PROA en centros residenciales, ¿por dónde podemos empezar?

PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL
USO DE ANTIBIÓTICOS (PROA) EN
CENTROS SOCIOSANITARIOS:
¿POR DÓNDE PODEMOS EMPEZAR?
Curso PROA en atención primaria y centros sociosanitarios. Plan de Salud de Castilla-La Mancha 2025. Talavera de la Reina, 27 y 28 de abril de 2022.
Cecilia Calvo Pita
Equipo técnico de atención a la cronicidad y coordinación sociosanitaria
Servei de Salut de les Illes Balears

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Tabla extraída de “El reto de los cuidados sociosanitarios intermedios: mapa de recursos y propuestas de futuro”. Informe IDIS 2016.
Centros sociosanitarios: ámbito social y ámbito sanitario

PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL
USO DE ANTIBIÓTICOS (PROA) EN
CENTROS RESIDENCIALES:
¿POR DÓNDE PODEMOS EMPEZAR?
Curso PROA en atención primaria y centros sociosanitarios. Plan de Salud de Castilla-La Mancha 2025. Talavera de la Reina, 27 y 28 de abril de 2022.
Cecilia Calvo Pita
Equipo técnico de atención a la cronicidad y coordinación sociosanitaria
Servei de Salut de les Illes Balears

GUIÓN
•Descripción de las personas y de las residencias
•¿Por qué son necesarios los PROA en residencias?
•Priorización de oportunidades de mejora
•Marco para el desarrollo de los PROA en residencias
•Cartera de servicios del PROA en residencias
•Conclusiones

En 2019, nuestra estimación indica que viven por término medio en
residencias de mayores 322.180 personas de 65 y más años.

Características de las personas que viven en residencias
Imágenes extraídas de “Bases conceptuals i model d’atenció per a les personesfràgils, amb cronicitat complexa (PCC) o avançada (MACA)”. Generalitat de Cataluyna 2020.
Mayor riesgo de infecciones
Reservorio de bacterias multirresistentes
Polimedicación
Mayor riesgo de eventos adversos por medicamentos
• Pacientes crónicos complejos o con cronicidad avanzada
• Fragilidad
• Alto grado de dependencia
• Elevado consumo de recursos sanitarios

Características generales de las residencias
Dependencia de Servicios
Sociales
• Necesidad de coordinación
con el sistema sanitario.
• Necesidad de evolución hacia
una atención integrada.
Gran variabilidad entre
diferentes residencias
• Organización, recursos,
profesionales.
• Titularidad y gestión
(predominio del sector
privado concertado).
Recursos económicos y
materiales
• Escasos medios para la
asistencia sanitaria.
• Dotación tecnológica
insuficiente.
Recursos humanos
• Poca capacidad para fidelizar
a profesionales sanitarios.
• Sin oferta de formación
continuada.
• Predominio del personal de
atención directa con baja
cualificación.
Espacios arquitectónicos
• Las personas conviven
estrechamente.
• Dificultad para los
aislamientos.
• Tendencia a la creación de
grupos de convivencia.
Cultura de calidad y
seguridad del paciente
• Escasa percepción de la
problemática relacionada con
el uso de medicamentos y la
generación de resistencias
antimicrobianas.
Interoperabilidad de
sistemas de información
• Profesionales de la residencia
sin acceso a la HCE.
• Información clínica
“secuestrada” en programas
informáticos de las
residencias.
Utilización de los
medicamentos
• En ocasiones, sin acceso a
receta electrónica (diferente
profesional valora y
prescribe).
• Dificultades para la gestión de
los medicamentos.
• Administración en comedor
por personal gerocultor.

Características de la asistencia sanitaria que se presta en residencias
Enfermera
•Enfermera propia.
•Apoyo de las enfermeras
del centro de salud.
•Equipos sanitarios del
servicio de salud
específicos de residencias.
Médico
• Medico propio
• Médico del centro de
salud.
•Equipos sanitarios del
servicio de salud
específicos de residencias.
farmacéutico
•Depósito dependiente de
una oficina de farmacia.
•Depósito dependiente de
un servicio de farmacia.
 Acceso al laboratorio de
microbiología
 Acceso a pruebas
complementarias
(movilización del paciente)
 Acceso a revistas científicas,
protocolos y
recomendaciones
 Acceso a los medicamentos
(terapia intravenosa)
Apoyo deficiente
desde el sistema
sanitario

¿Por qué son necesarios los
PROA en las residencias?

Elevado consumo de antimicrobianos
the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) initiated surveillance of
HAIs and antimicrobial use in European LTCFs with point prevalence surveys (PPSs) under
the Healthcare Associated infections in Long-Term Care facilities (HALT) projects in 2010,
2013 and, most recently, in 2016–17.
In the present study, we investigated the prevalence and characteristics of antimicrobial
use and antimicrobial stewardship indicators in European LTCFs reported in the third
European PPS of HAIs and antimicrobial use in LTCFs (HALT-3) in 2016–17.
Only data from general nursing homes (providing principally care to seniors with severe
illnesses or injuries), residential homes (facilities usually providing personal care,
housekeeping and three meals a day) and mixed LTCFs (providing mixed services for
elderly or other resident populations) were considered for analysis.
Spain reported that post-acute care residents were commonly included to the surveyed
population.

Empleo inadecuado de antimicrobianos
 70% - 78% de los residentes reciben
al menos un tratamiento antibiótico al
año.
 50% de los tratamientos antibióticos
son innecesarios.
 75% de los antibióticos no se
prescriben adecuadamente.
 La duración de los tratamientos
suele ser mayor de lo necesario.
 Gran variabilidad entre centros en la
prescripción de antibióticos.

Estudio de utilización de medicamentos y adecuación en una
residencia de mayores de Navarra con depósito de medicamentos
dependiente de Servicio de Farmacia (con validación farmacéutica)
durante 3 meses:
o El 54% de los pacientes recibieron al menos un tratamiento con
antibióticos, pero un paciente recibió 5.
o Los antimicrobianos más empleados son las quinolonas, los antifúngicos
tópicos, la amoxicilina-clavulánico y la fosfomicina trometamol (2 dosis).
o Elevado empleo de colirios y gotas óticas con antimicrobianos (y
corticoides).
o En el 52% de los casos, el diagnóstico no estaba bien establecido.
o La selección del antimicrobiano sólo era adecuada en el 46% de los casos
en los que estaba claro el diagnóstico, tomando como referencia la Guía
de Aljarafe.

Microorganismos multirresistentes (MMR) de especial relevancia epidemiológica en Centros Sociosanitarios. Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe
Residencias como reservorios de microorganismos multiresistentes

Estudio realizado en la región de Ontario (Canadá) con 607 residencias,
110.656 personas mayores:
o Gran variabilidad en el empleo de antibióticos entre diferentes centros
residenciales.
o En los centros en los que más se emplean los antibióticos, más eventos adversos
se producen: diarrea por Clostridium difficile, infecciones por microorganismos
multirresistentes, reacciones alérgicas y RAM por antibióticos.
El empleo de antibióticos en las residencias causa numerosos eventos
adversos en una población de elevada fragilidad.
Antimicrobianos como causa de eventos adversos

Las
causas
Diagnóstico
presuntivo en
muchas ocasiones
Dificultad de acceso a
pruebas complementarias
y microbiología
Empleo de ATB
en cuadros
víricos
Tratamiento
empírico
(incluso
retratamientos)
Tratamiento de
colonizaciones
(bacteriuria
asintomática)
Formación
insuficiente de
los profesionales
prescriptores
Demandas de
familiares y
gerocultores
Sin acceso a los
sistemas de
prescripción
Administración
y posologías de
tratamientos

Priorización de
oportunidades de mejora

Priorización basada en principios de uso de antibióticos
Relevancia Dificultades
Tratamiento antibiótico
empírico
• Supone la mayor parte de las prescripciones
antimicrobianas.
• El régimen antimicrobiano empírico con el
que se inicia la antibioterapia tiene altas
probabilidades de mantenerse durante toda la
duración del tratamiento de la infección.
• Incertidumbre clínica.
• Deficiente acceso a pruebas de imagen y microbiología.
• No se emplean las guías de referencia.
• Interferencia de múltiples factores en la toma de
decisiones.
Adecuación diagnóstico-
tratamiento
• Muy baja en el diagnóstico diferencial de
múltiples síndromes clínicos: bacteriuria
asintomática, gripe.
• Permitiría evitar tratamiento antibiótico en
procesos de etiología viral y bacteriana que se
autolimitan.
• Incertidumbre diagnóstica.
• Déficit de formación de los profesionales.
• Necesidad de pruebas de diagnóstico rápido.
• Prescripción inducida desde urgencias.
• Escaso tiempo de consulta e incluso, en ocasiones,
ausencia de valoración médica.
• Falta de información sobre epidemiología local de
resistencias.
Dosificación y duración
de los tratamientos
antibióticos
• Probablemente sería la forma más segura de
disminuir presión antibiótica.
• Duración excesiva de los tratamientos.
• Dosis y posología inadecuadas.
Cumplimiento correcto
del tratamiento
• Sería la más eficaz de asegurar el éxito clínico
y evitar aparición de resistencias.
• Errores en la administración: no respetar la posología
adecuada, errores de dosificación, incorrecta
manipulación de la forma farmacéutica.

Priorización basada en síndromes infecciosos
Relevancia Dificultades
Infecciones urinarias • Gran oportunidad de mejora: exceso de
indicación (bacteriuria asintomática) y de
espectro con uso de fármacos estratégicos.
• Empleo de sondaje urinario y profilaxis en
los cambios de sonda.
• ITU de repetición.
• Falta de acceso al urocultivo.
• Presencia de enterobacterias multirresistentes.
Infecciones respiratorias • Elevada prescripción de antibióticos, en su
mayor parte por sospecha clínica
(neumonías).
• Exceso de indicación, de espectro y de
duración de tratamiento.
• Alto índice utilización de antibióticos en
infecciones no bacterianas.
• Dificultad para la consecución de diagnóstico
microbiológico (alto grado de empirismo).
• Imposibilidad para la realización de pruebas de imagen.
• Falta de disposición de pruebas de diagnóstico rápido
(Streptotest, proteína C reactiva).
Infecciones de piel y partes
blandas
• Oportunidad de optimizar el uso de
antibióticos clásicos.
• Uso inadecuado en úlceras cutáneas (predominio de
UPP).
• Uso de antibióticos tópicos.
• Uso de antifúngicos tópicos sin diagnóstico bien
establecido.

Priorización basada en antibióticos
Grupo terapéutico Empleo inadecuado
Quinolonas • Espectro, comodidad posológica (levofloxacino).
Amoxicilina-clavulánico • Cobertura empírica de bacterias NO productoras de betalactamasas.
Macrólidos • Comodidad posológica (azitromicina).
Fosfomicina trometamol • Posología inadecuada (2 dosis en ITU no complicada).
Cefalosporinas de 3ª generación • Espectro.
Antifúngicos tópicos • Diagnostico no bien establecido.
Colirios antibióticos • Cuadros víricos.

Líder y equipo PROA
Cartera de servicios del PROA
Plan de evaluación del PROA
Marco para el desarrollo
de los PROA en residencias

Incorporación al Plan Nacional (PRAN)
Impulsado por la AEMPS y el Ministerio de Sanidad. ¿Debería implicarse también al Ministerio de Derechos Sociales?

Apoyo y coordinación institucional

Sistema
sanitario
Farmacéutico S. farmacia
Hospital de
agudos
enfermera
gestora de casos
Equipo de
salud mental
Hospital de
atención
intermedia
internista/geriatra
de referencia
Equipo de
atención
primaria
Fisioterapéuta
Médico
Enfermera
TCAE/gerocultora
Trabajador
social
Terapéuta
ocupacional
Psicólogo
Medio
residencial
*Modificado de Model d’Atenció Farmacèutica per a les persones que viuen en residències de Catalunya. Barcelona, setembre de 2017.
Rediseño del modelo de atención a personas que viven en residencias

Estructura del PROA y política antibiótica
Referente PROA
Comisión o equipo
PROA
Seguimiento/revisión
de los tratamientos
iniciados
Obligatoriedad de
registrar la indicación
del tratamiento
antibiótico en los
tratamientos empíricos
Disponibilidad de
recomendaciones de
tratamiento
(perfil de resistencias
locales)
Monitorización del
consumo de
antimicrobianos
Sistemas de
Información de
soporte al PROA
Indicadores de Proceso y Estructura de Programas PROA (PRAN)

o Compromiso de liderazgo: apoyo institucional y
los responsables de la organización.
o Responsabilidad: profesional referente del PROA
(médico, enfermera o farmacéutico).
o Acceso a farmacéutico consultor u otros
profesionales expertos.
o Acción: implementar al menos alguna estrategia
del PROA.
o Monitorización de indicadores: consumo de
antibióticos, RAM, resultados clínicos
o Retroalimentación: proporcionar información
sobre el consumo de antibióticos y las
resistencias a los profesionales.
o Formación: a profesionales, residentes y familias.

¿Estamos preparados para
evaluar y medir el cambio?
Identificación de las personas que viven en residencias
en los sistemas de información del servicio de salud

Reducción del 14% en el
consumo de antibióticos

Guías de
tratamiento
adaptadas al
perfil local de
resistencias
Formación,
comunicación y
sensibilización
Monitorización
de indicadores
Revisión de
prescripciones/
auditorías
Cartera de servicios del PROA
Investigación

Guías de tratamiento con adaptación local
Guía Farmacoterapéutica en aquellas
residencias que son depósito
dependiente de un Servicio de Farmacia
o disponen de servicio propio.

Formación, comunicación y sensibilización

Recomendaciones para el empleo de
pautas cortas de antibióticos
Recomendaciones de la Guía Terapéutica
de Aljarafe

Monitorización de indicadores
¿Dónde?
Indicadores de
consumo de ATB
Indicadores de
resistencia

En Australia se ha realizado una encuesta
nacional para evaluar la prescripción de
antimicrobianos en el entorno residencial.

Revisión de prescripciones - auditorías
Equipo PROA Validación farmacéutica

• Es preciso el apoyo de las instituciones de los ámbitos sanitario y social para
que puedan implantarse los PROA en residencias.
• Los PROA en residencias deben enmarcarse en un modelo de
colaboración/integración asistencial entre el sistema sanitario y el residencial.
• Cada residencia es diferente y su PROA deberá ser adaptado en función de su
situación de partida y posibilidades.
• La combinación de diferentes intervenciones es la mejor estrategia para iniciar
un PROA en residencias.
Conclusiones

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