para la madre en relación con la seguridad de los medicamentos.
Prescripción en las patologías más frecuentes en el embarazo
- 1. Mercedes Giner Valero Abril 2017 Diagnóstico precoz de la enfermedad celíacaPrescripción en las patologías más frecuentes en el embarazo
- 2. • El consumo de medicamentos durante el embarazo es muy frecuente. • Según un estudio realizado por la OMS el 86% de las gestantes tomaba algún medicamento y el promedio era de 2,9 fármacos por gestante. • Un importante porcentaje de ese consumo se realiza a través de automedicación (fitoterapia, productos “naturales”, homeopatía…). • También se estima que un 5% de las embarazadas tienen que continuar tomando algún fármaco por padecer alguna patología crónica (enfermedad psiquiátrica, diabetes, asma, epilepsia). Consideraciones generales
- 3. • Las malformaciones congénitas de importancia acontecen en el 2-5% de embarazos (principalmente de origen genético) y están relacionadas con la toma de fármacos y exposición a productos químicos algo menos del 5% de las mismas. • El periodo de mayor riesgo de teratogénesis es el primer trimestre (entre la tercera y la onceava semana de gestación), en muchos casos antes de que la mujer haya advertido su embarazo. • Durante el segundo y tercer trimestre se puede afectar el crecimiento y desarrollo final el feto. • Los fármacos tomados en el embarazo a término pueden ocasionar efectos adversos en el parto o en el neonato. Consideraciones generales
- 4. Considerando el gran número de fármacos consumidos en el embarazo, pocos de ellos han demostrado de forma concluyente ser teratógenos en la especie humana. Sin embargo, no se puede decir que exista ningún fármaco seguro en el primer trimestre de gestación. La información sobre la seguridad de los medicamentos en el embarazo, por cuestiones éticas y legales evidentes, no procede de ensayos clínicos diseñados con esta finalidad, sino de: - estudios realizados con animales, - registros de exposición de pacientes embarazadas a medicamentos - estudios de casos y controles. La valoración del beneficio-riesgo de cada fármaco se deberá realizar de forma individualizada por el médico, atendiendo a los beneficios esperados en cada caso concreto. Consideraciones generales
- 5. 1. Sistema de clasificación de la FDA (Food and Drug Administration): • Es el más conocido y utilizado. • Surgió en EEUU como respuesta a la catástrofe de la Talidomida. • Califica los medicamentos en 5 categorías de riesgo (A,B,C,D,X). • Esta clasificación resulta ambigua ya que cada letra engloba una amplia gama de posibilidades. • Algunos fármacos cambian de categoría en función del momento de la gestación o de la dosis. Sistemas de clasificación de fármacos según riesgo de teratogenia
- 6. Sistemas de clasificación de fármacos según riesgo de teratogenia Fármacos de categoría X (Clasificación de la FDA)
- 7. 2. Clasificación de riesgo teratogénico de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) • Intenta garantizar un marco científico y legal para la clasificación de los riesgos en el embarazo. • Se integran los datos clínicos y no clínicos • Se esquematiza la forma de recoger en las fichas técnicas autorizadas la información disponible y las recomendaciones sobre cómo usar los medicamentos. 3. Clasificación de la ADEC (Australian Drugs Evaluation Committe) Sistemas de clasificación de fármacos según riesgo de teratogenia
- 8. • Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos adaptativos en la mujer que interfieren y modifican la farmacocinética de los medicamentos empleados, pudiendo influir tanto en su eficacia como en su seguridad. • La decisión de inicio o continuación de un tratamiento durante el embarazo debe realizarse tras una valoración individualizada de cada caso que analice: • los beneficios esperables • los riesgos potenciales • las posibles alternativas terapéuticas • las consecuencias de no prescribir dicho tratamiento Principios generales de prescripción en el embarazo
- 9. 1. Considerar a toda mujer fértil como potencialmente embarazada en el momento de prescribir un fármaco 2. Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de embarazo 3. Evitar la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación, siempre que sea posible 4. Utilizar fármacos con experiencia constatada de seguridad. En caso de no ser posible, utilizar la alternativa farmacológica de menor riesgo 5. Utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible 6. Informar sobre los peligros de la automedicación Recomendaciones generales de prescripción en el embarazo
- 10. Fármacos de elección en las principales patologías del embarazo
- 11. • Hierro • Ácido fólico • Yodo • Otras vitaminas y minerales Anemia y estados carenciales:
- 12. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en las embarazadas. La anemia grave puede tener consecuencias serias en las madres y los niños. El tratamiento con Fe de la anemia leve o moderada no ofrece beneficios adicionales y sí mayor riesgo de efectos indeseables, por lo que no se debe ofrecer suplementación de hierro de forma rutinaria a todas las embarazadas. El fármaco de elección es el sulfato ferroso (B) (Fero Gradumet®, Tardyferon®). Hierro
- 13. • La suplementación con ácido fólico antes del embarazo reduce la prevalencia de los defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida). • Esta suplementación se debe comenzar antes de la concepción y mantenerse durante las 12 primeras semanas de embarazo. • La dosis recomendada es de 400 mcg/día (Zolico®). • En mujeres con historia personal o familiar de antecedentes de defectos del tubo neural, diabetes pregestacional, obesidad o epilepsia la dosis es de 5 mg/día (Acfol®, Bialfoli®). Ácido fólico
- 14. • La deficiencia de yodo durante el embarazo afecta a la función tiroidea de la madre y del recién nacido, así como al desarrollo cerebral del mismo. • Actualmente, la suplementación universal con comprimidos de yoduro potásico en nuestro medio no está justificada (en gestantes, tres raciones de leche y derivados lácteos, más 2 gramos de sal yodada cubren alrededor del 100% de las cantidades diarias recomendadas). • La suplementación debería realizarse en mujeres que no alcancen las cantidades diarias de yodo recomendadas con la dieta. Yodo
- 15. • Vitamina A: se deben evitar suplementos superiores a 700 mcg/día porque pueden ser teratógenos. También se debe evitar consumir hígado o productos derivados del mismo. • Vitamina D: no hay evidencia del beneficio de la suplementación general. Asegurar que las embarazadas tengan una ingesta de, al menos, 600 UI/día. • No hay estudios adecuados para hacer recomendaciones sobre los suplementos de calcio, magnesio, zinc y selenio. Otras vitaminas y minerales
- 16. • Náuseas y vómitos • Dispepsia y pirosis • Estreñimiento • Hemorroides Patología digestiva:
- 17. • Las náuseas, con o sin vómitos, son muy comunes al inicio del embarazo. En el 0,5-2% de los casos pueden derivar hacia una hiperemesis gravídica. • Medidas higienico-dietéticas: - ingerir la comida en pequeñas cantidades y frecuentemente, - masticar bien, - evitar desencadenantes como determinados olores, movimientos, etc, - reposar tras las comidas evitando acostarse - no tomar suplementos de hierro hasta que mejoren los síntomas. • Tratamiento farmacológico: - De elección: asociación de piridoxina (vitamina B6) (A) y doxilamina (Cariban®) (B). - Alternativo: antihistamínicos H1: dimenhidrinato (B) (Biodramina ®) Si los síntomas no mejoran se pueden usar antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida) (B). El tratamiento con metoclopramida no debe prolongarse más de 5 días, a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal. Con el ondansetrón, los datos son limitados, pero por el momento no se ha asociado con efectos teratogénicos. Náuseas y vómitos
- 18. • Medidas higiénico-dietéticas: - realizar comidas ligeras y frecuentes, - evitar alimentos que empeoren los síntomas (grasas, especias picantes, café), - evitar acostarse inmediatamente tras la ingesta - elevar el cabecero de la cama. • Tratamiento farmacológico: - De elección: antiácidos orales no absorbibles: hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio (si existe tendencia al estreñimiento), almagato o magaldrato. - Alternativo: - sucralfato (B) - ranitidina (B) - famotidina (B) - omeprazol (C) No se recomienda el uso de bicarbonato sódico por riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos. Dispepsia y pirosis
- 19. • Es un problema común durante el embarazo. • Medidas higiénico-dietéticas: - ingesta abundante de líquidos - alimentos ricos en fibra - ejercicio físico regular, siempre que sea posible. • Tratamiento farmacológico: - De elección: laxantes formadores de bolo (plantago ovata o metilcelulosa) (B) - Alternativo: laxantes osmóticos (lactulosa) (B) de forma puntual supositorios de glicerina. La seguridad de los laxantes estimulantes está muy cuestionada. No es aconsejable el uso de aceite de ricino, enemas salinos o parafínicos, sobre todo en uso continuado. Estreñimiento • No se ha evaluado la seguridad de los antihemorroidales tópicos durante el embarazo, pero debido a las bajas dosis a las que se usan y a su limitada absorción sistémica, pueden ser utilizados. Hemorroides
- 20. • Resfriado común • Infecciones del tracto urinario • Vaginosis bacteriana • Candidiasis vaginal • Gonococcia • Vaginitis no gonococcica • Parasitosis Patología infecciosa:
- 21. RECOMENDADOS: • Penicilinas (B), cefalosporinas (B) y la eritromicina (B) se consideran medicamentos seguros. • Azitromicina y claritromicina tienen menor experiencia de uso, pero los datos sugieren bajo riesgo. • Fosfomicina (B) y nitrofurantoína (B). NO RECOMENDADOS: • Aminoglucósidos (D): ototoxicidad y nefrotoxicidad. • Tetraciclinas (D): pueden provocar tinción de los dientes y efectos en el crecimiento óseo fetal. Hepatotoxicidad materna. • Fluoroquinolonas (C) han mostrado producir daños en el cartílago de varias especies animales. Evitar su uso en el embarazo si hay alternativas más seguras. • Sulfamidas (C/D en segundo y tercer trimestre): se ha asociado con la aparición de defectos cardiovasculares y del tubo neural y fisura palatina. Uso de antiinfecciosos en el embarazo
- 22. • Está recomendado el uso de paracetamol (B) • No usar vasoconstrictores nasales. • No utilizar los denominados “antigripales” ya que contienen productos como simpaticomiméticos y algunos antihistamínicos y expectorantes con categoría C. Resfriado común Tos • Medidas no farmacológicas Tratamiento alternativo en la tos incapacitante: - Dihidrocodeina y codeína (B) a dosis bajas. No en ultimo trmestre. - Dextrometorfano (C)
- 23. Infecciones del tracto urinario • La bacteriuria asintomática ocurre en el 2-10% de los embarazos. Si no se trata, hasta un 30% de las embarazadas desarrollarán pielonefritis aguda, la cual se ha asociado con parto pretérmino y bajo peso al nacer. • El tratamiento de la bacteriuria asintomática y también de las infecciones urinarias sintomática debe basarse en el antibiograma. En general, se recomiendan pautas de 5-7 días: - amoxicilina-clavulánico (B): 500/125 mg/8 h, 5 días, - cefuroxima axetilo (B): 250 mg/12 h, 5-7 días). Las pautas cortas no están bien establecidas en mujeres embarazadas, pero algunos autores también las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol (B)
- 24. • La vaginosis bacteriana durante el embarazo se ha asociado con rotura prematura de membranas, parto pretérmino, infección intraamniótica y endometritis postparto. Sin embargo, el único beneficio establecido es la reducción de los síntomas, por lo que se recomienda tratar solo a las embarazadas que sintomáticas. • El tratamiento recomendado es metronidazol (B) o clindamicina (B) por vía oral durante 7 días. Candidiasis vaginal • La candidiasis vaginal ocurre con frecuencia durante el embarazo. Se recomiendan Clotrimazol (B) y miconazol (B) tópicos. Vaginitis gonocócica y no gonococcica - Gonococcica: Ceftriaxona (B) o cefixima (B) - No Gonococcica: Eritromicina (B) o metronidazol (B) Vaginosis bacteriana
- 25. Pediculosis - Tratamiento de elección es la eliminación mecánica de piojos y liendres o el uso de siliconas. - Tratamiento alternativo: permetrina (B) Oxiuros - El tratamiento de primera línea es romper el ciclo de infección mediante medidas higiénicas estrictas. - Tratamiento alternativo: mebendazol ( C ) .(No obstante, al ser una patología poco importante, si se puede retrasar el tratamiento, es mejor hacerlo después del parto). Picaduras - Repelentes de insectos: la dietiltoluamida es un repelente de insectos muy utilizado. La información disponible es limitada y su toxicidad es elevada a altas dosis por lo que se recomienda utilizarla en pequeñas cantidades sobre la piel, aunque se puede usar ampliamente sobre la ropa. Los antihistamínicos de elección son loratadina (B) y cetirizina (B). Parasitosis
- 26. La decisión de vacunar a una embarazada se basará en la valoración de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone la enfermedad para la madre y el feto y de los efectos de la vacuna para ambos. Están contraindicadas las vacunas de virus vivos y deben evitarse en los 3 meses previos a la concepción. • RECOMENDADAS: - Tétanos/difteria: se recomienda ofrecer la vacunación a aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo. - Hepatitis A y B: las vacunas frente a la hepatitis A y B son seguras durante el embarazo - Gripe: se recomienda administrar la vacuna inactivada durante la temporada gripal a todas las mujeres, durante cualquier momento del embarazo, debido al riesgo de complicaciones cardiacas y pulmonares de la madre • NO RECOMENDADAS: - Triple vírica (sarampión/rubeola/paperas): contraindicada en el embarazo. Rubeola: en las mujeres en las que no existe evidencia de inmunización, se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica postparto de cara a futuros embarazos. Debe evitarse su administración al menos un mes antes de la concepción. - Varicela: contraindicada en el embarazo. En mujeres en edad fértil seronegativas, se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto como sea posible tras el parto. Vacunas
- 27. Patología neurológica y psiquiátricaa: • Insomnio y ansiedad • Depresión • Migraña • Epilepsia
- 28. • El tratamiento de elección es la psicoterapia. • El tratamiento alternativo del insomnio simple es el zolpidem (B) o la difenhidramina (B). El tratamiento alternativo de la ansiedad es la buspirona (B) o la difenhidramina. Benzodiacepinas: La evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las benzodiacepinas para la madre superan a los posibles riesgos para el feto. La mayoría están clasificadas en la categoría D de la FDA. Riesgos de las benzodiacepinas: • En el primer trimestre labio leporino y defectos del paladar. • En el tercer trimestre pueden provocar efectos adversos en los neonatos: hipotonía neonatal, síndrome de abstinencia del recién nacido, sedación e hipotermia. • En caso de requerirse su utilización, para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis más baja, durante el menor tiempo posible y en monoterapia. Si se necesitan dosis más altas, se debería dividir la dosis diaria en dos o tres tomas, evitando su empleo durante el primer trimestre. Utilizar las de vida media corta. Insomnio y ansiedad
- 29. • El tratamiento inicial de la ansiedad y la depresión leve-moderada durante el embarazo debería ser la psicoterapia. Se puede iniciar o mantener el tratamiento en la depresión moderada o grave. • Los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina (B), imipramina y nortriptilina son los que tienen menos riesgos conocidos durante el embarazo. • En cuanto a los ISRS, la fluoxetina (C) es el de mayor experiencia de uso en el embarazo. Se consideraba el ISRS más seguro, pero recientemente se ha identificado un riesgo incrementado de malformaciones congénitas cardiovasculares, durante el primer trimestre del embarazo. • Citalopram o sertralina: los datos disponibles no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones, aunque no se puede descartar un efecto de clase. • Contraindicados: litio (D), paroxetina (D) e IMAO. Depresión
- 30. • El tratamiento de las crisis incluye, además de las medidas no farmacológicas, la administración de paracetamol (en cualquier fase del embarazo). • Los AINE están contraindicados a partir de la semana 30 debido al riesgo de producir el cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar persistente. Algunos estudios observacionales han sugerido la asociación de la administración de AINE durante el primer trimestre con abortos espontáneos y la aparición de defectos cardiacos y gastrosquisis, aunque la evidencia es limitada y débil. • El sumatriptán (C) se puede utilizar en pacientes con síntomas moderado-severos que no responden a otros analgésicos. La información con otros triptanes es limitada. • Los ergotamínicos (X) están contraindicados. Cefalea y migraña
- 31. • Se debe evitar la retirada o sustitución brusca del tratamiento con fármacos antiepilépticos durante el embarazo. Los posibles cambios de antiepilépticos o sus dosis, optimizando el tratamiento, se deben realizar antes del embarazo, planificando la gestación. • Los antiepilépticos conllevan un riesgo potencial de toxicidad para el desarrollo del feto, así como efectos a largo plazo en el niño (reducción del coeficiente intelectual y retraso en el habla). Las mujeres tienen un aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia en el embarazo y parto prematuro. La evidencia es más fuerte para valproato (D), carbamazepina (C/D) y fenobarbital (D). • Lamotrigina (C) es el antiepiléptico con menor incidencia conocida de malformaciones congénitas, aunque está relacionado con un mayor riesgo de fisura palatina y labio leporino. Tambien puede usarse etosuximida (C) y gabapentina (C). • En mujeres epilépticas se recomienda un suplemento de ácido fólico de 5 mg/día, desde al menos un mes antes de la concepción y como mínimo durante el primer trimestre. Epilepsia
- 32. • El paracetamol (B) es el analgésico y antipirético de elección durante todo el embarazo. • AINEs: Como tratamiento alternativo cuando hay necesidad antiinflamatoria se puede utilizar ibuprofeno que es el AINE más estudiado (B). El uso de AINEs está contraindicado a partir de la semana 30 (pasa a categoria D) debido al riesgo de producir el cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar persistente. • La codeína u otros analgésicos opioides se pueden añadir para tratar el dolor más grave. Pueden producir síndrome de abstinencia en neonatos tras tratamientos prolongados al final del embarazo. • No existe experiencia clínica suficiente para la utilización de metamizol (C) durante el embarazo. Están contraindicados los salicilatos (D) especialmente en las últimas semanas de gestación por riesgos de hemorragias y disminución de la contractibilidad uterina. Dolor
- 33. • Loratadina (B) y cetirizina (B) son los antihistamínicos de elección en el embarazo. Si además se busca un efecto sedante se puede utilizar dexclorfeniramina (B). • Se pueden utilizar corticoides tópicos a dosis bajas. • En reacciones alérgicas graves, se pueden utilizar corticoides por vía sistémica. Rinitis alérgica • Los corticoides intranasales son el tratamiento recomendado para la rinitis alérgica, debido a su baja absorción sistémica. Urticaria/ Reacciones alérgicas
- 34. • Los riesgos asociados a los fármacos antiasmáticos son menores que los derivados del mal control de la enfermedad. • El asma conlleva un mayor riesgo de complicaciones tanto para el feto como para la mujer (preeclampsia, parto prematuro, bajo peso del niño al nacer y muerte perinatal. Un buen control del asma reduce todos estos riesgos. • La gravedad del asma durante el embarazo puede variar por lo que las pacientes requieren una supervisión estrecha y ajustes del tratamiento para evitar que abandonan el tratamiento. • El beta-2 agonista de acción corta recomendado durante el embarazo es el salbutamol (C). • El corticoide inhalado más estudiado es la budesónida (C). • Existen pocos datos sobre la seguridad de los beta-2 agonistas de larga acción (salmeterol y formoterol), pero se consideran como probablemente seguros. • Teofilina y cromoglicato son considerados seguros durante el embarazo. Los datos sobre montelukast y zafirlukast son limitados, aunque parecen seguros. • En casos de asma mal controlado o en exacerbaciones, puede ser necesario el tratamiento con corticoides orales. Éstos han sido asociados con preeclampsia, prematuridad y la aparición de fisura palatina durante el primer trimestre. No se recomienda modificar el tratamiento previo al embarazo si hay un buen control del asma. Asma
- 35. • En la diabetes gestacional el tratamiento farmacológico debe instaurarse cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes. • Se recomienda el uso de insulina NPH de acción prolongada (B). Todavía hay poca evidencia sobre el uso de los análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) en embarazadas. • Los análogos de acción rápida (aspart y lispro) han demostrado perfiles de seguridad aceptables y no hay evidencias de teratogénesis. Diabetes mellitus
- 36. • En embarazadas con hipertensión crónica no complicada el objetivo es mantener la presión arterial por debajo de 150/100 mmHg. Los tratamientos de elección son: - Metildopa (B) - Labetalol (C). Contraindicado en el primer trimestre y unos días antes del parto. - Nifedipino (C) • Los IECA y ARA-II están contraindicados (D) en el embarazo debido a que se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad. Por ello, no son de elección en mujeres en edad fértil. • Los diuréticos (D) tampoco se recomiendan durante el embarazo porque pueden producir efectos teratogénicos y complicaciones neonatales. Hipertensión
- 37. • Fumar durante el embarazo sigue siendo uno de los pocos factores prevenibles asociados a complicaciones del embarazo, bajo peso al nacer y prematuridad. • Las guías recomiendan promover el abandono del hábito tabáquico en todas las mujeres embarazadas mediante el consejo antitabaco, material de autoayuda, terapia cognitivo-conductual o apoyo motivacional como primeras líneas de tratamiento. • Si fuera necesario y previa valoración de riesgos y beneficios, se podría utilizar tratamiento sustitutivo con nicotina en mujeres embarazadas que no han conseguido dejar de fumar con técnicas de motivación y antes de la semana 18 de gestación. Es mejor administrar chicles o pastillas que parches de nicotina. • No se debe usar bupropión o vareniclina en el embarazo por ausencia de estudios. Tabaquismo
- 38. • Es importante realizar una consulta preconcepcional a las mujeres que estén planeando un embarazo, con el fin de advertirles del riesgo de la automedicación y prescribir ácido fólico como profilaxis de defectos del tubo neural. • Mientras que en los síntomas menores autolimitados es innecesario asumir el riesgo del medicamento, existen condiciones clínicas en las que no instaurar un tratamiento es más peligroso para el feto que el riesgo asociado a su utilización (por ejemplo, diabetes, asma, epilepsia …). • Es necesario evaluar la relación beneficio/riesgo para cada paciente. Para terminar…
- 39. Enlaces de interés con información sobre teratogenicidad de medicamentos concretos
- 40. Bibliografía • Guía de Prescripción Terapéutica (GPT). Información de medicamentos autorizados en España. Adaptación de la 51.ª edición del British National Formulary (BNF). Disponible en http://www.agemed.es/profHumana/gpt/ • Guía Farmacoterapéutica de Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/medicamentos/ • INFAC. Medicamentos y embarazo: actualización. Disponible en http://www.osakidetza, Euskadi.net/cevime • O. Larrubia Muñoz y F.J. Pérez Domínguez. Fármacos y embarazo. Jano Terapéutica, Julio-agosto 2010; 66-71. • Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, semFYC: Guía Terapéutica en Atención Primaria. Basada en la Evidencia. 3.ª ed. 2007.