Seguridad del paciente
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Este documento presenta el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008 en Perú. El objetivo general es reducir los eventos adversos que afectan a los usuarios del sistema de salud nacional mediante el fortalecimiento de la seguridad del paciente. Los objetivos específicos incluyen mejorar los mecanismos de registro y seguimiento de eventos adversos, fortalecer las competencias para el análisis y mejora, establecer mecanismos de aprendizaje colectivo, y difundir e implementar buenas prácticas de seg
Seguridad del paciente
- 1. Plan Nacional por la Seguridad del PacientePlan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006 – 20082006 – 2008 (R.M. 676-2006/MINSA)(R.M. 676-2006/MINSA) 24.07.0624.07.06 Dirección General de Salud de las Personas Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud Dra. Fresia Cárdenas GarcíaDra. Fresia Cárdenas García HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Lima - Perú Noviembre, 2006
- 3. ANTECEDENTESANTECEDENTES Calidad en el Sistema de Salud
- 4. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM 519-2006- SA/DM)) Componente: Garantía y Mejoramiento de la Calidad Proceso: Seguridad del Paciente
- 5. El Ministerio de Salud como integrante de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, teniendo que cumplir una serie de actividades forma el Plan y la viabilizacion de estas actividades a través del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente (RM 143- 2006/MINSA).
- 6. Documentos Organización Personal AuditoríasGestión de Compras Control del Proceso Gestión de Errores Equipamiento Mejora Continua Infraestructura Bioseguridad Sistema de Gestión de la Calidad
- 7. POLÍTICAPOLÍTICA PROCESOPROCESO PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO REGISTROREGISTRO Regulaciones Vigentes Estándares Diseño propio Evidencia Científica DOCUMENTOS (POI)
- 8. PROPOSITOPROPOSITO Calidad en el Sistema de Salud
- 9. Fortalecer los Servicios de Salud como lugares cada vez mas seguros para la atención de los pacientes. Reduciendo los eventos adversos en los usuarios del Sistema Nacional de Salud.
- 10. Calidad en el Sistema de Salud OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL
- 11. Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema de salud nacional contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes.
- 12. OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS Calidad en el Sistema de Salud
- 13. 1. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 100% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel. 2. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuesta de mejoras correctivas en los hospitales seleccionados.
- 14. 3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados. 4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Practicas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención. 5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.
- 15. Calidad en el Sistema de Salud ESTRATEGIASESTRATEGIAS
- 16. 1. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de vigilancia activa. 2. Armonizar los sistemas de registro existentes, incorporando análisis integrales. 3. Crear compromisos en el nivel político, en el nivel de gestión de los establecimientos, de los gremios y de los centros de formación de personal de salud en la reducción de los eventos adversos.
- 17. 4. Involucrar al usuario del establecimiento de salud en prevención de los eventos adversos. 5. Fomentar la investigación operativa. 6. Priorizar las acciones en torno al binomio madre – niño y la atención de emergencia.
- 18. DEFINICION DE EVENTODEFINICION DE EVENTO Calidad en el Sistema de Salud
- 19. EVENTO Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no, la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o servicio.
- 20. Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud. Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices
- 21. HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO Calidad en el Sistema de Salud
- 22. Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA SALUDSALUD ENFERMEDADENFERMEDAD CuraciónCuración SecuelasSecuelas MuerteMuerte PrevenciónPrevención primariaprimaria PrevenciónPrevención secundariasecundaria PrevenciónPrevención terciariaterciaria
- 23. Calidad en el Sistema de Salud MODELO TEORICOMODELO TEORICO
- 25. Calidad en el Sistema de Salud LA HISTORIA DE UN ERRORLA HISTORIA DE UN ERROR
- 26. Enfermero toma medicación prestada de otro enfermo El sistema de fax para solicitar medicación se daña El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña El enfermero da al paciente un medicamento al que es alérgico El paciente muere
- 27. ¿Cuales son los EA en mi EESS? ¿Cómo resolverlos? ¿Cómo aprendo de los demás? Promoción de las Buenas Practicas
- 28. ¿Cuales son los EA en mi EESS? 1. Llevar a cabo reuniones de sensibilización al personal de salud en el tema de seguridad del paciente. 2. Diseño de un sistema de identificación, registro, reporte, notificación, procesamiento y análisis.
- 29. ¿Cómo resolverlos? Análisis de Causa raíz Análisis modal de fallas y efectos
- 30. ¿Cómo aprendo de los demás? Quienes son testigos de un EA sacan lecciones de esta experiencia. ¿Deben los demás profesionales pasar por la misma experiencia para aprender? Casos estudio sobre EA
- 31. BUENAS PRACTICASBUENAS PRACTICAS Calidad en el Sistema de Salud
- 32. Error de IdentificaciónError de Identificación
- 33. Mejore la exactitud en la identificación del paciente para eliminar procedimientos, cirugías y medicación errados, así como eliminar las cirugías con lugar equivocado.
- 35. Mejore la seguridad en el uso de medicamentos mediante la implementación del sistema de dispensación en dosis unitarias.
- 36. Higiene de ManosHigiene de Manos
- 37. Implemente la práctica correcta de higiene de manos.
- 39. Implemente buenas prácticas de prescripción. utilizando los 5 pasos correctos. Pacientes, Medicamentos, Dosis, Hora y Vía correctos.
- 41. Mejore los niveles de supervisión al personal asistencial con énfasis en el personal en entrenamiento.
- 42. Gestión de riesgos “Debe estar dirigida al aseguramiento de altos estándares de atención, creando un ambiente en el cual la excelencia clínica florezca”.
- 43. La gestión de riesgo implica • Asumir que van a ocurrir eventos adversos. • Hacerse cargo por ello. • Tener la certeza de que un gran porcentaje de ellos son evitables. • Trabajar en la prevención de eventos adversos “evitables”.
- 44. Gestión de riesgo. Definición • Conjunto de acciones que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia dentro de costos sostenibles. • Los errores y/o eventos adversos tienen que traducirse en información útil que pueda anticiparlos y/o prevenirlos en el futuro. "Sólo COMUNICANDO nuestros errores, podremos aprender de ellos".