Imagen abstracta de una mujer sentada en libros y estudiando en una computadora portátil

Revista chilena neuro_psiquiatria_v47_n1_ene_marz_2009

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MedyHard Rock

Este editorial destaca la importancia de prevenir la transmisión del virus HTLV-I, el cual ingresó a América hace miles de años con inmigrantes siberianos y luego con esclavos africanos durante los siglos XVI y XVII. El Ministerio de Salud chileno emitió una circular en diciembre de 2008 dirigida a los bancos de sangre para controlar este virus oncogénico y linfotrópico que puede causar enfermedades neurológicas.

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1www.sonepsyn.cl ISSN 0034 - 7388 Versión Impresa ISSN 0717 - 9227 Versión Electrónica Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Chile Indexada en LILACS y Scielo www.sonepsyn.cl Año 63, VOL 47, Nº 1, ENERO - MARZO 2009 La moda fetichista Autor: Dr. Eduardo Leiva Alarcón Oleo sobre tela 1,00 x 0,80 m. Año: 2004
2 www.sonepsyn.cl 1946-1948 Hugo Lea-Plaza 1950 Guillermo Brinck 1954-1955 Octavio Peralta 1957 Héctor Valladares 1958 José Horwitz 1962-1963 Ricardo Olea 1964 RodolfoNúñez 1965-1966 Armando Roa 1967-1968 Jorge González 1969-1970 Aníbal Varela Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Fundada en 1932 Presidentes 1971-1972 Mario Poblete 1973 Mario Sepúlveda 1974-1976 Guido Solari 1977-1978 Sergio Ferrer 1979 Jorge Grismali 1980-1981 Guido Solari 1982-1983 JorgeMéndez 1984-1985 Fernando Vergara 1986-1987 Max Letelier 1988-1989 Selim Concha 1990-1991 Jaime Lavados 1992-1993 Fernando Lolas 1994-1995 JorgeMéndez 1996-1997 César Ojeda 1998-1999 Fernando Díaz 2000-2001 Andrés Heerlein 2002-2003 Fredy Holzer 2003-2005 Enrique Jadresic 2005-2007 RenatoVerdugo 2007-2009 Juan Maass Maestros de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Maestros de la Psiquiatría Chilena 1991 Juan Marconi 1994 Armando Roa 1997 Mario Sepúlveda 1999 Fernando Oyarzún 2001 Otto Dörr 2003 Rafael Parada 2005 Mario Gomberoff 2007 Gustavo Figueroa 2002 Fernando Novoa 2004 Fernando Vergara Maestros de la Neurocirugía Chilena 1992 Héctor Valladares 2000 Jorge Méndez 2004 Renato Chiorino 1947-1949 Isaac Horwitz 1954 Isaac Horwitz 1955 Gustavo Mujica 1957-1958 Gustavo Mujica 1962-1964 Jacobo Pasmanik Editores de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría 1965-1966 Alfredo Jelic 1967-1980 Rafael Parada 1981-1993 Otto Dörr 1994-1995 César Ojeda 1996-1997 Fredy Holzer 1998-2002 Hernán Silva 2003-2005 JorgeNogales-Gaete 2006-2007 Rodrigo Salinas 2008- Luis Cartier Maestro de la Neurooftalmología Chilena 1993 Abraham Schweitzer Maestros de la Neurología Chilena 1990 Jorge González 1995 Jaime Court 1998 Camilo Arriagada
3www.sonepsyn.cl Directorio de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Período octubre 2007 - 2009 Presidente JuanMaassVivanco Vicepresidente CarlosNavarreteMaldonado SecretarioGeneral Sergio Castillo Cienfuegos Tesorero Jaime Solís González DirectordePublicaciones HernánSilvaIbarra PresidenteAnterior RenatoVerdugo Latorre Comisión de Neurología y Neurocirugía Secretaria Ejecutiva Violeta Díaz Directores Rómulo Melo David Rojas Comisión de Psiquiatría Secretario Ejecutivo Luis Risco Directores Patricia Rubí Luis Cartier DanielMartínez Coordinadores Grupos de Trabajo GDT de Psiquiatría Biológica Víctor Lermanda GDT de Trastornos del Movimiento Mireya Balart GDT de Psicoterapia Marta del Río GDT de Cerebrovascular Pablo Lavados GDT de Cefalea Eugenio Tenham GDT de Psiquiatría Social Rafael Sepúlveda GDTdeDemencia Lisette Duque GDT de Historia de la Psiquiatría Eduardo Medina GDTdeAdicciones Gonzalo Acuña GDT de Psicopatología y Psiquiatría Clínica PolicarpoRebolledo GDT de Medicina Psicosomática Armando Nader GDT de Psiquiatría Forense Rodrigo Dresdner GDT de Epilepsia Sergio Castillo GDT de Salud Mental de la Mujer Gloria Gramegna GDT de Neuromuscular Ricardo Hughes GDT de Neuroinmunología Mario Rivera GDT de Esquizofrenia Alejandra Armijo GDT de Enfermedades del Ánimo Pedro Retamal GDT de Trastornos del Sueño Mónica González Comisión de Ética Fernando Novoa Comisión de Docencia Jorge Sánchez-Vega Representantes ante Sociedades Internacionales Asociación Mundial de Psiquiatría Asociación Psiquiátrica América latina Federación Mundial de Neurología Federación Latinoamericana de Neurocirugía Sociedades Psiquiátricas Francesas World Federation of Skull Base Societes Sociedad Latinoamericana de Cirugía de Base de Cráneo The Movement Disorder Society Director de Medios Enrique Jadresic Juan Maass Renato Verdugo Fredy Holzer Rafael Parada Jaime Pinto Armando Ortiz Pedro Chaná David Rojas
4 www.sonepsyn.cl Informacióngeneral Origen y gestión.- La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría fue creada en 1947 y pertenece a la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN), de la cual es su órgano oficial de expresión científica. La gestión financiera de la Revista la realiza el directorio de SONEPSYN. La gestión editorial esta delegada a un editor y comité editorial, quienes cuentan con plena libertad e independencia en este ámbito. Propósito y contenido.- La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubren aspectos básicos y clínicos de las tres especialidades: Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, educación médica, relación médico paciente, gestión asistencial, salud pública, epidemiología, ejercicio profesional y sociología médica. Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, experiencias clínicas, artículos de revisión, estudios de casos clínicos, comentarios sobre nuevas investigaciones o publicaciones, análisis de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos a la luz de la medicina basada en la evidencia, cartas, investigaciones históricas y reseñas bibliográficas. Audiencia.- Médicos especialistas, otros médicos, profesionales de la salud, investigadores, académicos y estudiantes que requieran información sobre las materias contenidas. Modalidad editorial.- Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review), que cumplan con las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada volumen. Resúmenes e Indexación.- La revista está indexada en EMBASE/Excerpta Médica Latinoamericana, LILACS (Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud, http://www.bireme.org/abd/E/ehomepage.htm), ScIELO (Scientific Electronic Library Online, http:// www.scielo.cl/scielo.php) y Latindex (Sistema regional de información en línea para revistas científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, http:// www.latindex.unam.mx/). Forma parte de la Federación de Revistas Neurológicas en Español. Acceso libre a artículos completos on-line.- (Open and free access journal). Disponible en: 1.- http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=iso 2.- www.sonepsyn.cl Abreviatura.- Rev Chil Neuro-Psiquiat Toda correspondencia editorial debe dirigirse a: Dr.Luis Cartier R.,Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, Carlos SilvaV.1292,Depto.22.Plaza Las Lilas,Providencia,Santiago de Chile,Casilla 251,Correo 35,Santiago,Fono 232 9347,E-mail: editoriales@123.cl - PáginaWeb: www.sonepsyn.cl - Publicación Trimestral. Valor Número: $ 8.000.SuscripciónAnual (franqueo incluido) $ 24.000.Suscripción extranjero US$ 45. Producción: María Cristina Illanes H. mcristina@editorialiku.cl
5www.sonepsyn.cl Fundada en 1947 Editor Luis Cartier Rovirosa Departamento Ciencias Neurológicas,Universidad de Chile Editores Asociados Comité Editorial FernandoAraya Hospital del Salvador Flora De La Barra Clínica Las Condes MarceloGálvez Clínica Las Condes Patricio Olivos Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile David Sáez Hospital Barros Luco Trudeau Consejo Editorial Internacional Consejo Editorial Nacional RenatoAlarcón (EE.UU.) Fernando Barinagarrementeria (México) Germán Berríos (Inglaterra) Oscar del Brutto (Ecuador) Exuperio Díez-Tejedor (España) ManuelDujovny (EE.UU.) Oscar Fernández (España) Santiago Giménez-Roldán (España) Gerhard Heinze (México) Roberto Heros (EE.UU.) Otto Kernberg (EE.UU.) Marco T. Medina (Honduras) Christoph Mundt (Alemania) Eugene Paykel (Inglaterra) Gustavo Román (EE.UU.) Daniel Rosenthal (Alemania) Norman Sartorius (Suiza) Roberto Sica (Argentina) Nelson Barrientos Selim Concha Pedro Chaná Archibaldo Donoso Neurología (N) PatricioFuentes Hospital Geriátrico Universidad de Chile Psiquiatría(P) Hernán Silva Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile Neurocirugía (NC) David Rojas Instituto de Neurocirugía Otto Dörr Fredy Holzer Rodrigo Labarca Fernando Lolas Rafael Parada Rodrigo Paz Fernando Novoa César Ojeda Marcelo Trucco Renato Verdugo Alfredo Yáñez Arturo Zuleta
6 www.sonepsyn.cl Editorial El HTLV-I Un virus que preocupa. HTLV-I a virus of concern. Luis Cartier R. ............................................................................................................................................ 7 Artículos de Investigación Tendencias en la utilización de benzodiazepinas en farmacia privada. Trends in benzodiazepine use in private pharmacy. Tamara Yates K. y Paola Catril M............................................................................................................. 9 Confiabilidad, validez y punto de corte para escala de screening de suicidalidad en adolescentes. Reliability, validity and cutoff point for scale screening of suicidality in adolescents.. Lilian Salvo G., Roberto Melipillán A. y Andrea Castro S......................................................................... 16 Conductas de riesgo, síntomas depresivos, auto y heteroagresión en una muestra de adolescentes escolarizados en la Región Metropolitana de Santiago de Chile 2007. Risk behaviors, depressive symptoms, auto and heteroaggresion in a sample of adolescent students in Metropolitan Santiago de Chile, 2007. Ramón Florenzano U., Eugenio Cáceres C., Macarena Valdés C., Silvia Calderón S., Sylvia Santander R. y Martín Casassus T. ................................................................................................. 24 Enfrentamiento terapéutico del trastorno por deficit atencional en una población infantil escolar perteneciente a la Región Metropolitana de Chile. Attentional deficit disorder treatment at a school children population in Region Metropolitana of Chile. Angélica Sandoval I., Natalia Acosta G., Francesca Crovetto G. y Mónica León A................................... 34 Caso Clínico Leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada: Caso clínico y revisión de la literatura. Hypoxic-ischemic delayed leukoencephalopathy: Case report and review of the literature. Sabrina Oporto S., María José Elso T., Pablo Reyes R., Paula Contreras N. y Luis Cartier R. ................ 43 Artículos de Revisión Paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I en Chile: Estudio y seguimiento de 121 pacientes por diez años. Progresive spastic paraparesis associated to HTLV-I in Chile. Luis Cartier R. ............................................................................................................................................ 50 La mente delirante. Psicopatología del delirio. Delusional mind. Psychopathology of delusion. Patricio Olivos A. ........................................................................................................................................ 67
7www.sonepsyn.cl El HTLV-I Un virus que preocupa HTLV-I a virus of concern Luis Cartier R.1 EDITORIAL ás vale prevenir que curar. El 9 de Diciem- bre del año 2008 el Ministerio de Salud envió una circular preventiva, dirigida a los ban- cos de sangre para salir al encuentro de este es- quivo virus. EL HTLV-I es el primer retrovirus humano identificado; es linfotrópico y afecta los linfocitos T, (Human T Lymphotropic Virus type I) de allí lo de HTLV-I. Fue identificado en 1980 y en Chile se encontró en el año 1989, en pacien- tes con patología neurológica. Desde entonces los neurólogos hemos insistido en la necesidad de su control. Es un virus oncogénico que vive entre noso- tros hace cientos de años. Ingresó desde las frías estepas siberianas con aquellos intrépidos inmigrantes-invasores que ocuparon nuestra América hace 10.000 años. Nadie pudo imaginar que esos aguerridos cazadores que a punta de lan- za y valor cazaban a los mastodontes y convivían en profundas cuevas con milodones traían, cual bomba de tiempo, la destrucción en su seno. En los siglos XVI y XVII, disimulados en el corazón de los esclavos africanos, el HTLV-I terminó por invadir nuestro continente, llegando con cepas africanas al Caribe y Brasil. Es difícil concebir tanta astucia e impertinen- cia malevolente en estructuras tan pequeñas, que escondidas en lo más profundo del ADN de los linfocitos humanos, acechan la vida de sus hos- pederos, disimulando su presencia. Cuándo y cómo llegaron a la humanidad, es difícil de imaginar. Sus rutas desde los monos y los hominídeos africanos hasta el hombre, toda- vía no se vislumbra con nitidez. Es un virus anti- guo y perfectamente adaptado a las condiciones M 1 Profesor Titular de Neurología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 7-8 biológicas del hombre, evolutivamente exitoso, como sin duda lo habría calificado Darwin. Su condición le ha permitido desarrollar distintas cepas que se han ajustado a distintos grupos hu- manos. Entre nosotros este invulnerable enemigo ha dado origen a paraparesias espásticas, linfomas, síndromes sicca, hepatopatías, artropatías y osteopatías que no logran enmascarar su capaci- dad cancerígena. La presencia del virus en uno de cada 100 chi- lenos le concede la medalla olímpica de los virus en nuestro país. Es un guerrillero que se va infil- trando de madres a hijos en la más esencial de las funciones maternas como es la lactancia. Es trai- cionero, mantiene su incógnita en cientos de por- tadores asintomáticos y se reparte con la activi- dad más significativa del amor: El acto sexual. Se esconde en la sangre de los donantes que intenta salvar la vida de parientes y amigos. Frus- tra el transplante de órganos, una de las pana- ceas del siglo XX, transformando en tragedia la salvación de un enfermo que, junto con recibir la vida, recibe el HTLV-I, que es aún desconocido para muchos “expertos” que miran con ojos del norte la epidemiología del sur. El Ministerio de Salud parece haber recibido finalmente el mensaje iniciado hace 20 años. La Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía se siente parte de la campaña em- prendida por el MINSAL y en este número de la Revista Chilena de Neuropsiquiatría se decidió incluir un trabajo sobre el tema, que analiza en perspectiva el estudio de una serie de pacientes seguidos por varios años, donde se pone en evi-
8 www.sonepsyn.cl dencia el trabajo silencioso de muchos investiga- dores chilenos que han hecho importantes apor- tes para la comprensión y tratamiento de alguna de las enfermedades originadas por este retrovirus multisistémico. El MINSAL estableció en el punto cuarto del comunicado que “debido a que HTLV-I se puede transmitir por transfusiones de componentes san- guíneos que contienen leucocitos y en vista de la alta seroprevalencia en el país, el tamizaje para este virus deberá realizarse a todas las donaciones EDITORIAL de sangre. Las muestras de donantes positivos por ELISA deben ser enviadas para su confirmación al ISP”. Los portadores deberán ser examinados por neurólogos para descartar patologías neurológicas, la más relevante producida por el virus en este rincón de América. Por ello los neu- rólogos de SONEPSYN contribuirán decidida- mente en lo que les corresponde de esta tarea. Creemos que las medidas dictadas por el MINSAL corrigen la desinformación y aseguran un futuro probablemente libre de HTLV-I. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 7-8
9www.sonepsyn.cl Introducción as benzodiazepinas constituyen un grupo terapéutico de gran interés puesto que se uti- lizan para el control de varias patologías del sis- tema nervioso central tales como ansiedad e in- somnio debido a sus efectos ansiolítico e hipnótico- sedante; como también por sus efectos antico- vulsivante y relajante muscular de acción central. Son fármacos sintéticos que poseen estructu- Tendencias en la utilización de benzodiazepinas en farmacia privada Trends in benzodiazepine use in private pharmacy Tamara Yates K.1 y Paola Catril M.2 Benzodiazepines are a group of major therapeutic drugs, but its abuse is associated with dependence and other adverse effects. Its great for self consumption during the decade 1980- 1989, led the health authority to establish in 1993 the control of prescribing and dispensing. The aim of this study was to determine the trend of use of these drugs by the population that goes to pharmacies. To that end, we examined the prescriptions dispensed for a period for three months covering the years 2003 and 2007, private pharmacies in the center of Concepción, and supplemented with information gathered randomly using questionnaires to patients who attended these pharmacies. The variables were considered among others gender, reason for the prescription, a specialist prescribed, dispensed drugs. The results indicated that women were the most used them (72%). The reason for prescription was predominantly anxiolytic and hypnotic effects. General practitioners, psychiatrists and neurologists prescribed the drugs (45%, 23% and 12%), respectively. Data that correspond to work performed in 1988 in Concepción. Among the drugs dispensed, clonazepam, alprazolam and lorazepam. It can be concluded that benzodiazepines are a group widely used in clinical treatment, and that trend continues over time, despite the implementation of the control of the prescription. Key words: Benzodiazepines, prescription drugs, private pharmacy. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 9-15 Recibido: 7 de enero de 2009 Aceptado: 18 de marzo de 2009 1 Químico-Farmacéutico. Departamento de Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad de Concepción. 2 Químico-Farmacéutico. Farmacia Privada. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN L ralmente un núcleo común, el anillo benzodiaze- pínico que consta de un benceno (A) y un anillo 1,4- diazepina o 1,5 diazepina (B), unido en el carbono 5 a otro anillo bencénico (C), el cual puede ser remplazado por otros heterociclos (Fi- gura 1). La sustitución en el carbono 7 por haló- genos como cloro, bromo aumentan la actividad ansiolítica, mientras que la sustitución por un grupo nitro aumenta la acción hipnótica y la anticonvulsivante1 . REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
10 www.sonepsyn.cl Las primeras benzodiazepinas introducidas en clínica (en la década del 60) fueron el clordia- zepóxido y el diazepam. Posteriormente se inclu- yeron otras en el arsenal terapéutico, producto de diferentes sustituciones de grupos o funciones químicas en la estructura, y cuyo uso considera factores como biodisponibilidad, presencia o au- sencia de metabolitos, grado de lipofilicidad, en- tre otros. Así por ejemplo, si una benzodiazepina se absorbe rápidamente, es muy liposoluble y no presenta metabolitos activos, podría ser más útil como hipnótica y si es de absorción más lenta y con metabolitos activos, y con baja liposolu- bilidad, podría ser más efectiva como ansiolítico. Sin embargo, el mal uso (automedicación), abu- so y dependencia de ellas, puede ocasionar serios riesgos para la salud de las personas2-5 . En nuestro país el uso inadecuado de estos fármacos se detectó desde la década 1980-89 y en un estudio realizado en Concepción (año 1988) se concluyó que un 60% de las benzodiazepinas se consumía sin prescripción médica6 . Estos datos junto a otras investigaciones de la época llevaron a establecer políticas para el control del expendio de benzodiazepinas; así el Ministerio de Salud pro- mulgó un Decreto Supremo (Nº 15.069, año 1993) el cual se hizo efectivo dos años más tarde, me- diante el cual a partir de esa fecha, la dispensación de todas las benzodiazepinas disponibles en las Farmacias Privadas, se debe realizar mediante re- ceta médica retenida7 (con excepción de flunitra- zepam, con receta cheque, desde el año 1999). Es conocido que el estrés causa problemas tan- to en la salud mental como física de las personas (con manifestaciones como dificultad para dor- mir, dolores musculares, entre otros), y con las consecuencias de ausentismo y productividad la- boral8 . En un estudio realizado en el año 2007 y 2008 por la Universidad Adolfo Ibáñez sobre el estrés en Chile, y tomando en cuenta a 803 per- sonas de siete grandes ciudades del país, se obser- vó que uno de cada cuatro chilenos sufre de estrés, siendo importante el porcentaje encontrado en las dueñas de casa (41,7%). También los cesan- tes, jubilados separados y viudos son los de ma- yor riesgo de presentar cuadros de estrés9 . En estudios realizados en la ciudad de Concep- ción, se ha encontrado que el género femenino es el que más utiliza estos fármacos y que son los mé- dicos generales, psiquiatras y neurólogos los que más los prescriben10-12 . Los usos más importantes son como ansiolíticos y como hipnóticos. El propósito del presente trabajo fue determi- nar la tendencia de utilización de las benzo- diazepinas dispensadas en Farmacia Privada, y su comparación con una investigación realizada en el año 1988, antes de la instauración del con- trol de prescripción. Material y Métodos Para llevar a cabo este estudio se analizó la información recopilada en base a dos trabajos realizados por alumnos Internos de la carrera de Química y Farmacia de la Universidad de Con- cepción, que realizaban su Habilitación Profesio- nal (años 2003 y 2007). Se consignaron datos des- de las recetas dispensadas en Farmacias Privadas en la ciudad de Concepción, y a través de encues- tas (cuestionario con preguntas abiertas) median- Figura 1. Estructura química de las benzodiazepinas. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
11www.sonepsyn.cl te entrevista a los pacientes que acudían a las far- macias a solicitar benzodiazepinas11,12 . Muestra: n = 2.146 recetas y 199 encuestas en un período de tres meses (años 2003 y 2007). Variables tomadas en cuenta en este trabajo: género del paciente, motivo de la prescripción, médico especialista y principio activo recetado. Estos datos se compararon con los de un tra- bajo realizado el año 19886 . Las evaluaciones de los datos se realizaron con el paquete estadístico SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina, EUA). Se utili- zó la prueba de χ2 , considerando un nivel de significancia del 5%. Resultados Los resultados de este estudio indican una ten- dencia en la prescripción y el empleo de las benzodiazepinas por los usuarios. En la Figura 2 se observa la distribución del uso de benzodiazepinas según género, durante los años contemplados (p < 0,0001). Se puede dis- tinguir que el género femenino predominó por sobre el masculino, alcanzando un 66% en el año 1988, un 73% en el año 2003 y un 71% en el 2007. El género masculino, 34%, 27% y 29%, respecti- vamente. Esta tendencia se mantuvo en los tres años. En relación a las benzodiazepinas más utiliza- das, en la Figura 3 se presentan los resultados comparativos. El porcentaje de uso de benzodia- zepinas es el mismo en los años 2003 y 2007, pero diferente en el año 1988, (p < 0,0001). Se observa que en el estudio del año 1988, el 39% de las aten- ciones fueron con receta, y de éstas el medica- mento más prescrito correspondió a diazepam (21%); le siguieron lorazepam (18%), clordia- zepóxido (16%), bromazepam (10%). En el año 2003, el fármaco de mayor prescripción fue alprazolam (42%), seguido de clonazepam (36%) en un porcentaje muy superior a las otras benzodiazepinas. En el año 2007 se observa una inversión respecto al mayor uso, el cual corres- pondió a clonazepam (42%) seguido de alpra- zolam (34%). Se destaca el diazepam cuyo por- centaje disminuyó considerablemente en 2,4% y 3% durante los años 2003 y 2007, respectivamen- te. En la Figura 4 se observa la frecuencia de pres- cripción según especialidad médica (p = 0,0223). Figura 2. Distribución del uso de benzodiazepinas según género en los años 1988-2003-2007. TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
12 www.sonepsyn.cl Figura 3. Benzodiazepinas más utilizadas según estudios realizados en la ciudad de Concepción. Figura 4. Comparación en la prescripción de benzodiazepinas según profesional médico. Figura 5. Distribución de utili- zación de benzodiazepinas según rango etario. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
13www.sonepsyn.cl El profesional médico que más prescribió duran- te los años del estudio (1988, 2003 y 2007) fue el médico general (49%, 48% y 43%), respectiva- mente. Los psiquiatras lo hicieron en un 25% (año 2003) y 21% (año 2007) similar a otros estudios10 , pero muy por encima de lo observado en el año 1988 cuya investigación sólo arrojó un 8%6 . Discusión Durante la década de 1980-1989 predomina- ba el consumo sin receta, con las consecuencias de potencial riesgo para la salud. Esto cambió con la instauración de la receta médica retenida. Sin embargo, el uso como hipnótico (25%)10 , (30%)11 , (55%)12 , y como ansiolítico (49%)10 , (46%)11 y (39%)12 , son los más relevantes, a pe- sar del mayor control en la prescripción. El mayor empleo por el género femenino (un 70%), indicaría una mayor propensión de las mujeres a sufrir algún trastorno de tipo nervioso (ansiedad), lo cual concuerda en todos los estu- dios10-12 . Además las mujeres acuden más a la con- sulta médica que los hombres. Los pacientes que más utilizaron las benzodia- zepinas (año 2007), estaban entre los 40 a 60 años (39%), y se relaciona con el mayor porcentaje encontrado también en el año 2003 (29%)11 . Des- de los 40 años hacia arriba el porcentaje fue de un 76% (año 2007) (Figura 5). Esto podría indi- car que la presión laboral y el factor estrés (con- siderando el rango de edad de la población eco- nómicamente activa) estaría jugando un papel importante8 . Por otro lado, sobre los 60 años y sobre los 70 años, los cambios biológicos pro- pios de la edad de estos pacientes, y su estado civil (viudos, separados) y laboral (jubilados), influirían en el mayor consumo de estos fármacos. El predominio del médico general que pres- cribe sobre los especialistas, se debería a que es- tos medicamentos no sólo se utilizan para tratar ansiedad e insomnio, sino también como com- plementarios para tratar otras afecciones no psi- quiátricas, y además porque el médico general es el primer especialista al que recurren los pacien- tes cuando presentan algún síntoma de enferme- dad. Los psiquiatras representan alrededor de un tercio del porcentaje del total de prescripciones realizadas. El diazepam fue el fármaco más usado en dé- cadas pasadas, lo cual pudo ser motivado por ser una de las primeras benzodiazepinas utilizadas y por su bajo costo (incluso muy usado por auto- medicación); esto quedó demostrado en el estu- dio realizado en el año 1988, en el cual el mayor porcentaje de consumo correspondió a diazepam (21%), seguido de lorazepam, clordiazepóxido, bromazepam, flunitrazepam, entre otros6 . Tra- bajos realizados posteriormente, indican que la utilización del diazepam bajó considerablemente (5%)10 y hasta 2,4%11 , siendo desplazado por alprazolam y por clonazepam. Se puede concluir que aunque estos resulta- dos son sólo una muestra, con la posibilidad de sesgos por la metodología empleada, indican una tendencia de la utilización de estos medicamen- tos a través del tiempo. Siguen siendo fármacos muy utilizados por la población, a pesar del ma- yor control mediante receta médica retenida y receta cheque, lo cual indicaría que la calidad de vida actual (estresante, sin descanso suficiente, di- ficultad para dormir, entre otros) estaría influ- yendo en el mayor consumo de estos medicamen- tos. Se debe destacar la labor profesional del Quí- mico-Farmacéutico quien debe velar por el uso adecuado de estos fármacos, a través de una co- rrecta dispensación, para minimizar el potencial riesgo de abuso y dependencia propios de este tipo de fármacos. Agradecimientos Se agradece la colaboración de la Profesora Katia Sáez C. Ingeniero Matemático. Dra. en Es- tadística. Departamento de Estadística. Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas. Universidad de Concepción. Soledad Senociain G. Químico-Farmacéutico. Director Técnico Farmacia Privada. TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
14 www.sonepsyn.cl Resumen Las benzodiazepinas constituyen un grupo de fármacos de gran importancia terapéutica, pero su abuso se asocia a dependencia y a otros efectos adversos. Su gran consumo por automedicación durante la década 1980-1989, llevó a la autoridad sanitaria a establecer en el año 1993 el control de su prescripción y dispensación. El objetivo de este estudio fue determinar la tendencia de utilización de estos medicamentos por la población que acude a las farmacias. Para ello se analizaron las recetas dispensadas durante un período de tres meses los años 2003 y 2007 en farmacias privadas del centro de la ciudad de Concepción y se complementó con la información recabada al azar mediante cuestionario a pacientes que concurrieron a dichas farmacias. Las variables consideradas fueron entre otras, género, motivo de la prescripción, especialista que prescribe, fármacos más dispensados. Los resultados indicaron que las mujeres fueron las que más las utilizaron (70%). El motivo de prescripción fue mayoritariamente por los efectos hipnótico y ansiolítico. Los especialistas que más los prescribieron fueron médicos generales (45%), psiquiatras (23%) y neurólogos (12%). Datos que se corresponden con trabajos realizados en el año 1988 en Concepción. Entre los fármacos más dispensados, clonazepam, alprazolam y lorazepam. Se puede concluir que las benzodiazepinas son un grupo terapéutico muy utilizado en clínica, y que la tendencia se mantiene a través del tiempo a pesar de la implementación del control de la prescripción. Palabras clave: Benzodiazepinas, fármacos con receta, farmacia privada. Referencias 1. Yates T. Farmacoquímica. Relación estructura quí- mica y actividad biológica de los medicamentos. Talleres Dirección de Docencia. Barrio Universita- rio. Universidad de Concepción. 2007. 2. Lemke T, Williams D. Foye’s Principles of Medici- nal Chemistry, 6ª edición, Lippincot Williams and Wilkins, 2008. 3. Katzung B. Farmacología básica y clínica. 7ª edi- ción, Editorial El Manual Moderno, 1999. 4. Rang H P, et al. Rang and Dale’s Pharmacology. Elsevier Limited. 2007. 5. AHFS Drug Information 2006, American Society of Hospital Pharmacist, Bethesda USA, 2006. 6. Danhier A, Brieva J, Villegas G, Yates T, Pérez H. Estudio sobre la utilización de psicofármacos en la ciudad de Concepción. Rev Chil NeuroPsiquiat 1988; 26: 32-8. 7. MINSAL. Normas Técnicas: Prescripción racional de benzodiazepinas. Seijas D. Publicación de Salud Mental Nº 6. Ministerio de Salud. Chile, 1994. 8. Guic E, Bilbao A, Bertin C. Estrés laboral y salud en una muestra de ejecutivos chilenos. Rev Méd Chile 2002; 130: 10. 9. UAI: revelador Estudio sobre el estrés en Chile [ac- ceso Noviembre 2008]. Disponible en: http:// www.uai.cl/prontus - uai/site/artic.2008. 10. Sáenz M. Realidad actual de las benzodiazepinas. Seminario de Título de Químico-Farmacéutico. Universidad de Concepción, 1996. 11. Meza C. Uso y control de expendio de benzo- diazepinas en una oficina de farmacia. Seminario de Título de Químico-Farmacéutico. Universidad de Concepción, 2003. 12. Catril P. ¿Uso o abuso de benzodiazepinas?. Semi- nario de Título de Químico Farmacéutico. Univer- sidad de Concepción, 2007. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
15www.sonepsyn.cl Correspondencia: Tamara Yates K. Casilla 237. Facultad de Farmacia. Universidad de Concepción. Fono: 41-2204523 E-mail: tyates@udec.cl Anexo 1. Encuesta anónima sobre el uso de benzodiazepinas 1. GÉNERO F………… M……….. 2. BENZODIAZEPINAPRESCRITA………...............................................……………………………………. 3. MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN INSOMNIO…… ANSIEDAD…… DEPRESIÓN…… OTROS (especifique)……………. 4. ESPECIALIDADDELMÉDICO PSIQUIATRA…….. NEURÓLOGO……… MÉDICO GENERAL…….. OTROS…….............................................................................................… TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
16 www.sonepsyn.cl Confiabilidad, validez y punto de corte para escala de screening de suicidalidad en adolescentes Reliability, validity and cutoff point for scale screening of suicidality in adolescents Lilian Salvo G.1 , Roberto Melipillán A.2 y Andrea Castro S.3 Background: With the object to obtain a screening scale of suicidality, assesses the reliability and validity of the suicidality scale of Okasha et al and determine the cutoff point to identify a suicide attempt. Subjects and Methods: The study was conducted in high school students (n = 763, N = 13.825). The reliability was evaluated with analysis of internal consistency and homogeneity of the items.For the validity logistic regression and Pearson coefficient of correlation were used. The cutoff point was determined with Characteristic of Operation of the Receiver (ROC) curve and the area under the curve for the level of discriminatory exactitude. Results: The scale obtained a Cronbach alpha coefficient of 0,89 and adecuate homogeneity (item-total correlations corrected: r = 0.76 items 1 and 3; r = 0.82 ítem 2); discriminate between adolescents who have attempted suicide and tose who did not (Wald de χ2 (1) = 1.53, p < 0.001; coefficient b = 0.66; odds ratio = 1.94 (IC 95%: 1.75-2.16)). The area under ROC curve was of 0.89. The cutoff point corresponded to 5 point, sensitivity = 90% and specificity = 79%. The scores of the scale correlated significantly with low self-esteem (r (761)= -0,52, p < 0.001), lower perceived social support (r (761) = -0,37, p < 0.001) and higher impulsivity (r (761) = 0,29, p < 0.001). Conclusions: The evaluated scale presents high internal consistency and homogeneity, with statistical of validity strongly significant and cutoff point adecuate sensitivity and specificity. Key words: Screening suicidality, suicidality scale, suicide ideation, attempted suicide. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 16-23 Recibido: 18 de noviembre de 2008 Aceptado: 30 de marzo de 2009 1 Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Herminda Martín. Chillán. 2 Psicólogo. Universidad del Desarrollo. Concepción. 3 Alumna Psicología. Universidad Adolfo Ibáñez. Santiago. No hubo fuente de apoyo financiero. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN M Introducción undialmente el suicidio es una de las pri- meras cinco causas de mortalidad en ado- lescentes de 15 a 19 años. Generalmente ocupa el tercer lugar, estando precedido por los acciden- tes y homicidios; y seguido por las neoplasias ma- lignas y problemas cardíacos. Sin embargo, en algunos países el suicidio pasa a estar dentro de las dos primeras causas de muerte en ese grupo de edad1 . Las investigaciones más recientes seña- lan que la prevención de la suicidalidad si bien es REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
17www.sonepsyn.cl posible, no es una tarea fácil. En jóvenes, las es- trategias han sido implementadas en los colegios, la comunidad y los sistemas de salud; y general- mente tienen por objeto pesquisar los casos con suicidalidad y tratar o reducir los factores de ries- go2 . Existen variadas actividades de prevención de suicidio, entre las que se describen los méto- dos de screening para pesquisar adolescentes suicidales2 . Los programas de rastreo directo para identificar jóvenes con ideación suicida, intentos suicidas o factores de riesgo, sólo están recomen- dados cuando incluyen procedimientos posterio- res de evaluación clínica y derivación de los jóve- nes en riesgo3,4 . Los médicos de atención prima- ria u otros profesionales de salud que pueden ca- recer de tiempo o entrenamiento para evaluar el estado mental del adolescente, podrían aplicar cuestionarios auto-administrados para rastrear depresión, preocupaciones suicidas y comporta- miento suicida a sus pacientes mientras esperan la atención médica3 . Hay amplia evidencia de que jóvenes en la adolescencia media a tardía –el gru- po de mayor riesgo para intentos suicidas y sui- cidios consumados– revelarán esta información si son preguntados directamente3 . La importan- cia de identificar jóvenes ideadores o intentadores de suicidio es apoyada por los estudios que de- muestran que quienes presentan un mayor gra- do de ideación suicida y/o han cometido inten- tos de suicidio tienen más probabilidad de inten- tar o cometer suicidio5-9 . Para pesquisar y eva- luar dichos factores, a nivel internacional se han desarrollado numerosos instrumentos, siendo la mayoría de ellos utilizados en población clíni- ca10,11 . Si bien es cierto que los métodos psicomé- tricos no pueden sustituir una evaluación clíni- ca, los de autoreporte son útiles para rastreo en poblaciones no consultantes para identificar ado- lescentes con factores de riesgo que necesitarán ser entrevistados10,11 . Dentro de las escalas de suicidalidad auto-ad- ministradas, para adolescentes, utilizadas para rastreo de ideas o conductas suicidas, se encuen- tran: a) Escala de Beck de Ideación Suicida (BIS)10-12 : Versión autoaplicada de la Escala de Ideación Sui- cida (SSI)13 . Es una de las más utilizadas, con va- lidez de criterio y confiabilidad bien demostra- da10,11 . Consta de 19 ítems, donde los cinco pri- meros son de screening e indagan sobre el deseo de vivir, deseo de morir, razones para vivir/mo- rir, deseo de realizar un intento activo o pasivo de suicidio. b) Rastreo para Adolescentes de Columbia (CSS): Evalúa ideas suicidas, conductas suicidas y factores de riesgo por medio de 26 ítems, con alta sensibilidad y especificidad3,10,11,14 . c) Cuestionario Ideación Suicida (CTS) de Reynolds: Mide frecuencia e intensidad de ideas suicidas a través de 30 ítems en estudiantes de secundaria o 15 ítems en primaria3,10,11,15 . d) Índice de Potencial Suicida de Niños–Ado- lescentes (CASPI): Valora el riesgo de comporta- miento suicida por medio de 30 ítems si/no que incluyen tres factores (ansiedad, impulsividad, depresión; ideas y actos suicidas; disfunción fa- miliar), aplicada al adolescente y sus pa- dres(3,10,11,16 . e) Cuestionario de Conducta Suicida (SBQ) de Linehan (1981): Consiste en una escala de cua- tro preguntas tipo likert que indaga sobre fre- cuencia de ideas suicidas, comunicación de los pensamientos suicidas a otros y actitudes y ex- pectativas de realizar actualmente un intento de suicidio10,11 . f) Cuestionario de Conducta Suicida Revisa- do de Linehan (1996): Versión revisada del ins- trumento anterior, evalúa 14 conductas suicidas para responder en 34 ítems dependiendo de la presencia o ausencia actual, pasada o esperada de conducta suicida. Su validez y confiabilidad han sido bien establecidas10,11 . Requieren de más estudios para replicar los hallazgos de sus propiedades psicométricas la Es- cala de Probabilidad Suicida (SPS); el Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa (PANSI) y la Escala de Ideación Suicida de Rudd (SIS)10,11 . En 1981, Okasha, Lotaif y Sadek17 , diseñaron un cuestionario, aplicado en estudiantes de me- dicina, formado por cinco ítems, con respuestas en escala tipo likert. Los cuatro primeros ítems exploran ideas suicidas de diferente intensidad: LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
18 www.sonepsyn.cl CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES ¿Has pensado que la vida no vale la pena?, ¿Has sentido deseos de estar muerto?, ¿Has pensado llevar tu vida como si realmente no estuvieras? ¿Has pensado terminar con tu vida?. El quinto ítem consulta sobre intento de suicidio: ¿Has in- tentado suicidarte?. Para cada ítem existen cua- tro posibles respuestas: nunca, casi nunca, algu- nas veces, muchas veces. Las respuestas son refe- ridas a los últimos 12 meses. El puntaje de esta escala se relacionó de manera significativa con síntomas psiquiátricos y con eventos vitales estre- santes17 . En los estudios publicados a nivel nacional sólo se encontró una escala de ideación y con- ducta suicida autoaplicada, en adolescentes, con información sobre su validez y confiabilidad, pero sin una publicación referida específicamente al análisis de esos parámetros. Ésta corresponde al cuestionario de suicidalidad de Okasha et al17 , del cual no se considera el tercer ítem. La suicidalidad en adolescentes medida por este instrumento se relacionó significativamente con depresión, des- esperanza18-20 , disfunción familiar y eventos vita- les estresantes19 . Su confiabilidad se ha respalda- do por un Alfa de Cronbach de 0,7621 y de 0,8722 . Lo anterior revela la escasez de instrumentos de autoreporte para suicidalidad en adolescen- tes, validados en nuestro país. Frente a dicha si- tuación, parece relevante contar con una escala validada que posea un punto de corte que per- mita diferenciar ideas suicidas sin y con posible repercusión clínica, para ser empleada como screening. El contar con un instrumento con ta- les características puede ser un aporte para futu- ras investigaciones en suicidalidad en adolescen- tes y para el diseño de estrategias preventivas en nuestro medio. El objetivo de este estudio es validar la escala de suicidalidad diseñada por Okasha et al, en ado- lescentes. Específicamente, evaluar la confiabili- dad y la validez de la escala para discriminar en- tre adolescentes que informan de haber llevado a cabo un intento de suicidio y quienes no; así como, determinar el puntaje de corte óptimo para la identificación de un caso como positivo para un intento de suicidio. Sujetos y Métodos Participantes El universo lo constituyeron los estudiantes de 1º a 4º enseñanza media diurna, de colegios mu- nicipales, administrados por corporación, sub- vencionados y particulares, de la comuna de Chillán (n = 13.825). El estudio se realizó en una muestra constituida por 763 alumnos, elegida por muestreo aleatorio simple, al azar, por etapas y estratificada por conglomerado, con nivel de con- fianza de 95% y margen de error muestral máxi- mo de 5%. Instrumentos 1. Escala de Suicidalidad: diseñada por Okasha et al17,21,22 , autoadministrada, tipo likert, forma- da por 4 ítems, donde los tres primeros exploran ideación suicida y el cuarto consulta sobre inten- to de suicidio: 1. ¿Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena? 2. ¿Has deseado alguna vez estar muerto? 3. ¿Has pensado alguna vez terminar con tu vida? 4. ¿Has intentado suicidarte? Las respuestas de los ítems de ideas suicidas se recogen en una escala de frecuencia de categorías que se puntúa de 0 a 3 puntos para cada ítem: nunca, casi nunca, algunas veces, muchas veces. La sumatoria de estos tres ítems conforma el subpuntaje de ideación suicida, que puede osci- lar entre 0 y 9 puntos. El ítem de intento de suicidio también se puntúa de 0 a 3 puntos según el número de in- tentos de suicidio: ningún intento, un intento, dos intentos, tres o más intentos. La puntuación total de la escala de suicida- lidad se obtiene sumando el subpuntaje de ideación suicida más el puntaje del ítem de inten- to de suicidio. La suma total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. A mayor puntuación mayor gra- vedad. Para discriminar entre ideas suicidas con o sin riesgo de intento de suicidio se calculó el punto REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
19www.sonepsyn.cl de corte de ideación suicida. Para este análisis se empleó el puntaje de la subescala de ideación sui- cida (suma de ítem 1, 2 y 3) 2. Escala de Autoestima de Rosenberg23,24 : de- sarrollada por Rosenberg para evaluar la autoestima en adolescentes. Es un autoreporte, tipo likert, de 10 ítems, cuyos contenidos se cen- tran en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo. Cada ítem consta de cinco posibles respuestas. La puntuación total va entre 10 y 50 puntos. El Coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,82 y sus ítems tuvieron adecuada capacidad discri- minativa. 3. Escala de Impulsividad: basada en las con- ductas impulsivas descritas en el DSM-IV22,25,26 . Puede ser auto o heteroadministrada. Se empleó el autoreporte, en formato tipo likert. Incluye 7 ítems: despilfarro, conducción irresponsable, uso de sustancias, robo en tiendas, comidas copiosas, falta de control de la ira, conductas suicidas y automutilantes impulsivas. Cada uno puntúa en- tre 1 a 5 puntos. El ítem de conducción irrespon- sable fue adaptado para hacerlo más relevante al grupo en estudio. No se incluyó el ítem de las conductas suicidas. Obtuvo un Coeficiente alfa de Cronbach de 0,61 y la evaluación de la capacidad discriminativa de sus ítems fue adecuada. 4. Escala de Apoyo Social Percibido de Zimet27,28 : compuesta por 12 ítems, recoge infor- mación del apoyo social percibido en tres áreas: familia, amigos y otros significativos. Las respues- tas corresponde a una escala de acuerdo que va desde muy en desacuerdo a muy de acuerdo. El Coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,89 y sus ítems tuvieron una adecuada capacidad discriminativa. Procedimientos Para la recolección de información se diseñó un cuestionario anónimo, autoaplicado, que fue ensayado en muestra piloto. Para su aplicación se solicitó autorización a los directivos de educa- ción, profesores, padres y apoderados. Por tra- tarse de una encuesta anónima, se obtuvo con- sentimiento informado verbal de los encuestados, quienes aceptaron voluntariamente responder el cuestionario. La aplicación de los instrumentos fue supervisada por profesionales de salud men- tal capacitados. Análisis de los Datos Los análisis estadísticos se realizaron median- te los programas SAS 9.0 y R 2.6. La evaluación de la confiabilidad de la escala de suicidalidad se llevó a cabo en base al análisis de la consistencia interna, así como de un análisis de la homoge- neidad de sus ítems. Para evaluar la validez de la escala de suicidalidad para discriminar entre ado- lescentes que informan de haber llevado a cabo un intento de suicidio y quienes no, se empleó un análisis de regresión logística. Los resultados de la regresión logística se complementaron con un análisis de la curva Característica de Operación del Receptor (ROC) a objeto de determinar el puntaje de corte óptimo para la identificación de un caso como positivo para un intento de suicidio. Junto a lo anterior, se calculó el área bajo la curva ROC, a efectos de determinar el nivel de exactitud discriminativa global de la escala de suicidalidad, más allá de cualquier puntaje específico de corte que se decidiera emplear. Un área en una curva ROC con un valor de 0,5 indica que la capacidad del instrumento para identificar correctamente un caso (ya sea, como positivo o negativo para la característica analizada) es igual a la de una clasificación realizada en base al azar, mientras que un área con un valor de 1,0 indica que el instrumento logra una clasificación perfecta del conjunto de casos analizados29,30 . La validez con- currente fue analizada a través del coeficiente de correlación de Pearson. Resultados Análisis de la Confiabilidad El análisis de la consistencia interna de la es- cala de suicidalidad mediante el coeficiente alfa de Cronbach correspondió a un valor de 0,89 el cual resulta altamente satisfactorio. En el análisis de la homogeneidad de los ítems, realizado a través de las correlaciones ítem-total corregido, se obtuvo r = 0,76 para los ítems 1 y 3, mientras que para el ítem 2 éste fue de r = 0,82. Estos resultados indi- LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
20 www.sonepsyn.cl can una adecuada homogeneidad para los ítems de la escala. Análisis de la Validez Al comparar los puntajes de ideación suicida en la escala de suicidalidad de los participantes que habían llevado a cabo un intento de suicidio y aquellos que no, se observó que los primeros presentaron un promedio de 6,66 (DE = 1,93), mientras los segundos un promedio de 2,48 (DE = 2,41). Para determinar la capacidad de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad para discriminar correctamente en- tre estos dos grupos de participantes, se llevó a cabo un análisis de regresión logística. Los resul- tados indicaron un efecto significativo de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad, con un valor en el estadístico de Wald de χ2 (1) = 153,03, p < 0,001 y un coeficiente b = 0,66. En términos de odds ratio, se observó un valor de 1,94 (IC 95%: 1,75–2,16). Estos resulta- dos indican que aquellos participantes que obtu- vieron mayores puntajes de ideación suicida en la escala de suicidalidad presentaron una mayor probabilidad de haber llevado a cabo un intento de suicidio. Como complemento del análisis anterior, se llevó a cabo una evaluación de la curva ROC de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad. Los resultados indicaron que el área bajo la curva ROC correspondió a 0,89. Para ob- tener un intervalo de confianza del 95% para este estimador, se obtuvieron 5.000 remuestras me- diante bootstraping31 , cuyo resultado correspon- de al intervalo 0,87-0,92. En cuanto a la identifi- cación del puntaje de corte para determinar la presencia de intento suicida, el mejor valor ob- servado fue 5 puntos, el cual presenta una sensi- bilidad del 90% (proporción de casos verdade- ros que el test logra identificar del total de casos verdaderos observados en el estudio), una espe- cificidad del 79% (proporción de casos falsos que el test logra identificar del total de casos falsos observados en el estudio) y un porcentaje total de clasificaciones correctas del 81%. Para evaluar la validez concurrente de la esca- la de suicidalidad, se correlacionaron sus puntajes con los puntajes obtenidos en las escalas de autoestima, impulsividad y apoyo social percibi- do, los resultados se presentan en la Tabla 1. Como se aprecia en esta tabla, la escala de suicida- lidad exhibió correlaciones significativas con la totalidad de las escalas criterio. En particular, se observó que la correlación más elevada se pre- sentó con la escala de autoestima, r (761) = -0,52, p < 0,001, seguida por la escala de apoyo social percibido, r (761) = -0,37, p < 0,001 y la escala de impulsividad, r (761) = 0,29, p < 0,001. En los tres casos la dirección de la relación fue en el sen- tido esperado. Discusión Los esfuerzos encaminados a predecir los fu- turos suicidios han sido limitados debidos a la baja incidencia del suicidio en la población gene- ral. Esto hace que no se hayan podido desarro- Tabla 1. Estadísticos descriptivos y correlaciones producto-momento de Pearson para las escalas de suicidalidad, autoestima, impulsividad y apoyo social percibido (n = 763) M DE 1 2 3 4 1: Suicidalidad 3,28 2,85 (0,89)a -0,52* 0,29* -0,37* 2:Autoestima 37,84 6,56 (0,82)a -0,21 0,44 3: Impulsividad 12,80 3,70 (0,61)a -0,14 4: Apoyo Social 48,95 8,37 (0,89)a a : entre paréntesis valores alfa de Cronbach *: todas las correlaciones significativas a un nivel de significación a = 0,001 CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
21www.sonepsyn.cl llar instrumentos válidos de cribado para identi- ficar a sujetos en riesgo32 . Sin embargo, desde que se va teniendo más seguridad y claridad en la aso- ciación entre el suicidio en adolescentes y diver- sos factores de riesgo, la detección de estos facto- res se ha convertido en un pilar fundamental den- tro de la prevención del suicidio en este grupo de población. Por lo tanto, en la prevención del sui- cidio se debe incluir la aplicación de estrategias dirigidas a identificar los diferentes factores de riesgo, entre ellos, el intento de suicidio1-4,32 . En este contexto, la escala de suicidalidad validada, con punto de corte para la ideación suicida, será un aporte como un método de screening para identificar adolescentes con ideas suicidas con ries- go de realizar un intento de suicidio, que reque- rirán luego ser evaluados clínicamente. La escala de suicidalidad estudiada presenta una elevada consistencia interna y homogenei- dad, lo que demuestra una confiabilidad altamen- te satisfactoria. Junto a ello, logra discriminar adecuadamente entre adolescentes que han lleva- do a cabo intento suicida de aquellos que no, lo cual respalda su validez. Además, la validez con- currente quedó demostrada por las correlacio- nes exhibidas por la escala de suicidalidad con las escalas criterio, observándose que aquellos adolescentes que presentan más ideas suicidas se caracterizan por presentar una menor autoes- tima, una mayor impulsividad y percibir menor apoyo social. Respecto al puntaje de corte de la ideación sui- cida obtenido en la presente investigación para la escala de suicidalidad (5 puntos), deben consi- derarse las limitaciones del criterio de discrimi- nación utilizado, esto es, el informe retrospecti- vo por parte de los adolescentes encuestados res- pecto de si habían o no realizado al menos un intento de suicidio en el pasado. La escala presenta una elevada sensibilidad y una adecuada especificidad por lo que la trans- forma en un instrumento muy útil para pesqui- sar adolescentes con riesgo de intentos suicidas; sin embargo, es necesario la realización posterior de entrevistas para identificar a los verdaderos positivos para ese riesgo1-4,32 . Si bien se trata de una escala que posee cuatro ítems y que no profundiza en las características de las ideas suicidas, se debe recordar que sólo es un instrumento de screening y como tal tiene la ventaja de ser breve, de fácil comprensión y rápi- da aplicación. Así, puede ser usada en forma in- dependiente o incorporarla a otro instrumento de rastreo más completo que incorpore otros fac- tores de riesgo de suicidalidad en adolescente, como depresión, consumo de alcohol y/o drogas e impulsividad. Conclusiones El presente estudio permite concluir que en adolescentes chilenos la escala de suicidalidad pre- senta una alta consistencia interna y homogenei- dad. Logra discriminar adecuadamente entre adolescentes que han llevado a cabo intento sui- cida de aquellos que no; y se correlaciona signi- ficativamente con bajo grado de autoestima, me- nor apoyo social y mayor nivel de impulsividad. El punto de corte de la ideación suicida para de- terminar la presencia de intento de suicidio fue de 5 puntos, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 79%. La consideración del conjunto de resultados al- canzados en esta investigación, permiten estable- cer que la escala de suicidalidad resulta un instru- mento adecuado para la pesquisa de la intención suicida en los adolescentes chilenos. LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
22 www.sonepsyn.cl Referencias 1. World Health Organization. Suicide prevention. 2008. Disponible en URL: http://www.who.int/ mental-_health/prevention/suicide/suicideprevent/ en/. 2. Gould M, Greenberg T,Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42 (4): 386-405. 3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 supl 7: 24-51. 4. Clayton P, Auster T. Strategies for the prevention and treatment of suicidal behavior. Focus 2008; 6: 15-21. 5. Van Heeringen C. Suicide in adolescents. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (2): 1-6. 6. Gould M, Greenberg T,Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42 (4): 386-405. 7. Aseltine R, Demartino R. An outcome evaluation of the suicide prevention program. Am J Public Health 2004; 94: 446-451. 8. Mann J, Apter A, Bertolete J, Beautrais A, Currier D, Haas A, et al. Suicide prevention strategies a systematic review. JAMA 2005; 294 (816): 2064-74. 9. Gutiérrez P. Integratively assessing risk and protective factors for adolescent suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior 2005; 36 (2): 129-35. 10. Winters N, Myers K, Proud L. Ten-Year Review of Rating Scales. III: Scales Assessing Suicidality, Cognitive Style, and Self-Esteem. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (10): 1150-81. 11. Brown G K. A review of suicide assessment mea- sures for intervention research with adults and older adults. Bethesda, MD, National Institute of Mental Health. 2000. 12. Beck A, Steer R, Ranieri W. Escale for suicide Resumen Introducción: Con el objeto de obtener una escala de screening de suicidalidad, se evalúa confiabilidad, validez de la escala de suicidalidad de Okasha et al y se determina el puntaje de corte para identificar intento de suicidio. Sujetos y Métodos: El estudio se efectuó en estudiantes de enseñanza media (n = 763, N = 13.825). La confiabilidad se evaluó con análisis de consistencia interna y homogeneidad de los ítems. Para la validez se empleó regresión logística y coeficiente de correlación de Pearson. El punto de corte se determinó con curva Característica de Operación del Receptor (ROC) y se calculó el área bajo la curva para el nivel de exactitud discriminativa. Resultados: La escala obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 y adecuada homogeneidad (correlaciones ítem-total corregido: r = 0,76 ítems 1 y 3; r = 0,82 ítem 2); discrimina entre adolescentes que han intentado suicidarse y aquellos que no (Wald de χ2 (1) = 1,53, p < 0,001; coeficiente b = 0,66; odds ratio = 1,94 (IC 95%: 1,75–2,16)). El área bajo la curva ROC fue 0,89. El puntaje de corte correspondió a 5 puntos, con sensibilidad = 90% y especificidad = 79%. El puntaje de la escala correlacionó significativamente con baja autoestima (r (761)= -0,52, p < 0,001), menor apoyo social percibido (r (761)= -0,37, p < 0,001) y mayor nivel de impulsividad (r (761) = 0,29, p < 0,001). Conclusiones: La escala evaluada presenta alta consistencia interna y homogeneidad, con estadísticos de validez fuertemente significativos y punto de corte con adecuada sensibilidad y especificidad. Palabras clave: Screening suicidalidad, escala de suicidalidad, ideación e intentos suicidas. CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
23www.sonepsyn.cl ideation: psychometric properties of a self-report version. J Clin Psychol. 1988; 44: 499-505. 13. Beck M, Kovacs A, Weissman A. Assessment of suicidal intent: The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psicol 1979; 47: 343-52. 14. Shaffer D, Scott M, Wicox H, Maslow C, Hicks R, Lucas Ch, et al. The Columbia Suicide Screen: Validity and reliability of a screen for youth suici- de and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43 (1): 71-9. 15. Reynolds W. A school-based procedure for the identification of adolescents at risk for suicidal behaviors. Fam Community Health 1991; 14: 64- 75. 16. Pfeffer C, Jiang H, Kakuma T. Child-Adolescent Suicidal Potencial Index (CASPI): A screen for risk for early onset suicidal behavior. Psychological Assessment 2000; 12 (3): 304-18. 17. Okasha A, Lotaif F, Sadek A. Prevalence of suicidal feelings in a sample of non-consulting medical students. Acta Psychiatr Scand 1981; 63: 409-15. 18. Gómez A, Núñez C, Lolas F. Ideación suicida e intentos de suicidio en estudiantes de medicina. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 1992; 19, 6: 265-71. 19. Salvo L, Rioseco P, Salvo S. Ideación suicida e in- tento de suicidio en adolescentes de enseñanza me- dia. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1998; 36: 28-34. 20. Quinteros P, Grob F. Depresión y suicidalidad en una población no clínica de adolescentes. Rev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc 2003; 14, 1: 4-8. 21. Salvo L, Rioseco P. Informe de Validación Escala de Suicidalidad, realizado con datos tesis “Ideación suicida e intento de suicidio en adolescentes de en- señanza media de la comuna de Concepción”, U. de Concepción, Chile. 1995. 22. Salvo L. Tesis: Factores psicológicos, familiares y sociales y su relación con suicidalidad en adoles- Correspondencia: Dra. Lilian Salvo Garrido Bulnes 473. Chillán. Fono 42-231500 Fax 42-208336 E-mail: lsalvog@gmail.com centes de enseñanza media de la comuna de Chillán, U. del Desarrollo, Concepción, Chile. 2007. 23. Martin G, Richardson A, Bergen H, Roeger L, Allison S. Perceived academic performance, self- esteem and locus of control as indicators of need for assessment of adolescent suicide risk: impli- cations for teachers. J Adolescence 2005; 28: 75-87. 24. Overholser J, Adams D, Lehnert K, Brinkman D. Self-esteem deficits and suicidal tendencies among adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34 (79): 919-28. 25. American Psychiatric Association. Manual diagnós- tico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed.). Barcelona: Masson, S.A.; 1997. 26. Silva H, Jerez S, Paredes A, Montes C, Rentaría P, Ramirez A, et al. Efecto diferencial de la fluoxetina en psicopatología de personalidad límite. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2003; 41 (4): 271-279. 27. Zimet G, Dahlem N, Zimet, Farley. Multidimen- sional scale of perceived social support. 1988. Dis- ponible en URL: http://www.atkinson.yorku.ca/ ~psyctest/socsupp.pdf. 28. Arechavala M, Miranda C. Validación de una es- cala de apoyo social percibido en un grupo de adul- tos mayores adscritos a un programa de hiper- tensión de la región Metropolitana. Ciencia y En- fermería 2002; 8 (1): 49-55. 29. Swets J. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 1988; 240: 1285-93. 30. Swets J, Dawes R, Monahan J. Psychological science can improve diagnostic decisions. Psychological Science in the Public Interest 2000; 1: 1-26. 31. Gönen M. Analizing receiver operating characteristic curves with SAS. Cary, NC: SAS Institute Inc. 2007. 32. Bobes J, Sáiz P, García-Portillo M, Bascarán M, Bousoño M. Comportamientos suicidas. Preven- ción y tratamiento. Barcelona. Ars Médica; 2004. LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
24 www.sonepsyn.cl Conductas de riesgo, síntomas depresivos, auto y heteroagresión en una muestra de adolescentes escolarizados en la Región Metropolitana de Santiago de Chile, 2007 Risk behaviors, depressive symptoms, auto and heteroaggresion in a sample of adolescent students in Metropolitan Santiago de Chile, 2007 Ramón Florenzano U.1,2, 4,5 ,Eugenio Cáceres C.1a ,MacarenaValdés C.2b , Silvia Calderón S.2c , Sylvia Santander R. 3 y Martín Casassus T.4d . The aim of this study is to corroborate a reference framework that relates parental styles with drugs consumption, depression, self and other aggressive behaviors. We found that parents' acceptance correlates positively with adolescents' initiative and negatively with depressive and suicidal symptoms; psychological control with depression and behavioral control with anti- social behavior. Material and Methods: The CNAP+ (Cross National Adolescent Program) questionnaire (version CNAP Plus) was adapted in interaction with its author; and then was applied to a representative, random, three-stages sample of the Metropolitan Region (n = 1.447). Results: The worse the relation with parents, the higher the consumption, depression, suicidal ideation and hetero aggressive behaviors. Spearman's correlation coefficients were found in the same direction of a previous transcultural CNAP study. Frequent consumption of alcohol was found in 26.9%, of tobacco in 31.2%, of marihuana in 6.9% and of cocaine or other drugs in 2.3% of the sample studied. The same sample has suicide ideation 7.76% and depressive symptoms 6.9%. Self aggression prevailed among women and hetero aggression among men. With age there was an increase in alcohol consumption (χ2 = 107.95, p = 0.0001), of tobacco (χ2 = 63.02, p = 0.0001), of marihuana (χ2 = 18.78, p = 0.001) and of cocaine (χ2 = 8.995, p = 0.06). There is differential by age in violent behaviors, suicide ideation or depressive Recibido: 2 de enero de 2009 Aceptado: 15 de marzo de 2009 1 Instituto de Ciencias de la Familia, Universidad de los Andes. 2 Facultad de Medicina Universidad de Chile. 3 Dirección de Investigación Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación. 4 Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. 5 Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo. a Arquitecto, Master en Matrimonio y Familia, Universidad de Navarra. b Enfermera Universitaria, Magister en Salud Pública, Universidad Carolina del Norte. c Enfermera Universitaria, Magister en Salud Pública ©, Universidad de Chile. d Psicólogo. Trabajo realizado con un subsidio del Fondo de Apoyo a la Investigación (FAI) de la Universidad de los Andes.( proyecto FAI-MED 003-007) ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
25www.sonepsyn.cl Introducción Las conductas de riesgo adolescentes son ob- jeto de preocupación creciente, y diversos estu- dios chilenos e internacionales han documenta- do su aumento en los últimos años2,3 . En publica- ciones previas hemos analizado los cambios en la frecuencia de estos comportamientos juveniles, en las últimas décadas, así como la influencia de la familia en su aparición4 , como un foco en el dise- ño de programas preventivos. Entre los modelos utilizados para estudiar la interacción familia- adolescente vale la pena mencionar el de protec- ción-riesgo desarrollado por Jessor y Jessor en la década de los 70 y luego complementado con los factores escalada-resiliencia por Blum y otros au- tores. En los 90 se adaptó en Chile y la Organiza- ción Panamericana de la Salud difundió en Amé- rica, los instrumentos ECRA, CTF y CSF (Escala de Conductas de Riesgo Adolescentes, Cómo es Tu Familia y Cómo es Su Familia) para cuantifi- car esta interacción. En la Universidad de Harvard, Stuart Hauser agregó los conceptos de familias habilitadoras y restrictivas y mostró como pueden aumentar o disminuir la frecuen- cia de estas conductas. En los últimos 10 años el Prof. Brian Barber de la Universidad de Tennessee ha planteado un modelo interaccional, que se ha validado en un estudio transcultural, a través de la batería de escalas CNAP (Cross National Adolescent Program). Barber describe diversas dimensiones de estilos de parentalidad y sus efec- tos en los hijos adolescentes. Según este autor la parentalidad tiene dos componentes: uno de apo- yo y aceptación y otro de control definido por una gama de conductas reguladoras y disciplina- rias. Estas dimensiones de la parentalidad se ba- san en las descripciones originales de Schaefer5,6 1965b) quien identificó tres dimensiones deno- minadas “aceptación vs rechazo”, “control vs au- tonomía xpsicológica” y “control firme vs con- trol laxo”. La distinción entre control psicológi- co y conductual reflejaría una organización que afecta significativamente el funcionamiento del joven. La dimensión de “Aceptación-Rechazo” se caracteriza en su polo positivo por compartir, expresar afecto, evaluación positiva, etc y en el polo negativo por descuido, negligencia y recha- zo; la dimensión “Control Psicológico y Salud Mental” se refiere al control parental intrusivo que interfiere en el desarrollo psicológico y emocional del niño (e. g., invalidación de sentimientos, res- tricción de expresiones verbales, retiro de amor e inducción de culpabilidad entre otras); y finalmen- te, la de “control firme vs control laxo” se define por “dejar hacer” con autonomía extrema en un polo y castigo y estrictez en el polo contrario. Schaefer (1965b) explica que esta dimensión indi- ca el grado en que los padres establecen reglas y regulaciones, ponen límites a las actividades del niño y hacen cumplir tales reglas y regulaciones. De acuerdo a lo descrito, las asociaciones de variables posibles son: (a) las conductas de apoyo parental estarían relacionadas positivamente con la competencia interpersonal del adolescente, y el grado en el cual los adolescentes inician interacciones y relacio- nes con sus pares y adultos; RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 symptoms. Conclusion: The results obtained by Barber et al in the multicultural application of his model in 16 countries is confirmed in this study run in Santiago de Chile. This is relevant to consider when designing public policies and preventive interventions. This survey confirms previous studies regarding sex, age and parental styles; there is higher consumption of chemical substances and hetero aggressive conducts among men, and of depressive feelings and suicide ideation among women. The studied behaviors increase with age, except for violence; they also correlate with each other and decrease when there is a good relation with parents. Key words: Adolescence, Risk conducts, parental styles. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 24-33
26 www.sonepsyn.cl CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS (b) el control psicológico intrusivo de los pa- dres tendría una asociación positiva con niveles más bajos de salud mental de los adolescentes, y específicamente síntomas depresivos y (c) el control conductual de los padres estaría negativamente relacionado a la inconformidad, medida por conductas antisociales de los adoles- centes lo que puede explicarse de dos maneras distintas: una de ellas señala que el control parental facilita la autorregulación necesaria para que los niños inhiban conductas trasgresoras y se involucren en conductas socialmente aprobadas en tanto la otra indica que los niños que carecen de supervisión tienen más probabilidad de ser influenciados por sus pares, algunos de los cuales podrían fomentar conductas riesgosas y desvia- das. Este modelo ha sido empíricamente corrobo- rado con la aplicación del instrumento CNAP por el equipo de la Universidad de Tennesee7 en un estudio transcultural en 16 países distintos, y los autores en conjunto con el Prof Barber han rea- lizado su adaptación chilena. Este estudio ha planteado la existencia en la cultura chilena de asociaciones entre la conducta apoyadora parental y la manifestación de inicia- tiva social en los adolescentes, entre el control psicológico parental y síntomas depresivos en los adolescentes y entre el bajo control de conductual de los padres y las manifestaciones de conductas antisociales en sus hijos adolescentes (Me parece que esta hipótesis, la que anima esta investiga- ción según entiendo, debiera quedar formulada en el resumen del paper). En esta publicación describimos la aplicación de la encuesta CNAP en una versión adaptada para Chile (CNAP Plus) enfocada, en especial, a la presencia de depresión y de conductas auto y heteroagresivas y al estudio de las diferencias en- tre adolescentes menores de hasta 15 años y ado- lescentes mayores entre los 16 y 18 años, así como el consumo diferencial de drogas por edad y gé- nero. Finalmente, evaluaremos si es posible re- plicar las asociaciones del modelo de Barber a través de correlaciones biseriadas de Spearman entre las diversas variables que lo componen. Material y Métodos Tal como se ha señalado, se adapta una nueva versión en castellano, del instrumento C NAP, desarrollado en un estudio transcultural por Barber et al entre 1999 y 2004, en cuatro reunio- nes de trabajo conjuntas con el autor (Bellaggio, Italia – 2006; Santiago de Chile y Concepción - 2007). El instrumento adaptado (CNAP Plus) es piloteado en cuatro países: Chile, Bolivia, Méxi- co y España. Se presentan los resultados de la pri- mera aplicación de este instrumento, a una mues- tra aleatoria trietápica (por comuna, estableci- miento y curso) de estudiantes pertenecientes a 14 establecimientos de enseñanza media de la Re- gión Metropolitana, seleccionados a partir del lis- tado de establecimientos educacionales del MINEDUC, sorteando comunas estratificadas por nivel socio-económico, luego establecimien- tos municipales, particulares subvencionados y privados, y finalmente cursos dentro de esos es- tablecimientos. En la Tabla 1 se lista la cantidad de encuestas aplicadas en los catorce estableci- mientos, para llegar al número de 1.447 adoles- centes estudiados. La encuesta fue aplicada por estudiantes de Pedagogía de la Universidad Me- tropolitana de Ciencias de la Educación, previa- mente capacitados por uno de los co-autores. Resultados Los 1.447 estudiantes encuestados tenían una edad promedio de 15,8 años (DS 1,66) y un 58,2% eran mujeres. Presentaban consumo frecuente de alcohol (varios días a la semana) un 26,9%, de tabaco un 31,2%, de marihuana un 6,9% y de cocaína u otras drogas duras un 2,3%. El consu- mo de alcohol y drogas duras es mayor entre los varones y no hay diferencias de género en consu- mo de tabaco o marihuana (Tablas 2 y 3). Ha presentado ideación suicida un 7,3% y síntomas depresivos un 6,5% (Tablas 4 y 5), con una fre- cuencia mayor entre las mujeres y ascendente has- ta los 18 años para la depresión y hasta los 16 para la suicidalidad. En cuanto a conductas REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
27www.sonepsyn.cl Tabla 2. Consumo semanal o más comparado por género, 1.447 adolescentes RM, 2007, expresado en porcentajes C Semanal+ Hombres Mujeres χ2 p (n = 195) (n = 183) Alcohol 33,30% 22,20% 21,255 0,0001 Tabaco 30,80% 30,50% 2,868 0,238 Marihuana 10,20% 3,90% 25,661 0,0001 Drogas duras 4,10% 0,90% 19,028 0,0001 χ2 : 21,255, 2 g, p = 0,0001 Tabla 3. Consumo semanal o más comparado por edad en años, 1.447 adolescentes RM, 2007, expresado en porcentajes Años de edad Alcohol Tabaco Marihuana Drogasduras Doce 0 0 0 0 Trece 0 0 0 0 Catorce 11,6 14,3 2,2 0 Quince 17,6 23,8 4,3 1,1 Dieciseis 29,6 34,3 4,8 2,1 Diecisiete 38,6 41,3 8,5 2,4 Dieciocho 43,8 45,3 13,7 2,1 Diecinueve 50 50 6,2 0 Veinte 0 0 0 0 χ2 =140,652 χ2 = 88,339 χ2 = 79,384 χ2 = 23,158 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,171 Tabla 1. Distribución de frecuencias y porcentajes de estudiantes encuestados en Región Metropolitana, Santiago 2007 Establecimiento n deestudiantes % encuestados 1. A 61 4,2 2. B 107 7,4 3. C 44 3,0 4. D 156 10,8 5. E 88 6,1 6. F 53 3,7 7. G 86 5,9 8. H 142 9,8 9. I 76 5,3 10. J 122 8,4 11. K 162 11,2 12. L 126 8,7 13. M 155 10,7 14. N 69 4,7 Total 1.447 100,0 RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 hetero-agresivas, éstas aumentan con la edad (Ta- bla 6) y son significativamente más frecuentes en el sexo masculino (Tabla 7). Presentan riñas in- dividuales frecuentes un 5,4%, grupales un 3,9%, conductas vandálicas un 5,9% y robos menores un 2,5%. Al comparar por género se encontraron dife- rencias significativas en el consumo de sustancias químicas, con mayor uso frecuente * de alcohol entre los hombres (33,3% vs 22,2% entre las mujeres) (χ2 = 25,53, p = 0,0001), * de marihuana (17,3% de los hombres vs 9,9% de las mujeres) (χ2 = 32,888, p = 0,0001) y * de cocaína u otras drogas (5,3% de los hom- bres vs 1,3% de las mujeres) (χ2 = 21,439, p = 0,0001). En cambio, no hubo diferencias por gé- nero en el uso de tabaco y sí las hubo en las con- ductas hetero-agresivas: * robos menores (12,2% de los hombre vs 5,5% de las mujeres) (χ2 = 31,749, p = 0,0001);
28 www.sonepsyn.cl Tabla 7. Conductas heteroagresivas según edad, adolescentes RM Santiago de Chile 2007 Semanal o más Varón Mujer χ2 p % % Vandalismo 9,70 3,10 68,801 0,0001 Robo mayor 5,10 0,50 45,438 0,0001 Robo menor 4,40 0,70 30,028 0,0001 Fuga del hogar 6,30 2,20 17,37 0,0001 Peleas grupales 8 3,40 34,444 0,0001 Peleasindividuales 9,80 2,90 63,266 0,0001 Tabla 6. Conductas heteroagresivas según edad, adolescentes RM Santiago de Chile 2007 12 13 14 15 16 17 18 19+ χ2 p Vandalismo 0 0 4,4 5,9 6,1 6,5 4,2 7,1 10,635 0,909 Robo mayor 0 0 1,6 1,6 2,9 1 3,2 7,1 14,549 0,693 Robo menor 0 0 2,2 2,4 1,6 1,4 3,1 7,1 11,555 0,869 Fuga del hogar 0 4,8 5,5 3,3 2,6 3,1 4,2 4,2 18,804 0,404 Peleas grupales 0 4,8 3,3 4,6 6,3 4,8 3,1 7,1 11,573 0,869 Peleasindividuales 0 4,3 6 5,9 4,2 5,1 6,3 7,1 9,764 0,939 CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 Tabla 4. Depresión e ideación suicida según edad, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Edad Frecuente Ideación depresión suicida % % Doce 0 0 Trece 4,80 4,80 Catorce 6,60 4,50 Quince 7,30 7,50 Dieciseis 4,80 24,50 Diecisiete 7,60 10,80 Dieciocho 7,40 5,10 Diecinueve 7,10 1 Total 6,50 7,30 χ2 = 9,127 χ2 = 17,183 p = 0,908 p = 0,511 Tabla 5. Depresión e ideación suicida según sexo, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Género Depresión Ideación suicida % % Hombres 7 6 Mujeres 7,30 8,90 Total 7,00 7,70 χ2 = 11,008 χ2 = 9,725 p = 0,004 p = 0,008 * riñas en el colegio (20,2% de los hombres vs 10,1% de las mujeres) (χ2 = 39,037, p = 0,0001) y * peleas en pandillas (16,1% de los hombres vs 4% de las mujeres) (χ2 = 62,476, p = 0,0001). Por otra parte, informan haber presentado tristeza o depresión de moderadas a severas, un 30,6% de los hombres vs un 39% de las mujeres (χ2 = 63,02, p = 0,004) y han pensado frecuente- mente en matarse un 6% de los hombres vs un 8,9% de las mujeres (χ2 = 9,725, p = 0,008). Al comparar el consumo frecuente de sustan- cias químicas y la percepción de los jóvenes de su relación con la madre y el padre (Tabla 8), se encuentra en forma estadísticamente significati- va que cuando esta es percibida negativamente,
29www.sonepsyn.cl Tabla 8. Percepción de la relación con la madre, con el padre y consumo de sustancias químicas, expresada en porcentajes, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con la madre p ConsumoSemanal+ Peor Mejor χ2 % % Alcohol 11,00 24,80 8,6 0,01 Tabaco 36,70 28,60 9,657 0,008 Marihuana 8,20 6,00 13,654 0,001 Drogas duras 3,50 1,60 12,139 0,002 Relación con el padre p ConsumoSemanal+ Peor Mejor χ2 % % Alcohol 30,10 23,50 7,54 0,02 Tabaco 34,30 27,50 10,345 0,006 Marihuana 9,20 4,60 20,67 0,0001 Drogas duras 2,30 2,10 5,94 0,05 Al calcular una matriz de correlación de Spearman para las variables anteriores (Tabla 11), se encuentran coeficientes de correlación de Spearman positivos sobre + 02 para el consumo de alcohol y tabaco (0,557) y para la depresión e ideación suicida (0,508) Otros datos significativos para similar corre- lación son los de: • consumo de tabaco y de marihuana (+ 0,372); • consumo de alcohol y de marihuana (+ 0,358); • edad y consumo de alcohol (+ 0,309); • vandalismo y sexo masculino (0,220); • tabaco y mayor edad (0,207); • consumo de marihuana y de drogas duras (+ 0,388); • consumo de marihuana con robo mayor (+ 0,378), robo menor (+ 0,269) y fuga del hogar (+ 0,225) • consumo de drogas duras con vandalismo (+ 0,210), robo mayor (+ 0,494) y robo me- nor (+ 0,225). Cabe destacar, además, que la separación parental no alcanza correlaciones especialmente elevadas y que se identificaron coeficientes de co- rrelación negativos para ideación suicida y cali- dad de relación con el padre (-0,240) y con la madre (-0,200) y de depresión con los mismos factores (-0,223 y -0,228). se tiene un mayor consumo de todas las sustan- cias, con excepción del caso de consumo de alco- hol y relación con la madre. La misma relación se encuentra para depresión y suicidalidad en la cual los puntajes aumentan a peor percepción de la relación (Tabla 9) y también para la presencia de conductas hetero-agresivas (Tabla 10). Tabla 9. Depresión e ideación suicida y percepción de la relación con la madre, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con Depresión Ideación la madre suicida % % Peor 13 15 Mejor 4,70 4,70 Total 7,00 7,70 χ2 = 70,824 χ2 = 63,424 p = 0,0001 p = 0,0001 Relación con Depresión Ideación el padre suicida % % Peor 11 13 Mejor 3,71 3,20 Total 7,00 7,70 χ2 = 96,727 χ2 = 80,971 p = 0,0001 p = 0,0001 RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
30 www.sonepsyn.cl Tabla 10. Conductas heteroagresivas según relación con la madre, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con la madre Calidad relación Peor Mejor χ2 p Vandalismo 9,50% 4,30% 21,943 0,0001 Robo mayor 4,80% 1,60% 25,428 0,0001 Robo menor 3,80% 1,80% 7,959 0,01 Fuga del hogar 7,50% 2,50% 22,818 0,0001 Peleas grupales 8% 4,20% 10,62 0,005 Peleasindividuales 9,50% 4,50% 14,824 0,001 Relación con el padre Calidad relación Peor Mejor χ2 p Vandalismo 6,50% 5,80% 2,31 0,315 Robo mayor 3,20% 2,10% 5,353 0,069 Robo menor 2,40% 2,50% 0,047 0,977 Fuga del hogar 5,50% 3,90% 18,167 0,0001 Peleas grupales 7% 4,80% 3,775 0,151 Peleasindividuales 7,00% 5,30% 1,642 0,441 Figura 1. Comparación de correla- ciones de Spearman en estudio CNAP de Barber (2004) y en encuesta CNAP Plus en Santiago de Chile, 2007. La Figura 1 compara los coeficientes de corre- lación encontrados en este estudio (Tabla 11) con los realizados por el grupo de Barber (2004), mostrando como las correlaciones se dan en am- bos casos, en la misma dirección. Conclusiones Una de las limitaciones de este estudio es su diseño de corte horizontal: al no seguir una cohorte prospectivamente, no se puede predicar CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
31www.sonepsyn.cl Tabla 11. Coeficientes de correlación de Spearman, consumo de alcohol, conductas auto y heteroagresivas y variables familiares, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Depresión Antisocial Aceptación Iniciativa Control Psi Control conductual Depresión Correlación de Pearson 1 ,330(**) -,407(**) -,198(**) ,350(**) -,255(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.405 1.362 1.126 1.276 1.137 1.250 Antisocial Correlación de Pearson ,330(**) 1 -,249(**) -,075(**) ,281(**) -,309(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,007 0,000 0,000 N 1.362 1.384 1.116 1.262 1.127 1.232 Aceptación Correlación de Pearson -,407(**) -,249(**) 1 ,273(**) -,428(**) ,522(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.126 1.116 1.153 1.060 1.072 1.118 Iniciativa Correlación de Pearson -,198(**) -,075(**) ,273(**) 1 -0,046 ,230(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,007 0,000 0,130 0,000 N 1.276 1.262 1.060 1.302 1.065 1.162 ControlPsi Correlación de Pearson ,350(**) ,281(**) -,428(**) -0,046 1 -,279(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,130 0,000 N 1.137 1.127 1.072 1.065 1.166 1.127 Control Conductual Correlación de Pearson -,255(**) -,309(**) ,522(**) ,230(**) -,279(**) 1 Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.250 1.232 1.118 1.162 1.127 1.282 (**) p > 0,001 causalidad. Si bien sería lógico pensar que los es- tilos de crianza parentales predisponen a la apa- rición de vivencias o conductas anormales, no es imposible que los adolescentes con psicopatología distorsionen su recuerdo de las interacciones de crianza con sus padres. Sólo un seguimiento longitudinal con una muestra mayor puede acla- rar la direccionalidad de la asociación encontra- da. Una segunda limitación son los moderados valores de las correlaciones encontradas, a pesar de ser estadísticamente significativas: ninguna su- pera +0,5. Interesa comparar los resultados de este estu- dio con los datos del VII Estudio Nacional de Drogas de CONACE8 y si bien las categorías de consumo frecuente no son exactamente iguales entre ambos, se tienen cantidades muy cercanas en consumo frecuente de tabaco, alrededor de 31% en la aplicación del CNAP Plus y 35% en las estadísticas de CONACE referido al consumo de 20 días o más en el último mes. En cuanto a diferencias por sexo, en este estu- dio el consumo de tabaco fue muy cercano entre ambos sexos (30,8% en hombres y 30,5% en mu- RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
32 www.sonepsyn.cl jeres) en tanto en el de CONACE hubo mayor consumo femenino (37,9%) que masculino (32,8%) y el uso frecuente (semanal o más) de alcohol diferenció significativamente entre el 33,3% de los varones y 22,2% de las mujeres en la aplicación del CNAP Plus, mientras que CONACE encuentra cifras muy cercanas para ambos sexos para prevalencia de último mes (37,5% entre hombres y 38,2% para mujeres). En cuanto a uso frecuente de marihuana, este análisis identifica para una frecuencia semanal o más, de 10,2% para hombres y 3,9% para muje- res, mientras que el consumo frecuente según CONACE (10 o más veces en el año) es de 35,8% para los hombres y 22,8% para las mujeres). El aumento del consumo en la medida que se avanza en edad se puede comparar sólo indirec- tamente con CONACE que presenta los resulta- dos por curso (desde 8º básico a 4º medio), pero las tendencias son semejantes: el consumo fre- cuente de alcohol según CNAP Plus aumenta des- de 11,6% a los catorce años, a 50% a los dieci- nueve años, en tanto en el estudio de CONACE el aumento es de 18,4% en 8º Básico a 50,4% en 4º Medio y en el caso del tabaco, el aumento es de 14,3% a los catorce años, a 50% a los 19 y de 20,4% en 8º Básico a 45,4% en 4º Medio, respec- tivamente. Para el uso frecuente de marihuana, el incre- mento en la aplicación del CNAP Plus es desde 2,2% a los 14 años a 13,7% a los 18 y la de CONACE se sube (consumo 10 o más veces al año), desde 29,3% en 8º Básico a 32,7% en 4º Medio y para el uso frecuente de cocaína el au- mento es de 1,1% a los 14 años a 2,2% a los 18 y de 2,4% en 8º Básico a 5,6% en 4º Medio, respec- tivamente, corroborando la mayor frecuencia de consumo de sustancias químicas y conductas heteroagresivas entre los hombres y de sentimien- tos depresivos e ideación suicida entre las muje- res. Asimismo, se constata el aumento de las an- tedichas conductas en los adolescentes mayores. Se encuentran correlaciones de las diversas con- ductas de riesgo entre sí, así como su disminu- ción cuando la relación percibida, especialmente con el padre y luego con la madre es buena. En un análisis posterior, se analizará el rol de los diversos estilos parentales en los indicadores de salud mental y conductuales de los adolescentes. Este estudio ilustra la importancia de estudiar detalladamente los mecanismos proximales y distales de la interacción parento-filial, y sus ha- llazgos pueden ser importante para las políticas públicas tanto de juventud como de familia: tanto la falta de comunicación afectiva como el exceso de control psicológicos pueden tener efectos nega- tivos. El monitoreo conductual parece ser útil para disminuir comportamientos arriesgados. Resumen Este estudio busca corroborar en Santiago de Chile el marco referencial de Brian Barber1 que relaciona consumo de drogas, depresión, suicidalidad y conductas violentas con estilos parentales. Encontramos que la aceptación de los padres se correlaciona positivamente con iniciativa adolescente y negativamente con síntomas depresivos y suicidas; el control psicológico con depresión, y el control conductual con conducta antisocial. Material y Métodos: En conjunto con su autor, se adapta el instrumento CNAP, Cross National Adolescent Program (Versión CNAP Plus) y se aplica a una muestra representativa aleatoria trietápica de la Región Metropolitana (n = 1.447). Resultados: A peor relación con los padres mayor consumo, depresión, ideación suicida, y conductas heteroagresivas. Se encuentran coeficientes de correlación de Spearman en la misma dirección de los del estudio internacional CNAP.Se encontró consumo frecuente de alcohol en 26,9%, de tabaco en 31,2%, de marihuana en 6,9%, de cocaína u otras drogas en 2,3% de la muestra estudiada. Hay en la misma muestra ideación suicida en 7,7% y CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
33www.sonepsyn.cl síntomas depresivos en 6,9%. La autoagresión predomina en mujeres y la heteroagresión en varones. Con la edad aumenta el consumo de alcohol (χ2 =107,95, p = 0,0001), de tabaco (χ2 = 63,02, p = 0,0001), de marihuana (χ2 = 18,78, p = 0,001) y de cocaína (χ2 = 8,995, p = 0,06). No hay diferencias por edad en conductas violentas, ideación suicida o síntomas depresivos. Conclusiones: Los resultados obtenidos por Barber en la aplicación multicultural de su modelo en 16 países se confirman en este estudio en Santiago de Chile, lo que importa como base de información posible de considerar en el diseño de políticas públicas (estatales y privadas) y de intervenciones preventivas. Esta encuesta confirma estudios previos sobre sexo, edad y estilos parentales: hay mayor consumo de sustancias químicas y conductas heteroagresivas entre los varones y de sentimientos depresivos e ideación suicida entre las mujeres. Las conductas estudiadas aumentan con la edad, con excepción de la violencia; estas conductas se correlacionan entre sí, y disminuyen con una buena relación con los padres. Palabras clave: Adolescencia, conductas de riesgo, estilos parentales. Referencias 1. Barber B K. Intrusive parenting: How psychological control affects children and adolescents. Washing- ton, DC: American Psychological Association Press. 2002a. 2. CONACE. Séptimo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile. Ministerio del Inte- rior, Chile, 2006. 3. Santander S, Zubarew T, Santelices L, Argollo A, Cerda J, Borquez M. Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escola- res chilenos. Rev Méd Chile 2008; 136: 317-24. 4. Florenzano R, Cáceres E, Valdés M, Santander S, Calderón S, Cassasus M, et al. Conductas de ries- go y factores de protección en una muestra repre- sentativa de adolescentes escolarizados en la Re- Correspondencia: Ramon Florenzano Urzúa Av. Plaza 700, 203 7158 E-mail: rflorenzano@gmail.com RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 gión Metropolitana. Actas del III Congreso Chile- no de Adolescencia, Santiago de Chile 4 al 6 de Septiembre de 2008. 5. Schaefer E S.Children’s reports of parental behavior: An inventory.Child Development 1965a; 36:413-24. 6. Schaefer E S.A configurational analysis of children’s reports of parent behavior. Journal of Consulting Psychology 1965b; 29: 552-7. 7. Barber B K, Stolz H E, Olsen J A. Parental support, Psychological control and Behavioral control: Assessing relevance across time, methods and culture, Monographs of the Society for Research in Child Development 2005; 70: 4. 8. Ministerio del Interior, CONACE. VII Estudio Na- cional de Drogas en Población Escolar de Chile, 2007. 8º Básico a 4º Medio Informe de Principales Resultados. Santiago de Chile, 2008.
34 www.sonepsyn.cl Enfrentamiento terapéutico del trastorno por déficit atencional en una población infantil escolar perteneciente a la Región Metropolitana de Chile Attentional deficit disorder treatment at a school children population in Region Metropolitana of Chile Angélica Sandoval I.1 , Natalia Acosta G.2 , Francesca Crovetto G.2 y Mónica León A.2 An evaluation was made of a retrospective evolution presented by the pacients from 6 to 14 years and 11 month old (average 9,2 years old), with a diagnostic of attentional hiperactive disorder (AHD), treated with metilfenidate in Huechuraba during the year 2007. A revision of every clinic history showed the principal results: a high positive response (higher than the 76% of the measured parameters). The evaluated parameters were, academic response, selfreport of subjective opinion from the patient, opinion from the tutor of the child in relationships with his/her conduct at home and teacher’s evaluations of the child conduct at school. No differences were found between the evolution of the clinic parameters, in children with and without comorbilities. It was found a 52, 7% of comorbility.Specific learning disease, adaptative disorder, anxious disorder, and depression were more frequent diagnoses. This study conludes that the high percent of success in the treatment of the student group is similar to the one found in literature. The presence of comorbility won’t cause to down of the treatment efficiency. This is conditioned by the presence of psychosocial factors like maternal psychopathology and familiar violence. Key words: Attentional deficit, conductual disorder, methylphenidate. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 34-42 Recibido: 21 de enero de 2009 Aceptado: 18 de marzo de 2009 1 Académico Escuela de Psicología Universidad Andrés Bello. Psiquiatra del Niño y del Adolescente Comuna de Huechuraba. 2 Médico-cirujano Consultorio La Pincoya Comuna de Huechuraba. Para la realización de este estudio no se recibió ningún tipo de ayuda financiera. Se recopilaron los datos y se analizaron posteriormente, en horario extralaboral. Los recursos utilizados en el tratamiento de cada niño son pertenecientes al Programa de Trastornos hipercinéticos pertenecientes al Ministerio de Salud y aporte financiero de la comuna con fines asistenciales. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
35www.sonepsyn.cl Introducción l trastorno de déficit de atención/hiperac- tividad (TDA) es un cuadro complejo, de manifestación precoz frecuentemente y evolución crónica que repercute en diversos contextos1,2 . Corresponde a una entidad caracterizada por la dificultad para mantener la atención, modular el nivel de actividad y controlar las acciones impul- sivas1-3 . Su diagnóstico puede ser condicionado a una variedad de condiciones biológicas, psicoló- gicas y sociales, las cuales pueden actuar indivi- dualmente o en conjunto4,5 . De acuerdo a clasificaciones internacionales como lo es DSM-IV existen 3 grandes tipos de síndromes: el tipo inatento, el tipo hiperactivo/ impulsivo y el tipo combinado4-7 . Es de alta pre- valencia en población de niños y adolescentes en- tre 10-20%1,2 y en población general de 3-10%7 ; la proporción hombre-mujer 3:18-10 ; el 15% a 30% continua sufriendo la condición en edades avan- zadas11 y hasta el 65% permanece con algún sín- toma hasta la adultez2,9,12 . El tratamiento consta de intervenciones psico- sociales que son focalizadas en el niño (psicote- rapia, entrenamiento en autocontrol y destrezas sociales) y en el colegio (calendarios estructura- dos, reglas claras, uso de incentivos y recompen- sas, capacitación de profesores), familia (educa- ción, entrenamiento a los padres, terapia fami- liar)1,2,13 . En relación al enfrentamiento farmacológico, que se aplica en los TDA de intensidad modera- da a severa se ha demostrado la efectividad de los psicoestimulantes, que han sido ampliamente es- tudiados en la literatura2,9,14 , encontramos como fármaco de elección al metilfenidato (MTF), con una eficacia de 70 a 75%, siendo la dosis utiliza- da entre 0,3-1 mg/kg/día, el efecto dura entre 2 a 4 horas1,15,16 y las reacciones adversas son, en ge- neral, leves y transitorias9,14 . Otro psicoestimulante utilizado es la anfeta- mina2,4,9 ; también la pemolina2 . Se ha descubier- to que estos fármacos no sólo van dirigido al con- trol de los síntomas del TDA sino que mejoran la autoestima, el nivel cognitivo y funcionamiento social y familiar15 . Son fármacos menos frecuen- temente usados, la clonidina2,16 , antidepresivos como la moclobemida y la imipramina17 ; de uso controversial, se describen antipsicóticos como el haloperidol y la clorpromazina2,4 . En cuanto al enfrentamiento de la comor- bilidad, se ha identificado líneas de tratamiento específicas para cada patología. La investigación propuesta tiene por objetivo evaluar la respuesta terapéutica al tratamiento entregado a nivel local. Material y Método En este estudio retrospectivo de seguimiento se incluyeron niños entre 6 y 13 años 11 meses, correspondientes a la Comuna de Huechuraba que desde el 1° de Marzo hasta el 31 de Octubre de 2007 ingresaron al Programa de Trastornos Hipercinéticos (THA) instaurado en los 3 Cen- tros de Salud de la Comuna: Los Consultorios La Pincoya; El Barrero y el Centro Comunitario de Salud Mental o COSAM. Todos los pacientes incluidos en este trabajo de investigación cumplieron los criterios, según la Clasificación Internacional de Trastornos psi- quiátricos DSM IV, necesarios para realizar el diagnóstico de Trastorno por déficit atencional (TDA) en cualquiera de sus 3 tipos3 . Según esta definición, todos los pacientes presentaban al momento de su ingreso 6 o más meses de sintomatología, con la presencia de clínica refe- rida a hiperactividad; impulsividad y/o desaten- ción en 2 o más lugares. El estudio se hizo en base a la revisión de las fichas clínicas, desde donde se extrajeron los an- tecedentes generales, nombre, sexo, edad, curso del colegio; se analizó la entrevista de ingreso rea- lizada al cuidador por el médico del Centro de Salud en conjunto con el Psiquiatra infanto-ju- venil local, incluyendo la anamnesis próxima y remota; el examen mental del niño. Se revisa ade- más informe escolar escrito presentado. Aparece señalado en cada ficha clínica en que se confirmó diagnóstico la indicación de metilfe- nidato, cuya dosis fluctuó entre los 0,3 y 0,6 mgrs E ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
36 www.sonepsyn.cl ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR por kilogramo de peso en forma diaria, desde el día lunes hasta el día viernes en cada semana, ex- cluidos los días festivos y posteriormente, se soli- citó un informe escolar en cada control, se tomó en cuenta para fines del estudio, el último infor- me escolar recibido en el período, con objeto de objetivar la evolución en relación a su rendimien- to académico y su conducta en el colegio ya con el tratamiento farmacológico instaurado. Según la totalidad de las fichas, se siguieron las recomendaciones de tratamiento y de segui- miento de AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) publicadas en 200718 . A lo largo de todo el proceso se evaluó comorbilidad y los casos confirmados en relación a sus diagnósticos se derivaron a COSAM para la atención del equipo de Salud Mental local con- formado por psicólogo, terapeuta ocupacional y asistente social. Se consignaron el número de in- tervenciones realizadas por cada profesional en COSAM. Como parámetros de evolución, se tomó en cuenta aprobación o reprobación del curso aca- démico en años anteriores al inicio de tratamien- to vs aprobación o reprobación del año acadé- mico 2007; modificación en el promedio de no- tas en el semestre inmediatamente anterior al ini- cio del tratamiento vs. al finalizar éste (se tomó en cuenta como significativo al menos una dife- rencia de 3 dígitos); evaluación subjetiva del niño con respecto a su funcionamiento general en el colegio previo al inicio vs al finalizar de trata- miento; evaluación de su conducta en casa pre- vio al inicio en comparación al final del trata- miento según opinión del cuidador principal; eva- luación de su conducta en el colegio, según la opi- nión del profesor jefe, escrita en los informes es- colares seriados, tomando en cuenta informe rea- lizado en el período previo al inicio de tratamien- to vs al finalizar la terapia. Se descartaron del estudio 8 pacientes deriva- dos para la evaluación de ingreso del Programa THA que no cumplieron con los criterios según DSM IV para TDA, pero sí para otros diagnósti- cos psicopatológicos, por lo que fueron deriva- dos en su totalidad para atención en COSAM. Posteriormente, los datos fueron tabulados en una base de datos, determinándose el porcentaje de presentación de cada subtipo para ser compa- rado con lo que se describe en la literatura; a continuación, se evaluó el porcentaje de éxito re- lativo, según el tipo de TDA considerando el por- centaje de mejoría según las 4 fuentes de infor- mación; posteriormente, se describe la comor- bilidad identificándose los cuadros psicopato- lógicos que se presentaron en este grupo y el por- centaje total de niños con y sin comorbilidad. Se observó si existían diferencias entre los por- centajes de éxito en los niños con y sin comorbi- lidad; en los casos en que sólo se usó metilfenidato vs en los casos que se usó un fármaco más, según la presencia del cuadro comórbido y, por últi- mo, si habían recibido intervención psicosocial frecuente vs no la habían recibido. Finalmente, se registró la presencia de facto- res psicosociales de riesgo pesquisados durante el proceso en los casos evaluados como fracasos, es decir, con evaluación peor y/o igual en por lo menos 3 de los 4 parámetros medidos y que no fueron encontrados en los casos donde existió mejoría en 3 de los 4 parámetros medidos. Resultados La Figura 1 nos muestra que la mayoría de los consultantes corresponden a niños que presen- tan un Trastorno por déficit atencional predo- Figura 1. Distribución porcentual de los tipos de presentación en el Síndrome de déficit atencional. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
37www.sonepsyn.cl minio combinado con un 65% de los casos, en segunda frecuencia se percibe el tipo predominio desatención (22%) y con la menor frecuencia, el tipo predominio hiperactividad (13%). En la Tabla 1 se señala el alto porcentaje de buena evolución que presentaron los niños en to- dos los parámetros medidos, encontrándose el más bajo en la mejoría del rendimiento académi- co con un 76,4%. Vemos en la Tabla 2 que se relacionó la evolu- ción de cada parámetro medido con variables que podrían influir en esta. Primero, se evaluó la me- joría clínica en el grupo con y sin comorbilidad, encontrándose cifras similares en ambos grupos, tanto en el porcentaje de niños que evoluciona- ron peor, igual y mejor. En segundo lugar, se diferenció a los niños que habían recibido ocasional o nula intervención Tabla 2. Evolución de cada parámetro medido según presencia o ausencia de comorbilidad; de intervención psicosocial y de tipo de tratamiento farmacológico Sin comor- Con comor- Con inter- Con inter- Tratamiento MTFcon bilidad bilidad vención vención sólo con otros psicosocial psicosocial MTF fármacos ocasional o frecuente nula Evolución % peor 0 6,7 5,4 0 0 8,3 conductual % igual 16,7 13,3 16,2 14,3 20,8 4,2 en casa % mejor 83,3 80,0 78,4 85,7 79,2 87,5 Evolución % peor 0 10,0 8,1 0 2,1 8,3 conductual % igual 9,5 6,7 10,8 5,7 10,4 4,2 en colegio % mejor 90,5 83,3 81,1 94,3 87,5 87,5 Evolución % peor 4,8 10 5,4 8,6 6,3 8,3 rendimiento % igual 14,3 20 13,5 20 16,7 16,7 académico % mejor 81,0 70 81,1 71,4 77,1 75,0 Evaluación % peor 0 0 0 0 0 0 subjetiva % igual 7,1 16,7 16,2 5,7 10,4 12,5 delpaciente % mejor 92,9 83,3 83,8 94,3 89,6 87,5 MTF: metilfenidato Tabla 1. Evolución según cada parámetro medido Mejoría conducta Mejoría conducta Mejoría rendimiento Evaluación subjetiva en casa en colegio académico Peor n 2 3 5 0 % 2,8 4,2 6,9 0 Igual n 11 6 12 8 % 15,3 8,3 16,7 11,1 Mejor n 59 63 55 64 % 81,9 87,5 76,4 88,9 Total n 72 72 72 72 % 100 100 100 100 ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
38 www.sonepsyn.cl psicosocial, determinando como “ocasional” 5 o menos sesiones durante el tratamiento y “frecuen- te” como 6 o más, no encontrándose diferencias significativas en ambos grupos y finalmente, en- tre los niños tratados sólo con metilfenidato y los niños tratados con otros fármacos además de metilfenidato, se encontraron resultados simila- res. En forma anexa, se detectaron 8 casos en que 3 de los 4 parámetros fueron catalogados en la evolución como igual o peor, según la informa- ción recogida de la revisión de la ficha clínica y de los informes verbales y escritos de los profe- sionales tratantes, se encontró que de los 8 niños, en 6 casos existió abandono de tratamiento, en promedio, a los 5 meses de iniciado éste; en 6 casos, la madre estaba en tratamiento psiquiátri- co con los diagnósticos en 4 de ellas de trastorno de personalidad; en 1 caso presencia de episodio depresivo y en 1 caso alcoholismo materno; en 4 casos se requirió la intervención del equipo psico- social para enfrentamiento de violencia intra- familiar, con sospecha de maltrato infantil hasta el momento de la realización del estudio. En la totalidad de estos 8 casos existió psicopatología materna diagnosticada y/o presencia de violen- cia intrafamiliar. En la Figura 2 se aprecia que en 34 niños no se presentó comorbilidad (47,3%), encontrándose en el 52,7% de los casos al menos un cuadro comórbido, siendo más frecuente la presencia de Trastorno específico del aprendizaje (16 casos); seguido por los trastornos externalizantes como Trastorno oposicionista desafiante y Trastorno de Conducta (10 casos) y finalmente, trastorno ansioso y depresión unipolar (7 casos); trastor- no adaptativo (6 casos). Dentro de otros, se pesquisaron 3 casos de Trastorno bipolar; 1 caso de duelo patológico y 1 caso de Síndrome de Asperguer. Discusión En los últimos años se han desarrollado polí- ticas de salud pública que han facilitado el en- frentamiento del trastorno por déficit atencional a nivel comunal. Este estudio realizado en Huechuraba tiene li- mitaciones metodológicas como la ausencia de instrumentos estandarizados. Las fuentes de in- formación consistieron en evaluaciones de di- ferentes referentes que son, a excepción de evolu- ción rendimiento académico, subjetivas; sin em- bargo, al aumentar el número de estos referentes en forma independiente entre sí (evaluación del Figura 2. Frecuencia de cuadros co- mórbidos en la población estu- diada. ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
39www.sonepsyn.cl profesor; del cuidador responsable y del propio paciente), el margen de error disminuye. Otra limitación es que al ser un trabajo re- trospectivo, si bien se encontró la información buscada en las fichas clínicas dado que el enfren- tamiento de los casos en el programa de atención es estandarizado, y la información escrita fue completa, probablemente no alcanza la exacti- tud en las respuestas que obtendríamos en un tra- bajo prospectivo. No se pesquisó presencia de factores que, se- gún publicaciones pudieran influir tanto en la gé- nesis como por aumentar la severidad del cua- dro clínico como puede ser la Apnea obstructiva del sueño19 . La distribución porcentual en relación al sub- tipo de trastorno por déficit atencional (TDA) es similar a la descrita en la literatura2,5 . Según de la Barra et al, en el año 2005 el subtipo combina- do es más frecuente con un 60% de los casos, se- guido del subtipo inatento con un 25% y final- mente con un 15% el subtipo hiperactivo. En nuestro estudio, la distribución de los subtipos fue 65%, 22% y 13% respectivamente. A continuación, se determinó la evolución de cada niño según cada parámetro medido existien- do un porcentaje de éxito igual o superior al 76% que es comparable con el encontrado en la lite- ratura: en diversos estudios, este porcentaje está sobre el 80%1,2,4,9,14,16 . Con respecto a la presencia de comorbilidad, esta se asocia a TDA en un 60% de los casos aproximadamente, en esta muestra se mostró la presencia de un cuadro comórbido en un 52,7% de los pacientes estudiados. En cuanto a la comorbilidad de este cuadro descrita en la litera- tura, el Trastorno específico del aprendizaje se da en un 15 a 40% de los niños con Trastorno por déficit atencional, en este estudio se encon- traron 16 casos (22%); el Trastorno Oposicio- nista desafiante en un 35 a 50%; el Trastorno Conductual en un 25% de los casos, en esta po- blación se encontró un 13,9% de ambos trastor- nos; la presencia de episodio depresivo en un 15% y de ansiedad en un 25%5,8,10,11 , encontrándose en este trabajo la presencia de un 9,7%; también en los estudios se ha detectado presencia del Tras- torno bipolar, cuya exploración es dificultosa5 en el total de niños se hallaron 3 casos. Por otro lado, vemos que esta no influyó en la evolución de los parámetros medidos. Todos los niños con presencia de cuadros comórbidos reci- bieron tratamiento concomitante en el COSAM de la Comuna, excepto los casos con diagnóstico de Trastorno específico del aprendizaje, en que a los pacientes pertenecientes a colegios municipa- les se derivaron al Centro Municipal de diagnós- tico y tratamiento, cuyo equipo cuenta con re- curso psicopedagogo. Se evaluó en todos los ca- sos, cada parámetro de evolución en relación al tipo de apoyo psicosocial y presencia de fármacos además de metilfenidato, no encontrándose que estas variables influyeran en el porcentaje de éxi- to a través del tiempo, lo que es lógico tomando en cuenta que sólo a los niños con comorbilidad se les indicó apoyo psicosocial y fármacos anexos. Estos hallazgos son concordantes con la idea que un tratamiento de la comorbilidad infantil reali- zado según las estrategias consensuadas a nivel internacional, en el contexto de buena adheren- cia, propicia reducción o ausencia de síntomas; buen funcionamiento en todas las áreas de com- petencia del niño y, en el contexto de un niño con TDA posibilita que se exprese similar efica- cia del tratamiento que un niño sin comorbi- lidad, como ejemplo de esto citamos a los 3 ni- ños diagnosticados con Trastorno bipolar y el caso de Trastorno de Asperguer que mostraron buena evolución en todos los parámetros medi- dos, con alto nivel de satisfacción por parte del niño y de la familia en cada caso. En la literatura se explicita que, en el caso del trastorno específico del aprendizaje comórbido, el apoyo psicopedagógico es muy útil; con res- pecto al trastorno del lenguaje, lo es la terapia fonoaudiológica; en relación a la presencia de epi- sodio depresivo unipolar, se ha estudiado sobre la utilidad de la fluoxetina20,21,22 ; en cuanto a la presencia de trastornos ansiosos también se han usado los inhibidores de recaptación de la sero- tonina, específicamente, la fluoxetina20,23 ; con res- pecto a la presencia de trastorno bipolar en la ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
40 www.sonepsyn.cl población infantil, se han usado los estabiliza- dores del ánimo como el ácido valproico (actual- mente en discusión su verdadera utilidad) y antipsicóticos atípicos20,24 ; como enfrentamiento a los trastornos de conducta, en especial, con pre- sencia de descontrol de impulsos importante, se han utilizado los antipsicóticos atípicos, especial- mente la risperidona20,25 . Se identificaron 8 casos donde, por lo menos 3 de los 4 parámetros fueron como catalogados de evolución igual o peor, se pesquisó violencia intrafamiliar (VIF) y presencia de psicopatología materna como Trastorno de personalidad y tras- torno del ánimo. En Latinoamérica, hay otros estudios que mencionan la presencia de factores psicosociales asociados al porcentaje de fracaso en el tratamiento del TDA5,6,14 . Dentro de las cau- sas de fracaso a tratamiento se encuentran boi- cot al tratamiento por pediatra o colegio, disfun- ción familiar, retraso de inicio de tratamiento, tratamiento farmacológico inadecuado o reaccio- nes adversas, bajo nivel socio económico, Sin em- bargo, no existen estudios formales que caracte- ricen a la población que no mejora. No fue necesario suspender tratamiento en nin- gún caso por la intensidad de reacciones adversas, que en general, se describen como leves y transito- rias. Los porcentajes de estos fenómenos son: ano- rexia: 58%, tics: 50%, irritabilidad: 22%, dolor abdominal: 20%, cefalea: 20%, insomnio: 20%2,14 . Al iniciar el tratamiento se hizo una breve des- cripción de los probables efectos adversos y se ex- plicó que en estudios prospectivos, se ha visto has- ta el momento que el tratamiento por largo tiem- po con psicoestimulantes protege de posterior abu- so de sustancias26,27 , ya que las tasas de este proble- ma aumentan sobre el promedio de la Población general en los adolescentes que cuando niños no recibieron tratamiento durante su vida o éste fue interrumpido, influyendo la presencia de factores psicosociales. El abuso de sustancias se encontra- ría mediado por la presencia de Trastorno de Con- ducta en la Población con TDA28 . Hay investigaciones dirigidas a diferentes lí- neas de tratamiento que van desde estilos de en- frentamiento psicopedagógico hasta modificacio- nes en la alimentación de los niños29-31 , por otro lado, mediante abundante material se proponen estandarizaciones con respecto a las estrategias más probadas que también se constituyen como un aporte32,33 . Se requieren más estudios, especial- mente a nivel local, sobre este trastorno y su en- frentamiento con el objetivo de ir optimizando estrategias para su tratamiento, tomando en cuenta el perfil de cada niño. El plan a mediano plazo, consiste en replicar este trabajo con una muestra mayor de pacientes y en un tiempo de seguimiento más largo. ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR Resumen Se realizó una evaluación restrospectiva de la evolución presentada por los pacientes desde 6 a 14 años 11 meses de edad (edad media de 9,2 años) con diagnóstico de Trastorno por déficit atencional (TDA) bajo tratamiento con metilfenidato en la comuna de Huechuraba durante el año 2007. Se hizo la revisión y el análisis de cada ficha clínica, encontrándose como principales resultados el alto porcentaje de mejoría, igual o mayor al 76% de los parámetros medidos, consistentes en evolución del rendimiento académico; autoreporte de sensación subjetiva del niño; reporte del cuidador principal en relación a la conducta del niño(a) en el hogar y evaluación del profesor en cuanto su conducta en el colegio. No se encontraron diferencias entre la evolución de los parámetros clínicos entre los niños con comorbilidad y sin comorbilidad, se encontró un 52,7% de esta, siendo los diagnósticos más frecuentes Trastorno específico del aprendizaje, REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
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43www.sonepsyn.cl Introducción a encefalopatía hipóxico-isquémica retarda- da (EIHR) se presenta como una enferme- dad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC). Aparece como consecuencia de la hipoxia, Leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada: Caso clínico y revisión de la literatura Hypoxic-ischemic delayed leukoencephalopathy: Case report and review of the literature Sabrina Oporto S.1 , María José Elso T.2 , Pablo Reyes R.1 , Paula Contreras N.2 y Luis Cartier R.3 Delayed Hypoxic-isquemic Leucoencephalopathy described in 1976 by Ginsberg is a brain white matter demyelinization phenomenon that occurred days or weeks after a hypoxic-isquemic injury followed by a complete recovery of the episode. The pathogenesis process remains unknown. We describe a 48 year old woman with cervico-uterine cancer in palliative treatment with opoids. She enters the emergency room with a respiratory depression, a prolonged hypotension and confussion, that it was recovered. At admission exhibits a recurrent pneumonia. Two weeks later, in conditions of discharge, initiates with agitation in context with rapidly progressive decline cognition, with concordant lesions of leucoencephalopathy defined in the Magnetic Resonance (MR) study. The metabolic profile, the cerebrospinal fluid and the electroencephalogram allowed dismissing other etiologic hypothesis. In front to the suspicious of Grinsberg syndrome, she had normal levels of Arylsulfatase. This acute post-hypoxic demyelinization process has been pathogenic interpreted as an arysulfatase deficiency. Although numerous cases develop with normal arylsulfatase and the experimental studies of hypoxia, has support the hypothesis of a central hypoxic axonopathy, due to failing in axonal transport as the base of the demyelinization phenomenal. Key words: Leucoencephalopathy, Ginsberg syndrome, central axonopathy. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 43-49 Recibido: 3 de marzo de 2009 Aceptado: 28 de marzo de 2009 1 Servicio de Neurología Hospital Salvador. 2 Neurología. Becado de Neurología, Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador, Santiago, Chile. 3 Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador. CASO CLÍNICO L después de un intervalo libre de síntomas y una vez lograda la recuperación funcional. Suele te- ner una latencia de días y se presenta con cam- bios en el nivel de conciencia con apatía o agita- ción, asociada a trastornos extrapiramidales, compromiso pseudobulbar y deterioro cognitivo REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
44 www.sonepsyn.cl LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA de rápida instalación. El evento hipóxico puede cursar con niveles de oxígeno menores de 40 mmHg1 . En 1926 Grinker describió una leucoence- falopatía originada por la intoxicación con mo- nóxido de carbono (CO). Definió un síndrome bifásico: intoxicación, recuperación y encefalo- patía desmielinizante, capaz de llevar a la demen- cia. Por su parte, Ginsberg en 1976, estableció que además del CO, la hipoxia hipovolémica también llevaba a una leucoencefalopatía y de- mencia con un síndrome en dos tiempos2 . Estos síndromes se han visto vinculados a intoxica- ciones por heroína y benzodiacepinas que habi- tualmente evolucionan con hipotensiones pro- longadas3 . De acuerdo a Choi, la incidencia de la leuco- encefalopatía por intoxicaciones con monóxido de carbono es del 0,06% al 2,8%. Siendo mucho menos frecuente en las hipoxias hipovolémicas o asfixias4 . Se ha reportado una recuperación com- pleta en el transcurso de un año en hasta el 75% del total de las intoxicaciones por CO. Sin em- bargo, Shillito y colaboradores sólo observaron la recuperación del 50% de sus casos, después de dos años2 . Las series con leucoencefalopatía por hipovolemia han mostrado peor pronóstico5 . Custodio y colaboradores, basados en obser- vaciones circunstanciales, resumen los intentos terapéuticos de esta patología sin tratamiento es- pecífico. Se ha intentado el uso de corticoides, vasodilatadores, antiagregantes, e hipotermia, que no parecen haber hecho variar el curso de la enfermedad2 . La patogenia de la leucoencefalopatía hipóxico- hipovolémica no está completamente estableci- da. Sin embargo, Weinberger y cols, dada la baja frecuencia de la enfermedad, pensaron en enfer- medades desmielinzantes familiares y postularon un déficit parcial de arilsulfatasa (ARA) encon- trando que esta enzima estaba disminuida en las etapas de recuperación de la hipoxia6 . En la mis- ma línea Gottfried y colaboradores, en un caso con disminución de arilsulfatasa, observaron au- mento de lactato y colina en la espectroscopia, interpretando esta condición como una altera- ción del metabolismo lipídico y de la mielina7 . Barker y colaboradores, describieron dos casos de encefalopatía post-hipóxica y sólo uno estaba asociado a la pseudo deficiencia de ARA, lo que los llevó a sugerir la necesaria presencia de otros fac- tores involucrados9 . Posteriormente, Heckmann y cols, postularon que el origen del fenómeno se relacionaría con la diferencia entre la rica red vascular cortical y la menos abundante de la sus- tancia blanca, susceptibles a hipotensiones pro- longadas10 . Se presenta un caso de hipoxia-hipovolémica estudiado en el Servicio de Neurología del Hos- pital del Salvador y el Departamento de Ciencias Neurológicas y se postula una nueva hipótesis patogénica. Caso Clínico Mujer de 48 años portadora de un cáncer cer- vicouterino en tratamiento paliativo con opiá- ceos, que ingresa al Servicio de Urgencia con de- presión respiratoria e hipotensión sistémica. Al ingreso tenía una presión arterial de 35/25 mmHg y 116 de pulso, estaba cianótica, saturando 80% con FIO2 al 100%, durante aproximadamente una hora. Fue intubada y tratada con Naloxona. Recuperó la vigilancia a los 45 minutos con aper- tura palpebral a los estímulos verbales, aunque no emitía lenguaje (por tubo orotraqueal), obe- decía órdenes simples, y no presentaba déficits neurológicos focales. En 24 horas sólo quedaba desorientación témporo-espacial. Recibió vanco- micina por 14 días debido a neumonía aspirativa. Al decimosexto día, momento del alta, se desa- rrolló agitación psicomotora y compromiso de conciencia. En 48 hrs al examen neurológico es- taba despierta, dirigía la mirada, auque no emi- tía lenguaje. No se observaron déficit de pares craneanos, ni paresias, reflejos osteotendineos (ROT) simétricos y babinski bilateral. Frente al deterioro neurológico se realizó una punción lumbar con líquido cefalorraquídeo (LCR) nor- mal, proteínas 0,29 mg/dl, glucosa 0,57 g/dl y 7 células. Gram, cultivos, tinta china y PCR para REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
45www.sonepsyn.cl TBC fueron negativos. Hemograma, pruebas he- páticas, electrolitos y pruebas de función renal fueron normales. La resonancia magnética (RM) de cerebro mostró una desmielinización difusa, homogénea, sin compromiso cortical ni de los ganglios basales (Figuras 1 y 2). Frente a la leuco- encefalopatía post-hipóxica se estudió Arilsul- fatasa A, que estaba normal. Los electroencefalo- gramas repetidos mantuvieron una actividad del- ta generalizada. Un mes después, estaba despier- ta al examen neurológico, aunque no fijaba la mirada, sin lenguaje, movía sus extremidades y tenía babinski bilateral. Luego fue disminuyendo la vigilancia, quedando en sopor, con movimien- tos involuntarios de masticación, hipotonía ge- neralizada, estado que mantuvo hasta el momen- to del alta. Permaneció en su hogar, en estado vegetativo, sólo emitía ocasionales vocalizacio- nes, presentaba llantos inmotivados. Falleció un año y medio después del alta (Tabla 1). Discusión En la encefalopatía hipóxico-isquémica retar- dada, y en la intoxicación por CO, se encuentra daño de la sustancia blanca del centro oval, con preservación de las fibras en U subcorticales, así como de las fibras comisurales que forman el cuer- po calloso2,11 . Este compromiso específico y dife- rido de la sustancia blanca, se ha intentado ex- plicar por un déficit relativo de ARA, que es una enzima lisosomal responsable de la hidrólisis de los lípidos de membrana, esencial para su homeostasis y que participa como cofactor de la ATPasa sodio-potasio7 . El déficit genético de ARA es causa de la adrenoleucodistrofia metacro- mática, hecho que dio origen a la hipótesis del déficit de ARA en la leucoencefalopatía causada por hipoxia. Sin embargo, varios de los casos pu- blicados de leucoencefalopatía post hipoxia cur- san con ARA normal7-9 . Figura 1. Imagen axial T1 (A). Se observa desmielinización difusa del centro oval y del cuerpo calloso, trígono y cápsula interna. (B) Nótese la preservación de los núcleos basales, de la corteza cerebral y de las fibras en U subcorticales. SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
46 www.sonepsyn.cl Figura 2. (A) Imagen axial T2 que muestra compromiso de sustancia blanca de centro oval con preservación de núcleos de la base. (B) Imagen coronal T2 que pone de manifiesto alteración de la sustancia blanca del centro oval, con atenuación en las áreas periventriculares. Con compromiso de la sustancia blanca cerebelosa con preservación de la corteza y núcleo dentado. Tabla 1. Descripción de curso clínico y exámenes D0: Depresión respiratoria, cianosis, Hipotensión D19-EEG: Severamente anormal, por lentitud delta sistémica PA 35/25 mmHg frecuencia cardíaca rítmica 1 cps difusa, máxima en anterior 116 x min TOT, Naloxona. Sin focalidad neurológica D26- EEG: Actividad en vigilia muy severamente anormal D1: Desorientación témporo espacial por lentitud delta difusa, sin cambios espontáneos ni en D3: Neumonía aspirativa, vancomicina por 14 días respuesta a la fotoestimulación D16: Agitación psicomotora sin focalización D43- EEG: Registro Standard anormal, por la presencia D 18: Vigil, no emite lenguaje de sostenida lentitud delta amplia, difusa, simétrica, D 20: Vigil, no dirige mirada, no emite lenguaje. continua, oscilando la frecuencia entre 2 y 3 cps y ampli- Babinski bilateral tud promedio de 80 uv. No se observa anormalidades D 25: Sin apertura ocular espontánea. Localiza al focales lentas. No se registran cambios epileptiformes dolor D18- TAC cerebral: Sin lesiones D 33: Movimientos espontáneos bucolinguales, al D 44- RM cerebral: Leucoencefalopatia difusa muy dolor decortica a izquierda, hipotonía generalizada homogénea sin afectación de corteza ni ganglios basales D 36: Sopor profundo sin focalización D 48: Vigil. No fija mirada. Moviliza extremidades. Hipotonía generalizada LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
47www.sonepsyn.cl Por ello Heckmann y cols, postularon un me- canismo patogénico no relacionado con la arilsulfatasa. Sugirieron que la “isquemia hipó- xica aguda incompleta”, llevaría especialmente a la destrucción de la mielina. Según ellos la per- fusión reducida sería suficiente para mantener un metabolismo residual intacto de la sustancia gris, debido a su mejor irrigación. En contraste, la sustancia blanca irrigada por arteriolas linea- les, separadas ampliamente entre si y con una red anastomótica insuficiente, tendrían mayor vulnerabilidad a la hipoxia isquémica incom- pleta10 . También se ha postulado que los oligoden- drocitos serían particularmente sensibles a la hipoxia isquémica12 . Desde este punto de vista, Pantoni y colaboradores, estudiaron ratas a las que se les obstruyó la arteria cerebral media, en- tre 0,5 y 24 horas. Encontraron que luego de 30 minutos, los oligodendrocitos mostraban altera- ciones que precedían en varias horas al desarro- llo del infarto. Concluyendo que la sustancia blanca es altamente vulnerable a un daño isquémico focal13 . En recién nacidos prematuros, se han observado lesiones de la sustancia blanca periventricular. Este daño se ha atribuido a una susceptibilidad de los oligodendrocitos inmadu- ros a la hipoxia14 . El efecto de la hipoxia en los recién nacidos se ha estudiado en ratas de 5 días de vida, ocluyendo parcialmente las carótidas para producir una disminución del 25% del flujo sanguíneo cerebral. Este experimento demostró una alteración inmediata en el 91% de la sustan- cia blanca cerebral y la notable presencia de de- pósitos de proteína precursora del amiloide (APP). En ratas adultas, el efecto de la hipo- tensión en similares condiciones, también pro- dujo daño en la sustancia blanca, pero a diferen- cia de las ratas jóvenes, en ellas se observó una latencia de varios días entre el insulto y la sinto- matología que acompañó al daño15 . La presencia de depósitos de APP encontrados en la sustancia blanca cerebral, demostraría la detención del flu- jo axoplásmico y fallas en el trasporte rápido. Los depósitos de APP en la sustancia blanca, siem- pre expresan una alteración del trasporte axonal anterógrado16 . Por ello resulta evidente que la hipoxia isquémica parcial altera el transporte axónico17 , como parece demostrarse en ratas con hipoxia total y en áreas de penumbra lejanas al infarto, donde aparecen depósitos de APP pro- porcionales15,17,18 . Nuestro caso y probablemente en otros, como los descritos por Ginsberg, el fenómeno desmie- linizante estaría relacionado con la alteración del trasporte axónico de aquellos axones más vulne- rables, puesto que hay sectores no afectados (fi- bras en U y del cuerpo calloso). Esta selectividad ha sido demostrada en otras patologías, donde la alteración del transporte axonal es específica para un determinado tipo de fibras y su falla ge- nera desmielinización19 . La detención del flujo axoplásmico, conlleva instantáneamente la disminución o ausencia de factores tróficos y energéticos, alterando la rela- ción axón-mielina, cuya expresión patológico- funcional necesariamente tiene una latencia. El compromiso selectivo de ciertos axones, ocurre en ausencia de daño neuronal o dendrítico. Los axones pueden extenderse a largas distancias del soma y en su trayecto son susceptibles de daño tóxico o metabólico al igual que los nervios, de- sarrollando axonopatías centrales20 . Es por eso que en la leucoencefalopatía isqué- mica retardada, la completa recuperación de los pacientes, el tiempo transcurrido entre la agre- sión hipóxico-isquémica y el desarrollo de la en- fermedad, hace pensar que la latencia de va- rios días juega un papel substancial en la pato- genia de las lesiones. Creemos que este caso ilustra la importancia de este mecanismo como factor patogénico. SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
48 www.sonepsyn.cl Resumen La leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada (EHIR), descrita por Ginsberg en el año 1976, es un fenómeno desmielinizante de la sustancia blanca cerebral, que se origina días o semanas después de un daño hipóxico-isquémico que había sido seguido de una recuperación completa del episodio. La patogenia del proceso no está completamente establecida. Se presenta una mujer de 48 años portadora de cáncer cérvicouterino, en tratamiento paliativo con opiáceos. Ingresa al Servicio de Urgencia por una depresión respiratoria, hipotensión prolongada y compromiso de conciencia, donde es recuperada. Se hospitaliza por una neumopatía intercurrente. Dos semanas más tarde, estando en condiciones de alta, se inicia agitación psicomotora en el contexto de un deterioro cognitivo rápidamente progresivo, que el estudio de Resonancia Magnética (RM) definió como lesiones concordantes con una leucoencefalopatía. El perfil metabólico, el líquido cefalorraquídeo y el electroencefalograma, permitieron descartar otras hipótesis etiológicas. Frente a la sospecha de un síndrome de Ginsberg, los niveles de arilsulfatasa fueron normales. Este proceso desmielinizante agudo post-hipóxico, ha sido interpretado patogénicamente como un déficit de arilsulfatasa. Sin embargo, la existencia de numerosos casos que cursan con arilsulfatasa normal y los estudios experimentales de hipoxia, ha avalado la hipótesis de una axonopatía central hipóxica, atribuible a fallas del transporte axoplásmico, como base para el fenómeno desmielinizante. Palabras clave: Leucoencefalopatía, síndrome de Ginsberg, axonopatía central. Referencias 1. Custodio C, Basford J. Delayed Postanoxic Encephalopathy: A Case Report and Literature Review. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 502-5. 2. Ginsberg M, Hedley-whyte E, Richardson E. Hipoxic-isquemic leucoencephalopathy in man. Arch Neurol 1976 ; 33: 5-14. 3. Lee H, Lyketsos C. Delayed Post-Hypoxic Leuko- encephalopathy. Psychosomatics 2001; 41: 530-3. 4. Choi I S. Delayed neurologic sequelae in carbon mo- noxide intoxication. Arch Neurol 1983; 40: 433-5. 5. Mizutani T, Shiozawa R, Takemori S, Tsurumaru M, Akiyama H. Delayed Post- Anoxic Encepha- lopathy without Relation to Carbon Monoxide Poisoning. Internal Medicine 1993; 32: 430-3. 6. Weinberger L, Schmidley J, Schafer I, Raghavan S. Delayed postanoxic demyelination and arylsul- fatase-A pseudodeficiency. Neurology 1994; 44: 152- 4. 7. Gottfried J, Mayer S, Shungu D, Chang Y, Duyn J. Delayed posthypoxic demyelination: Association with arylsulfatase A deficiency and lactic acidosis on proton MR spectroscopy. Neurology 1997; 49: 1400-4. 8. Chen-plotkin A S, Pau K T, Schmahmann J D. Delayed Leukoencephalopathy after hypoxic- ischemic injury.Arch Neurol. 2008 ; 65 :144-5. 9. Barker R, Dick D, Cochius J J. Delayed postanoxic encephalopathy and pseudodeficiency of arylsul- phatase. A J Neurol 1999; 246 : 1103-4. 10. Heckmann J, Erbguth F, Neundörfer B. Delayed postanoxic demiyelination registry. Neurology 1998; 51: 1235-6. 11. Takahashi W, Oknuhi Y, Takizama S, Yoshii F, Takagi S, Kamei T, et al. Neuroimaging on delayed postanoxic encephalopathy with lesions localized in basal ganglia. Clin Imaging 1998; 188-91. 12. Nihashi T, Inao S, Kajita Y, Kawai T, Sugimoto T, Niwa M, et al. Expression and Distribution of Beta Amyliod Precursor Protein and Beta Amyloid Peptide in Reactive Astrocytes after Transient Middle LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
49www.sonepsyn.cl Cerebral Artery Occlusion. Acta Neurochir 2001; 143: 287-95. 13. Pantoni L, García J, Gutiérrez J. Cerebral White Matter Is Highly Vulnerable to Ischemia. Stroke 1996; 27: 1641-6. 14. Back S, Mc Clure M. Maturation-Dependent vulnerability of Perinatal White Matter in Pre- mature Birth. Stroke 2007; 38: 724-30. 15. Uehara H,Yoshioka H, Kawase S, Nagai H, Ohmae T, Hasegawa K, et al. A new model of white matter injury in neonatal rats with bilateral carotid artery occlusion. Brain Research 1999; 837: 213-20. 16. Koo E, Sisodia S, Archer D, Martin L, Weidemann A, Beyreuther K, et al. Precursor of amyloid protein in Alzheimer disease undergoes fast anterograde axonal transport. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 1561-5. 17. Lee P, Hwang E, Hong H, Boo J, Jung I, Huh K. Effect of Ischemic Neuronal Insults on Amyloid Precursor Protein Processing. Neurochem Res 2006; 31: 821-7. 18. Yam P, Patterson J, Graham D, Takasago T, Dewar D, Mc Culloch J. Topographical and quantitative assessment of white matter injury following a focal ischaemic lesion in the rat brain. Brain Research Protocols 1998; 2: 315-22. 19. Cartier L, Vergara C, Valenzuela M A. Inmuno- histoquímica de los cambios degenerativos del sis- tema nervioso central en paraparesias espástica aso- ciadas al virus linfotrópico humano T tipo I (HTLV-I). Rev Méd Chile 2007; 135: 1139-46. 20. Medana I, Esiri M. Axonal damage: a key predictor of outcome in human CNS diseases. Brain 2003; 126: 515-30. Correspondencia: Luis Cartier Rovirosa Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador. Santa María 1810 Providencia, Santiago. Chile E-mail: lcartier@med.uchile.cl SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
50 www.sonepsyn.cl Paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I en Chile: Estudio y seguimiento de 121 pacientes por diez años Progresive spastic paraparesis associated to HTLV-I in Chile Luis Cartier R.1 Revision is made to 121 Chilean patients with progressive adult spastic paraparesis (PSPs) associated to HTLV-I. Epidemiologic, clinical, diagnosis and associated illnesses aspects are analyzed as well as the pathogenesis. The follow-up of patients during several years allowed defining the evolutional profile,establishing the causes of death and studying the virus’ behavior. Pathogenetic hypothesis arose from the neuropathological search to define the mechanisms of damage supported on immunohystochemical studies. It was confirmed that the CNS illness is a degenerative process linked to a central axonopathy which expresses flaws in the axoplasmic transport, particularly affecting the corticospinal tracts, although there is a more extended myelo- encephalic involvement. Furthermore, the virus is capable of producing a multisystemic illness that may simultaneously involve the nervous system; the haemathological system; the exocrine glands; the hepatic, lung, muscular and bone parenchymas. Key words: Tropical Spastic Paraparesis. HTLV-I. Central axonopathy, Axoplasmic transport. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 50-66 Introducción uman T Lymphotropic virus type I (HTLV-I), fue el primer retrovirus humano, identifi- cado por Poiez y colaboradores en 1980, en un paciente portador de un linfoma T1 . Gessain y cols en 1985, establecieron que el HTLV-I tam- bién se encontraba asociado a la Paraparesia Espástica Tropical2 . En Chile, el HTLV-I fue de- tectado en 1989, en una serie de pacientes que Recibido: 10 de enero de 2009 Aceptado: 20 de marzo de 2009 1 Profesor Titular de Neurología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ARTÍCULO DE REVISIÓN H eran portadores de una paraparesia espástica pro- gresiva3 . Los estudios epidemiológicos del virus, reali- zados en Chile en la década del 90, observaron una seroprevalencia de 0,70%, en la población chilena general4,5 y una seroprevalencia mayor, del 1% al 9% entre los “pueblos originarios” que sugerían una presencia prehispánica del HTLV-I en Chile y en América6,7 . Presuntamente, este retrovirus habría sido REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
51www.sonepsyn.cl trasportado desde el Asia por los inmigrantes in- vasores que cruzaron el estrecho de Bering, tra- yendo consigo el HTLV-I y el HTLV-II. En olea- das sucesivas, distintos grupos de origen mongo- loide y durante dos mil años, fueron poblando el Continente Americano. Curiosamente, los que poblaron las orillas del océano Pacífico desde Alaska a Chiloé y la región andina aledaña, al- bergaban el HTLV-I. En cambio los portadores del HTLV-II se instalaron en la cuenca de los grandes ríos de Sudamérica (Orinoco, Amazo- nas, Paraná) y en la costa atlántica, hasta Tierra del Fuego8,9 . Li y cols en 1999, demostraron la presencia temprana del HTLV-I en los oasis atacameños. Parte del DNA viral del HTLV-I, se encontró en una momia con más de 1.500 años de antigüe- dad10 . Esta ancestral presencia del virus en Chile, seguramente permitió el desarrollo de la cepa de HTLV-I, que actualmente se encuentra en las paraparesias espáticas chilenas11 . Sin embargo, el HTLV-I tiene en el Nuevo Mundo un doble ori- gen, asiático y africano. Los africanos que llega- ron a poblar principalmente el Caribe, Centro- américa y Brasil durante los siglos XVI y XVII trajeron consigo las cepas africanas del HTLV- I.9,12,13 . Es frecuente que la infección por HTLV-I se encuentre en varios miembros de una familia. En los casos de paraparesia espástica la infección en- tre los cónyuges, habitualmente formado por pa- rejas estables, es del 66% independiente de quién sea el enfermo. Hemos encontrado que son por- tadoras de HTLV-I hasta el 44% de las madres de paraparéticos que hemos podido estudiar. En- tre la descendencia de los paraparéticos, la infec- ción afecta al 24% de las hijas y al 10% en los hijos. La infección intrafamiliar del HTLV-I per- mite el desarrollo de formas familiares de paraparesia, donde más de un miembro infecta- do, padece la enfermedad14,15 . Los estudios de seroprevalencia han mostra- do cifras variables en otros países16-19 . Sólo entre 1 y 2% de los infectados con HTLV-I tienen la posibilidad de desarrollar una para- paresia. La mayoría permanecen como portado- res sanos. De allí la importancia del control serológico en los bancos de sangre y el necesario estudio de las embarazadas, con el objeto de li- mitar el amamantamiento, que es un reconocido mecanismo en la propagación del HTLV-I20 . La incidencia de paraparesias espásticas aso- ciadas a HTLV-I en Chile, se estima en 2:100.000, cifra que casi triplica la que ostenta Japón, esti- mada en 0,68: 100.000, aunque ambos países muestran una seroprevalencia próxima al 1% en su población general5,17 . Sólo entre 60 y 80% de las paraparesias espás- ticas progresivas son seropositivas para el vi- rus21,22 . En Chile, establecimos que muchos casos de paraparesias seronegativas, que pudieron atri- buirse a otras causas, tenían una reacción de polimerazas (PCR) positiva para el gen tax. Este procedimiento ha resultado indispensable para reconocer como HTLV-I paraparesias seronega- tivas23 . Pareciera que en los casos seronegativos tax positivos, el comportamiento del virus y la relación virus-huésped presentan anomalías que hacen posible esta respuesta21 . El propósito de esta presentación es la evalua- ción del comportamiento clínico-biológico de las paraparesias espásticas progresivas, producidas por el retrovirus linfotrópico tipo I, en Chile. Pacientes y Método Método de estudio: Se ha intentado establecer un perfil clínico-evolutivo de la paraparesia espás- tica asociada a HTLV-I en nuestro medio, basa- dos en el análisis de 121 pacientes estudiados en- tre los años 1989 y 2005, que mayoritariamente han sido seguidos por más de 10 años en el Servi- cio de Neurología del Hospital del Salvador (De- partamento de Ciencias Neurológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chi- le). En lo clínico, se privilegió el análisis del sín- drome motor, evaluando la potencia muscular y condición de la marcha, junto a la vejiga neuro- génica y a las características de las llamadas en- fermedades asociadas. En lo virológico se identi- ficaron cepas virales y se evaluó el comportamien- LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
52 www.sonepsyn.cl PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS to del HTLV-I en nuestros pacientes. Los aspec- tos patogénicos fueron abordados a través de el estudio del líquido cefalorraquideo (LCR), bus- cando factores que pudieran tener significado causal y desde la histopatología de la médula espinal y cerebro, de pacientes con estudio anato- mopatológico. Como es una enfermedad que se expresa par- ticularmente por la disfunción de las extremi- dades inferiores, la cuantificación del daño fun- cional se ha basado en una escala de marcha, definida hace más de 30 años en nuestro Servi- cio. 1) Marcha sin defecto, síndrome piramidal; 2) Marcha espástica independiente, a) eficiente, b) poco eficiente; 3) Marcha paretoespástica con apoyo, a) eficiente, b) poco eficiente; 4) Bipe- destación sin marcha; 5) Postración: a) incapaz de sostenerse, b) compromiso global. También se estableció una escala para la veji- ga neurogénica: 1) Polaquiuria (más de 6 emi- siones diurnas y nicturia); 2) Urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar); 3) Incontinen- cia (pérdida del control del esfínter externo). Características generales de la muestra Los pacientes son originarios de las diferentes Regiones del país. Por la ubicación de nuestro Hospital, el 40% es de la Región Metropolitana, seguidos con un 12% de la VIII y IX Regiones respectivamente. La mayoría de los pacientes son fenotipicamente caucasianos, aunque un estudio del genoma mitocondrial, realizado en 30 de ellos, encontró que el 89% tenía un genoma mitocon- drial indígena. Definiendo en la mayoría de ellos un mestizaje. Ochenta y cinco pacientes son mujeres, (70,2%) y treinta y seis son hombres (29,8%), estableciendo una relación hombre: mujer de 1: 2,3. La edad promedio para el comienzo de la enfermedad fue de 45,8 años (17-74 años). El 78,5% inició su enfermedad en la quinta década. La latencia entre el comienzo de la enfermedad y la consulta en nuestro Servicio fue de 5,5 años en promedio, con un mínimo de cuatro meses y un máximo de veinticinco años. Aparecieron como factores considerados de riesgo para esta infección el antecedente de ciru- gías (16,5%) y el de transfusiones (10%). No se pudieron establecer antecedentes sexuales de ries- go. La identificación etiológica de la enfermedad incluyó el estudio serológico por ELISA y la con- firmación con el estudio de PCR para HTLV-I. En esta serie también se puso en evidencia la condición esporádica de la enfermedad, aunque se describen formas familiares, que están inclui- das en el conjunto. Se consideraron formas fami- liares, aquellas en que a lo menos dos miembros consanguíneos tenían paraparesia espástica aso- ciada a HTLV-I. También se incluyó un matri- monio, en que ambos cónyuges cursaron con una paraparesia espástica y donde la mujer además era portadora de un linfoma T crónico. Desde el punto de vista neuropatológico se pu- dieron estudiar doce pacientes. Clínica Se estableció que el 70% de los pacientes ini- ciaron su enfermedad con alteraciones de la mar- cha, que es descrita por ellos como debilidad, o sensación de pesadez o tirantez de una o ambas piernas, cansancio fácil, dificultad para subir gra- das. Once enfermos (9%) iniciaron la enferme- dad con alteraciones en la emisión de orina (veji- ga neurogénica). Veintidós (18%) con molestias sensitivas poco sistematizadas, expresadas como ardor o pinchazos en la planta de los pies, sensa- ción de frío o calor en las piernas, dolor profun- do en la región tibial o rodilla; frecuentemente dolor lumbar, que es un síntoma inespecífico muy común. Además estas molestias sensitivas se pre- sentaron repetida y variablemente en el curso progresivo de la paraparesia. El examen clínico, definió un síndrome pira- midal en el 100% de los pacientes, expresado por una respuesta extensora plantar en todos, hi- perreflexia en extremidades inferiores en el 91,7%, acompañado de disminución en la potencia mus- cular en las extremidades inferiores en el 98% de los casos, con variable debilidad en los distintos grupos musculares. Los flexores de rodilla, psoas, glúteos y dorsiflexores de los pies estaban espe- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
53www.sonepsyn.cl cialmente afectados. El cuadriceps y flexor plan- tar tenían generalmente conservada su potencia. En las extremidades superiores no se encontró una significativa disminución de las fuerzas y sólo el 64% tenía hiperreflexia. El reflejo mentoniano estaba exaltado en el 24% de los pacientes. La hipertonía espástica en reposo fue muy variable, generalmente intensa en los cuadros más clásicos (50,4%), pero menos evidente en otros. En las extremidades superiores excepcionalmente se en- contró hipertonía. El clonus de pie o rodilla es- taba presente sólo en 39 pacientes (32%). Trastornos subjetivos de la sensibilidad como dolores y parestesias se encontró en treinta y sie- te pacientes (30,5%). En quince enfermos (12%) se definieron fallas de la sensibilidad profunda (sensación vibratoria). No se encontraron défi- cits de la sensibilidad termoalgésica. Ninguno de los enfermos mostró signos cerebelosos, ni se ob- servó compromiso de los nervios motores bul- bares, salvo cinco pacientes (4%) que evolucio- naron con un síndrome pseudobulbar. En la primera evaluación clínica, setenta y tres pacientes (60%) tenían una marcha tipo 2 (mar- cha espástica independiente), treinta y dos enfer- mos (26%) mostraron una marcha tipo 3 (mar- cha paretoespástica con apoyo) y dieciséis (13%) tenían una tipo 4 (bipedestación sin marcha). El 14% presentaba una marcha definida como ines- table. Seguramente a causa de la debilidad mus- cular, alteraciones propioseptivas, o por una espasticidad asimétrica que expresaba un acorta- miento mayor de los pasos en un lado, génesis de las lateropulsiones. Después de diez años de evo- lución, menos de la mitad conservó una marcha independiente. A los veinte años de enfermedad, menos del 20% mantenía una marcha indepen- diente. La vejiga neurogénica fue un componente ha- bitual y generalmente precoz de la paraparesia espástica asociada a HTLV-I. En noventa y dos pacientes (76%) se encontró algún compromiso de la función vesical, que en general evolucionó en paralelo con el compromiso motor. Inicial- mente, el aumento de la frecuencia fue lo habi- tual, generalmente acompañada de nicturia. En la etapa intermedia se agregó la urgencia miccio- nal, hasta llegar a la incontinencia. Sólo 29 pa- cientes (24%) mostraron poco o ningún compro- miso de la vejiga en los primeros cinco años. En treinta y siete enfermos (30,5%) en los que se hizo estudio funcional de la vejiga, se encontró mayo- ritariamente una vejiga pequeña y una disar- monía entre el músculo detrusor y el esfínter ex- terno, asociándose frecuentemente a una debili- dad esfinteriana. No fue infrecuente que en aque- llos pacientes en los que fallaba la relajación del esfínter externo, se produjera demora en el inicio de la micción y/o dolor con la emisión de orina. La constipación es una condición frecuente en las paraparesias espásticas, sin embargo, un gru- po de pacientes (10,7%) mostró incontinencia in- termitente del esfínter anal, presentando circuns- tancialmente deposiciones incontrolables. Líquido cefalorraquideo: En todos los enfer- mos se realizó sistemáticamente el estudio del lí- quido cefalorraquideo (LCR). En el 33% de los enfermos se observó una hipercelularidad linfoci- taria que generalmente fue mínima, con un pro- medio de 10, 5 linfocitos6-50 . La glucosa y la albú- mina habitualmente fueron normales. Las ban- das oligoclonales se mostraron alteradas en el 42,1% de los casos estudiados. El seguimiento, permitió la eventual repetición del estudio de LCR, observándose una tendencia a mantener el aumento de linfocitos en aquellos casos que lo tenían. El estudio de las metaloproteinasas en el LCR mostró aumento de MMP-9 en el 83% de los pacientes estudiados, constituyéndose en un marcador de la actividad de reacción del parén- quima nervioso a la degeneración axonal. Así también se apreció la disminución de la proteína tau total en el LCR y un particular aumento de la tau T181, que además estaba hiperfosforilada. Estudio neurofisiológico Los potenciales evocados somatosensoriales realizados en 57 pacientes, con el estimuló del nervio tibial posterior, observó anormalidades en 46 (81%). Entre ellos en 24 pacientes hubo ausencia en la evocación de los potenciales, en los demás hubo aumento de la latencia. En 10, LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
54 www.sonepsyn.cl este aumento de la latencia estaba limitado al seg- mento medular. El estudio de potenciales evoca- dos en las extremidades superiores, estimulando el nervio mediano, mostró aumento de la latencia sólo en 4 pacientes (9%). Los potenciales visuales fueron normales en todos los enfermos, salvo en un caso. Ninguno de los pacientes sometidos a electromiografía y conducción nerviosa mostró alteraciones. En 29 pacientes se completó el estu- dio con termotest cuantitativo, observándose normalidad en los rangos de percepción de frío y calor. Sin embargo, en 25 enfermos se encontró sensación de calor paradojal en los pies, al esti- mular con frío. Estudio Neuroradiológico En las primeras etapas de la enfermedad, los estudios imagenológicos con Resonancia Magné- tica son habitualmente normales, tanto en la mé- dula como en el cerebro. En general después del quinto año de paraparesia se comienza a obser- var una disminución del calibre de la médula dor- sal. Ninguno de los pacientes muestra imágenes sugerentes de inflamación o desmielinización del parénquima nervioso. En una serie de treinta pa- cientes, en los que se realizó simultáneamente RM de cerebro y de la médula completa, se compro- bó una atrofia leve, moderada o severa de la mé- dula dorsal en el 61% de ellos (Figura 1). Dos enfermas que mostraban una evolución superior a los veinte años, tenían también atrofia de la médula cervical, ambas pacientes carecían de un compromiso motor significativo en las extremi- dades superiores. Como la atrofia está ligada a la pérdida de fibras del haz cortico-espinal, la mé- dula tiende a aplanarse en el sentido antero-pos- terior o toma un aspecto triangular con base an- terior. La atrofia de la médula se ha relaciona significativamente con el tiempo de evolución y es concordante con la alteración de la marcha. En el mismo estudio se observó que el 83% de los pacientes tenían imágenes hiperintensas de la substancia blanca cerebral en las secuencias T2 y Flair, que no se modificaban con el medio de con- traste. Mayoritariamente mostraron imágenes redondeadas de 5 mm o menos, ubicadas en áreas frontales. Sin embargo, nueve de estos pacientes tenían imágenes más extensas y parcialmente más tenues, distribuidas en la substancia blanca subcortical de áreas fronto-parietales (Figura 2) Este grupo con un compromiso más extenso de la substancia blanca cerebral coincidió con pa- cientes que cursaban con daño cognitivo. En ninguno de los pacientes se encontró lesio- nes del cuerpo calloso, l mesencefálicas, periven- triculares o cerebelosas, ni imágenes sugerentes de compromiso inflamatorio. Figura 1. RM de médula cérvico-dorsal. Atrofia de la médula dorsal que expresa la pérdida de axones motores. En la RM de la paraparesia espástica HTLV-I, clásicamente no se observan cambios de intensidad en el parénquima de la médula espinal. PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
55www.sonepsyn.cl Funciones cognitivas Fueron estudiadas regularmente en todos los enfermos, con WAIS y test de Retención Visual de Benton, dirigidos a establecer pérdidas cogni- tivas. En treinta y cinco pacientes (29%) se de- mostró algún compromiso cognitivo. En ellos se definieron fallas de la memoria de corto plazo, déficit visocontructivo y de planificación. Se ob- servó una relación significativa entre el progreso de la paraparesia y la disfunción cognitiva. En ese grupo de treinta y cinco pacientes más de la mitad mostró daño cognitivo moderado (57%), y se observó un daño cognitivo mayor en el 11,4%. Aspectos hematológicos Son muy importantes en pacientes que tienen infectados los linfocitos T. En algún momento de la evolución, el 75% de los pacientes mostró linfocitos leucemoides con núcleos escotados o polilobulados. El hallazgo de estos linfocitos fue persistente en algunos casos, mientras en otros fue producto de una búsqueda circunstancial. La anomalía osciló entre el 1 y 2% de los linfocitos, que en dos casos llegó al 10%. Cinco pacientes de esta serie evolucionaron hacia un linfoma T (ATL) y en uno se definió una leucemia linfoide. Las le- siones cutáneas, en varios casos alertaron para el diagnóstico de linfoma. Marcadores inmunológicos Su búsqueda permitió establecer que no te- nían una relación significativa con las patologías asociadas a HTLV-I. La presencia del factor reu- mático (FR) fue positiva en seis pacientes y sólo en dos se detectaron anticuerpos antinucleares elevados (ANA). Dentro de la serie, cuarenta y cinco enfermos tienen estudio de electroforesis de proteínas. En dieciséis (35,5%), se observó au- mento de la gammaglobulina sobre 1.500 y en tres un aumento no significativo de alfa 1. El es- tudio de anticuerpos antitiroídeos mostró au- mento en algunos enfermos, pero sin una signifi- cación estadística. Enfermedades asociadas El síndrome sicca se encuentra en al menos el 50% de las paraparesias asociadas a HTLV-I. A setenta y tres pacientes se les practicó el test de Schilmer, que se encontró positivo en 56 (77%), menos de 10 mm de lagrimas en un minuto. To- dos los pacientes que mostraron hipolacrimia fue- ron sometidos a biopsia de glándulas salivares menores, confirmándose el diagnóstico en 53 ca- sos (94,6%). El estudio histológico mostró cam- bios estructurales de los acinos y la presencia de infiltrados linfocitario (Figura 3a). Se observó predominio de linfocitos T (CD25) y se detectó la presencia de la proteína viral Tax del HTLV-I, tanto en los linfocitos T, como en las células acinares de la glándula (Figura 3b). Sin embar- go, sólo el 20,7% de estos pacientes manifestó mo- lestias clínicas del síndrome sicca, como ardor en los ojos, sensación de cuerpo extraño o sequedad de boca. Daño hepático histológico se encontró en cinco pacientes, atribuible a hepatopatía por HTLV-I. La biopsia hepática y también el estudio necróp- sico en dos casos, mostró un daño parenquima- toso variable y la presencia de linfocitos en el Figura 2. RM de cerebro (Flair). Areas de hiperintensidad subcorticales, bifrontales, que no toman el medio de contraste, expresión de un compromiso global del SNC en paciente con paraparesia espástica HTLV-I. LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
56 www.sonepsyn.cl parénquima hepático (Figura 3c) constituida es- pecialmente por linfocitos T (CD25) en áreas centrolobulillares. El estudio inmunohistoquí- mico detectó la presencia de la proteína Tax, tan- to en los linfocitos como en las células hepáticas. (Figura 3d). La función hepática, estudiada ruti- nariamente, mostró en 17 pacientes sólo aumen- to de las fosfatasas alcalinas. Sólo tres pacientes cursaron con mayores e importantes déficits fun- cionales. Lesiones cutáneas aparecidas en el curso de su enfermedad se encontraron en el 28% de los pa- cientes. Se mostraron como lesiones eritemato- papulosas morbiliformes distribuidas en las extre- midades o el tórax, que generalmente mostraban un carácter transitorio de dos a seis semanas. Tam- bién se observaron placas eritematosas en piernas o brazos que fueron más persistentes. Algunas ad- quirieron un carácter crónico y se transformaron en placas xerodérmicas descamativas, que se acom- Figura 3a. Glándulas salivales que muestran infiltrados linfocitarios y pérdida de la estructura glandular (HE y mucina x100). Figura 3b. Glándulas salivales teñidas para Tax, que muestran la presencia de la proteína viral en los linfocitos infectados y en células glandulares (anti-Tax x 200). Figura 3c. Tejido hepático que muestra infiltrado linfocitario, en un paciente con paraparesia espástica (HE X 100). Figura 3d. Tejido hepático presencia de proteína Tax en linfocitos y células hepáticas (anti-Tax x 100). PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
57www.sonepsyn.cl Neuropatía HTLV-I, tampoco se ha observa- do asociada a paraparesias o aisladamente. Hallazgos neuropatológicos Hasta el año 2005 sabíamos del fallecimiento de 20 pacientes. El promedio de años de evolu- ción de la enfermedad hasta el fallecimiento fue de 15 años (+7,2). Ocho pacientes fallecieron en la primera década de la enfermedad y doce en la segunda década. La causa más frecuente de muerte fue de origen infeccioso (pulmonar, urinario) en el 55% de los casos, seguida de causas de carácter trombótico-embólico en el 25% (embolias me- sentérica, pulmonar e iliaca), La tercera frecuen- cia la ocupan las neoplasias (linfomas y cáncer vesical) 15%. Se logró el estudio neuropatológico en siete mujeres y cinco hombres. Macroscópicamente los cerebros no mostra- ban alteraciones y tenían pesos de entre 1.100 y 1.420 gr. El 66% de los casos mostraba atrofia de la médula espinal de predominio dorsal. Con técnicas histológicas corrientes (HE, Luxol Fast-blue, Nissl) el estudio del cerebro no mostró cambios significativos, que incluyó una búsqueda particular en la corteza motora. Sin embargo, desde el bulbo raquídeo hacia distal, se encontró un daño sistematizado de la vía corticoespinal. En la mitad de los casos se obser- vó adelgazamiento de las pirámides y/o palidez del haz corticoespinal a nivel bulbar. En la médula espinal se apreció pérdida de axones y de mielina en el cordón lateral, particu- larmente de los segmentos dorso-lumbares (Fi- gura 4a). En el cordón posterior solamente se ob- servó una pérdida de la mielina en los fascículos del haz de Goll a nivel de la médula cervical (Fi- gura 4b), que en los niveles dorso-lumbares esta- ba conservada (Figura 4a). La importante pérdi- da de axones del haz corticoespinal avalan la atro- fia dorsal de la médula. La substancia gris de la médula espinal, no mostraba alteración signifi- cativa de las motoneuronas ni de otras estructu- ras celulares, aunque se apreciaba un definido aumento glíal. Se observó engrosamiento de la leptomeninge pañaron en algunos pacientes con sequedad gene- ralizada de la piel. Veintiocho pacientes (23,1%) han cursado con el diagnóstico de linfoma cutá- neo. Histológicamente, la mayoría mostraron en- grosamiento de la capa cornea e infiltrados dérmicos y epidérmicos llegando a formar en al- gunos casos abscesos de Paoutrier, que suelen ca- racterizar a los linfomas cutáneos. Los Linfomas: Mostraron una evolución inde- pendiente del daño neurológico en nuestra serie, y no pareció que el proceso hematológico haya influido o interferido en la progresión del daño en el SNC. Los casos que cursaron con linfomas T, con ganglios palpables inguinales, mediatínicos o mesentéricos, hepatoesplenomegalia en alguno, evolucionaron al ritmo de su linfoma. La osteoporosis es un daño que se desarrolla precozmente en los pacientes infectados con HTLV-I, antes que el trastorno motor y la inmo- vilidad pudieran contribuir al fenómeno. El estu- dio con densimetría ósea, definida con ultra- sonografía del calcáneo, realizado en 24 pacientes activos (con marcha independiente), demostró que ninguno de los pacientes tenían densimetrías nor- males. Entre las mujeres fue de (-3,07), y en los hombres (-2,93). El 29,2% cumplía los criterios para osteopenia y el 70,8% para osteoporosis. La broncoalveolitis ha sido excepcional en esta serie, sólo 4 enfermos han cursado con bronqui- tis recidivante, con la esporádica presencia de in- filtrados pulmonares, habitualmente interpreta- dos como neumonitis. Sólo dos de estos pacien- tes fueron sometidos a estudios de cepillado bron- quial en búsqueda del virus HTLV-I, con resul- tado positivo. Polimiositis tenemos la descripción de un caso asociado con HTLV-I, parece un cuadro de ex- cepción, entre nosotros. La artritis también representó una excepción, aunque dolores en las grandes articulaciones son muy frecuentes en estos pacientes, pero sin cam- bios clínicos sugerentes de artritis. El dolor de caderas es particularmente relevante y frecuente. Uveitis no se ha encontrado asociada a las paraparesias espásticas en Chile y al parecer tam- poco primariamente vinculada al virus. LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
58 www.sonepsyn.cl y de la adventicia de los vasos, como consecuen- cia de una proliferación fibroblástica. No se en- contraron cambios de la pared muscular ni del endotelio vascular, la luz de los vasos estaba con- servada en todos los niveles del SNC. Algunos vasos meníngeos y del parénquima de la médula espinal presentaban manguitos de linfocitos (Fi- gura 4c) constituidos principalmente por linfo- citos T (CD4 y CD8), Esta presencia linfocitaria, ocasionalmente invadía el parénquima nervioso, especialmente en la substancia gris, que es más vascularizada. Sólo en la mitad de los pacientes se observó esta condición (Figura 4d). El estudio inmunohistoquímico con anti- neurofilamentos, mostró la pérdida selectiva de axones en la vía corticoespinal (Figura 5a), así como la presencia de torpedos y dilataciones axonales (Figura 5b). Con anti-APP se encontra- ron depósitos de proteína precursora del ami- loide (APP) en el cordón lateral y posterior, que denunciaban alteraciones del transporte axonal (Figura 5c). La anti-ubiquitina puso en eviden- cia pequeñas perlas de ubiquitina en el cordón lateral y también en la substancia blanca sub- Figura 4a. Médula dorsal (D9) Muestra la pérdida de axones y la desmielinización en el cordón lateral del haz cortico-espinal originado por una axonopatía central (LFB X 4). Figura4b. Médula cervical (C2) Desmielinización selectiva del haz de Goll en el segmento distal de este haz sensitivo. Compromiso del haz cortico-espinal (LFB x4). Figura 4d. Vaso de la médula espinal: Se observa un manguito linfocitario perivascular, sin alteraciones estructurales de carácter inflamatorio en la pared del vaso o del parénquima circundante (HE x100). Figura 4c. Médula dorsal: Cordón lateral. Se observa engrosamiento de la adventicia de los vasos y la presencia de manguitos linfocitarios (LFB-Hematoxilina x10). PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
59www.sonepsyn.cl cortical de las áreas motoras. También se obser- varon depósitos de proteína tau en los oligoden- drocitos como se ha encontrado en algunas en- fermedades degenerativas (Figura 5d). La tinción con GFAP mostró una proliferación glíal espe- cialmente de los cordones laterales en las áreas degeneradas del haz corticoespinal. Los estudios con microscopia electrónica han definido mejor los cambios degenerativos de los axones de la vía corticoespinal. Se han observado ovillos de neurofilamentos intraxonales y presencia de cor- púsculos de Hirano. Así mismo cambios en la mielina consistentes en laminación de las vainas y separación entre el axón y la membrana del oligo- dendrocito, consecuencia del daño axonal, más que un compromiso desmielinizante primario. El estudio histopatológico pudo establecer la selectividad de las lesiones degenerativas, que se localizaban particularmente en los largos axones espinales. Figura 5a. Médula dorsal: Cordón latera, inmunohisto- química para neurofilamentos. Se observa pérdida selectiva de neurofilamentos en el haz cortico-espinal (Antineurofilamentos x 100). Figura 5b. Médula dorsal: Cordón lateral, inmunohisto- química para neurofilamentos. Dilataciones axonales (torpedos) en el área de ingreso del haz cortico-espinal a la substancia gris (Antineurofilamentos x100). Figura 5c. Médula dorsal: Haz de Goll, inmunohisto- química para identificar proteína precursora del amiloide (APP). Depósitos intra-axonales de APP que definen detención del flujo axoplásmico (Anti-APP x 50). Figura 5d. Oligodendrocitos: Substancia blanca de la médula espinal. Inmunohistoquímica para proteína tau. Agregación de tau en el citoplasma de los oligodendrocitos, es sugerente de un proceso degenerativo. (Anti-tau x250). LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
60 www.sonepsyn.cl Discución Los 121 pacientes con paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I, seguidos por más de diez años, pusieron en evidencia que esta in- fección produce una enfermedad multisistémica. Que el daño neurológico se centra en la degene- ración de los haces corticoespinales, debido a una alteraciones del transporte axoplásmico, más ex- presivo en los largos axones motores. Desde un punto de vista clínico nuestra serie muestra amplias similitudes con la descrita por Nakagawa y colaboradores en 199524 . Coincidien- do en la edad de comienzo, los tiempos de evolu- ción, las perturbaciones vesicales y alteraciones de la marcha, entre otros. Sin embargo, en nues- tra serie la evolución lenta o rápida, no se rela- cionó con ningún parámetro biológico identifi- cable, a diferencia de la serie japonesa que atri- buye la velocidad de evolución al modo de infec- ción. Asociando la evolución rápida a una infec- ción por transfusión, similar al anecdótico caso reportado por Gout en 199025 , que describió un paciente con una paraparesia espástica aguda post-transfusional. En nuestra serie se incluyen casos de paraparesias asociado a transfusiones, cuya evolución no difiere de los demás casos, aun- que al menos en dos pacientes la instalación de la enfermedad pareció ser rápida, sin que se modifi- cara la evolución posterior. Por su parte, Cruickshank et al26 , estudiaron 21 pacientes jamai- canos con una paraparesia espástica progresiva, que clínica y evolutivamente también son seme- jantes a los casos chilenos, aunque desde el punto de vista electrofisiológico aparecen diferencias. En las paraparesias jamaicanas 11/19 tenía alterado los potenciales evocados visuales. En nuestros pa- cientes las alteraciones neurofiológicas se limitan al enlentecimiento de los potenciales evocados somatosensoriales, en el 81% de los pacientes27 . En otras series y con un número pequeño de caso, se encontró compromiso periférico. Se han descrito mononeuritis múltiple, neuropatías desmielinzantes crónicas y degeneraciones axo- nales28-30 . Los pacientes chilenos no tienen com- promiso periférico y es probable que estas comu- nicaciones se deban a una asociación casual del virus, a susceptibilidades étnicas, o a la eventual infección por cepas virales distintas. Entre nuestros pacientes la RM ha mostrado una progresiva atrofia de la médula dorsal y nun- ca lesiones de aspecto inflamatorio. Además, en la mayoría de los enfermos generalmente después del quinto año de enfermedad, se han observado lesiones en la substancia blanca del centro oval y subcorticales, que son hiperintensas en T2 y Flair y que no captan contraste31 . Estos cambios de la substancia blanca ya habían sido estudiados por Kira 1991 y Ferraz 199732,33 , imágenes que ellos calificaron como leucoencefalopáticas y que en el trabajo de Ferraz son contemporáneas con la atrofia de la médula dorsal, como en nuestros casos31 . La ausencia de lesiones inflamatorias en otras áreas cerebrales, la clínica y la serología po- sitiva para el virus permiten identificarlas como la expresión de una patología asociada al HTLV-I y establecer la diferencia con formas de esclerosis múltiple34 . Aunque recientemente han sido descritas mielopatías HTLV-I, con neuro- imágenes de la médula espinal en todo semejan- tes a las mielitis transversas35 . Las leucoencefalopatías HTLV-I suelen aso- ciarse a compromiso cognitivo, con las caracte- rísticas clínicas de los daños subcorticales. En al- gunos pacientes la amplitud de las lesiones de la substancia blanca del centro oval evolucionan a una demencia, como los casos de Ogata 1993, Lycke 1993 y Cartier 199936-38 . Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes HTLV-I con daño cognitivo sólo expresan alteraciones moderadas de la memoria, compromiso viso-constructivo y defectos de las funciones ejecutivas, que avalan una desconexión parcial frontobasal en el con- texto de una enfermedad fundamentalmente mo- tora39 . Silva y cols, hicieron una excelente eva- luación del compromiso cognitivo de estos pa- cientes, confirmando que el daño que origina el HTLV-I compromete todo el SNC40 . Los estudios inmunohistoquímicos de la mé- dula espinal definen un compromiso específico de los largos axones motores y sensitivos. Esta- bleciendo que la degeneración selectiva, inicial- PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
61www.sonepsyn.cl mente distal de estos axones, está vinculada a la presencia de depósitos de APP, señal inequívoca de una alteración del transporte axoplásmico41-42 . Estos hallazgos se ven corroborados por el estu- dio con microscopia electrónica, que sólo mues- tran cambios degenerativos de los axones y de la mielina43 . Es interesante remarcar la presencia del virus en las glándulas exocrinas, especialmente en las glándulas mamarias, que es un reconocido fac- tor de riesgo en las infecciones por lactancia41 . Así como el daño en las glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas, origen de la dacrosialo- patía y el síndrome sicca que está presente en más del 50% de los pacientes de nuestra serie42 . Me- nor prevalencia del síndrome fue observada por Nakagawa y antes por Vernant24,43 . Esta forma viral del síndrome sicca, se diferencia claramente del Síndrome de Sjögren (SS) primario, porque carece de los marcadores Ro y La, que lo identifi- can. Tampoco muestra elementos clínicos o serológicos que lo vinculen a una colagenopatía, que define al SS secundario42 . La reacción linfo- citaria de las glándulas salivares, sería una res- puesta a la presencia del HTLV-I, como lo de- mostró experimentalmente Greens 198944 . Esta dacrosialopatía se vincularía a la infección de las glándulas por el virus y a la presencia de la pro- teína Tax en los acinos glandulares45,46 . También es significativo el daño hepático, que puede ser inaparente o relevante según el caso, y que se iden- tifica por la presencia de linfocitos infectados y de proteína Tax en las células del parénquima hepático45 . Ijichi en 1993, ya había observado el daño hepático silencioso por HTLV-I, como el ocurrido en alguno de nuestros enfermos47 . Los cambios linfomatosos de la piel, definidos como micosis fungoide, acompañó casi a un cuarto de nuestros pacientes. Que en algunos casos se defi- nió como un síndrome de Sésary. Tan alta inci- dencia de cambios linfomatosos asociados a la paraparesia no está descrita en otras series24,26 . La artritis, y la broncoalveolitis son infrecuen- tes entre nosotros a diferencia de otros48,49 , así como la polimiositis por HTLV-I. Hemos obser- vado sólo un caso de polimiositis primaria aso- ciada al virus50 y no la hemos encontrado asocia- da a las paraparesias, habiéndola buscado. Nues- tra serie difiere de lo descritos en Jamaica y las Antillas donde se han presentado numerosos ca- sos de polimiositis asociadas a HTLV-I51,52 , que también se han observado aunque en menor nú- mero en Japón53 . Estas diferencias en la expresión de las enfermedades por HTLV-I, hace presumi- ble la intervención de factores tanto étnicos como virales. Las paraparesias espásticas, al igual que las en- fermedades vinculadas al HTLV-I han soporta- do permanentemente hipótesis patogénicas inmunológicas o inflamatorias. Estas hipótesis es- tán basadas en la apariencia inflamatoria que muestran los tejidos, debido a la presencia de linfocitos activados, aunque en el SNC no se en- cuentren evidencias de un daño parenquimatoso de carácter inflamatorio, salvo la presencia de linfocitos perivasculares. Esta condición también llamó la atención de Iwasaki que encontró vasos rodeados de linfocitos en áreas que no mostra- ban lesiones del parénquima nervioso54 . La ex- presión de citoquinas en estos linfocitos perivas- culares fue el argumento que hizo surgir la hipó- tesis de una respuesta inflamatoria, aunque el daño tisular no correspondía a un proceso infla- matorio y era degenerativo y de carácter siste- matizado, afectando un grupo específico de fi- bras55-57 . La presencia de linfocitos en todos los tejido, se debe al aumento de su número y al de su capacidad adhesiva, que facilita la adherencia de los linfocitos entre si, permitiendo el traspaso del virus. Junto al aumento del factor de adhe- sión celular, está el aumento del factor de adhe- sión vascular58 , que secundariamente permite la infección del endotelio vascular, debido a la exis- tencia en las células endoteliales de receptores Glut-1 y Neuropilin-1, recientemente identifica- dos en ellas, que permitirían el ingreso del virus a las células endoteliales. La infección de estas cé- lulas origina la inhibición en la producción de la proteína selladora de los espacios intercelulares, posibilitando la alteración de la barrera hemato- encefálica59 . Sin embargo, no se ha encontrado la presencia del virus en el tejido nervioso60 . LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
62 www.sonepsyn.cl La génesis de proteína Tax por los linfocitos CD4 infectados, resulta ser el determinante ma- yor en la persistencia de la infección y es la causa de la transformación de los linfocitos T, favore- ciendo su activación y proliferación, pudiendo llevarlos a la transformación linfomatosa. La ca- pacidad de acción de Tax en los distintos tejidos y receptores, hace presumible la intervención de esta proteína viral en el origen de las distintas patologías61 . Experimentalmente se ha demostrado una interacción de la proteína Tax del HTLV-I con los neurofilamentos. Tax se ligaría a la internexina que es una de las proteínas estructurales de los neurofilamentos62 . En el LCR de pacientes con paraparesia espástica progresiva, se ha observa- do la presencia de la Treonina 181 hiperfosfo- rilada, un ligando de la proteína tau, cuya alte- ración podría comprometer el transporte axo- nal63 . Asimismo, la activa presencia de Tax en el líquido cefalorraquideo (espacio extracelular), sería capaz de modular las respuestas de la ma- triz-extracelular de las neuronas por su conoci- do efecto activador o inhibidor sobre distintos receptores64,65 . Entre ellos activa la expresión de las metaloproteinasas, particularmente de MMP9 y de sus inhibidores, que se originan en neuronas y glía66,67 . Aún no está completamente esclarecida la patogenia de la paraparesia espástica ligada al HTLV-I. Sólo se ha establecido que se trata de una axonopatía central que muestra una altera- ción del transporte axoplásmico, y produce una degeneración axomielínica, que preferentemente afecta los axones más largos (haz corticoespinal), aunque siempre compromete todo el SNC. Resumen Se revisan las paraparesias espásticas progresivas del adulto (PEPAs) producidas por el HTLV- I, en 121 pacientes chilenos. Se analizan los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, las enfermedades asociadas, y la patogenia. El seguimiento de los pacientes durante varios años permitió definir el perfil evolutivo, establecer las causas de muerte y estudiar el comportamiento del virus. De los casos con anatomía patológica surgieron hipótesis, que han permitido definir mecanismos de daño, sustentados en estudios inmunohistoquímicos. Se pudo confirmar que la enfermedad del SNC es un proceso degenerativo, vinculado a una axonopatía central que expresa fallas del transporte axoplásmico, que afecta particularmente la vía corticoespinal, aunque existe un compromiso más extenso mielo-encefálico. Además, el virus es capaz de producir una enfermedad multisistémica, que puede comprometer simultáneamente el sistema nervioso, el sistema hematológico, las glándulas exocrinas, el parénquima hepático, pulmonar, muscular y óseo. Palabras clave: Paraparesia espástica tropical, HTLV-I, axonopatía central. Transporte axoplásmico. PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
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67www.sonepsyn.cl Delirio: Pensamiento histórico-psiquiátrico elirio viene del latín delirare: salirse del sur- co, no arar derecho (De: fuera y lirare: arar, lira: surco). Remo Bodei plantea que el de- lirio implica exceso y esterilidad, salir de la co- lectividad3 . En inglés se usa delusion, del latín deludo: creencia u opinión falsa sostenida en re- lación a cosas objetivas. En alemán Wahn, origi- nalmente expectación, más adelante opinión vana, o ilusión. Legalmente, lo contrario a una verdad probada, lo opuesto a un juicio racional. Un término relacionado es paranoia: del griego pará, que expresa la idea de ajeno, externo o próximo a la vez (como: parásito o paralelo) y nous: mente. La mente delirante. Psicopatología del delirio Delusional mind. Psychopathology of delusion Patricio Olivos A.1 Psychopathology studies mental issues in mental illnesses, being a fundamental tool in Psychiatry. With the introduction of neuroimaging, neuropsychology and molecular genetics, a new understanding of mental disorders can be reached, provided we furnish them with precise psychopathological concepts; in turn, psychopathology needs to be renewed and re-calibrated to guide and understand the neurobiological investigation. In psychopathology and in psychiatric clinic, delusion has been considered as the “central subject” (Jaspers1 1913, Ey2 1958). In this paper we review: a) the conceptual history of delusion, b) predelusional states and delusion diacronism, c) new conceptions regarding language and delusion, and d) new cognitive models. Key words: Delusion, psychopathology, conceptions. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 67-85 Recibido: 15 de enero de 2009 Aceptado: 27 de febrero de 2009 1 Médico Psiquiatra. Sin conflictos de intereses. ARTÍCULO DE REVISIÓN D Berríos y Fuentenebro, plantean que el saber psiquiátrico es en todo momento, saber históri- co, y el psiquiatra clínico, quiéralo o no, está su- mergido en el tejido conceptual de su propia his- toria4 . Fuentenebro agrega que es necesaria la aventura semiológica precisa, para entender su evolución, atender al desarrollo “interno” o con- ceptual del saber psicopatológico y clínico y, ade- más, del proceso “externo”, contextual o de re- flexión sociohistórica5 . Para presentar la historia conceptual del deli- rio hasta el s. XIX seguiremos básicamente las revisiones de Berríos y Fuentenebro4 y de Jacques Lacan6 , por su sapiencia y su facilidad para acce- der a fuentes que en Chile no están disponibles. Del s. XX en adelante ya podemos decir más no- sotros. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
68 www.sonepsyn.cl LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO Primeras concepciones científicas del delirio Con la obra de Newton y su idea de un uni- verso con leyes físicas definidas la visión deísta de la Edad Media fue siendo paulatinamente susti- tuida por otra de carácter científica y mecánica del Renacimiento. La obra de los pensadores más importantes participó de esta perspectiva en su visión de la psicología y la locura. Thomas Hobbes (1588-1679) dice “Todas las pasiones que producen una conducta extraña y fuera de lo normal reciben el nombre general de locura. Sin embargo, el comportamiento agita- do o enloquecido no es necesariamente un rasgo característico de la locura. Si un hombre en un manicomio nos amenizara con su discreta con- versación y, al despedirse, nos dijese que es Dios Padre, no necesitaríamos otro comportamiento extravagante para confirmar su locura” y John Locke (1632-1704) afirmó que “El defecto de los imbéciles procede de la carencia de prontitud, ac- tividad y movimiento en las facultades intelec- tuales, de donde resulta que están privados de razón. Los locos, en cambio, parece que padecen del extremo contrario porque no veo que hayan perdido la facultad de razonar, sino que, habien- do unido muy fuera de propósito algunas ideas, las toman por verdades, y yerran como los hom- bres que razonan bien pero que han partido de principios equivocados”. Como se ve, ya en el s. XVII se inició la contro- versia entre las concepciones “emotivas” e “intelec- tualistas” de la locura. Otto Dörr, en su trabajo Delirio: racionalidad e irracionalidad, plantea que “racionalidad e irracionalidad han de permane- cer en un perfecto equilibrio, en una metría, en una proporción antropológica. El delirio nada tiene que ver con la irracionalidad; es, por el con- trario, el producto de un imperio ilimitado de la razón, de ese afán totalizador y abarcativo que pretende coger la realidad toda en un solo acto de conocimiento, obteniendo con ello que los lí- mites de la realidad se difuminen, que lo que es deje de ser lo que es, y que lo que no es sea”22 . En el s. XVIII la Encyclopédie (1754) define le délire como un “error del juicio por el espíritu, durante la vigilia, de cosas conocidas por todos”. Usa la misma palabra para referirse a delirio y delirium, ofreciendo los mismos mecanismos causales para ambos, que debieran estudiarse en función de la etiología, curso, intensidad y pre- sencia o ausencia de fiebre. Todas las formas de délire son “orgánicas”: “el alma está siempre en el mismo estado y no es susceptible de cambio. Así, el error de juicio del délire no puede ser atribui- do al alma sino a la disposición de los órganos corporales”. Le délire sería universal (delirium orgánico) o particular (delirio). La severidad sería propor- cional a “la fuerza de las sensaciones internas”, que en el délire serían más fuertes que las exter- nas. En un primer momento las sensaciones in- ternas inciden sobre la conciencia sin que se efec- túe juicio sobre ellas (carencia de introspección); luego comienzan a aparecer juicios erróneos y, al final, las emociones agravan el cuadro. En el paso del s. XVIII al s. XIX se intenta así lo que se ha denominado “la captura de lo invisi- ble”, para referirse a las dificultades teóricas que genera el intento de construir una ciencia empí- rica de los fenómenos psíquicos y su relación con la existencia del alma y el hecho de que la vida no aparece como forma sino que invisible, como el espíritu y lo sutil del entendimiento humano, con la capacidad de conocer lo exterior y lo interior, y de comunicarse a través de la palabra. El cami- no para ello fue: 1º Intentar capturar lo “invisible” a través de sus expresiones visibles. 2º Traducir la noción de alma en conceptos más empíricos: sprit, moral. 3º En la corriente más radical y materialista el alma se reduce al cuerpo; las funciones mora- les e intelectuales se ven desde un punto de vista fisiológico. El hombre es visto como una entidad corpo- ral dinámica capaz de interactuar con su entor- no a través de las funciones corporales y los men- sajes sensitivos. Está dotado de instinto y de sen- sibilidad. Únicamente un cuerpo dotado de una red nerviosa con una sensibilidad compleja pue- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
69www.sonepsyn.cl de postularse como asiento de las funciones otro- ra atribuidas al alma. La psicopatología descriptiva se desarrolló du- rante la primera mitad del s. XIX, creando las palabras y conceptos usados para describir las manifestaciones de la enfermedad mental. Se es- tableció un lenguaje descriptivo, en que el signi- ficado de cada término se relacionaba con una forma comportamental dada (signo-función) y con otros términos dentro del sistema (función de compatibilidad). Pronto llegó a ser una se- miología, es decir un sistema cognitivo. Que bus- có legitimidad científica. Comenzó analizando datos del comporta- miento manifiesto. La utilización de datos “psi- cológicos” o “subjetivos” fue gradual y comenzó en 1840. Las nociones de conciencia e introspec- ción legitimaron poco después el valor semio- lógico de los “contenidos de conciencia”. Para Philippe Pinel (1745-1826), la mente es un conjunto de facultades independientes, que cuando se lesionan producen la manía. Aisla de estos estados delirantes la locura razonante (folie raisonante), que conservan las facultades intelec- tuales, residiendo la alteración exclusivamente en las facultades emocionales. Para Jean Esquirol “un hombre tiene délire cuando sus sensaciones no están en relación con objetos externos, cuando sus ideas no están en relación con sus sensaciones, cuando sus juicios y decisiones no se relacionan con sus ideas, y cuan- do sus ideas, juicios y decisiones son independien- tes de su voluntad”. Este fue el primer plantea- miento de la multidimensionalidad del delirio. Esquirol en 1834, diferencia la Monomanía, con un compromiso parcial de la mente, de la manía, con compromiso total: “La monomanía intelectual se concentra en objetos circunscritos. Partiendo de principios falsos los enfermos de- ducen sin desviación los razonamientos lógicos, de los cuales obtienen consecuencias que modifi- can sus afectos y voluntad. Fuera de este delirio parcial sienten y se comportan como todo el mun- do”. Esquirol considera el delirio como una alte- ración de la esfera intelectual. Y hasta hoy el com- portamiento afectivo no es incluido en los crite- rios diagnósticos de los principales sistemas cla- sificatorios de la actualidad7 . En la primera mitad del s.XIX es importante la tenaz labor de Jean Pierre Falret que en 1839 afirmó que “el dato central en el delirio concier- ne a la falta de conciencia del carácter mórbido de su estado que el enfermo no puede jamás re- cobrar si no es por la interrupción del delirio”. Efectivamente, el delirante no puede decir “Yo deliro”. No sabe, no cree, que delira. Cree en su delirio. Que no es una queja, un motivo de con- sulta que podamos captar literalmente y com- prender empáticamente. El paciente está afecta- do, ¿por el contenido del delirio? Que no es lo que nos con-mueve, sino su delirar. Que nos re- sulta incomprensible, que nos extraña, que nos separa. En De la non-existence de la monomanie, 1854, Falret rompe con su maestro Esquirol: “no admi- timos la unidad del delirio en la alienación men- tal”. Y en Des maladies mentales et des asiles d’aliénés de 1864 establece: “Se ha querido estu- diar la locura como enfermedad única en lugar de buscar en ese grupo vasto y mal limitado es- pecies verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de síntomas y un curso deter- minado”. Para Falret es necesaria una semiolo- gía “que se realice en un corpus verdadero de sig- nos bien definidos, con una observación activa, marcada por el paso de la unidad tradicional de la alienación mental a la pluralidad discontinua y abierta de las enfermedades mentales y por la necesidad de montar la clínica sobre ella misma, sin recurrir a la psicología de las facultades ni a las disecciones cadavéricas”. Falret aborda así con lucidez el problema de la especificidad de la psiquiatría. La psiquiatría es psicopatológica o no es. Ernest Lasègue en Du délire de persécutions (1852) introdujo la noción de que los delirios paranoides constituían un trastorno separado. Las alucinaciones auditivas podían estar presen- tes pero no eran ni la causa ni el efecto de los delirios; sin duda éstos eran fenómenos prima- rios. Formuló también los mecanismos proyec- tivos del delirio paranoide, anticipando los apor- PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
70 www.sonepsyn.cl tes de Freud: “Aquí me encuentro en condiciones extrañas que no dependen de mi salud ni de mi posición, ni del medio en que vivo: algo del exte- rior, independiente de mí, interviene; sufro, soy infeliz; sólo enemigos pueden tener interés en cau- sarme pena; debo pues sospechar intenciones hos- tiles en vista de estas impresiones dañinas”. Una paciente nuestra lo dice así: “Alguien, ¿en mi familia?, me quiere cortar la vida o envejecer a la fuerza, sin respetar mi cuerpo. Porque así me siento”. En la segunda mitad del s. XIX Jules Cotard (1840-1889) presenta sus estudios sobre el délire de negations, delirios nihilistas, depresivos. Son también significativas las sesiones de la Societé Médico-Psychologique (1886-1888), primera so- ciedad médica que tuvo como objetivo el estudio de la patología y fisiología del sistema nervioso, así como la mejoría de los locos en los asilos. Par- ticiparon entre otros Falret, Cotard, Laségue, Magnan, en una serie de debates monográficos en que se manifiestan las diferentes posturas teó- ricas y conceptuales y se plantean las grandes pre- guntas sobre el delirio: mecanismos de produc- ción, evolución y papel de la personalidad pre- via. Jules Séglas (1856-1939), definió el delirio como “un conjunto de ideas mórbidas que con- ciernen al yo o a sus relaciones con el mundo exterior, y que el enfermo tiene por verdaderas, sin verificación previa, y hace gala al respecto de una absoluta falta de crítica”. Plantea así la incorregibilidad del delirio, y agrega que la orga- nización de las concepciones delirantes llevará a una transformación radical de la personalidad. En el delirio de interpretación el alienado llega a formular las ideas delirantes a través de un razo- namiento lógico pero surgiendo de premisas fal- sas con convicción inquebrantable debido al or- gullo y desconfianza en su carácter. En los deli- rios de percepción inmediata las concepciones de- lirantes tienen su origen en ilusiones y alucina- ciones que introducen en la conciencia percep- ciones erróneas. Emil Kraepelin en 1899, limita la paranoia al “desarrollo insidioso, bajo la dependencia de cau- sas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sa- cudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensa- miento, el querer y la acción”. Distingue el Delirio de perjuicio (persecución, celos, hipocondría) y de grandeza (inventores, místicos, erotomanía). En la octava edición de su Tratado, de 1915, definió a la Paranoia como “un delirio de comienzo insidioso y evolución crónica, originado en causas internas, bien siste- matizado, carente de alucinaciones, a mecanis- mo interpretativo, y sin deterioro de la persona- lidad”7 . Plantea lo psicógeno de la paranoia: “el delirio de persecución descansa sobre disposicio- nes deficientes, de las cuales resulta una insufi- ciencia en la lucha por la vida”. El delirio de gran- deza es “la trama, proseguida en la edad madu- ra, de los planes de alto aliento de la mocedad”. “Lo que explica la cronicidad es la permanencia de las disposiciones deficientes para la lucha vi- tal”. Kraepelin raramente dio a los delirios mucha importancia diagnóstica o pronóstica; la índole de la enfermedad se desprende ante todo de su evolución, introduciendo factores longitudinales o diacrónicos como la irreversibilidad y la histo- ria natural. Niega toda existencia de las paranoias agudas; quedan eliminadas del marco de la para- noia aquellas formas cuya evolución se demos- traría como curable, abortiva o intermitente. En el s. XIX tiene lugar la construcción del delirio como una creencia errónea o imposible o perversa. Fue definido ya como una creencia mórbida con contenido equivocado, originándo- se súbitamente y sin razón. - El contenido, modo de comienzo y relación con otros síntomas llegan a ser el principal criterio para la clasificación del delirio. - Los llamados posteriormente criterios de Jaspers ya estaban presente. - Se habían establecido los siguientes criterios para demarcarlo: - Una creencia que no claudicaba. - Convicción abrumadora. - Contenido erróneo. LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
71www.sonepsyn.cl - Sin conciencia de enfermedad. - Relación “incierta” con la conducta. - Primario (no susceptible a comprensión (Verstehen). - Clasificado en términos de contenido. - Ajeno al contexto cultural (incluyendo reli- gión). El s. XX agregó poco a estos criterios. Pode- mos señalar a Sérieux y Capgras que en 1909 dis- tinguieron Le Délire d’interpretation: psicosis sistematizada crónica con: 1) multiplicidad y or- ganización de interpretaciones delirantes; 2) au- sencia o infrecuencia de alucinaciones; 3) persis- tencia de lucidez y actividad psíquica intacta; 4) evolución por extensión progresiva de las inter- pretaciones y 5) incurabilidad sin demencia ter- minal; y Targowla y Dublineau en 1931 aporta- ron L’Intuition Délirante, “un juicio que surge re- pentina y espontáneamente a la conciencia, apar- te de la voluntad y de una manera incoercible, sin ningún intermediario psico-sensorial o inte- lectual, sintético y directo, completo desde la par- tida; se impone por una evidencia inmediata, in- dependiente de toda prueba”: “yo sé”. La psiquiatría francesa reconocía entonces cuatro fuentes para la producción del delirio: alu- cinaciones (délire hallucinatoire), intuición (intui- tion délirante), interpretación (délire d’interpré- tation) e imaginación (délire d’imagination). Ernst Kretschmer en 1918, frente al dogma kraepeliniano de la cronicidad de la paranoia, publica su libro sobre el Delirio sensitivo de refe- rencia8,9 : reacción paranoica caracterizada por la tríada carácter (sensitivo), vivencia (clave, “de in- suficiencia vergonzante”) y ambiente (determi- nantes sociales). La fenomenología A comienzos del s. XX ciertos psiquiatras te- nían el sentimiento creciente de que el cuadro referencial psicológico clásico resultaba ya inade- cuado para la exploración de muchos fenómenos psicopatológicos. Blondel, en La conscience morbide, hizo ver que no comprendemos realmen- te lo que experimenta el enfermo psicótico. Cuan- do decimos que “una alucinación es una percep- ción sin objeto” recurrimos a una fórmula ver- bal que, sin ser técnicamente falsa, no puede dar- nos la menor idea de lo que significa para el pa- ciente su experiencia alucinatoria y qué es lo que siente en ella10 . La psicopatología descriptiva, que se había estancado en sus fundamentos concep- tuales, encontró entonces en la fenomenología - que buscaba describir con la máxima exactitud los estados de conciencia en sus formas más pu- ras, tal como las experimentaba el sujeto-, un nue- vo y fecundo camino11-13 . Y a su vez la fenome- nología requería de un anclaje empírico. Karl Jaspers, en 1912 definió el enfoque feno- menológico en psicopatología, planteando que “este trabajo preliminar de representar, definir y clasificar los fenómenos psíquicos, llevado a cabo como una actividad independiente, constituye la fenomenología”14 . Con Jaspers la fenomenología se puso a trabajar en un problema concreto, al utilizarla como método de investigación psicopa- tológica. Un año después publicó su Psicopa- tología General. Fenomenología del delirio: Karl Jaspers En la Primera Parte de su Psicopatología ge- neral, 19131 , en el Capítulo Primero, Las mani- festaciones subjetivas de la vida psíquica enferma (Fenomenología), Jaspers plantea el método: “la fenomenología tiene la misión de presentarnos intuitivamente los estados psíquicos que experi- mentan realmente los enfermos, de considerarlos según sus condiciones de afinidad, de limitarlos y distinguirlos lo más estrictamente posible y de aplicarles términos precisos”. Y acota su campo: “La palabra fenomenología ha sido empleada por Hegel para la totalidad de las manifestaciones del espíritu en la conciencia, la historia y el pensa- miento. Nosotros la empleamos para el dominio mucho más estrecho de la vivencia psíquica indi- vidual. Husserl empleó la palabra al comienzo para designar la “psicología descriptiva” de las manifestaciones de la conciencia -en este sentido se aplica a nuestras investigaciones-, pero después PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
72 www.sonepsyn.cl la empleó para la “contemplación de la esencia”, que no manejamos aquí. La fenomenología es para nosotros, aquí, un procedimiento empíri- co; es mantenida en marcha por el hecho de la comunicación por parte del enfermo. El que ex- perimentó por sí mismo encuentra con facilidad la descripción adecuada. El psiquiatra, que sola- mente observa, se esforzará en vano por formu- lar lo que puede decir el enfermo de sus viven- cias. Estamos, pues, a merced del “juicio psicoló- gico” de los enfermos. (...) La representación, o actualización de lo que ocurre realmente en el enfermo, de lo que experimenta propiamente, cómo se da en él algo en la conciencia, es el co- mienzo, en el que hay que hacer abstracción de conexiones, de vivencias como totalidad, de lo añadido mentalmente con vistas a algo, de lo pen- sado como fundamental, de las representaciones teóricas. Sólo lo realmente existente en la con- ciencia debe ser representado; lo no dado real- mente en la conciencia no existe”. Y quizás justamente al abordar La conciencia de la realidad y las ideas delirantes es donde Jaspers alcanza mayores logros con el método fenome- nológico. Comienza planteando que “el delirio fue en todos los tiempos algo así como el fenó- meno fundamental de la locura; delirante y en- fermo mental eran una misma cosa. ¿Qué es el delirio? Es en realidad un problema básico de la psicopatología”. Al abordarlo Jaspers no se de- tiene a rendir tributo a quienes trabajaron antes que él en el tema y, poniendo entre paréntesis todo lo por ellos alcanzado -tal es su epojé-, par- te de cero. Para Jaspers el delirio es un fenómeno prima- rio, que tiene lugar en la experiencia y el pensa- miento de la realidad. Es una transformación en la vasta conciencia de la realidad, experiencia in- descriptible, cargada de ansiedad y presentimien- to, (Wahnstimmung), que se anuncia secunda- riamente en juicios de realidad. Jaspers analiza entonces: a) El concepto del delirio: El delirio se comu- nica en juicios. Se llaman ideas delirantes a los jui- cios patológicamente falseados en los que el suje- to se afirma con convicción extraordinaria, con certeza subjetiva incomparable. No son influibles por la experiencia, y son imposibles de conteni- do. No pueden ser seguidas psicológicamente; son fenomenológicamente algo último, a diferencia de las ideas deliroides, que surgen compren- siblemente de fenómenos afectivos. b) Las Vivencias delirantes primarias: “Apare- cen en los enfermos sensaciones primarias, senti- mientos vivaces, disposiciones de ánimo, cogni- ciones. Todo tiene para ellos una nueva significa- ción. En el “temple delirante” (Wahnstimmung) hay siempre un “algo”, aunque enteramente os- curo, germen de un valor y una significación ob- jetivas”. (...) “Nuestra percepción no es una fo- tografía de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo la percepción de una significa- ción, que no nos es manifiesta en nuestra percep- ción. Las vivencias primarias del delirio son análo- gas a ver significaciones. La conciencia de la signi- ficación experimenta una transformación radi- cal. El saber inmediato que se impone de las sig- nificaciones es la vivencia primaria del delirio”. c) La incorregibilidad: “Después de la prime- ra producción de ideas delirantes a partir de las vivencias, da el enfermo el segundo paso, el de aferrar esas ideas como verdades, el de mante- nerlas contra todas las otras experiencias y con- tra todos los motivos en una convicción que su- pera la certidumbre normal, incluso para sofo- car en absoluto las ocasionales dudas iniciales. (...) El extravío de los sanos es extravío común. La convicción tiene sus raíces en lo que todos creen. La corrección no se produce por razones, sino por transformación de la época. El extravío delirante de individuos es el apartamiento de lo que todos creen (de lo que “se” cree)”. d) La elaboración delirante: “En base a las vi- vencias primarias es hecha por el pensamiento una elaboración delirante, que a veces insume toda la energía. Así surge el sistema delirante, que es enteramente comprensible en su coherencia, y tan sólo se nos vuelve incomprensible en las últi- mas fuentes de las vivencias primarias. e) Auténticas ideas delirantes e ideas deliroides: “Sólo aquellas ideas delirantes que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria, o LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
73www.sonepsyn.cl exigen como condición previa para su explica- ción una transformación de la personalidad, son llamadas por nosotros ideas delirantes auténti- cas. En cambio a aquellas ideas delirantes que han surgido comprensiblemente para nosotros de otros procesos psíquicos, que podemos seguir psi- cológicamente en las emociones, los instintos, los deseos y temores, y que más bien se entienden por la disposición permanente de la personali- dad o por un estado de ánimo transitorio, las llamamos ideas deliroides”. En Chile, los abordajes a la psicopatología del delirio siguieron la línea de la psiquiatría euro- pea, especialmente la summa realizada por Jaspers. Podemos destacar los trabajos de: Max Letelier, C. Ojeda, P. Olivos, siguiendo también las ideas de Kretschmer8,9 , publican en 1976 un Análisis psicopatológico de 14 casos de de- sarrollo paranoide15 , que estudia la forma en que se estructuran y relacionan los fenomenos psíqui- cos anormales en estos desarrollos. Y su conteni- do, que tiene para el paciente una significación esencialmente degradante. En el momento delirante las personas se trans- forman en seres genéricos e inasibles, y las cosas en significaciones puras. El mundo del delirante ha perdido sus propiedades particulares, aparece desustancializado; y el paciente está, correspon- dientemente, despersonalizado. En el delirio el sujeto queda desconectado de la experiencia concreta; prescinde de las relacio- nes que estructuran los hechos del mundo real, sustituyéndolas por relaciones delirantes, lo que le impide actuar efectivamente sobre su circuns- tancia y, a su vez, ser modificado por ella. Deli- rio y autismo son inseparables, aunque en estos casos el autismo se circunscribe al ámbito del de- lirio. Armando Roa: Sobre el delirio, en “Enferme- dades Mentales. Psicología y clínica”, 1980 plan- tea una amplia visión clínica sobre el delirio con alteración de conciencia y en conciencia lúcida, siguiendo pero también discutiendo los hallaz- gos de Jaspers16 . César Ojeda, en Delirio realidad e imaginación, 1987, pone también en cuestión algunas afirma- ciones de la fenomenología tradicional y concibe el delirio como traslocación mórbida del acto de conciencia a partir de la pérdida de la normal exclusión recíproca de los actos perceptivos e ima- ginativos en la mente sana. “Hablar de percep- ción o recuerdo delirante es un contrasentido. Si es percepción no es delirio, si es recuerdo no es delirio. El delirio es sólo delirio, un acto que pre- senta una traslocación intencional formando una unidad noético-noemática nueva, irreductible a los modos normales de la conciencia”17 . Juan Marconi en El delirio y sus estructuras psicopatológicas, 2000, define el delirio como la afirmación y conducta de realidad, basadas en evidencias mutadas, insólitas y productivas. Lo insólito implica un cambio no esperado respecto al aprendizaje endocultural previo, o la madura- ción psicobiológica. Productivo se refiere a la apa- rición de criterios nuevos de realidad18 . Otto Dörr ha hecho importantes estudios so- bre el delirio con un abordaje de fenomenología categorial y análisis existencial. Fenomenología categorial y Análisis existencial La fenomenología puede utilizar su propio cuadro categorial. Esto significa que el fenome- nólogo intenta reconstruir el mundo interior de sus pacientes sobre el análisis de categorías como su manera de experimentar el tiempo, el espacio, la causalidad, la materialidad, lo que se ha deno- minado fenomenología categorial. Ludwig Binswanger denominó análisis exis- tencial a una síntesis de psicoanálisis, fenomeno- logía y conceptos existencialistas modificados por nuevas intuiciones originales. Es una reconstruc- ción del mundo interior de los pacientes psiquiá- tricos con la ayuda de una armazón conceptual inspirada en los estudios de Heidegger sobre la estructura de la existencia humana11 . Así lo definió Binswanger: “Entendemos por “análisis existencial” un sistema antropológico de investigación científica que apunta a la esencia del ser humano19 . Su nombre y su base filosófica derivan del “Análisis del ser” de Heidegger. Es un PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
74 www.sonepsyn.cl mérito suyo el haber descubierto una estructura fundamental de la existencia y el haberla descrito en sus partes esenciales, es decir, en su estructura de ser-en-el-mundo, que pertenece al orden de una tesis ontológica, es una afirmación sobre una condición esencial que determina la existencia en general. Sin embargo, el análisis existencial no es ni una ontología ni una filosofía, solamente la denominación de antropología fenomenológica responde a los hechos y a la situación”. En la Daseinsanalyse de Binswanger el modo de “estar en el mundo” está en el centro. Se trata de examinar los proyectos de mundo de los en- fermos y describirlos. El delirio primario signifi- ca la irrupción brutal de un modo de Dasein fun- damental y radicalmente diferente del habitual. Son analizadas las etapas de la experiencia nor- mal y de la delirante que dan lugar a la “constitu- ción del ser delirante”. Plantea que el texto deli- rante es ilegible; está dictado por una conciencia “salida de sus goznes”. La fenomenología del de- lirio implica, por tanto, una descripción, com- prensión y análisis de la conciencia constituyente en el delirante, ver en él lo que es o tiene como posibilidad para constituir un mundo unitario, un yo o un alter ego. Otros destacados exponentes del análisis feno- menológico-existencial del delirio son: Hubertus Tellenbach, con sus trabajos sobre Ilusión, deli- rio y locura en el Edipo de Sófocles, 1982 y El cami- no de Otelo hacia el delirio20-22 ; Otto Dörr, que aborda, con finos análisis, los temas y controver- sias fundamentales en sus trabajos sobre Delirio: racionalidad e irracionalidad, Verdad y Delirio, Fenomenología de la corporalidad en la depresión delirante y Aproximación al tema del delirio como posibilidad humana23-26 . Psicopatología descriptiva actual y DSM-IV. La devaluación del delirio En el DSM-IV el delirio ya no tiene una im- portancia sustantiva, independiente; ni siquiera figura en el índice como tal. Aparece en el capí- tulo sobre Esquizofrenia y otros trastornos psicó- ticos. En la introducción del capítulo se dice que una definición restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas. En la esquizofrenia el término psicó- tico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinación manifiesta, al lenguaje desorganiza- do o al comportamiento desorganizado o cata- tónico. En el trastorno delirante y en el trastor- no psicótico compartido, psicótico es equivalente a delirante. En el DSM-IV existe la asunción tácita de que el reconocimiento del síntoma es independiente del contexto y se basa exclusivamente en los ras- gos intrínsecos del fenómeno. Sin embargo, para la definición de la idea delirante, parecería que se debe recurrir a los criterios externos (DSM-IV APA, 1994)27 : “Falsa creencia basada en una infe- rencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto cons- tituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no es tan acep- tada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej. no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del compor- tamiento del sujeto”. El estado actual del tema Según Berríos esta devaluación del tema capi- tal del delirio, reflejada en los criterios clasifica- torios actuales, tiene que ver con el hiato teórico que se ha abierto en estos últimos años entre es- tas concepciones psicopatológicas y clínicas –que quizás ya dijeron lo que tenían que decir-, y las nuevas aproximaciones cognitivas, atribucio- nales, neurobiológicas, etc. Lo previó Henri Ey en 1958: “Los estudios han conducido a un impasse: el átomo delirante. Pero éste no es primario, es “fisible”. Esta fisión es una necesidad para el clínico; sólo ella puede dividir LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
75www.sonepsyn.cl la sustancia del delirio para hacernos penetrar mejor en su comprensión y explicación”. Si Lacan tiene razón en aquello de que “la impasse da el pase”, ésta situación podría dar lugar a nuevos caminos de abordaje del síntoma2 . Revisaremos a continuación cuáles son estas nuevas aproxi- maciones, aparte del abordaje psicoanalítico -que lleva ya mucho transitado y avanzado-, y que no presentaremos aquí porque daría para otro artí- culo y porque hay quienes están mejor capacita- dos que este autor para ello. Diacronía del delirio: Los estados predelirantes Una forma de fisionar el delirio es atender a su curso temporal. El delirio remite a un pasado, no es sino la culminación de una serie de aconte- cimientos anteriores. De Clérambault (1872- 1934) ya lo planteó así: “Puede decirse que, en el momento en que aparece el delirio, la psicosis ya era antigua. El delirio no es más que una super- estructura”. Y propuso una arquitectura del de- lirio a partir de los estados predelirantes, y como mecanismos generadores de la psicosis a los automa- tismos: pensamiento adelantado, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia a fenóme- nos psicomotores, y el delirio como elemento se- cundario, explicativo, ideico. También lo vio así Jaspers: “En el temple deli- rante (Wahnstimmung) hay siempre un «algo», aunque enteramente oscuro, germen de un valor y una significación objetivas. Surge en el enfermo un sentimiento de inconsistencia y de inseguri- dad, que le impulsa instintivamente a buscar un punto sólido en que afirmarse; lo encuentra sólo en una idea. Podría dudarse si los enfermos han hallado para su vivencia el contenido adecuado. Es pensado quizás sólo por azar y nunca con pre- cisión. Pero es dudoso que tal progreso, en lo que concierne a la evolución, sea así en todos los casos. En algunos el delirio parece estar presente de modo inmediato con plena claridad”. Los estados predelirantes son los aconteci- mientos psicopatológicos que preceden inmedia- tamente a la cristalización del delirio. Alteracio- nes de la cognición, afectividad, conciencia y motricidad, solas o en combinación, a menudo efímeras. Muchos autores los han mencionado, aunque pocos los han estudiado en detalle. Es im- portante saber si los estados predelirantes son el primer estadio en el proceso de formación deli- rante o constituyen los pródromos inespecíficos para cualquier tipo de psicosis. En todo caso son acontecimientos de gran importancia clínica, en tanto pueden ayudar a diferenciar subtipos de delirios y, más importante aún, pueden ofrecer información sobre aquellos módulos cerebrales implicados en su producción, así como del efecto del tratamiento. Los han investigado especial- mente: H.C. Rümke 1950: Significación de la feno- menología en el estudio clínico de los delirantes: “Lo que llamamos delirio es una “abstracción ar- tificial”. El delirio que nos comunica el enfermo es un “producto final”, ¿expresión de la persona- lidad enferma?, ¿esfuerzo grandioso para encon- trarse a sí mismo? Lo que se expresa en palabras está en relación con un estado interior a veces inconsciente. No se da una alteración formal en el pensamiento o en el juicio, sino una alteración total de la existencia, irrupción brutal de un “modo de estar en el mundo” radicalmente dife- rente”. Klaus Conrad (1958). La esquizofrenia inci- piente, 196328 hace un análisis diacrónico de las etapas del desarrollo psicótico a partir del surgi- miento del estado predelirante -trema- y su evo- lución final hacia un estado defectual. Kurt Schneider en Patopsicología clínica, 197029 , plantea que “la percepción delirante no es deri- vable de un estado del humor, pero puede verse precedida por el humor delirante que brota del proceso básico. No es preciso que coincidan en cuanto a tonalidad afectiva: el primero puede ser inquietante; la segunda, beatífica”. Los estados predelirantes se han conceptua- lizado y clasificado: Como trastorno de la cognición: El componente primario es una cognición intrínseca que implica percibir el mundo y el yo como extraños, y con- PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
76 www.sonepsyn.cl tiene el núcleo de una pregunta a la que el enfer- mo debe responder creando así el delirio. Una vez que esto ocurre se dispara un proceso que culmina en un acto declarativo. Un ejemplo es el trabajo de Magnan y Sérieux sobre los “estados delirantes crónicos”, donde se reconocen cuatro estadios: incubación o “intran- quilidad interna”, persecusión, grandiosidad y “demencia”. Maher en 1988, propone un modelo en “cas- cada”; los delirios entendidos como intentos de dar sentido a “experiencias anómalas”, lo que ve- remos más adelante al revisar los modelos cognitivos. Como trastorno del afecto: Resalta el compo- nente “afectivo” del estado predelirante Un afec- to anormal podría interrumpir el proceso de in- formación y la cadena lineal del pensamiento ló- gico o establecer el contexto en el cual la forma- ción del delirio tiene lugar. Eugen Bleuler (1906)30 , además de la predisposición del indivi- duo y la desconfianza, da un lugar primordial a las fuerzas “catatímicas”, “el poder transforma- dor” del afecto, que rompe las asociaciones y su- pera la lógica. Para Lange (1942), el afecto especial y la per- plejidad son los componentes básicos del “humor o temple delirante” (Wahnstimmung). Agregó: “No está claro de qué modo este ‘temple’ y las formaciones delirantes se relacionan mutuamen- te. Lo más probable es que sean dos aspectos de una modificación global y que no pueda estable- cerse entre ellos una relación causal”. Otros autores han subrayado la naturaleza in- efable y afectiva del humor delirante. Klaus Conrad28 , fue quién investigó esta visión en deta- lle con respecto al desarrollo de la esquizofrenia, que incluía cinco estadios: trema (estado prepsi- cótico), apofanía y anastrophé (desarrollo del de- lirio), apocalipsis (presencia de catatonía y otros síndromes), consolidación y estado residual o de defecto. Es estado predelirante se incluye en el mo- mento del trema, al que Conrad considera como predominantemente afectivo en su naturaleza. También lo considera así Jaspers en el Wahnstimmung. Como trastorno de la motricidad: Los traba- jos de Störring (1944) y MacCurdy han destaca- do algunos aspectos comportamentales, motrices y volitivos en el estado predelirante, fundamen- talmente un estado de perplejidad, sorpresa, es- tupefacción, conciencia angustiosa, en el cual la extrañeza del enfermo en relación a la inefabilidad de su experiencia es transmitida a través del len- guaje, posturas motoras y estereotipias. Como trastorno de la conciencia: El déficit en alguna de las dimensiones de la conciencia po- dría romper el procesamiento de la información -captura y organización- acerca del mundo, el cuerpo o el yo. Mauz (1931), ha enfatizado el hecho de que el estado predelirante puede acompañarse con un sentimiento de “lucidez e incremento de la con- ciencia”. Pensó que esto se debía al sentimiento simultáneo de “transformación del yo” o “ani- quilamiento psicológico”, y que cuanto más “lú- cido” estaba el sujeto en relación a su estado, peor pronóstico tendría. Henri Ey 19582 : El estado predelirante acon- tece en el contexto de un trastorno de la concien- cia como una “reorganización de los límites de la realidad”. Las experiencias delirantes primarias son el fait primordial, estados de desorganización de la conciencia, “momentos fecundos” a partir de los cuales se genera, cristaliza y sistematiza el delirio, que es como el reflejo en la superficie.» El modelo creencial En relación a los delirios el modelo de forma- ción de síntomas más popular es el creencial: los delirios son generados por los mismos mecanis- mos que las creencias normales con excepción de que algo sucede para hacer que su contenido sea grandioso, bizarro o no verdadero. El modelo “creencial” ha permanecido vigente hasta nues- tros días. El constructo de Jaspers ha devenido canónico e impregna los criterios actuales de cla- sificación, como el DSM-IV. Veremos como des- de un punto de vista lingüístico presupone la exis- tencia de un acto de habla declarativo peculiar: LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
77www.sonepsyn.cl una creencia subjetiva incorregible y de conteni- do imposible. El delirio, ¿es una creencia patológica categóri- ca? Creencia como proposición o declaración acer- ca del mundo o del propio yo. Patológica por lo fallida o incorrecta y debida a un trastorno. Ca- tegórica porque es sin gradación: todo o nada. El delirio ¿necesita ser siempre idea o creen- cia? ¿Podría ser primariamente emoción o acto? Una emoción o acto ¿conlleva o transporta siem- pre una idea o creencia? Para el DSM-IV “la con- vicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del compor- tamiento del individuo”. El acto bizarro y la con- ducta delirante permitirían inferir la existencia de un delirio en su base. El modelo creencial ha sido útil para facilitar el estudio de los delirios desde el punto de vista estructural -por su forma-, asumiendo la existen- cia de una continuidad entre las creencias “nor- males» y los delirios. Abre la puerta a la aplica- ción de teorías psicoanalíticas y atribucionales. Lenguaje y delirio El postulado jaspersiano de una “creencia sub- jetiva incorregible y de contenido imposible” es- tablecía que: a) los delirios son actos de habla semánticamente preñados y pueden así configu- rarse como creencias erróneas o patológicas; b) surgen como cualquier otro acto de habla decla- rativo, y por tanto son portadores de informa- ción acerca del mundo o del yo. Sin embargo, desde estos presupuestos los aná- lisis lingüísticos sintácticos y semánticos del deli- rio se han mostrado ineficaces. Berríos4 , plantea que esto ocurre porque estos presupuestos están anclados en una teoría obsoleta del lenguaje y en unos criterios de intencionalidad que no podían dar cabida a la existencia de otros tipos de actos de habla, como son los actos lingüísticos vacíos. El considerar el delirio como un acto de lenguaje vacío permite explicitar que: - La información que facilita el delirio es una información truncada. - Su origen procede del azar o de acontecimien- tos neurobiológicos “remotos para el obser- vador clínico, que queda fascinado por la apa- riencia formal. - La consideración del delirio como creencia errónea no tiene una base sólida que la justifi- que. - El contenido del delirio no supone sino un fragmento de información, atrapado al azar en el momento de su cristalización, que hace que ciertos temas socio-culturalmente redun- dantes tengan más posibilidad para prestarse a etiquetar esos fragmentos. - Abordar desde esta perspectiva el estudio del delirio necesita que se replantee el estudio de la secuencia diacrónica que lo hace posible: los estados predelirantes. El delirio como acto de habla vacío. La dialogicidad delirante Lo anterior pone de relieve la importancia de adoptar una nueva visión del acontecer deliran- te. Berríos cree que el camino abierto por la prag- mática en los estudios contemporáneos de lin- güística inaugura una nueva avenida del conoci- miento para entender el delirio y para el paso de la consideración del sujeto “monológico” -deli- rante- a una dialogicidad delirante (Fuentenebro, 2007)31 . El filósofo Charles Morris, interesado en es- bozar el perfil general de una ciencia de los sig- nos o semiótica distinguió tres ramas diferentes: la sintáctica (o sintaxis), que es el estudio de la relación formal de los signos entre sí; la semánti- ca, el estudio de las relaciones de los signos con los objetos a los que dichos signos son aplicables; y la pragmática, el estudio de las relaciones de los signos con los intérpretes. La Pragmática del lenguaje se configura como una disciplina que incluye en su análisis los di- versos factores que determinan la estructura de la comunicación verbal y sus consecuencias. Es- tudia su función en tanto medio de comunica- ción, como forma de acción. PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
78 www.sonepsyn.cl J.L. Austin, en sus conferencias dadas en Harvard en 1955 y publicadas póstumamente en “How to do things with words” (1962)32 , formu- ló lo que llamó actos de habla. Hizo una primera distinción entre los enunciados “constatativos” - utilizados con un valor aclarativo para propor- cionar información- y los “performativos” o realizativos -empleados, de forma activa, para hacer cosas, realizar acciones-. No se conformó con tal distinción: todos los constatativos tam- bién realizan acciones y los performativos llevan información, por lo que sugirió un nuevo marco para el estudio de los enunciados, distinguiendo: a) Actos locucionarios o locutivos: equivalen a expresar cierta oración con un sentido y refe- rencia determinados. Son los que poseen sig- nificado. b) Actos ilocutivos o ilocucionarios: informar, ordenar, advertir, etc. Son actos que tienen una cierta fuerza convencional asociada. c) Actos perlocutivos o perlocucionarios: los que producimos o logramos porque decimos algo. Consiguen o buscan efectos en la audiencia por el hecho de decir algo. Austin afirmó que “decir algo es hacer algo, o que al decir algo hacemos algo, o aún porque decimos algo hacemos algo”. Para que estos ac- tos de habla salgan bien deben concurrir una se- rie de circunstancias. Si no es así son un fracaso, no por falsedad sino por infortunios. Para Searle (1990)33 hablar consiste en “reali- zar actos de habla, tales como hacer enunciados, dar órdenes, plantear preguntas, hacer prome- sas, y estos actos son en general posibles gracias a, y se realizan de acuerdo con, ciertas reglas para el uso de los elementos lingüísticos”. Para entender el modelo lingüístico pragmá- tico del delirio que plantea Berríos es necesario considerar la naturaleza dialógica del lenguaje, como la propuesta por Mijail Bajtín34 : el yo es una relación, la del yo y el otro, y la metáfora para su unidad es el diálogo -compuesto de una proposición, una respuesta y una relación entre los dos-. El lenguaje es siempre social; el hablante está adaptando y apropiándose de formas de len- guaje social -dialógico- a las que dota de su ex- presividad y tino. El enunciado se ubica en el «te- rreno compartido” entre el hablante y el oyente; la experiencia discursiva se forma y desarrolla gracias a la constante integración con los enun- ciados del otro. Por ese motivo la dialéctica de esa situación hablante-oyente, es decir la dialogicidad, es especialment importante para poder formular si una pragmática de los enun- ciados delirantes puede articular la explicación del delirio como acto de habla vacío. Las dos se- cuencias a analizar corresponden a esa especial situación de comunicación que son la produc- ción y la recepción delusiva. Pragmática de la producción delirante Dascal (1983), propone distinguir dos subdo- minios en la pragmática del lenguaje: a) El co- rrespondiente a los usos mentales o internos, que puede calificarse de “psicopragmática” o pragmá- tica del lenguaje del pensamiento, reservado a aquellas acciones que no necesitan “forzosamen- te» ser comunicadas (“actos mentales” tales como juzgar, inferir, recordar, soñar, etc) y b) El so- cio-pragmático, reservado al estudio de los usos sociales, externos o públicos; allí donde el len- guaje tiene una vertiente comunicativa. Los estados predelirantes pueden ser elegidos como el paradigma de una “psicopatopragmática” pues plantean una doble dificultad: a) el enfer- mo habrá de enfrentarse con un nuevo “lenguaje del pensamiento”, desconocido hasta entonces y que resulta intraducible, cuando no inefable; b) el clínico trata de captarlo con constructos psicopatológicos que subrayan un aspecto par- cial y establecen la polisemia de este estado: hu- mor delirante, trema, intuición delirante, etc. El síntoma permanece invisible al resultar imposi- ble su traslación al código “normal” o “comuni- cativo”. Los actos de lenguaje delusivos están de tal forma sobredeterminados por el estado psico- pato-pragmático previo, que conducen a un fra- caso pragmático de la comunicación. Surge así el acto de lenguaje vacío en forma de infortunios, ruptura de las reglas que rigen el len- LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
79www.sonepsyn.cl guaje. El delirio está habitado por las “voces” del predelirio, que tornan el acto de habla incomunicativo. Falret decía que el enfermo en- contraba “la fórmula” de su delirio tras flotar en la incertidumbre y creaba “una novela más o me- nos ingeniosa”. Sérieux y Capgras percibían en el thème romanesque de la concepción delirante que esas fórmulas delirantes no tenían más que un “valor contingente”. Rümke planteó que los temas o motivos que resuenan en el delirio estaban en relación con “es- tados interiores apenas describibles”, y que lo más importante del delirio “no es el delirio mismo, sino lo que está en su base”. Todo esto nos lleva a una situación de relativización o devaluación del acto de lenguaje delusivo final, que queda desprovisto, vaciado, de contenido comunicativo. Pragmática de la recepción Minkowski (1980)33 planteó que «todo psi- quiatra sabe que instintivamente se conduce de modo enteramente distinto cuando tiene frente a sí un caso de psicosis maníaco-depresiva que cuan- do tiene que ver con un esquizofrénico, y hará de su propio comportamiento un elemento de diag- nóstico, tratando de darse cuenta de si existe o no un contacto afectivo entre él y su enfermo”. Pero nadie como Rümke se ha adentrado en ese “síntoma-eje”, el Praecoxgefühl, con tanta agu- deza: “En el encuentro con el esquizofrénico sur- ge en el investigador una curiosa incertidumbre y un sentimiento de extrañeza conectados a la ruptura de la relación mutua normal cuando dos personas se encuentran. No es sólo el movimien- to que pierde su carácter comunicativo y de reci- procidad sino también el instrumento comuni- cativo más importante: el lenguaje”. “Estamos golpeados por los intentos desesperados del pa- ciente para establecer el contacto”. Berríos concluye que el Praecoxgefühl mostra- ría la imposibilidad del oyente clínico para re- crear el texto recibido, lo que condicionará su incomprensión, por la ausencia de “elementos dialogantes” en el material que se le ofrece, muy determinado, probablemente, por un “lenguaje de pensamiento predelirante” que establece una carcasa de actos de lenguaje vacíos. Esta imposibi- lidad de re-creación del texto recibido condicio- nará su incomprensión. Se pregunta entonces si ¿podrían ser los deli- rios una suerte de tics verbales generados directa- mente por una disfunción cerebral? Sería válido entender su contenido como una especie de cuer- po extraño aleatoriamente atrapado o cristaliza- do en el momento clave en que los delirios se for- man. Una posición intermedia entre las hipótesis del tic verbal y la creencial es contemplar los deli- rios como creencias fallidas, malas copias o imi- taciones de éstas. Los delirios como fenómenos sui generis: emisiones lingüísticas portadoras de ideas o imágenes aleatorias, seudoemociones y ac- ciones. Todas ellas, por razones desconocidas, se generan en algún lugar cerebral con una disfunción neurobiológica y, en el momento de su manifestación, debido a que son transmitidas a lo largo de sistemas expresionales muy reduci- dos, adquieren una serie de similaridades con los comportamientos que habitualmente son reco- nocidos como creencias. Modelos multidimensionales La mayoría de las teorías actuales para expli- car la formación del delirio están ancladas en la consideración de su naturaleza “cognitiva” intrín- seca. Y el énfasis ha derivado en los últimos años a los modelos multidimensionales. Desde el s. XIX las definiciones operacionales del delirio han in- cluido «rasgos clínicos” combinados con la espe- culación etiológica, como los criterios del DSM- IV. En 1814 Esquirol escribió: “Un hombre delira cuando sus sensaciones no corresponden a obje- tos externos, cuando sus ideas no están en rela- ción con sus sensaciones, cuando su juicio y deci- siones no se adecúan a sus ideas y cuando sus ideas, juicios y decisiones no están bajo el con- trol de su voluntad”. Y Griesinger en 1861: “Los delirios están en PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
80 www.sonepsyn.cl relación con un trastorno del proceso mental en su totalidad. A menudo están en contradicción con las opiniones previas del enfermo. Este no puede librarse de ellos. Y éstos resisten al ajuste y corrección permaneciendo, por tanto, en una re- lación diferente con las emociones y la voluntad; dependen de un trastorno del cerebro”. En oposición a los criterios “categóricos” Carl Schneider en 1930 sugirió nuevas dimensiones: plausibilidad del contenido, grado de certeza vin- culado a la experiencia, importancia para el en- fermo, relación del contenido con las experien- cias vitales y forma en que el pensamiento deli- rante es llevado a cabo. En 1983 Kendler y cols36 , consideraron el va- lor de una Escala de 5 dimensiones: convicción, extensión, rareza, desorganización y presión. Concluyeron que los delirios serían fenómenos multidimensionales, con diversas dimensiones que cambian independientemente durante un epi- sodio psicótico. Garety y Hemsley37,38 , han desarrollado una escala autoadministrada para evaluar 10 carac- terísticas de las experiencias delirantes: convic- ción, preocupación, interferencia, resistencia, re- chazo, contenido absurdo, evidencia, búsqueda de reaseguramiento, infelicidad y penetración, en- contrando una baja correlación entre esos ras- gos. El análisis factorial estableció cuatro com- ponentes fundamentales: afectación, intensidad creencial, intrusividad e implicación. A pesar de no conceptualizar estos factores como “estructu- rales”, los autores están de acuerdo con Kendler sobre la falta de utilidad que tiene el considerar una serie de variables simultáneamente. Los modelos multidimensionales han estimu- lado la integración de la psicopatología descrip- tiva dentro de la psicología normal y han permi- tido que algunos síntomas mentales -como los delirios- sean aptos para la descripción matemá- tica y, por tanto, posibles de investigación cuan- titativa. Appelbaum, Robbins y Roth39 , también efec- tuaron un abordaje dimensional de los delirios, haciendo una comparación entre tipos y diag- nósticos. Modelos cognitivos En los últimos 30 años, y desde una aproxi- mación fundamentalmente psicológica han sur- gido una serie de investigaciones cognitivas so- bre los delirios, y que pueden agruparse en los siguientes modelos40 : I. Razonamiento no alterado Modelos basados en experiencias anómalas: Consideran que el delirio es una interpretación racional de experiencias anómalas. Maher (1993), considera el delirio como una explicación de experiencias anómalas procesadas neurobiológicamente. En este sentido los proce- sos cognitivos implicados en la formación de los delirios serían idénticos a los que sostienen las creencias normales. Los delirios son miniteorías que usa el individuo y cuya finalidad es dar senti- do y ordenar los datos observados. La necesidad de tal teoría surge cuando la realidad se presenta como nueva, insólita y generadora de tensión. Esta explicación alivia reduce la tensión y alivia al sujeto. Los datos que no encajan son ignora- dos o reinterpretados. Y una teoría delirante, como las demás, no se abandona hasta que se reemplaza por otra que explique mejor las expe- riencias sensoriales inusuales. II. Razonamiento alterado41-62 Teorías de razonamiento probabilístico con es- tímulos neutros: Garety y Hemsley sugieren que el razonamiento probabilístico está implicado en la formación y/o mantenimiento del delirio. A través de diversos estudios han demostrado que los sujetos delirantes tienden a “precipitarse en las conclusiones” (jumping to conclusions). Los trabajos realizados empleando este paradigma concluyen, en la gran mayoría de los casos, que los sujetos delirantes, comparados con sujetos normales, se precipitan al extraer conclusiones; esto es, necesitan menor cantidad de información para llegar a una conclusión. Además confían más en lo acertado de sus decisiones Cuando a los de- lirantes se les proporciona la información nece- saria para llegar a una conclusión son capaces de LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
81www.sonepsyn.cl llegar a la correcta. A esto se ha llamado sesgo de saltar a conclusiones (jumping to conclusions bias, JTC, Garety, 1991). Razonamiento probabilístico con material emocional: El JTC se hace más precipitado e irre- flexivo cuando el material tiene contenido emo- cional y está relacionado con la forma en que somos percibidos por los demás. Los delirantes sufren de gran vulnerabilidad al arousal emocio- nal, que causa alteraciones en el razonamiento similares a los hallados en sujetos normales bajo estrés grave. Kruglanski y Bentall, agregan que los sujetos delirantes tienen necesidad de una clausura o con- clusión que reduzca la incertidumbre y confusión. Una paciente, C.M., 40 años, en tratamiento hace años, puede decir: “A veces estoy con paranoia, pero ahora me doy cuenta de que estoy con paranoia: creo que tal persona está haciendo algo específico para da- ñarme a mí. Es muy rápida la sensación, y ahora me doy cuenta de lo perseguida que soy. Y tiene que ser rápido, ¡si te están persiguiendo! Y no importa que surja rápido, porque “¡Es esto!”. Freeman y Garety45 , han explorado en su pro- grama de investigación los orígenes y contenidos de las creencias persecutorias; las relaciones en- tre emociones y delirios; cómo las personas deli- rantes responden a evidencia desconfirmatoria y a las amenazas percibidas, y los procesos metacognitivos que acompañan la ideación deli- rante. Sus investigaciones los han llevado a un modelo cognitivo de los delirios persecutorios que recuerda lo que Cameron46 denominó “cris- talización final: la seudocomunidad paranoide”, hace 50 años. Entienden las creencias persecutorias como de- rivadas de la búsqueda de significado frente a ex- periencias inusuales con el estilo de razonamien- to de la persona paranoide -con tendencia a sal- tar a conclusiones sobre la base de evidencia li- mitada- quizás exacerbada por presiones ambien- tales y un estado emocional vulnerable. Una vez identificada la explicación paranoide, como Cameron primero sugirió, la persona experimen- ta alivio de su ansiedad, como resultado de “co- nocer” la causa de las experiencias anómalas. Los delirios se mantienen, a pesar de la usual ausencia de datos confirmatorios directos -p.ej. la ocurrencia del daño temido- por una tenden- cia a desconsiderar la evidencia desconfirmatoria y a enfocarse en los datos confirmatorios. Las personas paranoides p.ej. suelen atribuir su bien- estar continuado -a pesar de las malvadas perse- cusiones- a las medidas de autoprotección que han tomado, que los autores denominan “con- ductas de seguridad”. Y su preocupación por sus creencias delirantes, con la correspondiente an- siedad, incrementan su búsqueda de evidencia aparentemente confirmatoria, algunas de las cua- les -tales como las respuestas hostiles de la gente a la que acusan de querer dañarlos- pueden ser generada por sus propias acciones. Las teorías atribucionales abordan cómo los seres humanos hacen juicios acerca de otros o so- bre su propio comportamiento. Las causas a las que atribuyen tales comportamientos. Las dimensiones centrales estudiadas son el locus (donde reside la causa), la estabilidad y el grado de control (Fiske y Taylor, 1991). Existiría un estilo atribucional característico en los delirantes, que asignan los estímulos de for- ma automática a categorías preestablecidas sin prestar atención al contexto (Brennan y Hemsley, 1984), y muestran un sesgo autosirviente (la ten- dencia a aceptar una mayor responsabilidad per- sonal para las situaciones o eventos positivos que para los negativos) exagerado a la hora de perci- bir control, como una reacción defensiva a la amenaza (Chadwick y Taylor, 2000). Delirio y estilo atribucional55-58 Sujetos delirantes y depresivos muestran un es- tilo atribucional causal opuesto que consiste en la externalización de la causa de los eventos negativos en los sujetos paranoides y su internalización en los sujetos deprimidos (Kaney y Bentall, 1989)55 . El delirio de persecución surgiría como resul- tado de un patrón de atribución externalizante y personalizante para los eventos negativos, con una función de protección que previene la activación de PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
82 www.sonepsyn.cl las discrepancias entre las dimensiones del yo a ex- pensas de activar las discrepancias entre el yo y los otros. Esta hipótesis sostiene que los delirantes tie- nen un autoconcepto negativo implícito, negado de manera explícita (Kinderman y Bentall, 1996). Teorías atencionales Los pacientes con delirios de persecución atienden selectivamente a estímulos amenazantes y los identifican muy rápidamente; son especial- mente sensibles a la expresión de emociones ne- gativas por parte de los demás; recuerdan más la información con contenido amenazante y esti- man los eventos con este contenido como más frecuentes en general que la población normal o de sujetos deprimidos (Bentall y cols, 2001). Teorías sobre mentalización: Teoría de la Mente63-68 Frith y cols, realizaron una serie de estudios con pacientes esquizofrénicos, en que aquellos con delirios paranoides y síntomas negativos mues- tran dificultades en inferir estados mentales de otros, mientras que los pacientes en remisión eje- cutan la tarea correctamente. Bentall y cols 2001, encuentran correlaciones entre déficit en las capacidades de teoría de la mente (ToM) y psicosis, pero no específicamente en el delirio de persecución. Distintos estudios, desde un enfoque cognitivo neuropsicológico, ha- llan fallos de mentalización en pacientes con sín- tomas más típicos del espectro negativo de la esquizofrenia (Langdon y cols, 2006)66 . Sólo 3 tra- bajos han podido demostrar una relación especí- fica entre delirios paranoides y déficit de ToM. (Harrington y cols 2005)67 . Hacia modelos cognitivos integradores Bentall 200169 , sugiere que no todos los deli- rios han de explicarse bajo un único modelo. Pro- pone cuatro mecanismos etiologicos diferentes: 1) Algunos delirios podrían entenderse como un intento de explicación de sensaciones extrañas que resultan inefables. 2) Una segunda vía la constituyen las creencias, sobre todo de contenido paranoide y de gran- diosidad, que surgen a consecuencia de proce- sos atribucionales. 3) Una tercera explicación es aquella que sugiere anomalías en el proceso de entendimiento de los estados mentales de los otros, es decir, en los procesos de mentalización. 4) Otro elemento relevante en la formación y mantenimiento del delirio puede consistir en una necesidad emocional fuerte de seguridad o certidumbre. Conclusiones - Somos herederos de más de dos siglos de tra- bajo psicopatológico sobre los delirios. Que sin embargo, siguen siendo enigmáticos. - El “modelo de creencia” del delirio es insatis- factorio: está basado en una teoría obsoleta de creencia y no ha bastado como fundamen- to para la investigación neuropsicológica y/o neurobiológica. El análisis del delirio debe par- tir desde el comienzo. Y considerando que el estado predelirante y el delirio cristalizado son distintos. - Sus carácterísticas multidimensionales pueden requerir un modelo heterogéneo. - El delirio como “acto de habla” (vacío) puede ser un camino útil. - Una propuesta relevante actual es que las ex- periencias psicóticas pueden describirse en tér- minos psicológicos, en un continuum con el pensamiento normal. Tal vez podamos llegar a clasificar las creencias delirantes basándo- nos en diferentes procesos psicológicos en lu- gar de en su contenido. O consigamos desa- rrollar un modelo unificado del sistema deli- rante que muestre cómo estos procesos psico- lógicos interactúan. - Estas investigaciones han permitido ir desa- rrollando abordajes terapéuticos para los de- lirios y otros síntomas psicóticos, con resulta- dos interesantes. Dadas las limitaciones de los psicofármacos en el tratamiento de los deli- rios puede esperarse un uso creciente de estas terapias cognitivas70 . LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
83www.sonepsyn.cl 11. Ellenberger H. Fenomenología psiquiátrica y aná- lisis existencial. En Existencia, Ed. Gredos, Madrid 1967; pp. 523. 12. Figueroa G. La Psicopatología general de K. Jaspers en la actualidad: fenomenología, comprensión y los fundamentos del conocimiento psiquiátrico. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (3): 167-86. 13. Figueroa G. La psicología fenomenológica de Husserl y la psicopatología. Rev Chil Neuro Psiquiat 2008; 46 (3): 224-37. 14. Jaspers K. The phenomenological Approach in Psychopathology. Brit J Psychiat 1968; 114: 1313- 23. 15. Letelier M, Ojeda C, Olivos P. Análisis psico- patológico de 14 casos dedesarrollo paranoide. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1976; 15 (1): 27-36. 16. Roa A. Enfermedades Mentales. Psicología y clíni- ca. Ed. Universitaria, Santiago, Chile, 1980, 427 pp. 17. Ojeda C. Delirio, realidad e imaginación. Ensayo de psicopatología fenomenológica. Ed. Universita- ria, Santiago de Chile, 1987; pp. 96. 18. Marconi J. El delirio y sus estructuras psicopato- lógicas. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (1): 37- 43. 19. Binswanger L. La escuela de pensamiento de análi- sis existencial. En Existencia, Ed. Gredos, Madrid, 1967, pp. 523. 20. Tellenbach H. El camino de Otelo hacia el delirio/ Othello’s steps toward delusion. Rev Chil Neuro- psiquiatr 1984; 22 (4): 251-8. Resumen La Psicopatología estudia lo mental de las enfermedades mentales, y es una herramienta básica de la Psiquiatría. Con la introducción de avances y técnicas de neuroimagen, neuropsicológicas y de genética molecular podremos llegar a una mayor comprensión de los trastornos mentales, y para ello los resultados que arrojan dichas técnicas deben referirse a conceptos psicopatológicos precisos. A su vez la Psicopatología necesita ser actualizada y “recalibrada” periódicamente para así poder guiar e interpretar los estudios neurobiológicos. Si no es así, corre el peligro de ser simplemente un listado de términos usados para el entendimiento entre profesionales y para los manuales diagnósticos. En psicopatología y clínica psiquiátrica el delirio ha sido reiteradamente percibido como “el tema central” (Jaspers1 , Ey2 . En este trabajo revisamos: a) la historia conceptual del delirio, b) los estados predelirantes y la diacronía del delirio, c) nuevas concepciones sobre lenguaje y delirio, y d) nuevos modelos cognitivos. Palabras clave: Delirio, psicopatología. Referencias 1. Jaspers K. Psicopatología General. Editorial Beta, Buenos Aires 1966; pp. 1005. 2. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquia- tría. Toray-Masson, Barcelona 1965; pp. 965. 3. Bodei R. Las lógicas del delirio: Razón, Afectos, Locura. Ediciones Cátedra, Madrid, 2002, 144 pp. 4. Berríos G E, Fuentenebro de Diego F. Delirio. His- toria. Clínica. Metateoría. Ed. Trotta, Madrid 1996; pp. 230. 5. Fuentenebro de Diego F, Huertas García-Alejo R. Historia de la Psiquiatría en Europa. Modos de hacer historia de la Psiquiatría. VERTEX 2004; XV - Nº 55. 6. Lacan J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Siglo XXI. México 1987, pp. 353. 7. Rebok K, Díaz E J, Pérez M L. Paranoia, personali- dad y psicosis. Alcmeon. Rev Arg Clín Neuro- psiquiátr 2008; 15 (2): 121-6. 8. Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Contribución al problema de la paranoia y a la teoría psiquiátrica del carácter. Tricastela. Madrid, 2000. 9. Díez A. La psicogénesis del delirio en la obra y en la época de E, Kretschmer. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2001; 21 (80): 73-100. 10. Blondel Ch. La conscience morbide, París, Alcan, 1914. PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
84 www.sonepsyn.cl 21. Tellenbach H. Ilusión, delirio y locura en el Edipo de Sófocles. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1982; 20 (1): 3-12. 22. Figueroa G. El trastorno mental de Hamlet: Un diálogo con H. Tellenbach. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (2): 72-82. 23. Dörr O. Delirio: Racionalidad e irracionalidad. En: Psiquiatría Antropológica. Contribuciones a una psiquiatría de orientación fenomenológica- antropológica. Ed. Universitaria, Santiago, Chile 1995; pp. 513. 24. Dorr O. Verdad y delirio. En: Psiquiatría Antro- pológica. Contribuciones a una psiquiatría de orientación fenomenológica-antropológica. Ed. Universitaria, Santiago, Chile 1995; pp. 513. 25. Dörr O. Fenomenología de la corporalidad en la depresión delirante. Alcmeon. Rev Arg Clín Neuro- psiquiát 2000; 9 (3): 250-9. 26. Dörr O. Aproximación al tema del delirio como una posibilidad humana. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005; 32 (3): 135-142 27. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition. Versión española. Masson, Barcelona 1995; pp. 908. 28. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Ed. Alhambra. Madrid, 1963. 29. Schneider K. Patopsicología clínica. Paz Montalvo, Madrid, 1970. 30. Bleuler E. Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia. Morata, Madrid, 1969. 31. Fuentenebro F,Valiente C, Díez-Alegría C, Niet M. Psicopatología de la psicosis: Delirio. Dialnet In- formaciones Psiquiátricas 2007. Número 189. 32. Austin J L. Como hacer cosas con palabras, Paidos, Barcelona, 1990. 33. Searle J. Actos de habla, Cátedra, Madrid, 1990. 34. Bajtín M M. Estética de la creación verbal, Siglo XXI, México, 1985. 35. Minkowski E. La Esquizofrenia. Psicopatología de los esquizoides y de los esquizofrénicos. Paidós, Buenos Aires, 1980. 36. Kendler K, Glazer W, Morgernstern H. Dimensions of Delusional Experience. Am J Psychiatry 1983; 140: 466-9. 37. Garety P A, Hemsley D R. Characteristics of delusional experience. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1987; 236: 294-8. 38. Garety P A, Everitt B S, Hemsley D R. The Characteristics of Delusions: A Cluster Analysis of Deluded Subjects. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988; 237: 112-4. 39. Appelbaum P S, Robbins P C, Roth L H. Dimen- sional approach to delusions: comparison across types and diagnoses. Am J Psychiatry 1999; 156 (12): 1938-43. 40. Fuentenebro F, Díez-Alegría C, Nieto M. Investi- gaciones sobre el delirio. En: Imágenes de la Psi- quiatría Española. Eds: López-Ibor J.J., Leal C., Carbonell C. Ed. Glosa. Asociación Mundial de Psiquiatría 2005; 319-330. pp. 729. 41. Jones E. The Phenomenology of Abnormal Belief: A Philosophical and Psychiatric Inquiry. Philo- sophy, Psychiatry, & Psychology 1999; 6 (1); 1- 16. 42. Jones E, Watson J P. Delusion, the overvalued idea and religious beliefs: a comparative analysis of their characteristics. Brit J Psychiat 1997; 170: 381- 6. 43. Díez-Alegría C. Teorías cognitivas de las creencias delirantes. Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2006; 24 (1-3): 51-82. 44. Díez A P. Psicopatología de la interpretación deli- rante. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 87: 85-102. 45. Freeman D, Garety P A. Paranoia: The Psychology of Persecutory Delusions; New York, Psychology Press, 2004, 188 pages. 46. Cameron N A. Paranoid Pseudocommunity. En: The Paranoid States. Polatin P. Comprehensive Textbook of Psychiatry II ed. Freedman A M, Kaplan H I, Sadock B J. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1975. 47. Freeman D, Garety P A, Fowler D, Kuipers E, Bebbington P E, Dunn G. Why do people with delusions fail to choose more realistic explanations for their experiences? An empirical investigation. J Consult Clin Psychology 2004; 72 (4): 671-80. 48. Freeman D, Garety P A, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P E. A cognitive model of persecutory delusions. Brit J Clinical Psychology 2002; 41 (4): 331-47. 49. Freeman D, Garety P. Comments on the content of persecutory delusion: Does the definition need clarification? Brit J Clinical Psychology 2000; 39: 407-14. LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
85www.sonepsyn.cl 50. Garety P A, Freeman D. Cognitive approaches to delusions: A critical review of theories and evidence. Brit J Clinical Psychology 1999; 38 (2): 113-54. 51. Freeman D, Garety P, Fowler D, Kuipers E, Dunn G, Bebbington P, Hadley C. The London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive- behaviour therapy for psychosis. IV: Self-esteem and persecutory delusions. Br J Clinical Psychology 1998; 37 (4): 415-30. 52. Hemsley D R, Garety P A. The formation of Maintenance of Delusions: A Bayesian Analysis. Brit J Psychiatr 1986; 149: 51-6. 53. Guerrans P. Delusions as performance failures. J. Cognitive Neuropsychiatry 2001; 6 (3): 161- 73. 54. Gibbs A A, David A S. Delusion formation and insight in the context of affective disturbance. Epidemiologia e Psichiatria Sociales 2003; 12 (3): 167-74. 55. Kaney S, Bentall R P. Persecutory delusions and attributional style. Brit J Medical Psychology 1989; 62: 191-8. 56. Lyon H M, Kaney S, Bentall R P. Defensive function of Persecutory Delusions. Evidence fron Attribution Tasks. Brit J Psychiatr 1994; 164: 637-46. 57. Bentall R P, Rouse G, Kinderman P, Blackwood N, Howard R, Moore R, et al. Paranoid Delusions in Schizophrenia Spectrum Disorders and Depression: The Transdiagnostic Role of Expectations of Negative Events and Negative Self-esteem. J. Nervous & Mental Disease 2008; 196 (5): 375-383 58. Bentall R.P.,Young H.F. Sensible Hypothesis Testing in Delude, Depressed and Normal Subjects. Am J Psychiatry 1996; 168: 372-5. 59. Corcoran R, Cummins S, Rowse G, Moore R, Blackwood N, Howard R. et al. Reasoning under uncertainty: heuristic judgments in patients with persecutory delusions or depression. Psychological Medicine 2006; 36 (8): 1109-18. 60. Blackwood N J, Howard R J, Bentall R P, Murray R M. Cognitive Neuropsychiatric Models of Perse- cutory Delusions. Am J Psychiatry 2001; 158: 527- 39. 61. Bentall R P. The illusion of reality: a review and integration of psychological research on halluci- nations. Psychol Bull 1990; 107 (1): 82-95. 62. Fear C, Sharp H, Healy D. Cognitive Processes in Delusional Disorders. Brit J Psychiatry 1996; 168: 61-7. 63. Pickup G, Frith C. Theory of mind impairments in schizophrenia: symptomatology, severity and specificity. Psychological Medicine 2001; 31(2): 207- 20. 64. Pickup G J. Theory of Mind and Executive Function in Schizophrenia: A Systematic Review. Psycho- pathology 2008; 41: 206-13. 65. Corcoran R, Rowse G, Moore R, Blackwood N, Kinderman P, Howard R, et al. A transdiagnostic investigation of ‘theory of mind’ and ‘jumping to conclusions’ in patients with persecutory delusions. Psychol Med 2007; 16: 1-7. 66. Taylor J L, Kinderman P. An analogue study of attributional complexity, theory of mind deficits and paranoia. Brit J Psychology 2002; 93 (1): 137- 40. 67. Langdon R, Coltheart M, Ward P. Empathetic perspective taking is impaired in schizophrenia: Evidence from a study of emotion attribution and theory of mind. Cognitive Neuropsychiatry 2006; 11 (2): 133-55. 68. Harrington L, Langdon R, Siegert R, McClure J. Schizophrenia, theory of mind, and persecutory delusions. Cognitive Neuropsychiatry 2005; 10 (2): 87-104. 69. Bentall R P, Corcoran R, Howard R, Blackwood N, Kinderman P. Persecutory Delusions: A Review and Theoretical Integration. Clinical Psychology Review 2001; 21 (8): 1143-92. 70. Diez-Alegría C, Muñiz E M. El delirio: teorías psi- cológicas e intervención. http://www. comporta mental.com/articulos/46.htm Correspondencia: Patricio Olivos A. Las Limas 1599, Las Condes, Santiago de Chile F: 2080935 E-mail: drpolivos@gmail.com PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
86 www.sonepsyn.cl Queremos agradecer a los colaboradores de la Revista de Neuropsiquiatría que gentilmente durante el año 2008 revisaron los trabajos enviados para publicar. Sin esta colaboración, sería difícil que la revista pudiera tener la objetividad y el nivel científico que queremos para ella. Esperamos seguir contando con su valioso aporte. RECONOCIMIENTO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 86 Gonzalo Acuña Roberto Amon Fernando Araya Alejandra Armijo Rosita Behar Jorge Bevilacqua José Luis Castillo Gabriel Cea Flora De La Barra Archibaldo Donoso Rodrigo Dresdner Ramón Florenzano Patricio Fuentes Marcelo Gálvez Gloria Gramegna Enrique Jadresic Víctor Lermanda Fernando Lolas Juan Maass Daniel Martínez Rodrigo Maturana Leonardo Muñoz Fernando Nogales Fernando Novoa Patricio Olivos Patricio Peirano Gustavo Quijada Luis Risco Mario Rivera David Rojas David Sáez Jorge Sánchez Julia Santin Hernán Silva Marco Soza Patricio Tapia Renato Verdugo Alfredo Yáñez
87www.sonepsyn.cl Instrucciones para los Autores 1. Formato general.- Los trabajos deben ser originales e inéditos, estar escritos en español y ajustarse a las normas de publicación de la revista. Todo trabajo deberá ajustarse a las indicaciones de los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, de octubre de 2001, disponibles en su versión en español 2003 en: http:// www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf). Información editorial adicional, se encuentra en la página Web de la World Association of Medical Editors, www.wame.org. Todo el material debe ser enviado al Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, incluyendo el material para suplementos. 2. Arbitraje por expertos pares.- Sólo los trabajos que cumplan con los requisitos formales serán sometidos a arbitraje por dos expertos pares (peer review) que no son parte interesada del comité editorial. Las opiniones de los expertos serán transmitidas al editor asociado o al editor y luego serán informadas al autor en forma anónima. Si la opinión de los árbitros, sobre la pertinencia de publicar el trabajo en evaluación fuese dispar y uno aprobara y el otro rechazara, el comité editorial tomará la decisión final al respecto. Cuando existan sugerencias de los expertos sobre la necesidad de realizar algunas modificaciones en la presentación de un trabajo para su publicación, el comité editorial revisara las versiones para evaluar el cumplimiento de los cambios solicitados. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original. Si ello fuera pertinente. La nómina de revisores árbitros consultados se publica en el último número de la revista de cada año. 3. Forma de envío del material.- Deben remitirse dos copias idénticas del trabajo en su versión definitiva en forma impresa (incluyendo tres originales de tablas y figuras), además de una copia electrónica en CD o vía correo electrónico, usando programa Microsoft Word. Se solicita a los autores conservar copia de su trabajo. La forma impresa deberá tener el siguiente formato: papel blanco, tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), hojas numeradas ángulo superior derecho, empezando por la página del título, sin membretes, escrito sólo por un lado, márgenes de 3 cm en todos sus bordes, doble espacio, letra de 12 puntos Times New Roman y justificada a la izquierda. La extensión del texto y elementos de apoyo considera límites máximos según el tipo del trabajo: artículos de revisión hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 Tablas o Figuras, trabajos de investigación hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 Tablas o Figuras, casos clínicos hasta 2.500 palabras, 20 referencias y 4 Tablas o Figuras, club del artículo hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 Tablas o Figuras), cartas al Editor hasta 1.500 palabras, incluyendo hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. 4. Página inicial.- Se escribirá el título del trabajo en forma breve pero informativa, en español e inglés. Se debe señalar a los autores con nombre de pila, apellido paterno, inicial del apellido materno. Quienes deseen usar su apellido materno en forma completa podrán poner un guión entre ambos apellidos. Señale el nombre de la o las secciones, departamentos, servicios e instituciones a las que perteneció cada autor durante la ejecución del trabajo; fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
88 www.sonepsyn.cl Señale con letras minúsculas en“superíndices”a los autores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. Omita cargos administrativos como: jefe, director, presidente, coordinador etc. Si desea que se mencione un grado académico como magíster o doctor (PhD), adjunte una fotocopia autorizada del documento oficial que establece la condición y la mención. En forma separada se explicitará el nombre, dirección postal, dirección electrónica y teléfono del autor que se ocupará de la correspondencia relativa al manuscrito y del contacto con el comité editorial. Al pie de esta página debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página inicial, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). 5. Segunda página.- Debe incluir un resumen en inglés de no más de 250 palabras. El formato debe ser “estructurado” incluyendo explícitamente: introducción, método, resultados y conclusiones. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Los autores deben proponer 3 palabras clave o key words (en español e inglés), que deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings). 6. Formato ético.- Cuando se incluyan experimentos en seres humanos, explicitar que los procedimientos respetaron las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (1975), actualizadas en el 2000 y adjuntar la aprobación del comité de ética de la institución en que se efectuó el estudio. Cuando se informe de experimentos en animales, los autores deben indicar explícitamente si se siguieron las guías institucionales y nacionales para el cuidado y uso de los animales de laboratorio. 7. Referencias.- Las referencias bibliográficas deben limitarse a los trabajos citados en el texto, numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y limitarse en número a lo establecido en el punto 3. En el texto, en los cuadros y en los pies de epígrafes de las ilustraciones, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numeran siguiendo una secuencia que se establecerá por la primera mención que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en “Libros de Resúmenes”, pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que ya están aceptados por una revista para su publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión "en prensa". Los trabajos en proceso de evaluación editorial pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicación", pero no deben listarse en las referencias. I. Revistas a. Artículo standard Formato general: Autor(es) con letra mayúscula. Título del trabajo. Nombre de la revista según abreviatura del Index Medicus. Seguido del año; volumen: páginas inicial - final con números completos. Se listan sólo los seis primeros autores, si el número de estos es superior a seis, deben nominarse los primeros seis y añadir la expresión et al. en cursiva. Instrucciones para los AUTORES
89www.sonepsyn.cl Guía de autoevaluación de exigencias para los manuscritos Revise antes de enviar el trabajo. En caso de que no se cumplan algunos de los puntos, se devolverá el artículo al autor para que haga las modificaciones pertinentes. 1. Este trabajo es original e inédito (salvo resúmenes de congresos) y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión del Comité Editorial de esta Revista. 2. El texto está escrito a doble espacio, en tamaño carta, letra Times New Roman de 12 puntos. 3. Se respeta el límite máximo de extensión según tipo de artículo. 4. Tiene título en español y en inglés. 5. Tiene un resumen en inglés, de no más de 250 palabras con palabras clave y key words. 6. Las citas bibliográficas no sobrepasan lo estipulado según el tipo de artículo y están de acuerdo al formato exigido por la revista. Se cita por orden de aparición en el texto. 7. Las tablas y figuras están en hojas aparte, las figuras tienen identificación y marca de orientación al dorso y lecturas en hojas ad hoc, la calidad es buena y permiten la necesaria reducción en la imprenta. Se adjuntan 3 ejemplares de c/u. 8. Si se reproducen tablas o figuras de otras publicaciones, se acompañan de la autorización escrita de los autores para su reproducción. 9. Se indican números telefónicos, fax y correo electrónico del autor. 10. Están completas las declaraciones de autoría, de transferencia de derechos de autor y de declaración de conflicto de intereses.
90 www.sonepsyn.cl Declaración de la responsabilidad de autoría y transferencia de derechos de autor El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. TÍTULO DEL MANUSCRITO ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna «Códigos de Participación» anote personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente: Códigos de Participación AAAAA Concepción y diseño del trabajo GGGGG Aporte de pacientes o material de estudio BBBBB Recolección/obtención de resultados HHHHH Obtención de financiamiento CCCCC Análisis e interpretación de datos IIIII Asesoría estadística DDDDD Redacción del manuscrito JJJJJ Asesoría técnica o administrativa EEEEE Revisión crítica del manuscrito KKKKK Otras contribuciones (definir) FFFFF Aprobación de su versión final Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y no ha sido previamente publicado, excepto en forma de resumen. Una vez aceptado para publicación en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, los derechos de autor serán transferidos a esta última. Asimismo, declaran que no ha sido enviado en forma simultánea para su posible publicación en otra revista. Los autores acceden, dado el caso, a que este artículo sea incluido en los medios electrónicos que el Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, considere convenientes. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR, CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN Código Nombre y Apellidos Profesión participación Firma ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Fecha:
91www.sonepsyn.cl DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES Esta declaración debe ser completada por separado, por el autor principal Existe un conflicto de intereses toda vez que un interés primario (tales como el bienestar de los pacientes, o la validez de una investigación científica) puede verse afectado por un interés secundario (tales como una ganancia o rivalidades personales). El Comité Editorial de la Revista de Neuro-Psiquiatría ha estimado necesario solicitar a los autores que presenten trabajos para su publicación, que informen mediante una declaración sobre los denominados conflictos de intereses. El objetivo es entregar al equipo editor, revisor árbitro y lector, los antecedentes necesarios para juzgar apropiadamente un artículo presentado para su consideración. Para informarse sobre el concepto de conflicto de intereses y el sentido de la declaración solicitada, se sugiere consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2004; 42: 7-36. Si existiera conflicto de intereses deberá ser declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. Por favor responda las siguientes preguntas 1. ¿Ha aceptado usted a título personal algunos de los siguientes beneficios, de instituciones que pudiesen de algún modo verse afectadas monetariamente por las conclusiones de su artículo? Apoyo económico para asistir a un congreso o actividad educativa. Honorarios por dictar una charla. Fondos para investigación Fondos para contratar alguno de sus colaboradores Honorarios por consultoría 2. ¿Ha tenido usted alguna relación laboral con alguna organización que pudiese de algún modo verse beneficiada o perjudicada económicamente por la publicación de su artículo (o carta)? Sí No 3. ¿Posee usted acciones u otros intereses económicos en alguna organización que pudiese de algún modo verse beneficiada o perjudicada económicamente por la publicación de su artículo (o carta)? Sí No 4. ¿Ha actuado usted como parte en algún conflicto legal, en el tema al cual se refiere su publicación? Sí No 5. ¿Tiene usted algún otro conflicto de intereses que estime debe ser declarado? Sí No En caso afirmativo, por favor especifíquelo a continuación:
92 www.sonepsyn.cl Si Usted ha contestado afirmativamente alguna de las cinco preguntas precedentes, por favor escriba una breve declaración, la que será publicada junto con su artículo, al final del texto y antes de las referencias (espacio de agradecimientos). Un modelo de declaración se entrega a continuación: Conflicto de intereses: R X ha recibido ayuda económica de parte del Laboratorio XX para asistir a congresos de la especialidad. Ha recibido, además, honorarios por su participación en actividades de educación y promoción organizadas por la misma empresa. Si ninguna de sus respuestas fue afirmativa, se publicará el siguiente párrafo junto a su artículo: El autor no declaro posibles conflictos de intereses Los autores no declararon posibles conflictos de intereses Si bien este formulario se centra a conflictos de intereses de carácter económico, usted puede declarar conflictos de cualquier otra naturaleza, que puede juzgar necesario informar a los lectores. Elija una de las dos alternativas siguientes: 1. Por favor inserte “ningún conflicto por declarar” en la declaración de conflictos de intereses. 2. Por favor inserte la siguiente declaración de conflictos de intereses: Título del Artículo: Nombre del autor: Firma: Fecha: Adaptado del formulario de declaración de conflictos de intereses adoptado por el British Medical Journal. Disponible en URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7154/291/DC1
93www.sonepsyn.cl Intructions to Authors 1. General format. The papers should be original and unpublished, in Spanish and abiding to the regulations of the journal. All papers will abide to the following guidelines that were prepared considering the style and nature of the Journal and the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals set by the International committee of Medical Journal Editors, updated October 2001, available in Spanish version 2003 at http://www.wame.org/urmreferencias inter.pdf. Additional editorial information available at the World Association of Medical Editors’ web site www.wame.org. All the material must be sent to the Editor of Revista Chilena de Neuro- Psiquiatria, including the material for supplements. 2. Arbitration by expert peers. The papers complying with the formal requirements will be subject to arbitration by two peer reviewers that are not part of the editorial committee. The opinion of the experts will be conveyed to the associated editor or the editor and subsequently informed to the author in an anonymous way. If the opinion of the reviewers regarding the appropriateness of publishing the paper differs with one approving and the other rejecting, the editorial committee will make the final decision. When suggestions of reviewers exist as to the need of making some modifications to the paper for its publication. The editorial committee will review subsequent versions to evaluate the accomplishment of the requested changes. The journal reserves the right to make modifications in the form to the original text. The list of reviewers is published in the Journal’s last issue of the year. 3. Delivery of the material. Three identical printed copies of the paper will be sent in its final version - including three original copies of tables and figures – and an electronic copy in a CD or via e-mail using Microsoft Word software for PC. Authors are requested to keep a copy for themselves. The printed copy will be submitted in white paper, letter size (21,5 x 27,5 cm), numbers of pages at the top right corner starting with the page of the title, without letterhead, written on one side, margins: 3 cm all, double spaced, Times New Roman 12 font and justified left. The length of the text considers maximum limits per type of work; review articles up to 15 pages, investigation articles up to 12 pages, case reports up to 6 pages (adding up to 2 Tables and 2 Figures) and up to 20 references. Letters to the Editor will have up to 3 pages, including up to 6 references and 1 Table or Figure. 4. First page. It will include a brief informative title of the article in Spanish, English and Portuguese with the first, last and maternal names of the authors. Those interested in using the complete maternal name will include a hyphen between both last names. Authors names and institutional affiliations; department(s) and institution(s) in which the authors worked during the realization of the paper; Source(s) of support in the form of grants, equipment, drugs, or all of them. All financial support will be declared specifying whether said organization had or not influence in the study design, un the collection, analysis or interpretation of the data; in preparing, revision or approval of the manuscript (see conflict of interests in point 13). Superscript in small letters those authors which are not medical doctors and use those superscripts to identify their professional grade or their student status at a given university school. The name, mailing address, e-mail, and telephone number of the author responsible for correspondence about the manuscript will be noted separately as well as the contact with the editorial committee. A word count for the text only (excluding abstract, acknowledgments, tables, figures and references) will be included at the bottom of this page.
94 www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS 5. Second page. An abstract of no more than 250 words should follow the title page. The format must be “structured” including explicitly: introduction, method, outcome and conclusions. Only standardized abbreviations should be used... Authors must propose 3 to 10 key words in Spanish, English and Portuguese) chosen from the Index Medicus list (Medical Subjects Headings). Authors are recommended to provide their own translation to Spanish and Portuguese of the title and the abstract. 6. Ethical format. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and attaching the approval of the ethics committee of the organization in which the study was run. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. 7. Format of articles and measurement units. Authors are not compelled by a uniform format. Anyhow in observational and experimental articles is recommended the use sections with the headings Introduction, Methods, Results, and Discussion. When dealing with an investigation article the methods section will include: selection of studied subjects, i.e. human or animals, organs, tissues, cells, etc. and their respective controls. Identify methods, instruments or devices and procedures used, with enough accuracy to allow other observers to reproduce the results. Should frequently used and well established methods are used (including statistical), just name them and quote the respective references. When methods were published although they are not well known, provide the references and add a brief description. Should they be new or modifications were made to established methods, describe them accurately justifying their use and state their limitations. Include the pharmaceuticals and chemical compounds used, with their generic name, dosage and routes of administration. Include patients with serial numbers; do not use the initials of their names nor the numbers of their medical records. Always show the number of the patients or of the observations, the statistical methods used and the level of significance previously chosen to judge the results. Measurements of length, height, weight and volume will be expressed in metric system units (meters, kilograms or liters) or their multiples and decimals. The temperature will be expressed in degrees Celsius. Blood pressure in mmHg. Results should be presented in a clear and logic manner leaving the discussion for the corresponding section. Conclusions will be related to the objectives of the study avoiding statements and conclusions that are not supported by the results. 8. Tables will be submitted in separate sheets indicating the approximate position within the text, identified with Arabic numbers and text in the upper border of the sheet. Number the tables in consecutive order and give them titles explaining their content to avoid searching it in the manuscript (Title of the Table). Give each column a short or abbreviated heading. Use horizontal lines only to separate column headers and general titles. Data columns will be separated with spaces, not with vertical lines. When clarification is required add it at the footnote of the table. Use clarifying notes for all non standardized abbreviations. Quote every table in its consecutive order within the text. 9. Figures- The term “Figure” is used to denote any illustration other than a table (e.g.: graphics, X- rays, EEG and EMG, etc.). Figures should be either professionally drawn or using an appropriate software. Send three 9 x 12 cm copies of photographs for each figure in black and white. Titles and letterings should not be included in the photographs. They will rather be included in a separate page for printing purposes. Write with carbon pencil on the back of each photograph or on an adhered label the number of the figure, the name of the main author and an arrow indicating the
95www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS space orientation. Symbols, arrows, or letters used in photomicrographs should have a size and contrast with the background. Cite all figures in the text in consecutive order. If a figure has been published, acknowledge the original source and submit written permission from the copyright holder and author to reproduce the material in your paper. Send figures protected in a thick envelope of the adequate size. Patients’ photographs must cover part(s) of the face to protect the identity. Figures showing images (X-rays, histology, etc.) will be submitted in photographs, not as photocopies. Provide titles and lettering for the figures on a separate page. Identify and explain every symbol, arrow, number or letter used to indicate any part of the illustrations. When reproducing microscopic preparations explain the enlargement and identify the method of staining. Color illustrations should be consulted with the Journal. Its cost is fixed by the printing company and the expenses will be bear by the authors. 10. References. Citations should be limited to the articles quoted in the text and not exceed 40 (except for review articles in which the editing committee could accept up to 80, if deemed necessary). References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parentheses. References cited only in tables or figure legends should be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. 11. Ways of citing. Details of formats and examples related to the right way of citing the diverse types of reference can be found in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. www.icmje.org. Following are some of the most frequent ones used: I. Journals a. Standard Article Format: Author(s), article title, journal title as per the Index Medicus abbreviation, followed by the year; volume: first and last pages with complete numbers. (We have decided to omit the number within the volume). Only the first six authors are listed; if the number is more than six then the first six will be included plus the term et al in script. Brink G. Trastornos de la vigilia y el sueño. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1965; 4: 14-21. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73: 1006-1012. b. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-284 c. Volume with supplement Carvajal C. Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 Supl 2: 20-34 d. Page numbers with Roman numerals Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995; 9:xi-xii II. Books and monographies Format: authors, title of the book, city where it was published, publishing house. Use only commas to separate authors. a. Author(s) of the article in an integral fashion Matte I. Estudios de psicología dinámica. Santiago de Chile: Ediciones de la Universidad de Chile, 1995.
96 www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS b. Editor(s) compiler(s) as author(s) Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotálamo e Hipófisis. Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello; 1980 c. Chapter of the book Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-478 III. Other sources a. Audiovisual material. HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 b. Electronic material On-line journal Tsui PT, Kwok ML, Yuen H, Lai ST. Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic correlates. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Sept [date cited]. Available at URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no9/03-0362.htm Document on the Organization’s web site International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated October 2001. Available at URL: http:// www.icmje.org/ 12. Acknowledgements. Make acknowledgements only to people and institutions that may substantial contributions to your article. 13. Addendums. Guidelines for manuscripts, Statement of Authorship, Conflict of Interest and co- pyright transference Notification Page Those four documents must be submitted with the manuscript whether it is an investigation, a clinic a review article a letter to the editor or any other providing the requested data and the identification and signatures of all the authors. For this purpose the Journal provides a form to which photocopies can be added if necessary. When reviewers demand a new version of the article with substantial changes, the Editors will be authorized to request a new Statement of Authorship. For information regarding conflict of interests authors are suggested to consult Rev Chil Neuro- Psiquiat 2004; 42: 7-36
97www.sonepsyn.cl Self-assessment guidelines for manuscripts requirements They will be applied upon receipt of the article. Should it not comply with the requirements, the article will be returned to the author to do the required modifications. 1. This is an original unpublished article (except for the summaries of congresses) and will not be sent to other journals while in revision by the Editorial Committee of this Journal. 2. The text is double spaced, in page size letter, with Times New Roman 12 font. 3. The maximum length of 12 pages – 15 for revision articles – is complied with. 4. Title is in English, Spanish and Portuguese 5. It has a “structured” abstract in English, Spanish and Portuguese of no more than 250 words with key words. 6. Bibliographic references do not exceed 40 (80 for revision articles) words and are in accordance with the format required for the journal. And are mentioned according to the order in which they are cited in the text. 7. Tables and figures will be submitted on a separate sheet of paper. Figures will have identification and orientation mark on the back and lettering in appropriate sheets. Quality will be good and with sufficient size that when reduced for publication each item will still be legible. Three copies of each will be needed. 8. If figures or tables reproduced have been published, submit written permission from the copyright holder to reproduce the material. 9. Telephone and fax number and e-mail of the author will be included. 10 The Statement of authorship and transference of copyright are complete.
98 www.sonepsyn.cl Authorship Statement, Copyright Transfer This form will be completed by all the authors of the manuscript. If the space is not enough for the signatures of all the authors, photocopies can be added.. TITLE OF THE MANUSCRIPT............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. STATEMENT: I certify that I have contributed directly to the intellectual contents of this manuscript, to the genesis and analysis of its data. Therefore I can take public responsibility for it and accept that my name appears in the list of authors. In the column “Participation Codes” write all the letters of codes designating/identifying your participation in the article, chosen from the following Table: Participation codes AAAAA Conception and design of the manuscript GGGGG Patients or study material contribution BBBBB Collection/obtainment of results HHHHH Financing CCCCC Analysis and interpretation of data IIIII Statistics counseling DDDDD Manuscript writing JJJJJ Technical or administrative counseling EEEEE Critical revision of the manuscript KKKKK Other contributions (explain) FFFFF Final version approval The authors certify that the above mentioned article is original and hasn’t been previously published, except for a summarized form. Once accepted for its publication in the Revista Chilena de Neuro-Psiquatría, the copyrights will be transferred to the latter. Likewise, they declare that it hasn’t been sent simultaneously to any other journal for its eventual publication. Should the Editor of the Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría consider it convenient, the authors agree to have this article published in electronic media. NAME AND SIGNATURE OF EACH AUTHOR, PARTICIPATION CODES Code First and Last names Profession Participation Signature ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Date:
99www.sonepsyn.cl CONFLICT OF INTEREST NOTIFICATION PAGE This statement should be filled out by each author of an article. A conflict of interests exists when a primary interest (such as patients’ well-being or the validity of a scientific investigation) is affected by a secondary interest (such as profits or personal rivalries). The Editorial Committee of the Revista de Neuro-Psiquiatría has deemed necessary to request from the authors presenting articles for publication to inform via a statement the so-called conflicts of interests. The aim is to provide to the editor team, reviewer or reader the necessary background to appropriately judge an article. Information regarding the concept of conflicts of interest and the meaning of the statement requested can be found Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. Please answer the following questions 1. Have you personally accepted any of the following benefits from organizations that could in some way be affected by the outcome of your article? Financing of congresses or training activities. Lecture fees. Investigation funds Funds to hire any of your collaborators Counseling fees 2. Have you had any working relationship with any organization that could in any way be financially benefited or damaged by the publication of your article (or letter)? Yes No 3. Do you have stocks or other financial interests in any organization that might in some way be financially benefited or damaged by the publication of your article (or letter)? Yes No 4. Have you been part of any legal conflict related to the subject of your publication? Yes No 5. Do you have any other conflict of interests that you think should be declared? Yes No If yes, please explain it here
100 www.sonepsyn.cl If you have given an affirmative answer to any of the five questions supra, please write a short statement that will be published with your article at the end of the text and before the references (space for acknowledgements). Below is a sample of the statement: Conflict of interests: R X has received financial support from XX Laboratory to attend congress of his major field of studies. He has also received fees for his participation in activities of training and promotion organized by the same company. If none of your answers were affirmative, the following will be published with your article: The author did not declare possible conflicts of interests The authors did not declare possible conflicts of interests Although this form is focused on conflicts of interest of a financial nature, you may declare conflicts of any kind, which you may deem necessary to inform to the readers. Choose one of the two alternatives: 1. Please insert “no conflict to declare” in the Conflict of Interest Notification Page 2. Please insert the following conflict of interests statement: Title of the Article: Name of the author: Signature: Date: Adapted from the Conflict of Interest Notification Page adopted by the British Medical Journal Available at URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full317/7154/291DC1
101www.sonepsyn.cl Instruções para os Autores 1. Formato geral – Os trabalhos devem ser originais e inéditos, estar escritos em espanhol e se ajustar às normas de publicação da revista. Todo trabalho deverá cumprir as seguintes instruções, elabo- radas considerando o estilo e a natureza da Revista e os “Requisitos Uniformes para os Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas”, estabelecidos pelo International Committee of Medical Journal Editors, atualizados em outubro de 2001, disponíveis em sua versão em espanhol 2003 em: http:// www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf). Informação editorial adicional consta na página Web da World Association of Medical Editors, www.wame.org. Todo o material deve ser encaminhado ao Editor da Revista Chilena de Neuropsiquiatria, incluindo o material para suplementos. 2. Arbitragem por especialistas pares – Os trabalhos que cumprirem com os requisitos formais serão submetidos à arbitragem de dois especialistas pares (peer review) que não são parte interessada do comitê editorial. As opiniões dos especialistas serão comunicadas ao editor associado ou ao editor e posteriormente serão informadas ao autor de forma anônima. Se a opinião dos árbitros a respeito da pertinência de publicar o trabalho em avaliação for díspar, aprovando um e rejeitando o outro, o comitê editorial tomará a decisão final nesse sentido. No caso de existirem sugestões dos especia- listas sobre a necessidade de realizar algumas alterações na apresentação de um trabalho para sua publicação, o comitê editorial irá revisar as futuras versões para avaliar o cumprimento das alterações solicitadas. A revista se reserva o direito de realizar alterações de forma ao texto origi- nal. A relação de revisores árbitros consultados é publicada no último número da revista de cada ano. 3. Modalidade de envio do material – Deverão ser remetidas três cópias idênticas do trabalho em sua versão definitiva de maneira impressa (incluindo três originais de tabelas e figuras), além de uma cópia eletrônica em disquete de 3,53 , ou via correio eletrônico, usando programa Microsoft Word, versão para PC. Solicita-se aos autores guardar cópia de seu trabalho. A forma impressa deverá apresentar o seguinte formato: papel branco, tamanho carta (21,5 x 27,5 cm), folhas numeradas no ângulo superior direito, começando pela página do título, sem logotipos, escrito apenas por um lado, margens de 3 cm em todas suas margens, espaço duplo, letra de 12 pontos Times New Roman e justificada à esquerda. A extensão do texto considera limites máximos conforme o tipo de trabalho: artigos de revisão até 15 páginas, trabalhos de pesquisa até 12 páginas, casos clínicos até 6 páginas (acrescentando até 2 Tabelas e 2 Figuras) e não mais de 20 referências. As cartas para o Editor não devem superar as 3 páginas, incluindo até 6 referências e 1 Tabela ou Figura. 4. Página inicial – O título do trabalho deverá ser escrito em forma breve, porém informativa, em espanhol e inglês. Os autores deverão constar com seu nome, sobrenome, inicial do sobrenome materno. Quem desejar utilizar seu sobrenome materno por extenso, poderá incluir um hífen entre ambos os sobrenomes. Indique o nome da ou das seções, departamentos, serviços e instituições às que pertenceu cada autor durante a execução do trabalho; fonte de suporte financeiro, se houver, como subsídio para pesquisa (grants), equipamentos, drogas, ou todos eles. Toda ajuda financeira recebida deverá ser declarada, especificando se a organização que a forneceu teve ou não teve influência no desenho do estudo; na coleta, análise ou interpretação dos dados; na preparação, revisão ou aprovação do manuscrito (vide conflito de interesses no item 13). Indique com letras minúsculas em «superíndices» os autores que não são médicos e utilize aqueles superíndices para identificar seu título profissional ou sua condição de aluno de determinada escola universitária. De
102 www.sonepsyn.cl maneira isolada será informado o nome, endereço postal, endereço eletrônico e telefone do autor que será responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e pelo contato com o comitê editorial. No rodapé daquela página deverá constar a contagem computacional de palavras, con- tadas do início da Introdução até o final da Discussão (estão excluídas para a contagem, a página inicial, o Resumo, os Agradecimentos, as Referências, Tabelas e Figuras). 5. Segunda página – Deve incluir um resumo em espanhol de não mais de 250 palavras. O formato deve ser “estruturado”, incluindo explicitamente: introdução, método, resultados e conclusões. Não utilize abreviaturas não padronizadas. Os autores devem propor 3 a 10 palavras chave ou key words (em espanhol e inglês), que devem ser selecionadas da lista do Index Medicus (Medical Subjects Headings). Recomenda-se aos autores que forneçam sua própria tradução do título e do resumo para o inglês. 6. Formato ético – Quando incluídas experimentações com seres humanos, esclarecer que os procedimentos respeitaram as normas éticas de acordo com a Declaração de Helsinki (1975), atualizadas em 2000, e anexar a aprovação do comitê de ética da instituição em que o estudo foi realizado. Quando da informação de experimentações com animais, os autores devem indicar explicitamente se foram respeitadas as guias institucionais e nacionais para o cuidado e uso de animais de laboratório. 7. Formato de artigos e unidades de medida – Os autores não são obrigados a um formato uniforme, porém, nos artigos de observação e experimentais recomenda-se o emprego de seções que utilizem os seguintes cabeçalhos: introdução, métodos, resultados e discussão. Quando se tratar de trabalho de pesquisa, na seção método descreva: seleção dos sujeitos estudados: pacientes ou animais de experimentação, órgãos, tecidos, células, etc., e seus respectivos controles. Identifique os métodos, instrumentos ou aparelhos e procedimentos empregados, com a precisão adequada para permitir que outros observadores reproduzam seus resultados. No caso de terem sido empregados métodos bem estabelecidos e de uso freqüente (inclusive os estatísticos), limite-se a sua nomeação, citando as referências respectivas. No caso dos métodos terem sido publicados, mas ainda não são muito conhecidos, forneça as referências e acrescente breve descrição. Se forem novos ou foram aplicadas alterações a métodos já estabelecidos, descreva-as com precisão, justifique o seu emprego e enuncie suas limitações. Identifique os fármacos e compostos químicos utilizados, com seu nome genérico, suas dosagens e vias de administração. Identifique os pacientes através de números correlativos, mas não use suas iniciais nem os números de fichas clínicas de seu hospital. Indique sempre o número de pacientes ou de observações, os métodos estatísticos empregados e o nível de significação selecionado previamente para julgar os resultados. As medidas de longitude, altura, peso e volume deverão ser expressas em graus Celsius. A pressão sanguínea em milímetros de mercúrio. Com relação aos resultados: deverão ser apresentados de maneira clara e lógica, deixando a discussão para a seção correspondente. As conclusões devem estar relacionadas com os objetivos do estudo, evitando formular afirmações e conclusões que não se fundamentem nos resultados. 8. Tabelas – As Tabelas são apresentadas em folhas separadas, indicando a posição aproximada que têm no texto, identificadas com números arábicos e texto em sua margem superior. Numere as Tabelas em ordem consecutiva e empregue um título que explique seu conteúdo sem necessidade de sua busca no texto manuscrito (Título da Tabela). Sobre cada coluna utilize um cabeçalho breve ou abreviado. Separe com linhas horizontais apenas os cabeçalhos das colunas e os títulos gerais. As colunas de dados devem estar separadas por espaços e não por linhas verticais. Quando notas esclarecedoras forem necessárias, deverão as mesmas ser acrescentadas no rodapé da Tabela. Utilize notas esclarecedoras para todas as abreviaturas não padronizadas. Cite cada Tabela em sua ordem consecutiva de menção no texto do trabalho.
103www.sonepsyn.cl 9. Figuras – Denominamos “Figura” a quaisquer ilustrações que não Tabela (Ex.: gráficos, radiografias, registro EEG e EMG, etc.). Os gráficos devem ser desenhados por profissional, ou utilizando um programa computacional adequado. Envie 3 reproduções fotográficas de cada Figura, em branco e preto, tamanho 9 x 12 cm. Os títulos e lendas não devem aparecer na fotografia, mas incluídos em folha separada, para sua composição na gráfica. No verso de cada fotografia deverão ser anotados, com lápis ou em uma etiqueta adesiva, o número da Figura, o nome do autor principal, e uma flecha indicando sua orientação espacial. Os símbolos, flechas ou letras utilizadas nas fotografias de preparações microscópicas, devem apresentar tamanhos e contraste suficiente para a diferenciação de seu entorno. Mencione cada Figura no texto, em ordem consecutiva. Se uma Figura reproduz material já publicado, indique sua fonte de origem e obtenha a autorização escrita do autor e do editor original para sua reprodução em seu trabalho. Envie as Figuras protegidas em um envelope grosso de tamanho apropriado. As fotografias de pacientes devem ocultar parte(s) de seu rosto para proteger sua identidade. As Figuras que mostrarem imagens (radiografias, histologia, etc.) deverão ser fornecidas em cópias fotográficas, não como fotocópias. Apresente os títulos e lendas das Figuras em página separada. Identifique e explique todo símbolo, flecha, número ou letra que tiver utilizado para indicar alguma parte das ilustrações. Na reprodução de preparações microscó- picas, esclareça a ampliação e os métodos de tinção utilizados. A publicação de Figuras em cores deve ser analisada com a Revista, sendo seu custo estabelecido pelos impressores e financiado pelos autores. 10. Referências – As referências bibliográficas devem se limitar aos trabalhos mencionados no texto, não superar as 40 (exceto os trabalhos de revisão em que o comitê editorial poderá aceitar até 80, se o considerar necessário), sendo numerados consecutivamente respeitando a ordem em que são mencionadas por primeira vez no texto. No texto, nos quadros e nos rodapés das epígrafes das ilustrações, as referências serão identificadas mediante números arábicos entre parênteses. As referências citadas apenas em quadros ou ilustrações serão numeradas conforme seqüência que será estabelecida pela primeira menção que se fizer no texto daquele quadro ou daquela figura em particular. 11. Modalidades para citação – Detalhes de formatos e exemplos a respeito do modo correto de citar os diversos tipos de referências constam em “Requisitos uniformes para preparar os manuscritos enviados a revistas biomédicas”. www.icmje.org. A seguir são ilustradas algumas das modalidades de uso mais freqüente: I. Revistas a. Artigo padrão Formato: Autor(es), título do trabalho, nome da revista segundo abreviatura do Index Medicus, ano; volume: páginas inicial e final com números completos (resolvemos omitir o número, dentro do volume). Irão constar apenas os seis primeiros autores, se o número dos mesmos for superior a seis, devem ser nomeados os primeiros seis e acrescentar a expressão et al. em cursiva. Brink G. Trastornos de la vigilia y el sueño. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1965; 4: 14-21 Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73: 1006-1012 b. Organização como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and per- formance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-284
104 www.sonepsyn.cl c. Volume com suplemento Carvajal C. Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 Supl 2: 20-34 d. Numeração de páginas com números romanos Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995; 9:xi-xii II. Livros e monografias Formato: autores, título do livro, cidade em que foi publicado, editorial e ano. Limite a pontuação a vírgulas que separem os autores entre si. a. Autor(es) da obra em forma integral Matte I. Estudios de psicología dinámica. Santiago de Chile: Ediciones de la Universidad de Chile, 1995 b. Editor(es) compilador(es) como autor(es) Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotálamo e Hipófisis. Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello; 1980 c. Capítulo de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-478 III. Outras fontes a. Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 b. Material eletrônico Revista on-line Tsui PT, Kwok ML, Yuen H, Lai ST. Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic correlates. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Sept [date cited]. Disponível em URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no9/03-0362.htm Documento em Website de organização International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated October 2001. Disponível em URL: http:/ /www.icmje.org/ 12. Agradecimentos – Exprima seus agradecimentos apenas às pessoas que fizeram contribuições signi- ficativas para seu trabalho. 13. Documentos associados – Guia de exigências para os manuscritos, declaração de responsabilidade de autoria, transferência de direitos de autor e declaração de conflitos de interesses. Os quatro documentos devem ser fornecidos junto com o manuscrito, qualquer seja sua natureza: artigo de pesquisa, caso clínico, artigo de revisão, carta ao editor, ou outra, entregando os dados solicitados e a identificação e assinaturas de todos os autores. Na Revista são publicados fac-símiles para este objetivo, podendo ser acrescentadas fotocópias se for necessário. Quando a revisão edito- rial exigir uma nova versão do trabalho, com mudanças substantivas, os Editores poderão solicitar aos autores renovarem a Declaração de responsabilidade de autoria. Para mais informação sobre o conceito de conflito de interesses, sugerimos consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
105www.sonepsyn.cl Guia de auto-avaliação de exigências para os manuscritos Deverão ser aplicadas no recebimento do trabalho. No caso de que alguns de seus itens não sejam cumpridos, o artigo será devolvido ao autor para proceder às alterações pertinentes. 1. Este trabalho é original e inédito (salvo resumos de congressos) e não será enviado a outras revistas enquanto aguarda-se a decisão do Comitê Editorial desta Revista. 2. O texto está escrito em espaço duplo, tamanho carta, letra Times New Roman de 12 pontos. 3. Respeita-se o limite máximo de longitude de 12 páginas e de 15 para os trabalhos de revisão. 4. Tem título em espanhol e em inglês. 5. Tem um resumo “estruturado” em inglês e em espanhol, de não mais de 250 palavras, com palavras-chave e key words. 6. As citações bibliográficas não superam as 40 (80 se for uma revisão) e estão de acordo com o formato exigido pela revista. Cita-se por ordem de aparição no texto. 7. As tabelas e figuras estão em folhas separadas, as figuras têm identificação e marca de orientação no verso e leituras em folhas ad hoc, a qualidade é boa e permite a necessária redução na gráfica. São anexadas 3 vias de cada uma. 8. No caso de reprodução de tabelas ou figuras de outras publicações, adjunta-se a autorização escrita dos autores para sua reprodução. 9. Constam os números telefônicos, fax e correio eletrônico do autor. 10. As declarações de autoria e de transferência de direitos de autor são apresentadas integralmente.
106 www.sonepsyn.cl Declaração da responsabilidade de autoria e transferência de direitos de autor O documento abaixo deve ser preenchido por todos os autores de manuscritos. Se o espaço para as assinaturas de todos os autores for insuficiente, poderão ser acrescentadas fotocópias desta página. TÍTULO DO MANUSCRITO ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. DECLARAÇÃO: Certifico que eu contribuí diretamente para o conteúdo intelectual deste manuscrito, para sua gênese e análise de seus dados, portanto eu estou em condições de me responsabilizar publicamente por ele, aceitando que meu nome conste da lista de autores. Na coluna “Códigos de Participação” eu anotei pessoalmente todas as letras de códigos que designam/ identificam minha participação neste trabalho, selecionadas da Tabela abaixo: Códigos de Participação AAAAA Concepção e desenho do trabalho GGGGG Contribuição de pacientes ou materiais de estudo BBBBB Coleta/ obtenção de resultados HHHHH Obtenção de financiamento CCCCC Análise e interpretação de dados IIIII Assessoria estatística DDDDD Redação do manuscrito JJJJJ Assessoria técnica ou administrativa EEEEE Revisão crítica do manuscrito KKKKK Outras contribuições (definir) FFFFF Aprovação de sua versão final Os autores certificam que o artigo acima mencionado é trabalho original e não tem sido publicado, exceto em forma de resumo. Uma vez aceito para sua publicação na Revista Chilena de Neuropsiquiatria, os direitos de autor serão transferidos à mesma. Igualmente, declaram que não tem sido enviado de forma simultânea para sua possível publicação em outra revista. Os autores aceitam, se for o caso, que este artigo seja incluído nos meios eletrônicos que o Editor da Revista Chilena de Neuropsiquiatria considerar convenientes. NOME E ASSINATURA DE CADA AUTOR, CÓDIGOS DE PARTICIPAÇÃO Código Nome e Sobrenomes Profissão Participação Assinatura ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Data:
107www.sonepsyn.cl DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSES Cada um dos autores de artigos deverá preencher, separadamente, esta declaração Existe conflito de interesses quando interesses primários (tais como o bem-estar dos pacientes ou a validade de uma pesquisa científica) possam ser afetados por interesses secundários (tais como ganhos ou rivalidades pessoais). O Comitê Editorial da Revista de Neuropsiquiatria considerou necessário solicitar aos autores que apresentarem trabalhos para sua publicação que informem através de uma declaração sobre os denominados conflitos de interesses. O objetivo é fornecer à equipe editora, revisor árbitro e leitor, os dados necessários para julgar apropriadamente um artigo apresentado para sua consideração. Para mais informações sobre o conceito de conflito de interesses e o sentido da declaração solicitada, sugerimos consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. Por favor, responda as seguintes perguntas: 1. Você aceitou a título pessoal alguns dos benefícios abaixo, de instituições que poderiam de alguma maneira se considerar afetadas monetariamente pelas conclusões de seu artigo? Suporte econômico para assistir a um congresso ou atividade educativa Pagamento por ministrar palestra Fundos para pesquisa Fundos para contratar alguns de seus colaboradores Remuneração por consultoria 2. Você já teve alguma relação trabalhista com alguma organização que poderia se ver beneficiada ou prejudicada economicamente em virtude da publicação de seu artigo (ou carta)? Sim Não 3. Você possui ações ou outros interesses econômicos em alguma organização que poderia de alguma maneira se ver beneficiada ou prejudicada monetariamente em virtude da publicação de seu artigo (ou carta)? Sim Não 4. Você já atuou como parte em algum conflito legal, no assunto a que se refere sua publicação? Sim Não 5. Você tem algum outro conflito de interesses que considere deve declarar? Sim Não Em caso afirmativo, por favor, especifique o mesmo a seguir:
108 www.sonepsyn.cl Se você já respondeu afirmativamente alguma das cinco perguntas acima, por favor, escreva uma breve declaração, que será publicada juntamente com seu artigo, no final do texto e antes das referências (espaço para agradecimentos). A seguir, fornecemos modelo de declaração: Conflito de interesses: R X recebeu ajuda econômica do Laboratório XX para assistir a congressos da especialidade. Recebeu, também, remuneração por sua participação em atividades de educação e promoção organizadas pela mesma empresa. Se nenhuma de suas respostas foi afirmativa, em seu artigo será publicado o parágrafo abaixo: O autor não declarou possíveis conflitos de interesses Os autores não declararam possíveis conflitos de interesses A pesar de que este formulário está focado nos conflitos de interesses de tipo econômico, você pode declarar conflitos de qualquer outra natureza, que possa julgar necessário informar aos leitores. Selecione uma das duas alternativas abaixo: 1. Por favor, insira “nenhum conflito a declarar” na declaração de conflitos de interesses. 2. Por favor, insira a seguinte declaração de conflitos de interesses: Título do Artigo: Nome do autor: Assinatura: Data: Adaptado do formulário de declaração de conflitos de interesses adotado pelo British Medical Journal. Disponível em URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7154/291/DC1

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  • 1. 1www.sonepsyn.cl ISSN 0034 - 7388 Versión Impresa ISSN 0717 - 9227 Versión Electrónica Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Chile Indexada en LILACS y Scielo www.sonepsyn.cl Año 63, VOL 47, Nº 1, ENERO - MARZO 2009 La moda fetichista Autor: Dr. Eduardo Leiva Alarcón Oleo sobre tela 1,00 x 0,80 m. Año: 2004
  • 2. 2 www.sonepsyn.cl 1946-1948 Hugo Lea-Plaza 1950 Guillermo Brinck 1954-1955 Octavio Peralta 1957 Héctor Valladares 1958 José Horwitz 1962-1963 Ricardo Olea 1964 RodolfoNúñez 1965-1966 Armando Roa 1967-1968 Jorge González 1969-1970 Aníbal Varela Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Fundada en 1932 Presidentes 1971-1972 Mario Poblete 1973 Mario Sepúlveda 1974-1976 Guido Solari 1977-1978 Sergio Ferrer 1979 Jorge Grismali 1980-1981 Guido Solari 1982-1983 JorgeMéndez 1984-1985 Fernando Vergara 1986-1987 Max Letelier 1988-1989 Selim Concha 1990-1991 Jaime Lavados 1992-1993 Fernando Lolas 1994-1995 JorgeMéndez 1996-1997 César Ojeda 1998-1999 Fernando Díaz 2000-2001 Andrés Heerlein 2002-2003 Fredy Holzer 2003-2005 Enrique Jadresic 2005-2007 RenatoVerdugo 2007-2009 Juan Maass Maestros de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Maestros de la Psiquiatría Chilena 1991 Juan Marconi 1994 Armando Roa 1997 Mario Sepúlveda 1999 Fernando Oyarzún 2001 Otto Dörr 2003 Rafael Parada 2005 Mario Gomberoff 2007 Gustavo Figueroa 2002 Fernando Novoa 2004 Fernando Vergara Maestros de la Neurocirugía Chilena 1992 Héctor Valladares 2000 Jorge Méndez 2004 Renato Chiorino 1947-1949 Isaac Horwitz 1954 Isaac Horwitz 1955 Gustavo Mujica 1957-1958 Gustavo Mujica 1962-1964 Jacobo Pasmanik Editores de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría 1965-1966 Alfredo Jelic 1967-1980 Rafael Parada 1981-1993 Otto Dörr 1994-1995 César Ojeda 1996-1997 Fredy Holzer 1998-2002 Hernán Silva 2003-2005 JorgeNogales-Gaete 2006-2007 Rodrigo Salinas 2008- Luis Cartier Maestro de la Neurooftalmología Chilena 1993 Abraham Schweitzer Maestros de la Neurología Chilena 1990 Jorge González 1995 Jaime Court 1998 Camilo Arriagada
  • 3. 3www.sonepsyn.cl Directorio de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Período octubre 2007 - 2009 Presidente JuanMaassVivanco Vicepresidente CarlosNavarreteMaldonado SecretarioGeneral Sergio Castillo Cienfuegos Tesorero Jaime Solís González DirectordePublicaciones HernánSilvaIbarra PresidenteAnterior RenatoVerdugo Latorre Comisión de Neurología y Neurocirugía Secretaria Ejecutiva Violeta Díaz Directores Rómulo Melo David Rojas Comisión de Psiquiatría Secretario Ejecutivo Luis Risco Directores Patricia Rubí Luis Cartier DanielMartínez Coordinadores Grupos de Trabajo GDT de Psiquiatría Biológica Víctor Lermanda GDT de Trastornos del Movimiento Mireya Balart GDT de Psicoterapia Marta del Río GDT de Cerebrovascular Pablo Lavados GDT de Cefalea Eugenio Tenham GDT de Psiquiatría Social Rafael Sepúlveda GDTdeDemencia Lisette Duque GDT de Historia de la Psiquiatría Eduardo Medina GDTdeAdicciones Gonzalo Acuña GDT de Psicopatología y Psiquiatría Clínica PolicarpoRebolledo GDT de Medicina Psicosomática Armando Nader GDT de Psiquiatría Forense Rodrigo Dresdner GDT de Epilepsia Sergio Castillo GDT de Salud Mental de la Mujer Gloria Gramegna GDT de Neuromuscular Ricardo Hughes GDT de Neuroinmunología Mario Rivera GDT de Esquizofrenia Alejandra Armijo GDT de Enfermedades del Ánimo Pedro Retamal GDT de Trastornos del Sueño Mónica González Comisión de Ética Fernando Novoa Comisión de Docencia Jorge Sánchez-Vega Representantes ante Sociedades Internacionales Asociación Mundial de Psiquiatría Asociación Psiquiátrica América latina Federación Mundial de Neurología Federación Latinoamericana de Neurocirugía Sociedades Psiquiátricas Francesas World Federation of Skull Base Societes Sociedad Latinoamericana de Cirugía de Base de Cráneo The Movement Disorder Society Director de Medios Enrique Jadresic Juan Maass Renato Verdugo Fredy Holzer Rafael Parada Jaime Pinto Armando Ortiz Pedro Chaná David Rojas
  • 4. 4 www.sonepsyn.cl Informacióngeneral Origen y gestión.- La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría fue creada en 1947 y pertenece a la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN), de la cual es su órgano oficial de expresión científica. La gestión financiera de la Revista la realiza el directorio de SONEPSYN. La gestión editorial esta delegada a un editor y comité editorial, quienes cuentan con plena libertad e independencia en este ámbito. Propósito y contenido.- La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubren aspectos básicos y clínicos de las tres especialidades: Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, educación médica, relación médico paciente, gestión asistencial, salud pública, epidemiología, ejercicio profesional y sociología médica. Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, experiencias clínicas, artículos de revisión, estudios de casos clínicos, comentarios sobre nuevas investigaciones o publicaciones, análisis de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos a la luz de la medicina basada en la evidencia, cartas, investigaciones históricas y reseñas bibliográficas. Audiencia.- Médicos especialistas, otros médicos, profesionales de la salud, investigadores, académicos y estudiantes que requieran información sobre las materias contenidas. Modalidad editorial.- Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review), que cumplan con las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada volumen. Resúmenes e Indexación.- La revista está indexada en EMBASE/Excerpta Médica Latinoamericana, LILACS (Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud, http://www.bireme.org/abd/E/ehomepage.htm), ScIELO (Scientific Electronic Library Online, http:// www.scielo.cl/scielo.php) y Latindex (Sistema regional de información en línea para revistas científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, http:// www.latindex.unam.mx/). Forma parte de la Federación de Revistas Neurológicas en Español. Acceso libre a artículos completos on-line.- (Open and free access journal). Disponible en: 1.- http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=iso 2.- www.sonepsyn.cl Abreviatura.- Rev Chil Neuro-Psiquiat Toda correspondencia editorial debe dirigirse a: Dr.Luis Cartier R.,Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, Carlos SilvaV.1292,Depto.22.Plaza Las Lilas,Providencia,Santiago de Chile,Casilla 251,Correo 35,Santiago,Fono 232 9347,E-mail: [email protected] - PáginaWeb: www.sonepsyn.cl - Publicación Trimestral. Valor Número: $ 8.000.SuscripciónAnual (franqueo incluido) $ 24.000.Suscripción extranjero US$ 45. Producción: María Cristina Illanes H. [email protected]
  • 5. 5www.sonepsyn.cl Fundada en 1947 Editor Luis Cartier Rovirosa Departamento Ciencias Neurológicas,Universidad de Chile Editores Asociados Comité Editorial FernandoAraya Hospital del Salvador Flora De La Barra Clínica Las Condes MarceloGálvez Clínica Las Condes Patricio Olivos Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile David Sáez Hospital Barros Luco Trudeau Consejo Editorial Internacional Consejo Editorial Nacional RenatoAlarcón (EE.UU.) Fernando Barinagarrementeria (México) Germán Berríos (Inglaterra) Oscar del Brutto (Ecuador) Exuperio Díez-Tejedor (España) ManuelDujovny (EE.UU.) Oscar Fernández (España) Santiago Giménez-Roldán (España) Gerhard Heinze (México) Roberto Heros (EE.UU.) Otto Kernberg (EE.UU.) Marco T. Medina (Honduras) Christoph Mundt (Alemania) Eugene Paykel (Inglaterra) Gustavo Román (EE.UU.) Daniel Rosenthal (Alemania) Norman Sartorius (Suiza) Roberto Sica (Argentina) Nelson Barrientos Selim Concha Pedro Chaná Archibaldo Donoso Neurología (N) PatricioFuentes Hospital Geriátrico Universidad de Chile Psiquiatría(P) Hernán Silva Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile Neurocirugía (NC) David Rojas Instituto de Neurocirugía Otto Dörr Fredy Holzer Rodrigo Labarca Fernando Lolas Rafael Parada Rodrigo Paz Fernando Novoa César Ojeda Marcelo Trucco Renato Verdugo Alfredo Yáñez Arturo Zuleta
  • 6. 6 www.sonepsyn.cl Editorial El HTLV-I Un virus que preocupa. HTLV-I a virus of concern. Luis Cartier R. ............................................................................................................................................ 7 Artículos de Investigación Tendencias en la utilización de benzodiazepinas en farmacia privada. Trends in benzodiazepine use in private pharmacy. Tamara Yates K. y Paola Catril M............................................................................................................. 9 Confiabilidad, validez y punto de corte para escala de screening de suicidalidad en adolescentes. Reliability, validity and cutoff point for scale screening of suicidality in adolescents.. Lilian Salvo G., Roberto Melipillán A. y Andrea Castro S......................................................................... 16 Conductas de riesgo, síntomas depresivos, auto y heteroagresión en una muestra de adolescentes escolarizados en la Región Metropolitana de Santiago de Chile 2007. Risk behaviors, depressive symptoms, auto and heteroaggresion in a sample of adolescent students in Metropolitan Santiago de Chile, 2007. Ramón Florenzano U., Eugenio Cáceres C., Macarena Valdés C., Silvia Calderón S., Sylvia Santander R. y Martín Casassus T. ................................................................................................. 24 Enfrentamiento terapéutico del trastorno por deficit atencional en una población infantil escolar perteneciente a la Región Metropolitana de Chile. Attentional deficit disorder treatment at a school children population in Region Metropolitana of Chile. Angélica Sandoval I., Natalia Acosta G., Francesca Crovetto G. y Mónica León A................................... 34 Caso Clínico Leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada: Caso clínico y revisión de la literatura. Hypoxic-ischemic delayed leukoencephalopathy: Case report and review of the literature. Sabrina Oporto S., María José Elso T., Pablo Reyes R., Paula Contreras N. y Luis Cartier R. ................ 43 Artículos de Revisión Paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I en Chile: Estudio y seguimiento de 121 pacientes por diez años. Progresive spastic paraparesis associated to HTLV-I in Chile. Luis Cartier R. ............................................................................................................................................ 50 La mente delirante. Psicopatología del delirio. Delusional mind. Psychopathology of delusion. Patricio Olivos A. ........................................................................................................................................ 67
  • 7. 7www.sonepsyn.cl El HTLV-I Un virus que preocupa HTLV-I a virus of concern Luis Cartier R.1 EDITORIAL ás vale prevenir que curar. El 9 de Diciem- bre del año 2008 el Ministerio de Salud envió una circular preventiva, dirigida a los ban- cos de sangre para salir al encuentro de este es- quivo virus. EL HTLV-I es el primer retrovirus humano identificado; es linfotrópico y afecta los linfocitos T, (Human T Lymphotropic Virus type I) de allí lo de HTLV-I. Fue identificado en 1980 y en Chile se encontró en el año 1989, en pacien- tes con patología neurológica. Desde entonces los neurólogos hemos insistido en la necesidad de su control. Es un virus oncogénico que vive entre noso- tros hace cientos de años. Ingresó desde las frías estepas siberianas con aquellos intrépidos inmigrantes-invasores que ocuparon nuestra América hace 10.000 años. Nadie pudo imaginar que esos aguerridos cazadores que a punta de lan- za y valor cazaban a los mastodontes y convivían en profundas cuevas con milodones traían, cual bomba de tiempo, la destrucción en su seno. En los siglos XVI y XVII, disimulados en el corazón de los esclavos africanos, el HTLV-I terminó por invadir nuestro continente, llegando con cepas africanas al Caribe y Brasil. Es difícil concebir tanta astucia e impertinen- cia malevolente en estructuras tan pequeñas, que escondidas en lo más profundo del ADN de los linfocitos humanos, acechan la vida de sus hos- pederos, disimulando su presencia. Cuándo y cómo llegaron a la humanidad, es difícil de imaginar. Sus rutas desde los monos y los hominídeos africanos hasta el hombre, toda- vía no se vislumbra con nitidez. Es un virus anti- guo y perfectamente adaptado a las condiciones M 1 Profesor Titular de Neurología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 7-8 biológicas del hombre, evolutivamente exitoso, como sin duda lo habría calificado Darwin. Su condición le ha permitido desarrollar distintas cepas que se han ajustado a distintos grupos hu- manos. Entre nosotros este invulnerable enemigo ha dado origen a paraparesias espásticas, linfomas, síndromes sicca, hepatopatías, artropatías y osteopatías que no logran enmascarar su capaci- dad cancerígena. La presencia del virus en uno de cada 100 chi- lenos le concede la medalla olímpica de los virus en nuestro país. Es un guerrillero que se va infil- trando de madres a hijos en la más esencial de las funciones maternas como es la lactancia. Es trai- cionero, mantiene su incógnita en cientos de por- tadores asintomáticos y se reparte con la activi- dad más significativa del amor: El acto sexual. Se esconde en la sangre de los donantes que intenta salvar la vida de parientes y amigos. Frus- tra el transplante de órganos, una de las pana- ceas del siglo XX, transformando en tragedia la salvación de un enfermo que, junto con recibir la vida, recibe el HTLV-I, que es aún desconocido para muchos “expertos” que miran con ojos del norte la epidemiología del sur. El Ministerio de Salud parece haber recibido finalmente el mensaje iniciado hace 20 años. La Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía se siente parte de la campaña em- prendida por el MINSAL y en este número de la Revista Chilena de Neuropsiquiatría se decidió incluir un trabajo sobre el tema, que analiza en perspectiva el estudio de una serie de pacientes seguidos por varios años, donde se pone en evi-
  • 8. 8 www.sonepsyn.cl dencia el trabajo silencioso de muchos investiga- dores chilenos que han hecho importantes apor- tes para la comprensión y tratamiento de alguna de las enfermedades originadas por este retrovirus multisistémico. El MINSAL estableció en el punto cuarto del comunicado que “debido a que HTLV-I se puede transmitir por transfusiones de componentes san- guíneos que contienen leucocitos y en vista de la alta seroprevalencia en el país, el tamizaje para este virus deberá realizarse a todas las donaciones EDITORIAL de sangre. Las muestras de donantes positivos por ELISA deben ser enviadas para su confirmación al ISP”. Los portadores deberán ser examinados por neurólogos para descartar patologías neurológicas, la más relevante producida por el virus en este rincón de América. Por ello los neu- rólogos de SONEPSYN contribuirán decidida- mente en lo que les corresponde de esta tarea. Creemos que las medidas dictadas por el MINSAL corrigen la desinformación y aseguran un futuro probablemente libre de HTLV-I. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 7-8
  • 9. 9www.sonepsyn.cl Introducción as benzodiazepinas constituyen un grupo terapéutico de gran interés puesto que se uti- lizan para el control de varias patologías del sis- tema nervioso central tales como ansiedad e in- somnio debido a sus efectos ansiolítico e hipnótico- sedante; como también por sus efectos antico- vulsivante y relajante muscular de acción central. Son fármacos sintéticos que poseen estructu- Tendencias en la utilización de benzodiazepinas en farmacia privada Trends in benzodiazepine use in private pharmacy Tamara Yates K.1 y Paola Catril M.2 Benzodiazepines are a group of major therapeutic drugs, but its abuse is associated with dependence and other adverse effects. Its great for self consumption during the decade 1980- 1989, led the health authority to establish in 1993 the control of prescribing and dispensing. The aim of this study was to determine the trend of use of these drugs by the population that goes to pharmacies. To that end, we examined the prescriptions dispensed for a period for three months covering the years 2003 and 2007, private pharmacies in the center of Concepción, and supplemented with information gathered randomly using questionnaires to patients who attended these pharmacies. The variables were considered among others gender, reason for the prescription, a specialist prescribed, dispensed drugs. The results indicated that women were the most used them (72%). The reason for prescription was predominantly anxiolytic and hypnotic effects. General practitioners, psychiatrists and neurologists prescribed the drugs (45%, 23% and 12%), respectively. Data that correspond to work performed in 1988 in Concepción. Among the drugs dispensed, clonazepam, alprazolam and lorazepam. It can be concluded that benzodiazepines are a group widely used in clinical treatment, and that trend continues over time, despite the implementation of the control of the prescription. Key words: Benzodiazepines, prescription drugs, private pharmacy. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 9-15 Recibido: 7 de enero de 2009 Aceptado: 18 de marzo de 2009 1 Químico-Farmacéutico. Departamento de Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad de Concepción. 2 Químico-Farmacéutico. Farmacia Privada. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN L ralmente un núcleo común, el anillo benzodiaze- pínico que consta de un benceno (A) y un anillo 1,4- diazepina o 1,5 diazepina (B), unido en el carbono 5 a otro anillo bencénico (C), el cual puede ser remplazado por otros heterociclos (Fi- gura 1). La sustitución en el carbono 7 por haló- genos como cloro, bromo aumentan la actividad ansiolítica, mientras que la sustitución por un grupo nitro aumenta la acción hipnótica y la anticonvulsivante1 . REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 10. 10 www.sonepsyn.cl Las primeras benzodiazepinas introducidas en clínica (en la década del 60) fueron el clordia- zepóxido y el diazepam. Posteriormente se inclu- yeron otras en el arsenal terapéutico, producto de diferentes sustituciones de grupos o funciones químicas en la estructura, y cuyo uso considera factores como biodisponibilidad, presencia o au- sencia de metabolitos, grado de lipofilicidad, en- tre otros. Así por ejemplo, si una benzodiazepina se absorbe rápidamente, es muy liposoluble y no presenta metabolitos activos, podría ser más útil como hipnótica y si es de absorción más lenta y con metabolitos activos, y con baja liposolu- bilidad, podría ser más efectiva como ansiolítico. Sin embargo, el mal uso (automedicación), abu- so y dependencia de ellas, puede ocasionar serios riesgos para la salud de las personas2-5 . En nuestro país el uso inadecuado de estos fármacos se detectó desde la década 1980-89 y en un estudio realizado en Concepción (año 1988) se concluyó que un 60% de las benzodiazepinas se consumía sin prescripción médica6 . Estos datos junto a otras investigaciones de la época llevaron a establecer políticas para el control del expendio de benzodiazepinas; así el Ministerio de Salud pro- mulgó un Decreto Supremo (Nº 15.069, año 1993) el cual se hizo efectivo dos años más tarde, me- diante el cual a partir de esa fecha, la dispensación de todas las benzodiazepinas disponibles en las Farmacias Privadas, se debe realizar mediante re- ceta médica retenida7 (con excepción de flunitra- zepam, con receta cheque, desde el año 1999). Es conocido que el estrés causa problemas tan- to en la salud mental como física de las personas (con manifestaciones como dificultad para dor- mir, dolores musculares, entre otros), y con las consecuencias de ausentismo y productividad la- boral8 . En un estudio realizado en el año 2007 y 2008 por la Universidad Adolfo Ibáñez sobre el estrés en Chile, y tomando en cuenta a 803 per- sonas de siete grandes ciudades del país, se obser- vó que uno de cada cuatro chilenos sufre de estrés, siendo importante el porcentaje encontrado en las dueñas de casa (41,7%). También los cesan- tes, jubilados separados y viudos son los de ma- yor riesgo de presentar cuadros de estrés9 . En estudios realizados en la ciudad de Concep- ción, se ha encontrado que el género femenino es el que más utiliza estos fármacos y que son los mé- dicos generales, psiquiatras y neurólogos los que más los prescriben10-12 . Los usos más importantes son como ansiolíticos y como hipnóticos. El propósito del presente trabajo fue determi- nar la tendencia de utilización de las benzo- diazepinas dispensadas en Farmacia Privada, y su comparación con una investigación realizada en el año 1988, antes de la instauración del con- trol de prescripción. Material y Métodos Para llevar a cabo este estudio se analizó la información recopilada en base a dos trabajos realizados por alumnos Internos de la carrera de Química y Farmacia de la Universidad de Con- cepción, que realizaban su Habilitación Profesio- nal (años 2003 y 2007). Se consignaron datos des- de las recetas dispensadas en Farmacias Privadas en la ciudad de Concepción, y a través de encues- tas (cuestionario con preguntas abiertas) median- Figura 1. Estructura química de las benzodiazepinas. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 11. 11www.sonepsyn.cl te entrevista a los pacientes que acudían a las far- macias a solicitar benzodiazepinas11,12 . Muestra: n = 2.146 recetas y 199 encuestas en un período de tres meses (años 2003 y 2007). Variables tomadas en cuenta en este trabajo: género del paciente, motivo de la prescripción, médico especialista y principio activo recetado. Estos datos se compararon con los de un tra- bajo realizado el año 19886 . Las evaluaciones de los datos se realizaron con el paquete estadístico SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina, EUA). Se utili- zó la prueba de χ2 , considerando un nivel de significancia del 5%. Resultados Los resultados de este estudio indican una ten- dencia en la prescripción y el empleo de las benzodiazepinas por los usuarios. En la Figura 2 se observa la distribución del uso de benzodiazepinas según género, durante los años contemplados (p < 0,0001). Se puede dis- tinguir que el género femenino predominó por sobre el masculino, alcanzando un 66% en el año 1988, un 73% en el año 2003 y un 71% en el 2007. El género masculino, 34%, 27% y 29%, respecti- vamente. Esta tendencia se mantuvo en los tres años. En relación a las benzodiazepinas más utiliza- das, en la Figura 3 se presentan los resultados comparativos. El porcentaje de uso de benzodia- zepinas es el mismo en los años 2003 y 2007, pero diferente en el año 1988, (p < 0,0001). Se observa que en el estudio del año 1988, el 39% de las aten- ciones fueron con receta, y de éstas el medica- mento más prescrito correspondió a diazepam (21%); le siguieron lorazepam (18%), clordia- zepóxido (16%), bromazepam (10%). En el año 2003, el fármaco de mayor prescripción fue alprazolam (42%), seguido de clonazepam (36%) en un porcentaje muy superior a las otras benzodiazepinas. En el año 2007 se observa una inversión respecto al mayor uso, el cual corres- pondió a clonazepam (42%) seguido de alpra- zolam (34%). Se destaca el diazepam cuyo por- centaje disminuyó considerablemente en 2,4% y 3% durante los años 2003 y 2007, respectivamen- te. En la Figura 4 se observa la frecuencia de pres- cripción según especialidad médica (p = 0,0223). Figura 2. Distribución del uso de benzodiazepinas según género en los años 1988-2003-2007. TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 12. 12 www.sonepsyn.cl Figura 3. Benzodiazepinas más utilizadas según estudios realizados en la ciudad de Concepción. Figura 4. Comparación en la prescripción de benzodiazepinas según profesional médico. Figura 5. Distribución de utili- zación de benzodiazepinas según rango etario. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 13. 13www.sonepsyn.cl El profesional médico que más prescribió duran- te los años del estudio (1988, 2003 y 2007) fue el médico general (49%, 48% y 43%), respectiva- mente. Los psiquiatras lo hicieron en un 25% (año 2003) y 21% (año 2007) similar a otros estudios10 , pero muy por encima de lo observado en el año 1988 cuya investigación sólo arrojó un 8%6 . Discusión Durante la década de 1980-1989 predomina- ba el consumo sin receta, con las consecuencias de potencial riesgo para la salud. Esto cambió con la instauración de la receta médica retenida. Sin embargo, el uso como hipnótico (25%)10 , (30%)11 , (55%)12 , y como ansiolítico (49%)10 , (46%)11 y (39%)12 , son los más relevantes, a pe- sar del mayor control en la prescripción. El mayor empleo por el género femenino (un 70%), indicaría una mayor propensión de las mujeres a sufrir algún trastorno de tipo nervioso (ansiedad), lo cual concuerda en todos los estu- dios10-12 . Además las mujeres acuden más a la con- sulta médica que los hombres. Los pacientes que más utilizaron las benzodia- zepinas (año 2007), estaban entre los 40 a 60 años (39%), y se relaciona con el mayor porcentaje encontrado también en el año 2003 (29%)11 . Des- de los 40 años hacia arriba el porcentaje fue de un 76% (año 2007) (Figura 5). Esto podría indi- car que la presión laboral y el factor estrés (con- siderando el rango de edad de la población eco- nómicamente activa) estaría jugando un papel importante8 . Por otro lado, sobre los 60 años y sobre los 70 años, los cambios biológicos pro- pios de la edad de estos pacientes, y su estado civil (viudos, separados) y laboral (jubilados), influirían en el mayor consumo de estos fármacos. El predominio del médico general que pres- cribe sobre los especialistas, se debería a que es- tos medicamentos no sólo se utilizan para tratar ansiedad e insomnio, sino también como com- plementarios para tratar otras afecciones no psi- quiátricas, y además porque el médico general es el primer especialista al que recurren los pacien- tes cuando presentan algún síntoma de enferme- dad. Los psiquiatras representan alrededor de un tercio del porcentaje del total de prescripciones realizadas. El diazepam fue el fármaco más usado en dé- cadas pasadas, lo cual pudo ser motivado por ser una de las primeras benzodiazepinas utilizadas y por su bajo costo (incluso muy usado por auto- medicación); esto quedó demostrado en el estu- dio realizado en el año 1988, en el cual el mayor porcentaje de consumo correspondió a diazepam (21%), seguido de lorazepam, clordiazepóxido, bromazepam, flunitrazepam, entre otros6 . Tra- bajos realizados posteriormente, indican que la utilización del diazepam bajó considerablemente (5%)10 y hasta 2,4%11 , siendo desplazado por alprazolam y por clonazepam. Se puede concluir que aunque estos resulta- dos son sólo una muestra, con la posibilidad de sesgos por la metodología empleada, indican una tendencia de la utilización de estos medicamen- tos a través del tiempo. Siguen siendo fármacos muy utilizados por la población, a pesar del ma- yor control mediante receta médica retenida y receta cheque, lo cual indicaría que la calidad de vida actual (estresante, sin descanso suficiente, di- ficultad para dormir, entre otros) estaría influ- yendo en el mayor consumo de estos medicamen- tos. Se debe destacar la labor profesional del Quí- mico-Farmacéutico quien debe velar por el uso adecuado de estos fármacos, a través de una co- rrecta dispensación, para minimizar el potencial riesgo de abuso y dependencia propios de este tipo de fármacos. Agradecimientos Se agradece la colaboración de la Profesora Katia Sáez C. Ingeniero Matemático. Dra. en Es- tadística. Departamento de Estadística. Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas. Universidad de Concepción. Soledad Senociain G. Químico-Farmacéutico. Director Técnico Farmacia Privada. TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 14. 14 www.sonepsyn.cl Resumen Las benzodiazepinas constituyen un grupo de fármacos de gran importancia terapéutica, pero su abuso se asocia a dependencia y a otros efectos adversos. Su gran consumo por automedicación durante la década 1980-1989, llevó a la autoridad sanitaria a establecer en el año 1993 el control de su prescripción y dispensación. El objetivo de este estudio fue determinar la tendencia de utilización de estos medicamentos por la población que acude a las farmacias. Para ello se analizaron las recetas dispensadas durante un período de tres meses los años 2003 y 2007 en farmacias privadas del centro de la ciudad de Concepción y se complementó con la información recabada al azar mediante cuestionario a pacientes que concurrieron a dichas farmacias. Las variables consideradas fueron entre otras, género, motivo de la prescripción, especialista que prescribe, fármacos más dispensados. Los resultados indicaron que las mujeres fueron las que más las utilizaron (70%). El motivo de prescripción fue mayoritariamente por los efectos hipnótico y ansiolítico. Los especialistas que más los prescribieron fueron médicos generales (45%), psiquiatras (23%) y neurólogos (12%). Datos que se corresponden con trabajos realizados en el año 1988 en Concepción. Entre los fármacos más dispensados, clonazepam, alprazolam y lorazepam. Se puede concluir que las benzodiazepinas son un grupo terapéutico muy utilizado en clínica, y que la tendencia se mantiene a través del tiempo a pesar de la implementación del control de la prescripción. Palabras clave: Benzodiazepinas, fármacos con receta, farmacia privada. Referencias 1. Yates T. Farmacoquímica. Relación estructura quí- mica y actividad biológica de los medicamentos. Talleres Dirección de Docencia. Barrio Universita- rio. Universidad de Concepción. 2007. 2. Lemke T, Williams D. Foye’s Principles of Medici- nal Chemistry, 6ª edición, Lippincot Williams and Wilkins, 2008. 3. Katzung B. Farmacología básica y clínica. 7ª edi- ción, Editorial El Manual Moderno, 1999. 4. Rang H P, et al. Rang and Dale’s Pharmacology. Elsevier Limited. 2007. 5. AHFS Drug Information 2006, American Society of Hospital Pharmacist, Bethesda USA, 2006. 6. Danhier A, Brieva J, Villegas G, Yates T, Pérez H. Estudio sobre la utilización de psicofármacos en la ciudad de Concepción. Rev Chil NeuroPsiquiat 1988; 26: 32-8. 7. MINSAL. Normas Técnicas: Prescripción racional de benzodiazepinas. Seijas D. Publicación de Salud Mental Nº 6. Ministerio de Salud. Chile, 1994. 8. Guic E, Bilbao A, Bertin C. Estrés laboral y salud en una muestra de ejecutivos chilenos. Rev Méd Chile 2002; 130: 10. 9. UAI: revelador Estudio sobre el estrés en Chile [ac- ceso Noviembre 2008]. Disponible en: http:// www.uai.cl/prontus - uai/site/artic.2008. 10. Sáenz M. Realidad actual de las benzodiazepinas. Seminario de Título de Químico-Farmacéutico. Universidad de Concepción, 1996. 11. Meza C. Uso y control de expendio de benzo- diazepinas en una oficina de farmacia. Seminario de Título de Químico-Farmacéutico. Universidad de Concepción, 2003. 12. Catril P. ¿Uso o abuso de benzodiazepinas?. Semi- nario de Título de Químico Farmacéutico. Univer- sidad de Concepción, 2007. TENDENCIAS EN LA UTILIZACIÓN DE BENZODIAZEPINAS EN FARMACIA PRIVADA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 15. 15www.sonepsyn.cl Correspondencia: Tamara Yates K. Casilla 237. Facultad de Farmacia. Universidad de Concepción. Fono: 41-2204523 E-mail: [email protected] Anexo 1. Encuesta anónima sobre el uso de benzodiazepinas 1. GÉNERO F………… M……….. 2. BENZODIAZEPINAPRESCRITA………...............................................……………………………………. 3. MOTIVO DE LA PRESCRIPCIÓN INSOMNIO…… ANSIEDAD…… DEPRESIÓN…… OTROS (especifique)……………. 4. ESPECIALIDADDELMÉDICO PSIQUIATRA…….. NEURÓLOGO……… MÉDICO GENERAL…….. OTROS…….............................................................................................… TAMARA YATES K., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 9-15
  • 16. 16 www.sonepsyn.cl Confiabilidad, validez y punto de corte para escala de screening de suicidalidad en adolescentes Reliability, validity and cutoff point for scale screening of suicidality in adolescents Lilian Salvo G.1 , Roberto Melipillán A.2 y Andrea Castro S.3 Background: With the object to obtain a screening scale of suicidality, assesses the reliability and validity of the suicidality scale of Okasha et al and determine the cutoff point to identify a suicide attempt. Subjects and Methods: The study was conducted in high school students (n = 763, N = 13.825). The reliability was evaluated with analysis of internal consistency and homogeneity of the items.For the validity logistic regression and Pearson coefficient of correlation were used. The cutoff point was determined with Characteristic of Operation of the Receiver (ROC) curve and the area under the curve for the level of discriminatory exactitude. Results: The scale obtained a Cronbach alpha coefficient of 0,89 and adecuate homogeneity (item-total correlations corrected: r = 0.76 items 1 and 3; r = 0.82 ítem 2); discriminate between adolescents who have attempted suicide and tose who did not (Wald de χ2 (1) = 1.53, p < 0.001; coefficient b = 0.66; odds ratio = 1.94 (IC 95%: 1.75-2.16)). The area under ROC curve was of 0.89. The cutoff point corresponded to 5 point, sensitivity = 90% and specificity = 79%. The scores of the scale correlated significantly with low self-esteem (r (761)= -0,52, p < 0.001), lower perceived social support (r (761) = -0,37, p < 0.001) and higher impulsivity (r (761) = 0,29, p < 0.001). Conclusions: The evaluated scale presents high internal consistency and homogeneity, with statistical of validity strongly significant and cutoff point adecuate sensitivity and specificity. Key words: Screening suicidality, suicidality scale, suicide ideation, attempted suicide. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 16-23 Recibido: 18 de noviembre de 2008 Aceptado: 30 de marzo de 2009 1 Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Herminda Martín. Chillán. 2 Psicólogo. Universidad del Desarrollo. Concepción. 3 Alumna Psicología. Universidad Adolfo Ibáñez. Santiago. No hubo fuente de apoyo financiero. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN M Introducción undialmente el suicidio es una de las pri- meras cinco causas de mortalidad en ado- lescentes de 15 a 19 años. Generalmente ocupa el tercer lugar, estando precedido por los acciden- tes y homicidios; y seguido por las neoplasias ma- lignas y problemas cardíacos. Sin embargo, en algunos países el suicidio pasa a estar dentro de las dos primeras causas de muerte en ese grupo de edad1 . Las investigaciones más recientes seña- lan que la prevención de la suicidalidad si bien es REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 17. 17www.sonepsyn.cl posible, no es una tarea fácil. En jóvenes, las es- trategias han sido implementadas en los colegios, la comunidad y los sistemas de salud; y general- mente tienen por objeto pesquisar los casos con suicidalidad y tratar o reducir los factores de ries- go2 . Existen variadas actividades de prevención de suicidio, entre las que se describen los méto- dos de screening para pesquisar adolescentes suicidales2 . Los programas de rastreo directo para identificar jóvenes con ideación suicida, intentos suicidas o factores de riesgo, sólo están recomen- dados cuando incluyen procedimientos posterio- res de evaluación clínica y derivación de los jóve- nes en riesgo3,4 . Los médicos de atención prima- ria u otros profesionales de salud que pueden ca- recer de tiempo o entrenamiento para evaluar el estado mental del adolescente, podrían aplicar cuestionarios auto-administrados para rastrear depresión, preocupaciones suicidas y comporta- miento suicida a sus pacientes mientras esperan la atención médica3 . Hay amplia evidencia de que jóvenes en la adolescencia media a tardía –el gru- po de mayor riesgo para intentos suicidas y sui- cidios consumados– revelarán esta información si son preguntados directamente3 . La importan- cia de identificar jóvenes ideadores o intentadores de suicidio es apoyada por los estudios que de- muestran que quienes presentan un mayor gra- do de ideación suicida y/o han cometido inten- tos de suicidio tienen más probabilidad de inten- tar o cometer suicidio5-9 . Para pesquisar y eva- luar dichos factores, a nivel internacional se han desarrollado numerosos instrumentos, siendo la mayoría de ellos utilizados en población clíni- ca10,11 . Si bien es cierto que los métodos psicomé- tricos no pueden sustituir una evaluación clíni- ca, los de autoreporte son útiles para rastreo en poblaciones no consultantes para identificar ado- lescentes con factores de riesgo que necesitarán ser entrevistados10,11 . Dentro de las escalas de suicidalidad auto-ad- ministradas, para adolescentes, utilizadas para rastreo de ideas o conductas suicidas, se encuen- tran: a) Escala de Beck de Ideación Suicida (BIS)10-12 : Versión autoaplicada de la Escala de Ideación Sui- cida (SSI)13 . Es una de las más utilizadas, con va- lidez de criterio y confiabilidad bien demostra- da10,11 . Consta de 19 ítems, donde los cinco pri- meros son de screening e indagan sobre el deseo de vivir, deseo de morir, razones para vivir/mo- rir, deseo de realizar un intento activo o pasivo de suicidio. b) Rastreo para Adolescentes de Columbia (CSS): Evalúa ideas suicidas, conductas suicidas y factores de riesgo por medio de 26 ítems, con alta sensibilidad y especificidad3,10,11,14 . c) Cuestionario Ideación Suicida (CTS) de Reynolds: Mide frecuencia e intensidad de ideas suicidas a través de 30 ítems en estudiantes de secundaria o 15 ítems en primaria3,10,11,15 . d) Índice de Potencial Suicida de Niños–Ado- lescentes (CASPI): Valora el riesgo de comporta- miento suicida por medio de 30 ítems si/no que incluyen tres factores (ansiedad, impulsividad, depresión; ideas y actos suicidas; disfunción fa- miliar), aplicada al adolescente y sus pa- dres(3,10,11,16 . e) Cuestionario de Conducta Suicida (SBQ) de Linehan (1981): Consiste en una escala de cua- tro preguntas tipo likert que indaga sobre fre- cuencia de ideas suicidas, comunicación de los pensamientos suicidas a otros y actitudes y ex- pectativas de realizar actualmente un intento de suicidio10,11 . f) Cuestionario de Conducta Suicida Revisa- do de Linehan (1996): Versión revisada del ins- trumento anterior, evalúa 14 conductas suicidas para responder en 34 ítems dependiendo de la presencia o ausencia actual, pasada o esperada de conducta suicida. Su validez y confiabilidad han sido bien establecidas10,11 . Requieren de más estudios para replicar los hallazgos de sus propiedades psicométricas la Es- cala de Probabilidad Suicida (SPS); el Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa (PANSI) y la Escala de Ideación Suicida de Rudd (SIS)10,11 . En 1981, Okasha, Lotaif y Sadek17 , diseñaron un cuestionario, aplicado en estudiantes de me- dicina, formado por cinco ítems, con respuestas en escala tipo likert. Los cuatro primeros ítems exploran ideas suicidas de diferente intensidad: LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 18. 18 www.sonepsyn.cl CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES ¿Has pensado que la vida no vale la pena?, ¿Has sentido deseos de estar muerto?, ¿Has pensado llevar tu vida como si realmente no estuvieras? ¿Has pensado terminar con tu vida?. El quinto ítem consulta sobre intento de suicidio: ¿Has in- tentado suicidarte?. Para cada ítem existen cua- tro posibles respuestas: nunca, casi nunca, algu- nas veces, muchas veces. Las respuestas son refe- ridas a los últimos 12 meses. El puntaje de esta escala se relacionó de manera significativa con síntomas psiquiátricos y con eventos vitales estre- santes17 . En los estudios publicados a nivel nacional sólo se encontró una escala de ideación y con- ducta suicida autoaplicada, en adolescentes, con información sobre su validez y confiabilidad, pero sin una publicación referida específicamente al análisis de esos parámetros. Ésta corresponde al cuestionario de suicidalidad de Okasha et al17 , del cual no se considera el tercer ítem. La suicidalidad en adolescentes medida por este instrumento se relacionó significativamente con depresión, des- esperanza18-20 , disfunción familiar y eventos vita- les estresantes19 . Su confiabilidad se ha respalda- do por un Alfa de Cronbach de 0,7621 y de 0,8722 . Lo anterior revela la escasez de instrumentos de autoreporte para suicidalidad en adolescen- tes, validados en nuestro país. Frente a dicha si- tuación, parece relevante contar con una escala validada que posea un punto de corte que per- mita diferenciar ideas suicidas sin y con posible repercusión clínica, para ser empleada como screening. El contar con un instrumento con ta- les características puede ser un aporte para futu- ras investigaciones en suicidalidad en adolescen- tes y para el diseño de estrategias preventivas en nuestro medio. El objetivo de este estudio es validar la escala de suicidalidad diseñada por Okasha et al, en ado- lescentes. Específicamente, evaluar la confiabili- dad y la validez de la escala para discriminar en- tre adolescentes que informan de haber llevado a cabo un intento de suicidio y quienes no; así como, determinar el puntaje de corte óptimo para la identificación de un caso como positivo para un intento de suicidio. Sujetos y Métodos Participantes El universo lo constituyeron los estudiantes de 1º a 4º enseñanza media diurna, de colegios mu- nicipales, administrados por corporación, sub- vencionados y particulares, de la comuna de Chillán (n = 13.825). El estudio se realizó en una muestra constituida por 763 alumnos, elegida por muestreo aleatorio simple, al azar, por etapas y estratificada por conglomerado, con nivel de con- fianza de 95% y margen de error muestral máxi- mo de 5%. Instrumentos 1. Escala de Suicidalidad: diseñada por Okasha et al17,21,22 , autoadministrada, tipo likert, forma- da por 4 ítems, donde los tres primeros exploran ideación suicida y el cuarto consulta sobre inten- to de suicidio: 1. ¿Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena? 2. ¿Has deseado alguna vez estar muerto? 3. ¿Has pensado alguna vez terminar con tu vida? 4. ¿Has intentado suicidarte? Las respuestas de los ítems de ideas suicidas se recogen en una escala de frecuencia de categorías que se puntúa de 0 a 3 puntos para cada ítem: nunca, casi nunca, algunas veces, muchas veces. La sumatoria de estos tres ítems conforma el subpuntaje de ideación suicida, que puede osci- lar entre 0 y 9 puntos. El ítem de intento de suicidio también se puntúa de 0 a 3 puntos según el número de in- tentos de suicidio: ningún intento, un intento, dos intentos, tres o más intentos. La puntuación total de la escala de suicida- lidad se obtiene sumando el subpuntaje de ideación suicida más el puntaje del ítem de inten- to de suicidio. La suma total puede oscilar entre 0 y 12 puntos. A mayor puntuación mayor gra- vedad. Para discriminar entre ideas suicidas con o sin riesgo de intento de suicidio se calculó el punto REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 19. 19www.sonepsyn.cl de corte de ideación suicida. Para este análisis se empleó el puntaje de la subescala de ideación sui- cida (suma de ítem 1, 2 y 3) 2. Escala de Autoestima de Rosenberg23,24 : de- sarrollada por Rosenberg para evaluar la autoestima en adolescentes. Es un autoreporte, tipo likert, de 10 ítems, cuyos contenidos se cen- tran en los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo. Cada ítem consta de cinco posibles respuestas. La puntuación total va entre 10 y 50 puntos. El Coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,82 y sus ítems tuvieron adecuada capacidad discri- minativa. 3. Escala de Impulsividad: basada en las con- ductas impulsivas descritas en el DSM-IV22,25,26 . Puede ser auto o heteroadministrada. Se empleó el autoreporte, en formato tipo likert. Incluye 7 ítems: despilfarro, conducción irresponsable, uso de sustancias, robo en tiendas, comidas copiosas, falta de control de la ira, conductas suicidas y automutilantes impulsivas. Cada uno puntúa en- tre 1 a 5 puntos. El ítem de conducción irrespon- sable fue adaptado para hacerlo más relevante al grupo en estudio. No se incluyó el ítem de las conductas suicidas. Obtuvo un Coeficiente alfa de Cronbach de 0,61 y la evaluación de la capacidad discriminativa de sus ítems fue adecuada. 4. Escala de Apoyo Social Percibido de Zimet27,28 : compuesta por 12 ítems, recoge infor- mación del apoyo social percibido en tres áreas: familia, amigos y otros significativos. Las respues- tas corresponde a una escala de acuerdo que va desde muy en desacuerdo a muy de acuerdo. El Coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,89 y sus ítems tuvieron una adecuada capacidad discriminativa. Procedimientos Para la recolección de información se diseñó un cuestionario anónimo, autoaplicado, que fue ensayado en muestra piloto. Para su aplicación se solicitó autorización a los directivos de educa- ción, profesores, padres y apoderados. Por tra- tarse de una encuesta anónima, se obtuvo con- sentimiento informado verbal de los encuestados, quienes aceptaron voluntariamente responder el cuestionario. La aplicación de los instrumentos fue supervisada por profesionales de salud men- tal capacitados. Análisis de los Datos Los análisis estadísticos se realizaron median- te los programas SAS 9.0 y R 2.6. La evaluación de la confiabilidad de la escala de suicidalidad se llevó a cabo en base al análisis de la consistencia interna, así como de un análisis de la homoge- neidad de sus ítems. Para evaluar la validez de la escala de suicidalidad para discriminar entre ado- lescentes que informan de haber llevado a cabo un intento de suicidio y quienes no, se empleó un análisis de regresión logística. Los resultados de la regresión logística se complementaron con un análisis de la curva Característica de Operación del Receptor (ROC) a objeto de determinar el puntaje de corte óptimo para la identificación de un caso como positivo para un intento de suicidio. Junto a lo anterior, se calculó el área bajo la curva ROC, a efectos de determinar el nivel de exactitud discriminativa global de la escala de suicidalidad, más allá de cualquier puntaje específico de corte que se decidiera emplear. Un área en una curva ROC con un valor de 0,5 indica que la capacidad del instrumento para identificar correctamente un caso (ya sea, como positivo o negativo para la característica analizada) es igual a la de una clasificación realizada en base al azar, mientras que un área con un valor de 1,0 indica que el instrumento logra una clasificación perfecta del conjunto de casos analizados29,30 . La validez con- currente fue analizada a través del coeficiente de correlación de Pearson. Resultados Análisis de la Confiabilidad El análisis de la consistencia interna de la es- cala de suicidalidad mediante el coeficiente alfa de Cronbach correspondió a un valor de 0,89 el cual resulta altamente satisfactorio. En el análisis de la homogeneidad de los ítems, realizado a través de las correlaciones ítem-total corregido, se obtuvo r = 0,76 para los ítems 1 y 3, mientras que para el ítem 2 éste fue de r = 0,82. Estos resultados indi- LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 20. 20 www.sonepsyn.cl can una adecuada homogeneidad para los ítems de la escala. Análisis de la Validez Al comparar los puntajes de ideación suicida en la escala de suicidalidad de los participantes que habían llevado a cabo un intento de suicidio y aquellos que no, se observó que los primeros presentaron un promedio de 6,66 (DE = 1,93), mientras los segundos un promedio de 2,48 (DE = 2,41). Para determinar la capacidad de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad para discriminar correctamente en- tre estos dos grupos de participantes, se llevó a cabo un análisis de regresión logística. Los resul- tados indicaron un efecto significativo de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad, con un valor en el estadístico de Wald de χ2 (1) = 153,03, p < 0,001 y un coeficiente b = 0,66. En términos de odds ratio, se observó un valor de 1,94 (IC 95%: 1,75–2,16). Estos resulta- dos indican que aquellos participantes que obtu- vieron mayores puntajes de ideación suicida en la escala de suicidalidad presentaron una mayor probabilidad de haber llevado a cabo un intento de suicidio. Como complemento del análisis anterior, se llevó a cabo una evaluación de la curva ROC de los puntajes de ideación suicida de la escala de suicidalidad. Los resultados indicaron que el área bajo la curva ROC correspondió a 0,89. Para ob- tener un intervalo de confianza del 95% para este estimador, se obtuvieron 5.000 remuestras me- diante bootstraping31 , cuyo resultado correspon- de al intervalo 0,87-0,92. En cuanto a la identifi- cación del puntaje de corte para determinar la presencia de intento suicida, el mejor valor ob- servado fue 5 puntos, el cual presenta una sensi- bilidad del 90% (proporción de casos verdade- ros que el test logra identificar del total de casos verdaderos observados en el estudio), una espe- cificidad del 79% (proporción de casos falsos que el test logra identificar del total de casos falsos observados en el estudio) y un porcentaje total de clasificaciones correctas del 81%. Para evaluar la validez concurrente de la esca- la de suicidalidad, se correlacionaron sus puntajes con los puntajes obtenidos en las escalas de autoestima, impulsividad y apoyo social percibi- do, los resultados se presentan en la Tabla 1. Como se aprecia en esta tabla, la escala de suicida- lidad exhibió correlaciones significativas con la totalidad de las escalas criterio. En particular, se observó que la correlación más elevada se pre- sentó con la escala de autoestima, r (761) = -0,52, p < 0,001, seguida por la escala de apoyo social percibido, r (761) = -0,37, p < 0,001 y la escala de impulsividad, r (761) = 0,29, p < 0,001. En los tres casos la dirección de la relación fue en el sen- tido esperado. Discusión Los esfuerzos encaminados a predecir los fu- turos suicidios han sido limitados debidos a la baja incidencia del suicidio en la población gene- ral. Esto hace que no se hayan podido desarro- Tabla 1. Estadísticos descriptivos y correlaciones producto-momento de Pearson para las escalas de suicidalidad, autoestima, impulsividad y apoyo social percibido (n = 763) M DE 1 2 3 4 1: Suicidalidad 3,28 2,85 (0,89)a -0,52* 0,29* -0,37* 2:Autoestima 37,84 6,56 (0,82)a -0,21 0,44 3: Impulsividad 12,80 3,70 (0,61)a -0,14 4: Apoyo Social 48,95 8,37 (0,89)a a : entre paréntesis valores alfa de Cronbach *: todas las correlaciones significativas a un nivel de significación a = 0,001 CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 21. 21www.sonepsyn.cl llar instrumentos válidos de cribado para identi- ficar a sujetos en riesgo32 . Sin embargo, desde que se va teniendo más seguridad y claridad en la aso- ciación entre el suicidio en adolescentes y diver- sos factores de riesgo, la detección de estos facto- res se ha convertido en un pilar fundamental den- tro de la prevención del suicidio en este grupo de población. Por lo tanto, en la prevención del sui- cidio se debe incluir la aplicación de estrategias dirigidas a identificar los diferentes factores de riesgo, entre ellos, el intento de suicidio1-4,32 . En este contexto, la escala de suicidalidad validada, con punto de corte para la ideación suicida, será un aporte como un método de screening para identificar adolescentes con ideas suicidas con ries- go de realizar un intento de suicidio, que reque- rirán luego ser evaluados clínicamente. La escala de suicidalidad estudiada presenta una elevada consistencia interna y homogenei- dad, lo que demuestra una confiabilidad altamen- te satisfactoria. Junto a ello, logra discriminar adecuadamente entre adolescentes que han lleva- do a cabo intento suicida de aquellos que no, lo cual respalda su validez. Además, la validez con- currente quedó demostrada por las correlacio- nes exhibidas por la escala de suicidalidad con las escalas criterio, observándose que aquellos adolescentes que presentan más ideas suicidas se caracterizan por presentar una menor autoes- tima, una mayor impulsividad y percibir menor apoyo social. Respecto al puntaje de corte de la ideación sui- cida obtenido en la presente investigación para la escala de suicidalidad (5 puntos), deben consi- derarse las limitaciones del criterio de discrimi- nación utilizado, esto es, el informe retrospecti- vo por parte de los adolescentes encuestados res- pecto de si habían o no realizado al menos un intento de suicidio en el pasado. La escala presenta una elevada sensibilidad y una adecuada especificidad por lo que la trans- forma en un instrumento muy útil para pesqui- sar adolescentes con riesgo de intentos suicidas; sin embargo, es necesario la realización posterior de entrevistas para identificar a los verdaderos positivos para ese riesgo1-4,32 . Si bien se trata de una escala que posee cuatro ítems y que no profundiza en las características de las ideas suicidas, se debe recordar que sólo es un instrumento de screening y como tal tiene la ventaja de ser breve, de fácil comprensión y rápi- da aplicación. Así, puede ser usada en forma in- dependiente o incorporarla a otro instrumento de rastreo más completo que incorpore otros fac- tores de riesgo de suicidalidad en adolescente, como depresión, consumo de alcohol y/o drogas e impulsividad. Conclusiones El presente estudio permite concluir que en adolescentes chilenos la escala de suicidalidad pre- senta una alta consistencia interna y homogenei- dad. Logra discriminar adecuadamente entre adolescentes que han llevado a cabo intento sui- cida de aquellos que no; y se correlaciona signi- ficativamente con bajo grado de autoestima, me- nor apoyo social y mayor nivel de impulsividad. El punto de corte de la ideación suicida para de- terminar la presencia de intento de suicidio fue de 5 puntos, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 79%. La consideración del conjunto de resultados al- canzados en esta investigación, permiten estable- cer que la escala de suicidalidad resulta un instru- mento adecuado para la pesquisa de la intención suicida en los adolescentes chilenos. LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 22. 22 www.sonepsyn.cl Referencias 1. World Health Organization. Suicide prevention. 2008. Disponible en URL: http://www.who.int/ mental-_health/prevention/suicide/suicideprevent/ en/. 2. Gould M, Greenberg T,Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42 (4): 386-405. 3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 supl 7: 24-51. 4. Clayton P, Auster T. Strategies for the prevention and treatment of suicidal behavior. Focus 2008; 6: 15-21. 5. Van Heeringen C. Suicide in adolescents. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (2): 1-6. 6. Gould M, Greenberg T,Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42 (4): 386-405. 7. Aseltine R, Demartino R. An outcome evaluation of the suicide prevention program. Am J Public Health 2004; 94: 446-451. 8. Mann J, Apter A, Bertolete J, Beautrais A, Currier D, Haas A, et al. Suicide prevention strategies a systematic review. JAMA 2005; 294 (816): 2064-74. 9. Gutiérrez P. Integratively assessing risk and protective factors for adolescent suicide. Suicide & Life-Threatening Behavior 2005; 36 (2): 129-35. 10. Winters N, Myers K, Proud L. Ten-Year Review of Rating Scales. III: Scales Assessing Suicidality, Cognitive Style, and Self-Esteem. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (10): 1150-81. 11. Brown G K. A review of suicide assessment mea- sures for intervention research with adults and older adults. Bethesda, MD, National Institute of Mental Health. 2000. 12. Beck A, Steer R, Ranieri W. Escale for suicide Resumen Introducción: Con el objeto de obtener una escala de screening de suicidalidad, se evalúa confiabilidad, validez de la escala de suicidalidad de Okasha et al y se determina el puntaje de corte para identificar intento de suicidio. Sujetos y Métodos: El estudio se efectuó en estudiantes de enseñanza media (n = 763, N = 13.825). La confiabilidad se evaluó con análisis de consistencia interna y homogeneidad de los ítems. Para la validez se empleó regresión logística y coeficiente de correlación de Pearson. El punto de corte se determinó con curva Característica de Operación del Receptor (ROC) y se calculó el área bajo la curva para el nivel de exactitud discriminativa. Resultados: La escala obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 y adecuada homogeneidad (correlaciones ítem-total corregido: r = 0,76 ítems 1 y 3; r = 0,82 ítem 2); discrimina entre adolescentes que han intentado suicidarse y aquellos que no (Wald de χ2 (1) = 1,53, p < 0,001; coeficiente b = 0,66; odds ratio = 1,94 (IC 95%: 1,75–2,16)). El área bajo la curva ROC fue 0,89. El puntaje de corte correspondió a 5 puntos, con sensibilidad = 90% y especificidad = 79%. El puntaje de la escala correlacionó significativamente con baja autoestima (r (761)= -0,52, p < 0,001), menor apoyo social percibido (r (761)= -0,37, p < 0,001) y mayor nivel de impulsividad (r (761) = 0,29, p < 0,001). Conclusiones: La escala evaluada presenta alta consistencia interna y homogeneidad, con estadísticos de validez fuertemente significativos y punto de corte con adecuada sensibilidad y especificidad. Palabras clave: Screening suicidalidad, escala de suicidalidad, ideación e intentos suicidas. CONFIABILIDAD, VALIDEZ Y PUNTO DE CORTE PARA ESCALA DE SCREENING DE SUICIDALIDAD EN ADOLESCENTES REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 23. 23www.sonepsyn.cl ideation: psychometric properties of a self-report version. J Clin Psychol. 1988; 44: 499-505. 13. Beck M, Kovacs A, Weissman A. Assessment of suicidal intent: The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psicol 1979; 47: 343-52. 14. Shaffer D, Scott M, Wicox H, Maslow C, Hicks R, Lucas Ch, et al. The Columbia Suicide Screen: Validity and reliability of a screen for youth suici- de and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43 (1): 71-9. 15. Reynolds W. A school-based procedure for the identification of adolescents at risk for suicidal behaviors. Fam Community Health 1991; 14: 64- 75. 16. Pfeffer C, Jiang H, Kakuma T. Child-Adolescent Suicidal Potencial Index (CASPI): A screen for risk for early onset suicidal behavior. Psychological Assessment 2000; 12 (3): 304-18. 17. Okasha A, Lotaif F, Sadek A. Prevalence of suicidal feelings in a sample of non-consulting medical students. Acta Psychiatr Scand 1981; 63: 409-15. 18. Gómez A, Núñez C, Lolas F. Ideación suicida e intentos de suicidio en estudiantes de medicina. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 1992; 19, 6: 265-71. 19. Salvo L, Rioseco P, Salvo S. Ideación suicida e in- tento de suicidio en adolescentes de enseñanza me- dia. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1998; 36: 28-34. 20. Quinteros P, Grob F. Depresión y suicidalidad en una población no clínica de adolescentes. Rev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc 2003; 14, 1: 4-8. 21. Salvo L, Rioseco P. Informe de Validación Escala de Suicidalidad, realizado con datos tesis “Ideación suicida e intento de suicidio en adolescentes de en- señanza media de la comuna de Concepción”, U. de Concepción, Chile. 1995. 22. Salvo L. Tesis: Factores psicológicos, familiares y sociales y su relación con suicidalidad en adoles- Correspondencia: Dra. Lilian Salvo Garrido Bulnes 473. Chillán. Fono 42-231500 Fax 42-208336 E-mail: [email protected] centes de enseñanza media de la comuna de Chillán, U. del Desarrollo, Concepción, Chile. 2007. 23. Martin G, Richardson A, Bergen H, Roeger L, Allison S. Perceived academic performance, self- esteem and locus of control as indicators of need for assessment of adolescent suicide risk: impli- cations for teachers. J Adolescence 2005; 28: 75-87. 24. Overholser J, Adams D, Lehnert K, Brinkman D. Self-esteem deficits and suicidal tendencies among adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34 (79): 919-28. 25. American Psychiatric Association. Manual diagnós- tico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed.). Barcelona: Masson, S.A.; 1997. 26. Silva H, Jerez S, Paredes A, Montes C, Rentaría P, Ramirez A, et al. Efecto diferencial de la fluoxetina en psicopatología de personalidad límite. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2003; 41 (4): 271-279. 27. Zimet G, Dahlem N, Zimet, Farley. Multidimen- sional scale of perceived social support. 1988. Dis- ponible en URL: http://www.atkinson.yorku.ca/ ~psyctest/socsupp.pdf. 28. Arechavala M, Miranda C. Validación de una es- cala de apoyo social percibido en un grupo de adul- tos mayores adscritos a un programa de hiper- tensión de la región Metropolitana. Ciencia y En- fermería 2002; 8 (1): 49-55. 29. Swets J. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 1988; 240: 1285-93. 30. Swets J, Dawes R, Monahan J. Psychological science can improve diagnostic decisions. Psychological Science in the Public Interest 2000; 1: 1-26. 31. Gönen M. Analizing receiver operating characteristic curves with SAS. Cary, NC: SAS Institute Inc. 2007. 32. Bobes J, Sáiz P, García-Portillo M, Bascarán M, Bousoño M. Comportamientos suicidas. Preven- ción y tratamiento. Barcelona. Ars Médica; 2004. LILIAN SALVO G., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 16-23
  • 24. 24 www.sonepsyn.cl Conductas de riesgo, síntomas depresivos, auto y heteroagresión en una muestra de adolescentes escolarizados en la Región Metropolitana de Santiago de Chile, 2007 Risk behaviors, depressive symptoms, auto and heteroaggresion in a sample of adolescent students in Metropolitan Santiago de Chile, 2007 Ramón Florenzano U.1,2, 4,5 ,Eugenio Cáceres C.1a ,MacarenaValdés C.2b , Silvia Calderón S.2c , Sylvia Santander R. 3 y Martín Casassus T.4d . The aim of this study is to corroborate a reference framework that relates parental styles with drugs consumption, depression, self and other aggressive behaviors. We found that parents' acceptance correlates positively with adolescents' initiative and negatively with depressive and suicidal symptoms; psychological control with depression and behavioral control with anti- social behavior. Material and Methods: The CNAP+ (Cross National Adolescent Program) questionnaire (version CNAP Plus) was adapted in interaction with its author; and then was applied to a representative, random, three-stages sample of the Metropolitan Region (n = 1.447). Results: The worse the relation with parents, the higher the consumption, depression, suicidal ideation and hetero aggressive behaviors. Spearman's correlation coefficients were found in the same direction of a previous transcultural CNAP study. Frequent consumption of alcohol was found in 26.9%, of tobacco in 31.2%, of marihuana in 6.9% and of cocaine or other drugs in 2.3% of the sample studied. The same sample has suicide ideation 7.76% and depressive symptoms 6.9%. Self aggression prevailed among women and hetero aggression among men. With age there was an increase in alcohol consumption (χ2 = 107.95, p = 0.0001), of tobacco (χ2 = 63.02, p = 0.0001), of marihuana (χ2 = 18.78, p = 0.001) and of cocaine (χ2 = 8.995, p = 0.06). There is differential by age in violent behaviors, suicide ideation or depressive Recibido: 2 de enero de 2009 Aceptado: 15 de marzo de 2009 1 Instituto de Ciencias de la Familia, Universidad de los Andes. 2 Facultad de Medicina Universidad de Chile. 3 Dirección de Investigación Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación. 4 Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. 5 Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo. a Arquitecto, Master en Matrimonio y Familia, Universidad de Navarra. b Enfermera Universitaria, Magister en Salud Pública, Universidad Carolina del Norte. c Enfermera Universitaria, Magister en Salud Pública ©, Universidad de Chile. d Psicólogo. Trabajo realizado con un subsidio del Fondo de Apoyo a la Investigación (FAI) de la Universidad de los Andes.( proyecto FAI-MED 003-007) ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 25. 25www.sonepsyn.cl Introducción Las conductas de riesgo adolescentes son ob- jeto de preocupación creciente, y diversos estu- dios chilenos e internacionales han documenta- do su aumento en los últimos años2,3 . En publica- ciones previas hemos analizado los cambios en la frecuencia de estos comportamientos juveniles, en las últimas décadas, así como la influencia de la familia en su aparición4 , como un foco en el dise- ño de programas preventivos. Entre los modelos utilizados para estudiar la interacción familia- adolescente vale la pena mencionar el de protec- ción-riesgo desarrollado por Jessor y Jessor en la década de los 70 y luego complementado con los factores escalada-resiliencia por Blum y otros au- tores. En los 90 se adaptó en Chile y la Organiza- ción Panamericana de la Salud difundió en Amé- rica, los instrumentos ECRA, CTF y CSF (Escala de Conductas de Riesgo Adolescentes, Cómo es Tu Familia y Cómo es Su Familia) para cuantifi- car esta interacción. En la Universidad de Harvard, Stuart Hauser agregó los conceptos de familias habilitadoras y restrictivas y mostró como pueden aumentar o disminuir la frecuen- cia de estas conductas. En los últimos 10 años el Prof. Brian Barber de la Universidad de Tennessee ha planteado un modelo interaccional, que se ha validado en un estudio transcultural, a través de la batería de escalas CNAP (Cross National Adolescent Program). Barber describe diversas dimensiones de estilos de parentalidad y sus efec- tos en los hijos adolescentes. Según este autor la parentalidad tiene dos componentes: uno de apo- yo y aceptación y otro de control definido por una gama de conductas reguladoras y disciplina- rias. Estas dimensiones de la parentalidad se ba- san en las descripciones originales de Schaefer5,6 1965b) quien identificó tres dimensiones deno- minadas “aceptación vs rechazo”, “control vs au- tonomía xpsicológica” y “control firme vs con- trol laxo”. La distinción entre control psicológi- co y conductual reflejaría una organización que afecta significativamente el funcionamiento del joven. La dimensión de “Aceptación-Rechazo” se caracteriza en su polo positivo por compartir, expresar afecto, evaluación positiva, etc y en el polo negativo por descuido, negligencia y recha- zo; la dimensión “Control Psicológico y Salud Mental” se refiere al control parental intrusivo que interfiere en el desarrollo psicológico y emocional del niño (e. g., invalidación de sentimientos, res- tricción de expresiones verbales, retiro de amor e inducción de culpabilidad entre otras); y finalmen- te, la de “control firme vs control laxo” se define por “dejar hacer” con autonomía extrema en un polo y castigo y estrictez en el polo contrario. Schaefer (1965b) explica que esta dimensión indi- ca el grado en que los padres establecen reglas y regulaciones, ponen límites a las actividades del niño y hacen cumplir tales reglas y regulaciones. De acuerdo a lo descrito, las asociaciones de variables posibles son: (a) las conductas de apoyo parental estarían relacionadas positivamente con la competencia interpersonal del adolescente, y el grado en el cual los adolescentes inician interacciones y relacio- nes con sus pares y adultos; RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 symptoms. Conclusion: The results obtained by Barber et al in the multicultural application of his model in 16 countries is confirmed in this study run in Santiago de Chile. This is relevant to consider when designing public policies and preventive interventions. This survey confirms previous studies regarding sex, age and parental styles; there is higher consumption of chemical substances and hetero aggressive conducts among men, and of depressive feelings and suicide ideation among women. The studied behaviors increase with age, except for violence; they also correlate with each other and decrease when there is a good relation with parents. Key words: Adolescence, Risk conducts, parental styles. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 24-33
  • 26. 26 www.sonepsyn.cl CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS (b) el control psicológico intrusivo de los pa- dres tendría una asociación positiva con niveles más bajos de salud mental de los adolescentes, y específicamente síntomas depresivos y (c) el control conductual de los padres estaría negativamente relacionado a la inconformidad, medida por conductas antisociales de los adoles- centes lo que puede explicarse de dos maneras distintas: una de ellas señala que el control parental facilita la autorregulación necesaria para que los niños inhiban conductas trasgresoras y se involucren en conductas socialmente aprobadas en tanto la otra indica que los niños que carecen de supervisión tienen más probabilidad de ser influenciados por sus pares, algunos de los cuales podrían fomentar conductas riesgosas y desvia- das. Este modelo ha sido empíricamente corrobo- rado con la aplicación del instrumento CNAP por el equipo de la Universidad de Tennesee7 en un estudio transcultural en 16 países distintos, y los autores en conjunto con el Prof Barber han rea- lizado su adaptación chilena. Este estudio ha planteado la existencia en la cultura chilena de asociaciones entre la conducta apoyadora parental y la manifestación de inicia- tiva social en los adolescentes, entre el control psicológico parental y síntomas depresivos en los adolescentes y entre el bajo control de conductual de los padres y las manifestaciones de conductas antisociales en sus hijos adolescentes (Me parece que esta hipótesis, la que anima esta investiga- ción según entiendo, debiera quedar formulada en el resumen del paper). En esta publicación describimos la aplicación de la encuesta CNAP en una versión adaptada para Chile (CNAP Plus) enfocada, en especial, a la presencia de depresión y de conductas auto y heteroagresivas y al estudio de las diferencias en- tre adolescentes menores de hasta 15 años y ado- lescentes mayores entre los 16 y 18 años, así como el consumo diferencial de drogas por edad y gé- nero. Finalmente, evaluaremos si es posible re- plicar las asociaciones del modelo de Barber a través de correlaciones biseriadas de Spearman entre las diversas variables que lo componen. Material y Métodos Tal como se ha señalado, se adapta una nueva versión en castellano, del instrumento C NAP, desarrollado en un estudio transcultural por Barber et al entre 1999 y 2004, en cuatro reunio- nes de trabajo conjuntas con el autor (Bellaggio, Italia – 2006; Santiago de Chile y Concepción - 2007). El instrumento adaptado (CNAP Plus) es piloteado en cuatro países: Chile, Bolivia, Méxi- co y España. Se presentan los resultados de la pri- mera aplicación de este instrumento, a una mues- tra aleatoria trietápica (por comuna, estableci- miento y curso) de estudiantes pertenecientes a 14 establecimientos de enseñanza media de la Re- gión Metropolitana, seleccionados a partir del lis- tado de establecimientos educacionales del MINEDUC, sorteando comunas estratificadas por nivel socio-económico, luego establecimien- tos municipales, particulares subvencionados y privados, y finalmente cursos dentro de esos es- tablecimientos. En la Tabla 1 se lista la cantidad de encuestas aplicadas en los catorce estableci- mientos, para llegar al número de 1.447 adoles- centes estudiados. La encuesta fue aplicada por estudiantes de Pedagogía de la Universidad Me- tropolitana de Ciencias de la Educación, previa- mente capacitados por uno de los co-autores. Resultados Los 1.447 estudiantes encuestados tenían una edad promedio de 15,8 años (DS 1,66) y un 58,2% eran mujeres. Presentaban consumo frecuente de alcohol (varios días a la semana) un 26,9%, de tabaco un 31,2%, de marihuana un 6,9% y de cocaína u otras drogas duras un 2,3%. El consu- mo de alcohol y drogas duras es mayor entre los varones y no hay diferencias de género en consu- mo de tabaco o marihuana (Tablas 2 y 3). Ha presentado ideación suicida un 7,3% y síntomas depresivos un 6,5% (Tablas 4 y 5), con una fre- cuencia mayor entre las mujeres y ascendente has- ta los 18 años para la depresión y hasta los 16 para la suicidalidad. En cuanto a conductas REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 27. 27www.sonepsyn.cl Tabla 2. Consumo semanal o más comparado por género, 1.447 adolescentes RM, 2007, expresado en porcentajes C Semanal+ Hombres Mujeres χ2 p (n = 195) (n = 183) Alcohol 33,30% 22,20% 21,255 0,0001 Tabaco 30,80% 30,50% 2,868 0,238 Marihuana 10,20% 3,90% 25,661 0,0001 Drogas duras 4,10% 0,90% 19,028 0,0001 χ2 : 21,255, 2 g, p = 0,0001 Tabla 3. Consumo semanal o más comparado por edad en años, 1.447 adolescentes RM, 2007, expresado en porcentajes Años de edad Alcohol Tabaco Marihuana Drogasduras Doce 0 0 0 0 Trece 0 0 0 0 Catorce 11,6 14,3 2,2 0 Quince 17,6 23,8 4,3 1,1 Dieciseis 29,6 34,3 4,8 2,1 Diecisiete 38,6 41,3 8,5 2,4 Dieciocho 43,8 45,3 13,7 2,1 Diecinueve 50 50 6,2 0 Veinte 0 0 0 0 χ2 =140,652 χ2 = 88,339 χ2 = 79,384 χ2 = 23,158 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,171 Tabla 1. Distribución de frecuencias y porcentajes de estudiantes encuestados en Región Metropolitana, Santiago 2007 Establecimiento n deestudiantes % encuestados 1. A 61 4,2 2. B 107 7,4 3. C 44 3,0 4. D 156 10,8 5. E 88 6,1 6. F 53 3,7 7. G 86 5,9 8. H 142 9,8 9. I 76 5,3 10. J 122 8,4 11. K 162 11,2 12. L 126 8,7 13. M 155 10,7 14. N 69 4,7 Total 1.447 100,0 RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 hetero-agresivas, éstas aumentan con la edad (Ta- bla 6) y son significativamente más frecuentes en el sexo masculino (Tabla 7). Presentan riñas in- dividuales frecuentes un 5,4%, grupales un 3,9%, conductas vandálicas un 5,9% y robos menores un 2,5%. Al comparar por género se encontraron dife- rencias significativas en el consumo de sustancias químicas, con mayor uso frecuente * de alcohol entre los hombres (33,3% vs 22,2% entre las mujeres) (χ2 = 25,53, p = 0,0001), * de marihuana (17,3% de los hombres vs 9,9% de las mujeres) (χ2 = 32,888, p = 0,0001) y * de cocaína u otras drogas (5,3% de los hom- bres vs 1,3% de las mujeres) (χ2 = 21,439, p = 0,0001). En cambio, no hubo diferencias por gé- nero en el uso de tabaco y sí las hubo en las con- ductas hetero-agresivas: * robos menores (12,2% de los hombre vs 5,5% de las mujeres) (χ2 = 31,749, p = 0,0001);
  • 28. 28 www.sonepsyn.cl Tabla 7. Conductas heteroagresivas según edad, adolescentes RM Santiago de Chile 2007 Semanal o más Varón Mujer χ2 p % % Vandalismo 9,70 3,10 68,801 0,0001 Robo mayor 5,10 0,50 45,438 0,0001 Robo menor 4,40 0,70 30,028 0,0001 Fuga del hogar 6,30 2,20 17,37 0,0001 Peleas grupales 8 3,40 34,444 0,0001 Peleasindividuales 9,80 2,90 63,266 0,0001 Tabla 6. Conductas heteroagresivas según edad, adolescentes RM Santiago de Chile 2007 12 13 14 15 16 17 18 19+ χ2 p Vandalismo 0 0 4,4 5,9 6,1 6,5 4,2 7,1 10,635 0,909 Robo mayor 0 0 1,6 1,6 2,9 1 3,2 7,1 14,549 0,693 Robo menor 0 0 2,2 2,4 1,6 1,4 3,1 7,1 11,555 0,869 Fuga del hogar 0 4,8 5,5 3,3 2,6 3,1 4,2 4,2 18,804 0,404 Peleas grupales 0 4,8 3,3 4,6 6,3 4,8 3,1 7,1 11,573 0,869 Peleasindividuales 0 4,3 6 5,9 4,2 5,1 6,3 7,1 9,764 0,939 CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 Tabla 4. Depresión e ideación suicida según edad, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Edad Frecuente Ideación depresión suicida % % Doce 0 0 Trece 4,80 4,80 Catorce 6,60 4,50 Quince 7,30 7,50 Dieciseis 4,80 24,50 Diecisiete 7,60 10,80 Dieciocho 7,40 5,10 Diecinueve 7,10 1 Total 6,50 7,30 χ2 = 9,127 χ2 = 17,183 p = 0,908 p = 0,511 Tabla 5. Depresión e ideación suicida según sexo, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Género Depresión Ideación suicida % % Hombres 7 6 Mujeres 7,30 8,90 Total 7,00 7,70 χ2 = 11,008 χ2 = 9,725 p = 0,004 p = 0,008 * riñas en el colegio (20,2% de los hombres vs 10,1% de las mujeres) (χ2 = 39,037, p = 0,0001) y * peleas en pandillas (16,1% de los hombres vs 4% de las mujeres) (χ2 = 62,476, p = 0,0001). Por otra parte, informan haber presentado tristeza o depresión de moderadas a severas, un 30,6% de los hombres vs un 39% de las mujeres (χ2 = 63,02, p = 0,004) y han pensado frecuente- mente en matarse un 6% de los hombres vs un 8,9% de las mujeres (χ2 = 9,725, p = 0,008). Al comparar el consumo frecuente de sustan- cias químicas y la percepción de los jóvenes de su relación con la madre y el padre (Tabla 8), se encuentra en forma estadísticamente significati- va que cuando esta es percibida negativamente,
  • 29. 29www.sonepsyn.cl Tabla 8. Percepción de la relación con la madre, con el padre y consumo de sustancias químicas, expresada en porcentajes, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con la madre p ConsumoSemanal+ Peor Mejor χ2 % % Alcohol 11,00 24,80 8,6 0,01 Tabaco 36,70 28,60 9,657 0,008 Marihuana 8,20 6,00 13,654 0,001 Drogas duras 3,50 1,60 12,139 0,002 Relación con el padre p ConsumoSemanal+ Peor Mejor χ2 % % Alcohol 30,10 23,50 7,54 0,02 Tabaco 34,30 27,50 10,345 0,006 Marihuana 9,20 4,60 20,67 0,0001 Drogas duras 2,30 2,10 5,94 0,05 Al calcular una matriz de correlación de Spearman para las variables anteriores (Tabla 11), se encuentran coeficientes de correlación de Spearman positivos sobre + 02 para el consumo de alcohol y tabaco (0,557) y para la depresión e ideación suicida (0,508) Otros datos significativos para similar corre- lación son los de: • consumo de tabaco y de marihuana (+ 0,372); • consumo de alcohol y de marihuana (+ 0,358); • edad y consumo de alcohol (+ 0,309); • vandalismo y sexo masculino (0,220); • tabaco y mayor edad (0,207); • consumo de marihuana y de drogas duras (+ 0,388); • consumo de marihuana con robo mayor (+ 0,378), robo menor (+ 0,269) y fuga del hogar (+ 0,225) • consumo de drogas duras con vandalismo (+ 0,210), robo mayor (+ 0,494) y robo me- nor (+ 0,225). Cabe destacar, además, que la separación parental no alcanza correlaciones especialmente elevadas y que se identificaron coeficientes de co- rrelación negativos para ideación suicida y cali- dad de relación con el padre (-0,240) y con la madre (-0,200) y de depresión con los mismos factores (-0,223 y -0,228). se tiene un mayor consumo de todas las sustan- cias, con excepción del caso de consumo de alco- hol y relación con la madre. La misma relación se encuentra para depresión y suicidalidad en la cual los puntajes aumentan a peor percepción de la relación (Tabla 9) y también para la presencia de conductas hetero-agresivas (Tabla 10). Tabla 9. Depresión e ideación suicida y percepción de la relación con la madre, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con Depresión Ideación la madre suicida % % Peor 13 15 Mejor 4,70 4,70 Total 7,00 7,70 χ2 = 70,824 χ2 = 63,424 p = 0,0001 p = 0,0001 Relación con Depresión Ideación el padre suicida % % Peor 11 13 Mejor 3,71 3,20 Total 7,00 7,70 χ2 = 96,727 χ2 = 80,971 p = 0,0001 p = 0,0001 RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 30. 30 www.sonepsyn.cl Tabla 10. Conductas heteroagresivas según relación con la madre, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Relación con la madre Calidad relación Peor Mejor χ2 p Vandalismo 9,50% 4,30% 21,943 0,0001 Robo mayor 4,80% 1,60% 25,428 0,0001 Robo menor 3,80% 1,80% 7,959 0,01 Fuga del hogar 7,50% 2,50% 22,818 0,0001 Peleas grupales 8% 4,20% 10,62 0,005 Peleasindividuales 9,50% 4,50% 14,824 0,001 Relación con el padre Calidad relación Peor Mejor χ2 p Vandalismo 6,50% 5,80% 2,31 0,315 Robo mayor 3,20% 2,10% 5,353 0,069 Robo menor 2,40% 2,50% 0,047 0,977 Fuga del hogar 5,50% 3,90% 18,167 0,0001 Peleas grupales 7% 4,80% 3,775 0,151 Peleasindividuales 7,00% 5,30% 1,642 0,441 Figura 1. Comparación de correla- ciones de Spearman en estudio CNAP de Barber (2004) y en encuesta CNAP Plus en Santiago de Chile, 2007. La Figura 1 compara los coeficientes de corre- lación encontrados en este estudio (Tabla 11) con los realizados por el grupo de Barber (2004), mostrando como las correlaciones se dan en am- bos casos, en la misma dirección. Conclusiones Una de las limitaciones de este estudio es su diseño de corte horizontal: al no seguir una cohorte prospectivamente, no se puede predicar CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 31. 31www.sonepsyn.cl Tabla 11. Coeficientes de correlación de Spearman, consumo de alcohol, conductas auto y heteroagresivas y variables familiares, 1.447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007 Depresión Antisocial Aceptación Iniciativa Control Psi Control conductual Depresión Correlación de Pearson 1 ,330(**) -,407(**) -,198(**) ,350(**) -,255(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.405 1.362 1.126 1.276 1.137 1.250 Antisocial Correlación de Pearson ,330(**) 1 -,249(**) -,075(**) ,281(**) -,309(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,007 0,000 0,000 N 1.362 1.384 1.116 1.262 1.127 1.232 Aceptación Correlación de Pearson -,407(**) -,249(**) 1 ,273(**) -,428(**) ,522(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.126 1.116 1.153 1.060 1.072 1.118 Iniciativa Correlación de Pearson -,198(**) -,075(**) ,273(**) 1 -0,046 ,230(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,007 0,000 0,130 0,000 N 1.276 1.262 1.060 1.302 1.065 1.162 ControlPsi Correlación de Pearson ,350(**) ,281(**) -,428(**) -0,046 1 -,279(**) Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,130 0,000 N 1.137 1.127 1.072 1.065 1.166 1.127 Control Conductual Correlación de Pearson -,255(**) -,309(**) ,522(**) ,230(**) -,279(**) 1 Sig. (bilateral) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 N 1.250 1.232 1.118 1.162 1.127 1.282 (**) p > 0,001 causalidad. Si bien sería lógico pensar que los es- tilos de crianza parentales predisponen a la apa- rición de vivencias o conductas anormales, no es imposible que los adolescentes con psicopatología distorsionen su recuerdo de las interacciones de crianza con sus padres. Sólo un seguimiento longitudinal con una muestra mayor puede acla- rar la direccionalidad de la asociación encontra- da. Una segunda limitación son los moderados valores de las correlaciones encontradas, a pesar de ser estadísticamente significativas: ninguna su- pera +0,5. Interesa comparar los resultados de este estu- dio con los datos del VII Estudio Nacional de Drogas de CONACE8 y si bien las categorías de consumo frecuente no son exactamente iguales entre ambos, se tienen cantidades muy cercanas en consumo frecuente de tabaco, alrededor de 31% en la aplicación del CNAP Plus y 35% en las estadísticas de CONACE referido al consumo de 20 días o más en el último mes. En cuanto a diferencias por sexo, en este estu- dio el consumo de tabaco fue muy cercano entre ambos sexos (30,8% en hombres y 30,5% en mu- RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 32. 32 www.sonepsyn.cl jeres) en tanto en el de CONACE hubo mayor consumo femenino (37,9%) que masculino (32,8%) y el uso frecuente (semanal o más) de alcohol diferenció significativamente entre el 33,3% de los varones y 22,2% de las mujeres en la aplicación del CNAP Plus, mientras que CONACE encuentra cifras muy cercanas para ambos sexos para prevalencia de último mes (37,5% entre hombres y 38,2% para mujeres). En cuanto a uso frecuente de marihuana, este análisis identifica para una frecuencia semanal o más, de 10,2% para hombres y 3,9% para muje- res, mientras que el consumo frecuente según CONACE (10 o más veces en el año) es de 35,8% para los hombres y 22,8% para las mujeres). El aumento del consumo en la medida que se avanza en edad se puede comparar sólo indirec- tamente con CONACE que presenta los resulta- dos por curso (desde 8º básico a 4º medio), pero las tendencias son semejantes: el consumo fre- cuente de alcohol según CNAP Plus aumenta des- de 11,6% a los catorce años, a 50% a los dieci- nueve años, en tanto en el estudio de CONACE el aumento es de 18,4% en 8º Básico a 50,4% en 4º Medio y en el caso del tabaco, el aumento es de 14,3% a los catorce años, a 50% a los 19 y de 20,4% en 8º Básico a 45,4% en 4º Medio, respec- tivamente. Para el uso frecuente de marihuana, el incre- mento en la aplicación del CNAP Plus es desde 2,2% a los 14 años a 13,7% a los 18 y la de CONACE se sube (consumo 10 o más veces al año), desde 29,3% en 8º Básico a 32,7% en 4º Medio y para el uso frecuente de cocaína el au- mento es de 1,1% a los 14 años a 2,2% a los 18 y de 2,4% en 8º Básico a 5,6% en 4º Medio, respec- tivamente, corroborando la mayor frecuencia de consumo de sustancias químicas y conductas heteroagresivas entre los hombres y de sentimien- tos depresivos e ideación suicida entre las muje- res. Asimismo, se constata el aumento de las an- tedichas conductas en los adolescentes mayores. Se encuentran correlaciones de las diversas con- ductas de riesgo entre sí, así como su disminu- ción cuando la relación percibida, especialmente con el padre y luego con la madre es buena. En un análisis posterior, se analizará el rol de los diversos estilos parentales en los indicadores de salud mental y conductuales de los adolescentes. Este estudio ilustra la importancia de estudiar detalladamente los mecanismos proximales y distales de la interacción parento-filial, y sus ha- llazgos pueden ser importante para las políticas públicas tanto de juventud como de familia: tanto la falta de comunicación afectiva como el exceso de control psicológicos pueden tener efectos nega- tivos. El monitoreo conductual parece ser útil para disminuir comportamientos arriesgados. Resumen Este estudio busca corroborar en Santiago de Chile el marco referencial de Brian Barber1 que relaciona consumo de drogas, depresión, suicidalidad y conductas violentas con estilos parentales. Encontramos que la aceptación de los padres se correlaciona positivamente con iniciativa adolescente y negativamente con síntomas depresivos y suicidas; el control psicológico con depresión, y el control conductual con conducta antisocial. Material y Métodos: En conjunto con su autor, se adapta el instrumento CNAP, Cross National Adolescent Program (Versión CNAP Plus) y se aplica a una muestra representativa aleatoria trietápica de la Región Metropolitana (n = 1.447). Resultados: A peor relación con los padres mayor consumo, depresión, ideación suicida, y conductas heteroagresivas. Se encuentran coeficientes de correlación de Spearman en la misma dirección de los del estudio internacional CNAP.Se encontró consumo frecuente de alcohol en 26,9%, de tabaco en 31,2%, de marihuana en 6,9%, de cocaína u otras drogas en 2,3% de la muestra estudiada. Hay en la misma muestra ideación suicida en 7,7% y CONDUCTAS DE RIESGO, SÍNTOMAS DEPRESIVOS, AUTO Y HETEROAGRESIÓN EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33
  • 33. 33www.sonepsyn.cl síntomas depresivos en 6,9%. La autoagresión predomina en mujeres y la heteroagresión en varones. Con la edad aumenta el consumo de alcohol (χ2 =107,95, p = 0,0001), de tabaco (χ2 = 63,02, p = 0,0001), de marihuana (χ2 = 18,78, p = 0,001) y de cocaína (χ2 = 8,995, p = 0,06). No hay diferencias por edad en conductas violentas, ideación suicida o síntomas depresivos. Conclusiones: Los resultados obtenidos por Barber en la aplicación multicultural de su modelo en 16 países se confirman en este estudio en Santiago de Chile, lo que importa como base de información posible de considerar en el diseño de políticas públicas (estatales y privadas) y de intervenciones preventivas. Esta encuesta confirma estudios previos sobre sexo, edad y estilos parentales: hay mayor consumo de sustancias químicas y conductas heteroagresivas entre los varones y de sentimientos depresivos e ideación suicida entre las mujeres. Las conductas estudiadas aumentan con la edad, con excepción de la violencia; estas conductas se correlacionan entre sí, y disminuyen con una buena relación con los padres. Palabras clave: Adolescencia, conductas de riesgo, estilos parentales. Referencias 1. Barber B K. Intrusive parenting: How psychological control affects children and adolescents. Washing- ton, DC: American Psychological Association Press. 2002a. 2. CONACE. Séptimo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile. Ministerio del Inte- rior, Chile, 2006. 3. Santander S, Zubarew T, Santelices L, Argollo A, Cerda J, Borquez M. Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escola- res chilenos. Rev Méd Chile 2008; 136: 317-24. 4. Florenzano R, Cáceres E, Valdés M, Santander S, Calderón S, Cassasus M, et al. Conductas de ries- go y factores de protección en una muestra repre- sentativa de adolescentes escolarizados en la Re- Correspondencia: Ramon Florenzano Urzúa Av. Plaza 700, 203 7158 E-mail: [email protected] RAMÓN FLORENZANO U., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 24-33 gión Metropolitana. Actas del III Congreso Chile- no de Adolescencia, Santiago de Chile 4 al 6 de Septiembre de 2008. 5. Schaefer E S.Children’s reports of parental behavior: An inventory.Child Development 1965a; 36:413-24. 6. Schaefer E S.A configurational analysis of children’s reports of parent behavior. Journal of Consulting Psychology 1965b; 29: 552-7. 7. Barber B K, Stolz H E, Olsen J A. Parental support, Psychological control and Behavioral control: Assessing relevance across time, methods and culture, Monographs of the Society for Research in Child Development 2005; 70: 4. 8. Ministerio del Interior, CONACE. VII Estudio Na- cional de Drogas en Población Escolar de Chile, 2007. 8º Básico a 4º Medio Informe de Principales Resultados. Santiago de Chile, 2008.
  • 34. 34 www.sonepsyn.cl Enfrentamiento terapéutico del trastorno por déficit atencional en una población infantil escolar perteneciente a la Región Metropolitana de Chile Attentional deficit disorder treatment at a school children population in Region Metropolitana of Chile Angélica Sandoval I.1 , Natalia Acosta G.2 , Francesca Crovetto G.2 y Mónica León A.2 An evaluation was made of a retrospective evolution presented by the pacients from 6 to 14 years and 11 month old (average 9,2 years old), with a diagnostic of attentional hiperactive disorder (AHD), treated with metilfenidate in Huechuraba during the year 2007. A revision of every clinic history showed the principal results: a high positive response (higher than the 76% of the measured parameters). The evaluated parameters were, academic response, selfreport of subjective opinion from the patient, opinion from the tutor of the child in relationships with his/her conduct at home and teacher’s evaluations of the child conduct at school. No differences were found between the evolution of the clinic parameters, in children with and without comorbilities. It was found a 52, 7% of comorbility.Specific learning disease, adaptative disorder, anxious disorder, and depression were more frequent diagnoses. This study conludes that the high percent of success in the treatment of the student group is similar to the one found in literature. The presence of comorbility won’t cause to down of the treatment efficiency. This is conditioned by the presence of psychosocial factors like maternal psychopathology and familiar violence. Key words: Attentional deficit, conductual disorder, methylphenidate. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 34-42 Recibido: 21 de enero de 2009 Aceptado: 18 de marzo de 2009 1 Académico Escuela de Psicología Universidad Andrés Bello. Psiquiatra del Niño y del Adolescente Comuna de Huechuraba. 2 Médico-cirujano Consultorio La Pincoya Comuna de Huechuraba. Para la realización de este estudio no se recibió ningún tipo de ayuda financiera. Se recopilaron los datos y se analizaron posteriormente, en horario extralaboral. Los recursos utilizados en el tratamiento de cada niño son pertenecientes al Programa de Trastornos hipercinéticos pertenecientes al Ministerio de Salud y aporte financiero de la comuna con fines asistenciales. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 35. 35www.sonepsyn.cl Introducción l trastorno de déficit de atención/hiperac- tividad (TDA) es un cuadro complejo, de manifestación precoz frecuentemente y evolución crónica que repercute en diversos contextos1,2 . Corresponde a una entidad caracterizada por la dificultad para mantener la atención, modular el nivel de actividad y controlar las acciones impul- sivas1-3 . Su diagnóstico puede ser condicionado a una variedad de condiciones biológicas, psicoló- gicas y sociales, las cuales pueden actuar indivi- dualmente o en conjunto4,5 . De acuerdo a clasificaciones internacionales como lo es DSM-IV existen 3 grandes tipos de síndromes: el tipo inatento, el tipo hiperactivo/ impulsivo y el tipo combinado4-7 . Es de alta pre- valencia en población de niños y adolescentes en- tre 10-20%1,2 y en población general de 3-10%7 ; la proporción hombre-mujer 3:18-10 ; el 15% a 30% continua sufriendo la condición en edades avan- zadas11 y hasta el 65% permanece con algún sín- toma hasta la adultez2,9,12 . El tratamiento consta de intervenciones psico- sociales que son focalizadas en el niño (psicote- rapia, entrenamiento en autocontrol y destrezas sociales) y en el colegio (calendarios estructura- dos, reglas claras, uso de incentivos y recompen- sas, capacitación de profesores), familia (educa- ción, entrenamiento a los padres, terapia fami- liar)1,2,13 . En relación al enfrentamiento farmacológico, que se aplica en los TDA de intensidad modera- da a severa se ha demostrado la efectividad de los psicoestimulantes, que han sido ampliamente es- tudiados en la literatura2,9,14 , encontramos como fármaco de elección al metilfenidato (MTF), con una eficacia de 70 a 75%, siendo la dosis utiliza- da entre 0,3-1 mg/kg/día, el efecto dura entre 2 a 4 horas1,15,16 y las reacciones adversas son, en ge- neral, leves y transitorias9,14 . Otro psicoestimulante utilizado es la anfeta- mina2,4,9 ; también la pemolina2 . Se ha descubier- to que estos fármacos no sólo van dirigido al con- trol de los síntomas del TDA sino que mejoran la autoestima, el nivel cognitivo y funcionamiento social y familiar15 . Son fármacos menos frecuen- temente usados, la clonidina2,16 , antidepresivos como la moclobemida y la imipramina17 ; de uso controversial, se describen antipsicóticos como el haloperidol y la clorpromazina2,4 . En cuanto al enfrentamiento de la comor- bilidad, se ha identificado líneas de tratamiento específicas para cada patología. La investigación propuesta tiene por objetivo evaluar la respuesta terapéutica al tratamiento entregado a nivel local. Material y Método En este estudio retrospectivo de seguimiento se incluyeron niños entre 6 y 13 años 11 meses, correspondientes a la Comuna de Huechuraba que desde el 1° de Marzo hasta el 31 de Octubre de 2007 ingresaron al Programa de Trastornos Hipercinéticos (THA) instaurado en los 3 Cen- tros de Salud de la Comuna: Los Consultorios La Pincoya; El Barrero y el Centro Comunitario de Salud Mental o COSAM. Todos los pacientes incluidos en este trabajo de investigación cumplieron los criterios, según la Clasificación Internacional de Trastornos psi- quiátricos DSM IV, necesarios para realizar el diagnóstico de Trastorno por déficit atencional (TDA) en cualquiera de sus 3 tipos3 . Según esta definición, todos los pacientes presentaban al momento de su ingreso 6 o más meses de sintomatología, con la presencia de clínica refe- rida a hiperactividad; impulsividad y/o desaten- ción en 2 o más lugares. El estudio se hizo en base a la revisión de las fichas clínicas, desde donde se extrajeron los an- tecedentes generales, nombre, sexo, edad, curso del colegio; se analizó la entrevista de ingreso rea- lizada al cuidador por el médico del Centro de Salud en conjunto con el Psiquiatra infanto-ju- venil local, incluyendo la anamnesis próxima y remota; el examen mental del niño. Se revisa ade- más informe escolar escrito presentado. Aparece señalado en cada ficha clínica en que se confirmó diagnóstico la indicación de metilfe- nidato, cuya dosis fluctuó entre los 0,3 y 0,6 mgrs E ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 36. 36 www.sonepsyn.cl ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR por kilogramo de peso en forma diaria, desde el día lunes hasta el día viernes en cada semana, ex- cluidos los días festivos y posteriormente, se soli- citó un informe escolar en cada control, se tomó en cuenta para fines del estudio, el último infor- me escolar recibido en el período, con objeto de objetivar la evolución en relación a su rendimien- to académico y su conducta en el colegio ya con el tratamiento farmacológico instaurado. Según la totalidad de las fichas, se siguieron las recomendaciones de tratamiento y de segui- miento de AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) publicadas en 200718 . A lo largo de todo el proceso se evaluó comorbilidad y los casos confirmados en relación a sus diagnósticos se derivaron a COSAM para la atención del equipo de Salud Mental local con- formado por psicólogo, terapeuta ocupacional y asistente social. Se consignaron el número de in- tervenciones realizadas por cada profesional en COSAM. Como parámetros de evolución, se tomó en cuenta aprobación o reprobación del curso aca- démico en años anteriores al inicio de tratamien- to vs aprobación o reprobación del año acadé- mico 2007; modificación en el promedio de no- tas en el semestre inmediatamente anterior al ini- cio del tratamiento vs. al finalizar éste (se tomó en cuenta como significativo al menos una dife- rencia de 3 dígitos); evaluación subjetiva del niño con respecto a su funcionamiento general en el colegio previo al inicio vs al finalizar de trata- miento; evaluación de su conducta en casa pre- vio al inicio en comparación al final del trata- miento según opinión del cuidador principal; eva- luación de su conducta en el colegio, según la opi- nión del profesor jefe, escrita en los informes es- colares seriados, tomando en cuenta informe rea- lizado en el período previo al inicio de tratamien- to vs al finalizar la terapia. Se descartaron del estudio 8 pacientes deriva- dos para la evaluación de ingreso del Programa THA que no cumplieron con los criterios según DSM IV para TDA, pero sí para otros diagnósti- cos psicopatológicos, por lo que fueron deriva- dos en su totalidad para atención en COSAM. Posteriormente, los datos fueron tabulados en una base de datos, determinándose el porcentaje de presentación de cada subtipo para ser compa- rado con lo que se describe en la literatura; a continuación, se evaluó el porcentaje de éxito re- lativo, según el tipo de TDA considerando el por- centaje de mejoría según las 4 fuentes de infor- mación; posteriormente, se describe la comor- bilidad identificándose los cuadros psicopato- lógicos que se presentaron en este grupo y el por- centaje total de niños con y sin comorbilidad. Se observó si existían diferencias entre los por- centajes de éxito en los niños con y sin comorbi- lidad; en los casos en que sólo se usó metilfenidato vs en los casos que se usó un fármaco más, según la presencia del cuadro comórbido y, por últi- mo, si habían recibido intervención psicosocial frecuente vs no la habían recibido. Finalmente, se registró la presencia de facto- res psicosociales de riesgo pesquisados durante el proceso en los casos evaluados como fracasos, es decir, con evaluación peor y/o igual en por lo menos 3 de los 4 parámetros medidos y que no fueron encontrados en los casos donde existió mejoría en 3 de los 4 parámetros medidos. Resultados La Figura 1 nos muestra que la mayoría de los consultantes corresponden a niños que presen- tan un Trastorno por déficit atencional predo- Figura 1. Distribución porcentual de los tipos de presentación en el Síndrome de déficit atencional. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 37. 37www.sonepsyn.cl minio combinado con un 65% de los casos, en segunda frecuencia se percibe el tipo predominio desatención (22%) y con la menor frecuencia, el tipo predominio hiperactividad (13%). En la Tabla 1 se señala el alto porcentaje de buena evolución que presentaron los niños en to- dos los parámetros medidos, encontrándose el más bajo en la mejoría del rendimiento académi- co con un 76,4%. Vemos en la Tabla 2 que se relacionó la evolu- ción de cada parámetro medido con variables que podrían influir en esta. Primero, se evaluó la me- joría clínica en el grupo con y sin comorbilidad, encontrándose cifras similares en ambos grupos, tanto en el porcentaje de niños que evoluciona- ron peor, igual y mejor. En segundo lugar, se diferenció a los niños que habían recibido ocasional o nula intervención Tabla 2. Evolución de cada parámetro medido según presencia o ausencia de comorbilidad; de intervención psicosocial y de tipo de tratamiento farmacológico Sin comor- Con comor- Con inter- Con inter- Tratamiento MTFcon bilidad bilidad vención vención sólo con otros psicosocial psicosocial MTF fármacos ocasional o frecuente nula Evolución % peor 0 6,7 5,4 0 0 8,3 conductual % igual 16,7 13,3 16,2 14,3 20,8 4,2 en casa % mejor 83,3 80,0 78,4 85,7 79,2 87,5 Evolución % peor 0 10,0 8,1 0 2,1 8,3 conductual % igual 9,5 6,7 10,8 5,7 10,4 4,2 en colegio % mejor 90,5 83,3 81,1 94,3 87,5 87,5 Evolución % peor 4,8 10 5,4 8,6 6,3 8,3 rendimiento % igual 14,3 20 13,5 20 16,7 16,7 académico % mejor 81,0 70 81,1 71,4 77,1 75,0 Evaluación % peor 0 0 0 0 0 0 subjetiva % igual 7,1 16,7 16,2 5,7 10,4 12,5 delpaciente % mejor 92,9 83,3 83,8 94,3 89,6 87,5 MTF: metilfenidato Tabla 1. Evolución según cada parámetro medido Mejoría conducta Mejoría conducta Mejoría rendimiento Evaluación subjetiva en casa en colegio académico Peor n 2 3 5 0 % 2,8 4,2 6,9 0 Igual n 11 6 12 8 % 15,3 8,3 16,7 11,1 Mejor n 59 63 55 64 % 81,9 87,5 76,4 88,9 Total n 72 72 72 72 % 100 100 100 100 ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 38. 38 www.sonepsyn.cl psicosocial, determinando como “ocasional” 5 o menos sesiones durante el tratamiento y “frecuen- te” como 6 o más, no encontrándose diferencias significativas en ambos grupos y finalmente, en- tre los niños tratados sólo con metilfenidato y los niños tratados con otros fármacos además de metilfenidato, se encontraron resultados simila- res. En forma anexa, se detectaron 8 casos en que 3 de los 4 parámetros fueron catalogados en la evolución como igual o peor, según la informa- ción recogida de la revisión de la ficha clínica y de los informes verbales y escritos de los profe- sionales tratantes, se encontró que de los 8 niños, en 6 casos existió abandono de tratamiento, en promedio, a los 5 meses de iniciado éste; en 6 casos, la madre estaba en tratamiento psiquiátri- co con los diagnósticos en 4 de ellas de trastorno de personalidad; en 1 caso presencia de episodio depresivo y en 1 caso alcoholismo materno; en 4 casos se requirió la intervención del equipo psico- social para enfrentamiento de violencia intra- familiar, con sospecha de maltrato infantil hasta el momento de la realización del estudio. En la totalidad de estos 8 casos existió psicopatología materna diagnosticada y/o presencia de violen- cia intrafamiliar. En la Figura 2 se aprecia que en 34 niños no se presentó comorbilidad (47,3%), encontrándose en el 52,7% de los casos al menos un cuadro comórbido, siendo más frecuente la presencia de Trastorno específico del aprendizaje (16 casos); seguido por los trastornos externalizantes como Trastorno oposicionista desafiante y Trastorno de Conducta (10 casos) y finalmente, trastorno ansioso y depresión unipolar (7 casos); trastor- no adaptativo (6 casos). Dentro de otros, se pesquisaron 3 casos de Trastorno bipolar; 1 caso de duelo patológico y 1 caso de Síndrome de Asperguer. Discusión En los últimos años se han desarrollado polí- ticas de salud pública que han facilitado el en- frentamiento del trastorno por déficit atencional a nivel comunal. Este estudio realizado en Huechuraba tiene li- mitaciones metodológicas como la ausencia de instrumentos estandarizados. Las fuentes de in- formación consistieron en evaluaciones de di- ferentes referentes que son, a excepción de evolu- ción rendimiento académico, subjetivas; sin em- bargo, al aumentar el número de estos referentes en forma independiente entre sí (evaluación del Figura 2. Frecuencia de cuadros co- mórbidos en la población estu- diada. ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 39. 39www.sonepsyn.cl profesor; del cuidador responsable y del propio paciente), el margen de error disminuye. Otra limitación es que al ser un trabajo re- trospectivo, si bien se encontró la información buscada en las fichas clínicas dado que el enfren- tamiento de los casos en el programa de atención es estandarizado, y la información escrita fue completa, probablemente no alcanza la exacti- tud en las respuestas que obtendríamos en un tra- bajo prospectivo. No se pesquisó presencia de factores que, se- gún publicaciones pudieran influir tanto en la gé- nesis como por aumentar la severidad del cua- dro clínico como puede ser la Apnea obstructiva del sueño19 . La distribución porcentual en relación al sub- tipo de trastorno por déficit atencional (TDA) es similar a la descrita en la literatura2,5 . Según de la Barra et al, en el año 2005 el subtipo combina- do es más frecuente con un 60% de los casos, se- guido del subtipo inatento con un 25% y final- mente con un 15% el subtipo hiperactivo. En nuestro estudio, la distribución de los subtipos fue 65%, 22% y 13% respectivamente. A continuación, se determinó la evolución de cada niño según cada parámetro medido existien- do un porcentaje de éxito igual o superior al 76% que es comparable con el encontrado en la lite- ratura: en diversos estudios, este porcentaje está sobre el 80%1,2,4,9,14,16 . Con respecto a la presencia de comorbilidad, esta se asocia a TDA en un 60% de los casos aproximadamente, en esta muestra se mostró la presencia de un cuadro comórbido en un 52,7% de los pacientes estudiados. En cuanto a la comorbilidad de este cuadro descrita en la litera- tura, el Trastorno específico del aprendizaje se da en un 15 a 40% de los niños con Trastorno por déficit atencional, en este estudio se encon- traron 16 casos (22%); el Trastorno Oposicio- nista desafiante en un 35 a 50%; el Trastorno Conductual en un 25% de los casos, en esta po- blación se encontró un 13,9% de ambos trastor- nos; la presencia de episodio depresivo en un 15% y de ansiedad en un 25%5,8,10,11 , encontrándose en este trabajo la presencia de un 9,7%; también en los estudios se ha detectado presencia del Tras- torno bipolar, cuya exploración es dificultosa5 en el total de niños se hallaron 3 casos. Por otro lado, vemos que esta no influyó en la evolución de los parámetros medidos. Todos los niños con presencia de cuadros comórbidos reci- bieron tratamiento concomitante en el COSAM de la Comuna, excepto los casos con diagnóstico de Trastorno específico del aprendizaje, en que a los pacientes pertenecientes a colegios municipa- les se derivaron al Centro Municipal de diagnós- tico y tratamiento, cuyo equipo cuenta con re- curso psicopedagogo. Se evaluó en todos los ca- sos, cada parámetro de evolución en relación al tipo de apoyo psicosocial y presencia de fármacos además de metilfenidato, no encontrándose que estas variables influyeran en el porcentaje de éxi- to a través del tiempo, lo que es lógico tomando en cuenta que sólo a los niños con comorbilidad se les indicó apoyo psicosocial y fármacos anexos. Estos hallazgos son concordantes con la idea que un tratamiento de la comorbilidad infantil reali- zado según las estrategias consensuadas a nivel internacional, en el contexto de buena adheren- cia, propicia reducción o ausencia de síntomas; buen funcionamiento en todas las áreas de com- petencia del niño y, en el contexto de un niño con TDA posibilita que se exprese similar efica- cia del tratamiento que un niño sin comorbi- lidad, como ejemplo de esto citamos a los 3 ni- ños diagnosticados con Trastorno bipolar y el caso de Trastorno de Asperguer que mostraron buena evolución en todos los parámetros medi- dos, con alto nivel de satisfacción por parte del niño y de la familia en cada caso. En la literatura se explicita que, en el caso del trastorno específico del aprendizaje comórbido, el apoyo psicopedagógico es muy útil; con res- pecto al trastorno del lenguaje, lo es la terapia fonoaudiológica; en relación a la presencia de epi- sodio depresivo unipolar, se ha estudiado sobre la utilidad de la fluoxetina20,21,22 ; en cuanto a la presencia de trastornos ansiosos también se han usado los inhibidores de recaptación de la sero- tonina, específicamente, la fluoxetina20,23 ; con res- pecto a la presencia de trastorno bipolar en la ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 40. 40 www.sonepsyn.cl población infantil, se han usado los estabiliza- dores del ánimo como el ácido valproico (actual- mente en discusión su verdadera utilidad) y antipsicóticos atípicos20,24 ; como enfrentamiento a los trastornos de conducta, en especial, con pre- sencia de descontrol de impulsos importante, se han utilizado los antipsicóticos atípicos, especial- mente la risperidona20,25 . Se identificaron 8 casos donde, por lo menos 3 de los 4 parámetros fueron como catalogados de evolución igual o peor, se pesquisó violencia intrafamiliar (VIF) y presencia de psicopatología materna como Trastorno de personalidad y tras- torno del ánimo. En Latinoamérica, hay otros estudios que mencionan la presencia de factores psicosociales asociados al porcentaje de fracaso en el tratamiento del TDA5,6,14 . Dentro de las cau- sas de fracaso a tratamiento se encuentran boi- cot al tratamiento por pediatra o colegio, disfun- ción familiar, retraso de inicio de tratamiento, tratamiento farmacológico inadecuado o reaccio- nes adversas, bajo nivel socio económico, Sin em- bargo, no existen estudios formales que caracte- ricen a la población que no mejora. No fue necesario suspender tratamiento en nin- gún caso por la intensidad de reacciones adversas, que en general, se describen como leves y transito- rias. Los porcentajes de estos fenómenos son: ano- rexia: 58%, tics: 50%, irritabilidad: 22%, dolor abdominal: 20%, cefalea: 20%, insomnio: 20%2,14 . Al iniciar el tratamiento se hizo una breve des- cripción de los probables efectos adversos y se ex- plicó que en estudios prospectivos, se ha visto has- ta el momento que el tratamiento por largo tiem- po con psicoestimulantes protege de posterior abu- so de sustancias26,27 , ya que las tasas de este proble- ma aumentan sobre el promedio de la Población general en los adolescentes que cuando niños no recibieron tratamiento durante su vida o éste fue interrumpido, influyendo la presencia de factores psicosociales. El abuso de sustancias se encontra- ría mediado por la presencia de Trastorno de Con- ducta en la Población con TDA28 . Hay investigaciones dirigidas a diferentes lí- neas de tratamiento que van desde estilos de en- frentamiento psicopedagógico hasta modificacio- nes en la alimentación de los niños29-31 , por otro lado, mediante abundante material se proponen estandarizaciones con respecto a las estrategias más probadas que también se constituyen como un aporte32,33 . Se requieren más estudios, especial- mente a nivel local, sobre este trastorno y su en- frentamiento con el objetivo de ir optimizando estrategias para su tratamiento, tomando en cuenta el perfil de cada niño. El plan a mediano plazo, consiste en replicar este trabajo con una muestra mayor de pacientes y en un tiempo de seguimiento más largo. ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR Resumen Se realizó una evaluación restrospectiva de la evolución presentada por los pacientes desde 6 a 14 años 11 meses de edad (edad media de 9,2 años) con diagnóstico de Trastorno por déficit atencional (TDA) bajo tratamiento con metilfenidato en la comuna de Huechuraba durante el año 2007. Se hizo la revisión y el análisis de cada ficha clínica, encontrándose como principales resultados el alto porcentaje de mejoría, igual o mayor al 76% de los parámetros medidos, consistentes en evolución del rendimiento académico; autoreporte de sensación subjetiva del niño; reporte del cuidador principal en relación a la conducta del niño(a) en el hogar y evaluación del profesor en cuanto su conducta en el colegio. No se encontraron diferencias entre la evolución de los parámetros clínicos entre los niños con comorbilidad y sin comorbilidad, se encontró un 52,7% de esta, siendo los diagnósticos más frecuentes Trastorno específico del aprendizaje, REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 41. 41www.sonepsyn.cl Referencias 1. Lewis M. Child and Adolescents Psychiatric. A comprehensive Textbook. Baltimore: Williams and Williams, 1994. 2. Almonte C, Montt M E, Correa A. Psicopatología infantil y de la adolescencia. Editorial Mediterrá- neo Ltda 2003; 243-55. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington , D.C: American Psychiatric Association; 2000. 4. Herranz J, Argumosa A. Trastorno con déficit atencional e hiperactividad. Boj Pediatr España 2000; 40: 88-92. 5. De la Barra F, García R. Actualización en el diag- nóstico del trastorno de déficit atencional/hiper- actividad. Rev Med Clin Condes 2005; 16 (4): 242- 50. 6. Castro F, Carbonell D. Síndrome de atención deficitaria con hiperactividad.Valoración neuropsi- quiátrica y respuesta al tratamiento con metilfe- nidato. Archivo Médico de Camagüey 2003; 7 (2). 7. De la Barra F, Toledo V. Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago oc- cidente. II: Factores de riesgo escolares y familia- res. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2002; 40: 347-60. 8. Pastor P N, Reuben C A. Diagnosed Attention Deficit Hiperactivity Disorder and Learning Disability: Unites States, 2004-2006. Vital and Health Statistics 2008; Series 10, n° 237: 1-14. 9. Sateler J,Villouta F. Tratamiento farmacológico del déficit atencional. Pediatría al Día 2007; 23 (1): 4-7. 10. Polanczyk G, Jensen P. Epidemiologic conside- rations in attention Deficit Hiperactivity Disorder: A review and update. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2008; 17 (2): 439- 50. 11. Aboitiz F, Schröter C. Síndrome de Déficit Aten- cional: antecedentes neurobiológicos y cognitivos para estudiar un modelo de endofenotipo. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2005; 43 (1): 11-6. 12. Martínez-León. Psicopatología del Trastorno por déficit atencional e hiperactividad. International Journal of Clinical and Health Psichology 2, 6 (2): 379-99. 13. Johnston Ch, Jassy J. Attention- Deficit/ Hiper- activity Disorder and Oppositional/Conduct problems: Links to Parent- Child Interactions. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 16 (2): 74- 9. 14. Manterola A, Rojas C. Observación longitudinal de casos con déficit atencional, hiperactividad mo- tora e inestabilidad emocional en niños provenientes del sector público de salud y educación del ares norte de la ciudad de Santiago. U. de Chile, Facul- tad de Medicina. Pediatría 1996; 39: 78-9. 15. Biederman J, Spencer T. Psychopharmacological Interventions. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2008; 17 (2): 439-50. 16. Riveros M, Valero I. Tratamiento del trastorno por déficit atencional con hiperactividad. Pediatría al Día 1998; 14 (4): 235-9. 17. Valdivieso A, Cornejo A. Tratamiento del síndro- me de déficit atencional (SDA) en niños: evalua- ción de moclobemida, una alternativa no sicoestimulante. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2000; 38 (1): 7-14. 18. Pliszka S. Practice Parameter for the Assesment trastorno adaptativo, trastorno ansioso y del ánimo. Se concluye que el alto porcentaje de éxito del tratamiento en el grupo estudiado es similar al encontrado en la literatura; que la presencia de comorbilidad no condiciona la disminución de la eficiencia del tratamiento y que esta es condicionada por presencia de factores psicosociales como psicopatología materna y violencia intrafamiliar. Palabras clave: Déficit atencional, trastorno conductual, metilfenidato. ANGÉLICA SANDOVAL I., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 42. 42 www.sonepsyn.cl and Treatment of Children and Adolescents With Attention- Deficit Hyperactivity Disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 7. 19. Campos C, Fernández P. Relación entre el síndro- me de apnea obstructiva del sueño y el trastorno de déficit atencional con hiperactividad. Estudio en una población de escolares chilenos. Rev Chil Pediatr 2003; 74 (1) : 46-52. 20. Pharmacotherapy for child and adolescent psychiatric disorders: Second Edition, Revised and Expanded, David R. Rosenberg, Pablo A Davanzo, and Samuel Gershon, 2002. 21. Emslie G J, Rush A J, Weinberg W A, Kowatch R A. A double- blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1031- 7. 22. Simeon J G, Dinicola V F, Ferguson H B, Copping W. Adolescent depression: a placebo- controlled fluoxetine treatment study and follow- up. Prog Neuro- Psychopharmacol Biol Psychatry 1990; 14 (5): 791-5. 23. Birmaher B, Waterman G S, Ryan N, Balach L, Fluoxetine for childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Psychiatry 1994; 33 (7): 993-9. 24. Kowatch R A, Bucci J P. Mood stabilizers and anticonvulsivants. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 1173-86. 25. Findling R L, Mc Namara N K, Branicky L A, Schluchter M D.A double-blind pilot study of rispe- ridone in the treatment of conduct disorder. J Am Correspondencia: Angélica Sandoval Ibarra Los Licenciados 01170, San Jerónimo, Puente Alto, Santiago, Chile Fono móvil: 09- 3332345 Fono fijo: 2037158- 2440526 E-mail: [email protected] Acad Child Adolescent Psychiatry 2000; 39: 509- 16. 26. Cantwell D P. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978-87. 27. Barkley R A. Major life activity and health outco- mes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 12: 10-5. 28. Szobot C, Bukstein O. Attention Deficit Hiperac- tivity Disorder and Substance Use Disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2008; 17 (2): 309-23. 29. Selowsky E. Tratamiento psicopedagógico de orien- tación psicoanalítica. Rev Psiquiatría y Salud Men- tal 2001; Año XVIII. n4. 30. Barrios A, Calderón M. Modificación de la con- ducta alimentaria balanceada en niños con déficit de atención y desorden de hiperactividad. An Ve- nez Nutr 2004; V17 n2 Caracas. 31. Ottoboni F, Ottoboni A. Can Attention Deficit- Hiperactivity disorder result from Nutritional Deficiency? Journal of American Psysicians and Surgeons 2003; 8 (2): 58- 60. 32. American Academy of Pediatrics Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with atención-deficit/hiperactivity disorder. Am Acad Pediatrics. Pediatrics 2000; 105: 1158-70. 33. Grau A. Trastorno por déficit atención con hiper- actividad (TDAH): aspectos clínicos. En: Mene- ghello, Fanta, Paris, Puga (editores). Pediatría. Ar- gentina: Editorial Médica Panamericana, 1997; 2285-90. ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL EN UNA POBLACIÓN INFANTIL ESCOLAR REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 34-42
  • 43. 43www.sonepsyn.cl Introducción a encefalopatía hipóxico-isquémica retarda- da (EIHR) se presenta como una enferme- dad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC). Aparece como consecuencia de la hipoxia, Leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada: Caso clínico y revisión de la literatura Hypoxic-ischemic delayed leukoencephalopathy: Case report and review of the literature Sabrina Oporto S.1 , María José Elso T.2 , Pablo Reyes R.1 , Paula Contreras N.2 y Luis Cartier R.3 Delayed Hypoxic-isquemic Leucoencephalopathy described in 1976 by Ginsberg is a brain white matter demyelinization phenomenon that occurred days or weeks after a hypoxic-isquemic injury followed by a complete recovery of the episode. The pathogenesis process remains unknown. We describe a 48 year old woman with cervico-uterine cancer in palliative treatment with opoids. She enters the emergency room with a respiratory depression, a prolonged hypotension and confussion, that it was recovered. At admission exhibits a recurrent pneumonia. Two weeks later, in conditions of discharge, initiates with agitation in context with rapidly progressive decline cognition, with concordant lesions of leucoencephalopathy defined in the Magnetic Resonance (MR) study. The metabolic profile, the cerebrospinal fluid and the electroencephalogram allowed dismissing other etiologic hypothesis. In front to the suspicious of Grinsberg syndrome, she had normal levels of Arylsulfatase. This acute post-hypoxic demyelinization process has been pathogenic interpreted as an arysulfatase deficiency. Although numerous cases develop with normal arylsulfatase and the experimental studies of hypoxia, has support the hypothesis of a central hypoxic axonopathy, due to failing in axonal transport as the base of the demyelinization phenomenal. Key words: Leucoencephalopathy, Ginsberg syndrome, central axonopathy. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 43-49 Recibido: 3 de marzo de 2009 Aceptado: 28 de marzo de 2009 1 Servicio de Neurología Hospital Salvador. 2 Neurología. Becado de Neurología, Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador, Santiago, Chile. 3 Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador. CASO CLÍNICO L después de un intervalo libre de síntomas y una vez lograda la recuperación funcional. Suele te- ner una latencia de días y se presenta con cam- bios en el nivel de conciencia con apatía o agita- ción, asociada a trastornos extrapiramidales, compromiso pseudobulbar y deterioro cognitivo REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 44. 44 www.sonepsyn.cl LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA de rápida instalación. El evento hipóxico puede cursar con niveles de oxígeno menores de 40 mmHg1 . En 1926 Grinker describió una leucoence- falopatía originada por la intoxicación con mo- nóxido de carbono (CO). Definió un síndrome bifásico: intoxicación, recuperación y encefalo- patía desmielinizante, capaz de llevar a la demen- cia. Por su parte, Ginsberg en 1976, estableció que además del CO, la hipoxia hipovolémica también llevaba a una leucoencefalopatía y de- mencia con un síndrome en dos tiempos2 . Estos síndromes se han visto vinculados a intoxica- ciones por heroína y benzodiacepinas que habi- tualmente evolucionan con hipotensiones pro- longadas3 . De acuerdo a Choi, la incidencia de la leuco- encefalopatía por intoxicaciones con monóxido de carbono es del 0,06% al 2,8%. Siendo mucho menos frecuente en las hipoxias hipovolémicas o asfixias4 . Se ha reportado una recuperación com- pleta en el transcurso de un año en hasta el 75% del total de las intoxicaciones por CO. Sin em- bargo, Shillito y colaboradores sólo observaron la recuperación del 50% de sus casos, después de dos años2 . Las series con leucoencefalopatía por hipovolemia han mostrado peor pronóstico5 . Custodio y colaboradores, basados en obser- vaciones circunstanciales, resumen los intentos terapéuticos de esta patología sin tratamiento es- pecífico. Se ha intentado el uso de corticoides, vasodilatadores, antiagregantes, e hipotermia, que no parecen haber hecho variar el curso de la enfermedad2 . La patogenia de la leucoencefalopatía hipóxico- hipovolémica no está completamente estableci- da. Sin embargo, Weinberger y cols, dada la baja frecuencia de la enfermedad, pensaron en enfer- medades desmielinzantes familiares y postularon un déficit parcial de arilsulfatasa (ARA) encon- trando que esta enzima estaba disminuida en las etapas de recuperación de la hipoxia6 . En la mis- ma línea Gottfried y colaboradores, en un caso con disminución de arilsulfatasa, observaron au- mento de lactato y colina en la espectroscopia, interpretando esta condición como una altera- ción del metabolismo lipídico y de la mielina7 . Barker y colaboradores, describieron dos casos de encefalopatía post-hipóxica y sólo uno estaba asociado a la pseudo deficiencia de ARA, lo que los llevó a sugerir la necesaria presencia de otros fac- tores involucrados9 . Posteriormente, Heckmann y cols, postularon que el origen del fenómeno se relacionaría con la diferencia entre la rica red vascular cortical y la menos abundante de la sus- tancia blanca, susceptibles a hipotensiones pro- longadas10 . Se presenta un caso de hipoxia-hipovolémica estudiado en el Servicio de Neurología del Hos- pital del Salvador y el Departamento de Ciencias Neurológicas y se postula una nueva hipótesis patogénica. Caso Clínico Mujer de 48 años portadora de un cáncer cer- vicouterino en tratamiento paliativo con opiá- ceos, que ingresa al Servicio de Urgencia con de- presión respiratoria e hipotensión sistémica. Al ingreso tenía una presión arterial de 35/25 mmHg y 116 de pulso, estaba cianótica, saturando 80% con FIO2 al 100%, durante aproximadamente una hora. Fue intubada y tratada con Naloxona. Recuperó la vigilancia a los 45 minutos con aper- tura palpebral a los estímulos verbales, aunque no emitía lenguaje (por tubo orotraqueal), obe- decía órdenes simples, y no presentaba déficits neurológicos focales. En 24 horas sólo quedaba desorientación témporo-espacial. Recibió vanco- micina por 14 días debido a neumonía aspirativa. Al decimosexto día, momento del alta, se desa- rrolló agitación psicomotora y compromiso de conciencia. En 48 hrs al examen neurológico es- taba despierta, dirigía la mirada, auque no emi- tía lenguaje. No se observaron déficit de pares craneanos, ni paresias, reflejos osteotendineos (ROT) simétricos y babinski bilateral. Frente al deterioro neurológico se realizó una punción lumbar con líquido cefalorraquídeo (LCR) nor- mal, proteínas 0,29 mg/dl, glucosa 0,57 g/dl y 7 células. Gram, cultivos, tinta china y PCR para REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 45. 45www.sonepsyn.cl TBC fueron negativos. Hemograma, pruebas he- páticas, electrolitos y pruebas de función renal fueron normales. La resonancia magnética (RM) de cerebro mostró una desmielinización difusa, homogénea, sin compromiso cortical ni de los ganglios basales (Figuras 1 y 2). Frente a la leuco- encefalopatía post-hipóxica se estudió Arilsul- fatasa A, que estaba normal. Los electroencefalo- gramas repetidos mantuvieron una actividad del- ta generalizada. Un mes después, estaba despier- ta al examen neurológico, aunque no fijaba la mirada, sin lenguaje, movía sus extremidades y tenía babinski bilateral. Luego fue disminuyendo la vigilancia, quedando en sopor, con movimien- tos involuntarios de masticación, hipotonía ge- neralizada, estado que mantuvo hasta el momen- to del alta. Permaneció en su hogar, en estado vegetativo, sólo emitía ocasionales vocalizacio- nes, presentaba llantos inmotivados. Falleció un año y medio después del alta (Tabla 1). Discusión En la encefalopatía hipóxico-isquémica retar- dada, y en la intoxicación por CO, se encuentra daño de la sustancia blanca del centro oval, con preservación de las fibras en U subcorticales, así como de las fibras comisurales que forman el cuer- po calloso2,11 . Este compromiso específico y dife- rido de la sustancia blanca, se ha intentado ex- plicar por un déficit relativo de ARA, que es una enzima lisosomal responsable de la hidrólisis de los lípidos de membrana, esencial para su homeostasis y que participa como cofactor de la ATPasa sodio-potasio7 . El déficit genético de ARA es causa de la adrenoleucodistrofia metacro- mática, hecho que dio origen a la hipótesis del déficit de ARA en la leucoencefalopatía causada por hipoxia. Sin embargo, varios de los casos pu- blicados de leucoencefalopatía post hipoxia cur- san con ARA normal7-9 . Figura 1. Imagen axial T1 (A). Se observa desmielinización difusa del centro oval y del cuerpo calloso, trígono y cápsula interna. (B) Nótese la preservación de los núcleos basales, de la corteza cerebral y de las fibras en U subcorticales. SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 46. 46 www.sonepsyn.cl Figura 2. (A) Imagen axial T2 que muestra compromiso de sustancia blanca de centro oval con preservación de núcleos de la base. (B) Imagen coronal T2 que pone de manifiesto alteración de la sustancia blanca del centro oval, con atenuación en las áreas periventriculares. Con compromiso de la sustancia blanca cerebelosa con preservación de la corteza y núcleo dentado. Tabla 1. Descripción de curso clínico y exámenes D0: Depresión respiratoria, cianosis, Hipotensión D19-EEG: Severamente anormal, por lentitud delta sistémica PA 35/25 mmHg frecuencia cardíaca rítmica 1 cps difusa, máxima en anterior 116 x min TOT, Naloxona. Sin focalidad neurológica D26- EEG: Actividad en vigilia muy severamente anormal D1: Desorientación témporo espacial por lentitud delta difusa, sin cambios espontáneos ni en D3: Neumonía aspirativa, vancomicina por 14 días respuesta a la fotoestimulación D16: Agitación psicomotora sin focalización D43- EEG: Registro Standard anormal, por la presencia D 18: Vigil, no emite lenguaje de sostenida lentitud delta amplia, difusa, simétrica, D 20: Vigil, no dirige mirada, no emite lenguaje. continua, oscilando la frecuencia entre 2 y 3 cps y ampli- Babinski bilateral tud promedio de 80 uv. No se observa anormalidades D 25: Sin apertura ocular espontánea. Localiza al focales lentas. No se registran cambios epileptiformes dolor D18- TAC cerebral: Sin lesiones D 33: Movimientos espontáneos bucolinguales, al D 44- RM cerebral: Leucoencefalopatia difusa muy dolor decortica a izquierda, hipotonía generalizada homogénea sin afectación de corteza ni ganglios basales D 36: Sopor profundo sin focalización D 48: Vigil. No fija mirada. Moviliza extremidades. Hipotonía generalizada LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 47. 47www.sonepsyn.cl Por ello Heckmann y cols, postularon un me- canismo patogénico no relacionado con la arilsulfatasa. Sugirieron que la “isquemia hipó- xica aguda incompleta”, llevaría especialmente a la destrucción de la mielina. Según ellos la per- fusión reducida sería suficiente para mantener un metabolismo residual intacto de la sustancia gris, debido a su mejor irrigación. En contraste, la sustancia blanca irrigada por arteriolas linea- les, separadas ampliamente entre si y con una red anastomótica insuficiente, tendrían mayor vulnerabilidad a la hipoxia isquémica incom- pleta10 . También se ha postulado que los oligoden- drocitos serían particularmente sensibles a la hipoxia isquémica12 . Desde este punto de vista, Pantoni y colaboradores, estudiaron ratas a las que se les obstruyó la arteria cerebral media, en- tre 0,5 y 24 horas. Encontraron que luego de 30 minutos, los oligodendrocitos mostraban altera- ciones que precedían en varias horas al desarro- llo del infarto. Concluyendo que la sustancia blanca es altamente vulnerable a un daño isquémico focal13 . En recién nacidos prematuros, se han observado lesiones de la sustancia blanca periventricular. Este daño se ha atribuido a una susceptibilidad de los oligodendrocitos inmadu- ros a la hipoxia14 . El efecto de la hipoxia en los recién nacidos se ha estudiado en ratas de 5 días de vida, ocluyendo parcialmente las carótidas para producir una disminución del 25% del flujo sanguíneo cerebral. Este experimento demostró una alteración inmediata en el 91% de la sustan- cia blanca cerebral y la notable presencia de de- pósitos de proteína precursora del amiloide (APP). En ratas adultas, el efecto de la hipo- tensión en similares condiciones, también pro- dujo daño en la sustancia blanca, pero a diferen- cia de las ratas jóvenes, en ellas se observó una latencia de varios días entre el insulto y la sinto- matología que acompañó al daño15 . La presencia de depósitos de APP encontrados en la sustancia blanca cerebral, demostraría la detención del flu- jo axoplásmico y fallas en el trasporte rápido. Los depósitos de APP en la sustancia blanca, siem- pre expresan una alteración del trasporte axonal anterógrado16 . Por ello resulta evidente que la hipoxia isquémica parcial altera el transporte axónico17 , como parece demostrarse en ratas con hipoxia total y en áreas de penumbra lejanas al infarto, donde aparecen depósitos de APP pro- porcionales15,17,18 . Nuestro caso y probablemente en otros, como los descritos por Ginsberg, el fenómeno desmie- linizante estaría relacionado con la alteración del trasporte axónico de aquellos axones más vulne- rables, puesto que hay sectores no afectados (fi- bras en U y del cuerpo calloso). Esta selectividad ha sido demostrada en otras patologías, donde la alteración del transporte axonal es específica para un determinado tipo de fibras y su falla ge- nera desmielinización19 . La detención del flujo axoplásmico, conlleva instantáneamente la disminución o ausencia de factores tróficos y energéticos, alterando la rela- ción axón-mielina, cuya expresión patológico- funcional necesariamente tiene una latencia. El compromiso selectivo de ciertos axones, ocurre en ausencia de daño neuronal o dendrítico. Los axones pueden extenderse a largas distancias del soma y en su trayecto son susceptibles de daño tóxico o metabólico al igual que los nervios, de- sarrollando axonopatías centrales20 . Es por eso que en la leucoencefalopatía isqué- mica retardada, la completa recuperación de los pacientes, el tiempo transcurrido entre la agre- sión hipóxico-isquémica y el desarrollo de la en- fermedad, hace pensar que la latencia de va- rios días juega un papel substancial en la pato- genia de las lesiones. Creemos que este caso ilustra la importancia de este mecanismo como factor patogénico. SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 48. 48 www.sonepsyn.cl Resumen La leucoencefalopatía hipóxico-isquémica retardada (EHIR), descrita por Ginsberg en el año 1976, es un fenómeno desmielinizante de la sustancia blanca cerebral, que se origina días o semanas después de un daño hipóxico-isquémico que había sido seguido de una recuperación completa del episodio. La patogenia del proceso no está completamente establecida. Se presenta una mujer de 48 años portadora de cáncer cérvicouterino, en tratamiento paliativo con opiáceos. Ingresa al Servicio de Urgencia por una depresión respiratoria, hipotensión prolongada y compromiso de conciencia, donde es recuperada. Se hospitaliza por una neumopatía intercurrente. Dos semanas más tarde, estando en condiciones de alta, se inicia agitación psicomotora en el contexto de un deterioro cognitivo rápidamente progresivo, que el estudio de Resonancia Magnética (RM) definió como lesiones concordantes con una leucoencefalopatía. El perfil metabólico, el líquido cefalorraquídeo y el electroencefalograma, permitieron descartar otras hipótesis etiológicas. Frente a la sospecha de un síndrome de Ginsberg, los niveles de arilsulfatasa fueron normales. Este proceso desmielinizante agudo post-hipóxico, ha sido interpretado patogénicamente como un déficit de arilsulfatasa. Sin embargo, la existencia de numerosos casos que cursan con arilsulfatasa normal y los estudios experimentales de hipoxia, ha avalado la hipótesis de una axonopatía central hipóxica, atribuible a fallas del transporte axoplásmico, como base para el fenómeno desmielinizante. Palabras clave: Leucoencefalopatía, síndrome de Ginsberg, axonopatía central. Referencias 1. Custodio C, Basford J. Delayed Postanoxic Encephalopathy: A Case Report and Literature Review. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 502-5. 2. Ginsberg M, Hedley-whyte E, Richardson E. Hipoxic-isquemic leucoencephalopathy in man. Arch Neurol 1976 ; 33: 5-14. 3. Lee H, Lyketsos C. Delayed Post-Hypoxic Leuko- encephalopathy. Psychosomatics 2001; 41: 530-3. 4. Choi I S. Delayed neurologic sequelae in carbon mo- noxide intoxication. Arch Neurol 1983; 40: 433-5. 5. Mizutani T, Shiozawa R, Takemori S, Tsurumaru M, Akiyama H. Delayed Post- Anoxic Encepha- lopathy without Relation to Carbon Monoxide Poisoning. Internal Medicine 1993; 32: 430-3. 6. Weinberger L, Schmidley J, Schafer I, Raghavan S. Delayed postanoxic demyelination and arylsul- fatase-A pseudodeficiency. Neurology 1994; 44: 152- 4. 7. Gottfried J, Mayer S, Shungu D, Chang Y, Duyn J. Delayed posthypoxic demyelination: Association with arylsulfatase A deficiency and lactic acidosis on proton MR spectroscopy. Neurology 1997; 49: 1400-4. 8. Chen-plotkin A S, Pau K T, Schmahmann J D. Delayed Leukoencephalopathy after hypoxic- ischemic injury.Arch Neurol. 2008 ; 65 :144-5. 9. Barker R, Dick D, Cochius J J. Delayed postanoxic encephalopathy and pseudodeficiency of arylsul- phatase. A J Neurol 1999; 246 : 1103-4. 10. Heckmann J, Erbguth F, Neundörfer B. Delayed postanoxic demiyelination registry. Neurology 1998; 51: 1235-6. 11. Takahashi W, Oknuhi Y, Takizama S, Yoshii F, Takagi S, Kamei T, et al. Neuroimaging on delayed postanoxic encephalopathy with lesions localized in basal ganglia. Clin Imaging 1998; 188-91. 12. Nihashi T, Inao S, Kajita Y, Kawai T, Sugimoto T, Niwa M, et al. Expression and Distribution of Beta Amyliod Precursor Protein and Beta Amyloid Peptide in Reactive Astrocytes after Transient Middle LEUCOENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA RETARDADA: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 49. 49www.sonepsyn.cl Cerebral Artery Occlusion. Acta Neurochir 2001; 143: 287-95. 13. Pantoni L, García J, Gutiérrez J. Cerebral White Matter Is Highly Vulnerable to Ischemia. Stroke 1996; 27: 1641-6. 14. Back S, Mc Clure M. Maturation-Dependent vulnerability of Perinatal White Matter in Pre- mature Birth. Stroke 2007; 38: 724-30. 15. Uehara H,Yoshioka H, Kawase S, Nagai H, Ohmae T, Hasegawa K, et al. A new model of white matter injury in neonatal rats with bilateral carotid artery occlusion. Brain Research 1999; 837: 213-20. 16. Koo E, Sisodia S, Archer D, Martin L, Weidemann A, Beyreuther K, et al. Precursor of amyloid protein in Alzheimer disease undergoes fast anterograde axonal transport. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 1561-5. 17. Lee P, Hwang E, Hong H, Boo J, Jung I, Huh K. Effect of Ischemic Neuronal Insults on Amyloid Precursor Protein Processing. Neurochem Res 2006; 31: 821-7. 18. Yam P, Patterson J, Graham D, Takasago T, Dewar D, Mc Culloch J. Topographical and quantitative assessment of white matter injury following a focal ischaemic lesion in the rat brain. Brain Research Protocols 1998; 2: 315-22. 19. Cartier L, Vergara C, Valenzuela M A. Inmuno- histoquímica de los cambios degenerativos del sis- tema nervioso central en paraparesias espástica aso- ciadas al virus linfotrópico humano T tipo I (HTLV-I). Rev Méd Chile 2007; 135: 1139-46. 20. Medana I, Esiri M. Axonal damage: a key predictor of outcome in human CNS diseases. Brain 2003; 126: 515-30. Correspondencia: Luis Cartier Rovirosa Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Salvador. Santa María 1810 Providencia, Santiago. Chile E-mail: [email protected] SABRINA OPORTO S., et al. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 43-49
  • 50. 50 www.sonepsyn.cl Paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I en Chile: Estudio y seguimiento de 121 pacientes por diez años Progresive spastic paraparesis associated to HTLV-I in Chile Luis Cartier R.1 Revision is made to 121 Chilean patients with progressive adult spastic paraparesis (PSPs) associated to HTLV-I. Epidemiologic, clinical, diagnosis and associated illnesses aspects are analyzed as well as the pathogenesis. The follow-up of patients during several years allowed defining the evolutional profile,establishing the causes of death and studying the virus’ behavior. Pathogenetic hypothesis arose from the neuropathological search to define the mechanisms of damage supported on immunohystochemical studies. It was confirmed that the CNS illness is a degenerative process linked to a central axonopathy which expresses flaws in the axoplasmic transport, particularly affecting the corticospinal tracts, although there is a more extended myelo- encephalic involvement. Furthermore, the virus is capable of producing a multisystemic illness that may simultaneously involve the nervous system; the haemathological system; the exocrine glands; the hepatic, lung, muscular and bone parenchymas. Key words: Tropical Spastic Paraparesis. HTLV-I. Central axonopathy, Axoplasmic transport. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 50-66 Introducción uman T Lymphotropic virus type I (HTLV-I), fue el primer retrovirus humano, identifi- cado por Poiez y colaboradores en 1980, en un paciente portador de un linfoma T1 . Gessain y cols en 1985, establecieron que el HTLV-I tam- bién se encontraba asociado a la Paraparesia Espástica Tropical2 . En Chile, el HTLV-I fue de- tectado en 1989, en una serie de pacientes que Recibido: 10 de enero de 2009 Aceptado: 20 de marzo de 2009 1 Profesor Titular de Neurología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ARTÍCULO DE REVISIÓN H eran portadores de una paraparesia espástica pro- gresiva3 . Los estudios epidemiológicos del virus, reali- zados en Chile en la década del 90, observaron una seroprevalencia de 0,70%, en la población chilena general4,5 y una seroprevalencia mayor, del 1% al 9% entre los “pueblos originarios” que sugerían una presencia prehispánica del HTLV-I en Chile y en América6,7 . Presuntamente, este retrovirus habría sido REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 51. 51www.sonepsyn.cl trasportado desde el Asia por los inmigrantes in- vasores que cruzaron el estrecho de Bering, tra- yendo consigo el HTLV-I y el HTLV-II. En olea- das sucesivas, distintos grupos de origen mongo- loide y durante dos mil años, fueron poblando el Continente Americano. Curiosamente, los que poblaron las orillas del océano Pacífico desde Alaska a Chiloé y la región andina aledaña, al- bergaban el HTLV-I. En cambio los portadores del HTLV-II se instalaron en la cuenca de los grandes ríos de Sudamérica (Orinoco, Amazo- nas, Paraná) y en la costa atlántica, hasta Tierra del Fuego8,9 . Li y cols en 1999, demostraron la presencia temprana del HTLV-I en los oasis atacameños. Parte del DNA viral del HTLV-I, se encontró en una momia con más de 1.500 años de antigüe- dad10 . Esta ancestral presencia del virus en Chile, seguramente permitió el desarrollo de la cepa de HTLV-I, que actualmente se encuentra en las paraparesias espáticas chilenas11 . Sin embargo, el HTLV-I tiene en el Nuevo Mundo un doble ori- gen, asiático y africano. Los africanos que llega- ron a poblar principalmente el Caribe, Centro- américa y Brasil durante los siglos XVI y XVII trajeron consigo las cepas africanas del HTLV- I.9,12,13 . Es frecuente que la infección por HTLV-I se encuentre en varios miembros de una familia. En los casos de paraparesia espástica la infección en- tre los cónyuges, habitualmente formado por pa- rejas estables, es del 66% independiente de quién sea el enfermo. Hemos encontrado que son por- tadoras de HTLV-I hasta el 44% de las madres de paraparéticos que hemos podido estudiar. En- tre la descendencia de los paraparéticos, la infec- ción afecta al 24% de las hijas y al 10% en los hijos. La infección intrafamiliar del HTLV-I per- mite el desarrollo de formas familiares de paraparesia, donde más de un miembro infecta- do, padece la enfermedad14,15 . Los estudios de seroprevalencia han mostra- do cifras variables en otros países16-19 . Sólo entre 1 y 2% de los infectados con HTLV-I tienen la posibilidad de desarrollar una para- paresia. La mayoría permanecen como portado- res sanos. De allí la importancia del control serológico en los bancos de sangre y el necesario estudio de las embarazadas, con el objeto de li- mitar el amamantamiento, que es un reconocido mecanismo en la propagación del HTLV-I20 . La incidencia de paraparesias espásticas aso- ciadas a HTLV-I en Chile, se estima en 2:100.000, cifra que casi triplica la que ostenta Japón, esti- mada en 0,68: 100.000, aunque ambos países muestran una seroprevalencia próxima al 1% en su población general5,17 . Sólo entre 60 y 80% de las paraparesias espás- ticas progresivas son seropositivas para el vi- rus21,22 . En Chile, establecimos que muchos casos de paraparesias seronegativas, que pudieron atri- buirse a otras causas, tenían una reacción de polimerazas (PCR) positiva para el gen tax. Este procedimiento ha resultado indispensable para reconocer como HTLV-I paraparesias seronega- tivas23 . Pareciera que en los casos seronegativos tax positivos, el comportamiento del virus y la relación virus-huésped presentan anomalías que hacen posible esta respuesta21 . El propósito de esta presentación es la evalua- ción del comportamiento clínico-biológico de las paraparesias espásticas progresivas, producidas por el retrovirus linfotrópico tipo I, en Chile. Pacientes y Método Método de estudio: Se ha intentado establecer un perfil clínico-evolutivo de la paraparesia espás- tica asociada a HTLV-I en nuestro medio, basa- dos en el análisis de 121 pacientes estudiados en- tre los años 1989 y 2005, que mayoritariamente han sido seguidos por más de 10 años en el Servi- cio de Neurología del Hospital del Salvador (De- partamento de Ciencias Neurológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chi- le). En lo clínico, se privilegió el análisis del sín- drome motor, evaluando la potencia muscular y condición de la marcha, junto a la vejiga neuro- génica y a las características de las llamadas en- fermedades asociadas. En lo virológico se identi- ficaron cepas virales y se evaluó el comportamien- LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 52. 52 www.sonepsyn.cl PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS to del HTLV-I en nuestros pacientes. Los aspec- tos patogénicos fueron abordados a través de el estudio del líquido cefalorraquideo (LCR), bus- cando factores que pudieran tener significado causal y desde la histopatología de la médula espinal y cerebro, de pacientes con estudio anato- mopatológico. Como es una enfermedad que se expresa par- ticularmente por la disfunción de las extremi- dades inferiores, la cuantificación del daño fun- cional se ha basado en una escala de marcha, definida hace más de 30 años en nuestro Servi- cio. 1) Marcha sin defecto, síndrome piramidal; 2) Marcha espástica independiente, a) eficiente, b) poco eficiente; 3) Marcha paretoespástica con apoyo, a) eficiente, b) poco eficiente; 4) Bipe- destación sin marcha; 5) Postración: a) incapaz de sostenerse, b) compromiso global. También se estableció una escala para la veji- ga neurogénica: 1) Polaquiuria (más de 6 emi- siones diurnas y nicturia); 2) Urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar); 3) Incontinen- cia (pérdida del control del esfínter externo). Características generales de la muestra Los pacientes son originarios de las diferentes Regiones del país. Por la ubicación de nuestro Hospital, el 40% es de la Región Metropolitana, seguidos con un 12% de la VIII y IX Regiones respectivamente. La mayoría de los pacientes son fenotipicamente caucasianos, aunque un estudio del genoma mitocondrial, realizado en 30 de ellos, encontró que el 89% tenía un genoma mitocon- drial indígena. Definiendo en la mayoría de ellos un mestizaje. Ochenta y cinco pacientes son mujeres, (70,2%) y treinta y seis son hombres (29,8%), estableciendo una relación hombre: mujer de 1: 2,3. La edad promedio para el comienzo de la enfermedad fue de 45,8 años (17-74 años). El 78,5% inició su enfermedad en la quinta década. La latencia entre el comienzo de la enfermedad y la consulta en nuestro Servicio fue de 5,5 años en promedio, con un mínimo de cuatro meses y un máximo de veinticinco años. Aparecieron como factores considerados de riesgo para esta infección el antecedente de ciru- gías (16,5%) y el de transfusiones (10%). No se pudieron establecer antecedentes sexuales de ries- go. La identificación etiológica de la enfermedad incluyó el estudio serológico por ELISA y la con- firmación con el estudio de PCR para HTLV-I. En esta serie también se puso en evidencia la condición esporádica de la enfermedad, aunque se describen formas familiares, que están inclui- das en el conjunto. Se consideraron formas fami- liares, aquellas en que a lo menos dos miembros consanguíneos tenían paraparesia espástica aso- ciada a HTLV-I. También se incluyó un matri- monio, en que ambos cónyuges cursaron con una paraparesia espástica y donde la mujer además era portadora de un linfoma T crónico. Desde el punto de vista neuropatológico se pu- dieron estudiar doce pacientes. Clínica Se estableció que el 70% de los pacientes ini- ciaron su enfermedad con alteraciones de la mar- cha, que es descrita por ellos como debilidad, o sensación de pesadez o tirantez de una o ambas piernas, cansancio fácil, dificultad para subir gra- das. Once enfermos (9%) iniciaron la enferme- dad con alteraciones en la emisión de orina (veji- ga neurogénica). Veintidós (18%) con molestias sensitivas poco sistematizadas, expresadas como ardor o pinchazos en la planta de los pies, sensa- ción de frío o calor en las piernas, dolor profun- do en la región tibial o rodilla; frecuentemente dolor lumbar, que es un síntoma inespecífico muy común. Además estas molestias sensitivas se pre- sentaron repetida y variablemente en el curso progresivo de la paraparesia. El examen clínico, definió un síndrome pira- midal en el 100% de los pacientes, expresado por una respuesta extensora plantar en todos, hi- perreflexia en extremidades inferiores en el 91,7%, acompañado de disminución en la potencia mus- cular en las extremidades inferiores en el 98% de los casos, con variable debilidad en los distintos grupos musculares. Los flexores de rodilla, psoas, glúteos y dorsiflexores de los pies estaban espe- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 53. 53www.sonepsyn.cl cialmente afectados. El cuadriceps y flexor plan- tar tenían generalmente conservada su potencia. En las extremidades superiores no se encontró una significativa disminución de las fuerzas y sólo el 64% tenía hiperreflexia. El reflejo mentoniano estaba exaltado en el 24% de los pacientes. La hipertonía espástica en reposo fue muy variable, generalmente intensa en los cuadros más clásicos (50,4%), pero menos evidente en otros. En las extremidades superiores excepcionalmente se en- contró hipertonía. El clonus de pie o rodilla es- taba presente sólo en 39 pacientes (32%). Trastornos subjetivos de la sensibilidad como dolores y parestesias se encontró en treinta y sie- te pacientes (30,5%). En quince enfermos (12%) se definieron fallas de la sensibilidad profunda (sensación vibratoria). No se encontraron défi- cits de la sensibilidad termoalgésica. Ninguno de los enfermos mostró signos cerebelosos, ni se ob- servó compromiso de los nervios motores bul- bares, salvo cinco pacientes (4%) que evolucio- naron con un síndrome pseudobulbar. En la primera evaluación clínica, setenta y tres pacientes (60%) tenían una marcha tipo 2 (mar- cha espástica independiente), treinta y dos enfer- mos (26%) mostraron una marcha tipo 3 (mar- cha paretoespástica con apoyo) y dieciséis (13%) tenían una tipo 4 (bipedestación sin marcha). El 14% presentaba una marcha definida como ines- table. Seguramente a causa de la debilidad mus- cular, alteraciones propioseptivas, o por una espasticidad asimétrica que expresaba un acorta- miento mayor de los pasos en un lado, génesis de las lateropulsiones. Después de diez años de evo- lución, menos de la mitad conservó una marcha independiente. A los veinte años de enfermedad, menos del 20% mantenía una marcha indepen- diente. La vejiga neurogénica fue un componente ha- bitual y generalmente precoz de la paraparesia espástica asociada a HTLV-I. En noventa y dos pacientes (76%) se encontró algún compromiso de la función vesical, que en general evolucionó en paralelo con el compromiso motor. Inicial- mente, el aumento de la frecuencia fue lo habi- tual, generalmente acompañada de nicturia. En la etapa intermedia se agregó la urgencia miccio- nal, hasta llegar a la incontinencia. Sólo 29 pa- cientes (24%) mostraron poco o ningún compro- miso de la vejiga en los primeros cinco años. En treinta y siete enfermos (30,5%) en los que se hizo estudio funcional de la vejiga, se encontró mayo- ritariamente una vejiga pequeña y una disar- monía entre el músculo detrusor y el esfínter ex- terno, asociándose frecuentemente a una debili- dad esfinteriana. No fue infrecuente que en aque- llos pacientes en los que fallaba la relajación del esfínter externo, se produjera demora en el inicio de la micción y/o dolor con la emisión de orina. La constipación es una condición frecuente en las paraparesias espásticas, sin embargo, un gru- po de pacientes (10,7%) mostró incontinencia in- termitente del esfínter anal, presentando circuns- tancialmente deposiciones incontrolables. Líquido cefalorraquideo: En todos los enfer- mos se realizó sistemáticamente el estudio del lí- quido cefalorraquideo (LCR). En el 33% de los enfermos se observó una hipercelularidad linfoci- taria que generalmente fue mínima, con un pro- medio de 10, 5 linfocitos6-50 . La glucosa y la albú- mina habitualmente fueron normales. Las ban- das oligoclonales se mostraron alteradas en el 42,1% de los casos estudiados. El seguimiento, permitió la eventual repetición del estudio de LCR, observándose una tendencia a mantener el aumento de linfocitos en aquellos casos que lo tenían. El estudio de las metaloproteinasas en el LCR mostró aumento de MMP-9 en el 83% de los pacientes estudiados, constituyéndose en un marcador de la actividad de reacción del parén- quima nervioso a la degeneración axonal. Así también se apreció la disminución de la proteína tau total en el LCR y un particular aumento de la tau T181, que además estaba hiperfosforilada. Estudio neurofisiológico Los potenciales evocados somatosensoriales realizados en 57 pacientes, con el estimuló del nervio tibial posterior, observó anormalidades en 46 (81%). Entre ellos en 24 pacientes hubo ausencia en la evocación de los potenciales, en los demás hubo aumento de la latencia. En 10, LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 54. 54 www.sonepsyn.cl este aumento de la latencia estaba limitado al seg- mento medular. El estudio de potenciales evoca- dos en las extremidades superiores, estimulando el nervio mediano, mostró aumento de la latencia sólo en 4 pacientes (9%). Los potenciales visuales fueron normales en todos los enfermos, salvo en un caso. Ninguno de los pacientes sometidos a electromiografía y conducción nerviosa mostró alteraciones. En 29 pacientes se completó el estu- dio con termotest cuantitativo, observándose normalidad en los rangos de percepción de frío y calor. Sin embargo, en 25 enfermos se encontró sensación de calor paradojal en los pies, al esti- mular con frío. Estudio Neuroradiológico En las primeras etapas de la enfermedad, los estudios imagenológicos con Resonancia Magné- tica son habitualmente normales, tanto en la mé- dula como en el cerebro. En general después del quinto año de paraparesia se comienza a obser- var una disminución del calibre de la médula dor- sal. Ninguno de los pacientes muestra imágenes sugerentes de inflamación o desmielinización del parénquima nervioso. En una serie de treinta pa- cientes, en los que se realizó simultáneamente RM de cerebro y de la médula completa, se compro- bó una atrofia leve, moderada o severa de la mé- dula dorsal en el 61% de ellos (Figura 1). Dos enfermas que mostraban una evolución superior a los veinte años, tenían también atrofia de la médula cervical, ambas pacientes carecían de un compromiso motor significativo en las extremi- dades superiores. Como la atrofia está ligada a la pérdida de fibras del haz cortico-espinal, la mé- dula tiende a aplanarse en el sentido antero-pos- terior o toma un aspecto triangular con base an- terior. La atrofia de la médula se ha relaciona significativamente con el tiempo de evolución y es concordante con la alteración de la marcha. En el mismo estudio se observó que el 83% de los pacientes tenían imágenes hiperintensas de la substancia blanca cerebral en las secuencias T2 y Flair, que no se modificaban con el medio de con- traste. Mayoritariamente mostraron imágenes redondeadas de 5 mm o menos, ubicadas en áreas frontales. Sin embargo, nueve de estos pacientes tenían imágenes más extensas y parcialmente más tenues, distribuidas en la substancia blanca subcortical de áreas fronto-parietales (Figura 2) Este grupo con un compromiso más extenso de la substancia blanca cerebral coincidió con pa- cientes que cursaban con daño cognitivo. En ninguno de los pacientes se encontró lesio- nes del cuerpo calloso, l mesencefálicas, periven- triculares o cerebelosas, ni imágenes sugerentes de compromiso inflamatorio. Figura 1. RM de médula cérvico-dorsal. Atrofia de la médula dorsal que expresa la pérdida de axones motores. En la RM de la paraparesia espástica HTLV-I, clásicamente no se observan cambios de intensidad en el parénquima de la médula espinal. PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 55. 55www.sonepsyn.cl Funciones cognitivas Fueron estudiadas regularmente en todos los enfermos, con WAIS y test de Retención Visual de Benton, dirigidos a establecer pérdidas cogni- tivas. En treinta y cinco pacientes (29%) se de- mostró algún compromiso cognitivo. En ellos se definieron fallas de la memoria de corto plazo, déficit visocontructivo y de planificación. Se ob- servó una relación significativa entre el progreso de la paraparesia y la disfunción cognitiva. En ese grupo de treinta y cinco pacientes más de la mitad mostró daño cognitivo moderado (57%), y se observó un daño cognitivo mayor en el 11,4%. Aspectos hematológicos Son muy importantes en pacientes que tienen infectados los linfocitos T. En algún momento de la evolución, el 75% de los pacientes mostró linfocitos leucemoides con núcleos escotados o polilobulados. El hallazgo de estos linfocitos fue persistente en algunos casos, mientras en otros fue producto de una búsqueda circunstancial. La anomalía osciló entre el 1 y 2% de los linfocitos, que en dos casos llegó al 10%. Cinco pacientes de esta serie evolucionaron hacia un linfoma T (ATL) y en uno se definió una leucemia linfoide. Las le- siones cutáneas, en varios casos alertaron para el diagnóstico de linfoma. Marcadores inmunológicos Su búsqueda permitió establecer que no te- nían una relación significativa con las patologías asociadas a HTLV-I. La presencia del factor reu- mático (FR) fue positiva en seis pacientes y sólo en dos se detectaron anticuerpos antinucleares elevados (ANA). Dentro de la serie, cuarenta y cinco enfermos tienen estudio de electroforesis de proteínas. En dieciséis (35,5%), se observó au- mento de la gammaglobulina sobre 1.500 y en tres un aumento no significativo de alfa 1. El es- tudio de anticuerpos antitiroídeos mostró au- mento en algunos enfermos, pero sin una signifi- cación estadística. Enfermedades asociadas El síndrome sicca se encuentra en al menos el 50% de las paraparesias asociadas a HTLV-I. A setenta y tres pacientes se les practicó el test de Schilmer, que se encontró positivo en 56 (77%), menos de 10 mm de lagrimas en un minuto. To- dos los pacientes que mostraron hipolacrimia fue- ron sometidos a biopsia de glándulas salivares menores, confirmándose el diagnóstico en 53 ca- sos (94,6%). El estudio histológico mostró cam- bios estructurales de los acinos y la presencia de infiltrados linfocitario (Figura 3a). Se observó predominio de linfocitos T (CD25) y se detectó la presencia de la proteína viral Tax del HTLV-I, tanto en los linfocitos T, como en las células acinares de la glándula (Figura 3b). Sin embar- go, sólo el 20,7% de estos pacientes manifestó mo- lestias clínicas del síndrome sicca, como ardor en los ojos, sensación de cuerpo extraño o sequedad de boca. Daño hepático histológico se encontró en cinco pacientes, atribuible a hepatopatía por HTLV-I. La biopsia hepática y también el estudio necróp- sico en dos casos, mostró un daño parenquima- toso variable y la presencia de linfocitos en el Figura 2. RM de cerebro (Flair). Areas de hiperintensidad subcorticales, bifrontales, que no toman el medio de contraste, expresión de un compromiso global del SNC en paciente con paraparesia espástica HTLV-I. LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 56. 56 www.sonepsyn.cl parénquima hepático (Figura 3c) constituida es- pecialmente por linfocitos T (CD25) en áreas centrolobulillares. El estudio inmunohistoquí- mico detectó la presencia de la proteína Tax, tan- to en los linfocitos como en las células hepáticas. (Figura 3d). La función hepática, estudiada ruti- nariamente, mostró en 17 pacientes sólo aumen- to de las fosfatasas alcalinas. Sólo tres pacientes cursaron con mayores e importantes déficits fun- cionales. Lesiones cutáneas aparecidas en el curso de su enfermedad se encontraron en el 28% de los pa- cientes. Se mostraron como lesiones eritemato- papulosas morbiliformes distribuidas en las extre- midades o el tórax, que generalmente mostraban un carácter transitorio de dos a seis semanas. Tam- bién se observaron placas eritematosas en piernas o brazos que fueron más persistentes. Algunas ad- quirieron un carácter crónico y se transformaron en placas xerodérmicas descamativas, que se acom- Figura 3a. Glándulas salivales que muestran infiltrados linfocitarios y pérdida de la estructura glandular (HE y mucina x100). Figura 3b. Glándulas salivales teñidas para Tax, que muestran la presencia de la proteína viral en los linfocitos infectados y en células glandulares (anti-Tax x 200). Figura 3c. Tejido hepático que muestra infiltrado linfocitario, en un paciente con paraparesia espástica (HE X 100). Figura 3d. Tejido hepático presencia de proteína Tax en linfocitos y células hepáticas (anti-Tax x 100). PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 57. 57www.sonepsyn.cl Neuropatía HTLV-I, tampoco se ha observa- do asociada a paraparesias o aisladamente. Hallazgos neuropatológicos Hasta el año 2005 sabíamos del fallecimiento de 20 pacientes. El promedio de años de evolu- ción de la enfermedad hasta el fallecimiento fue de 15 años (+7,2). Ocho pacientes fallecieron en la primera década de la enfermedad y doce en la segunda década. La causa más frecuente de muerte fue de origen infeccioso (pulmonar, urinario) en el 55% de los casos, seguida de causas de carácter trombótico-embólico en el 25% (embolias me- sentérica, pulmonar e iliaca), La tercera frecuen- cia la ocupan las neoplasias (linfomas y cáncer vesical) 15%. Se logró el estudio neuropatológico en siete mujeres y cinco hombres. Macroscópicamente los cerebros no mostra- ban alteraciones y tenían pesos de entre 1.100 y 1.420 gr. El 66% de los casos mostraba atrofia de la médula espinal de predominio dorsal. Con técnicas histológicas corrientes (HE, Luxol Fast-blue, Nissl) el estudio del cerebro no mostró cambios significativos, que incluyó una búsqueda particular en la corteza motora. Sin embargo, desde el bulbo raquídeo hacia distal, se encontró un daño sistematizado de la vía corticoespinal. En la mitad de los casos se obser- vó adelgazamiento de las pirámides y/o palidez del haz corticoespinal a nivel bulbar. En la médula espinal se apreció pérdida de axones y de mielina en el cordón lateral, particu- larmente de los segmentos dorso-lumbares (Fi- gura 4a). En el cordón posterior solamente se ob- servó una pérdida de la mielina en los fascículos del haz de Goll a nivel de la médula cervical (Fi- gura 4b), que en los niveles dorso-lumbares esta- ba conservada (Figura 4a). La importante pérdi- da de axones del haz corticoespinal avalan la atro- fia dorsal de la médula. La substancia gris de la médula espinal, no mostraba alteración signifi- cativa de las motoneuronas ni de otras estructu- ras celulares, aunque se apreciaba un definido aumento glíal. Se observó engrosamiento de la leptomeninge pañaron en algunos pacientes con sequedad gene- ralizada de la piel. Veintiocho pacientes (23,1%) han cursado con el diagnóstico de linfoma cutá- neo. Histológicamente, la mayoría mostraron en- grosamiento de la capa cornea e infiltrados dérmicos y epidérmicos llegando a formar en al- gunos casos abscesos de Paoutrier, que suelen ca- racterizar a los linfomas cutáneos. Los Linfomas: Mostraron una evolución inde- pendiente del daño neurológico en nuestra serie, y no pareció que el proceso hematológico haya influido o interferido en la progresión del daño en el SNC. Los casos que cursaron con linfomas T, con ganglios palpables inguinales, mediatínicos o mesentéricos, hepatoesplenomegalia en alguno, evolucionaron al ritmo de su linfoma. La osteoporosis es un daño que se desarrolla precozmente en los pacientes infectados con HTLV-I, antes que el trastorno motor y la inmo- vilidad pudieran contribuir al fenómeno. El estu- dio con densimetría ósea, definida con ultra- sonografía del calcáneo, realizado en 24 pacientes activos (con marcha independiente), demostró que ninguno de los pacientes tenían densimetrías nor- males. Entre las mujeres fue de (-3,07), y en los hombres (-2,93). El 29,2% cumplía los criterios para osteopenia y el 70,8% para osteoporosis. La broncoalveolitis ha sido excepcional en esta serie, sólo 4 enfermos han cursado con bronqui- tis recidivante, con la esporádica presencia de in- filtrados pulmonares, habitualmente interpreta- dos como neumonitis. Sólo dos de estos pacien- tes fueron sometidos a estudios de cepillado bron- quial en búsqueda del virus HTLV-I, con resul- tado positivo. Polimiositis tenemos la descripción de un caso asociado con HTLV-I, parece un cuadro de ex- cepción, entre nosotros. La artritis también representó una excepción, aunque dolores en las grandes articulaciones son muy frecuentes en estos pacientes, pero sin cam- bios clínicos sugerentes de artritis. El dolor de caderas es particularmente relevante y frecuente. Uveitis no se ha encontrado asociada a las paraparesias espásticas en Chile y al parecer tam- poco primariamente vinculada al virus. LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 58. 58 www.sonepsyn.cl y de la adventicia de los vasos, como consecuen- cia de una proliferación fibroblástica. No se en- contraron cambios de la pared muscular ni del endotelio vascular, la luz de los vasos estaba con- servada en todos los niveles del SNC. Algunos vasos meníngeos y del parénquima de la médula espinal presentaban manguitos de linfocitos (Fi- gura 4c) constituidos principalmente por linfo- citos T (CD4 y CD8), Esta presencia linfocitaria, ocasionalmente invadía el parénquima nervioso, especialmente en la substancia gris, que es más vascularizada. Sólo en la mitad de los pacientes se observó esta condición (Figura 4d). El estudio inmunohistoquímico con anti- neurofilamentos, mostró la pérdida selectiva de axones en la vía corticoespinal (Figura 5a), así como la presencia de torpedos y dilataciones axonales (Figura 5b). Con anti-APP se encontra- ron depósitos de proteína precursora del ami- loide (APP) en el cordón lateral y posterior, que denunciaban alteraciones del transporte axonal (Figura 5c). La anti-ubiquitina puso en eviden- cia pequeñas perlas de ubiquitina en el cordón lateral y también en la substancia blanca sub- Figura 4a. Médula dorsal (D9) Muestra la pérdida de axones y la desmielinización en el cordón lateral del haz cortico-espinal originado por una axonopatía central (LFB X 4). Figura4b. Médula cervical (C2) Desmielinización selectiva del haz de Goll en el segmento distal de este haz sensitivo. Compromiso del haz cortico-espinal (LFB x4). Figura 4d. Vaso de la médula espinal: Se observa un manguito linfocitario perivascular, sin alteraciones estructurales de carácter inflamatorio en la pared del vaso o del parénquima circundante (HE x100). Figura 4c. Médula dorsal: Cordón lateral. Se observa engrosamiento de la adventicia de los vasos y la presencia de manguitos linfocitarios (LFB-Hematoxilina x10). PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 59. 59www.sonepsyn.cl cortical de las áreas motoras. También se obser- varon depósitos de proteína tau en los oligoden- drocitos como se ha encontrado en algunas en- fermedades degenerativas (Figura 5d). La tinción con GFAP mostró una proliferación glíal espe- cialmente de los cordones laterales en las áreas degeneradas del haz corticoespinal. Los estudios con microscopia electrónica han definido mejor los cambios degenerativos de los axones de la vía corticoespinal. Se han observado ovillos de neurofilamentos intraxonales y presencia de cor- púsculos de Hirano. Así mismo cambios en la mielina consistentes en laminación de las vainas y separación entre el axón y la membrana del oligo- dendrocito, consecuencia del daño axonal, más que un compromiso desmielinizante primario. El estudio histopatológico pudo establecer la selectividad de las lesiones degenerativas, que se localizaban particularmente en los largos axones espinales. Figura 5a. Médula dorsal: Cordón latera, inmunohisto- química para neurofilamentos. Se observa pérdida selectiva de neurofilamentos en el haz cortico-espinal (Antineurofilamentos x 100). Figura 5b. Médula dorsal: Cordón lateral, inmunohisto- química para neurofilamentos. Dilataciones axonales (torpedos) en el área de ingreso del haz cortico-espinal a la substancia gris (Antineurofilamentos x100). Figura 5c. Médula dorsal: Haz de Goll, inmunohisto- química para identificar proteína precursora del amiloide (APP). Depósitos intra-axonales de APP que definen detención del flujo axoplásmico (Anti-APP x 50). Figura 5d. Oligodendrocitos: Substancia blanca de la médula espinal. Inmunohistoquímica para proteína tau. Agregación de tau en el citoplasma de los oligodendrocitos, es sugerente de un proceso degenerativo. (Anti-tau x250). LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 60. 60 www.sonepsyn.cl Discución Los 121 pacientes con paraparesia espástica progresiva asociada a HTLV-I, seguidos por más de diez años, pusieron en evidencia que esta in- fección produce una enfermedad multisistémica. Que el daño neurológico se centra en la degene- ración de los haces corticoespinales, debido a una alteraciones del transporte axoplásmico, más ex- presivo en los largos axones motores. Desde un punto de vista clínico nuestra serie muestra amplias similitudes con la descrita por Nakagawa y colaboradores en 199524 . Coincidien- do en la edad de comienzo, los tiempos de evolu- ción, las perturbaciones vesicales y alteraciones de la marcha, entre otros. Sin embargo, en nues- tra serie la evolución lenta o rápida, no se rela- cionó con ningún parámetro biológico identifi- cable, a diferencia de la serie japonesa que atri- buye la velocidad de evolución al modo de infec- ción. Asociando la evolución rápida a una infec- ción por transfusión, similar al anecdótico caso reportado por Gout en 199025 , que describió un paciente con una paraparesia espástica aguda post-transfusional. En nuestra serie se incluyen casos de paraparesias asociado a transfusiones, cuya evolución no difiere de los demás casos, aun- que al menos en dos pacientes la instalación de la enfermedad pareció ser rápida, sin que se modifi- cara la evolución posterior. Por su parte, Cruickshank et al26 , estudiaron 21 pacientes jamai- canos con una paraparesia espástica progresiva, que clínica y evolutivamente también son seme- jantes a los casos chilenos, aunque desde el punto de vista electrofisiológico aparecen diferencias. En las paraparesias jamaicanas 11/19 tenía alterado los potenciales evocados visuales. En nuestros pa- cientes las alteraciones neurofiológicas se limitan al enlentecimiento de los potenciales evocados somatosensoriales, en el 81% de los pacientes27 . En otras series y con un número pequeño de caso, se encontró compromiso periférico. Se han descrito mononeuritis múltiple, neuropatías desmielinzantes crónicas y degeneraciones axo- nales28-30 . Los pacientes chilenos no tienen com- promiso periférico y es probable que estas comu- nicaciones se deban a una asociación casual del virus, a susceptibilidades étnicas, o a la eventual infección por cepas virales distintas. Entre nuestros pacientes la RM ha mostrado una progresiva atrofia de la médula dorsal y nun- ca lesiones de aspecto inflamatorio. Además, en la mayoría de los enfermos generalmente después del quinto año de enfermedad, se han observado lesiones en la substancia blanca del centro oval y subcorticales, que son hiperintensas en T2 y Flair y que no captan contraste31 . Estos cambios de la substancia blanca ya habían sido estudiados por Kira 1991 y Ferraz 199732,33 , imágenes que ellos calificaron como leucoencefalopáticas y que en el trabajo de Ferraz son contemporáneas con la atrofia de la médula dorsal, como en nuestros casos31 . La ausencia de lesiones inflamatorias en otras áreas cerebrales, la clínica y la serología po- sitiva para el virus permiten identificarlas como la expresión de una patología asociada al HTLV-I y establecer la diferencia con formas de esclerosis múltiple34 . Aunque recientemente han sido descritas mielopatías HTLV-I, con neuro- imágenes de la médula espinal en todo semejan- tes a las mielitis transversas35 . Las leucoencefalopatías HTLV-I suelen aso- ciarse a compromiso cognitivo, con las caracte- rísticas clínicas de los daños subcorticales. En al- gunos pacientes la amplitud de las lesiones de la substancia blanca del centro oval evolucionan a una demencia, como los casos de Ogata 1993, Lycke 1993 y Cartier 199936-38 . Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes HTLV-I con daño cognitivo sólo expresan alteraciones moderadas de la memoria, compromiso viso-constructivo y defectos de las funciones ejecutivas, que avalan una desconexión parcial frontobasal en el con- texto de una enfermedad fundamentalmente mo- tora39 . Silva y cols, hicieron una excelente eva- luación del compromiso cognitivo de estos pa- cientes, confirmando que el daño que origina el HTLV-I compromete todo el SNC40 . Los estudios inmunohistoquímicos de la mé- dula espinal definen un compromiso específico de los largos axones motores y sensitivos. Esta- bleciendo que la degeneración selectiva, inicial- PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 61. 61www.sonepsyn.cl mente distal de estos axones, está vinculada a la presencia de depósitos de APP, señal inequívoca de una alteración del transporte axoplásmico41-42 . Estos hallazgos se ven corroborados por el estu- dio con microscopia electrónica, que sólo mues- tran cambios degenerativos de los axones y de la mielina43 . Es interesante remarcar la presencia del virus en las glándulas exocrinas, especialmente en las glándulas mamarias, que es un reconocido fac- tor de riesgo en las infecciones por lactancia41 . Así como el daño en las glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas, origen de la dacrosialo- patía y el síndrome sicca que está presente en más del 50% de los pacientes de nuestra serie42 . Me- nor prevalencia del síndrome fue observada por Nakagawa y antes por Vernant24,43 . Esta forma viral del síndrome sicca, se diferencia claramente del Síndrome de Sjögren (SS) primario, porque carece de los marcadores Ro y La, que lo identifi- can. Tampoco muestra elementos clínicos o serológicos que lo vinculen a una colagenopatía, que define al SS secundario42 . La reacción linfo- citaria de las glándulas salivares, sería una res- puesta a la presencia del HTLV-I, como lo de- mostró experimentalmente Greens 198944 . Esta dacrosialopatía se vincularía a la infección de las glándulas por el virus y a la presencia de la pro- teína Tax en los acinos glandulares45,46 . También es significativo el daño hepático, que puede ser inaparente o relevante según el caso, y que se iden- tifica por la presencia de linfocitos infectados y de proteína Tax en las células del parénquima hepático45 . Ijichi en 1993, ya había observado el daño hepático silencioso por HTLV-I, como el ocurrido en alguno de nuestros enfermos47 . Los cambios linfomatosos de la piel, definidos como micosis fungoide, acompañó casi a un cuarto de nuestros pacientes. Que en algunos casos se defi- nió como un síndrome de Sésary. Tan alta inci- dencia de cambios linfomatosos asociados a la paraparesia no está descrita en otras series24,26 . La artritis, y la broncoalveolitis son infrecuen- tes entre nosotros a diferencia de otros48,49 , así como la polimiositis por HTLV-I. Hemos obser- vado sólo un caso de polimiositis primaria aso- ciada al virus50 y no la hemos encontrado asocia- da a las paraparesias, habiéndola buscado. Nues- tra serie difiere de lo descritos en Jamaica y las Antillas donde se han presentado numerosos ca- sos de polimiositis asociadas a HTLV-I51,52 , que también se han observado aunque en menor nú- mero en Japón53 . Estas diferencias en la expresión de las enfermedades por HTLV-I, hace presumi- ble la intervención de factores tanto étnicos como virales. Las paraparesias espásticas, al igual que las en- fermedades vinculadas al HTLV-I han soporta- do permanentemente hipótesis patogénicas inmunológicas o inflamatorias. Estas hipótesis es- tán basadas en la apariencia inflamatoria que muestran los tejidos, debido a la presencia de linfocitos activados, aunque en el SNC no se en- cuentren evidencias de un daño parenquimatoso de carácter inflamatorio, salvo la presencia de linfocitos perivasculares. Esta condición también llamó la atención de Iwasaki que encontró vasos rodeados de linfocitos en áreas que no mostra- ban lesiones del parénquima nervioso54 . La ex- presión de citoquinas en estos linfocitos perivas- culares fue el argumento que hizo surgir la hipó- tesis de una respuesta inflamatoria, aunque el daño tisular no correspondía a un proceso infla- matorio y era degenerativo y de carácter siste- matizado, afectando un grupo específico de fi- bras55-57 . La presencia de linfocitos en todos los tejido, se debe al aumento de su número y al de su capacidad adhesiva, que facilita la adherencia de los linfocitos entre si, permitiendo el traspaso del virus. Junto al aumento del factor de adhe- sión celular, está el aumento del factor de adhe- sión vascular58 , que secundariamente permite la infección del endotelio vascular, debido a la exis- tencia en las células endoteliales de receptores Glut-1 y Neuropilin-1, recientemente identifica- dos en ellas, que permitirían el ingreso del virus a las células endoteliales. La infección de estas cé- lulas origina la inhibición en la producción de la proteína selladora de los espacios intercelulares, posibilitando la alteración de la barrera hemato- encefálica59 . Sin embargo, no se ha encontrado la presencia del virus en el tejido nervioso60 . LUIS CARTIER R. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
  • 62. 62 www.sonepsyn.cl La génesis de proteína Tax por los linfocitos CD4 infectados, resulta ser el determinante ma- yor en la persistencia de la infección y es la causa de la transformación de los linfocitos T, favore- ciendo su activación y proliferación, pudiendo llevarlos a la transformación linfomatosa. La ca- pacidad de acción de Tax en los distintos tejidos y receptores, hace presumible la intervención de esta proteína viral en el origen de las distintas patologías61 . Experimentalmente se ha demostrado una interacción de la proteína Tax del HTLV-I con los neurofilamentos. Tax se ligaría a la internexina que es una de las proteínas estructurales de los neurofilamentos62 . En el LCR de pacientes con paraparesia espástica progresiva, se ha observa- do la presencia de la Treonina 181 hiperfosfo- rilada, un ligando de la proteína tau, cuya alte- ración podría comprometer el transporte axo- nal63 . Asimismo, la activa presencia de Tax en el líquido cefalorraquideo (espacio extracelular), sería capaz de modular las respuestas de la ma- triz-extracelular de las neuronas por su conoci- do efecto activador o inhibidor sobre distintos receptores64,65 . Entre ellos activa la expresión de las metaloproteinasas, particularmente de MMP9 y de sus inhibidores, que se originan en neuronas y glía66,67 . Aún no está completamente esclarecida la patogenia de la paraparesia espástica ligada al HTLV-I. Sólo se ha establecido que se trata de una axonopatía central que muestra una altera- ción del transporte axoplásmico, y produce una degeneración axomielínica, que preferentemente afecta los axones más largos (haz corticoespinal), aunque siempre compromete todo el SNC. Resumen Se revisan las paraparesias espásticas progresivas del adulto (PEPAs) producidas por el HTLV- I, en 121 pacientes chilenos. Se analizan los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, las enfermedades asociadas, y la patogenia. El seguimiento de los pacientes durante varios años permitió definir el perfil evolutivo, establecer las causas de muerte y estudiar el comportamiento del virus. De los casos con anatomía patológica surgieron hipótesis, que han permitido definir mecanismos de daño, sustentados en estudios inmunohistoquímicos. Se pudo confirmar que la enfermedad del SNC es un proceso degenerativo, vinculado a una axonopatía central que expresa fallas del transporte axoplásmico, que afecta particularmente la vía corticoespinal, aunque existe un compromiso más extenso mielo-encefálico. Además, el virus es capaz de producir una enfermedad multisistémica, que puede comprometer simultáneamente el sistema nervioso, el sistema hematológico, las glándulas exocrinas, el parénquima hepático, pulmonar, muscular y óseo. Palabras clave: Paraparesia espástica tropical, HTLV-I, axonopatía central. Transporte axoplásmico. PARAPARESIA ESPÁSTICA PROGRESIVA ASOCIADA A HTLV-I EN CHILE: ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE 121 PACIENTES POR DIEZ AÑOS REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 50-66
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  • 67. 67www.sonepsyn.cl Delirio: Pensamiento histórico-psiquiátrico elirio viene del latín delirare: salirse del sur- co, no arar derecho (De: fuera y lirare: arar, lira: surco). Remo Bodei plantea que el de- lirio implica exceso y esterilidad, salir de la co- lectividad3 . En inglés se usa delusion, del latín deludo: creencia u opinión falsa sostenida en re- lación a cosas objetivas. En alemán Wahn, origi- nalmente expectación, más adelante opinión vana, o ilusión. Legalmente, lo contrario a una verdad probada, lo opuesto a un juicio racional. Un término relacionado es paranoia: del griego pará, que expresa la idea de ajeno, externo o próximo a la vez (como: parásito o paralelo) y nous: mente. La mente delirante. Psicopatología del delirio Delusional mind. Psychopathology of delusion Patricio Olivos A.1 Psychopathology studies mental issues in mental illnesses, being a fundamental tool in Psychiatry. With the introduction of neuroimaging, neuropsychology and molecular genetics, a new understanding of mental disorders can be reached, provided we furnish them with precise psychopathological concepts; in turn, psychopathology needs to be renewed and re-calibrated to guide and understand the neurobiological investigation. In psychopathology and in psychiatric clinic, delusion has been considered as the “central subject” (Jaspers1 1913, Ey2 1958). In this paper we review: a) the conceptual history of delusion, b) predelusional states and delusion diacronism, c) new conceptions regarding language and delusion, and d) new cognitive models. Key words: Delusion, psychopathology, conceptions. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (1): 67-85 Recibido: 15 de enero de 2009 Aceptado: 27 de febrero de 2009 1 Médico Psiquiatra. Sin conflictos de intereses. ARTÍCULO DE REVISIÓN D Berríos y Fuentenebro, plantean que el saber psiquiátrico es en todo momento, saber históri- co, y el psiquiatra clínico, quiéralo o no, está su- mergido en el tejido conceptual de su propia his- toria4 . Fuentenebro agrega que es necesaria la aventura semiológica precisa, para entender su evolución, atender al desarrollo “interno” o con- ceptual del saber psicopatológico y clínico y, ade- más, del proceso “externo”, contextual o de re- flexión sociohistórica5 . Para presentar la historia conceptual del deli- rio hasta el s. XIX seguiremos básicamente las revisiones de Berríos y Fuentenebro4 y de Jacques Lacan6 , por su sapiencia y su facilidad para acce- der a fuentes que en Chile no están disponibles. Del s. XX en adelante ya podemos decir más no- sotros. REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 68. 68 www.sonepsyn.cl LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO Primeras concepciones científicas del delirio Con la obra de Newton y su idea de un uni- verso con leyes físicas definidas la visión deísta de la Edad Media fue siendo paulatinamente susti- tuida por otra de carácter científica y mecánica del Renacimiento. La obra de los pensadores más importantes participó de esta perspectiva en su visión de la psicología y la locura. Thomas Hobbes (1588-1679) dice “Todas las pasiones que producen una conducta extraña y fuera de lo normal reciben el nombre general de locura. Sin embargo, el comportamiento agita- do o enloquecido no es necesariamente un rasgo característico de la locura. Si un hombre en un manicomio nos amenizara con su discreta con- versación y, al despedirse, nos dijese que es Dios Padre, no necesitaríamos otro comportamiento extravagante para confirmar su locura” y John Locke (1632-1704) afirmó que “El defecto de los imbéciles procede de la carencia de prontitud, ac- tividad y movimiento en las facultades intelec- tuales, de donde resulta que están privados de razón. Los locos, en cambio, parece que padecen del extremo contrario porque no veo que hayan perdido la facultad de razonar, sino que, habien- do unido muy fuera de propósito algunas ideas, las toman por verdades, y yerran como los hom- bres que razonan bien pero que han partido de principios equivocados”. Como se ve, ya en el s. XVII se inició la contro- versia entre las concepciones “emotivas” e “intelec- tualistas” de la locura. Otto Dörr, en su trabajo Delirio: racionalidad e irracionalidad, plantea que “racionalidad e irracionalidad han de permane- cer en un perfecto equilibrio, en una metría, en una proporción antropológica. El delirio nada tiene que ver con la irracionalidad; es, por el con- trario, el producto de un imperio ilimitado de la razón, de ese afán totalizador y abarcativo que pretende coger la realidad toda en un solo acto de conocimiento, obteniendo con ello que los lí- mites de la realidad se difuminen, que lo que es deje de ser lo que es, y que lo que no es sea”22 . En el s. XVIII la Encyclopédie (1754) define le délire como un “error del juicio por el espíritu, durante la vigilia, de cosas conocidas por todos”. Usa la misma palabra para referirse a delirio y delirium, ofreciendo los mismos mecanismos causales para ambos, que debieran estudiarse en función de la etiología, curso, intensidad y pre- sencia o ausencia de fiebre. Todas las formas de délire son “orgánicas”: “el alma está siempre en el mismo estado y no es susceptible de cambio. Así, el error de juicio del délire no puede ser atribui- do al alma sino a la disposición de los órganos corporales”. Le délire sería universal (delirium orgánico) o particular (delirio). La severidad sería propor- cional a “la fuerza de las sensaciones internas”, que en el délire serían más fuertes que las exter- nas. En un primer momento las sensaciones in- ternas inciden sobre la conciencia sin que se efec- túe juicio sobre ellas (carencia de introspección); luego comienzan a aparecer juicios erróneos y, al final, las emociones agravan el cuadro. En el paso del s. XVIII al s. XIX se intenta así lo que se ha denominado “la captura de lo invisi- ble”, para referirse a las dificultades teóricas que genera el intento de construir una ciencia empí- rica de los fenómenos psíquicos y su relación con la existencia del alma y el hecho de que la vida no aparece como forma sino que invisible, como el espíritu y lo sutil del entendimiento humano, con la capacidad de conocer lo exterior y lo interior, y de comunicarse a través de la palabra. El cami- no para ello fue: 1º Intentar capturar lo “invisible” a través de sus expresiones visibles. 2º Traducir la noción de alma en conceptos más empíricos: sprit, moral. 3º En la corriente más radical y materialista el alma se reduce al cuerpo; las funciones mora- les e intelectuales se ven desde un punto de vista fisiológico. El hombre es visto como una entidad corpo- ral dinámica capaz de interactuar con su entor- no a través de las funciones corporales y los men- sajes sensitivos. Está dotado de instinto y de sen- sibilidad. Únicamente un cuerpo dotado de una red nerviosa con una sensibilidad compleja pue- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 69. 69www.sonepsyn.cl de postularse como asiento de las funciones otro- ra atribuidas al alma. La psicopatología descriptiva se desarrolló du- rante la primera mitad del s. XIX, creando las palabras y conceptos usados para describir las manifestaciones de la enfermedad mental. Se es- tableció un lenguaje descriptivo, en que el signi- ficado de cada término se relacionaba con una forma comportamental dada (signo-función) y con otros términos dentro del sistema (función de compatibilidad). Pronto llegó a ser una se- miología, es decir un sistema cognitivo. Que bus- có legitimidad científica. Comenzó analizando datos del comporta- miento manifiesto. La utilización de datos “psi- cológicos” o “subjetivos” fue gradual y comenzó en 1840. Las nociones de conciencia e introspec- ción legitimaron poco después el valor semio- lógico de los “contenidos de conciencia”. Para Philippe Pinel (1745-1826), la mente es un conjunto de facultades independientes, que cuando se lesionan producen la manía. Aisla de estos estados delirantes la locura razonante (folie raisonante), que conservan las facultades intelec- tuales, residiendo la alteración exclusivamente en las facultades emocionales. Para Jean Esquirol “un hombre tiene délire cuando sus sensaciones no están en relación con objetos externos, cuando sus ideas no están en relación con sus sensaciones, cuando sus juicios y decisiones no se relacionan con sus ideas, y cuan- do sus ideas, juicios y decisiones son independien- tes de su voluntad”. Este fue el primer plantea- miento de la multidimensionalidad del delirio. Esquirol en 1834, diferencia la Monomanía, con un compromiso parcial de la mente, de la manía, con compromiso total: “La monomanía intelectual se concentra en objetos circunscritos. Partiendo de principios falsos los enfermos de- ducen sin desviación los razonamientos lógicos, de los cuales obtienen consecuencias que modifi- can sus afectos y voluntad. Fuera de este delirio parcial sienten y se comportan como todo el mun- do”. Esquirol considera el delirio como una alte- ración de la esfera intelectual. Y hasta hoy el com- portamiento afectivo no es incluido en los crite- rios diagnósticos de los principales sistemas cla- sificatorios de la actualidad7 . En la primera mitad del s.XIX es importante la tenaz labor de Jean Pierre Falret que en 1839 afirmó que “el dato central en el delirio concier- ne a la falta de conciencia del carácter mórbido de su estado que el enfermo no puede jamás re- cobrar si no es por la interrupción del delirio”. Efectivamente, el delirante no puede decir “Yo deliro”. No sabe, no cree, que delira. Cree en su delirio. Que no es una queja, un motivo de con- sulta que podamos captar literalmente y com- prender empáticamente. El paciente está afecta- do, ¿por el contenido del delirio? Que no es lo que nos con-mueve, sino su delirar. Que nos re- sulta incomprensible, que nos extraña, que nos separa. En De la non-existence de la monomanie, 1854, Falret rompe con su maestro Esquirol: “no admi- timos la unidad del delirio en la alienación men- tal”. Y en Des maladies mentales et des asiles d’aliénés de 1864 establece: “Se ha querido estu- diar la locura como enfermedad única en lugar de buscar en ese grupo vasto y mal limitado es- pecies verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de síntomas y un curso deter- minado”. Para Falret es necesaria una semiolo- gía “que se realice en un corpus verdadero de sig- nos bien definidos, con una observación activa, marcada por el paso de la unidad tradicional de la alienación mental a la pluralidad discontinua y abierta de las enfermedades mentales y por la necesidad de montar la clínica sobre ella misma, sin recurrir a la psicología de las facultades ni a las disecciones cadavéricas”. Falret aborda así con lucidez el problema de la especificidad de la psiquiatría. La psiquiatría es psicopatológica o no es. Ernest Lasègue en Du délire de persécutions (1852) introdujo la noción de que los delirios paranoides constituían un trastorno separado. Las alucinaciones auditivas podían estar presen- tes pero no eran ni la causa ni el efecto de los delirios; sin duda éstos eran fenómenos prima- rios. Formuló también los mecanismos proyec- tivos del delirio paranoide, anticipando los apor- PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 70. 70 www.sonepsyn.cl tes de Freud: “Aquí me encuentro en condiciones extrañas que no dependen de mi salud ni de mi posición, ni del medio en que vivo: algo del exte- rior, independiente de mí, interviene; sufro, soy infeliz; sólo enemigos pueden tener interés en cau- sarme pena; debo pues sospechar intenciones hos- tiles en vista de estas impresiones dañinas”. Una paciente nuestra lo dice así: “Alguien, ¿en mi familia?, me quiere cortar la vida o envejecer a la fuerza, sin respetar mi cuerpo. Porque así me siento”. En la segunda mitad del s. XIX Jules Cotard (1840-1889) presenta sus estudios sobre el délire de negations, delirios nihilistas, depresivos. Son también significativas las sesiones de la Societé Médico-Psychologique (1886-1888), primera so- ciedad médica que tuvo como objetivo el estudio de la patología y fisiología del sistema nervioso, así como la mejoría de los locos en los asilos. Par- ticiparon entre otros Falret, Cotard, Laségue, Magnan, en una serie de debates monográficos en que se manifiestan las diferentes posturas teó- ricas y conceptuales y se plantean las grandes pre- guntas sobre el delirio: mecanismos de produc- ción, evolución y papel de la personalidad pre- via. Jules Séglas (1856-1939), definió el delirio como “un conjunto de ideas mórbidas que con- ciernen al yo o a sus relaciones con el mundo exterior, y que el enfermo tiene por verdaderas, sin verificación previa, y hace gala al respecto de una absoluta falta de crítica”. Plantea así la incorregibilidad del delirio, y agrega que la orga- nización de las concepciones delirantes llevará a una transformación radical de la personalidad. En el delirio de interpretación el alienado llega a formular las ideas delirantes a través de un razo- namiento lógico pero surgiendo de premisas fal- sas con convicción inquebrantable debido al or- gullo y desconfianza en su carácter. En los deli- rios de percepción inmediata las concepciones de- lirantes tienen su origen en ilusiones y alucina- ciones que introducen en la conciencia percep- ciones erróneas. Emil Kraepelin en 1899, limita la paranoia al “desarrollo insidioso, bajo la dependencia de cau- sas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sa- cudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensa- miento, el querer y la acción”. Distingue el Delirio de perjuicio (persecución, celos, hipocondría) y de grandeza (inventores, místicos, erotomanía). En la octava edición de su Tratado, de 1915, definió a la Paranoia como “un delirio de comienzo insidioso y evolución crónica, originado en causas internas, bien siste- matizado, carente de alucinaciones, a mecanis- mo interpretativo, y sin deterioro de la persona- lidad”7 . Plantea lo psicógeno de la paranoia: “el delirio de persecución descansa sobre disposicio- nes deficientes, de las cuales resulta una insufi- ciencia en la lucha por la vida”. El delirio de gran- deza es “la trama, proseguida en la edad madu- ra, de los planes de alto aliento de la mocedad”. “Lo que explica la cronicidad es la permanencia de las disposiciones deficientes para la lucha vi- tal”. Kraepelin raramente dio a los delirios mucha importancia diagnóstica o pronóstica; la índole de la enfermedad se desprende ante todo de su evolución, introduciendo factores longitudinales o diacrónicos como la irreversibilidad y la histo- ria natural. Niega toda existencia de las paranoias agudas; quedan eliminadas del marco de la para- noia aquellas formas cuya evolución se demos- traría como curable, abortiva o intermitente. En el s. XIX tiene lugar la construcción del delirio como una creencia errónea o imposible o perversa. Fue definido ya como una creencia mórbida con contenido equivocado, originándo- se súbitamente y sin razón. - El contenido, modo de comienzo y relación con otros síntomas llegan a ser el principal criterio para la clasificación del delirio. - Los llamados posteriormente criterios de Jaspers ya estaban presente. - Se habían establecido los siguientes criterios para demarcarlo: - Una creencia que no claudicaba. - Convicción abrumadora. - Contenido erróneo. LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 71. 71www.sonepsyn.cl - Sin conciencia de enfermedad. - Relación “incierta” con la conducta. - Primario (no susceptible a comprensión (Verstehen). - Clasificado en términos de contenido. - Ajeno al contexto cultural (incluyendo reli- gión). El s. XX agregó poco a estos criterios. Pode- mos señalar a Sérieux y Capgras que en 1909 dis- tinguieron Le Délire d’interpretation: psicosis sistematizada crónica con: 1) multiplicidad y or- ganización de interpretaciones delirantes; 2) au- sencia o infrecuencia de alucinaciones; 3) persis- tencia de lucidez y actividad psíquica intacta; 4) evolución por extensión progresiva de las inter- pretaciones y 5) incurabilidad sin demencia ter- minal; y Targowla y Dublineau en 1931 aporta- ron L’Intuition Délirante, “un juicio que surge re- pentina y espontáneamente a la conciencia, apar- te de la voluntad y de una manera incoercible, sin ningún intermediario psico-sensorial o inte- lectual, sintético y directo, completo desde la par- tida; se impone por una evidencia inmediata, in- dependiente de toda prueba”: “yo sé”. La psiquiatría francesa reconocía entonces cuatro fuentes para la producción del delirio: alu- cinaciones (délire hallucinatoire), intuición (intui- tion délirante), interpretación (délire d’interpré- tation) e imaginación (délire d’imagination). Ernst Kretschmer en 1918, frente al dogma kraepeliniano de la cronicidad de la paranoia, publica su libro sobre el Delirio sensitivo de refe- rencia8,9 : reacción paranoica caracterizada por la tríada carácter (sensitivo), vivencia (clave, “de in- suficiencia vergonzante”) y ambiente (determi- nantes sociales). La fenomenología A comienzos del s. XX ciertos psiquiatras te- nían el sentimiento creciente de que el cuadro referencial psicológico clásico resultaba ya inade- cuado para la exploración de muchos fenómenos psicopatológicos. Blondel, en La conscience morbide, hizo ver que no comprendemos realmen- te lo que experimenta el enfermo psicótico. Cuan- do decimos que “una alucinación es una percep- ción sin objeto” recurrimos a una fórmula ver- bal que, sin ser técnicamente falsa, no puede dar- nos la menor idea de lo que significa para el pa- ciente su experiencia alucinatoria y qué es lo que siente en ella10 . La psicopatología descriptiva, que se había estancado en sus fundamentos concep- tuales, encontró entonces en la fenomenología - que buscaba describir con la máxima exactitud los estados de conciencia en sus formas más pu- ras, tal como las experimentaba el sujeto-, un nue- vo y fecundo camino11-13 . Y a su vez la fenome- nología requería de un anclaje empírico. Karl Jaspers, en 1912 definió el enfoque feno- menológico en psicopatología, planteando que “este trabajo preliminar de representar, definir y clasificar los fenómenos psíquicos, llevado a cabo como una actividad independiente, constituye la fenomenología”14 . Con Jaspers la fenomenología se puso a trabajar en un problema concreto, al utilizarla como método de investigación psicopa- tológica. Un año después publicó su Psicopa- tología General. Fenomenología del delirio: Karl Jaspers En la Primera Parte de su Psicopatología ge- neral, 19131 , en el Capítulo Primero, Las mani- festaciones subjetivas de la vida psíquica enferma (Fenomenología), Jaspers plantea el método: “la fenomenología tiene la misión de presentarnos intuitivamente los estados psíquicos que experi- mentan realmente los enfermos, de considerarlos según sus condiciones de afinidad, de limitarlos y distinguirlos lo más estrictamente posible y de aplicarles términos precisos”. Y acota su campo: “La palabra fenomenología ha sido empleada por Hegel para la totalidad de las manifestaciones del espíritu en la conciencia, la historia y el pensa- miento. Nosotros la empleamos para el dominio mucho más estrecho de la vivencia psíquica indi- vidual. Husserl empleó la palabra al comienzo para designar la “psicología descriptiva” de las manifestaciones de la conciencia -en este sentido se aplica a nuestras investigaciones-, pero después PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 72. 72 www.sonepsyn.cl la empleó para la “contemplación de la esencia”, que no manejamos aquí. La fenomenología es para nosotros, aquí, un procedimiento empíri- co; es mantenida en marcha por el hecho de la comunicación por parte del enfermo. El que ex- perimentó por sí mismo encuentra con facilidad la descripción adecuada. El psiquiatra, que sola- mente observa, se esforzará en vano por formu- lar lo que puede decir el enfermo de sus viven- cias. Estamos, pues, a merced del “juicio psicoló- gico” de los enfermos. (...) La representación, o actualización de lo que ocurre realmente en el enfermo, de lo que experimenta propiamente, cómo se da en él algo en la conciencia, es el co- mienzo, en el que hay que hacer abstracción de conexiones, de vivencias como totalidad, de lo añadido mentalmente con vistas a algo, de lo pen- sado como fundamental, de las representaciones teóricas. Sólo lo realmente existente en la con- ciencia debe ser representado; lo no dado real- mente en la conciencia no existe”. Y quizás justamente al abordar La conciencia de la realidad y las ideas delirantes es donde Jaspers alcanza mayores logros con el método fenome- nológico. Comienza planteando que “el delirio fue en todos los tiempos algo así como el fenó- meno fundamental de la locura; delirante y en- fermo mental eran una misma cosa. ¿Qué es el delirio? Es en realidad un problema básico de la psicopatología”. Al abordarlo Jaspers no se de- tiene a rendir tributo a quienes trabajaron antes que él en el tema y, poniendo entre paréntesis todo lo por ellos alcanzado -tal es su epojé-, par- te de cero. Para Jaspers el delirio es un fenómeno prima- rio, que tiene lugar en la experiencia y el pensa- miento de la realidad. Es una transformación en la vasta conciencia de la realidad, experiencia in- descriptible, cargada de ansiedad y presentimien- to, (Wahnstimmung), que se anuncia secunda- riamente en juicios de realidad. Jaspers analiza entonces: a) El concepto del delirio: El delirio se comu- nica en juicios. Se llaman ideas delirantes a los jui- cios patológicamente falseados en los que el suje- to se afirma con convicción extraordinaria, con certeza subjetiva incomparable. No son influibles por la experiencia, y son imposibles de conteni- do. No pueden ser seguidas psicológicamente; son fenomenológicamente algo último, a diferencia de las ideas deliroides, que surgen compren- siblemente de fenómenos afectivos. b) Las Vivencias delirantes primarias: “Apare- cen en los enfermos sensaciones primarias, senti- mientos vivaces, disposiciones de ánimo, cogni- ciones. Todo tiene para ellos una nueva significa- ción. En el “temple delirante” (Wahnstimmung) hay siempre un “algo”, aunque enteramente os- curo, germen de un valor y una significación ob- jetivas”. (...) “Nuestra percepción no es una fo- tografía de las excitaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo la percepción de una significa- ción, que no nos es manifiesta en nuestra percep- ción. Las vivencias primarias del delirio son análo- gas a ver significaciones. La conciencia de la signi- ficación experimenta una transformación radi- cal. El saber inmediato que se impone de las sig- nificaciones es la vivencia primaria del delirio”. c) La incorregibilidad: “Después de la prime- ra producción de ideas delirantes a partir de las vivencias, da el enfermo el segundo paso, el de aferrar esas ideas como verdades, el de mante- nerlas contra todas las otras experiencias y con- tra todos los motivos en una convicción que su- pera la certidumbre normal, incluso para sofo- car en absoluto las ocasionales dudas iniciales. (...) El extravío de los sanos es extravío común. La convicción tiene sus raíces en lo que todos creen. La corrección no se produce por razones, sino por transformación de la época. El extravío delirante de individuos es el apartamiento de lo que todos creen (de lo que “se” cree)”. d) La elaboración delirante: “En base a las vi- vencias primarias es hecha por el pensamiento una elaboración delirante, que a veces insume toda la energía. Así surge el sistema delirante, que es enteramente comprensible en su coherencia, y tan sólo se nos vuelve incomprensible en las últi- mas fuentes de las vivencias primarias. e) Auténticas ideas delirantes e ideas deliroides: “Sólo aquellas ideas delirantes que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria, o LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 73. 73www.sonepsyn.cl exigen como condición previa para su explica- ción una transformación de la personalidad, son llamadas por nosotros ideas delirantes auténti- cas. En cambio a aquellas ideas delirantes que han surgido comprensiblemente para nosotros de otros procesos psíquicos, que podemos seguir psi- cológicamente en las emociones, los instintos, los deseos y temores, y que más bien se entienden por la disposición permanente de la personali- dad o por un estado de ánimo transitorio, las llamamos ideas deliroides”. En Chile, los abordajes a la psicopatología del delirio siguieron la línea de la psiquiatría euro- pea, especialmente la summa realizada por Jaspers. Podemos destacar los trabajos de: Max Letelier, C. Ojeda, P. Olivos, siguiendo también las ideas de Kretschmer8,9 , publican en 1976 un Análisis psicopatológico de 14 casos de de- sarrollo paranoide15 , que estudia la forma en que se estructuran y relacionan los fenomenos psíqui- cos anormales en estos desarrollos. Y su conteni- do, que tiene para el paciente una significación esencialmente degradante. En el momento delirante las personas se trans- forman en seres genéricos e inasibles, y las cosas en significaciones puras. El mundo del delirante ha perdido sus propiedades particulares, aparece desustancializado; y el paciente está, correspon- dientemente, despersonalizado. En el delirio el sujeto queda desconectado de la experiencia concreta; prescinde de las relacio- nes que estructuran los hechos del mundo real, sustituyéndolas por relaciones delirantes, lo que le impide actuar efectivamente sobre su circuns- tancia y, a su vez, ser modificado por ella. Deli- rio y autismo son inseparables, aunque en estos casos el autismo se circunscribe al ámbito del de- lirio. Armando Roa: Sobre el delirio, en “Enferme- dades Mentales. Psicología y clínica”, 1980 plan- tea una amplia visión clínica sobre el delirio con alteración de conciencia y en conciencia lúcida, siguiendo pero también discutiendo los hallaz- gos de Jaspers16 . César Ojeda, en Delirio realidad e imaginación, 1987, pone también en cuestión algunas afirma- ciones de la fenomenología tradicional y concibe el delirio como traslocación mórbida del acto de conciencia a partir de la pérdida de la normal exclusión recíproca de los actos perceptivos e ima- ginativos en la mente sana. “Hablar de percep- ción o recuerdo delirante es un contrasentido. Si es percepción no es delirio, si es recuerdo no es delirio. El delirio es sólo delirio, un acto que pre- senta una traslocación intencional formando una unidad noético-noemática nueva, irreductible a los modos normales de la conciencia”17 . Juan Marconi en El delirio y sus estructuras psicopatológicas, 2000, define el delirio como la afirmación y conducta de realidad, basadas en evidencias mutadas, insólitas y productivas. Lo insólito implica un cambio no esperado respecto al aprendizaje endocultural previo, o la madura- ción psicobiológica. Productivo se refiere a la apa- rición de criterios nuevos de realidad18 . Otto Dörr ha hecho importantes estudios so- bre el delirio con un abordaje de fenomenología categorial y análisis existencial. Fenomenología categorial y Análisis existencial La fenomenología puede utilizar su propio cuadro categorial. Esto significa que el fenome- nólogo intenta reconstruir el mundo interior de sus pacientes sobre el análisis de categorías como su manera de experimentar el tiempo, el espacio, la causalidad, la materialidad, lo que se ha deno- minado fenomenología categorial. Ludwig Binswanger denominó análisis exis- tencial a una síntesis de psicoanálisis, fenomeno- logía y conceptos existencialistas modificados por nuevas intuiciones originales. Es una reconstruc- ción del mundo interior de los pacientes psiquiá- tricos con la ayuda de una armazón conceptual inspirada en los estudios de Heidegger sobre la estructura de la existencia humana11 . Así lo definió Binswanger: “Entendemos por “análisis existencial” un sistema antropológico de investigación científica que apunta a la esencia del ser humano19 . Su nombre y su base filosófica derivan del “Análisis del ser” de Heidegger. Es un PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 74. 74 www.sonepsyn.cl mérito suyo el haber descubierto una estructura fundamental de la existencia y el haberla descrito en sus partes esenciales, es decir, en su estructura de ser-en-el-mundo, que pertenece al orden de una tesis ontológica, es una afirmación sobre una condición esencial que determina la existencia en general. Sin embargo, el análisis existencial no es ni una ontología ni una filosofía, solamente la denominación de antropología fenomenológica responde a los hechos y a la situación”. En la Daseinsanalyse de Binswanger el modo de “estar en el mundo” está en el centro. Se trata de examinar los proyectos de mundo de los en- fermos y describirlos. El delirio primario signifi- ca la irrupción brutal de un modo de Dasein fun- damental y radicalmente diferente del habitual. Son analizadas las etapas de la experiencia nor- mal y de la delirante que dan lugar a la “constitu- ción del ser delirante”. Plantea que el texto deli- rante es ilegible; está dictado por una conciencia “salida de sus goznes”. La fenomenología del de- lirio implica, por tanto, una descripción, com- prensión y análisis de la conciencia constituyente en el delirante, ver en él lo que es o tiene como posibilidad para constituir un mundo unitario, un yo o un alter ego. Otros destacados exponentes del análisis feno- menológico-existencial del delirio son: Hubertus Tellenbach, con sus trabajos sobre Ilusión, deli- rio y locura en el Edipo de Sófocles, 1982 y El cami- no de Otelo hacia el delirio20-22 ; Otto Dörr, que aborda, con finos análisis, los temas y controver- sias fundamentales en sus trabajos sobre Delirio: racionalidad e irracionalidad, Verdad y Delirio, Fenomenología de la corporalidad en la depresión delirante y Aproximación al tema del delirio como posibilidad humana23-26 . Psicopatología descriptiva actual y DSM-IV. La devaluación del delirio En el DSM-IV el delirio ya no tiene una im- portancia sustantiva, independiente; ni siquiera figura en el índice como tal. Aparece en el capí- tulo sobre Esquizofrenia y otros trastornos psicó- ticos. En la introducción del capítulo se dice que una definición restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas. En la esquizofrenia el término psicó- tico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinación manifiesta, al lenguaje desorganiza- do o al comportamiento desorganizado o cata- tónico. En el trastorno delirante y en el trastor- no psicótico compartido, psicótico es equivalente a delirante. En el DSM-IV existe la asunción tácita de que el reconocimiento del síntoma es independiente del contexto y se basa exclusivamente en los ras- gos intrínsecos del fenómeno. Sin embargo, para la definición de la idea delirante, parecería que se debe recurrir a los criterios externos (DSM-IV APA, 1994)27 : “Falsa creencia basada en una infe- rencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto cons- tituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no es tan acep- tada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej. no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del compor- tamiento del sujeto”. El estado actual del tema Según Berríos esta devaluación del tema capi- tal del delirio, reflejada en los criterios clasifica- torios actuales, tiene que ver con el hiato teórico que se ha abierto en estos últimos años entre es- tas concepciones psicopatológicas y clínicas –que quizás ya dijeron lo que tenían que decir-, y las nuevas aproximaciones cognitivas, atribucio- nales, neurobiológicas, etc. Lo previó Henri Ey en 1958: “Los estudios han conducido a un impasse: el átomo delirante. Pero éste no es primario, es “fisible”. Esta fisión es una necesidad para el clínico; sólo ella puede dividir LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 75. 75www.sonepsyn.cl la sustancia del delirio para hacernos penetrar mejor en su comprensión y explicación”. Si Lacan tiene razón en aquello de que “la impasse da el pase”, ésta situación podría dar lugar a nuevos caminos de abordaje del síntoma2 . Revisaremos a continuación cuáles son estas nuevas aproxi- maciones, aparte del abordaje psicoanalítico -que lleva ya mucho transitado y avanzado-, y que no presentaremos aquí porque daría para otro artí- culo y porque hay quienes están mejor capacita- dos que este autor para ello. Diacronía del delirio: Los estados predelirantes Una forma de fisionar el delirio es atender a su curso temporal. El delirio remite a un pasado, no es sino la culminación de una serie de aconte- cimientos anteriores. De Clérambault (1872- 1934) ya lo planteó así: “Puede decirse que, en el momento en que aparece el delirio, la psicosis ya era antigua. El delirio no es más que una super- estructura”. Y propuso una arquitectura del de- lirio a partir de los estados predelirantes, y como mecanismos generadores de la psicosis a los automa- tismos: pensamiento adelantado, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia a fenóme- nos psicomotores, y el delirio como elemento se- cundario, explicativo, ideico. También lo vio así Jaspers: “En el temple deli- rante (Wahnstimmung) hay siempre un «algo», aunque enteramente oscuro, germen de un valor y una significación objetivas. Surge en el enfermo un sentimiento de inconsistencia y de inseguri- dad, que le impulsa instintivamente a buscar un punto sólido en que afirmarse; lo encuentra sólo en una idea. Podría dudarse si los enfermos han hallado para su vivencia el contenido adecuado. Es pensado quizás sólo por azar y nunca con pre- cisión. Pero es dudoso que tal progreso, en lo que concierne a la evolución, sea así en todos los casos. En algunos el delirio parece estar presente de modo inmediato con plena claridad”. Los estados predelirantes son los aconteci- mientos psicopatológicos que preceden inmedia- tamente a la cristalización del delirio. Alteracio- nes de la cognición, afectividad, conciencia y motricidad, solas o en combinación, a menudo efímeras. Muchos autores los han mencionado, aunque pocos los han estudiado en detalle. Es im- portante saber si los estados predelirantes son el primer estadio en el proceso de formación deli- rante o constituyen los pródromos inespecíficos para cualquier tipo de psicosis. En todo caso son acontecimientos de gran importancia clínica, en tanto pueden ayudar a diferenciar subtipos de delirios y, más importante aún, pueden ofrecer información sobre aquellos módulos cerebrales implicados en su producción, así como del efecto del tratamiento. Los han investigado especial- mente: H.C. Rümke 1950: Significación de la feno- menología en el estudio clínico de los delirantes: “Lo que llamamos delirio es una “abstracción ar- tificial”. El delirio que nos comunica el enfermo es un “producto final”, ¿expresión de la persona- lidad enferma?, ¿esfuerzo grandioso para encon- trarse a sí mismo? Lo que se expresa en palabras está en relación con un estado interior a veces inconsciente. No se da una alteración formal en el pensamiento o en el juicio, sino una alteración total de la existencia, irrupción brutal de un “modo de estar en el mundo” radicalmente dife- rente”. Klaus Conrad (1958). La esquizofrenia inci- piente, 196328 hace un análisis diacrónico de las etapas del desarrollo psicótico a partir del surgi- miento del estado predelirante -trema- y su evo- lución final hacia un estado defectual. Kurt Schneider en Patopsicología clínica, 197029 , plantea que “la percepción delirante no es deri- vable de un estado del humor, pero puede verse precedida por el humor delirante que brota del proceso básico. No es preciso que coincidan en cuanto a tonalidad afectiva: el primero puede ser inquietante; la segunda, beatífica”. Los estados predelirantes se han conceptua- lizado y clasificado: Como trastorno de la cognición: El componente primario es una cognición intrínseca que implica percibir el mundo y el yo como extraños, y con- PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 76. 76 www.sonepsyn.cl tiene el núcleo de una pregunta a la que el enfer- mo debe responder creando así el delirio. Una vez que esto ocurre se dispara un proceso que culmina en un acto declarativo. Un ejemplo es el trabajo de Magnan y Sérieux sobre los “estados delirantes crónicos”, donde se reconocen cuatro estadios: incubación o “intran- quilidad interna”, persecusión, grandiosidad y “demencia”. Maher en 1988, propone un modelo en “cas- cada”; los delirios entendidos como intentos de dar sentido a “experiencias anómalas”, lo que ve- remos más adelante al revisar los modelos cognitivos. Como trastorno del afecto: Resalta el compo- nente “afectivo” del estado predelirante Un afec- to anormal podría interrumpir el proceso de in- formación y la cadena lineal del pensamiento ló- gico o establecer el contexto en el cual la forma- ción del delirio tiene lugar. Eugen Bleuler (1906)30 , además de la predisposición del indivi- duo y la desconfianza, da un lugar primordial a las fuerzas “catatímicas”, “el poder transforma- dor” del afecto, que rompe las asociaciones y su- pera la lógica. Para Lange (1942), el afecto especial y la per- plejidad son los componentes básicos del “humor o temple delirante” (Wahnstimmung). Agregó: “No está claro de qué modo este ‘temple’ y las formaciones delirantes se relacionan mutuamen- te. Lo más probable es que sean dos aspectos de una modificación global y que no pueda estable- cerse entre ellos una relación causal”. Otros autores han subrayado la naturaleza in- efable y afectiva del humor delirante. Klaus Conrad28 , fue quién investigó esta visión en deta- lle con respecto al desarrollo de la esquizofrenia, que incluía cinco estadios: trema (estado prepsi- cótico), apofanía y anastrophé (desarrollo del de- lirio), apocalipsis (presencia de catatonía y otros síndromes), consolidación y estado residual o de defecto. Es estado predelirante se incluye en el mo- mento del trema, al que Conrad considera como predominantemente afectivo en su naturaleza. También lo considera así Jaspers en el Wahnstimmung. Como trastorno de la motricidad: Los traba- jos de Störring (1944) y MacCurdy han destaca- do algunos aspectos comportamentales, motrices y volitivos en el estado predelirante, fundamen- talmente un estado de perplejidad, sorpresa, es- tupefacción, conciencia angustiosa, en el cual la extrañeza del enfermo en relación a la inefabilidad de su experiencia es transmitida a través del len- guaje, posturas motoras y estereotipias. Como trastorno de la conciencia: El déficit en alguna de las dimensiones de la conciencia po- dría romper el procesamiento de la información -captura y organización- acerca del mundo, el cuerpo o el yo. Mauz (1931), ha enfatizado el hecho de que el estado predelirante puede acompañarse con un sentimiento de “lucidez e incremento de la con- ciencia”. Pensó que esto se debía al sentimiento simultáneo de “transformación del yo” o “ani- quilamiento psicológico”, y que cuanto más “lú- cido” estaba el sujeto en relación a su estado, peor pronóstico tendría. Henri Ey 19582 : El estado predelirante acon- tece en el contexto de un trastorno de la concien- cia como una “reorganización de los límites de la realidad”. Las experiencias delirantes primarias son el fait primordial, estados de desorganización de la conciencia, “momentos fecundos” a partir de los cuales se genera, cristaliza y sistematiza el delirio, que es como el reflejo en la superficie.» El modelo creencial En relación a los delirios el modelo de forma- ción de síntomas más popular es el creencial: los delirios son generados por los mismos mecanis- mos que las creencias normales con excepción de que algo sucede para hacer que su contenido sea grandioso, bizarro o no verdadero. El modelo “creencial” ha permanecido vigente hasta nues- tros días. El constructo de Jaspers ha devenido canónico e impregna los criterios actuales de cla- sificación, como el DSM-IV. Veremos como des- de un punto de vista lingüístico presupone la exis- tencia de un acto de habla declarativo peculiar: LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 77. 77www.sonepsyn.cl una creencia subjetiva incorregible y de conteni- do imposible. El delirio, ¿es una creencia patológica categóri- ca? Creencia como proposición o declaración acer- ca del mundo o del propio yo. Patológica por lo fallida o incorrecta y debida a un trastorno. Ca- tegórica porque es sin gradación: todo o nada. El delirio ¿necesita ser siempre idea o creen- cia? ¿Podría ser primariamente emoción o acto? Una emoción o acto ¿conlleva o transporta siem- pre una idea o creencia? Para el DSM-IV “la con- vicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del compor- tamiento del individuo”. El acto bizarro y la con- ducta delirante permitirían inferir la existencia de un delirio en su base. El modelo creencial ha sido útil para facilitar el estudio de los delirios desde el punto de vista estructural -por su forma-, asumiendo la existen- cia de una continuidad entre las creencias “nor- males» y los delirios. Abre la puerta a la aplica- ción de teorías psicoanalíticas y atribucionales. Lenguaje y delirio El postulado jaspersiano de una “creencia sub- jetiva incorregible y de contenido imposible” es- tablecía que: a) los delirios son actos de habla semánticamente preñados y pueden así configu- rarse como creencias erróneas o patológicas; b) surgen como cualquier otro acto de habla decla- rativo, y por tanto son portadores de informa- ción acerca del mundo o del yo. Sin embargo, desde estos presupuestos los aná- lisis lingüísticos sintácticos y semánticos del deli- rio se han mostrado ineficaces. Berríos4 , plantea que esto ocurre porque estos presupuestos están anclados en una teoría obsoleta del lenguaje y en unos criterios de intencionalidad que no podían dar cabida a la existencia de otros tipos de actos de habla, como son los actos lingüísticos vacíos. El considerar el delirio como un acto de lenguaje vacío permite explicitar que: - La información que facilita el delirio es una información truncada. - Su origen procede del azar o de acontecimien- tos neurobiológicos “remotos para el obser- vador clínico, que queda fascinado por la apa- riencia formal. - La consideración del delirio como creencia errónea no tiene una base sólida que la justifi- que. - El contenido del delirio no supone sino un fragmento de información, atrapado al azar en el momento de su cristalización, que hace que ciertos temas socio-culturalmente redun- dantes tengan más posibilidad para prestarse a etiquetar esos fragmentos. - Abordar desde esta perspectiva el estudio del delirio necesita que se replantee el estudio de la secuencia diacrónica que lo hace posible: los estados predelirantes. El delirio como acto de habla vacío. La dialogicidad delirante Lo anterior pone de relieve la importancia de adoptar una nueva visión del acontecer deliran- te. Berríos cree que el camino abierto por la prag- mática en los estudios contemporáneos de lin- güística inaugura una nueva avenida del conoci- miento para entender el delirio y para el paso de la consideración del sujeto “monológico” -deli- rante- a una dialogicidad delirante (Fuentenebro, 2007)31 . El filósofo Charles Morris, interesado en es- bozar el perfil general de una ciencia de los sig- nos o semiótica distinguió tres ramas diferentes: la sintáctica (o sintaxis), que es el estudio de la relación formal de los signos entre sí; la semánti- ca, el estudio de las relaciones de los signos con los objetos a los que dichos signos son aplicables; y la pragmática, el estudio de las relaciones de los signos con los intérpretes. La Pragmática del lenguaje se configura como una disciplina que incluye en su análisis los di- versos factores que determinan la estructura de la comunicación verbal y sus consecuencias. Es- tudia su función en tanto medio de comunica- ción, como forma de acción. PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 78. 78 www.sonepsyn.cl J.L. Austin, en sus conferencias dadas en Harvard en 1955 y publicadas póstumamente en “How to do things with words” (1962)32 , formu- ló lo que llamó actos de habla. Hizo una primera distinción entre los enunciados “constatativos” - utilizados con un valor aclarativo para propor- cionar información- y los “performativos” o realizativos -empleados, de forma activa, para hacer cosas, realizar acciones-. No se conformó con tal distinción: todos los constatativos tam- bién realizan acciones y los performativos llevan información, por lo que sugirió un nuevo marco para el estudio de los enunciados, distinguiendo: a) Actos locucionarios o locutivos: equivalen a expresar cierta oración con un sentido y refe- rencia determinados. Son los que poseen sig- nificado. b) Actos ilocutivos o ilocucionarios: informar, ordenar, advertir, etc. Son actos que tienen una cierta fuerza convencional asociada. c) Actos perlocutivos o perlocucionarios: los que producimos o logramos porque decimos algo. Consiguen o buscan efectos en la audiencia por el hecho de decir algo. Austin afirmó que “decir algo es hacer algo, o que al decir algo hacemos algo, o aún porque decimos algo hacemos algo”. Para que estos ac- tos de habla salgan bien deben concurrir una se- rie de circunstancias. Si no es así son un fracaso, no por falsedad sino por infortunios. Para Searle (1990)33 hablar consiste en “reali- zar actos de habla, tales como hacer enunciados, dar órdenes, plantear preguntas, hacer prome- sas, y estos actos son en general posibles gracias a, y se realizan de acuerdo con, ciertas reglas para el uso de los elementos lingüísticos”. Para entender el modelo lingüístico pragmá- tico del delirio que plantea Berríos es necesario considerar la naturaleza dialógica del lenguaje, como la propuesta por Mijail Bajtín34 : el yo es una relación, la del yo y el otro, y la metáfora para su unidad es el diálogo -compuesto de una proposición, una respuesta y una relación entre los dos-. El lenguaje es siempre social; el hablante está adaptando y apropiándose de formas de len- guaje social -dialógico- a las que dota de su ex- presividad y tino. El enunciado se ubica en el «te- rreno compartido” entre el hablante y el oyente; la experiencia discursiva se forma y desarrolla gracias a la constante integración con los enun- ciados del otro. Por ese motivo la dialéctica de esa situación hablante-oyente, es decir la dialogicidad, es especialment importante para poder formular si una pragmática de los enun- ciados delirantes puede articular la explicación del delirio como acto de habla vacío. Las dos se- cuencias a analizar corresponden a esa especial situación de comunicación que son la produc- ción y la recepción delusiva. Pragmática de la producción delirante Dascal (1983), propone distinguir dos subdo- minios en la pragmática del lenguaje: a) El co- rrespondiente a los usos mentales o internos, que puede calificarse de “psicopragmática” o pragmá- tica del lenguaje del pensamiento, reservado a aquellas acciones que no necesitan “forzosamen- te» ser comunicadas (“actos mentales” tales como juzgar, inferir, recordar, soñar, etc) y b) El so- cio-pragmático, reservado al estudio de los usos sociales, externos o públicos; allí donde el len- guaje tiene una vertiente comunicativa. Los estados predelirantes pueden ser elegidos como el paradigma de una “psicopatopragmática” pues plantean una doble dificultad: a) el enfer- mo habrá de enfrentarse con un nuevo “lenguaje del pensamiento”, desconocido hasta entonces y que resulta intraducible, cuando no inefable; b) el clínico trata de captarlo con constructos psicopatológicos que subrayan un aspecto par- cial y establecen la polisemia de este estado: hu- mor delirante, trema, intuición delirante, etc. El síntoma permanece invisible al resultar imposi- ble su traslación al código “normal” o “comuni- cativo”. Los actos de lenguaje delusivos están de tal forma sobredeterminados por el estado psico- pato-pragmático previo, que conducen a un fra- caso pragmático de la comunicación. Surge así el acto de lenguaje vacío en forma de infortunios, ruptura de las reglas que rigen el len- LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 79. 79www.sonepsyn.cl guaje. El delirio está habitado por las “voces” del predelirio, que tornan el acto de habla incomunicativo. Falret decía que el enfermo en- contraba “la fórmula” de su delirio tras flotar en la incertidumbre y creaba “una novela más o me- nos ingeniosa”. Sérieux y Capgras percibían en el thème romanesque de la concepción delirante que esas fórmulas delirantes no tenían más que un “valor contingente”. Rümke planteó que los temas o motivos que resuenan en el delirio estaban en relación con “es- tados interiores apenas describibles”, y que lo más importante del delirio “no es el delirio mismo, sino lo que está en su base”. Todo esto nos lleva a una situación de relativización o devaluación del acto de lenguaje delusivo final, que queda desprovisto, vaciado, de contenido comunicativo. Pragmática de la recepción Minkowski (1980)33 planteó que «todo psi- quiatra sabe que instintivamente se conduce de modo enteramente distinto cuando tiene frente a sí un caso de psicosis maníaco-depresiva que cuan- do tiene que ver con un esquizofrénico, y hará de su propio comportamiento un elemento de diag- nóstico, tratando de darse cuenta de si existe o no un contacto afectivo entre él y su enfermo”. Pero nadie como Rümke se ha adentrado en ese “síntoma-eje”, el Praecoxgefühl, con tanta agu- deza: “En el encuentro con el esquizofrénico sur- ge en el investigador una curiosa incertidumbre y un sentimiento de extrañeza conectados a la ruptura de la relación mutua normal cuando dos personas se encuentran. No es sólo el movimien- to que pierde su carácter comunicativo y de reci- procidad sino también el instrumento comuni- cativo más importante: el lenguaje”. “Estamos golpeados por los intentos desesperados del pa- ciente para establecer el contacto”. Berríos concluye que el Praecoxgefühl mostra- ría la imposibilidad del oyente clínico para re- crear el texto recibido, lo que condicionará su incomprensión, por la ausencia de “elementos dialogantes” en el material que se le ofrece, muy determinado, probablemente, por un “lenguaje de pensamiento predelirante” que establece una carcasa de actos de lenguaje vacíos. Esta imposibi- lidad de re-creación del texto recibido condicio- nará su incomprensión. Se pregunta entonces si ¿podrían ser los deli- rios una suerte de tics verbales generados directa- mente por una disfunción cerebral? Sería válido entender su contenido como una especie de cuer- po extraño aleatoriamente atrapado o cristaliza- do en el momento clave en que los delirios se for- man. Una posición intermedia entre las hipótesis del tic verbal y la creencial es contemplar los deli- rios como creencias fallidas, malas copias o imi- taciones de éstas. Los delirios como fenómenos sui generis: emisiones lingüísticas portadoras de ideas o imágenes aleatorias, seudoemociones y ac- ciones. Todas ellas, por razones desconocidas, se generan en algún lugar cerebral con una disfunción neurobiológica y, en el momento de su manifestación, debido a que son transmitidas a lo largo de sistemas expresionales muy reduci- dos, adquieren una serie de similaridades con los comportamientos que habitualmente son reco- nocidos como creencias. Modelos multidimensionales La mayoría de las teorías actuales para expli- car la formación del delirio están ancladas en la consideración de su naturaleza “cognitiva” intrín- seca. Y el énfasis ha derivado en los últimos años a los modelos multidimensionales. Desde el s. XIX las definiciones operacionales del delirio han in- cluido «rasgos clínicos” combinados con la espe- culación etiológica, como los criterios del DSM- IV. En 1814 Esquirol escribió: “Un hombre delira cuando sus sensaciones no corresponden a obje- tos externos, cuando sus ideas no están en rela- ción con sus sensaciones, cuando su juicio y deci- siones no se adecúan a sus ideas y cuando sus ideas, juicios y decisiones no están bajo el con- trol de su voluntad”. Y Griesinger en 1861: “Los delirios están en PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 80. 80 www.sonepsyn.cl relación con un trastorno del proceso mental en su totalidad. A menudo están en contradicción con las opiniones previas del enfermo. Este no puede librarse de ellos. Y éstos resisten al ajuste y corrección permaneciendo, por tanto, en una re- lación diferente con las emociones y la voluntad; dependen de un trastorno del cerebro”. En oposición a los criterios “categóricos” Carl Schneider en 1930 sugirió nuevas dimensiones: plausibilidad del contenido, grado de certeza vin- culado a la experiencia, importancia para el en- fermo, relación del contenido con las experien- cias vitales y forma en que el pensamiento deli- rante es llevado a cabo. En 1983 Kendler y cols36 , consideraron el va- lor de una Escala de 5 dimensiones: convicción, extensión, rareza, desorganización y presión. Concluyeron que los delirios serían fenómenos multidimensionales, con diversas dimensiones que cambian independientemente durante un epi- sodio psicótico. Garety y Hemsley37,38 , han desarrollado una escala autoadministrada para evaluar 10 carac- terísticas de las experiencias delirantes: convic- ción, preocupación, interferencia, resistencia, re- chazo, contenido absurdo, evidencia, búsqueda de reaseguramiento, infelicidad y penetración, en- contrando una baja correlación entre esos ras- gos. El análisis factorial estableció cuatro com- ponentes fundamentales: afectación, intensidad creencial, intrusividad e implicación. A pesar de no conceptualizar estos factores como “estructu- rales”, los autores están de acuerdo con Kendler sobre la falta de utilidad que tiene el considerar una serie de variables simultáneamente. Los modelos multidimensionales han estimu- lado la integración de la psicopatología descrip- tiva dentro de la psicología normal y han permi- tido que algunos síntomas mentales -como los delirios- sean aptos para la descripción matemá- tica y, por tanto, posibles de investigación cuan- titativa. Appelbaum, Robbins y Roth39 , también efec- tuaron un abordaje dimensional de los delirios, haciendo una comparación entre tipos y diag- nósticos. Modelos cognitivos En los últimos 30 años, y desde una aproxi- mación fundamentalmente psicológica han sur- gido una serie de investigaciones cognitivas so- bre los delirios, y que pueden agruparse en los siguientes modelos40 : I. Razonamiento no alterado Modelos basados en experiencias anómalas: Consideran que el delirio es una interpretación racional de experiencias anómalas. Maher (1993), considera el delirio como una explicación de experiencias anómalas procesadas neurobiológicamente. En este sentido los proce- sos cognitivos implicados en la formación de los delirios serían idénticos a los que sostienen las creencias normales. Los delirios son miniteorías que usa el individuo y cuya finalidad es dar senti- do y ordenar los datos observados. La necesidad de tal teoría surge cuando la realidad se presenta como nueva, insólita y generadora de tensión. Esta explicación alivia reduce la tensión y alivia al sujeto. Los datos que no encajan son ignora- dos o reinterpretados. Y una teoría delirante, como las demás, no se abandona hasta que se reemplaza por otra que explique mejor las expe- riencias sensoriales inusuales. II. Razonamiento alterado41-62 Teorías de razonamiento probabilístico con es- tímulos neutros: Garety y Hemsley sugieren que el razonamiento probabilístico está implicado en la formación y/o mantenimiento del delirio. A través de diversos estudios han demostrado que los sujetos delirantes tienden a “precipitarse en las conclusiones” (jumping to conclusions). Los trabajos realizados empleando este paradigma concluyen, en la gran mayoría de los casos, que los sujetos delirantes, comparados con sujetos normales, se precipitan al extraer conclusiones; esto es, necesitan menor cantidad de información para llegar a una conclusión. Además confían más en lo acertado de sus decisiones Cuando a los de- lirantes se les proporciona la información nece- saria para llegar a una conclusión son capaces de LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 81. 81www.sonepsyn.cl llegar a la correcta. A esto se ha llamado sesgo de saltar a conclusiones (jumping to conclusions bias, JTC, Garety, 1991). Razonamiento probabilístico con material emocional: El JTC se hace más precipitado e irre- flexivo cuando el material tiene contenido emo- cional y está relacionado con la forma en que somos percibidos por los demás. Los delirantes sufren de gran vulnerabilidad al arousal emocio- nal, que causa alteraciones en el razonamiento similares a los hallados en sujetos normales bajo estrés grave. Kruglanski y Bentall, agregan que los sujetos delirantes tienen necesidad de una clausura o con- clusión que reduzca la incertidumbre y confusión. Una paciente, C.M., 40 años, en tratamiento hace años, puede decir: “A veces estoy con paranoia, pero ahora me doy cuenta de que estoy con paranoia: creo que tal persona está haciendo algo específico para da- ñarme a mí. Es muy rápida la sensación, y ahora me doy cuenta de lo perseguida que soy. Y tiene que ser rápido, ¡si te están persiguiendo! Y no importa que surja rápido, porque “¡Es esto!”. Freeman y Garety45 , han explorado en su pro- grama de investigación los orígenes y contenidos de las creencias persecutorias; las relaciones en- tre emociones y delirios; cómo las personas deli- rantes responden a evidencia desconfirmatoria y a las amenazas percibidas, y los procesos metacognitivos que acompañan la ideación deli- rante. Sus investigaciones los han llevado a un modelo cognitivo de los delirios persecutorios que recuerda lo que Cameron46 denominó “cris- talización final: la seudocomunidad paranoide”, hace 50 años. Entienden las creencias persecutorias como de- rivadas de la búsqueda de significado frente a ex- periencias inusuales con el estilo de razonamien- to de la persona paranoide -con tendencia a sal- tar a conclusiones sobre la base de evidencia li- mitada- quizás exacerbada por presiones ambien- tales y un estado emocional vulnerable. Una vez identificada la explicación paranoide, como Cameron primero sugirió, la persona experimen- ta alivio de su ansiedad, como resultado de “co- nocer” la causa de las experiencias anómalas. Los delirios se mantienen, a pesar de la usual ausencia de datos confirmatorios directos -p.ej. la ocurrencia del daño temido- por una tenden- cia a desconsiderar la evidencia desconfirmatoria y a enfocarse en los datos confirmatorios. Las personas paranoides p.ej. suelen atribuir su bien- estar continuado -a pesar de las malvadas perse- cusiones- a las medidas de autoprotección que han tomado, que los autores denominan “con- ductas de seguridad”. Y su preocupación por sus creencias delirantes, con la correspondiente an- siedad, incrementan su búsqueda de evidencia aparentemente confirmatoria, algunas de las cua- les -tales como las respuestas hostiles de la gente a la que acusan de querer dañarlos- pueden ser generada por sus propias acciones. Las teorías atribucionales abordan cómo los seres humanos hacen juicios acerca de otros o so- bre su propio comportamiento. Las causas a las que atribuyen tales comportamientos. Las dimensiones centrales estudiadas son el locus (donde reside la causa), la estabilidad y el grado de control (Fiske y Taylor, 1991). Existiría un estilo atribucional característico en los delirantes, que asignan los estímulos de for- ma automática a categorías preestablecidas sin prestar atención al contexto (Brennan y Hemsley, 1984), y muestran un sesgo autosirviente (la ten- dencia a aceptar una mayor responsabilidad per- sonal para las situaciones o eventos positivos que para los negativos) exagerado a la hora de perci- bir control, como una reacción defensiva a la amenaza (Chadwick y Taylor, 2000). Delirio y estilo atribucional55-58 Sujetos delirantes y depresivos muestran un es- tilo atribucional causal opuesto que consiste en la externalización de la causa de los eventos negativos en los sujetos paranoides y su internalización en los sujetos deprimidos (Kaney y Bentall, 1989)55 . El delirio de persecución surgiría como resul- tado de un patrón de atribución externalizante y personalizante para los eventos negativos, con una función de protección que previene la activación de PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 82. 82 www.sonepsyn.cl las discrepancias entre las dimensiones del yo a ex- pensas de activar las discrepancias entre el yo y los otros. Esta hipótesis sostiene que los delirantes tie- nen un autoconcepto negativo implícito, negado de manera explícita (Kinderman y Bentall, 1996). Teorías atencionales Los pacientes con delirios de persecución atienden selectivamente a estímulos amenazantes y los identifican muy rápidamente; son especial- mente sensibles a la expresión de emociones ne- gativas por parte de los demás; recuerdan más la información con contenido amenazante y esti- man los eventos con este contenido como más frecuentes en general que la población normal o de sujetos deprimidos (Bentall y cols, 2001). Teorías sobre mentalización: Teoría de la Mente63-68 Frith y cols, realizaron una serie de estudios con pacientes esquizofrénicos, en que aquellos con delirios paranoides y síntomas negativos mues- tran dificultades en inferir estados mentales de otros, mientras que los pacientes en remisión eje- cutan la tarea correctamente. Bentall y cols 2001, encuentran correlaciones entre déficit en las capacidades de teoría de la mente (ToM) y psicosis, pero no específicamente en el delirio de persecución. Distintos estudios, desde un enfoque cognitivo neuropsicológico, ha- llan fallos de mentalización en pacientes con sín- tomas más típicos del espectro negativo de la esquizofrenia (Langdon y cols, 2006)66 . Sólo 3 tra- bajos han podido demostrar una relación especí- fica entre delirios paranoides y déficit de ToM. (Harrington y cols 2005)67 . Hacia modelos cognitivos integradores Bentall 200169 , sugiere que no todos los deli- rios han de explicarse bajo un único modelo. Pro- pone cuatro mecanismos etiologicos diferentes: 1) Algunos delirios podrían entenderse como un intento de explicación de sensaciones extrañas que resultan inefables. 2) Una segunda vía la constituyen las creencias, sobre todo de contenido paranoide y de gran- diosidad, que surgen a consecuencia de proce- sos atribucionales. 3) Una tercera explicación es aquella que sugiere anomalías en el proceso de entendimiento de los estados mentales de los otros, es decir, en los procesos de mentalización. 4) Otro elemento relevante en la formación y mantenimiento del delirio puede consistir en una necesidad emocional fuerte de seguridad o certidumbre. Conclusiones - Somos herederos de más de dos siglos de tra- bajo psicopatológico sobre los delirios. Que sin embargo, siguen siendo enigmáticos. - El “modelo de creencia” del delirio es insatis- factorio: está basado en una teoría obsoleta de creencia y no ha bastado como fundamen- to para la investigación neuropsicológica y/o neurobiológica. El análisis del delirio debe par- tir desde el comienzo. Y considerando que el estado predelirante y el delirio cristalizado son distintos. - Sus carácterísticas multidimensionales pueden requerir un modelo heterogéneo. - El delirio como “acto de habla” (vacío) puede ser un camino útil. - Una propuesta relevante actual es que las ex- periencias psicóticas pueden describirse en tér- minos psicológicos, en un continuum con el pensamiento normal. Tal vez podamos llegar a clasificar las creencias delirantes basándo- nos en diferentes procesos psicológicos en lu- gar de en su contenido. O consigamos desa- rrollar un modelo unificado del sistema deli- rante que muestre cómo estos procesos psico- lógicos interactúan. - Estas investigaciones han permitido ir desa- rrollando abordajes terapéuticos para los de- lirios y otros síntomas psicóticos, con resulta- dos interesantes. Dadas las limitaciones de los psicofármacos en el tratamiento de los deli- rios puede esperarse un uso creciente de estas terapias cognitivas70 . LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 83. 83www.sonepsyn.cl 11. Ellenberger H. Fenomenología psiquiátrica y aná- lisis existencial. En Existencia, Ed. Gredos, Madrid 1967; pp. 523. 12. Figueroa G. La Psicopatología general de K. Jaspers en la actualidad: fenomenología, comprensión y los fundamentos del conocimiento psiquiátrico. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (3): 167-86. 13. Figueroa G. La psicología fenomenológica de Husserl y la psicopatología. Rev Chil Neuro Psiquiat 2008; 46 (3): 224-37. 14. Jaspers K. The phenomenological Approach in Psychopathology. Brit J Psychiat 1968; 114: 1313- 23. 15. Letelier M, Ojeda C, Olivos P. Análisis psico- patológico de 14 casos dedesarrollo paranoide. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1976; 15 (1): 27-36. 16. Roa A. Enfermedades Mentales. Psicología y clíni- ca. Ed. Universitaria, Santiago, Chile, 1980, 427 pp. 17. Ojeda C. Delirio, realidad e imaginación. Ensayo de psicopatología fenomenológica. Ed. Universita- ria, Santiago de Chile, 1987; pp. 96. 18. Marconi J. El delirio y sus estructuras psicopato- lógicas. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (1): 37- 43. 19. Binswanger L. La escuela de pensamiento de análi- sis existencial. En Existencia, Ed. Gredos, Madrid, 1967, pp. 523. 20. Tellenbach H. El camino de Otelo hacia el delirio/ Othello’s steps toward delusion. Rev Chil Neuro- psiquiatr 1984; 22 (4): 251-8. Resumen La Psicopatología estudia lo mental de las enfermedades mentales, y es una herramienta básica de la Psiquiatría. Con la introducción de avances y técnicas de neuroimagen, neuropsicológicas y de genética molecular podremos llegar a una mayor comprensión de los trastornos mentales, y para ello los resultados que arrojan dichas técnicas deben referirse a conceptos psicopatológicos precisos. A su vez la Psicopatología necesita ser actualizada y “recalibrada” periódicamente para así poder guiar e interpretar los estudios neurobiológicos. Si no es así, corre el peligro de ser simplemente un listado de términos usados para el entendimiento entre profesionales y para los manuales diagnósticos. En psicopatología y clínica psiquiátrica el delirio ha sido reiteradamente percibido como “el tema central” (Jaspers1 , Ey2 . En este trabajo revisamos: a) la historia conceptual del delirio, b) los estados predelirantes y la diacronía del delirio, c) nuevas concepciones sobre lenguaje y delirio, y d) nuevos modelos cognitivos. Palabras clave: Delirio, psicopatología. Referencias 1. Jaspers K. Psicopatología General. Editorial Beta, Buenos Aires 1966; pp. 1005. 2. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquia- tría. Toray-Masson, Barcelona 1965; pp. 965. 3. Bodei R. Las lógicas del delirio: Razón, Afectos, Locura. Ediciones Cátedra, Madrid, 2002, 144 pp. 4. Berríos G E, Fuentenebro de Diego F. Delirio. His- toria. Clínica. Metateoría. Ed. Trotta, Madrid 1996; pp. 230. 5. Fuentenebro de Diego F, Huertas García-Alejo R. Historia de la Psiquiatría en Europa. Modos de hacer historia de la Psiquiatría. VERTEX 2004; XV - Nº 55. 6. Lacan J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Siglo XXI. México 1987, pp. 353. 7. Rebok K, Díaz E J, Pérez M L. Paranoia, personali- dad y psicosis. Alcmeon. Rev Arg Clín Neuro- psiquiátr 2008; 15 (2): 121-6. 8. Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Contribución al problema de la paranoia y a la teoría psiquiátrica del carácter. Tricastela. Madrid, 2000. 9. Díez A. La psicogénesis del delirio en la obra y en la época de E, Kretschmer. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2001; 21 (80): 73-100. 10. Blondel Ch. La conscience morbide, París, Alcan, 1914. PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 84. 84 www.sonepsyn.cl 21. Tellenbach H. Ilusión, delirio y locura en el Edipo de Sófocles. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1982; 20 (1): 3-12. 22. Figueroa G. El trastorno mental de Hamlet: Un diálogo con H. Tellenbach. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38 (2): 72-82. 23. Dörr O. Delirio: Racionalidad e irracionalidad. En: Psiquiatría Antropológica. Contribuciones a una psiquiatría de orientación fenomenológica- antropológica. Ed. Universitaria, Santiago, Chile 1995; pp. 513. 24. Dorr O. Verdad y delirio. En: Psiquiatría Antro- pológica. Contribuciones a una psiquiatría de orientación fenomenológica-antropológica. Ed. Universitaria, Santiago, Chile 1995; pp. 513. 25. Dörr O. Fenomenología de la corporalidad en la depresión delirante. Alcmeon. Rev Arg Clín Neuro- psiquiát 2000; 9 (3): 250-9. 26. Dörr O. Aproximación al tema del delirio como una posibilidad humana. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005; 32 (3): 135-142 27. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition. Versión española. Masson, Barcelona 1995; pp. 908. 28. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Ed. Alhambra. Madrid, 1963. 29. Schneider K. Patopsicología clínica. Paz Montalvo, Madrid, 1970. 30. Bleuler E. Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia. Morata, Madrid, 1969. 31. Fuentenebro F,Valiente C, Díez-Alegría C, Niet M. Psicopatología de la psicosis: Delirio. Dialnet In- formaciones Psiquiátricas 2007. Número 189. 32. Austin J L. Como hacer cosas con palabras, Paidos, Barcelona, 1990. 33. Searle J. Actos de habla, Cátedra, Madrid, 1990. 34. Bajtín M M. Estética de la creación verbal, Siglo XXI, México, 1985. 35. Minkowski E. La Esquizofrenia. Psicopatología de los esquizoides y de los esquizofrénicos. Paidós, Buenos Aires, 1980. 36. Kendler K, Glazer W, Morgernstern H. Dimensions of Delusional Experience. Am J Psychiatry 1983; 140: 466-9. 37. Garety P A, Hemsley D R. Characteristics of delusional experience. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1987; 236: 294-8. 38. Garety P A, Everitt B S, Hemsley D R. The Characteristics of Delusions: A Cluster Analysis of Deluded Subjects. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988; 237: 112-4. 39. Appelbaum P S, Robbins P C, Roth L H. Dimen- sional approach to delusions: comparison across types and diagnoses. Am J Psychiatry 1999; 156 (12): 1938-43. 40. Fuentenebro F, Díez-Alegría C, Nieto M. Investi- gaciones sobre el delirio. En: Imágenes de la Psi- quiatría Española. Eds: López-Ibor J.J., Leal C., Carbonell C. Ed. Glosa. Asociación Mundial de Psiquiatría 2005; 319-330. pp. 729. 41. Jones E. The Phenomenology of Abnormal Belief: A Philosophical and Psychiatric Inquiry. Philo- sophy, Psychiatry, & Psychology 1999; 6 (1); 1- 16. 42. Jones E, Watson J P. Delusion, the overvalued idea and religious beliefs: a comparative analysis of their characteristics. Brit J Psychiat 1997; 170: 381- 6. 43. Díez-Alegría C. Teorías cognitivas de las creencias delirantes. Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2006; 24 (1-3): 51-82. 44. Díez A P. Psicopatología de la interpretación deli- rante. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 87: 85-102. 45. Freeman D, Garety P A. Paranoia: The Psychology of Persecutory Delusions; New York, Psychology Press, 2004, 188 pages. 46. Cameron N A. Paranoid Pseudocommunity. En: The Paranoid States. Polatin P. Comprehensive Textbook of Psychiatry II ed. Freedman A M, Kaplan H I, Sadock B J. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1975. 47. Freeman D, Garety P A, Fowler D, Kuipers E, Bebbington P E, Dunn G. Why do people with delusions fail to choose more realistic explanations for their experiences? An empirical investigation. J Consult Clin Psychology 2004; 72 (4): 671-80. 48. Freeman D, Garety P A, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P E. A cognitive model of persecutory delusions. Brit J Clinical Psychology 2002; 41 (4): 331-47. 49. Freeman D, Garety P. Comments on the content of persecutory delusion: Does the definition need clarification? Brit J Clinical Psychology 2000; 39: 407-14. LA MENTE DELIRANTE. PSICOPATOLOGÍA DEL DELIRIO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 85. 85www.sonepsyn.cl 50. Garety P A, Freeman D. Cognitive approaches to delusions: A critical review of theories and evidence. Brit J Clinical Psychology 1999; 38 (2): 113-54. 51. Freeman D, Garety P, Fowler D, Kuipers E, Dunn G, Bebbington P, Hadley C. The London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive- behaviour therapy for psychosis. IV: Self-esteem and persecutory delusions. Br J Clinical Psychology 1998; 37 (4): 415-30. 52. Hemsley D R, Garety P A. The formation of Maintenance of Delusions: A Bayesian Analysis. Brit J Psychiatr 1986; 149: 51-6. 53. Guerrans P. Delusions as performance failures. J. Cognitive Neuropsychiatry 2001; 6 (3): 161- 73. 54. Gibbs A A, David A S. Delusion formation and insight in the context of affective disturbance. Epidemiologia e Psichiatria Sociales 2003; 12 (3): 167-74. 55. Kaney S, Bentall R P. Persecutory delusions and attributional style. Brit J Medical Psychology 1989; 62: 191-8. 56. Lyon H M, Kaney S, Bentall R P. Defensive function of Persecutory Delusions. Evidence fron Attribution Tasks. Brit J Psychiatr 1994; 164: 637-46. 57. Bentall R P, Rouse G, Kinderman P, Blackwood N, Howard R, Moore R, et al. Paranoid Delusions in Schizophrenia Spectrum Disorders and Depression: The Transdiagnostic Role of Expectations of Negative Events and Negative Self-esteem. J. Nervous & Mental Disease 2008; 196 (5): 375-383 58. Bentall R.P.,Young H.F. Sensible Hypothesis Testing in Delude, Depressed and Normal Subjects. Am J Psychiatry 1996; 168: 372-5. 59. Corcoran R, Cummins S, Rowse G, Moore R, Blackwood N, Howard R. et al. Reasoning under uncertainty: heuristic judgments in patients with persecutory delusions or depression. Psychological Medicine 2006; 36 (8): 1109-18. 60. Blackwood N J, Howard R J, Bentall R P, Murray R M. Cognitive Neuropsychiatric Models of Perse- cutory Delusions. Am J Psychiatry 2001; 158: 527- 39. 61. Bentall R P. The illusion of reality: a review and integration of psychological research on halluci- nations. Psychol Bull 1990; 107 (1): 82-95. 62. Fear C, Sharp H, Healy D. Cognitive Processes in Delusional Disorders. Brit J Psychiatry 1996; 168: 61-7. 63. Pickup G, Frith C. Theory of mind impairments in schizophrenia: symptomatology, severity and specificity. Psychological Medicine 2001; 31(2): 207- 20. 64. Pickup G J. Theory of Mind and Executive Function in Schizophrenia: A Systematic Review. Psycho- pathology 2008; 41: 206-13. 65. Corcoran R, Rowse G, Moore R, Blackwood N, Kinderman P, Howard R, et al. A transdiagnostic investigation of ‘theory of mind’ and ‘jumping to conclusions’ in patients with persecutory delusions. Psychol Med 2007; 16: 1-7. 66. Taylor J L, Kinderman P. An analogue study of attributional complexity, theory of mind deficits and paranoia. Brit J Psychology 2002; 93 (1): 137- 40. 67. Langdon R, Coltheart M, Ward P. Empathetic perspective taking is impaired in schizophrenia: Evidence from a study of emotion attribution and theory of mind. Cognitive Neuropsychiatry 2006; 11 (2): 133-55. 68. Harrington L, Langdon R, Siegert R, McClure J. Schizophrenia, theory of mind, and persecutory delusions. Cognitive Neuropsychiatry 2005; 10 (2): 87-104. 69. Bentall R P, Corcoran R, Howard R, Blackwood N, Kinderman P. Persecutory Delusions: A Review and Theoretical Integration. Clinical Psychology Review 2001; 21 (8): 1143-92. 70. Diez-Alegría C, Muñiz E M. El delirio: teorías psi- cológicas e intervención. http://www. comporta mental.com/articulos/46.htm Correspondencia: Patricio Olivos A. Las Limas 1599, Las Condes, Santiago de Chile F: 2080935 E-mail: [email protected] PATRICIO OLIVOS A REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 67-85
  • 86. 86 www.sonepsyn.cl Queremos agradecer a los colaboradores de la Revista de Neuropsiquiatría que gentilmente durante el año 2008 revisaron los trabajos enviados para publicar. Sin esta colaboración, sería difícil que la revista pudiera tener la objetividad y el nivel científico que queremos para ella. Esperamos seguir contando con su valioso aporte. RECONOCIMIENTO REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2009; 47 (1): 86 Gonzalo Acuña Roberto Amon Fernando Araya Alejandra Armijo Rosita Behar Jorge Bevilacqua José Luis Castillo Gabriel Cea Flora De La Barra Archibaldo Donoso Rodrigo Dresdner Ramón Florenzano Patricio Fuentes Marcelo Gálvez Gloria Gramegna Enrique Jadresic Víctor Lermanda Fernando Lolas Juan Maass Daniel Martínez Rodrigo Maturana Leonardo Muñoz Fernando Nogales Fernando Novoa Patricio Olivos Patricio Peirano Gustavo Quijada Luis Risco Mario Rivera David Rojas David Sáez Jorge Sánchez Julia Santin Hernán Silva Marco Soza Patricio Tapia Renato Verdugo Alfredo Yáñez
  • 87. 87www.sonepsyn.cl Instrucciones para los Autores 1. Formato general.- Los trabajos deben ser originales e inéditos, estar escritos en español y ajustarse a las normas de publicación de la revista. Todo trabajo deberá ajustarse a las indicaciones de los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, de octubre de 2001, disponibles en su versión en español 2003 en: http:// www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf). Información editorial adicional, se encuentra en la página Web de la World Association of Medical Editors, www.wame.org. Todo el material debe ser enviado al Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, incluyendo el material para suplementos. 2. Arbitraje por expertos pares.- Sólo los trabajos que cumplan con los requisitos formales serán sometidos a arbitraje por dos expertos pares (peer review) que no son parte interesada del comité editorial. Las opiniones de los expertos serán transmitidas al editor asociado o al editor y luego serán informadas al autor en forma anónima. Si la opinión de los árbitros, sobre la pertinencia de publicar el trabajo en evaluación fuese dispar y uno aprobara y el otro rechazara, el comité editorial tomará la decisión final al respecto. Cuando existan sugerencias de los expertos sobre la necesidad de realizar algunas modificaciones en la presentación de un trabajo para su publicación, el comité editorial revisara las versiones para evaluar el cumplimiento de los cambios solicitados. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original. Si ello fuera pertinente. La nómina de revisores árbitros consultados se publica en el último número de la revista de cada año. 3. Forma de envío del material.- Deben remitirse dos copias idénticas del trabajo en su versión definitiva en forma impresa (incluyendo tres originales de tablas y figuras), además de una copia electrónica en CD o vía correo electrónico, usando programa Microsoft Word. Se solicita a los autores conservar copia de su trabajo. La forma impresa deberá tener el siguiente formato: papel blanco, tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), hojas numeradas ángulo superior derecho, empezando por la página del título, sin membretes, escrito sólo por un lado, márgenes de 3 cm en todos sus bordes, doble espacio, letra de 12 puntos Times New Roman y justificada a la izquierda. La extensión del texto y elementos de apoyo considera límites máximos según el tipo del trabajo: artículos de revisión hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 Tablas o Figuras, trabajos de investigación hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 Tablas o Figuras, casos clínicos hasta 2.500 palabras, 20 referencias y 4 Tablas o Figuras, club del artículo hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 Tablas o Figuras), cartas al Editor hasta 1.500 palabras, incluyendo hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. 4. Página inicial.- Se escribirá el título del trabajo en forma breve pero informativa, en español e inglés. Se debe señalar a los autores con nombre de pila, apellido paterno, inicial del apellido materno. Quienes deseen usar su apellido materno en forma completa podrán poner un guión entre ambos apellidos. Señale el nombre de la o las secciones, departamentos, servicios e instituciones a las que perteneció cada autor durante la ejecución del trabajo; fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
  • 88. 88 www.sonepsyn.cl Señale con letras minúsculas en“superíndices”a los autores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. Omita cargos administrativos como: jefe, director, presidente, coordinador etc. Si desea que se mencione un grado académico como magíster o doctor (PhD), adjunte una fotocopia autorizada del documento oficial que establece la condición y la mención. En forma separada se explicitará el nombre, dirección postal, dirección electrónica y teléfono del autor que se ocupará de la correspondencia relativa al manuscrito y del contacto con el comité editorial. Al pie de esta página debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página inicial, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). 5. Segunda página.- Debe incluir un resumen en inglés de no más de 250 palabras. El formato debe ser “estructurado” incluyendo explícitamente: introducción, método, resultados y conclusiones. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Los autores deben proponer 3 palabras clave o key words (en español e inglés), que deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings). 6. Formato ético.- Cuando se incluyan experimentos en seres humanos, explicitar que los procedimientos respetaron las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (1975), actualizadas en el 2000 y adjuntar la aprobación del comité de ética de la institución en que se efectuó el estudio. Cuando se informe de experimentos en animales, los autores deben indicar explícitamente si se siguieron las guías institucionales y nacionales para el cuidado y uso de los animales de laboratorio. 7. Referencias.- Las referencias bibliográficas deben limitarse a los trabajos citados en el texto, numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y limitarse en número a lo establecido en el punto 3. En el texto, en los cuadros y en los pies de epígrafes de las ilustraciones, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numeran siguiendo una secuencia que se establecerá por la primera mención que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en “Libros de Resúmenes”, pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que ya están aceptados por una revista para su publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión "en prensa". Los trabajos en proceso de evaluación editorial pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicación", pero no deben listarse en las referencias. I. Revistas a. Artículo standard Formato general: Autor(es) con letra mayúscula. Título del trabajo. Nombre de la revista según abreviatura del Index Medicus. Seguido del año; volumen: páginas inicial - final con números completos. Se listan sólo los seis primeros autores, si el número de estos es superior a seis, deben nominarse los primeros seis y añadir la expresión et al. en cursiva. Instrucciones para los AUTORES
  • 89. 89www.sonepsyn.cl Guía de autoevaluación de exigencias para los manuscritos Revise antes de enviar el trabajo. En caso de que no se cumplan algunos de los puntos, se devolverá el artículo al autor para que haga las modificaciones pertinentes. 1. Este trabajo es original e inédito (salvo resúmenes de congresos) y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión del Comité Editorial de esta Revista. 2. El texto está escrito a doble espacio, en tamaño carta, letra Times New Roman de 12 puntos. 3. Se respeta el límite máximo de extensión según tipo de artículo. 4. Tiene título en español y en inglés. 5. Tiene un resumen en inglés, de no más de 250 palabras con palabras clave y key words. 6. Las citas bibliográficas no sobrepasan lo estipulado según el tipo de artículo y están de acuerdo al formato exigido por la revista. Se cita por orden de aparición en el texto. 7. Las tablas y figuras están en hojas aparte, las figuras tienen identificación y marca de orientación al dorso y lecturas en hojas ad hoc, la calidad es buena y permiten la necesaria reducción en la imprenta. Se adjuntan 3 ejemplares de c/u. 8. Si se reproducen tablas o figuras de otras publicaciones, se acompañan de la autorización escrita de los autores para su reproducción. 9. Se indican números telefónicos, fax y correo electrónico del autor. 10. Están completas las declaraciones de autoría, de transferencia de derechos de autor y de declaración de conflicto de intereses.
  • 90. 90 www.sonepsyn.cl Declaración de la responsabilidad de autoría y transferencia de derechos de autor El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. TÍTULO DEL MANUSCRITO ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna «Códigos de Participación» anote personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente: Códigos de Participación AAAAA Concepción y diseño del trabajo GGGGG Aporte de pacientes o material de estudio BBBBB Recolección/obtención de resultados HHHHH Obtención de financiamiento CCCCC Análisis e interpretación de datos IIIII Asesoría estadística DDDDD Redacción del manuscrito JJJJJ Asesoría técnica o administrativa EEEEE Revisión crítica del manuscrito KKKKK Otras contribuciones (definir) FFFFF Aprobación de su versión final Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y no ha sido previamente publicado, excepto en forma de resumen. Una vez aceptado para publicación en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, los derechos de autor serán transferidos a esta última. Asimismo, declaran que no ha sido enviado en forma simultánea para su posible publicación en otra revista. Los autores acceden, dado el caso, a que este artículo sea incluido en los medios electrónicos que el Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, considere convenientes. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR, CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN Código Nombre y Apellidos Profesión participación Firma ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Fecha:
  • 91. 91www.sonepsyn.cl DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES Esta declaración debe ser completada por separado, por el autor principal Existe un conflicto de intereses toda vez que un interés primario (tales como el bienestar de los pacientes, o la validez de una investigación científica) puede verse afectado por un interés secundario (tales como una ganancia o rivalidades personales). El Comité Editorial de la Revista de Neuro-Psiquiatría ha estimado necesario solicitar a los autores que presenten trabajos para su publicación, que informen mediante una declaración sobre los denominados conflictos de intereses. El objetivo es entregar al equipo editor, revisor árbitro y lector, los antecedentes necesarios para juzgar apropiadamente un artículo presentado para su consideración. Para informarse sobre el concepto de conflicto de intereses y el sentido de la declaración solicitada, se sugiere consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2004; 42: 7-36. Si existiera conflicto de intereses deberá ser declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. Por favor responda las siguientes preguntas 1. ¿Ha aceptado usted a título personal algunos de los siguientes beneficios, de instituciones que pudiesen de algún modo verse afectadas monetariamente por las conclusiones de su artículo? Apoyo económico para asistir a un congreso o actividad educativa. Honorarios por dictar una charla. Fondos para investigación Fondos para contratar alguno de sus colaboradores Honorarios por consultoría 2. ¿Ha tenido usted alguna relación laboral con alguna organización que pudiese de algún modo verse beneficiada o perjudicada económicamente por la publicación de su artículo (o carta)? Sí No 3. ¿Posee usted acciones u otros intereses económicos en alguna organización que pudiese de algún modo verse beneficiada o perjudicada económicamente por la publicación de su artículo (o carta)? Sí No 4. ¿Ha actuado usted como parte en algún conflicto legal, en el tema al cual se refiere su publicación? Sí No 5. ¿Tiene usted algún otro conflicto de intereses que estime debe ser declarado? Sí No En caso afirmativo, por favor especifíquelo a continuación:
  • 92. 92 www.sonepsyn.cl Si Usted ha contestado afirmativamente alguna de las cinco preguntas precedentes, por favor escriba una breve declaración, la que será publicada junto con su artículo, al final del texto y antes de las referencias (espacio de agradecimientos). Un modelo de declaración se entrega a continuación: Conflicto de intereses: R X ha recibido ayuda económica de parte del Laboratorio XX para asistir a congresos de la especialidad. Ha recibido, además, honorarios por su participación en actividades de educación y promoción organizadas por la misma empresa. Si ninguna de sus respuestas fue afirmativa, se publicará el siguiente párrafo junto a su artículo: El autor no declaro posibles conflictos de intereses Los autores no declararon posibles conflictos de intereses Si bien este formulario se centra a conflictos de intereses de carácter económico, usted puede declarar conflictos de cualquier otra naturaleza, que puede juzgar necesario informar a los lectores. Elija una de las dos alternativas siguientes: 1. Por favor inserte “ningún conflicto por declarar” en la declaración de conflictos de intereses. 2. Por favor inserte la siguiente declaración de conflictos de intereses: Título del Artículo: Nombre del autor: Firma: Fecha: Adaptado del formulario de declaración de conflictos de intereses adoptado por el British Medical Journal. Disponible en URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7154/291/DC1
  • 93. 93www.sonepsyn.cl Intructions to Authors 1. General format. The papers should be original and unpublished, in Spanish and abiding to the regulations of the journal. All papers will abide to the following guidelines that were prepared considering the style and nature of the Journal and the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals set by the International committee of Medical Journal Editors, updated October 2001, available in Spanish version 2003 at http://www.wame.org/urmreferencias inter.pdf. Additional editorial information available at the World Association of Medical Editors’ web site www.wame.org. All the material must be sent to the Editor of Revista Chilena de Neuro- Psiquiatria, including the material for supplements. 2. Arbitration by expert peers. The papers complying with the formal requirements will be subject to arbitration by two peer reviewers that are not part of the editorial committee. The opinion of the experts will be conveyed to the associated editor or the editor and subsequently informed to the author in an anonymous way. If the opinion of the reviewers regarding the appropriateness of publishing the paper differs with one approving and the other rejecting, the editorial committee will make the final decision. When suggestions of reviewers exist as to the need of making some modifications to the paper for its publication. The editorial committee will review subsequent versions to evaluate the accomplishment of the requested changes. The journal reserves the right to make modifications in the form to the original text. The list of reviewers is published in the Journal’s last issue of the year. 3. Delivery of the material. Three identical printed copies of the paper will be sent in its final version - including three original copies of tables and figures – and an electronic copy in a CD or via e-mail using Microsoft Word software for PC. Authors are requested to keep a copy for themselves. The printed copy will be submitted in white paper, letter size (21,5 x 27,5 cm), numbers of pages at the top right corner starting with the page of the title, without letterhead, written on one side, margins: 3 cm all, double spaced, Times New Roman 12 font and justified left. The length of the text considers maximum limits per type of work; review articles up to 15 pages, investigation articles up to 12 pages, case reports up to 6 pages (adding up to 2 Tables and 2 Figures) and up to 20 references. Letters to the Editor will have up to 3 pages, including up to 6 references and 1 Table or Figure. 4. First page. It will include a brief informative title of the article in Spanish, English and Portuguese with the first, last and maternal names of the authors. Those interested in using the complete maternal name will include a hyphen between both last names. Authors names and institutional affiliations; department(s) and institution(s) in which the authors worked during the realization of the paper; Source(s) of support in the form of grants, equipment, drugs, or all of them. All financial support will be declared specifying whether said organization had or not influence in the study design, un the collection, analysis or interpretation of the data; in preparing, revision or approval of the manuscript (see conflict of interests in point 13). Superscript in small letters those authors which are not medical doctors and use those superscripts to identify their professional grade or their student status at a given university school. The name, mailing address, e-mail, and telephone number of the author responsible for correspondence about the manuscript will be noted separately as well as the contact with the editorial committee. A word count for the text only (excluding abstract, acknowledgments, tables, figures and references) will be included at the bottom of this page.
  • 94. 94 www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS 5. Second page. An abstract of no more than 250 words should follow the title page. The format must be “structured” including explicitly: introduction, method, outcome and conclusions. Only standardized abbreviations should be used... Authors must propose 3 to 10 key words in Spanish, English and Portuguese) chosen from the Index Medicus list (Medical Subjects Headings). Authors are recommended to provide their own translation to Spanish and Portuguese of the title and the abstract. 6. Ethical format. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and attaching the approval of the ethics committee of the organization in which the study was run. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. 7. Format of articles and measurement units. Authors are not compelled by a uniform format. Anyhow in observational and experimental articles is recommended the use sections with the headings Introduction, Methods, Results, and Discussion. When dealing with an investigation article the methods section will include: selection of studied subjects, i.e. human or animals, organs, tissues, cells, etc. and their respective controls. Identify methods, instruments or devices and procedures used, with enough accuracy to allow other observers to reproduce the results. Should frequently used and well established methods are used (including statistical), just name them and quote the respective references. When methods were published although they are not well known, provide the references and add a brief description. Should they be new or modifications were made to established methods, describe them accurately justifying their use and state their limitations. Include the pharmaceuticals and chemical compounds used, with their generic name, dosage and routes of administration. Include patients with serial numbers; do not use the initials of their names nor the numbers of their medical records. Always show the number of the patients or of the observations, the statistical methods used and the level of significance previously chosen to judge the results. Measurements of length, height, weight and volume will be expressed in metric system units (meters, kilograms or liters) or their multiples and decimals. The temperature will be expressed in degrees Celsius. Blood pressure in mmHg. Results should be presented in a clear and logic manner leaving the discussion for the corresponding section. Conclusions will be related to the objectives of the study avoiding statements and conclusions that are not supported by the results. 8. Tables will be submitted in separate sheets indicating the approximate position within the text, identified with Arabic numbers and text in the upper border of the sheet. Number the tables in consecutive order and give them titles explaining their content to avoid searching it in the manuscript (Title of the Table). Give each column a short or abbreviated heading. Use horizontal lines only to separate column headers and general titles. Data columns will be separated with spaces, not with vertical lines. When clarification is required add it at the footnote of the table. Use clarifying notes for all non standardized abbreviations. Quote every table in its consecutive order within the text. 9. Figures- The term “Figure” is used to denote any illustration other than a table (e.g.: graphics, X- rays, EEG and EMG, etc.). Figures should be either professionally drawn or using an appropriate software. Send three 9 x 12 cm copies of photographs for each figure in black and white. Titles and letterings should not be included in the photographs. They will rather be included in a separate page for printing purposes. Write with carbon pencil on the back of each photograph or on an adhered label the number of the figure, the name of the main author and an arrow indicating the
  • 95. 95www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS space orientation. Symbols, arrows, or letters used in photomicrographs should have a size and contrast with the background. Cite all figures in the text in consecutive order. If a figure has been published, acknowledge the original source and submit written permission from the copyright holder and author to reproduce the material in your paper. Send figures protected in a thick envelope of the adequate size. Patients’ photographs must cover part(s) of the face to protect the identity. Figures showing images (X-rays, histology, etc.) will be submitted in photographs, not as photocopies. Provide titles and lettering for the figures on a separate page. Identify and explain every symbol, arrow, number or letter used to indicate any part of the illustrations. When reproducing microscopic preparations explain the enlargement and identify the method of staining. Color illustrations should be consulted with the Journal. Its cost is fixed by the printing company and the expenses will be bear by the authors. 10. References. Citations should be limited to the articles quoted in the text and not exceed 40 (except for review articles in which the editing committee could accept up to 80, if deemed necessary). References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parentheses. References cited only in tables or figure legends should be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. 11. Ways of citing. Details of formats and examples related to the right way of citing the diverse types of reference can be found in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. www.icmje.org. Following are some of the most frequent ones used: I. Journals a. Standard Article Format: Author(s), article title, journal title as per the Index Medicus abbreviation, followed by the year; volume: first and last pages with complete numbers. (We have decided to omit the number within the volume). Only the first six authors are listed; if the number is more than six then the first six will be included plus the term et al in script. Brink G. Trastornos de la vigilia y el sueño. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1965; 4: 14-21. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73: 1006-1012. b. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-284 c. Volume with supplement Carvajal C. Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 Supl 2: 20-34 d. Page numbers with Roman numerals Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995; 9:xi-xii II. Books and monographies Format: authors, title of the book, city where it was published, publishing house. Use only commas to separate authors. a. Author(s) of the article in an integral fashion Matte I. Estudios de psicología dinámica. Santiago de Chile: Ediciones de la Universidad de Chile, 1995.
  • 96. 96 www.sonepsyn.cl INTRUCTIONS TO AUTHORS b. Editor(s) compiler(s) as author(s) Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotálamo e Hipófisis. Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello; 1980 c. Chapter of the book Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-478 III. Other sources a. Audiovisual material. HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 b. Electronic material On-line journal Tsui PT, Kwok ML, Yuen H, Lai ST. Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic correlates. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Sept [date cited]. Available at URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no9/03-0362.htm Document on the Organization’s web site International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated October 2001. Available at URL: http:// www.icmje.org/ 12. Acknowledgements. Make acknowledgements only to people and institutions that may substantial contributions to your article. 13. Addendums. Guidelines for manuscripts, Statement of Authorship, Conflict of Interest and co- pyright transference Notification Page Those four documents must be submitted with the manuscript whether it is an investigation, a clinic a review article a letter to the editor or any other providing the requested data and the identification and signatures of all the authors. For this purpose the Journal provides a form to which photocopies can be added if necessary. When reviewers demand a new version of the article with substantial changes, the Editors will be authorized to request a new Statement of Authorship. For information regarding conflict of interests authors are suggested to consult Rev Chil Neuro- Psiquiat 2004; 42: 7-36
  • 97. 97www.sonepsyn.cl Self-assessment guidelines for manuscripts requirements They will be applied upon receipt of the article. Should it not comply with the requirements, the article will be returned to the author to do the required modifications. 1. This is an original unpublished article (except for the summaries of congresses) and will not be sent to other journals while in revision by the Editorial Committee of this Journal. 2. The text is double spaced, in page size letter, with Times New Roman 12 font. 3. The maximum length of 12 pages – 15 for revision articles – is complied with. 4. Title is in English, Spanish and Portuguese 5. It has a “structured” abstract in English, Spanish and Portuguese of no more than 250 words with key words. 6. Bibliographic references do not exceed 40 (80 for revision articles) words and are in accordance with the format required for the journal. And are mentioned according to the order in which they are cited in the text. 7. Tables and figures will be submitted on a separate sheet of paper. Figures will have identification and orientation mark on the back and lettering in appropriate sheets. Quality will be good and with sufficient size that when reduced for publication each item will still be legible. Three copies of each will be needed. 8. If figures or tables reproduced have been published, submit written permission from the copyright holder to reproduce the material. 9. Telephone and fax number and e-mail of the author will be included. 10 The Statement of authorship and transference of copyright are complete.
  • 98. 98 www.sonepsyn.cl Authorship Statement, Copyright Transfer This form will be completed by all the authors of the manuscript. If the space is not enough for the signatures of all the authors, photocopies can be added.. TITLE OF THE MANUSCRIPT............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. STATEMENT: I certify that I have contributed directly to the intellectual contents of this manuscript, to the genesis and analysis of its data. Therefore I can take public responsibility for it and accept that my name appears in the list of authors. In the column “Participation Codes” write all the letters of codes designating/identifying your participation in the article, chosen from the following Table: Participation codes AAAAA Conception and design of the manuscript GGGGG Patients or study material contribution BBBBB Collection/obtainment of results HHHHH Financing CCCCC Analysis and interpretation of data IIIII Statistics counseling DDDDD Manuscript writing JJJJJ Technical or administrative counseling EEEEE Critical revision of the manuscript KKKKK Other contributions (explain) FFFFF Final version approval The authors certify that the above mentioned article is original and hasn’t been previously published, except for a summarized form. Once accepted for its publication in the Revista Chilena de Neuro-Psiquatría, the copyrights will be transferred to the latter. Likewise, they declare that it hasn’t been sent simultaneously to any other journal for its eventual publication. Should the Editor of the Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría consider it convenient, the authors agree to have this article published in electronic media. NAME AND SIGNATURE OF EACH AUTHOR, PARTICIPATION CODES Code First and Last names Profession Participation Signature ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Date:
  • 99. 99www.sonepsyn.cl CONFLICT OF INTEREST NOTIFICATION PAGE This statement should be filled out by each author of an article. A conflict of interests exists when a primary interest (such as patients’ well-being or the validity of a scientific investigation) is affected by a secondary interest (such as profits or personal rivalries). The Editorial Committee of the Revista de Neuro-Psiquiatría has deemed necessary to request from the authors presenting articles for publication to inform via a statement the so-called conflicts of interests. The aim is to provide to the editor team, reviewer or reader the necessary background to appropriately judge an article. Information regarding the concept of conflicts of interest and the meaning of the statement requested can be found Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. Please answer the following questions 1. Have you personally accepted any of the following benefits from organizations that could in some way be affected by the outcome of your article? Financing of congresses or training activities. Lecture fees. Investigation funds Funds to hire any of your collaborators Counseling fees 2. Have you had any working relationship with any organization that could in any way be financially benefited or damaged by the publication of your article (or letter)? Yes No 3. Do you have stocks or other financial interests in any organization that might in some way be financially benefited or damaged by the publication of your article (or letter)? Yes No 4. Have you been part of any legal conflict related to the subject of your publication? Yes No 5. Do you have any other conflict of interests that you think should be declared? Yes No If yes, please explain it here
  • 100. 100 www.sonepsyn.cl If you have given an affirmative answer to any of the five questions supra, please write a short statement that will be published with your article at the end of the text and before the references (space for acknowledgements). Below is a sample of the statement: Conflict of interests: R X has received financial support from XX Laboratory to attend congress of his major field of studies. He has also received fees for his participation in activities of training and promotion organized by the same company. If none of your answers were affirmative, the following will be published with your article: The author did not declare possible conflicts of interests The authors did not declare possible conflicts of interests Although this form is focused on conflicts of interest of a financial nature, you may declare conflicts of any kind, which you may deem necessary to inform to the readers. Choose one of the two alternatives: 1. Please insert “no conflict to declare” in the Conflict of Interest Notification Page 2. Please insert the following conflict of interests statement: Title of the Article: Name of the author: Signature: Date: Adapted from the Conflict of Interest Notification Page adopted by the British Medical Journal Available at URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full317/7154/291DC1
  • 101. 101www.sonepsyn.cl Instruções para os Autores 1. Formato geral – Os trabalhos devem ser originais e inéditos, estar escritos em espanhol e se ajustar às normas de publicação da revista. Todo trabalho deverá cumprir as seguintes instruções, elabo- radas considerando o estilo e a natureza da Revista e os “Requisitos Uniformes para os Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas”, estabelecidos pelo International Committee of Medical Journal Editors, atualizados em outubro de 2001, disponíveis em sua versão em espanhol 2003 em: http:// www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf). Informação editorial adicional consta na página Web da World Association of Medical Editors, www.wame.org. Todo o material deve ser encaminhado ao Editor da Revista Chilena de Neuropsiquiatria, incluindo o material para suplementos. 2. Arbitragem por especialistas pares – Os trabalhos que cumprirem com os requisitos formais serão submetidos à arbitragem de dois especialistas pares (peer review) que não são parte interessada do comitê editorial. As opiniões dos especialistas serão comunicadas ao editor associado ou ao editor e posteriormente serão informadas ao autor de forma anônima. Se a opinião dos árbitros a respeito da pertinência de publicar o trabalho em avaliação for díspar, aprovando um e rejeitando o outro, o comitê editorial tomará a decisão final nesse sentido. No caso de existirem sugestões dos especia- listas sobre a necessidade de realizar algumas alterações na apresentação de um trabalho para sua publicação, o comitê editorial irá revisar as futuras versões para avaliar o cumprimento das alterações solicitadas. A revista se reserva o direito de realizar alterações de forma ao texto origi- nal. A relação de revisores árbitros consultados é publicada no último número da revista de cada ano. 3. Modalidade de envio do material – Deverão ser remetidas três cópias idênticas do trabalho em sua versão definitiva de maneira impressa (incluindo três originais de tabelas e figuras), além de uma cópia eletrônica em disquete de 3,53 , ou via correio eletrônico, usando programa Microsoft Word, versão para PC. Solicita-se aos autores guardar cópia de seu trabalho. A forma impressa deverá apresentar o seguinte formato: papel branco, tamanho carta (21,5 x 27,5 cm), folhas numeradas no ângulo superior direito, começando pela página do título, sem logotipos, escrito apenas por um lado, margens de 3 cm em todas suas margens, espaço duplo, letra de 12 pontos Times New Roman e justificada à esquerda. A extensão do texto considera limites máximos conforme o tipo de trabalho: artigos de revisão até 15 páginas, trabalhos de pesquisa até 12 páginas, casos clínicos até 6 páginas (acrescentando até 2 Tabelas e 2 Figuras) e não mais de 20 referências. As cartas para o Editor não devem superar as 3 páginas, incluindo até 6 referências e 1 Tabela ou Figura. 4. Página inicial – O título do trabalho deverá ser escrito em forma breve, porém informativa, em espanhol e inglês. Os autores deverão constar com seu nome, sobrenome, inicial do sobrenome materno. Quem desejar utilizar seu sobrenome materno por extenso, poderá incluir um hífen entre ambos os sobrenomes. Indique o nome da ou das seções, departamentos, serviços e instituições às que pertenceu cada autor durante a execução do trabalho; fonte de suporte financeiro, se houver, como subsídio para pesquisa (grants), equipamentos, drogas, ou todos eles. Toda ajuda financeira recebida deverá ser declarada, especificando se a organização que a forneceu teve ou não teve influência no desenho do estudo; na coleta, análise ou interpretação dos dados; na preparação, revisão ou aprovação do manuscrito (vide conflito de interesses no item 13). Indique com letras minúsculas em «superíndices» os autores que não são médicos e utilize aqueles superíndices para identificar seu título profissional ou sua condição de aluno de determinada escola universitária. De
  • 102. 102 www.sonepsyn.cl maneira isolada será informado o nome, endereço postal, endereço eletrônico e telefone do autor que será responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e pelo contato com o comitê editorial. No rodapé daquela página deverá constar a contagem computacional de palavras, con- tadas do início da Introdução até o final da Discussão (estão excluídas para a contagem, a página inicial, o Resumo, os Agradecimentos, as Referências, Tabelas e Figuras). 5. Segunda página – Deve incluir um resumo em espanhol de não mais de 250 palavras. O formato deve ser “estruturado”, incluindo explicitamente: introdução, método, resultados e conclusões. Não utilize abreviaturas não padronizadas. Os autores devem propor 3 a 10 palavras chave ou key words (em espanhol e inglês), que devem ser selecionadas da lista do Index Medicus (Medical Subjects Headings). Recomenda-se aos autores que forneçam sua própria tradução do título e do resumo para o inglês. 6. Formato ético – Quando incluídas experimentações com seres humanos, esclarecer que os procedimentos respeitaram as normas éticas de acordo com a Declaração de Helsinki (1975), atualizadas em 2000, e anexar a aprovação do comitê de ética da instituição em que o estudo foi realizado. Quando da informação de experimentações com animais, os autores devem indicar explicitamente se foram respeitadas as guias institucionais e nacionais para o cuidado e uso de animais de laboratório. 7. Formato de artigos e unidades de medida – Os autores não são obrigados a um formato uniforme, porém, nos artigos de observação e experimentais recomenda-se o emprego de seções que utilizem os seguintes cabeçalhos: introdução, métodos, resultados e discussão. Quando se tratar de trabalho de pesquisa, na seção método descreva: seleção dos sujeitos estudados: pacientes ou animais de experimentação, órgãos, tecidos, células, etc., e seus respectivos controles. Identifique os métodos, instrumentos ou aparelhos e procedimentos empregados, com a precisão adequada para permitir que outros observadores reproduzam seus resultados. No caso de terem sido empregados métodos bem estabelecidos e de uso freqüente (inclusive os estatísticos), limite-se a sua nomeação, citando as referências respectivas. No caso dos métodos terem sido publicados, mas ainda não são muito conhecidos, forneça as referências e acrescente breve descrição. Se forem novos ou foram aplicadas alterações a métodos já estabelecidos, descreva-as com precisão, justifique o seu emprego e enuncie suas limitações. Identifique os fármacos e compostos químicos utilizados, com seu nome genérico, suas dosagens e vias de administração. Identifique os pacientes através de números correlativos, mas não use suas iniciais nem os números de fichas clínicas de seu hospital. Indique sempre o número de pacientes ou de observações, os métodos estatísticos empregados e o nível de significação selecionado previamente para julgar os resultados. As medidas de longitude, altura, peso e volume deverão ser expressas em graus Celsius. A pressão sanguínea em milímetros de mercúrio. Com relação aos resultados: deverão ser apresentados de maneira clara e lógica, deixando a discussão para a seção correspondente. As conclusões devem estar relacionadas com os objetivos do estudo, evitando formular afirmações e conclusões que não se fundamentem nos resultados. 8. Tabelas – As Tabelas são apresentadas em folhas separadas, indicando a posição aproximada que têm no texto, identificadas com números arábicos e texto em sua margem superior. Numere as Tabelas em ordem consecutiva e empregue um título que explique seu conteúdo sem necessidade de sua busca no texto manuscrito (Título da Tabela). Sobre cada coluna utilize um cabeçalho breve ou abreviado. Separe com linhas horizontais apenas os cabeçalhos das colunas e os títulos gerais. As colunas de dados devem estar separadas por espaços e não por linhas verticais. Quando notas esclarecedoras forem necessárias, deverão as mesmas ser acrescentadas no rodapé da Tabela. Utilize notas esclarecedoras para todas as abreviaturas não padronizadas. Cite cada Tabela em sua ordem consecutiva de menção no texto do trabalho.
  • 103. 103www.sonepsyn.cl 9. Figuras – Denominamos “Figura” a quaisquer ilustrações que não Tabela (Ex.: gráficos, radiografias, registro EEG e EMG, etc.). Os gráficos devem ser desenhados por profissional, ou utilizando um programa computacional adequado. Envie 3 reproduções fotográficas de cada Figura, em branco e preto, tamanho 9 x 12 cm. Os títulos e lendas não devem aparecer na fotografia, mas incluídos em folha separada, para sua composição na gráfica. No verso de cada fotografia deverão ser anotados, com lápis ou em uma etiqueta adesiva, o número da Figura, o nome do autor principal, e uma flecha indicando sua orientação espacial. Os símbolos, flechas ou letras utilizadas nas fotografias de preparações microscópicas, devem apresentar tamanhos e contraste suficiente para a diferenciação de seu entorno. Mencione cada Figura no texto, em ordem consecutiva. Se uma Figura reproduz material já publicado, indique sua fonte de origem e obtenha a autorização escrita do autor e do editor original para sua reprodução em seu trabalho. Envie as Figuras protegidas em um envelope grosso de tamanho apropriado. As fotografias de pacientes devem ocultar parte(s) de seu rosto para proteger sua identidade. As Figuras que mostrarem imagens (radiografias, histologia, etc.) deverão ser fornecidas em cópias fotográficas, não como fotocópias. Apresente os títulos e lendas das Figuras em página separada. Identifique e explique todo símbolo, flecha, número ou letra que tiver utilizado para indicar alguma parte das ilustrações. Na reprodução de preparações microscó- picas, esclareça a ampliação e os métodos de tinção utilizados. A publicação de Figuras em cores deve ser analisada com a Revista, sendo seu custo estabelecido pelos impressores e financiado pelos autores. 10. Referências – As referências bibliográficas devem se limitar aos trabalhos mencionados no texto, não superar as 40 (exceto os trabalhos de revisão em que o comitê editorial poderá aceitar até 80, se o considerar necessário), sendo numerados consecutivamente respeitando a ordem em que são mencionadas por primeira vez no texto. No texto, nos quadros e nos rodapés das epígrafes das ilustrações, as referências serão identificadas mediante números arábicos entre parênteses. As referências citadas apenas em quadros ou ilustrações serão numeradas conforme seqüência que será estabelecida pela primeira menção que se fizer no texto daquele quadro ou daquela figura em particular. 11. Modalidades para citação – Detalhes de formatos e exemplos a respeito do modo correto de citar os diversos tipos de referências constam em “Requisitos uniformes para preparar os manuscritos enviados a revistas biomédicas”. www.icmje.org. A seguir são ilustradas algumas das modalidades de uso mais freqüente: I. Revistas a. Artigo padrão Formato: Autor(es), título do trabalho, nome da revista segundo abreviatura do Index Medicus, ano; volume: páginas inicial e final com números completos (resolvemos omitir o número, dentro do volume). Irão constar apenas os seis primeiros autores, se o número dos mesmos for superior a seis, devem ser nomeados os primeiros seis e acrescentar a expressão et al. em cursiva. Brink G. Trastornos de la vigilia y el sueño. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1965; 4: 14-21 Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73: 1006-1012 b. Organização como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and per- formance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-284
  • 104. 104 www.sonepsyn.cl c. Volume com suplemento Carvajal C. Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 Supl 2: 20-34 d. Numeração de páginas com números romanos Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995; 9:xi-xii II. Livros e monografias Formato: autores, título do livro, cidade em que foi publicado, editorial e ano. Limite a pontuação a vírgulas que separem os autores entre si. a. Autor(es) da obra em forma integral Matte I. Estudios de psicología dinámica. Santiago de Chile: Ediciones de la Universidad de Chile, 1995 b. Editor(es) compilador(es) como autor(es) Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotálamo e Hipófisis. Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello; 1980 c. Capítulo de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-478 III. Outras fontes a. Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 b. Material eletrônico Revista on-line Tsui PT, Kwok ML, Yuen H, Lai ST. Severe acute respiratory syndrome: clinical outcome and prognostic correlates. Emerg Infect Dis [serial online] 2003 Sept [date cited]. Disponível em URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no9/03-0362.htm Documento em Website de organização International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated October 2001. Disponível em URL: http:/ /www.icmje.org/ 12. Agradecimentos – Exprima seus agradecimentos apenas às pessoas que fizeram contribuições signi- ficativas para seu trabalho. 13. Documentos associados – Guia de exigências para os manuscritos, declaração de responsabilidade de autoria, transferência de direitos de autor e declaração de conflitos de interesses. Os quatro documentos devem ser fornecidos junto com o manuscrito, qualquer seja sua natureza: artigo de pesquisa, caso clínico, artigo de revisão, carta ao editor, ou outra, entregando os dados solicitados e a identificação e assinaturas de todos os autores. Na Revista são publicados fac-símiles para este objetivo, podendo ser acrescentadas fotocópias se for necessário. Quando a revisão edito- rial exigir uma nova versão do trabalho, com mudanças substantivas, os Editores poderão solicitar aos autores renovarem a Declaração de responsabilidade de autoria. Para mais informação sobre o conceito de conflito de interesses, sugerimos consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES
  • 105. 105www.sonepsyn.cl Guia de auto-avaliação de exigências para os manuscritos Deverão ser aplicadas no recebimento do trabalho. No caso de que alguns de seus itens não sejam cumpridos, o artigo será devolvido ao autor para proceder às alterações pertinentes. 1. Este trabalho é original e inédito (salvo resumos de congressos) e não será enviado a outras revistas enquanto aguarda-se a decisão do Comitê Editorial desta Revista. 2. O texto está escrito em espaço duplo, tamanho carta, letra Times New Roman de 12 pontos. 3. Respeita-se o limite máximo de longitude de 12 páginas e de 15 para os trabalhos de revisão. 4. Tem título em espanhol e em inglês. 5. Tem um resumo “estruturado” em inglês e em espanhol, de não mais de 250 palavras, com palavras-chave e key words. 6. As citações bibliográficas não superam as 40 (80 se for uma revisão) e estão de acordo com o formato exigido pela revista. Cita-se por ordem de aparição no texto. 7. As tabelas e figuras estão em folhas separadas, as figuras têm identificação e marca de orientação no verso e leituras em folhas ad hoc, a qualidade é boa e permite a necessária redução na gráfica. São anexadas 3 vias de cada uma. 8. No caso de reprodução de tabelas ou figuras de outras publicações, adjunta-se a autorização escrita dos autores para sua reprodução. 9. Constam os números telefônicos, fax e correio eletrônico do autor. 10. As declarações de autoria e de transferência de direitos de autor são apresentadas integralmente.
  • 106. 106 www.sonepsyn.cl Declaração da responsabilidade de autoria e transferência de direitos de autor O documento abaixo deve ser preenchido por todos os autores de manuscritos. Se o espaço para as assinaturas de todos os autores for insuficiente, poderão ser acrescentadas fotocópias desta página. TÍTULO DO MANUSCRITO ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................. DECLARAÇÃO: Certifico que eu contribuí diretamente para o conteúdo intelectual deste manuscrito, para sua gênese e análise de seus dados, portanto eu estou em condições de me responsabilizar publicamente por ele, aceitando que meu nome conste da lista de autores. Na coluna “Códigos de Participação” eu anotei pessoalmente todas as letras de códigos que designam/ identificam minha participação neste trabalho, selecionadas da Tabela abaixo: Códigos de Participação AAAAA Concepção e desenho do trabalho GGGGG Contribuição de pacientes ou materiais de estudo BBBBB Coleta/ obtenção de resultados HHHHH Obtenção de financiamento CCCCC Análise e interpretação de dados IIIII Assessoria estatística DDDDD Redação do manuscrito JJJJJ Assessoria técnica ou administrativa EEEEE Revisão crítica do manuscrito KKKKK Outras contribuições (definir) FFFFF Aprovação de sua versão final Os autores certificam que o artigo acima mencionado é trabalho original e não tem sido publicado, exceto em forma de resumo. Uma vez aceito para sua publicação na Revista Chilena de Neuropsiquiatria, os direitos de autor serão transferidos à mesma. Igualmente, declaram que não tem sido enviado de forma simultânea para sua possível publicação em outra revista. Os autores aceitam, se for o caso, que este artigo seja incluído nos meios eletrônicos que o Editor da Revista Chilena de Neuropsiquiatria considerar convenientes. NOME E ASSINATURA DE CADA AUTOR, CÓDIGOS DE PARTICIPAÇÃO Código Nome e Sobrenomes Profissão Participação Assinatura ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... Data:
  • 107. 107www.sonepsyn.cl DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSES Cada um dos autores de artigos deverá preencher, separadamente, esta declaração Existe conflito de interesses quando interesses primários (tais como o bem-estar dos pacientes ou a validade de uma pesquisa científica) possam ser afetados por interesses secundários (tais como ganhos ou rivalidades pessoais). O Comitê Editorial da Revista de Neuropsiquiatria considerou necessário solicitar aos autores que apresentarem trabalhos para sua publicação que informem através de uma declaração sobre os denominados conflitos de interesses. O objetivo é fornecer à equipe editora, revisor árbitro e leitor, os dados necessários para julgar apropriadamente um artigo apresentado para sua consideração. Para mais informações sobre o conceito de conflito de interesses e o sentido da declaração solicitada, sugerimos consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42: 7-36. Por favor, responda as seguintes perguntas: 1. Você aceitou a título pessoal alguns dos benefícios abaixo, de instituições que poderiam de alguma maneira se considerar afetadas monetariamente pelas conclusões de seu artigo? Suporte econômico para assistir a um congresso ou atividade educativa Pagamento por ministrar palestra Fundos para pesquisa Fundos para contratar alguns de seus colaboradores Remuneração por consultoria 2. Você já teve alguma relação trabalhista com alguma organização que poderia se ver beneficiada ou prejudicada economicamente em virtude da publicação de seu artigo (ou carta)? Sim Não 3. Você possui ações ou outros interesses econômicos em alguma organização que poderia de alguma maneira se ver beneficiada ou prejudicada monetariamente em virtude da publicação de seu artigo (ou carta)? Sim Não 4. Você já atuou como parte em algum conflito legal, no assunto a que se refere sua publicação? Sim Não 5. Você tem algum outro conflito de interesses que considere deve declarar? Sim Não Em caso afirmativo, por favor, especifique o mesmo a seguir:
  • 108. 108 www.sonepsyn.cl Se você já respondeu afirmativamente alguma das cinco perguntas acima, por favor, escreva uma breve declaração, que será publicada juntamente com seu artigo, no final do texto e antes das referências (espaço para agradecimentos). A seguir, fornecemos modelo de declaração: Conflito de interesses: R X recebeu ajuda econômica do Laboratório XX para assistir a congressos da especialidade. Recebeu, também, remuneração por sua participação em atividades de educação e promoção organizadas pela mesma empresa. Se nenhuma de suas respostas foi afirmativa, em seu artigo será publicado o parágrafo abaixo: O autor não declarou possíveis conflitos de interesses Os autores não declararam possíveis conflitos de interesses A pesar de que este formulário está focado nos conflitos de interesses de tipo econômico, você pode declarar conflitos de qualquer outra natureza, que possa julgar necessário informar aos leitores. Selecione uma das duas alternativas abaixo: 1. Por favor, insira “nenhum conflito a declarar” na declaração de conflitos de interesses. 2. Por favor, insira a seguinte declaração de conflitos de interesses: Título do Artigo: Nome do autor: Assinatura: Data: Adaptado do formulário de declaração de conflitos de interesses adotado pelo British Medical Journal. Disponível em URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7154/291/DC1