Presentación Caso Clínico: Esquizofrenia No-Diferencial
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El documento presenta el plan de cuidado de enfermería de una paciente de 59 años llamada EBV que fue hospitalizada por conductas agresivas. El plan incluye la historia clínica y psiquiátrica de la paciente, su diagnóstico, medicamentos, resultados de laboratorio, modelo de relación terapéutica utilizado y un análisis de las fortalezas y limitaciones de la paciente.
Presentación Caso Clínico: Esquizofrenia No-Diferencial
- 1. Zuleyka Solís Tacoronte, SN BSN Prof. A. B. Morales, RN MSN Universidad de Puerto Rico Recinto de Ciencia Médicas Escuela de Enfermería Departamento Sub Graduado ENFE 4147- El Proceso de Enfermería con Individuos, Familia y Grupos con Interferencias en su Salud Mental
- 2. El plan de cuidado es una herramienta muy útil para el profesional de enfermería, ya que se pueden planificar las intervenciones y se proponen unos objetivos junto al paciente para su pronta recuperación. Para la realización de este trabajo se utilizó el plan de cuidado como base. Se realizó un plan de cuidado basado en el diagnóstico Psiquiátrico y en las necesidades de la paciente EBV. Realizar un plan de cuidado al igual que el proceso de enfermería asegura que le brindemos al paciente un cuidado individualizado en base es sus las necesidades y a sus expectativas.
- 4. Paciente EBV de 59 años de edad, vecina de Santurce, soltera, practicante de la religión católica y ama de casa, llegó al Hospital Dr. Ramón Fernández Marina el 22 de octubre de 2008 por conductas agresivas con su hija. Hace 20 años es paciente psiquiátrica con cuatro hospitalizaciones previas el: 8 de julio de 1989, 25 de septiembre de 1988, 2 de enero de 1987 y 20 de septiembre de 1992. Su diagnóstico psiquiátrico es Esquizofrenia No-Diferencial y sus diagnóstico físicos son: Diabetes Mellitus e Hipertensión.
- 5. Según Erikson, Piaget, Freud y Havinghurst se espera que presente riesgos para: estados depresivos y otros desajustes presente riesgos a cáncer, en el especial del colon y la próstata el comienzo de depravaciones sensoriales en especial de la vista y el oído fracasos matrimoniales Como podemos apreciar la cliente EBV se encuentra ubicada en su etapa de desarrollo. Seg ún los teorizantes: Erikson, Piaget, Freud y Havinghurst, se espera que la paciente EBV: vallan disminuyendo sus funciones sexuales y reproductivas continúe desempañando los roles sociales y ocupaciones ya establecidas se involucre es actividades recreativas de placer continúen disminuyendo las funciones físicas y mentales La paciente EBV se encuentra en la etapa de desarrollo de Adultez Tardía.
- 6. Al realizar llegar al hospital se encontraba alerta, suspicaz, ansiosa, eufórica y agitada con un pensamiento irrelevante, incoherente y delirante. Al momento de establecer la relación terapéutica se observaba la paciente contenta, interesada y con parpadeo constante. Su caminar es lento debido a una cirugía en su pierna derecha. La paciente aparenta 76 años de edad por sus arrugas, ojeras y su piel poco cuidada. En su higiene personal se observa su cabello peinado, con la uñas de las manos y los pies con hongos y con buen olor.
- 8. Su día habitual incluye ver televisión y descanzar; no le gusta salir al sol ni las actividades físicas o recreativas. En el aspecto de la sexualidad, su orientación sexual es heterosexual. La paciente expresa no sentir cambios en su interés e indica que cuando siente deseos “ora a Dios”. En su historial familiar se encuentra que ninguno de sus familiares padece de desordenes mentales, retraso mental o uso de drogas; pero se encuentra que su hija hace uso de alcohol.
- 9. Se observa la conducta motora con manierismos. En sus manifestaciones físicas se distingue que la paciente tiembla. Su estado de ánimo se observa alegre, con calidad de afecto plano y proceso de pensamiento circunstancial. Al realizarle la pregunta a la paciente si ha pensado hacerse daño, indica que nunca lo ha intentado ni lo ha pensado refiere “me amo mucho como para hacerme daño”.
- 10. La cliente utiliza el mecanismo de defensa de supresión al preguntarle por que esta en el hospital, indicando que está por el dolor de su pierna. No conoce su diagnóstico e indica que su médico no le ha dicho nada. Al preguntarle si cree que necesita ayuda, la paciente utiliza el mecanismo de defensa de negación, expresando que ella puede hacerlo sola. Sus planes para cuando sea dada de alta incluyen “Volver a planchar”.
- 11. La paciente EBV, no se encuentra ubicada en tiempo, pero si en persona y lugar. En el aspecto financiero, su hija maneja el dinero.
- 12. La cliente se siente en relación a otras personas igual que otros. En las relaciones interpersonales, expresa que vive con su hija y no se relaciona con ella por conductas que ésta ha incurrido con las cuales la ella no está de acuerdo; indica no contar con amigos y expresa “amigo es un peso en el bolsillo”.
- 13. La paciente indica que el rezar a Dios la hace sentir tranquila y que le gusta la tranquilidad. Para su crecimiento espiritual la paciente practica el silencio y hace uso de rosarios. Ha buscado ayuda de servicios religiosos a través de un sacerdote.
- 15. Eje Aplicación a la Paciente Explicación Eje I Esquizofrenia No diferencial Sus síntomas son: alucinaciones, delirios, lenguaje desorganizado, afecto plano, conducta desorganizada o catatónica. Es el Diagnósticos mas común. Eje II No hay dato No aplica. Eje III Diabetes Mellitus e Hipertensión La paciente posee historial de diabetes mellitus desde muy joven. Sus niveles de presión arterial estriban entre los 130/85 mmHG. Eje IV Desempleo y Problemas con su hija La cliente no ostenta de trabajo, recibe ayuda federal y no mantiene una buena relación con su hija. Eje V 50-41 Según Fritzpatrick en su Manual DSM-IV Adiestramiento Básico, Existen sintomatología seria (ej. Ideas suicidas, rituales, obsesiones) se exhiben impedimentos significativos en el funcionamiento social, ocupacional o académico.
- 17. Nombre Genérico: Quetiapine Fumarate Clasificación: Antipsicotico Dosis de la cliente: Tableta: 100mg Vía: PO Relación con la cliente: Al cliente se le administra este medicamento para controlar sus ataques psicóticos. Contraindicaciones Hipersensibilidad a queatiapine, embarazos, lactancia uso de alcohol, ideas suicidas. Efectos Secundarios: CNS: dolor de cabeza, mareos y somnolencia. GI: boca seca, dolor abdominal, constipación, anorexia. Metabólico: hiperglucemia y diabetes mellitus. Piel: salpullido, sudoración Consideraciones de Enfermería: Monitorear niveles de azúcar en pacientes diabéticos. Monitorear cambios en conducta que sean indicio de ideas suicidas.
- 18. Nombre Genérico: Glipizide Clasificación: Antidiabético Sulfanilurea Dosis de la cliente: Tableta: 10mg Vía: PO Relación con la cliente: La paciente utiliza este medicamento para controlar sus niveles de glucosa en suero. Contraindicaciones Hipersensibilidad a sufanilurea, diabetes ketoacidosa, embarazos, lactancia, uso seguro en niños no establecido. Efectos Secundarios: CNS: somnolencia, dolor de cabeza, ansiedad, confusión, coma. CV: taquicardia Consideraciones de Enfermería: Monitorear en terapias de largo plazo la función hepática, niveles en suero de electrolitos y osmolaridad del suero.
- 19. Nombre Genérico: Metoprolol Tartrate Clasificación: Antihipertensivo Antianginal Dosis de la cliente: Tableta: 50mg Vía: PO Relación con la cliente: La paciente consume este medicamento para tratar su hipertensión. Contraindicaciones Shock Cardiogénico, bradicardia, fallo ventricular derecho secundado por hipertensión pulmonar Efectos Secundarios: Cuerpo: laringoespasmo. CNS: mareos, fatiga, insomnio, depresión mental. CV: bradicardia, palpitaciones. GI: nauseas, diarrea Consideraciones de Enfermería: Estimar pulso apical y BP antes de administrar el medicamento. Observar pacientes con hipertensión por CHF.
- 20. Nombre Genérico: Lorazepam Clasificación: Aniolítico Sedante-hipnótico Dosis de la cliente: Tableta: 0.25 mg Vía: PO Relación con la cliente: Este medicamento es administrado a la paciente cuando presenta episodios de ansiedad. Contraindicaciones Sensibilidad a benzodiacepinas, glaucoma, desordenes primarios depresivos o psicosis, apnea del sueño, demencia Efectos Secundarios: CNS: mareos, sedación, depresión, confusión. GI: nauseas, vómitos, anorexia CV: hipertensión Consideraciones de Enfermería: Supervisar ambulación de pacientes, especialmente pacientes geriátricos. Estimar estados de ánimos, especialmente ideas suicidas.
- 21. Nombre Genérico: Temazepam Clasificación: Aniolítico Sedante-hipnótico Dosis de la cliente: Capsula: 7.25 mg Vía: PO Relación con la cliente: Este medicamento es administrado a la paciente en sustitución al Ativan, cuando presenta episodios de ansiedad. Contraindicaciones Hipersensibilidad a benzodiacepinas, intoxicación con etanol, embarazos, lactancia. Efectos Secundarios: CNS: mareos, letargo, confusión, euforia, dolor de cabeza, debilidad. GI: anorexia, diarrea. CV: palpitaciones. Consideraciones de Enfermería: Velar por efectos extra piramidales en pacientes geriátricos. Monitorear en terapias de largo plazo la función hepática y renal.
- 22. Nombre Genérico: Enalapril Maleate Clasificación: Antihipertensivo Inibidor ACE Dosis de la cliente: Tableta :5 mg Vía: PO Relación con la cliente: Al cliente se le administra este medicamento para tratar su hipertensión Contraindicaciones Hipersensibilidad a enalapril o captoril, hipotensión Efectos Secundarios: CNS: dolor de cabeza, mareos, fatiga, nerviosismo. CV: hipotensión, palpitaciones, angina pectoris. GI: diarrea, nauseas, perdida de sabor. Consideraciones de Enfermería: Monitorear efectividad terapéutica. Monitorear BP los primeros días del tratamiento y si ocurren cambios en dosis.
- 23. Nombre Genérico: Naproxen Sodium Clasificación: NSAID Analgésico Antipirético Dosis de la cliente: Tableta : 500 mg Vía: PO Relación con la cliente: La paciente utiliza este medicamento para tratar el dolor de su pierna operada. Contraindicaciones Ulcera péptica activada, pacientes asmáticos, urticaria, broco espasmo. Efectos Secundarios: CNS: dolor de cabeza, depresión. CV: palpitaciones, edema periferal, taquicardia. GI: anorexia, indigestión, nauseas, vómitos. Consideraciones de Enfermería: Tomar historial de drogas antes de administrar; Observar por signos de alergias. Obtener evaluaciones periódicas de HgB, función renal y hepática.
- 27. Evalúa Resultados del paciente Valores normales Análisis Glucose 75.0 65.0-109.0 Los niveles de glucosa en suero se encuentran adecuados. BUN 29.0 7.0-21.0 El BUN aumenta en adultos viejos y con el uso de drogas. Creatinine 0.70 0.60-1.30 La creatinina en suero se encuentra en los valores normales. Total Bilirubin 0.5 0.20-1.30 El nivel de bilirrubina en suero está conforme a la norma. Albumin 4.4 3.40-5.0 Paciente presenta resultados sin desviaciones a la norma. Sodium Serum 143.0 136.0-145.0 Los valores son conforme a la norma. Potassium 3.80 3.50-5.10 Los resultados no presentan desviación de la norma.
- 28. Los resultados de la paciente EBV, indican que no se encontraba con drogas en su sistema al momento de realizar la prueba se sangre. Evalúa Resultados del paciente Cocaine Negative Opiate Negative Phencycidine Negative UR benzo Negative Cannabinoids Negative
- 30. Para mi relación terapéutica utilicé el Modelo de Hildergard Peplau. Este establece : Que la enfermedad es una experiencia potencial de aprendizaje. Donde la relación enfermera/paciente es un experiencia de ambos pueden aprender desarrollarse y crecer como personas. Este modelo parte de la premisa que para dar un cuidado de calidad la enfermera debe madurar y desarrollarse como persona, de esta manera pueda identificarse con el paciente.
- 31. Para la aplicación de este modelo lleve a cabo sus fases: Preinteracción: Recolecté datos de la paciente de su expediente y realizando una entrevista inicial breve. Orientación Realicé un acuerdo con la paciente EBV, acordamos lugar, tiempo, hora y fechas de las terapias, incluyendo el fin de las mismas. Identificación En esta fase identifiqué los problemas de la paciente. Entendí que ambas necesitamos manejar los niveles de ansiedad y episodios de estrés.
- 32. Trabajo En esta fase le sugerí a la paciente técnicas para manejar sus episodios de ansiedad y coraje, tales como: la respiración, la visualización y el rezar. Resolución Para la preparación de la finalización de la relación terapéutica, integré una compañera a la misma. Recordándole a la paciente aplicar las diferentes técnicas al momento de sentir ansiedad.
- 34. Problema Fortalezas Limitaciones Análisis Según el Modelo Interpersonal No realiza actividades físicas para el manejo de sus condiciones físicas. Uso de medicamentos y Dieta administrada por el Hospital. Falta de voluntad de la paciente y áreas recreativas del hospital. Esta conducta del paciente es un imposibilitarte para su recuperación. Ambas llegamos a entender que debemos tener fuerza de voluntad para el ejercicio, este puede ayudar en momentos de estrés. Abandono familiar Asistencia de Trabajadora Social Solo tiene una hija y no responde a la Trabajadora Social. Para el lideo de este problema ambas utilizamos la técnica de visualización. Recursos Económicos Ayuda Federal Económica Su hija maneja el dinero a conveniencia propia. La economía es un factor estresante, la aplicación de técnicas de relajación y un plan económico ayudó a la paciente el este problema.
- 35. No se llena a cabalidad pues su estado mental lo impide. Su autoestima la paciente refiere sentirse igual que otros. La paciente expresa no sentirse bien con su hija, pero refiere amarse mucho como para hacerse daño ella misma. En sentido de seguridad ella se siente segura en donde se encuentra (Hospital Psiquiátrico) pues refiere sentir paz. La paciente no tiene recursos económicos esto presenta problemas para un hogar seguro, no llena a cabalidad la necesidad de sueño ni sus necesidades sexuales.
- 37. Proceso de familia interrumpido secundario a cambios en la salud mental de uno de sus integrantes relacionado a hospitalización de uno de sus integrantes. Perdida de memoria relacionada a diagnóstico psiquiátrico: Esquizofrenia No-Diferencial, manifestado por constantes episodios de olvido de eventos recientes y pasados.
- 38. Dx de Enfermería Objetivo del paciente Intervenciones de enfermería Evaluación Proceso de familia interrumpido secundario a cambios en la salud mental de uno de sus integrantes relacionado a hospitalización de uno de sus integrantes. La hija de la paciente expresará sus sentimientos respecto a la hospitalización de su madre. Identificar maneras efectivas para lidiar y usar efectivamente el apoyo de su familia. Estimular a la familia de la cliente a resaltar sus atributos y fortalezas como grupo. Alentar a la familia a de la paciente a envolverse en el cuidado de la misma. La familia del cliente a través de consultoría con la trabajadora social logró establecer una lista de fortalezas. La cliente y su familia desarrollaron un plan para mostrarse apoyo como grupo.
- 39. Dx de Enfermería Objetivo del paciente Intervenciones de enfermería Evaluación Perdida de memoria secundada por diagnóstico psiquiátrico: Esquizofrenia No-Diferencial, manifestado por constantes episodios de olvido de eventos recientes y pasados. Demostrará técnicas apropiadas para el lideo de perdida de memoria. Indicará eventos ocurridos en las pasadas 24 horas incluyendo la fecha del día anterior. Reseñará su patrón de sueño y siestas durante el día. Estimar memoria, función cognoscitiva y patrones de sueño. Notar los niveles de estrés del paciente. Preguntar si ha ocurrido algún evento traumático reciente. Evaluar los medicamentos que utiliza el paciente para descartar que sean los posibles causantes de la perdida de memoria. Alentar al paciente a mantener una actitud positiva, envolverse en actividades y mantener una buena nutrición. La cliente enumeró satisfactoriamente los eventos ocurrido en las pasadas 24 horas, excepto la fecha. Paciente mantuvo una actitud positiva y participó activamente en los ejercicios de la mañana. Luego de ser cambiada de cuarto la paciente expresó haber dormido casi 8 horas corridas.
- 41. Fuente: PLoS ONE Fecha de publicación : October 23, 2008 Lugar : New Zealand Muestra : 145 adultos saludables con ciclos de dormida regulares (> 6 horas por noche) con ningún turno de trabajo 6 semanas antes del experiento. Población: Hombres entre las edades 23 a 30 años y Mujeres 18 a 35 años.
- 42. Propósito: Determinar la relación entre la perdida de memoria y la perdida de sueño. Metodología: Experimental. Conclusión: Luego de analizar la data (los exámenes de memoria administrados a los participantes) se concluyó que la perdida de sueño provocó en los participantes que no tomaron siestas ni durmieron en periodos largos que eligieran erróneamente sus respuestas, dando respuestas falsas positivas.
- 43. Pregunta PICO: En hombres adultos y mujeres adultas que hayan pasado largos periodos sin dormir ¿la falta de sueño provocará que pierdan por lapsos su memoria inmediata?
- 44. Luego de concluir la preparación de este caso, se puedo identificar que el modelo interpersonal de Pepleau no solo se puede aplicar a pacientes con condiciones psiquiátricas, sino que lo podemos utilizar como una herramienta para brindar un excelente cuidado a distintos pacientes. Para concluir quisiera añadir que la realización del plan de cuidado es una herramienta muy útil para el profesional de enfermería. Como se pudo apreciar se realizó el mismo tomando en consideración las necesidades de la paciente EBV y se logró que la misma llevara a cabo sus objetivos. Como futuros profesionales no debemos olvidar brindar un cuidado holístico a cada ser humano, recordando que cada uno somos seres especiales y únicos. Recordemos que no podemos dar lo que no tenemos, nuestras experiencias de hoy serán nuestra fuerza para educar a pacientes mañana.
- 46. Ackley, B., & Ladwig, G. (2008). Mosby’s Guide to Nursing Diagnosis (2d ed.)(pp. 342-344, 485-488). St.Louis. Missouri: Mosby. Almenas, M. (2009) Presentación: Modelos Conceptuales. San Juan, Puerto Rico. Diekelmann S, Landolt H-P, Lahl O, Born J, Wagner U, et al. (2008) Sleep Loss Produces False Memories. Recupera-do el 28 de abril de 2009 de, http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender. fcgi?artid=2567433&blobtype=pdf Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. (2008). Needs Theories. En Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice (8va ed.) (pp.273-274). In Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall.
- 47. Fischbach, F. (2002). Nurses’ Quick Reference to Common Laboratory and Diagnostic Test (3r ed.) (pp.273-281, 436-441, 697-715). Philadelphia: Lippincot. Soto, J.C. (2007). INTD: 4005: Salud: una perspectiva integral (pp. 246). San Juan, Puerto Rico. Stuart, G. (2009). Neurobiological Responses and Schizophrenia and Psycotic Disorders. En Principles and Practices of Psychiatric Nursing. St. Lous, Missouri: Mosby-Elsevier. Wilson, B. A., Shannon, M.T. & Shields, K.M.(2009). Prentice Hall Nurse’s Drug Guide. (pp. 553-556, 719-721, 921-923, 1007-1010, 1068-1070, 1336-1327, 1467-1468) Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall.