SEDACIÓN PALIATIVA EN EL PACIENTE TERMINAL EN URGENCIAS
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SEDACIÓN PALIATIVA EN EL PACIENTE TERMINAL EN URGENCIAS -Dr. Jhan S. Saavedra Torres – MD, M.Sc-MD. Unicauca. M.Sc. M.Sc. Cuidados Paliativos (U. Nebrija)- M.Sc. Inmunología Clínica (Universidad de Vitoria-Gasteiz). Medicina Familiar-Universidad Javeriana 2022-25.
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9. Ostgathe C, Bausewein C, Schildmann E, Bazata J, Handtke V, Heckel M, Klein C, Kremling A, Kurkowski S, Meesters S, Seifert A, Torres
Cavazos JL, Ziegler K, Jäger C, Schildmann J. Expert-approved best practice recommendations on the use of sedative drugs and
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SEDACIÓN PALIATIVA EN EL PACIENTE TERMINAL EN URGENCIAS
- 1. SEDACIÓN PALIATIVA EN EL PACIENTE TERMINAL EN URGENCIAS Abril 16 del 2025 – Rotación urgencias Clasificación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico
- 2. Dr. Jhan S. Saavedra Torres – MD, M.Sc MD. Unicauca. M.Sc. M.Sc. Cuidados Paliativos (U. Nebrija)- M.Sc. Inmunología Clínica (Universidad de Vitoria-Gasteiz). Medicina Familiar-Universidad Javeriana 2022-25. Sedación Paliativa en el Paciente Terminal en Urgencias OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN Comprender el concepto de sedación paliativa (SP). Identificar sus indicaciones y contraindicaciones. Aplicar recomendaciones clínicas basadas en evidencia. Integrar casos clínicos simulados en urgencias.
- 3. Paciente en fase terminal: Persona con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidad razonable de recuperación, con pronóstico de vida limitado, días a pocas semanas, y presencia de síntomas refractarios. Síntoma refractario: Aquel que no responde a tratamientos convencionales tras intentos adecuados, con eficacia insuficiente o efectos adversos intolerables. DEFINICIONES CLAVES Y CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- 4. Paciente en fase terminal: Persona con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidad razonable de recuperación, con pronóstico de vida limitado, días a pocas semanas, y presencia de síntomas refractarios. Síntoma refractario: Aquel que no responde a tratamientos convencionales tras intentos adecuados, con eficacia insuficiente o efectos adversos intolerables. DEFINICIONES CLAVES Y CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- 5. TIPO DURACIÓN PROFUNDIDAD INDICACIONES PRINCIPALES Respiro Temporal (1–48 h) Ligera a moderada Insomnio severo, ansiedad, delirium leve, síntomas que pueden reevaluarse Continua hasta la muerte Indefinida Profunda Síntomas refractarios graves, como disnea terminal, hemorragia masiva, dolor intratable Proporcional Variable Ajustada a necesidad Objetivo es alivio sintomático, no inconsciencia total TIPOS DE SEDACIÓN PALIATIVA
- 6. PRÁCTICA INTENCIÓN PRINCIPAL QUIEN ADMINISTRA RESULTADO BUSCADO Sedación paliativa Aliviar sufrimiento Equipo de salud Sedación proporcional Eutanasia Causar muerte Médico Muerte inmediata Suicidio asistido Causar muerte voluntaria Paciente (autoadministrado) Muerte inmediata DIFERENCIAS CLAVE ENTRE SEDACIÓN PALIATIVA, EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO
- 7. INDICACIONES CLARAS PARA SEDACIÓN PALIATIVA INDICADA EN PACIENTES CON: NO INDICADA EN PACIENTES CON: Síntomas refractarios a tratamiento (dolor, disnea, delirium, síntomas gastrointestinales intratables) Síntomas controlables con otros medios Enfermedad terminal con expectativa de vida de horas a días Ausencia de síntomas refractarios Sufrimiento intolerable pese a abordajes convencionales Deseo exclusivo de morir (sin síntomas refractarios) Agitación terminal en el contexto de falla multiorgánica Trastorno psiquiátrico no evaluado Hemorragia catastrófica o disnea aguda intratable (sedación de urgencia)
- 8. TIPOS DE SEDACIÓN SEGÚN OBJETIVO Y DURACIÓN Sedación intermitente o de rescate: breves periodos de horas. CRISIS DE DISNEA AGUDA. Sedación continua hasta la muerte: cuando la síntesis clínica anticipa un curso irreversible con síntomas refractarios permanentes. Sedación proporcional: ajuste progresivo de dosis hasta lograr alivio de síntomas sin buscar inconsciencia total.
- 9. FÁRMACO INDICADO PARA VÍA DOSIS INICIAL EN ADULTO OBSERVACIONES Midazolam Ansiedad, disnea, agitación SC, IV, IM 1-2 mg/30 min SC Dosis ajustable, rápido efecto Levomepromazina Delirium, náuseas, agitación SC, IM 6.25-12.5 mg cada 8h Sedante, antipsicótico Haloperidol Delirium, alucinaciones SC, IM, IV 0.5-2 mg cada 4h Menor efecto sedante directo Propofol Casos refractarios severos IV continuo Solo en UCI/urgencia No en casa, requiere monitoreo Clonazepam Alternativa oral/SC a midazolam VO, SC 0.25-0.5 mg cada 12h Lenta titulación FÁRMACOS DE ELECCIÓN
- 10. EVALUACIÓN CLÍNICA Y DECISIÓN MULTIPROFESIONAL Evaluar síntomas refractarios Confirmar estado terminal Revisar tratamientos previos Determinar voluntad del paciente o representante legal Reunir equipo tratante y documentar la decisión NIVEL DESCRIPCIÓN 0 Alerta y calmado -1 Somnoliento leve -2 Sedado moderadamente -3 Sedación profunda -4/-5 Coma/no responde ESCALA RASS-PAL:
- 11. MANEJO DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN 1. No iniciar soporte artificial si la expectativa de vida es de horas a pocos días 2. Considerar hidratación de confort (SC 500 ml/día) 3. Discutir alimentación con la familia MONITOREO Y AJUSTE DURANTE LA SEDACIÓN 1. Reevaluar cada 2-4 horas al inicio 2. Ajustar según respuesta clínica (disminuir si hay apnea severa no deseada) 3. Documentar nivel de sedación (RASS-PAL), signos vitales, efecto clínico
- 12. PROCESO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Se debe explicar: objetivos, alternativas, riesgos y posibilidad de no recuperación 2. Registrar verbal o por escrito 3. Incluir en la historia clínica 4. Respetar deseos anticipados/documentos previos 1. Explicar claramente el objetivo (no es para acelerar la muerte) 2. Permitir despedidas antes de sedación continua 3. Reuniones de equipo post evento para manejo emocional y ético APOYO A LA FAMILIA Y EQUIPO DE SALUD
- 13. CASO CLÍNICO 1: DISNEA REFACTARIA EN PACIENTE CON CANCER AVANZADO 1. RASS 0, disnea 9/10, SaO2: 80% 2. Se inicia midazolam 1 mg SC c/30 min 3. A las 2 h: disnea 3/10, RASS -2 4. Continuar sedación proporcional con reevaluación c/4h Paciente varón, 76 años, ca. de pulmón estadio IV, ingresado por disnea intensa refractaria a opioides y oxígeno. Recomendación aplicada: Sedación proporcional para síntoma refractario con monitoreo cercano
- 14. CASO CLÍNICO 2: HEMORRAGIA CATASTRÓFICA POR TUMOR NASOFARINGEO 1. Disnea y angustia intensa 2. Se indica sedación rápida: midazolam 5 mg IV en bolo + levomepromazina 25 mg IM 3. Falla multiorgánica esperada, se decide no intervención invasiva Mujer, 68 años, terminal, sangrado masivo nasal activo, en pérdida de conciencia progresiva. Recomendación aplicada: Sedación de urgencia en situación cataclísmica con protocolo de confort.
- 15. CASO CLÍNICO 3: DELIRIUM HIPERACTIVO REFRACTARIO EN PACIENTE GERIÁTRICO 1. Conducta agresiva, riesgo de caídas 2. RASS +3, no reconoce familiares 3. Se indica: midazolam 1 mg SC c/1h + levomepromazina 12.5 mg SC c/8h 4. A las 6 h, RASS -1, comportamiento calmado Hombre, 84 años, insuficiencia hepática terminal, delirium agudo no controlado con haloperidol. Recomendación aplicada: Sedación proporcional intermitente con combinación farmacológica.
- 16. CASO CLÍNICO 4: SOLICITUD FAMILIAR SIN INDICACIÓN CLÍNICA 1. RASS 0, síntomas controlados 2. No se indica sedación 3. Se brinda acompañamiento emocional y trabajo social Paciente con ca. de páncreas, sin dolor ni disnea. Familia solicita sedación por "no querer que sufra". Recomendación aplicada: El deseo de la familia no es indicación válida sin síntoma refractario.
- 17. Categoría Recomendación clínica específica 1. Indicaciones claras Solo se indica cuando hay síntomas refractarios e intolerables pese al manejo experto. No se usa solo por deseo de morir. 2. Intención terapéutica Objetivo: alivio del sufrimiento. Prohibido utilizarla con intención de acortar la vida o por carga emocional del equipo/familia. 3. Toma de decisiones Se debe tomar la decisión con base en la voluntad del paciente (presente o presunta), involucrando representante legal y equipo clínico. 4. Consentimiento informado Informar: efectos esperados, riesgos, duración, consecuencias y voluntariedad. Documentar consentimiento verbal o escrito. 5. Fármacos recomendados Primera línea: Midazolam. Segunda línea: Levomepromazina. Propofol solo en SIPC. Opioides no se usan para inducir sedación. MANEJO CLÍNICO BASADO EN LAS RECOMENDACIONES SEDPALL (Estudio alemán sobre sedación paliativa en fase terminal – 66 recomendaciones aprobadas) SIPC: Specialist Inpatient Palliative Care (Cuidados paliativos hospitalarios especializados) SPHC: Specialist Palliative Home Care (Cuidados paliativos domiciliarios especializados)
- 18. CATEGORÍA RECOMENDACIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA 6. Tipos de sedación Leve (RASS-PAL −1 a −2), Profunda (RASS ≤ −3), Temporal (evaluada a 24h), o Continua hasta la muerte. Existencial → iniciar con temporal. 7. Monitoreo clínico Evaluar nivel de conciencia, signos de sufrimiento y signos vitales si es necesario. Documentar cada revaloración. 8. Hidratación/Nutrición Decidir su continuidad de forma independiente a la sedación. Valorar riesgos/beneficios con paciente/familia. 9. Acompañamiento familiar Incluir a la familia desde el inicio si el paciente lo desea. Prepararlos emocionalmente. Permitir despedidas. 10. Apoyo al equipo médico Fomentar reuniones clínicas post-evento, supervisión y revisión emocional del equipo para evitar desgaste profesional. MANEJO CLÍNICO BASADO EN LAS RECOMENDACIONES SEDPALL (Estudio alemán sobre sedación paliativa en fase terminal – 66 recomendaciones aprobadas) SIPC: Specialist Inpatient Palliative Care (Cuidados paliativos hospitalarios especializados) SPHC: Specialist Palliative Home Care (Cuidados paliativos domiciliarios especializados)
- 19. PROTOCOLO TÍPICO DE EUTANASIA (PAÍSES BAJOS + BÉLGICA) SEDACIÓN PROFUNDA: 1. Tiopental sódico 2000 mg IV o 2. Midazolam 15–30 mg IV + Propofol 500–1000 mg IV BLOQUEO NEUROMUSCULAR: 1. Rocuronio 100 mg IV o 2. Pancuronio 40 mg IV (OPCIONAL): KCl 20 mEq para inducir paro cardíaco si es legalmente aprobado. SOLO PUEDE SER APLICADA POR UN MÉDICO AUTORIZADO, CON CONSENTIMIENTO INFORMADO, BAJO LEGISLACIÓN VIGENTE.
- 20. En Colombia, por ejemplo, la eutanasia está regulada por la Corte Constitucional y el Ministerio de Salud, con protocolos que exigen múltiples revisiones de voluntad y condiciones clínicas terminales. En los EE.UU., se usa más frecuentemente la asistencia médica al suicidio (PAS), con ingesta oral de barbitúricos por el propio paciente, no por el médico.
- 21. Paciente: mujer de 63 años con cáncer de ovario avanzado, dolor crónico, caquexia y deseo reiterado de controlar su proceso de muerte. PASO DESCRIPCIÓN SOLICITUD FORMAL Realizó 2 solicitudes orales separadas por al menos 15 días + 1 escrita EVALUACIÓN MÉDICA Confirmación de <6 meses de vida, capacidad mental, y autonomía PRESCRIPCIÓN MÉDICA Pentobarbital sódico, 10 g en solución oral (100 mL) INGESTA Tomó la solución en casa con su familia presente, en ayunas TIEMPO HASTA EFECTO Somnolencia en 2-5 min, coma profundo en 10-15 min, muerte en ~1-2 horas PROTOCOLO APLICADO
- 22. 1. Picón-Jaimes YA, Lozada-Martinez ID, Orozco-Chinome JE, Montaña-Gómez LM, Bolaño-Romero MP, Moscote-Salazar LR, Janjua T, Rahman S. Euthanasia and assisted suicide: An in-depth review of relevant historical aspects. Ann Med Surg (Lond). 2022 Feb 11;75:103380. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103380. PMID: 35242326; PMCID: PMC8857436. 2. Durán-Crane A, Laserna A, López-Olivo MA, Cuenca JA, Díaz DP, Cardenas YR, Urso C, O'Connell K, Azimpoor K, Fowler C, Price KJ, Sprung CL, Nates JL. Clinical Practice Guidelines and Consensus Statements About Pain Management in Critically Ill End-of-Life Patients: A Systematic Review. Crit Care Med. 2019 Nov;47(11):1619-1626. doi: 10.1097/CCM.0000000000003975. PMID: 31517694. 3. Gunaga, S., Zygowiec, J. (2023). Primary Palliative Care in the Emergency Department and Acute Care Setting. In: Banerjee, C. (eds) Understanding End of Life Practices: Perspectives on Communication, Religion and Culture. Cancer Treatment and Research, vol 187. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-29923-0_9 4. Pan, H., Shi, W., Zhou, Q. et al. Palliative Care in the Intensive Care Unit: Not Just End-of-life Care. Intensive Care Res 3, 77–82 (2023). https://doi.org/10.1007/s44231-022-00009-0 5. Serra S, Spampinato MD, Riccardi A, Guarino M, Fabbri A, Orsi L, De Iaco F. Pain Management at the End of Life in the Emergency Department: A Narrative Review of the Literature and a Practical Clinical Approach. J Clin Med. 2023 Jun 28;12(13):4357. doi: 10.3390/jcm12134357. PMID: 37445392; PMCID: PMC10342972. 6. Heufel M, Kourouche S, Angela Lo WS, Thomas B, Hood L, Curtis K. End of life care pathways in the Emergency Department and their effects on patient and health service outcomes: An integrative review. Int Emerg Nurs. 2022 Mar;61:101153. doi: 10.1016/j.ienj.2022.101153. Epub 2022 Feb 28. PMID: 35240435. 7. Fernández-Sola C, Granero-Molina J, Díaz-Cortés MDM, Jiménez-López FR, Roman-López P, Saez-Molina E, Aranda-Torres CJ, Muñoz- Terrón JM, García-Caro MP, Hernández-Padilla JM. Characterization, conservation and loss of dignity at the end-of- life in the emergency department. A qualitative protocol. J Adv Nurs. 2018 Jun;74(6):1392-1401. doi: 10.1111/jan.13536. Epub 2018 Feb 23. PMID: 29421848. 8. Bhyan P, Shrestha U, Schoo C, et al. Palliative Sedation in Patients With Terminal Illness. [Updated 2024 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470545/ 9. Ostgathe C, Bausewein C, Schildmann E, Bazata J, Handtke V, Heckel M, Klein C, Kremling A, Kurkowski S, Meesters S, Seifert A, Torres Cavazos JL, Ziegler K, Jäger C, Schildmann J. Expert-approved best practice recommendations on the use of sedative drugs and intentional sedation in specialist palliative care (SedPall). BMC Palliat Care. 2023 Sep 4;22(1):126. doi: 10.1186/s12904-023-01243-z. PMID: 37667303; PMCID: PMC10476406. Referencias
- 23. Ahora es su turno: analicen, cuestionen y lleven estas ideas al siguiente nivel en su práctica diaria/proyecto personal. Gracias por su atención y por acompañarme en esta exploración del tema. Espero que les haya resultado tan fascinante como a mí compartirlo con ustedes Dr. Jhan S. Saavedra Torres – MD, M.Sc MD. Unicauca. M.Sc. M.Sc. Cuidados Paliativos (U. Nebrija)- M.Sc. Inmunología Clínica (Universidad de Vitoria-Gasteiz). Medicina Familiar-Universidad Javeriana 2022-25. [email protected]