Psicoterapia de apoyo
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Este documento describe la terapia de apoyo psicológico. Se define como una técnica terapéutica basada en una relación positiva entre terapeuta y paciente, en la que el terapeuta brinda constante apoyo para aliviar emociones negativas y ayudar a resolver problemas actuales. El documento explica los objetivos, principios, técnicas, etapas y evaluación de esta terapia, la cual se enfoca en brindar seguridad y perspectiva positiva al paciente.
Psicoterapia de apoyo
- 2. ANTECEDENTES PSICOTERAPIA DE APOYO (PA) La psicoterapia de Apoyo procede de la tradición psicoanalítica y se desarrolla a partir de los años 1940 debido a las dificultades de la aplicación de la técnica Psicoanalítica en pacientes con TBP. El tratamiento se estructura a través de objetivos Claros y definidos con una gran actividad y dirección por parte del terapeuta y focalizada en el funcionamiento de la vida cotidiana del paciente. No se hace uso de interpretaciones pero se dan al paciente explicaciones acerca de sus necesidades, temor al abandono, necesidad de expresar sus sentimientos (intensa rabia e ira) y siempre con el objetivo de que pueda vincular los estados emocionales con estos sentimientos y se permita expresarlos verbalmente y no a través de actings y conductas autodestructivas. Entre las características del terapeuta se señalan: la empatía, calidez y capacidad para trabajar con este tipo de sujetos. PSICOTERAPIA DE APOYO INTRODUCCIÓN La psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificación de la conducta anormal y la promoción de conductas normales por medios psicológicos y actitudinales además de la utilización de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional*, en el sentido que los procesos psicológicos van produciéndose circularmente, de terapeuta a paciente y viceversa, en virtud de innumerables transacciones. Por ello, expertos en el área señalan que, cuando el tratamiento psicoterapéutico tiene éxito, tanto el paciente como el terapeuta se enriquecen madurativamente. Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos: 1. de Apoyo 2. Reeducativas 3. Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo
- 3. no haya sido aún definido con claridad. La investigación en este específico campo es prácticamente inexistente. Un aspecto fundamental es que la Psicoterapia de Apoyo, como técnica de relación humana, está inmersa en todo acto. Su valor instrumental y terapéutico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, además, una técnica específica, sirviendo de sustento básico para todas las otras técnicas psicoterapéuticas más especializadas. CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD ÚTILES A LA PSICOTERAPIA. A. Perales, R. León y J. E. Mezzich (1989) han señalado que en el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen áreas normales y anormales en su personalidad, o si prefiere otra terminología, áreas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatría son utopías clínicas. La normalidad y anormalidad reales dependen, más bien, del balance resultante, positivo o negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas del sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las áreas sanas del Yo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su maduración, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terapeuta como por la guía adecuada de enfrentamiento a sus problemas. CONCEPTO TERAPIA DE APOYO Es una técnica terapéutica psicológica, basada en una relación emocional Terapeuta-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar emociones psicotónicas* (angustia, cólera, vergüenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomático y a la resolución de problemas (estresores)actuales. Estimula inespecíficamente, además, la actualización de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se realiza cara a cara. Es un proceso individual mediante el cual el psicoterapeuta se encarga de propiciar en el paciente ideas, emociones y actividades que le ayudaran a sentirse
- 4. mejor, brindándole la sensación de seguridad en si mismo, la fortaleza y el autocontrol necesarios para enfrentar el impacto emocional creado por una situación que lo afecta pasándolo de un estado de animo desfavorable a uno favorable. * El terminó “psicotoxico” se usa figuradamente en el sentido de aquella emoción, normal en su calidad pero anormal en su duración, frecuencia o intensidad, además de inadecuada descarga con efectos nocivos para el organismo o la conducta. ¿OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE APOYO? Pasar al paciente de un estado de animo desfavorable a uno favorable. Que el paciente se sienta comprendido y respaldado. Que el paciente logre una re-valoración positiva de los acontecimientos, de sus relaciones afectivas, así como de sus capacidades, cualidades físicas y emocionales. La aceptación de la realidad por parte del paciente. El análisis de las posibles opciones con que cuenta el paciente para enfrentar la situación que le afecta. Que el paciente desarrolle la disposición para llevar a cabo actividades tendientes a la supervivencia. ¿A QUIEN VA DIRIGIDA? A toda persona que se encuentre con problemas emocionales leves o moderados y que mantengan una capacidad de comunicarse. Ante la inminencia de acciones de peligro, ya sea en contra de la perdona misma o de terceros. A toda persona que tiene dificultad para llevar acabo lo que piensa. Se utiliza como parte de un proceso terapéutico, desvaneciéndola gradualmente, para favorecer la independencia. Los casos en los cuales se aplica esta técnica son: 1. depresión 2. apatía 3. desesperación (sin crisis) 4. desubicacion 5. descontrol 6. cambio brusco de situación 7. estrés 8. inseguridad 9. inhibición
- 5. ¿ESPACIO PARA LA TERAPIA DE APOYO? Preferentemente debe ser aplicada en un consultorio, pero en circunstancias de emergencia deberá buscarse un espacio cómodo y privado donde el paciente pueda expresarse libremente. ¿TIEMPO QUE REQUIERE UNA TERAPIA DE APOYO? Puede durar de 5 minutos a 2 horas, en funciona la persona y al evento. ¿QUE PRINCIPIOS LA RIGEN? Escuchar observar y generar una actitud de interés para propiciar seguridad al paciente, esto constituye la piedra angular de todo tratamiento psicoterapéutico. Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el paciente sin diferencias de raza, credo, condición socioeconómica, cultural o filiación política Transmitir fortaleza, hacerle ver y sentir al paciente que tienen una red de recursos positivos, con los cuales puede enfrentar el problema. Sensibilidad, calidez y cercanía terapéutica mínima e indispensable, en interacción con el paciente. Solidaridad y tolerancia por parte del psicoterapeuta. Ambiente favorable para que el paciente tome sus propias desiciones Respeto y persistencia por parte del psicoterapeuta Actitud que introduzca a la realización de acciones concretas tendientes a la superación de la situación o a la inhibición de acciones no deseables. Tener pertinencia idiosincratica, cuidando el trabajo psicológico con el de la ideología del paciente. Evitar dependencia, delegando responsabilidades sobre las desiciones y actos del paciente. Permanecer junto al paciente para acompañarlo en todo momento aun cuando no desee hablar.(Ayudarle a que el mismo pueda resolver su problemática). Señalamiento continuo de la realidad Combatir el sentimiento de no puedo y alentar la autoafirmación (hay que enfatizar al paciente, cuantas
- 6. veces sea posible, que el problema no radica en que no puede, sino en que no sabe como resolverlo. Combatir los falsos conceptos, reasegurando y cortando el circuito vicioso de síntoma- idea- temor.( significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos erróneos respecto al probable mal, otorgándole bases lógicas para romper la ligazón ya establecida entre el síntoma físico-idea de grave enfermedad orgánica-temor, rompiendo, así, su reverberación) ¿Qué TECNICAS SE UTILIZAN? a) Expresión verbal de emociones y sentimientos, o a través del dibujo, la escritura, el juego o alguna actividad, permitirá que el paciente con ayuda del psicoterapeuta, pueda darle una resignificación a la situación que le afecta. b) Generación de emociones positivas. Con objeto de que el paciente minimice sus problemas, observe con mayor objetividad el panorama y, junto con el psicoterapeuta, maximice las posibilidades de solución, es necesario: Insertar al paciente a hablar de sus cualidades reales, a recordar acontecimientos agradables e identificar la presencia de personas queridas en su vida Brindar dentro del ambiente terapéutico, elementos gratos y relajantes como la temperatura, iluminación, comodidad, armonía, etc. Que el paciente tenga satisfechas de manera adecuada sus necesidades de tipo fisiológico (por ejemplo darle agua, un café o un te o un tipo de alimento) Contacto físico cuidadoso y oportuno, para hacer sentir al paciente comprendido. c) elemento distractor. El terapeuta podrá usar un elemento distractor para poder cambiar los pensamientos de crisis, las ideas rígidas, y bajar el estado de animo para una correcta comunicación. d) Planteamiento de hipótesis. Ser el portavoz del paciente, explicar interpretaciones sobre los sentimientos que tenga, definiéndolos y afinándolos, para su fácil comprensión y hacerle sentir comprendido. e) Planteamiento de soluciones Generación conjunta de alternativas de soluciones necesarias, así como las
- 7. actividades conducentes que se requieran para lograrlas. f) Disposición a la acción. EL psicoterapeuta promoverá en el paciente la disposición para realizar de forma inmediata las actividades necesarias. g) Retroalimentación. Conforme el proceso terapéutico avance, el psicoterapeuta deberá mostrar logros reales alcanzados, así como los puntos pendientes. ¿CON QUE RECURSOS SE CUENTA? Es de vital importancia en el procesos de la psicoterapia de apoyo analizar los recursos del paciente y su posibilidad de acceso para apoyarse en sus acciones de solución. Personales: se refiere a las características físicas, emocionales e intelectuales del paciente como: carisma, nobleza, sensibilidad, profesionalismo, intuición, fortaleza física, etc. Sociales. Referidos principalmente al contacto humano e incluye la familia los amigos, los compañeros de escuela o trabajo. Materiales: comprenden objetos que pueden ser significativos para el paciente por su valor económico ¿CUALES SON LAS ETAPAS DE LA PSICOTERAPIA DE APOYO? Entrar en contacto con el paciente (portavocia) Empatia: se logra la confianza del paciente Re-significación: se ayuda al paciente a expresar su problemática y darle un nuevo significado. Vivencialidad: generación de emociones positivas. Reflexión: análisis de la problemática y sus posibles soluciones. Disposición a la acción: motivación a la acción. ¿COMO SE EVALUA LA PSICOTERAPIA DE APOYO? grado de verbalizacion positiva y/o constructiva del paciente. Grado en el que el paciente acepta o genera propuestas de solución.
- 8. Grado en el que el paciente es capaz de llevar a la acción las posibles soluciones Grado en que la expresión corporal y la expresividad facial muestran disposición a la acción. Grado de utilización del paciente de los recursos disponibles. PSICOTERAPIA DE APOYO: EVALUACION Nombre del paciente__________________________ Evaluación del paciente al entrar a Terapia. Verbalizacion positiva y/o constructiva del paciente buena regular mala Generación o aceptación de propuestas Expresión corporal y la expresividad facial muestra disposición a la acción Utilización del paciente de los recursos disponibles Evaluación del paciente al término de la terapia. Verbalizacion positiva y/o constructiva del paciente buena regular mala Generación o aceptación de propuestas Expresión corporal y la expresividad facial muestra disposición a la acción Utilización del paciente de los recursos disponibles Ultima actualización marzo del 2004.
- 9. CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA DE APOYO Aunque Wolberg señala que no conviene en pacientes que presentan problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de la dependencia, en la investigación sólo se ha encontrado una contraindicación válida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo que, a veces, consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente a determinados pacientes, es lo que se denomina contra- transferencia. Si ésta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo psicoterapéutico, por el bien del paciente, debe referírsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de éxito. . MECANISMOS DE ACCIÓN Como habíamos mencionado anteriormente la investigación en este campo es muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hipótesis que pudieran servir de posibles rutas de indagación. Señalaremos las más pertinentes: 1. LA TEORÍA DE LA DESMORALIZACIÓN El síndrome de desmoralización planteado por Jerome Frank y operacionalizado por Dohrenwend Dohrenwend, constituye un cortejo sintomático muy similar al depresivo aunque, según su autor, sin base biológica. Frank plantea que todo paciente que requiere psicoterapia lo hace siempre en un estado de desmoralización. La psicoterapia de apoyo, al combatir este sentimiento, produciría la mejoría sintomática. 2. LA TEORÍA DEL ESTRÉS Selye propuso su Teoría General de Adaptación como elemento básico de la lucha por la vida y el mantenimiento de la armonía del ser humano con sus ambientes, interno y externo. El grado de tensión (estrés) que de ello resulta puede convertirse en distrés (generador de malestar inespecífico) y preámbulo de diveras patologías. La psicoterapia de apoyo actuaría también en forma inespecífica disminuyendo el estrés por medio de la asesoría al yo para identificar y manejar los estresores respectivos.
- 10. 3. LA TEORÍA DEL SOPORTE SOCIAL En el marco de la Teoría de Sistemas se vincula y engarza con las dos anteriores a un nivel subyacente: El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del ser humano. Se sabe que éste, para mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por lo menos, una relación dual significativa. La gran mayoría de pacientes que requieren psicoterapia lo hacen, como ya hemos advertido, en un estado de desmoralización y de estrés que vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este desbalance negativo, vinculado al mayor estrés que soporta el Yo y a una menor efectividad de los mecanismos de soporte, la relación dual significativa que, como hemos dicho, constituye la mayor fuente de soporte emocional en el ser humano, muestra en estos casos signos de fracaso. De este modo, la relación emocional que el terapeuta establece con el paciente formando la ALIANZA TERAPÉUTICA, debe constituir para este último, su relación dual más significativa ejerciendo su acción inhibidora de ansiedad y permitiendo su remoralización. Para lograr tales efectos el terapeuta debe ingresar al sistema dual del paciente -vía la relación emocional- o como Según plantea, a través de su amor incondicional terapéutico. Sólo después de lograda tal posición de privilegio lo que él diga en el suprasistema dual tendrá influencia terapéutica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del paciente, aliviado en tales dimensiones, tendrá así, mayores posibilidades de enfrentar las situaciones de estrés que contribuyen a su dolencia mejorando la afectividad de su conducta. RESULTADOS Existe el erróneo concepto, que hablar de Psicoterapia de Apoyo es hablar de terapia superficial, de lo que se deduce que es hablar de terapia de poca calidad o de resultados precarios y transitorios. Esto es inexacto. Hay estadísticas que indican que la sola relación emocional, base esencial de la Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50% de éxitos en cualquier tipo de modalidad psicoterapéutica que se intente. El uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y otra vez, que la relación emocional y otros factores terapéuticos inespecíficos -como Frank ha señalado- se encuentran inmersos en el quehacer de todo psicoterapeuta, independientemente de la escuela terapéutica a la que se adscriba.
- 11. PRUEBA DE CONOCIMIENTOS PSICOTERAPIA DE APOYO 1. La psicoterapia modifica conductas anormales y promueve conductas normales a través de: ( ) Medios psicológicos. ( ) Medios actitudinales. ( ) Experiencia correctivas. ( ) Son válidas las dos primeras. (x) Todas son válidas. 2. Wolberg clasifica las psicoterapias en tres tipos: (x) De apoyo, reeducativa y reconstructivas. ( ) De apoyo, conductuales y reconstructivas. ( ) De apoyo, psicodinámicas, reeducativas. ( ) De apoyo, cognitivas y reeducativas. ( ) De apoyo, psicoanalíticas y reconstructivas. 3. La investigación en psicoterapia de apoyo es: ( ) Imposible. ( ) Medianamente adecuada. ( ) Muy adecuada. (x) Casi inexistente. ( ) Inexistente. 4. No facilita la relación emocional: ( ) Escuchar atentamente. ( ) Ejecutar movimientos de vaivén de la cabeza. ( ) Establecer contacto visual. ( ) Desarrollar una actitud de profundo respeto. (x) Comentar lo sucedido con otro paciente como muestra de confianza. 5. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo: ( ) Estimular la verbalización de sentimientos. ( ) Señalamiento continuo de la realidad. (x) Precisión diagnóstica. ( ) Alentar el sentimiento de esperanza real. ( ) Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledad. 6. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo: ( ) Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoformación. ( ) Combatir los falsos conceptos. ( ) Alentar la socialización. (x) Adiestrar en relajación. ( ) Utilizar adecuadamente el ambiente. 7. La Psicoterapia de Apoyo está indicada en: ( ) Las enfermedades de origen psicológico.
- 12. ( ) En enfermedades somáticas crónicas. ( ) En pacientes terminales. (x) Son válidas las dos primeras. ( ) En todo acto médico asistencial. 8. Son contraindicaciones de la Psicoterapia de Apoyo: ( ) Pacientes ancianos. ( ) Pacientes psicóticos. ( ) Pacientes muy debilitados físicamente. ( ) Paciente agudos. (x) No hay contraindicaciones. 9. Entre las teorías sobre la acción de la Psicoterapia de apoyo destaca: (x) La de desmoralización. (x) La del estrés. (x) La del soporte social a través de la relación dual. ( ) La conductual. ( ) Ninguna es válida. 10. La sola relación médico-paciente positiva sustenta el éxito terapéutico en: ( ) 20% ( ) 30% ( ) 40% (x) 50% ( ) 60% LECTURAS RECOMENDADAS 1. PERALES, A. Psicoterapia de Apoyo y Salud Mental: Urgencia de adiestramiento del médico no-psiquiatra. Diagnóstico, 1986; 17 (1): 19-24. 2. SEGUÍN, C., A. Amor y Psicoterapia. Bs. As.: Editorial Paidos, 1986. 3. WERMAN, M., D. The Practice of Supportive Psychotherapy. New York: Brunner/Mazel Publishers, 1984. 4. WINSTON, A., PINSKER, H., Mc CULLOUGH, L. A. Review of Supportive Psychotherapy. Hospital and Community Psychiatry. 1986; 37 (11): 1105-1114. 5. PERALES, A., LEON, R., MEZZICH, J. E. Un Modelo de Normalidad en Salud Mental y Clasificación Multiaxial. Anales de Salud Mental. 1989; V. Nos. 1y 2: 11 - 28.
- 13. GLOSARIO Intervención en crisis: Abordaje inmediato que se lleve a cabo ante conflictos emocionales agudos para restituir el equilibrio del individuo y prevenir que la alteración provocada por sus problemas se convierta en desadaptación grave, que pueda llegar a poner en riesgo su integridad física y/o psicológica, o dirigir su frustración y agresión hacia los demás, e incluso desencadenar una enfermedad mental. Es un proceso de ayuda terapéutica dirigido a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumático, a fin de aminorar sus efectos (estigmas, emociones) y favorecer la probabilidad de "crecimiento" personal (habilidades y perspectiva de vida) solo lo proporciona un especialista. Psicoterapia breve: Llamada también de corta duración, limitada en el tiempo. Es una modalidad psicoterapéutica con objetivos concretos y específicos, para cuya consecución se plantea por lo general una duración no mayor de 15 sesiones. Enfatiza tareas terapéuticas específicas orientadas a la problemática del sujeto. Solo lo proporciona un especialista. Portavocia: Poner en palabras lo que quiere decir el paciente se logra con el entrenamiento. Primeros auxilios psicológicos: Es la asistencia inmediata y de modo usual, estos pretenden proporcionar apoyo, reducir el peligro de muerte y enlazar a la persona en crisis (puede proporcionarlos cualquier persona).