Reporte caso obstruccion intestinal por intususcepcion en un canino mayo 19 (1) (1) (1)
- 1. OBSTRUCCION INTESTINAL POR INTUSUSCEPCIÓN EN PACIENTE CANINO: Reporte de caso T a t i a n a A g u i r r e P e d r a z a P a s a n t e C l í n i c a V e t e r i n a r i a e l P o b l a d o D a n i e l a T r u j i l l o R o j a s P a s a n t e C l í n i c a V e t e r i n a r i a e l P o b l a d o 3 0 / 0 4 / 2 0 1 3 Las obstrucciones intestinales ocasionadas por una intususcepción intestinal, en medicina veterinaria de pequeñas especies, se ha tornado una causa común de las visitas al veterinario, y que de no ser diagnosticada y tratada a tiempo puede llegar a ocasionar la muerte. Esta enfermedad afecta en su mayoría a caninos jóvenes menores de 1 año y amerita una corrección quirúrgica. Se presenta un reporte de un caso de un canino de raza Springer Spaniel Inglés de 3 meses y medio de edad, que ingresa a la clínica porque desde hace unas horas presentaba vómito y diarrea y los propietarios reportan haberlo visto morder un juguete. Se realizan pruebas diagnósticas iniciando por una radiografía simple de abdomen, luego se realizó ecografía abdominal encontrando estructuras compatibles con intususcepción en intestino delgado, determinando realizar laparotomía exploratoria y corregir una invaginación a nivel yeyuno-yeyunal.
- 2. 1 OBSTRUCCION INTESTINAL POR INTUSUSCEPCION EN UN CANINO: Reporte de caso Tatiana Aguirre Pedraza1 , Daniela Trujillo Rojas2 1 Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia-UPTC. 2 Universidad de Caldas [email protected] [email protected] RESUMEN Las obstrucciones intestinales ocasionadas por una intususcepción intestinal, en medicina veterinaria de pequeñas especies, se ha tornado una causa común de las visitas al veterinario, y que de no ser diagnosticada y tratada a tiempo puede llegar a ocasionar la muerte. Una intususcepción intestinal se define como la invaginación de una víscera en otra, bien sea por una obstrucción mecánica o funcional, que afecta en su mayoría a caninos jóvenes menores de 1 añoy que amerita en la mayoría de veces una corrección quirúrgica. Se presenta un reporte de un caso de un canino de raza Springer Spaniel Inglés de 3 meses y medio de edad, que ingresa a la clínicaporque desde hace unas horas presentaba vómito y diarrea y los propietarios reportan haberlo visto morder un juguete. Al examen clínico medico solo se evidenciaban mucosas un poco hiperemicas y dolor severo a la palpación abdominal a nivel de hipogastrio. Se realizan pruebas diagnósticas iniciando por una radiografía simple de abdomen donde se evidenció en estómago y colon contenido radiopaco, y desplazamiento del diafragma hacia craneal, por lo que no se descartó presencia de cuerpo extraño, se realizó ecografía abdominal encontrando estructuras compatibles con intususcepción en intestino delgado, determinando realizar laparotomíaexploratoria y corregir una invaginación a nivel yeyuno-yeyunal. El paciente permaneció unos días en recuperación, postoperatorios y se dio de alta con evolución favorable. Palabras claves:Obstrucción intestinal, intususcepción, laparotomía. ABSTRACT Bowel obstructions caused by intestinal intussusception in small animal veterinary medicine, has become a common cause of visits to the vet, and that if not diagnosed and treated on time can even cause death. An intussusception is defined as a viscera ingrowth another by a mechanical or functional obstruction, occur primarily in dogs younger than 1
- 3. 2 year of age and deserves a surgical correction. We present a case report of a canine breed English springer spaniel 3 ½ months old, was admitted to the clinic because a few hours ago had vomiting and diarrhea and owners report then they having seen biting a toy. Clinical examination only saw a slightly hyperemic mucous evidenced and severe pain abdominal in hypogastrium level at the palpation. Initiating diagnostic tests are performed by plain abdominal radiography where in stomach and colon showed radiopaque content and cranial displacement of the diaphragm, so do not rule out the presence of a foreign body, abdominal ultrasonography was performed finding compatible structures bowel intussusception thin, determining and correcting exploratory laparotomy for the jejunum- jejunal intussusception level. The patient remained a few days in recovery after surgery and was discharged with a favorable evolution. Keywords: intestinal obstruction, intussusception, laparotomy. INTRODUCCION La obstrucción intestinal se define como el retraso o la imposibilidad del avance del contenido de la ingesta por el intestino.13 Es una patología que como clínicos veterinarios se debe conocer por una frecuente presentación; la obstrucción en todo el tubo digestivo es bastante frecuente, pero es en el intestino delgado donde se localiza preferentemente, debido a su menor diámetro. Las oclusiones pueden ser simples no estranguladas, en las cuales hay obstrucción de la luz intestinal sin alteración de la integridad vascular ni desvitalización tisular, y obstrucciones estranguladas (obstrucción mecánica estrangulante) en las que existe compromiso vascular entérico del segmento obstruido.3 Esta última presentación es más común en casos de intususcepción, vólvulo y hernias.13 Los animales afectados generalmente son jóvenes (menor a un año de edad), presentándose de manera secundaria a una lesión principal, enteritis de carácter bacteriano, parasitario o viral, cuerpos extraños, masas intestinales o alguna cirugía intestinal previa; en animales adultos se relaciona principalmente con neoplasias. 1-18 La intususcepción es el resultado de una anormalidad dada en la pared del tracto gastrointestinal que reduce su homogeneidad y produce una alteración en la motilidad y flexibilidad de la zona afectada, usualmente, este proceso ocurre en dirección del movimiento peristáltico normal (aboral), llamado así intususcepción directa o normograda.1 Ver Ilustración 1. En algunos casos es posible encontrar invaginaciones que van en contra de la
- 4. 3 Ilustración 1. A) Intususcepción normograda. B) Intususcepción retrograda. Intususceptum (azul). Intususcepiens (rojo) peristalsis, llamadas indirectas o retrogradas. En el momento en que la pared intestinal adyacente (normal) continúa con movimientos contráctiles (circulares y longitudinales), se produce un desplazamiento de la porción de intestino formando un pliegue y finalmente completando la invaginación.1 Una invaginación intestinal también puede formarse de manera secundaria a una conexión mecánica entre dos segmentos no adyacentes de intestino. Intususcepción Intestinal La intususcepción intestinal es la forma de presentación más común, y dentro de estas, los casos más frecuentes se presentan a nivel íleo-cólico y yeyuno- yeyunal.Estas pueden ser normogradas o retrógradas y normalmente abarcan una porción grande del intestino.1-2-5-18 Signos Clínicos Los signos clínicos que se presentan incluyen vómito, diarrea con hematoquecia o melena, depresión, anorexia y pérdida de peso. Otros reportes de signos incluyen deshidratación, dolor abdominal, tenesmo y prolapso rectal1-18 . La naturaleza, severidad y duración de los signos clínicos están relacionadas a la localización en el tracto gastrointestinal.1 Diagnóstico El examen clínico, en algunos de los perros afectados, puede ser palpable una masa a nivel de epigástrico y/o mesogástrico.18 También hay reportes de casos en los que el intususceptum puede protruirse por el ano, esto debe ser diferenciado de un prolapso rectal.1 En una radiografía abdominal puede evidenciarse una distención intestinal ocasionada por acúmulo de líquidos o gas en la zona craneal a la intususcepción dada por la obstrucción intestinal, además, puede identificarse una masa opaca en el estudio radiográfico, pero no se puede llegar a un diagnóstico
- 5. 4 definitivo sin radiografía de contraste o ecografía.1-2 La radiografía de contraste, ya sea en estudio del tracto gastrointestinal (TGI) superior o el uso de un enema de bario, puede aumentar la probabilidad de diagnosticar una intususcepción.18 La ecografía abdominal es la herramienta diagnóstica más confiable para el diagnóstico de intususcepción en perros.1-2 Al realizar una visualización transversal, se puede observar una serie de círculos concéntricos, conocidos como ojo de buey, que son característicos de esta patología; en el plano longitudinal se visualiza múltiples líneas paralelas.2 Ver Ilustración 2-3.Con la ecografía se pueden identificar otras anormalidades concurrentes, como linfadenopatías, lesiones hepáticas o esplénicas o lesiones infiltrativas del TGI. Tratamiento y Prevención Para el tratamiento de esta patología, en perros y gatos, es requerida una laparotomía exploratoria y una reducción quirúrgica o resección con anastomosis del intestino restante de la zona afectada.18 Antes de realizar la intervención quirúrgica, el paciente de estabilizarse tanto hemodinámicamente como a nivel electrolítico.1-10 Durante la cirugía se debe evaluar cuidadosamente todo el TGI, ya que, pueden haber múltiples intususcepciones simultáneamente.1 La reducción manual debe hacerse si los vasos mesentérico se encuentran intactos y no hay signos de isquemia o necrosis. En casos de encontrar adherencias en la serosa, compromiso vascular o la presencia de una perforación del intestino, se debe realizar resección y una enteroanastomosis.1-10-18 Ilustración 2. Ecografía abdominal. Vista transversal. Se observan múltiples círculos concéntricos hiperecoicos e hipoecoicos. 2 Ilustración 3. Vista longitudinal. Se observan múltipleslíneas paralelas hiperecoicas e hipoecoicas. 2 La plicatura intestinal, definida como la formación de uniones permanentes entre pliegues adyacentes del intestino delgado, por medio de sutura, se ha utilizado como un medio para prevenir la recurrencia de la invaginación intestinal en los perros, aunque este método de
- 6. 5 prevención es controvertido.1 Ver Ilustración 3. Ilustración 4. Técnica apropiada de plicatura intestinal. A) Las suturas de plicación deben estar lo suficientemente juntas para impedir la reincidencia. B) Se debe suturar la capa submucosa de ambos intestinos.1 CASO CLINICO Anamnesis A la Clínica Veterinaria el Poblado (CVP) ingresa un paciente de nombre Elías, canino, macho, raza Springer Spaniel, de 3 meses y 23 días de edad (ver ilustración 5).El motivo de la consulta fue decaimiento, vómito, diarrea fétida, en varias ocasiones desde hace 3 días aproximadamente, también reportan haberse comido una parte de un juguete que luego de unos minutos regurgito. Examen clínico El paciente ingresa en estado de conciencia alerta, atento a los estímulos externos, la membranas mucosas orales rosadas levemente congestionadas, húmedas y brillantes, no se evidencia grado de deshidratación relevante, ganglios normales, constantes dentro de rangos normales, temperatura de 38.8ºC, encontrando alterados únicamente los hallazgos en la palpación abdominal ya que mostraba leve dolor a nivel de epigastrio e hipogastrio, y se evidencio estructuras intestinales engrosadas y aumentadas de tamaño además de ser dolorosas a la manipulación. Durante el examen clínico el paciente presento un episodio de vomito contenido espumoso PACIENTE: ELIAS ESPECIE: CANINO RAZA: SPRINGER SPANIEL EDAD: 3 MESES, 23 DIAS SEXO: MACHO PESO: 5.3 Kg Ilustración 5. Datos del paciente
- 7. 6 de color amarillo en poca cantidad. Se decide dejar hospitalizado el paciente para manejo de dolor, control de síntomas gastroentéricos y realización de pruebas que orienten al diagnóstico, los diferenciales a tener en cuenta fueron: gastroenteritis de origen bacteriano, parasitario o infeccioso, cuerpo extraño o intususcepción intestinal. Tratamiento inicial El paciente se dejó hospitalizado con fluidoterapia de mantenimiento a 40ml/kg/día, inicialmente se le realizó una prueba rápida de parvovirus (SNAP- BIONOTE antígeno PVC) arrojando un resultado negativo, se inició farmacoterapia enfocada a manejo de dolor y control antiemético; con ondansetron a 1mg/kg IV, ranitidina 2mg/kg SC, omeprazol 0.3mg/kg IV, dipirona 28mg/kg IV, y se manejó una fluidoterapia de 140mlde solución Hartmann durante 6 horas. De igual manera se realizaron otras pruebas diagnósticas; una placa de rayos x de abdomen en la cual no se observó presencia de cuerpo extraño, solo mostro como indicio de obstrucción intestinal, un acumulo de contenido gaseoso en estómago, pero no fue lo suficientemente claro para diagnosticar lo que se sospechaba, por lo cual se decide realizar como segunda prueba imagenológica, una ecografía rápida en la que se observó una imagen ecográfica compatible con intususcepción, ya que en la primera porción del intestino se evidencio una asa engrosada, de un diámetro de aproximadamente 5cm, coincidiendo con el lugar doloroso a la palpación, por tanto el paso a seguir es la realización de la laparotomía exploratoria, tomando previamente muestras de sangre para realizar hemograma (ver ilustración 6), mientras se esperaban resultados, el paciente continuo mostrando signos gastroentericos con vómitos fecaloides y diarreas fétidas, luego de un día de haber ingresado a el CVP y haberlo estabilizado se programa procedimiento quirúrgico. Ilustración 6. Hemograma inicial.
- 8. 7 Procedimiento quirúrgico Paciente es inducido a plano anestésico y es llevado al quirófano donde se procede a iniciar la cirugía abdominal. Se incidió por la línea media hasta llegar a cavidad abdominal, se revisan los órganos adyacentes y se encontró a nivel de intestino delgado específicamente yeyuno, presencia de una intususcepción de aproximadamente 15 cm (Ver imagen 1.)observándose asas intestinales isquémicas (de color marrón intenso), se reduce delicadamente la obstrucción de forma manual,(ver imagen 2 y 3.) y se realiza enteropexia de la porción afectada con asas intestinales próximas sanas, fijando los bordes solo con la capa serosa, con un patrón de sutura simple continua para evitar recidivas en la misma zona, se cierra musculo y piel, el paciente se recupera satisfactoriamente de la anestesia y se deja unos días en hospitalización bajo observación y tratamiento antibiótico y analgésico, al cual se anexaron dosis de metronidazol a 20mg/kg IV BID, trimetoprim-sulfadiazina 20mg/kg IV BID, y dipirona a 28mg/kg ya que además de presentar dolor abdominal, manifestó episodios febriles, y continuo con algunos episodios de vómito, se mantuvo una fluidoterapia constante con solución Hartman y dextrosa al 5% ya que durante el primer día postquirúrgico debía guardar ayuno total y posterior continuar con dieta líquida hasta tolerar favorablemente la vía oral, de igual manera se realizó el coprológico en el cual se hallaron quistes de Giardia, por lo que se cambió tratamiento con trimetoprim-sulfadiazina por ceftriaxona a 20mg/kg IV BID y tres días después de realizada la cirugía y control de síntomas, se toma un hemograma de control (Ver ilustración 7) en el que se regularon los valores sanguíneos y el paciente es dado de alta, con formula médica.(Ver ilustración 8) Ilustración 7. Hemograma de control. Ilustración 7. Formula médica
- 9. 8 Imagen 1. Intususcepción yeyuno-yeyunal. Imagen 2. Corrección manual de la intususcepcion. Imagen 3. Corrección manual de la intususcepción. DISCUSION Y CONCLUSIONES DEL CASO Se presenta el reporte de un caso el cual ocurre con mucha frecuencia en medicina veterinaria de pequeñas especies, en especial en perros, pero que es poco diagnosticada en el medio, ya que es una patología que requiere de la realización de varias pruebas complementarias para llegar a su diagnóstico y que además posee síntomas inespecíficos que pueden confundirse con el curso de otras enfermedades. Las manifestaciones y consecuencias clínicas de la obstrucción dependen de su localización, grado, duración e integridad vascular del segmento intestinal afectado.4-11 Los signos clínicos más típicos son vómitos, anorexia y depresión de presentación repentina (Depile y col, 1986); otros son distensión abdominal, diarrea y dolor abdominal evidenciado por inquietud, jadeo o posturas corporales anormales.4 Por lo general, cuanto más próxima y completa sea la obstrucción, los signos se tornan más severos, fulminantes y aumenta la probabilidad de deshidratación, desequilibrio electrolítico y shock, por lo cual, es importante identificar la gravedad de los síntomas y tiempo de presentación. El paciente (Elías) presentó vomito constante y conjuntamente se evidencio una leucocitosis severa en el hemograma,
- 10. 9 orientando el diagnostico hacia un proceso inflamatorio y una pérdida de líquidos moderada. Aunque la radiografía realizada no fue diagnostica, la ecografía confirmo el hallazgo de la obstrucción intestinal, unificando de igual manera la clínica presentada por el paciente, ya queel diagnóstico de obstrucción intestinal se establece por el historial de anorexia, tendencia a ingerir objetos extraños, presencia de vómitos, deshidratación y estreñimiento, además, en una intususcepción,se palpa una estructura tubular de consistencia dura en abdomen o de igual manera, se pueden encontrar asas distendidas con gas y líquido en la proximidad de la obstrucción. En los exámenes de laboratorio, el hemograma puede presentar leve leucocitosis y neutrofilia con desviación a la izquierda.15 Los procedimientos realizados en respuesta a la patología presentada fueron acordes a losplanteados por varios autores, ya que éstos, citan que antes, durante y después de la cirugía se debe prestar atención especial al mantenimiento de los líquidos, electrolitos y equilibrio ácido/base.5 Si no se dispone de datos sobre gases sanguíneos y pH, se debe administrar una solución electrolítica equilibrada conjuntamente con un antibiótico de amplio espectro, por vía endovenosa. Cuando hay shock circulatorio concurrente puede ser necesario administrar sangre entera o plasma base.5-11 En conclusión este caso se manejó, según lo reportado por otros autores, de manera apropiada, controlando los síntomas y ejecutando un plan diagnóstico oportuno y adecuado, que permitió identificar el origen de la patología para iniciar de igual forma un tratamiento acorde.
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