Quemados Graves. Preguntas Y Respuestas

Notas del editor

• #21: La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica y puede llevar en el curso de la evolución a la Falla Orgánica Múltiple. El Tratamiento es el cierre de la herida. Sin embargo para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico quirúrgico. Es más, en las condiciones de hoy es posible reparar la cubierta cutánea pero no logar superar las complicaciones perdiendo el paciente por FOM con la herida cerrada.
• #22: Una herramienta útil para establecer un pronóstico de sobrevida y de complejidad, en nuestras manos, es el Indice de Garcés
• #31: El tratamiento del Quemado Grave es Clínico quirúrgico. De una parte está el soporte de las funciones vitales y el manejo de las complicaciones: propiamente médicas shock, falla renal. Falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía, sepsis entre otras. La derivadas de la cirugía: anemia aguda, bacteriemia. Las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación de la ventilación, sobrecarga de volumen. De la otra la Reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Estas dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y en cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos.
• #33: El perfil de los pacientes quemados graves. En la condiciones de nuestros país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo   y el de los quemados adultos que se atienden en el sistema público. Los niños se queman en un 70%  con líquidos calientes, las lesiones son de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST ) se atienden atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social. Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento. A nuestro servicio ingresan en torno de 100 pacientes quemados graves al año provenientes en un 60% de la Región Metropolitana y un 40% derivados de las otras Regiones del país. Estos pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa. Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido. Se le suele ver mas como un hecho anecdótico que gana notoriedad en los medios pero que no es seguido por un esfuerzo sistemático de prevención y rehabilitación. En realidad en el sistema público el tratamiento de los pacientes quemados se mantiene todavía en los niveles tradicionales cuyo objetivo era salvar la vida y reponer la cubierta cutánea. La Red de atención aún no está preparada para abordar las tareas de asistencia en salud mental y de prevención, rehabilitación reinserción social y laboral. Todo lo que sabe es que está dentro de los planes incorporar al listado de las patologías con atención garantizada a los quemados graves en el curso del 2007 pero limitado sólo al tratamiento de la fase aguda.
• #47: Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves.
• #49: Quemaduras Profundas Circulares, “en manguito” Estas quemaduras c omprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía, fasciotomía e incluso puede ser necesario la apertura específica de cada compartimento muscular.
• #53: El objetivo de la escarotomía es logar la descompresión asegurando la perfusión. Debe mejorar tanto llene arterial como el retorno venoso. Esto, en quemados graves, implica, como hemos dicho, abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Incluso de ser necesario cada compartimento aponeurótico. Con todo, tratamos de respetar las piel sana y las zonas en que el compromiso se reduce a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermisa con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Cuando la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento con necrosis de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de la mioglobinuria en la orina y elevación de la CK en el Laboratorio. Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CK. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.
• #54: En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CK tienen mas valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.
• #56: Comprobar hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna hay que descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.
• #57: Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos caso es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.
• #67: Nuestro Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales. Preservación del tejido viable en las Quemaduras de espesor parcial. Entendemos la profundización como una complicación evitable. Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva en las Quemaduras de espesor total.
• #114: En el Tratamiento Quirúrgico de los Grandes Quemados se da una situación particular. No se resuelve en un evento quirúrgico aislado. Requiere de una secuencia planificada. Las intervenciones quirúrgicas van a mejorar progresivamente al paciente, pero, pueden ser fuente directa o indirecta de nuevas complicaciones. La planificación de cada evento debe ser realizada por el equipo compuesto al menos por Intensivista, Anestesiólogo y Cirujano.
• #115: Ante la indicación quirúrgica se plantea la Interrogante clásica. ¿Intervenimos o esperamos mejores condiciones? En nuestra opinión: si el paciente está mal y no lo intervenimos lo mas probable es que mañana esté peor. Es en este momento cuando cobra mayor relevancia el análisis riguroso costo beneficio, en el marco de un plan estratégico previamente definido, sin eludir los dilemas éticos que se presentan.
• #122: El control de la infección, el tratamiento de la infección es el cierre de la herida. Para injertar sólo se necesita lecho cruento con completa ausencia de tejido necrótico, sin granulación, con buena perfusión y un bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesaria la ausencia de gérmenes. El injerto es parte del tratamiento de la infección. Particularmente el injerto expandido. Bien indicado su prendimiento es siempre superior al 90%.
• #145: Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves. Piel de Banco: Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado. Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada. Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R o similares)