Rehabilitación del paciente reumático

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
REUMÁTICO

POR:
YOLANDIS CABALLERO
RAFAEL KÁEZ
MAILYN CHING
SOLEDAD CASTRO
ESTEFANÍA CASTAÑEDA
RAMIRO IGLESIAS
VII SEMESTRE
ROTACIÓN DE REUMATOLOGÍA
DR. CARLOS V. CABALLERO
2012

INTRODUCCIÓN
En los pacientes reumáticos el déficit en el
recorrido funcional articular, las deformidades
o las contracturas poco reductibles o
progresivas, las paresias o déficits
neurológicos y el dolor articular, todos
constituyen elementos que van a generar
algún grado de discapacidad en el paciente, lo
cual hace necesario la implementación de un
tratamiento rehabilitador.

En ésta presentación se tratará la utilidad de
los agentes físicos y de los ejercicios
(cinesterapia) en el manejo de los pacientes
reumáticos.

EQUIPO DE SALUD EN LA
REUMÁTICO
En éste participan diversos profesionales, tales
como reumatólogo, médico
fisiatra, fisioterapista, terapista
ocupacional, psicólogo, psiquiatra, trabajador
social, cirujano ortopedista y enfermera. En
ocasiones también puede participar el
odontólogo y el oftalmólogo (artritis
reumatoidea juvenil, espóndilo
artropatías, artritis reumatoidea del adulto).

• Reumatólogo: Tendrá pleno conocimiento de
la naturaleza del proceso patológico que ha
conducido a la discapacidad y se
responsabiliza por el manejo del mismo.

• Médico fisiatra: evalúa funcionalmente al
paciente y prescribe el tratamiento
rehabilitador.

• Fisioterapista: implementa el programa
terapéutico prescrito, con particular
responsabilidad de enseñar al paciente
técnicas de deambulación y la realización de
esos programas terapéuticos en el hogar.

• Terapista ocupacional: se encarga de que el
paciente funcione lo más
independientemente posible con un mínimo
de fatiga o estrés, proveyendo los equipos de
adaptación para permitir la función
y, asignándole actividades para realizar
ejercicios apropiados.

• El trabajador social: tendrá un papel crucial
en el manejo del problema que genera la
discapacidad del paciente reumático en el
entorno familiar.
• El cirujano ortotopedista: tiene la
responsabilidad de tratar de recuperar función
en base a procedimientos que van desde la
eliminación de tejidos hasta las cirugías
reconstructivas y los implantes articulares.

• La enfermera: reforzará las técnicas de
protección articular, conservación de la
energía y el cumplimiento del plan terapéutico
por parte del paciente.

ESTRUCTURAS MÁS AFECTADAS EN
LOS PACIENTES REUMÁTICOS

Tobillo
 Las Anormalidades del tobillo son mas
frecuentes que en otras articulaciones, se
presenta edema, dolor y limitaciones en
la movilidad.
 En fases avanzadas de la enfermedad hay
destrucción ósea y cartilaginosa, con
subluxación y osteopenia progresiva que
puede complicarse con fracturas por
estrés.

Se pueden presentar lesiones como:
• Bursitis retrocalcánea: que se caracteriza por una masa
fluctuante en el tendón de Aquiles. Y es la mas frecuente
en la AR.
• Tendinitis aquileana: que se asocia al dolor , sensibilidad a
la palpación y engrosamiento o inflamación del tendón.
• Fascitis plantar: que puede producir edema y dolor de la
superficie plantar del calcáneo.

Tobillo
• El tendón de Aquiles no esta
dentro de una vaina
sinovial, el tejido peri-
tendinoso se puede inflamar
y debilitar el tendón y
raramente producir una
ruptura.
• La función del pie se puede
evaluar por medio de una
escala funcional FAOS (foot
and ankle outcome score).

Medición de la función del pie
El FAOS mide por medio de 40 ítems:
• Dolor
• Edema
• Rigidez
• Arcos de movimientos
• Actividades de la vida diaria
• Recreativas y deportivas
Se evalúan de o a 4 desde no tener limitación a una extrema
luego el puntaje se transforma en una escala de 0 a 100.

Rodilla
• La rodilla se afecta hasta en un
90% de los casos.
• Presenta extenso revestimiento
sinovial por lo cual revela
inflamación en fase temprana de
la enfermedad y aparecen el
dolor y el edema.

otras complicaciones como:
• Pérdida de la extensión completa y la
atrofia del musculo cuádriceps.
• Inhibición refleja por el aumento del
líquido intrarticular.
• Quistes sinoviales especialmente en la
parte posterior de la rodilla.

Rodilla
Con el aumento de las
anormalidades se presenta:
• La dificultad para caminar.
• Compromiso articular progresivo.
• Alteración de los meniscos.
• Alteración de los ligamentos y los
tejidos blandos lo cual conduce a
inestabilidad y contractura.

 Son menos frecuentes sus
anormalidades.
 Pero su prevalencia aumenta la
duración y severidad de la
enfermedad, especialmente en
aquellos que reciben tratamiento con
corticoesteroides.

Cadera
Manifestaciones clínicas:
• El dolor.
Complicaciones:
• Acortamiento de la
 Nódulos reumatoides
extremidad.
 Edema de la pierna
• Anormalidades de la marcha.  Opacidades sinoviales
• Disminución del arco de
movimiento.
• Edema de los tejidos blandos
sobre la parte anterior de la
articulación y el trocánter
mayor en un 15% de los casos
por bursitis.

Columna Cervical
Manifestaciones clínicas:
 Dolor intenso
 Deformidades
 Perdida de la movilidad
 Radiculopatias
 Mielorradiculopatia
 Insuficiencia articular
 Parestesia, paresia o parálisis
 Muerte súbita
Varían de acuerdo al nivel, el tipo
de gravedad de la inestabilidad.

Columna Cervical
La primera alteración en un 40 a 85% de los
pacientes presentan en la articulación de tipo
sinovial entre el atlas y el axis:
• Se manifiesta por diferentes tipos de
subluxaciones como:
• Impactación atloaxial
• Lateral  La invaginación basilar se presenta en 5 a 32%
• La posterior.  La sufluxación subaxial entre un 10 a 20%
 Estudio de 104 pacientes se encontró 11%
subluxación atloaxial y compresión medular.
 En 7 casos de 11 se presento muerte súbita.
 En otro estudio de 5 años de seguimiento se
encontró compromiso de la columna cervical en
el 57%, dolor cervical en el 50% y compromiso
neurológico en 10 pacientes.

Columna Cervical
Aproximadamente del 60 a 80% de pacientes
con AR desarrollan signos y síntomas
relacionados con anormalidades de la
columna cervical en algún momento de la
enfermedad.
• dolor retroexternal o retrorbitaria es la
mas común entre el 40 a 80%.
• Alteraciones visuales y del equilibrio por
insuficiencia vertebro basilar
• Parestesias por compresión del haz
espinotalamico
• Retención urinaria e incontinencia
• Nistagmos y respiración de cheyne-stokes
por compresión del tallo cerebral

Clasificación de la mielopatía
reumática de Ranawat
Clase I Clase II Clase III A Clase III B

Sin déficit Debilidad subjetiva Debilidad objetiva Debilidad objetiva
neurológico con disestesias con signos de con signos de
compromiso de compromiso de
tractos largos. Los tractos largos.
pacientes pueden Paciente es capaz
deambular de deambular

Para el diagnostico es necesario:
o La radiografía proyección lateral de la columna
cervical
o Unas dinámicas en flexión y extensión en las que
se miden :
1. El intervalo anterior atlodental cuyo valor
normal es de 3mm
2. El intervalo posterior atlodental que si es menor
de 14mm hace necesario la realización de una
resonancia magnética para determinar el
verdadero espacio.

Máximo de un diámetro Los pacientes con
menor de 14 mm tiene menos de 10mm, no
una sensibilidad del recuperan el déficit
97% en predecir un neurológico después de
déficit neurológico. Si la una intervención
distancia es mayor de quirúrgica
10mm se recupera al
menos una clase de la
clasificación de Ranawat

Evaluación de la invaginación cervical
Técnicas radiológicas como:
La líneas de MgGregor que se mide La medida de Redlund-
desde el paladar duro hasta la parte Johnell es la distancia
mas inferior del occipital. vertical entre la línea de
El extremo superior de la odontoides MacGregor y la base del
no debe estar mas de 4,5mm por margen del cuerpo del
encima de esa línea. axis que no debe medir
menos de 34 mm en
hombres y 29mm en
mujeres.

El índice de Ranawat es la distancia de la perpendicular del centro de
la odontoides en una placa lateral de columna cervical, a una línea
que une el centro del arco anterior del atlas con la apófisis espinosa
de C1 la distancia debe ser mayor de 13 mm

Manejo quirúrgico
• Se realiza cuando existe dolor
intratable e Inestabilidad o cualquier
compromiso neurológico.
• Los resultados después de dos años
muestran una mejoría:
o El 62% para la neuralgia occipital.
o El 67% de los pacientes con
mielopatía mejoraron al
menos un nivel en la clasificación de
Ranawat.
o La mortalidad posoperatoria fue del
6%.

Articulación Temporomandibular

la cual a su vez hasta llegar a
En las fases
Puede generar produce impotencia alterar la
iníciales de la
contracturas del funcional en la
enfermedad por deglución y la
masetero. articulación
el dolor. masticación.
temporomandibular.

• Se producen erosiones, disminución del espacio articular y
anquilosis
• En la artritis reumatoide las anormalidades asimétricas y el
aumento en la destrucción de esta articulación se han asociado
con el estado edentulo.

EDUCACIÓN Y PROTECCIÓN
ARTICULAR
Se han creado programas educativos y de entrenamiento
con los que se trata de conservar la función con menor
gasto energético posible, obtener una adecuada
biomecánica de las articulaciones, utilizar los
aditamentos, adecuar el medio ambiente a las
necesidades del paciente, tener periodos de descanso
durante la jornada diaria, mantener la postura, los arcos
de movimiento y la fuerza, aprovechar la fuerza de la
gravedad, minimizar el estrés articular, mantener las
posiciones en contra de la deformidad y un buen
alineamiento articular, utilizar las articulaciones mas
fuertes.

Los pacientes que llevan mas de 18
meses de evolución de la
enfermedad y con compromiso en
sus manos adoptan mas fácilmente
estas conductas de Protección
articular.

Los arcos de movimientos críticos que se
deben preservar para mantener la función
son: En cadera de 0 a 30º de flexion,en el
tobillo de 10º de dorsiflexión a 20 de
plantiflexión, en el hombro un mínimo de
45º de flexión, 90 de abducción, 20º de
rotación externa e interna, en el codo se
requieren por lo menos de 0 a 90º de
flexión y en la muñeca de 5 a 10 º de
dorsiflexión.

ADITAMENTOS
Son una serie de ayudas para mantener en
una posición adecuada las articulaciones
entre las cuales están:
muletas, bastones, caminadoras y las sillas
de ruedas, los aditamentos son
indispensables para las actividades de la
vida diaria, y el dolor en las articulaciones
disminuye con el uso adecuado de los
mismos

El impacto negativo atribuido al uso
de aditamentos se debe a que los
pacientes con mayor discapacidad, se
les complica la realización de
tareas, y hay dificultad general para
aprender a usarlos, se recomienda
motivar a los pacientes y hacer
énfasis en la reducción del dolor y la
mejoría de la función.

ORTESIS
Con este nombre se incluyen los elementos biomecánicos
que tienen como función:
*Mantener en reposo la articulación,protegiendo así el
segmento musculo esquelético doloroso o débil.
*Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular.
*Evitar o corregir deformidades Oseas.

Las Ortesis en las etapas tempranas
son útiles, las de uso nocturno
previenen posiciones viciosas y
deformidades, también se utilizan
ortesis elásticas blandas en las
actividades de la vida diaria para
disminuir el dolor y mejorar los
agarres.

ORTESIS CERVICALES

Una de las principales aplicaciones de
las ortesis cervicales, es el control del
movimiento, disminuyendo el dolor y
el espasmo muscular.

COLLAR CERVICAL BLANDO
Es fabricado en espuma de caucho y
recubierto con estoquinetaEs considerada la
mas confortable, pero la menos efectiva para
limitar la movilidad.

COLLAR CERVICAL DURO
TIPO THOMAS

Se fabrica en polietileno, y si esta bien
ajustada restringe los movimientos
laterales y de flexo-extensión en un 75%
y las rotaciones en un 50%.

COLLAR DE FILADELFIA
Se fabrica en espuma de polietileno, y es entre los
collares sin piezas metalicas,el que proporciona mas
inmovilidad. Cuando haya inestabilidad de la columna
en compromiso cervical acompañado de déficit
neurologico,la única inmovilización adecuada es la
quirúrgica.

ORTESIS PARA MIEMBROS
SUPERIORES
Para el tratamiento de: luxaciones de
hombro, acromioclaviculares e inmovilización
posterior a cirugía de hombro, inestabilidad articular
del hombro, fracturas no desplazadas y
pseudoartrosis de húmero, radio y/o cúbito; entre
otros.

ORTESIS PARA MIEMBROS
INFERIORES
Su mayor utilidad es la de estabilizar las
articulaciones en ausencia de actividad
muscular voluntaria, se utilizan para
básicamente para corregir deformidades
Oseas.

CALIFICACIÓN FUNCIONAL DEL
PACIENTE CON AR
La discapacidad funcional es común en
este tipo de pacientes y esta influenciada
por la edad, el sexo, la ocupacion,el nivel
de educación la duración de la
enfermedad, y el estado funcional. El
nivel de discapacidad resulta de la
combinación de los factores
médicos, sociales y de las políticas
gubernamentales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA
CALIFICAR PACIENTE CON ARTRITIS
REUMATOIDEA

Clase I :Completamente capaz de realizar
todas las actividades de la vida diaria
(autocuidado, vocacionales y no
vocacionales).
Clase II :Capaz de realizar el autocuidado
habitual y las actividades
vocacionales, pero con limitación en las
actividades no vocacionales.

Clase III : Capaz de realizar las
actividades del autocuidado, pero con
limitaciones en las actividades
vocacionales y no vocacionales.
Clase IV : Limitación en la capacidad de
realizar el autocuidado habitual, en las
actividades vocacionales y no
vocacionales.

TRATAMIENTO DE
REHABILITACIÓN

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

La OMS define la rehabilitación como el
proceso en el que el uso combinado y
coordinado de medidas
médicas, sociales, educativas y vocacionales
ayudan a los individuos discapacitados a
alcanzar los más altos niveles funcionales y a
integrarse dentro de la sociedad .

• Las medidas de rehabilitación encaminadas a
mejorar la calidad de vida comprenden :
- Atención y tratamiento médico
- Medidas terapéuticas
- Incrementar la movilidad
- La comunicación
- Habilidades para afrontar la vida cotidiana.


• Las medidas de rehabilitación encaminadas a
mejorar la calidad de vida comprenden :
- Educación
- Orientación profesional y vocacional así como
social.

• Ensayos clínicos controlados: el tratamiento
sistemático en rehabilitación ha mostrado
ventajas sobre otros, es integral, trabajan
aspectos como :
- Destreza manual
- Las actividades del hogar
- La depresión
- El bienestar psicológico
- Actividades sociales

• Los propósitos de tratamiento en la AR son :
- Obtener la remisión o el control de la
enfermedad.
- Disminuir el daño articular
- Mantener la función, arcos de
movimiento, fuerza
muscular, agarres, pinzas, patrones
funcionales y desplazamientos, para realizar
las actividades de la vida diaria y el trabajo.

• Los propósitos de tratamiento en la AR son:
- Ayudarse mediante elementos que sustituyan
o mejoren la función como los aditamientos
, las férulas, la ortosis, los soportes y las sillas
de ruedas.
- Mejorar la calidad de vida .

• En el Tratamiento de la rehabilitación hay q
tener en cuenta :
- Educación y programas de automanejo
- La educación al paciente se define como : El
conjunto de experiencias de aprendizaje
planeadas y organizadas, para facilitar la
adopción voluntaria de conductas o creencias
que generen salud.

• Educación y programas de automanejo.
• Las actividades planeadas deben de estar
diseñadas para alcanzar unas metas en cuya
formulación ha participado el paciente. Las
prioridades de estas actividades incluyen :
- Adquisición de información
- Las estrategias
- Las creencias
- Las actitudes que impacten en la salud y en la
calidad de vida


• Educación y programas de automanejo.
Automanejo implica que el individuo asuma
actividades de cuidado preventivas o
terapéuticas en colaboración con el equipo de
salud.

• Los programas de automanejo están
soportados por teorías cognitivo-conductuales
o basados en la teoría cognitiva social.
• Objetivos : promover la
independencia, mantener y ajustar el estilo de
vida ,y mejorar el impacto psicológico de la
enfermedad.


• Estos Programas de autoayudas son liderados
por dos personas , uno de ellos un paciente y
otro un profesional de la salud, el programa
tiene una duración de dos horas semanales
por 6 semanas, los lideres tienen un
entrenamiento de 20 horas .

• Los contenidos del curso incluyen :
- Conocimiento sobre el tipo de
artritis, nutrición y uso de medicamentos.
- Estrategias para mejorar la
función, disminución el dolor y las emociones
negativas por medio técnicas de
reestructuración cognoscitiva y actividad
física.

• Solución de problemas relacionados con la
salud.
• Técnicas para mejorar la comunicación con la
familia y los médicos.
• Este programa fue evaluado en un ensayo
clínico y se encontró que disminuyó el dolor
en el 19% de los pacientes, la depresión en
forma leve, las visitas al medico en un 43%

AGENTES FÍSICOS EN LA
REUMÁTICO
1. Mecánicos
- Reposo
2. Térmicos
- Ejercicio
- Calor 3. Hidroterapia 4. Electroterapia
- Masaje
- Frío
- Tracción
- Manipulación

5. Ultrasonido 6. Ortésis 7. Actinoterapia 8. Magnetoterapia

9. Lasenterapia 10. Microondas

• El reposo debe ser relativo, se protegen las
articulaciones, es decir, las que están
inflamadas, y se indican periodos de reposo
cortos durante la actividad del día. La
actividad precoz mejora la fuerza de agarre.

• Los medios físicos mas utilizados son el calor
superficial y profundo, el frio y la estimulación
eléctrica transcutanea. Los medios físicos son
complementarios de todo el programa de
rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes
con falsas expectativas con la utilización de ellos.

• El calor puede ser superficial como el que se obtiene
con los paquetes calientes, las lámparas de rayos
infrarrojos. Este calor penetra unos pocos mm y
permite elevar el umbral del dolor.

• Produce sedación y analgesia, disminuye la
rigidez articular y el espasmo muscular.
• El calor profundo puede ser útil en las
articulaciones no inflamadas para disminuir
las contracturas y mejorar los arcos de
movimiento.
• El panel de Ottawa recomienda la utilización
de ultrasonido en el agua para disminuir el
dolor auricular.

• La hidroterapia ha sido útil para mejorar los arcos
de movimientos articular combinado con
ejercicio de resistencia.

• La estimulación eléctrica cutánea se utiliza para
disminuir el dolor en la articulación, es útil
cuando se acompaña de neuropatía.

• El laser blando es útil para disminuir el dolor en
pacientes con AR.

• Para la prescripción del ejercicio medico
requiere tener en cuenta el grado de
inflamación de cada articulación, las
alteraciones, el estado de los músculos
vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.

• Se pueden utilizar diferentes tipos de
ejercicios como:

• En las articulaciones inflamadas pueden incrementar la
inflamación, la presión interarticular y asociarse con una ruptura
de la capsula articular o de los tendones.
EJERCICIOS • En pacientes con perdida de la fuerza muscular en reposo, se
PASIVOS recomiendan una vez al día.

• son los indicados en la fase aguda de la enfermedad, aunque si el
paciente no puede completar los arcos de movimientos, se realizan
en forma activa asistida
EJERCICIOS • Se realizan tres veces por semana con serie de repeticiones de 10
ACTIVOS cada una

• producen menor estrés articular se recomienda un programa que
incluya contracciones isométricas sostenidas en los músculos que
lo requieran, con una frecuencia sudmáxima y realizando de una a
EJECICIOS seis contracciones con una duración de 6 segundos y 20 de
ISOMETRICOS descanso en cada contracción

• Se pueden realizar si las articulaciones no presentan una inflamación aguda.
• Estos ejercicios necesitan ser de bajo peso e intensidad
EJERCICIO
ISOTONICO

• Son útiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar
aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta y caminar
rápido. Los programas varían en 60%-90% de la máxima frecuencia
EJERCICIO DE permitida.
RESISTENCIA

• Esta contraindicado en las articulaciones inflamadas por la posibilidad de
incrementar el daño articular.
• Se debe realizar por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos
EJERCICIO DE de movimientos.
ESTIRAMIENTO • Los yesos feriados y las esferulas producen el mismo efecto

• Los pacientes pueden participar
en deportes como la danza, la
natación, la jardinería, y la
ACTIVIDAD bicicleta estática. Los deportes
RECREATIVA no deben ser competitivos.

Rehabilitación del paciente reumático

CONCLUSIONES
• En los pacientes reumáticos el déficit en el
recorrido funcional articular, las deformidades
o las contracturas poco reductibles o
progresivas, las paresias o déficits
neurológicos y el dolor articular, todos
constituyen elementos que van a generar
algún grado de discapacidad en el paciente, lo
cual hace necesario la implementación de un
tratamiento rehabilitador.

CONCLUSIONES
• Las estructuras más afectadas en los pacientes
reumáticos son: tobillos, rodillas, cadera y
columna cervical.
• El uso de Ortesis en las etapas tempranas es
útil.
• La educación al paciente se define como : El
conjunto de experiencias de aprendizaje
planeadas y organizadas, para facilitar la
adopción voluntaria de conductas o creencias
que generen salud.

CONCLUSIONES
• Para la rehabilitación los medios físicos mas
utilizados son el calor superficial y
profundo, el frio y la estimulación eléctrica
transcutánea.
• Para la prescripción del ejercicio medico se
requiere tener en cuenta el grado de
inflamación de cada articulación, las
alteraciones, el estado de los músculos
vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.

BIBLIOGRAFÍA
• Tratado Hispanoamericano de reumatología Vol. 1
Editores:
Donato Alarcón – Segovia
Javier Molina L.
Coeditores:
José Fernando Molina R.
Luis José Catoggio
Mario H. Cardiel
Juan Manuel Angulo S.
Editorial Remicade INFLIXIMAB

• Swezey, R.L. Rehabilitation and Arthritis. En: Arthritis:
Rational Therapy and Rehabilitation Ed: Robert L. Swezwey
Saunders Company, Philadelphia; Pp: 1-11, 1978.
• Simon, L., and Blotman, F. Exercise Therapy and
Hydrotherapy in the Treatment of the Rheumatic Diseases.
Clin. Rheum Dis, 7:337- 347, 1981.
• Hicks, J.E. Exercise in Patients with Inflammatory Arthritis
and Connective Tissue Disease Rheum Dis Clin N.A., 16:845-
870, 1990.
• Stucki, G., and Liang, M.H. Efficacy of rehabilitation
interventions in rheumatic Conditions. Cuff Op Rheum,
6:153-158, 1994.

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