PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

DR. RAMIREZ CABRERA JUAN UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA 2008

¿ Como sabe usted que viene bien el bebé, si él está adentro y todos estamos afuera?

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES PRUEBAS BIOQUIMICAS: Dosaje materno de ALFA FETO PROTEINA Dosaje materno de ESTRIOL en orina 24 horas MONITOREO FETAL ELECTRONICO Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto PERFIL BIOFISICO ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ALFA FETO PROTEINA Es la proteína fetal plasmática principal. Producción: saco vitelino embrionario y en el hígado fetal. Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente No se conocen con precisión las funciones biológicas de esta proteína fetal.

ALFA FETO PROTEINA Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto. Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

ALFA FETO PROTEINA Nivel elevada: se asocia a aborto espontáneo, malformaciones congénitas inespecíficas, sufrimiento fetal intraparto, calificaciones de Apgar bajas al minuto e inexplicables y muerte neonatal por causa inaparente. De acuerdo con lo anteriormente expresado la cuantificación de la alfa proteína sérica sea elevada o baja, sirve para alertar al clínico y para que con un buen juicio determine la necesidad imperiosa de otros estudios que confirmen o desechen el riesgo fetal

ESTRIOL MATERNO URINARIO Tiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas en la orina de 24 horas. Por eso se prefiere la radioinmuno valoración del estriol plasmático; pero también para que tenga valor acerca del bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios repetidos, Sigue siendo una prueba útil, pues una merma aguda de la producción de estriol debe alertar al obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria, debido a que el feto mismo interviene en la formación de estriol placentario al aportar la dehidroepiandrosterona (precursor de esteroides que se forma en la suprarrenal del feto).

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO Método que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto además a las contracciones uterinas. Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no estimulado NST estimulado ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las contracciones. Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto Intermitente

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO EXTERNO

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB): - La frecuencia que predomina en un trazado ACELERACION: - Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB DESACELERACION: - Disminución de mas de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB VARIABILIDAD: - Oscilación de la FCF entre latido a latido MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

DESACELERACIONES: 3 tipos de caídas transitoria de la FCF - DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas - DIPS tipo II o desaceleraciones tardías - DIPS umbilicales o desaceleraciones variables MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

DESACELERACIONES TEMPRANAS: - Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después y tienen un decalage corto - Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical - Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afección fetal - Sin embargo con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

DESACELERACIONES TARDÍAS: Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2) Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo. Auscultar al feto durante e inmediatamente después de la contracción uterina, observándose que en coincidencia con la acmé de la contracción o durante el período de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendiéndose durante todo el período de relajación - Luego la FCF se va acelerando y antes de la contracción siguiente retoma los valores basales MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO DIPS II = SFA

DESACELERACIONES VARIABLES DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído. Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago. Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal……… SFA. los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duración inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

DIPS O DESACELERACIONES: La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la contracción y el fondo del dip La recuperación es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la línea de base MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

MONITOREO FETAL ELECTRONICO Patrones De Interpretación PATRÓN NORMAL - Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB): 110-160 - Variabilidad moderada: 5 - 25 lpm - Aceleraciones presentes PATRÓN SOSPECHOSO : - Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm - Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40 min - Desaceleraciones variables simples* persistentes o complicadas** aisladas. - Desaceleraciones tardías en <50% contracciones (30 min) PATRÓN PATOLÓGICO: - Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm - Variabilidad indetectable (<5 lpm) por más de 40 min. - Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria. - Desaceleraciones tardías en > 50% contracciones, especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria - Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min.

TEST NO STRESANTE Detectar las variaciones que la FCF experimenta habitualmente en condiciones normales y ante el exclusivo movimiento espontáneo fetal. La FCF no es lineal sino que una acción sincrónica del simpático y el parasimpático, alterna disminución y aumento de la frecuencia, lo que la hace variable, como asimismo reacciona con brusca, rápida y corta elevación de la frecuencia ante movimientos del feto, lo que la hace reactiva. La paciente en posición semisentada, con buen nivel de glucosa, en lugar tranquilo y confortable, y con una duración de 20 minutos. Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir en horario distinto al efectuado en 4 horas.

Los resultados de la cardiotocografía basal o non stress test (NST) se pueden clasificar como : · PRUEBA REACTIVA : 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos. · PRUEBA NO REACTIVA : 1 o ningún ascenso de la FCF. · PRUEBA INSATISFACTORIA : la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo. TEST DE CARDIOTOCOGRAFÍA ESTIMULADA: - Test de la estimulación VIBROACÚSTICA se interpreta como: · PRUEBA POSITIVA : Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos. Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos. · PRUEBA NEGATIVA : Ausencia de respuesta. TEST NO STRESANTE

TEST NO STRESANTE TEST NO ESTRESANTE REACTIVO MOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

TEST ESTRESANTE - Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas (Test de Posé, OCT). - Las contracciones uterinas provocan disminución temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinan éstasis en el espacio intervelloso …… privación de oxígeno. - Algunos segundos después de las contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles anteriores, configurándose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por las metrosístoles. - Puede evaluarse como; . PATRON NORMAL : Si es adecuada la reserva placentaria (función respiratoria placentaria normal), la disminución en la oxigenación será bien tolerada y la FCF no sufrirá alteraciones significativas . PATRON PATOLOGICO : Se evidencian DIPS II tardíos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

TEST ESTRESANTE En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal de oxígeno puede estar comprometida, por lo que la disminución de la PO2 luego de cada contracción uterina sobrepasa su nivel crítico (18 mmHg), desencadenando las desaceleraciones de la FCF. el Test de Posé tiene por objetivo probar la reserva de oxígeno fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que simulan el trabajo de parto. Existen 2 técnicas utilizadas para la realización del TTCU: Test de la oxitocina (Test de Posé) y la prueba de la estimulación del pezón mamilar.

TEST ESTRESANTE - Consiste en una estimulación de las contracciones uterinas, administrando oxitocina en goteo hasta alcanzar por lo menos 10 contracciones de 30 mm de mercurio. - Si con las contracciones se produjeran Dips II en una proporción del 50% o más (5 de 10), se considera que las contracciones uterinas, son potencialmente nocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria disminuida, - Por lo tanto durante un trabajo de parto que conlleva gran cantidad de contracciones, y seguramente de intensidades superiores a los del OCT, provocarían SFA, por hipoxia y acidosis, con lo que contraindicaría el parto vaginal.

Monitoreo Fetal Electrónico MONITOREO BASAL DINAMICA UTERINA ESPORADICA, NO HAY DESACELERACIONES

Monitoreo Fetal Electrónico PATRON NORMAL ACELEACIONES, NO HAY DESCACELERACIONES CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS

Monitoreo Fetal Electrónico TEST ESTRESANTE PATOLOGICO DESCALERACIONES TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA

Monitoreo Fetal Electrónico VARIABILIDAD DISMINUIDA

Monitoreo Fetal Electrónico PATRON NORMAL

Monitoreo Fetal Electrónico TAQUICARDIA FETAL VARIABILIDAD DISMINUIDA

Monitoreo Fetal Electrónico PATRON SINUSOIDAL

MONITOREO INTRAPARTO - Clínico - M. F. E. Intraparto Contínuo - M. F. E. Intraparto Intermitente

INTERPRETACION DE MONITOREO INTRAPARTO

Dellinger 2000 (NICHD 1997) Patrón Normal (70% casos) FCB 110-160. Variabilidad mínima – moderada Sin desaceleraciones ó Desaceleración temprana leve/moderada ó Desaceleración variable leve Feto sano Asegura bienestar fetal

Dellinger 2000 (NICHD 1997) Patrón Estrés Fetal (29% casos) FCB >160 lpm ( > 5 min) Desaceleración variables moderada / severa en Nº > 5 con variabilidad mínima – moderada ó Desaceleración tardía en Nº > 5 con Variabilidad mínima – moderada ò Patrón sinusoidal Plan: Vigilancia – Otras pruebas

Dellinger 2000 (NICHD 1997) Patrón Distrés Fetal (1% casos) FCB < 110 lpm ( > 5 min) Desaceleraciones variables moderadas / severas en Nº > 5 SIN Variabilidad ó Desaceleración tardía en Nº > 5 SIN Variabilidad ó Patrón sinusoidal ó FCB 110 a 160 lpm sin variabilidad y sin aceleraciones Patológico Parto pronto por la mejor vía

Monitoreo Fetal Electrónico DESASCELERACION TARDIA TAQUISTOLIA UTERINA

Monitoreo Fetal Electrónico DESACELERACIONES TEMPRANAS

Monitoreo Fetal Electrónico DESACELERACION VARIABLE

Monitoreo Fetal Electrónico BRADICARDIA FETAL

Monitoreo Fetal Electrónico TAQUICARDIA FETAL HIPERTON IA UTERINA

Perfil Biofísico Fetal - Método basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados órganos blanco. Prueba de Manning - Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC - Observación conjunta de variables fetales a través de la ecografía y el monitoreo electrónico.

Perfil Biofísico Fetal FISIOLOGIA : Sistema nervioso central regula actividad biofísica Centros específicos con sensibilidad diferente a hipoxemia Movimientos corporales 8 semanas Movimientos respiratorios 12 - 14 semanas Reactividad cardiaca 18 - 20 semanas Centros Sensibles a Acidemia 17 semanas Actividad normal  no hipoxemia No actividad descartar hipoxemia Ciclos de sueño actividad: 20 minutos Tiempo promedio de prueba 8 minutos Oligohidramnios

Perfil Biofísico Fetal ACTIVIDADES BIOFISICAS: Movimientos corporales Movimientos respiratorios Frecuencia cardiaca fetal Volumen liquido amniótico Grado placentario Tono fetal Micción Succión Peristaltismo Movimientos del cristalino

Perfil Biofísico Fetal INDICACIONES: Embarazos de alto riesgo Prueba sin contracción No Reactiva Parto Vaginal Disminución movimientos fetales METODO: Uso de NST si variables biofísicas anormales Rastreo de 30 minutos Evaluar anatomía fetal y entorno Frecuencia de acuerdo a situación clínica

Perfil Biofísico Fetal SON CINCO PARÁMETROS: - NST - Cantidad de líquido amniótico - Tono muscular fetal - Movimientos respiratorios fetales Movimientos corporales. - Cada uno de estos parámetros tiene una puntuación de 0 y 2 puntos - Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.

Perfil Biofísico Fetal Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos) Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg du- Ausencia o menor de 30 seg rante 30 min de observación Movimientos corporales (MFC) Al menos 3 movimientos (cuerpo/ Menos de 3 miembros) en 30 min Tono (TF) Al menos un episodio de extensión- Ausencia extensión-flexión parcial flexión (miembros o tronco). Aper tura y cierre de mano Reactividad fetal (CTG) Al menos dos episodios de acelera- Menos de 2 aceleraciones ciones asociadas a movimientos fetales durante 20 min Líquido amniótico Al menos una cisterna de más Menos de 2 cm de 2 cm De manning y Plet, 1980. Resultado normal: 8-10 Resultado dudoso: 6 Resultado anormal: 0-4 Puntuación

Perfil Biofísico Fetal INTERPRETACIÓN: 8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia. 4 - 6 puntos: sospecha de asfixia crónica 0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica.

Perfil Biofísico Fetal MÉTODOS MODIFICADOS: Uso selectivo prueba sin estrés Uso índice liquido amniótico Test no estresante mas índice de liquido amniótico (Edem y cols). Perfil Biofísico mas grado placentario Movimientos corporales mas movimientos respiratorios Perfil Biofísico progresivo

Perfil Biofísico Fetal Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo, para que no influya la inmadurez extrema del SNC fetal. Tiene una superior resultado en cuanto a especificidad y sensibilidad que cualquier si se evalúan los parámetros aisladamente. Prueba dinámica: la presencia o ausencia de actividades biofísicas fetales, representan el equilibrio ácido base fetal en el momento del estudio. El primer parámetro que acusa el comienzo de un proceso de acidosis fetal es el NST. El último parámetro en comprometerse es el tono fetal, Su ausencia marca el máximo grado de hipoxia. La disminución del líquido amniótico es la más representativa prueba de deterioro fetal. La presencia de oligoamnios debe plantear la posibilidad de interrupción del embarazo.

DOPPLER COLOR Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguíneo Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica: RCIU, hipertensión El color refleja la dirección del flujo sanguíneo respecto al transductor

DOPPLER COLOR ULTRASONIDO DOPPLER: Es una nueva tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo en la circulación fetal y uteroplacentaria. La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler característicos. La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal.

DOPPLER COLOR El flujo que se acerca al transductor : ROJO El flujo que se aleja al transductor: AZUL Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLO NARANJA

  V m/S D f = 2fv cos c

DOPPLER COLOR - Detecta presencia y dirección del flujo en un vaso - Diferencia flujo laminar o turbulento - Valora grado de resistencia que el flujo tiene que vencer para alcanzar un órgano

Doppler de arteria cerebral media: polígono de Willis

DOPPLER COLOR INDICES: Nos dan una información cualitativa del flujo. Existe un flujo sistólico y flujo diastólico Índice de Resistencia o Pourcelot (IR) Índice de Pulsatilidad (IP) Índice Sístole/Diástole (S/D) Índice de Conductancia (IC)

DOPPLER COLOR INDICE CEREBRO/PLACENTARIO (ICP): Resistencia cerebral media/ Resistencia umbilical Lo normal es mayor que 1 En gestación patológica: hipoxia crónica el ICP disminuye pudiendo ser menor a 1

Cociente cerebro placentario normal >1.0

DOPPLER COLOR La onda pulsátil resultante es bifásica, con un pico (sístole) y un valle (diástole). La sístole tiene un componente acelerativo y uno desacelerativo.. La relación S/D (sístole/diástole) es un parámetro de la resistencia que debe vencer el flujo. Una gran resistencia se asocia con alta pulsatilidad y valores reducidos de la velocidad del flujo diastólico. Una onda fisiológica presenta una imagen con la sístole y sus dos componentes, el acelerativo y el desacelerativo y la diástole. El componente acelerativo está en relación con la fuerza contráctil del corazón y el desacelerativo con la complacencia de la pared del vaso y la distancia al corazón. Mediante esta técnica se miden los índices de resistencia. El componente diastólico es la representación de la resistencia periférica.

DOPPLER COLOR La relación S/D , puede considerarse un parámetro de las resistencias que debe vencer el flujo diastólico y no debe superar los 2.6 luego de la semana 24, en la arteria uterina. Notch , se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistólica y la diastólica. Puede ser fisiológica o patológica según la edad gesica o patológica según la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se considera patológico, en la arteria uterina . El Flujo Reverso , que es una inversión del flujo, es siempre patológico. el signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole. Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la renal y la cava inferior de la madre y la cerebral media, anterior y posterior, la carótida interna y la umbilical del feto, siendo la de elección la cerebral media. La patología obstétrica que mayor indicación tiene de uso del método es la hipertensión, como asimismo todas las causas de SFC.

DOPPLER COLOR EFECTO PROTECTOR CEREBRAL: En hipoxia crónica como RCIU, preeclampsia, HTC crónica Aumenta flujo cerebral mediante una disminución de la resistencia vascular intracraneal Disminuye el flujo mediante un aumento de la resistencia en el resto del territorio fetal y cordón umbilical

DOPPLER COLOR ECO DOPPLER EN RCIU: Muy útil si la causa de RCIU es insuficiencia placentaria Es complemento de la biometría fetal para el Dx de RCIU Predice la capacidad del feto para soportar una situación de stress ( trabajo de parto)

DOPPLER COLOR HIPOXIA FETAL: DISMINUCION , AUSENCIA O INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO

DOPPLER COLOR HIPOXIA FETAL: PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO

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