Público vs Privado en Financiación, Aseguramiento y Provisión de servicios sanitarios

Dr. José Ramón Repullo Labrador
Profesor Emérito de Planificación y Economía de la
Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud
Carlos III

El valor generado por un sistema se juzga
desde diferentes perspectivas
• INTERÉS GENERAL
• Decisor Colectivo
• Necesidad sanitaria: efectividad para dar
respuesta a necesidades en salud, y priorizar según
la capacidad de reducir la carga de enfermedad
• Deseabilidad social: aceptabilidad cultural y
política, y valoración de la relevancia e impacto de
las actuaciones
• Y cumplimiento de los principios éticos,
deontológicos y de legalidad: que actúan como
requisitos y filtros para la acción desde el ámbito
de las políticas públicas
• INTERES PARTICULAR
• Productores y consumidores
(mercado)
• Demanda sanitaria: deseo de un bien o servicio y
disponibilidad a pagar por él: ajuste equilibrado
entre consumidor y proveedor
• Cumplimiento de regulación: más estricta que la
general para proteger el bien salud, en contextos
de asimetría de información y poder
• Respeto y fomento del profesionalismo:
comparte los requisitos de deontología y ética que
acompaña al profesionalismo médico y sanitario

https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/spain-health-system-review-2024
La complejidad de los sistemas sanitarios reales
Muchos componentes, altamente interdependientes, cambiantes y con
ambigüedades.

Provisión
Financiación y Cobertura
Aseguramiento
SNS
Servicios de
Salud
CCAA
Indirecta
• Concesión de
Servicios
(PPP)
• Conciertos
substitutorios
(H. vinculados)
Centros privados
independientes
• Conciertos SS CCAA
• Acuerdos y
Reembolsos de
aseguradoras
• Pago directo pacientes
Directa
• Administrati
va
• Autónoma
(personalidad jurídica)
(“Nuevas formas de
gestión”)
Externalización
estable
Externalización
coyuntural
Gasto directo de
bolsillo
(auto-
aseguramiento)
Asistencia
sanitaria
Medicinas y
otros productos
Externalización
de
la
privada
a
la
pública
PRIVADA
PUBLICA
copagos
Deducciones fiscales
Entidades de
Seguro privado
Conciertos para
funcionarios
Mutuas AT y EP
Mutualismo
Administrativo
Accidentes y
enfermedades
profesionales

Financiación
Aseguramiento
Provisión

PRIVADA
PUBLICA
% DE FINANCIACIÓN
ESPAÑA 71% Pública
UNIÓN EUROPEA 81% Pública
% DE SEGUROS PRIVADOS (del Gasto
Sanitario Total)
ESPAÑA 7%
UNIÓN EUROPEA 3%
% PAGO DE BOLSILLO (del Gasto
Sanitario Total)
ESPAÑA 20%
UNIÓN EUROPEA 15%
Health at a Glance Europe 2022.
European Observatory on Health Systems and Policies.
Spain: Health system review. Health Systems in Transition.
Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2024, 26(3):
48.
• El equilibrio a favor del gasto sanitario privado,
del gasto de bolsillo (en comparación con la UE), y
su evolución reciente, no van en una dirección
alineada con la equidad (entendida como
subsidio cruzado de enfermos a sanos, de jóvenes
a mayores y de ricos a pobres).
• Por el momento, el elevado nivel de pagos
directos no parece producir efectos
económicos catastróficos en los hogares (o al
menos está en los niveles más bajos en Europa),
posiblemente por las fortalezas de diseño del SNS
que tiene un potente efecto redistributivo.
• European Observatory on Health Systems and Policies, Spain:
Health system review. Health Systems in Transition. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe; 2024, 26(3): 53.
• El diagnóstico del equilibrio de la financiación no es tan
preocupante como su pronóstico a medio plazo

Health expenditure by type of financing, 2020 (or nearest year)
Source: OECD Health Statistics 2022; Eurostat Database; WHO Global Health Expenditure Database.
Note: Countries are ranked by government schemes and compulsory health insurance as a share of health expenditure. The EU average is
weighted. The “Other” category refers to charities, employers, foreign and undefined schemes.
17
7
86
9 11
85
6 9
29
18
5
66
78
24
35
9
33
76 70
9 10 12 10
62 64
18
63
28
86 83 83
25 26
4 4
70
79 76 74 79 75
52
63
76
14
55 43
68
43
4
64 62 60 60
2
46
54 44
57 55
3 1 4 2 6 5 3 2 9 5 6 5 2 7 13 6 2 1 7
4 1 3 4
2 2
7
1
12 8 13 12 9 13 9 10 15 19 19 16 11 16 14 21 17 21 20 12
20 26 29 28 32 36 34 33
14 15 13 16 22
37 40
0
20
40
60
80
100
%
Government schemes Compulsory contributory health insurance VHI OOP payments Other
Government
schemes
Compulsory
contributory
health
VHI
OOP
payments
Other
EU27 29 52 3 15 1
Spain 70 4 7 20 0

European Observatory on Health Systems and Policies, Spain: Health
system review. Health Systems in Transition. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe; 2024, 26(3): 48. Disponible en:
https://eurohealthobservatory.who.int/publications/i/spain-health-syst
em-review-2024

European Observatory on Health
Systems and Policies, Bernal-Delgado
E, Angulo-Pueyo E, Ridao-López M,
Urbanos-Garrido RM, Oliva-Moreno J,
García-Abiétar D, Hernández-Quevedo
C. Spain: Health system review. Health
Systems in Transition. Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe;
2024, 26(3)
https://iris.who.int/bitstream/handle
/10665/378543/9789289059695-eng
.pdf?sequence=1
Catastrophic expenditure is defined as household OOP
spending exceeding 40 % of total household spending net of
subsistence needs (i.e. food, housing and utilities).

El gasto sanitario público real sufre
importantes oscilaciones, particularmente la
reducción y estancamiento entre 2009 y
2017 por las políticas de austeridad.
Esta desfinanciación de 8 años supuso la
paralización de inversiones, la contracción del
empleo de profesionales, y la erosión de la
funcionalidad y capacidad de producción de
centros y servicios, difícil de reconstruir y
recuperar, máxime cuando en 2020 llegó el
impacto de la pandemia COVID-19 que fue
asumida fundamentalmente por el sector
público, dejando un gran reservorio de
demanda y necesidad no atendida por otros
procesos no-COVID.
El sector privado muestra un crecimiento
sostenido, con tan solo un pequeño retroceso
en el primer año de la pandemia.
Repullo JR. Health system resilience in Spain. En: Handbook of Health
System Resilience. Edward Elgar Publishing; 2024. p. 248–61.
https://www.elgaronline.com/edcollchap/book/9781803925936/book-
part-9781803925936-26.xml?tab_body=abstract-copy1

DELIMITACIÓN
DE SECTORES
Revisar flujos
financieros y
fiscales
Mitigar conflictos
de interés
PRIVADA
PUBLICA
DAR COBERTURA A NECESIDADES
Y FOMENTAR LA EQUIDAD
Gobernanza sistémica
ATENDER
CORRECTAMENTE
DEMANDAS Y
PREFERENCIAS
Regulación sectorial: sanitaria y de
seguros
• Determinar prestaciones
• amplitud de cartera
• grado de financiación colectiva
• Asignar recursos para asegurar
coberturas:
• financieros
• Humanos
• Garantizar la equidad
• Externalidades y Salud Pública
• Establecer marco institucional y
de gobernanza
1-
“Conformance”
(conformidad y
cumplimiento )
de la regulación
2- Fomentar y
respetar las
restricciones de
ética y
deontología
profesional
3- Publicidad
veraz y que no
genere falsas
ilusiones

¿Por qué razones los pacientes desembolsan dinero para ir a la
sanidad privada?
1. Por medicina satisfactiva (estética, bienestar, cosmética… ), servicios que no
están formalmente cubiertos por la sanidad pública (ortodoncias,
implantes…), o riesgos cubiertos por un tercero pagador que no es el SNS
(atención transfronteriza comunitaria, seguros turísticos, seguro obligatorio automóvil,
accidentes laborales…)
2. Por distinción (famosos, aristócratas y muy ricos).
3. Por preferencias de trato muy personalizado (ginecología, pediatría… )
4. Por intolerancia acusada del paciente a las esperas (sin repercusión en la salud)
5. Por retrasos relevantes y potencialmente perjudiciales en tiempos de espera
(estudios, interconsultas, pruebas, tratamientos… )
6. Por insuficiencia de cobertura apropiada (esperas, calidad percibida, trato,
calidad científico-técnica, etc.) de la sanidad pública en el segmento de media y
baja complejidad (cirugía electiva, estudios y pruebas, etc.)
7. Por insuficiencia de calidad o acceso en el segmento de media y alta
complejidad o patologías graves
FALLO EN LA COBERTURA PÚBLICA

• La regulación es necesaria, aunque antipática
• Por el bien de todos (no obstruirla para luego
quejarse de que nadie regula)
• Mejor si está bien hecha (componente de
“inteligencia” del Buen Gobierno)
• Y publicarla en el Boletín Oficial no es
suficiente: hay que asumir y gestionar el coste
de controlar y sancionar
Regulación

DELIMITACIÓ
N DE
SECTORES
Revisar flujos
financieros y
fiscales
Mitigar
conflictos de
interés
PRIVADA
PUBLICA
DAR COBERTURA A NECESIDADES
Y FOMENTAR LA EQUIDAD
ATENDER
DEMANDAS Y
PREFERENCIAS
Deducciones fiscales
IRPF: deducción de 500 € en seguros
colectivos suscritos por la empresa
(1.500 discapacidad)
+ Autónomos
4,1 millones x 1,5 familiares x 500 =
10.338 M€; 30% tipo medio = 3 mil
millones € ???
Revisar conflictos de
interés: práctica dual de
la medicina en los sectores
público y privado
¿Pagar sanidad privada
incrementa las
oportunidades de usar
más o más selectivamente
la sanidad pública?
Algunas CCAA en 2023 permitieron deducir
determinados gastos sanitarios (con factura):
Valencia, Canarias (12%) y Cantabria (10%) con
límites y condiciones.
¿Y la exención del IVA a gastos por servicios

https://www.cis.es/-/la-mitad-de-la-poblacion-no-sabe-
que-la-sanidad-publica-se-financia-con-los-impuestos

DEFINIR CARTERA DE TECNOLOGÍAS APROPIADAS
Evaluación y priorización
ESTABLECER MODELOS DE GOBERNANZA
EFICIENTE del SNS y de sus redes asistenciales
• Gobernanza del SNS: más palancas centrales para promover
cooperación: financiera, conocimiento y soporte logístico.
• Gobernanza de los Servicios de Salud de las CCAA: más
autonomía de gestión (frente a autoridades económicas y de
función pública)
Aseguramiento
Entidades de
Seguro privado
SNS
Servicios de
Salud
CCAA
Conciertos para
funcionarios
Gasto directo de
bolsillo
(auto-
aseguramiento)
Asistencia
sanitaria
Medicinas y
otros productos
copagos
Mutuas AT y EP
Mutualismo
Administrativo
Accidentes y
enfermedades
profesionales

Aseguramiento
Entidades de
Seguro privado
SNS
Servicios de
Salud
CCAA
Conciertos para
funcionarios
Gasto directo de
bolsillo
(auto-
aseguramiento)
Asistencia
sanitaria
Medicinas y
otros productos
copagos
Mutuas AT y EP
Mutualismo
Administrativo
Accidentes y
enfermedades
profesionales
RETOS DEL ASEGURAMIENTO PÚBLICO DEL SNS
1. Complejidad: gestión multinivel (central y autonómica), definición de derechos de cobertura, afiliación de
personas sin residencia, controversias sobre copagos, compensación por asistencia a residentes de otras CCAAS y
de atención a turistas y residentes extranjeros… (Fondo de Cohesión Sanitaria y Fondo de Garantía Asistencial).
2. Reto de sostenibilidad; definición y aplicación coordinada de cartera de servicios específica: evaluación de
tecnologías y modelos organizativos; definición de procesos y guías. Riesgo ante precios de insumos
desproporcionados e incluso inasumibles.
3. Herencias del pasado mutual: mutualismo administrativo y subsistema de salud laboral. Preocupación por la
selección de riesgos entre el mutualismo y el SNS, y por la facturación incompleta de servicios del SNS a MATEPs y
otros seguros privados (tráfico)
4. Cohabitación con el aseguramiento privado complementario: complejo sistema de equilibrios que afecta a las
primas y a la siniestralidad.

EVOLUCIÓN 2017-2022 de los subsistemas de
aseguramiento (1)
• Seguro de Asistencia Sanitaria: de 7,34 a 9,46 millones de asegurados
(+29%); volumen de primas de 5,54 a 7,43 miles de millones de Euros
(+34%); Las primas medias (por póliza contratada) pasaron de 754 € a
786 € en esos cinco años (+ 4,27 %), (deflactado se convierte en -3%).
• Mutualismo Administrativo: de 1,85 a 1,73 millones de asegurados;
los pagos del concierto pasaron de 1,523 a 1,733 miles de millones; el
pago por asegurado externalizado al sector privado se incrementó de
823 € a 1.002 €: (+21,7% de incremento que deflactado sería un 14,1%)
• Gasto sanitario público creció un 34% (deflactado un 26,8%),
incluyendo gastos de farmacia, y gastos extraordinarios de COVID-19.
IDIS. Sanidad privada, aportando valor. 2023. Informe nº 13. 2023: 23-51.
https://www.fundacionidis.com/folletos/idis_sanidad_privada_aportando_valor_2023_20230522.pdf

EVOLUCIÓN 2017-2022 de los subsistemas de
aseguramiento (2)
Siniestralidad:
• En el Mutualismo Administrativo la diferencia entre las prestaciones
pagadas y las primas cobradas es de 100,8% (en 2023) (las entidades
concertadas no llegan a cubrir gastos)
• En el Seguro de Asistencia Sanitaria las prestaciones pagadas son un
71,9% del volumen de primas ingresadas (hay un margen para la
rentabilidad del 28,1%).
• Al comparar las prestaciones pagadas en los dos subsistemas y en el
SNS encontramos grandes diferencias que nos habla de un mercado de
seguros, con un reparto heterogéneo y solapado de riesgos y gastos.
Estadística de Gasto Sanitario Público. Ministerio de Sanidad. Serie 2002-2022.
https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario
2005/home.htm

Prestaciones pagadas per capita 2023
• Seguro de Asistencia Sanitaria: 612 €.
• Mutualismo Administrativo: 1.047 €
• 270 € per cápita (aprox) del gasto por prescripción de medicamento
• SNS-CCAA por habitante protegido (2021) 1.790 €
• SNS sin prescripción 1.500 € (aprox.)
Existe un delicado equilibrio que puede romperse por el desplazamiento de pacientes
caros:
• En el Seguro de Asistencia (complementarios) por la complejidad y costes de los
procesos que los asegurados deciden tratarse en centros privados.
• En el Mutualismo (substitutorio) por la migración de los usuarios de alto riesgo al SNS
o la permanencia en los seguros concertados.
ICEA. El Seguro de Salud. Estadística a diciembre. Año 2023. Informe 1.787 febrero 2024: 16.
https://www.icea.es/es-ES/informaciondelseguro/paginas/fichadetexto.aspx?idpublicacion=3312

Gasto SNS - CCAA (sin prescripción) 2021
Gasto mutualista (seguro substitutorio) 2023
Gasto póliza asistencia sanitaria (seguro
complementario) 2023
Gasto en póliza de seguros "low cost"
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
COMPARACIÓN GASTO ANUAL EN CUATRO COBERTURAS
SANITARIAS
Uso selectivo de servicios:
lo más caro, grave y
complejo se deriva al SNS
Migración de mutualistas y
uso combinado de
coberturas familiares;
selección de riesgos

Gasto SNS - CCAA (sin prescripción) 2021
Gasto mutualista (seguro substitutorio) 2023
Gasto póliza asistencia sanitaria (seguro
complementario) 2023
Gasto en póliza de seguros "low cost"
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
COMPARACIÓN GASTO ANUAL EN CUATRO COBERTURAS
SANITARIAS
Mayor uso de seguros
complementarios y para
casos más complejos y
caros
Aumento de siniestralidad
por diversos factores

La expansión del
seguro privado se está
produciendo más por
pólizas colectivas que
contratan las
empresas para sus
trabajadores
(crecimiento interanual
del 5,56%) que por
afiliación individual
(3,64%), lo que podría
indicar que el subsidio
fiscal que tiene el
seguro colectivo es
relevante.

MODULACIÓN DE
COPAGOS Y
EXCLUSIONES SNS
¿MUTUALISMO
A EXTINGUIR ?
CONFLICTOS DE
INTERÉS EN
COBERTURA
LABORAL
DEFINIR CARTERA DE TECNOLOGÍAS APROPIADAS
Evaluación y priorización
ESTABLECER MODELOS DE GOBERNANZA
EFICIENTE
FOCALIZACION
EFICIENTE HACIA
CLIENTES
PRIVADOS
Aseguramiento
Entidades de
Seguro privado
SNS
Servicios de
Salud
CCAA
Conciertos para
funcionarios
Gasto directo de
bolsillo
(auto-
aseguramiento)
Asistencia
sanitaria
Medicinas y
otros productos
copagos
Mutuas AT y EP
Mutualismo
Administrativo
Accidentes y
enfermedades
profesionales

Mutualismo… ¿bueno, bonito y barato?
• Opción SNS minoritaria, pero incrementándose: 20,4 en 2021, 14% en 2010
• Hay evidencia de que se produce una selección de riesgos (los casos más graves y caros van
emigrando hacia el SNS). Un estudio reciente analiza 3 millones de altas hospitalarias en la Comunidad
Valenciana de 2010 a 2015, y encuentra que, en los funcionarios hospitalizados, la probabilidad de que aparezca
un carcinoma metastásico sólido y un cáncer no metastásico en el registro es un 31% más alta que en la
población general (el linfoma muestra la relación más alta de 2.64).
• Pinilla J, López-Valcárcel BG, Bernal-Delgado E. Unravelling risk selection in Spanish general government employee
mutual funds: evidence from cancer hospitalizations in the public health network. Eur J Health Econ [Internet].
2024;25(8):1371–81. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s10198-024-01671-5
• También se identifica un solapamiento en el aseguramiento doble de las familias (que permite un
uso dual y selectivo de ambas coberturas), aunque la estimación es difícil oscilando entre el 7,2 y el
30%.
• García Marco C. Las Mutualidades de Funcionarios y su modelo sanitario. GAPS [Internet]. 14 de junio de 2023 [citado 2
de octubre de 2024];2:4: 5. Disponible en: https://revistas.uned.es/index.php/GAPS/article/view/37109

Pinilla J, López-Valcárcel BG, Bernal-Delgado E. Unravelling risk selection in Spanish general
government employee mutual funds: evidence from cancer hospitalizations in the public health
network. Eur J Health Econ [Internet]. 2024;25(8):1371–81. Disponible en:

El año pasado entraron a formar parte de
Muface un total de 62.500 empleados
públicos, según los datos a los que ha
tenido acceso este diario.
De ellos, el 66,3% apostó por ser atendido
en la sanidad pública. Este porcentaje es
aún mayor, del 74%, entre los 46.000
docentes de enseñanza no universitaria
(ENU), que en 2023 fueron el mayor grupo
de nuevos funcionarios debido a los
procesos de estabilización del empleo
público.
La mayoría de funcionarios, el 69,6%,
sigue eligiendo la sanidad privada,
aunque este porcentaje está
descendiendo a un ritmo notable en los
últimos años (en 2016 era el 80,4%).
https://elpais.com/sociedad/2024-11-13/los-funcionarios-mas-jovenes-
optan-masivamente-por-la-sanidad-publica-y-precipitan-la-crisis-de-m
uface.html

Analizamos una base de datos de altas en hospitales
públicos de la Comunidad Valenciana de 2010 a 2015 (3
millones de episodios), para evaluar la utilización de
funcionarios del mutualismo administrativo que se han
optado por la cobertura directa del SNS (no de una
compañía privada de seguros concertada).
Utilizando modelos exactos de coincidencia y logística,
encontramos una selección de riesgo significativa.
Por lo tanto, en los funcionarios hospitalizados, la
probabilidad de que aparezca un carcinoma
metastásico sólido y un cáncer no metastásico en el
registro es un 31% más alta que en la población
general.
El linfoma muestra la relación más alta de 2.64.
Esta investigación proporciona evidencia indirecta de la
selección de riesgos dentro del sistema de mutualismo
administrativo, lo que recomendaría acciones para
Pinilla J, López-Valcárcel BG, Bernal-
Delgado E. Unravelling risk selection
in Spanish general government
employee mutual funds: evidence
from cancer hospitalizations in the
public health network. Eur J Health
Econ [Internet]. 2024;25(8):1371–81.
Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1007/s10198-024
-01671-5

https://elobservatoriosocial.fundacionlacaixa.org/es/-/%C2%BFc%C3%B3mo-se-distribuyen-el-uso-y-el-gasto-de-los-servicios-sanitarios-p%C3
%BAblicos-
¿Podemos usar los costes medios cuando analizamos cambios en la cobertura
entre subsistemas… si unos pocos pacientes (caros) son los que
verdaderamente concentran los riesgos y costes?

¿Qué pasaría si colapsa el Mutualismo?
• Nadie puede negar que sería un
problema
• Pero ¿la amenaza de las compañías es
verosímil?; ¿sería el colapso final del SNS?
• la sanidad pública española ya ha tenido
que asumir varios procesos de
incorporación masiva de afiliados:
• El INSS incorporó de forma obligatoria en
1983 a unos 400.000 autónomos a la
cobertura del INSALUD
• En 1989 se incorporaron en torno a
250.000 personas que estaban acogidas al
padrón de beneficencia.
• Los inmigrantes irregulares que recibe
España son casi exclusivamente atendidos
por el SNS (y las ONGs): FUNCAS estimaba
que a principios de 2024 ascendían a
686.000 personas.

Numero de pacientes atendidos
Coste
Unitario
Costes fijos
Para N1 de actividad
Costes variables
Coste
medio
unitario N
1
Costes fijos
Para N1 de actividad
Coste
medio
unitario
N
2
Costes
variables
Costes semifijos
Lo que me
cuesta + N2
Lo que ya está
pagado y no
me cuesta
+N2
Cuando se incorporan nuevos
asegurados… ¿se debe esperar que
gasten según el coste medio o de
acuerdo con el coste marginal?
COSTES TOTALES

¿Tiene sentido técnico calcular lo que se ahorra
la sanidad pública con los seguros privados? (1)
https://www.fundacionidis.com/folletos/idis_sanidad_privada_aportando_valor_2023_20230522.pdf

¿Tiene sentido técnico calcular lo que se ahorra
la sanidad pública con los seguros privados? (2)
• En los seguros complementarios al SNS, depende de hasta qué punto lo
son, y para qué tipo de procesos
• Y si la doble cobertura excita la demanda y se producen duplicidades y
solapamientos por descoordinación de la oferta
• El ahorro de un seguro complementario nunca sería el del coste total del SNS…
sino mucho menor.
• En los seguros substitutorios del Mutualismo, depende de migración de
alto riesgo y dobles coberturas.
• En todo caso, la responsabilidad de los poderes públicos es cubrir las
necesidades de salud con servicios financiados colectivamente: contribuir
según renta, recibir según necesidad.
• No es apropiado descargar esta responsabilidad en la iniciativa de ciudadanos
que tienen o sacrifican sus recursos (por copagos, por seguros voluntarios, o por gasto
directo en servicios)… aunque alivie la carga.

¿Hasta qué punto es endógeno o exógeno el
incremento del seguro privado?
• Muchos datos apuntan a que los problemas de accesibilidad de la
sanidad pública son determinantes
• Atención primaria
• Cita al especialista
• Procedimientos
• Intervenciones quirúrgicas
• Aunque el prestigio y los servicios de la sanidad privada han mejorado, la
sanidad pública sigue teniendo más reconocimiento por calidad, y es el
reservorio de las competencias sanitarias de la medicina española.
• Pero todo puede cambiar… aunque el que la pública vaya a peor no es
una buena noticia para el interés general de la sociedad española
• Y si empeora mucho, quizás tampoco sea una buena noticia para la sanidad
privada…

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
0
50
100
150
200
250
300
Evolución comparada del Gasto Sanitario gestionado por las
Administraciones Públicas y el del aseguramiento privado.
Seguros sociales privados. Empresas de seguro privadas
Administraciones públicas excluidas administraciones de seguridad
social
Evolución 2003-2021
del gasto sanitario
gestionado por las
Administraciones
Públicas (excluida la
Seguridad Social) y del
gasto en
aseguramiento
sanitario privado; 2003
= 100).
Fuente: Sistema de
Cuentas de Salud.
https://www.sanidad.g
ob.es/estadEstudios/es
tadisticas/sisInfSanSNS
/pdf/SCSdatosEstadisti
cos.xls
2016
Espera
media
< 100 d
2019
Espera
media
120 d
2023
Espera
media
130 d

https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom_Sanit_2023/Baro
m_Sanit_2023_3a_oleada/Marginales_3a_oleada_Es3426_def.pdf
BARÓMETRO
SANITARIO
2023 (TERCERA
OLEADA)
Estudio nº 3426
Octubre 2023

CIS Estudio nº3455. BARÓMETRO SANITARIO 2024
(PRIMERA OLEADA)
https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadistica
s/BarometroSanitario/Barom_Sanit_2024/Marginales_1
era_oleada_Es3455_def.pdf
¿Añoranza de un
acceso rápido a la
consulta del
especialista para
“saber qué
tengo”?

Según los datos de la Organización Médica Colegial, entre el 30% y el 40% de los
médicos privados se quejan de que sus pacientes dicen desconocer algo que sus
pólizas no les cubría.
“Algunos pacientes, genuinamente, no saben qué contratan o cuando contratan el
seguro piensan que ya tienen un plan B, pero luego se encuentran con la sorpresa de
que tienen copagos o carencias de las que no se habían dado cuenta”,
explica el vocal de medicina privada de la OMC, José Luis Alcibar.
“Tenemos que dedicar tiempo a explicarles lo que su seguro no les cubre,
https://www.eldiario.es/sociedad/falsa-ilusion-medico-privado-20-euro
s-mes-si-pagas-menu-dia-no-puedes-coger-carta_1_10241474.html
Y ahora vienen los seguros
“low cost” !!!
Seguros de primera consulta… a la
segunda cita ya no vuelven

Provisión
Externalización
coyuntural
Externalización
estable
Servicios de Salud / CCAA
Indirecta
• Concesión de
Servicios (PPP)
• Conciertos
substitutorios
Centros privados
independientes
• Acuerdos y Reembolsos
de aseguradoras
Directa
• Administrativ
a
• Autónoma
“Nuevas formas de
gestión”
“HOSPITALES SNS”
Distribución de camas Camas %
Privadas independientes 25.880 18,4
Privadas Gestión indirecta 17.123 12,2
Públicas Gestión directa
autónoma 32.137 22,9
Públicas Gestión directa
administrativa 65.411 46,5
CAMAS TOTALES 140.551 100,0
Las “Nuevas Formas
de Gestión” no son
externalizaciones ni
privatizaciones
(aunque a algunos no les
gusten)

Gestión directa administrativa 65.411
Ente Público 14.448
Sociedades mercantiles 7.803
Empresa pública 7.255
Fundación Privada 6.697
Consorcio 6.059
Otras 4.485
Fundación pública 526
Comunidad de Bienes 142
Cooperativa 82
Concesión 1.763
Gestión directa administrativa
Ente Público
Sociedades mercantiles
Empresa pública
Fundación Privada
Consorcio
Otras
Fundación pública
Comunidad de Bienes
Cooperativa
Concesión
0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000
65,411
14,448
7,803
7,255
6,697
6,059
4,485
526
142
82
1,763
Modelos de gestión de hospitales del SNS: número de camas funcionantes
2022

Público vs Privado en Financiación, Aseguramiento y Provisión de servicios sanitarios

Ascenso y Caída de las Nuevas Formas de Gestión
• Ilusión reformista inicial: otorgar flexibilidad interna al
modelo de gestión administrativa
• Informe Abril 1991
• Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión
• Real Decreto 29/2000, sobre nuevas formas de gestión del
Instituto Nacional de la Salud
• Olvido progresivo y “regresión a la media”.
• SNS plenamente autonómico (enero 2002) + nuevo sistema de
financiación de CCAA (no finalista)
• Reversión de las fórmulas de gestión con autonomía y
personificación jurídica en Galicia, Andalucía, Madrid, Balares y
Rioja hacia la gestión directa administrativa
• Nuevas ilusiones reformistas en algunas CCAA: La
colaboración público-privada PFI y PPP

Ascenso y Caída de la Colaboración Público-Privada
• Ilusión reformista inicial: construir rápido y gratis
• Un político puede prometer en campaña un hospital, construirlo e inaugurarlo en su mandato, y trasladar el
coste a la siguiente legislatura (y a la siguiente generación); ah... ¡Y no contaba como endeudamiento!
• Demasiada tentación para no hacerlo, y demasiada facilidad y rapidez como para pararse a pensar dónde y
cómo hacer la inversión.
• Problemas de diseño del proceso contractual, de condiciones previas a la licitación, y del
desarrollo de los propios contratos una vez adjudicados
• Muestran la escasa o nula concurrencia, y las disfuncionalidades y reajustes de la relación contractual.
• Poca experiencia y mal desempeño en control de servicios externalizados por parte de los servicios de salud
de las CCAA
• Conductas de atracción selectiva de procesos y de aprovechamiento de la falta de compensación por flujos
intercentros contrarios a las concesiones.
• Impugnación técnica: los activos esenciales y el núcleo de competencias no se debe externalizar
• Declive… se acaba el bono de juventud del modelo (pagos acumulados), la UE y la Ley de
Contratos desaconsejan el modelo por limitada trasferencia de riesgos y preocupa la
excesiva cercanía del contratante y el contratado (amistades peligrosas)
Urbanos R, Meneu R. La colaboración público-privada en sanidad [Capítulo 7]. En: Ibáñez EA,
Fernández JO. Economía de la Gestión Pública: Cuestiones fundamentales. Editorial

REVERSIÓN DE
Las Concesiones
PPP
HOSP.
UTILIZACIÓN
PÚBLICA:
Estabilización
PROFESIONALES y
doble dedicación
GESTIÓN PÚBLICA EMPRENDEDORA
Eficiencia + Calidad + Seguridad + Controlabilidad
EXTERNALIZACIÓN BASADA EN VALOR Y
CONTROLABILIDAD
COLABORACIÓN
PREVISIBLE Y
JUSTA
• Nuevos marcos de gobernanza y gestión en
centros sanitarios públicos (TAPIC)
• Prioridad de la flexibilidad interna para no
tener que recurrir a la externa
• Contratos de gestión plurianuales
• Acuerdos de gestión clínica
• Gestión Clínica, profesionalismo y nuevo
marco estatutario: promover mayor
dedicación.
• Priorización y rediseño Atención Primaria
Provisión
Externalización
coyuntural
Externalización
estable
Servicios de Salud / CCAA
Indirecta
• Concesión de
Servicios (PPP)
• Conciertos
substitutorios
Centros privados
independientes
• Acuerdos y Reembolsos
de aseguradoras
Directa
• Administrativ
a
• Autónoma
“Nuevas formas de
gestión”

Financiación
Aseguramiento
Provisión
EPILOGO

Quirónsalud, la Orden Hospitalaria
San Juan de Dios, HM Hospitales,
Vithas, Grupo Hospitalario HLA
(Asisa), Viamed y Ribera Salud.
Entre todos, habrán levantado más
de una decena de hospitales en un
periodo de tiempo de cuatro años,
de 2021 a 2025
https://www.eldiario.es/sociedad/explosion-seguros-sa
lud-provoca-boom-hospitales-privados_1_11370807.ht
ml
¿Está bien evaluado el riesgo de esta expansión de la provisión
privada?

1. Los poderes públicos, si cumplen con sus
compromisos con la eficiencia y la equidad,
deberían realizar las reformas que
potenciaran la productividad, calidad e
integralidad de la sanidad pública.
2. La expansión de la sanidad privada a costa de
la cobertura de necesidades que son
responsabilidad de la sanidad pública sería un
indicador claro del fracaso de estas políticas
de mejora de la gobernanza y la gestión.
3. En todo caso, el interés general debería llevar
a todos los actores a un diálogo y, en lo
posible, a un consenso, para evitar los efectos
disruptivos de los desequilibrios agudos que
se están experimentando y que pueden
incrementarse, minimizando el deterioro y
mal uso de recursos humanos y de activos
materiales de ambos sectores.

• “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación
del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que
también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el
Estado:
• Así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un
significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que
puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.
• En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece
significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se
desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar
social y de equidad que podrían haberse evitado”.
González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio
de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española,
2003; (95): 2-23.
¿Serán capaces todos los actores de abandonar el enfoque
particularista (¿y de lo mío qué?) para propiciar o tolerar cambios que
den más y mejor gobernanza y gestión a los servicios públicos de
salud?

Público vs Privado en Financiación, Aseguramiento y Provisión de servicios sanitarios

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