presentación urticaria y angioedema en inmunología pediátrica
- 1. URTICARIA Y ANGIOEDEMA Diosa González Josefa Escorcia Sandra Rada Francisco Alvarado Hospital de niños de Maracaibo
- 2. DEFINICION Afeccion que se caracteriza por el desarrollo de habones, angioedema o ambas El habón se presenta como una papula central edematosa, muy pruriginosa, rodeada por eritema y que blanquea a la vitropresion. Su tamaño varia desde milímetros a varios centímetros, pudiendo confluir entre si afectando a extensas áreas de piel Su localización puede ser muy variada y migratoria. Es evanescente y de duración variable, desde minutos a 24 horas
- 5. Infeccion Influenza 47% Hepatitis A-B.C Citomegalovirus parainfluenza No esta mediado por IgE
- 6. Determinados alimentos denominados pseudoalérgenos (conservantes, alimentos que contienen sustancias vasoactivas), podrían ser exacerbadores de la urticaria crónica sin estar implicado un mecanismo mediado por IgE. Alimentos <1 año: leche de vaca, huevo y pescado >1 año: frutos secos, legumbres, pescados, mariscos, kiwi 7%
- 7. Es frecuente que la urticaria/angioedema aparezca en el contexto de un proceso infeccioso. La administración de medicación de forma concomitante hace que fármacos e infección converjan confundiendo el origen de la urticaria/angioedema. Medicamentos IBUPROFENO (20%) PIRAZOLONAS (19% DICLOFENACO (12%) Y ASPIRINA (16%)
- 8. La alergia mediada por IgE al látex es poco frecuente en niños, predominando en aquellos que han tenido múltiples intervenciones quirúrgicas (espina bífida, malformaciones congénitas látex
- 9. En el caso de los himenópteros (abejas y avispas), la urticaria y el angioedema pueden ser el primer síntoma de una reacción potencialmente grave, alertando sobre la posibilidad de presentar una anafilaxia en sucesivas picaduras. Mosquitos, tábanos, pulgas, orugas (procesionaria del pino) y arañas, también pueden producir urticaria aguda Picaduras de insectos
- 10. Parasitosis Los parásitos pueden causar urticaria aguda y debe sospecharse su etiología cuando se asocia a eosinofilia y dolor abdominal. La rotura de un quiste de equinococo puede producir reacciones de urticaria y anafilaxia mediada por IgE. En las urticarias crónicas también se debe descartar la existencia de parásitos parásitos
- 11. En pacientes sensibilizados, la exposición a alérgenos, como pólenes o epitelios de animales, puede desencadenar urticaria de contacto, urticaria generalizada o angioedema palpebral. Aeroalérgenos
- 12. Estímulos Físicos 3 3 Desaparecen en menos de 2 horas tras cesar el estimulo.
- 13. significa “escritura en la piel” Al presionar la piel (rascado, zonas de roce…) aparecerá una sensación pruriginosa y, a los cinco o diez minutos, habones. No se asocia a síntomas sistémicos. En la mastocitositosis sistémica y la urticaria pigmentosa, puede ser muy intenso. Crónica inducible Dermografismo Facticia
- 14. infrecuente en la infancia, se desencadena por la aplicación de presión sobre cualquier zona del cuerpo. Puede aparecer hasta 6 horas después del estímulo, lo cual dificulta que el paciente lo asocie con la aparición de urticaria. Por presión Crónica inducible
- 15. se desencadena al contacto con frío: agua, alimentos (sólidos, líquidos), objetos fríos e incluso aire. A los 2-5 minutos tras el contacto con el frío, aparecen habones en las zonas expuestas Por frio “frigote”
- 16. Infrecuente en Pediatría. Aparece a los pocos minutos en aquellas zonas expuestas al sol. La exposición repetida induce tolerancia y se debe realizar siempre diagnóstico diferencial con otras fotodermatosis, como la erupción polimorfa solar. Solar
- 17. Muy infrecuentes. Urticaria por vibración y por calor
- 18. No Físicas 2
- 19. Muy frecuente entre los adolescentes (predominio masculino) y con una fuerte asociación a la atopia e hiperreactividad bronquial. Tras un aumento de la temperatura corporal, inducida de manera activa (ejercicio) o pasiva (fiebre, baño caliente, estrés emocional, ingesta de alimentos o bebidas calientes o picantes), aparecen pequeños habones muy pruriginosos que desaparecen de forma espontánea entre 15 minutos y una hora Colinérgica:
- 20. Infrecuente en Pediatría. Tras el contacto de la piel con agua a cualquier temperatura (incluso sudor o lágrimas) y un tiempo de latencia de 20 minutos, aparecen pequeños habones. Alto impacto en la calidad de vida. Acuagénica:
- 21. Alimentos, plantas, látex, cosméticos, productos químicos o saliva de animales que entran en contacto con la piel, apareciendo de forma inmediata habones que desaparecen en pocas horas. De contacto
- 22. Diagnóstico
- 24. Dx. diferencial
- 25. Tratamiento
- 28. Función del pediatra en atención de 1er nivel • Descartar que la urticaria forme parte de una anafilaxia. • Reconocer el habón, lesión elemental de la urticaria. • Clasificar la urticaria como aguda o crónica. •Conocer el tratamiento y los protocolos de actuación actuales. 1 3 2 4 • Sospechar una reacción alérgica • Remitir al pediatra alergólogo aquellos pacientes con urticaria recurrente o episodios de angioedema, para no demorar su diagnóstico, tratamiento y profilaxis. 5 6
- 29. ANGIOEDEMA Edema de la piel, las mucosas o de ambos e incluye el epitelio intestinal y el respiratorio • Inicio súbito y de corta duración • Edema no pruriginoso, eritematoso o color piel • Áreas de piel laxa • Duración menor de 72 horas Degranulacion de mastocitos/activación en formación de cininas.
- 30. Historia 1876 John Laws Milton, primeras apreciaciones. 1888 Osler, ya había establecido el diagnostico de angioedema hereditario 1963, Donaldson y Evans, causa era una deficiencia heredada del inhibidor de la C1 esterasa.
- 31. Epidemiologia • 49% de paciente con urticaria tienen agioedema. • En paciente con urticaria crónica aparece en un 87%. • El 1% es de presentación aislada. • Angioedema idiopática mas frecuente en varones.
- 32. Fisiopatología Mediadores vasoactivos: histamina, triptasa, prostaglandinas D2, leucotrienos y quimiocinas. Bradicinina y componentes del sistema el complemento.
- 33. Diferencias: urticaria/angioedema • Urticaria: o Dermis papilar y media. o Prurito • Angioedema: o Dermis reticular y tejido subcutáneo o submucoso o Prurito habitualmente ausente o Quemazón y ardor.
- 34. Clasificación: Con urticaria • Alérgico Agudo • Por aines • Relacionado con infecciones • Relacionado con eosinofilia • Adquirido idiopático, asociado a urticaria crónica idiopática o autoinmune. Sin urticaria • Por IECA • Hereditario • Idiopático.
- 35. Angioedema Alérgico Agudo • Individuos sensibilizados por mecanismos de sensibilidad tipo 1 • Causas alimentarias, medicamentos, veneno de insectos, medios de contrastes. • Diagnósticos: • Historia clínica o Prick Test o Prueba RAST
- 36. Angioedema Inducido por antiinflamatorios no esteroideos. Reacciones asociadas a diferentes compuestos donde se presenta reacciones cruzadas Reacción a un AINES en particular y compuestos relacionados donde hay reacción simple. o Hc o Prueba de provocación oral controlada
- 37. Angioedema y Urticarias Físicas: o Urticaria Colinérgica o Urticaria por frio o Urticaria solar o Urticaria por presión temprana o Urticaria por calor
- 38. Infecciones y Angioedema o Parvovirus B19 o Mononucleosis Infecciosa o Helicobacter Pylori
- 39. Eosinofilia y Angiodema o Angioedema Recurrente o Urticaria o Malestar General o Hipereosinofilia o Incremento de niveles de IgM IL6
- 40. Angioedema Adquirido Idiopático: Autoinmunida d tiroidea Procesos autoinmunes Factores específicos de los mastocitos Factor liberadores de histamina Suero autologo o prueba in vitro
- 41. Angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Se desconoce el mecanismo se considera que es por estimulación del receptor de angiotensina II involucre la activación de una cascada de oxido nítrico-prostaglandinas- bradicina Medir c4
- 42. Angioedema Hereditario Alteración en el inhibidor plasmático del primer componente del complemento (INH C1) que pertenece a la familia de serpinas un inhibidor de proteasas. Su principal función es actuar como inhibidor de la C1 estereasa y es la principal proteína reguladora del sistema de contacto , inhibiendo el factor XII activado , la calicreina y el factor XI activado. Niveles de c4, INH C1
- 43. Tratamiento DEPENDERA DE SU CAUSA DE BASE Angioedema alergico Evitar alergeno responsable Antihistaminicos, esteroides y adrenalina Liquidos EV, O2, etc A. Con urticaria cronica ANTIHISTAMINICOS (2da generación) Dosis diaria con aumento gradual 150 – 300mg omalizumab cada mes. En casos refractarios esteroides sistemicos
- 44. Tratamiento Angioedema por IECA No responde al manejo de angioedema histaminergico Suspension del medicamento desencadenante Tratamiento agudo Plasma fresco congelado (10ml/kg) reemplaza proteina deficiente Riesgo inherente a la transfusion
- 45. Tratamiento ICATIBANT Antagonista potente del receptor B2 de bradiquinina Jeringas precargadas de 30mg SC ataque agudo Aplicación maxima de 90mg/24 horas La eleccion del tratamiento depende de la edad, frecuencia y gravedad y la disponibilidad de los medicamentos
- 46. CASO CLÍNICO
- 47. Motivo de Consulta Picazón Lesiones en piel
- 48. Enfermedad Actual Niña de 10 años que acude al pediatra de atención primaria por presentar, desde hace 3 meses, episodios de prurito cutáneo generalizado con lesiones en piel tipo habones. Así mismo, en el momento de la consulta presenta uno de estos episodios.
- 49. Antecedentes Personales Inmunizaciones completas según referencia materna, no documentadas. Sin intervenciones quirúrgicas. Refiere dermatitis atópica, no especifica edad de presentación.
- 50. Anamnesis Desde hace 3 meses presenta, prácticamente a diario, lesiones tipo habón acompañadas de prurito generalizado. La madre describe lesiones como ¨ronchas rojas con el centro blanco, redondas, que van y vienen, duran unas horas, pican mucho y cuando desaparecen, no dejan marca¨. Refiere que las lesiones afectan a: cara, tronco, extremidades superiores e inferiores. En alguna ocasión, ha presentado también inflamación de los párpados y los labios.
- 51. Anamnesis Los episodios no se acompañan de tos, dificultad respiratoria, fiebre, vómitos o diarrea. No relacionan la aparición de estas lesiones con nada en concreto (ni alimentos, fármacos ni proceso infeccioso), aunque si notan que empeora cuando la niña está nerviosa y tiene exámenes. Están preocupados porque el picor no la deja descansar por la noche y ¨se queda dormida en la clase¨.
- 52. Anamnesis Tolera todos los alimentos. Toma el pescado congelado. No tienen animales en el domicilio. Tiene dermatitis atópica que controla con cremas emolientes y, en ocasiones, con un corticoide tópico. Consultaron hace un mes y medio en urgencias pediátricas, donde le indican un antihistamínico (dexclorfeniramina) vía oral con el que mejora, pero en ¨cuanto se lo retiran, vuelven a aparecer las lesiones¨.
- 53. Examen Físico Xerodermia cutánea generalizada. Lesiones de rascado en flexuras de brazos y piernas. Presenta, en tronco, extremidades superiores e inferiores, múltiples lesiones habonosas, de pequeño diámetro, que confluyen entre sí y desaparecen a la digitopresión. Alguna lesión aislada en cara (zona malar) y leve angioedema palpebral bilateral. Sin afectación palmoplantar. Resto de exploración física sin alteraciones significativas.
- 54. Pruebas Complementarias • Dermografismo: negativo. • Analítica: • Hemograma, bioquímica (con perfil hepático), PCR y VSG. • Hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). • Complemento (C3, C4, C1 inhibidor). • Serología para virus Hepatitis B y C. • Radiografía de tórax. • Uroanálisis. • Coproanálisis (seriado). Todos los resultados con parámetros en rango normal.
- 56. Tratamiento Desloratadina 5mg: 1 comprimido cada 24 horas, todos los días durante 2 semanas y valoración por su pediatra.
- 57. Evolución A los 15 días acude a consulta, refiriendo parcial mejoría, por lo que se mantiene mismo tratamiento, pero a doble dosis (desloratadina 5mg: 1 comprimido vía oral cada 12 horas). A las 2 semanas (un mes desde el inicio del tratamiento): desaparición completa de las lesiones y control del prurito. Notan mejoría en la calidad del sueño y también de la dermatitis atópica.
- 58. ARTÍCULO
- 59. Prevalencia de urticaria crónica en una unidad médica Revista alergia México versión On-line ISSN 2448-9190. Rev. alerg. Méx. vol.68 no.3 Ciudad de México jul./sep. 2021 Epub 06-Dic-2021
- 60. Objetivos Determinar la prevalencia de urticaria crónica en pacientes atendidos en la Unidad de Medicina Integral; conocer el grupo etario con mayor afección por esta condición e identificar cuál es el sexo más afectado por esta patología. Los pacientes estudiados fueron atendidos en una unidad médica privada especializada en alergia en la ciudad de Tehuacán, Puebla. El presente estudio se realizó debido a la falta de información epidemiológica en la región y a la necesidad de realizar intervenciones específicas en estos pacientes.
- 61. Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, observacional y retrolectivo. Para la recolección de datos se revisaron expedientes clínicos de pacientes diagnosticados con urticaria crónica; el estudio se realizó en la Unidad de Medicina Integral de Tehuacán, única unidad médica privada especializada en alergología de la ciudad de Tehuacán, Puebla, en el periodo comprendido entre el primero de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2020. Durante este periodo se atendieron a 3548 pacientes con diversas patologías, de los cuales solo 398 pacientes fueron diagnosticados con urticaria crónica; finalmente se seleccionaron a solo 373 pacientes por medio de criterios de inclusión y exclusión.
- 62. Métodos Las principales variables recolectadas fueron el sexo: variable cualitativa, nominal y dicotómica (estableciendo una escala masculino-femenino, según el sexo biológico correspondiente); la edad: variable cuantitativa discontinua, agrupada por grupos etarios (lactantes, preescolares, escolares, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros y adultos mayores), así como patología alérgica diagnosticada, en este caso, urticaria crónica. La población estudiada fue mayoritariamente de la ciudad de Tehuacán y de comunidades aledañas.
- 63. Resultados En el periodo comprendido entre el primero de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2020, se atendieron 3548 pacientes, de los cuales 373 fueron diagnosticados con urticaria crónica; lo que equivale a una prevalencia de 10.5 %. Se encontró una edad media de la población de 26.05 años, con una desviación estándar de 20.03 años. En cuanto al género, se encontró que el sexo femenino fue el más prevalente, representando 59.5 % del total de la población estudiada; mientras que el sexo masculino representó 40.5 %. En el Cuadro 1 se muestran los resultados con mayor detalle.
- 64. Resultados Cuadro 1 Características demográficas de 373 pacientes estudiados con urticaria crónica Características demográficas Valores Edad (media ± DE*) 26.05 (20.03) Género (n (%)) Femenino 222 (59.5 %) Masculino 151 (40.5 %)
- 65. Resultados En cuanto a la prevalencia de urticaria crónica por año, se encontró un incremento significativo por año, con 41 casos reportados (11 %) en el año 2015, posteriormente con 62 (16.6 %) en 2016, 49 (13.1 %) en 2017, 75 (20.01 %) en 2018, 89 (23.9 %) y 57 (15.3 %) en los años 2019 y 2020 respectivamente; cabe señalar que el año con mayor prevalencia de urticaria crónica fue 2019. En la Figura 1 se muestran los resultados con más detalle.
- 66. Resultados
- 67. Resultados De acuerdo con la distribución por sexo, se observó que las mujeres presentaron mayor número de casos de urticaria crónica con respecto al sexo opuesto; el elevado número de casos fue registrado en todos los años a partir de la fecha de inicio del estudio.
- 68. Resultados En el año 2015 se presentaron 41 casos de urticaria crónica, siendo el año con menor número de casos registrados, de los cuales, 18 (43.9 %) correspondieron al sexo masculino y 23 (56.1 %) al sexo femenino. En el año 2016 se registraron 62 casos de la enfermedad, de los cuales, 38 (61.3 %) correspondieron al sexo femenino y 24 (38.7 %) al sexo masculino. En el año 2017 se registraron 49 casos de urticaria crónica, de los cuales, 27 (55.1 %) correspondieron al sexo femenino y 22 (44.9 %) al sexo opuesto.
- 69. Resultados En el año 2018 se registraron 75 casos de esta patología, de los cuales, 43 de ellos representaron 57.3 % de la población, correspondiendo al sexo femenino, mientras que 32 correspondieron al sexo masculino, representando 42.7 % del total de casos de ese año. En el año 2019 se presentaron 89 casos de esta patología, convirtiéndose el año con mayor número de casos registrados en este estudio, de los cuales 39 (43.8 %) correspondieron al sexo masculino y 50 (56.2 %) al sexo femenino. En el año 2020 se presentó un total de 57 casos de urticaria crónica, de los cuales 41 (71.9 %) correspondieron al sexo femenino y 16 (28.1 %) al sexo masculino. Los datos obtenidos se describen con mayor detalle en la Figura 2.
- 70. Resultados
- 71. Resultados Por lo que se refiere a la distribución por edades, la prevalencia de urticaria más alta encontrada para los límites de edad en el año 2015 fue de 43.9 % (18 casos de los 41 reportados en ese año), siendo los adultos jóvenes (20-35 años) los más afectados, seguidos por los adolescentes (10-19 años) con ocho casos, representando 19.5 % y los adultos maduros (36-59 años) con siete casos (17.1 %). En el año 2016, el grupo etario más afectado fue el de adultos maduros con 16 casos de los 62 reportados aquel año, representando 25.8 % del total de casos, seguidos por los adultos jóvenes con 14 casos (22.6 %) y los adolescentes con ocho casos (12.9 %).
- 72. Resultados En el año 2017 nuevamente los adultos jóvenes se situaron como el grupo etario más afectado por esta patología con 13 casos de los 49 registrados en ese año, representando 26.5 %, seguidos por los adolescentes con 9 (18.4 %) y los adultos maduros con ocho (16.3 %); similarmente en los años 2018 y 2019 los adultos jóvenes fueron los más afectados, seguidos por los adultos maduros y adolescentes. En el año 2020, los adultos maduros fueron los más afectados con esta patología, representando 31.5 % (18 casos), seguidos por los adultos jóvenes y los adolescentes con 17 (29.8 %) y nueve casos (15.7 %) respectivamente; en tanto que los preescolares y los adultos mayores fueron los grupos etarios con menor afectación, representado 1.7 % (1 caso) cada uno. En el Cuadro 2 se muestran los hallazgos con mayor detalle.
- 73. Resultados Grupo etario 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Frec . % Frec. % Frec % Frec. % Frec. % Frec. % Lactantes 1 2.4 9 14.5 9 18.4 7 9.3 10 11.2 5 8.7 Preescolares 0 0 6 9.7 1 2 3 4.0 10 11.2 1 1.7 Escolares 4 9.8 3 4.8 6 12.2 11 14.7 5 5.6 6 10.5 Adolescente 8 19.5 8 12.9 9 18.4 14 18.7 14 15.7 9 15.7 Adulto joven 18 43.9 14 22.6 13 26.5 23 30.7 22 24.7 17 29.8 Adulto maduro 7 17.1 16 25.8 8 16.3 15 20.0 19 21.3 18 31.5 Adulto mayor 3 7.3 6 9.7 3 6.1 2 2.7 9 10.1 1 1.7 Total 41 100 62 100 49 100 75 100 89 100 57 100 Resultados
- 74. Discusión Es importante que las unidades médicas especializadas en alergología conozcan la prevalencia de la urticaria crónica en su región y comunidades aledañas, en este caso la región de Tehuacán Puebla, ya que permite identificar la población en riesgo, los agentes causales y los alérgenos que participan en el desarrollo de la enfermedad; con el fin de desarrollar intervenciones específicas para prevenir el desarrollo de la enfermedad y sus futuras consecuencias tanto en la calidad de vida del paciente como en el impacto económico del mismo. La prevalencia de UC encontrada en este estudio en el periodo comprendido entre el primero de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2020 fue de 10.5 %, muy por encima de lo descrito en diferentes estudios, esto se debe a que la población atendida en nuestra unidad médica en su mayoría padece únicamente enfermedades alérgicas. La prevalencia por año de urticaria crónica se muestra en la Figura 1.
- 75. Discusión En la Figura 1 se observa la prevalencia más alta de urticaria crónica en el año 2019 con 89 casos, representando 23.9 %, seguida del año 2018 con 75 (20.1 %), 2016 con 62 (16.6 %), 2020 con 57 (15.3 %), 2017 con 49 (13.1 %) y el año 2015 con 41 (11 %); con base en estos datos se puede señalar que la prevalencia de UC ha sufrido un incremento anual. En el año 2020 solo se registraron 57 casos de UC, así como una disminución global del número de pacientes atendidos usualmente en la unidad médica como resultado de la contingencia sanitaria ocasionada por el virus SARS-CoV-2. La media de edad encontrada en nuestro estudio fue 26.05 ± 20.03 años. Si bien este rango de edad no concuerda con los hallazgos publicados por Arias Cruz A et al.4 (edad media de 39.9 años ± 15.6) o por lo encontrado por Hernández Ochoa C et al.15 (edad media de 33.92 años ± 16.8); sí se encuentran dentro de la tercera y quinta décadas de vida, similar a lo descrito por la bibliografía.
- 76. Discusión Con respecto al sexo, en nuestro estudio se encontró que la mayoría de los pacientes estudiados fue del sexo femenino (59.5 %), con razón de 1.4:1 con respecto al sexo masculino (40.5 %). Estos hallazgos son similares a lo descrito en la bibliografía y en múltiples publicaciones; como en lo encontrado por Arias Cruz A et al.4 en donde la proporción de mujeres fue 58.3 % y 41.7 % para los hombres, con una relación mujer-hombre de 1.4:1; o en lo descrito por Cruz Hernández A et al.5 en donde la proporción para el sexo femenino fue de 68.2 % y 21.8 % para el sexo masculino.
- 77. Discusión Al clasificar a la población de acuerdo con grupos etarios, se puede observar que los grupos más afectados por la UC fueron de: 19 a 34 años (adultos jóvenes) y los de 35 a 59 años (adultos maduros), seguidos por los adolescentes; datos similares se encontraron en lo publicado por Hernández Ochoa C et al.15 en donde los grupos más prevalentes de UC fueron los de: 20 a 30 años y 41 a 50 años. Con estos datos podemos asegurar que la edad usual de aparición de la UC es entre 20 a 50 años. En cuanto a las poblaciones más jóvenes se encontró que en el año 2015 la prevalencia de UC en lactantes y escolares fue de 2.4 % y 9.8 % respectivamente, alcanzando una prevalencia en el año 2019 de 11.2 % para lactantes y 5.6 % para escolares; con estos datos se afirma que la prevalencia de UC en lactantes y escolares ha aumentado significativamente en los últimos años.
- 78. Conclusiones Los resultados obtenidos en la presente investigación reflejan datos semejantes a los reportados en diferentes investigaciones. En nuestra unidad médica la prevalencia de UC en la consulta fue de 10.5 %. Además, la urticaria crónica fue más frecuente en el sexo femenino a una razón de 1.4:1 con respecto al sexo masculino. La prevalencia de UC ha aumentado significativamente en los últimos años y en especial en pacientes jóvenes (lactantes, preescolares y escolares). El grupo de edad más afectado por la UC es de 19 a 34 años y de 35 a 59, la edad usual de aparición de la UC es entre 20 a 59 años. Este estudio constituye un referéndum para posteriores investigaciones acerca de esta enfermedad en la región de Tehuacán, Puebla, contribuyendo a enriquecer la información epidemiológica con la que actualmente se cuenta y de esta manera, generar medidas específicas inclinadas a contribuir el mejor control de la enfermedad.